WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ФЕДОРЕНКО Анастасия Сергеевна

Мультифакторный подход к диагностике и лечению некоторых хронических инфекционно-воспалительных заболеваний

14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология

14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Бурбелло Александра Тимофеевна

кандидат медицинских наук доцент Гайковая Лариса Борисовна

Официальные оппоненты:

Родичкин Павел Васильевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, старший преподаватель кафедры психофизиологии;

Калинина Наталия Михайловна доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ ВЦЭРМ имени А.М. Никифорова МЧС России, главный научный сотрудник отдела лабораторной диагностики

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 18 сентября 2012 г. в 13.00 часов на заседании совета по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук Д 215.002.07 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6.)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «____»___________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема хронических инфекционно-воспалительных заболеваний имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, частые обострения способствуют ухудшению качества жизни, вызывают временную утрату трудоспособности, что приводит к значительным выплатам по листам нетрудоспособности в масштабе государства (Чучалин А.Г и соавт., 2003).

По данным различных авторов, хронические инфекционно-воспалительные заболевания определяются в популяции в 60-70%, при этом количество обострений варьирует достаточно широко – от 2 до 12 раз в год в зависимости от природы этиологического фактора (стрепто- и стафилококковая инфекции; инфекции, вызванные энтеробактериями и др.) и от иммунологической реактивности. Так, в экономически развитых странах инфекции кожи и мягких тканей, в том числе пиодермии, составляют 1/3 всех инфекционных заболеваний (Новоселов В.С., Плиева Л.Р., 2004), частота их выявления колеблется от 46,7% до 67% случаев бактериальных инфекций кожи (Калинина Н.М., 2003). Распространенность хронических инфекций мочевыводящих путей также высока. Хронический пиелонефрит встречается в 12,6-36,4% случаев (Моисеев С.В., 2003) в зависимости от возраста и пола. Хронические инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов встречаются в 5-23% случаев (Отвагин И.В., 2004), при этом самым распространенным заболеванием ЛОР органов считается риносинусит, с частотой до 15% среди взрослого населения (Синопальников А.И., 2007).

Имеющиеся стандарты оказания медицинской помощи не отражают всех потребностей диагностики и лечения пациентов именно с хроническими, часто рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями. Так, диагностика хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (ХИВЗ) различной локализации на амбулаторном этапе ограничивается данными клинического анализа крови (лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ), температурной реакцией. Бактериологические исследования биологического материала (посевы крови, гнойного отделяемого, мочи) не всегда выполняются, а при выполнении не всегда позволяют выявить возбудителя. По данным Гельфанда Б.Р. (2006) бактериемия выявляется только в 45% случаев даже при самом скрупулезном заборе крови. Кроме того, первые результаты микробиологического исследования могут быть получены не ранее чем через 2-4 дня, что не позволяет назначить раннюю этиотропную антибактериальную терапию, в связи с этим возрастает необходимость в микробиологической экспресс – диагностике. Назначение эмпирической антибактериальной терапии при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях имеет меньшую эффективность, чем при острых процессах, так как хронизация заболевания способствует изменению микробного пейзажа (Страчунский Л.С. и соавторы, 2007). Кроме того, в патогенезе хронических инфекционно-воспалительных заболеваний большую роль играет иммунная система. Врачи амбулаторного звена часто забывают о том, что хронические инфекционно-воспалительные заболевания, особенно плохо поддающиеся стандартной терапии, являются проявлением вторичного иммунодефицита. Сопутствующая патология (сахарный диабет), предшествующая антибактериальная терапия, применение глюкокортикостероидов могут способствовать развитию и поддержанию иммунной недостаточности.

Распространенность хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации в популяции, значительная частота рецидивирования  свидетельствуют о дефектах диагностики (Пинегин Б.В., 2000), низкой эффективности лечения данных состояний (Чернушевич И.И, 1999) и требуют поиска новых диагностических и терапевтических подходов.

Одновременное использование клинических, иммунологических, микробиологических методов диагностики (в том числе экспресс микроскопии и посева лейкоконцентрата крови) хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации может способствовать более адекватному подбору лекарственных средств и увеличению процента «излеченности» таких пациентов.

Цель исследования

Выявить причины сохранения высокой частоты рецидивирования хронических инфекционно-воспалительных заболеваний и разработать мультифакторный подход к диагностике и лечению больных с некоторыми хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Задачи исследования:

  1. Провести ретроспективный анализ амбулаторных карт, определить структуру назначения лекарственных средств, выявить частоту развития рецидивов, определить качество диагностики хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации.
  2. Определить значимость методов традиционной микробиологической диагностики, экспресс микроскопии и посева лейкоцитарного слоя крови для подбора антибактериальных средств при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях различной локализации.
  3. Оценить изменения иммунологических показателей при ХИВЗ различной локализации, установить взаимосвязь между выявленными возбудителями, нарушением иммунного статуса и длительностью заболевания и определить их значимость для подбора фармакотерапии.
  4. Определить роль психоэмоционального состояния в лечении пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации.
  5. На основе клинических, микробиологических и иммунологических данных и показателей психоэмоционального статуса разработать мультифакторный подход к подбору лекарственных средств у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваний различной локализации.
  6. Провести сравнительный клинико- и фармакоэкономический анализ схем диагностики и лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации.

Научная новизна

Установлены причины неэффективности лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации: недостаточное использование в амбулаторных условиях возможностей лабораторной диагностики (микробиологической и иммунологической) и нерациональное применение антибактериальных препаратов.

Впервые у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации была использована микроскопия лейкослоя крови, проведена сравнительная оценка чувствительности, специфичности, диагностической эффективности традиционных микробиологических методов и микроскопии лейкослоя крови и определено их значение для подбора антибактериальных лекарственных средств.

Установлена взаимозависимость между выявленными возбудителями, изменениями показателей иммунной системы и длительностью заболевания. Разработаны показания к проведению иммунологического обследования и назначению иммунотропных лекарственных препаратов у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации.

Выявлена зависимость изменений психоэмоционального статуса у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации от длительности заболевания, определена роль психотропной терапии в лечении данной патологии.

Разработан мультифакторный подход к диагностике и лечению пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации, проведена клинико-экономическая оценка эффективности лекарственной терапии и доказано, что мультифакторный подход к диагностике и подбору лекарственных средств экономически более выгоден по сравнению с традиционным подходом.

Теоретическая и практическая значимость работы

Внедрение в практику результатов проведенного исследования существенно повысило эффективность диагностики и лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации.

Определены роль и место микробиологических (традиционные бактериологические методы, микроскопия и посев лейкослоя крови), иммунологических методов (оценка показателей клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета), а также методов оценки психоэмоционального статуса для диагностики и подбора лекарственной терапии у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Разработан алгоритм, позволяющий сократить частоту рецидивирования заболевания и увеличить процент пациентов с длительным безрецидивным периодом.

Своевременное использование мультифакторного подхода к диагностике и подбору лекарственных средств у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями позволяет не только повысить эффективность диагностики и лечения, но и уменьшить необоснованные расходы на лабораторно-диагностические исследования, а также сократить значительные выплаты по листам нетрудоспособности в масштабах государства.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Недостаточное использование в амбулаторных условиях возможностей лабораторной диагностики (микробиологической и иммунологической) и нерациональное применение антибактериальных препаратов (несоблюдение дозового и курсового режимов применения) у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации способствует сохранению высокой частоты рецидивирования.
  2. Микроскопия и посев лейкослоя крови как метод микробиологической диагностики хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации является более чувствительным, специфичным, диагностически эффективным, чем традиционные микробиологические методы и может быть использован для подбора этиотропной антибактериальной терапии.
  3. Установлена взаимозависимость между изменениями различных показателей иммунной системы, выделенными возбудителями или их ассоциациями и длительностью заболевания, которая требует персонализированного подбора иммунотропных лекарственных средств.
  4. Применение мультифакторного подхода к подбору лекарственных средств у пациентов с ХИВЗ различной локализации с учетом клинических, микробиологических, иммунологических и психоэмоциональных данных уменьшает частоту рецидивов, способствует появлению пациентов с безрецидивным периодом более 1 года и требует меньше затрат для достижения 1 единицы эффективности (1% пациентов с длительным безрецидивным периодом) по сравнению с традиционным подходом.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах диссертационной работы. Автором выполнен фармакоэпидемиологический анализ 500 амбулаторных карт. Самостоятельно проведено клиническое обследование и наблюдение за 107 пациентами, оценены результаты микробиологического и иммунологического исследований, данные психоэмоционального тестирования, осуществлен подбор лекарственных средств. Из методов клинической лабораторной диагностики самостоятельно автором выполнена микроскопия лейкослоя крови в 30 % случаев и микроскопия фагоцитарной активности нейтрофилов. Автором проведен статистический анализ и оценка полученных данных, произведен расчет клинико- и фармакоэкономических показателей при сравнении альтернативных подходов к диагностике и лечению пациентов с ХИВЗ различной локализации.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность поликлиник г. Санкт-Петербурга (СПб ГУЗ «Городская поликлиника №  74»  г. Кронштадта и в СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 54» Калининского района г. Санкт-Петербурга). Результаты исследования включены в учебный процесс при подготовке студентов, интернов, слушателей ФПК на кафедре терапии и клинической фармакологии, кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на отчетных научно-практических конференциях СПбГМА им И.И. Мечникова (СПб, апрель 2010), на 2-м Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, сентябрь 2010) и на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы клинической фармакологии и лекарственного обеспечения» (Ярославль, май 2011; Санкт-Петербург, май 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в ВАК-рецензируемых журналах. Разработаны учебное пособие «Антибактериальные средства и проблемы резистентности» (2008, 2010 гг.); пособие для врачей «Совместимость и несовместимость лекарственных средств» (2010 г.). Соавтор части 2 Новейшей энциклопедии современных лекарств «Совместимость и несовместимость лекарственных средств» (2011 г.)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками. Библиографический список включает 345 источников, в том числе 242 отечественных и 103 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

       Работа была выполнена в 2 этапа. Первый этап – ретроспективный анализ диагностики, структуры назначения лекарственных средств, частоты рецидивирования и длительности периода нетрудоспособности у пациентов с ХИВЗ различной локализации. В анализ включено 500 амбулаторных карт пациентов поликлиник г. Санкт-Петербурга за 2009-2011 года.

       В проспективное исследование было включено 107 пациентов, из них: 87 с ХИВЗ различной локализации, в окончательный анализ вошли 80 пациентов (выбыло 7 пациентов: 3 пациента отказались выполнять иммунологическое обследование, 4 – не выполняли режим применения лекарственных средств) и 20 пациентов контрольной группы (пациенты с острым инфарктом миокарда (ОИМ), как неинфекционным заболеванием, сопровождающимся воспалением. Пациенты контрольной группы не имели хронических инфекционно-воспалительных заболеваний. Критериями включения служило наличие ХИВЗ различной локализации в стадии обострения у пациентов от 18 до 60 лет (средний возраст составил 38,2±13,7 лет) и подписание информированного согласия. Критерия исключения: возраст (до 18 и более 60 лет), сопутствующая патология (туберкулез, ВИЧ-инфекция, выраженная почечная, печеночная недостаточность, онкологические заболевания, тяжелая анемия),  постоянный прием иммуносупрессивной терапии, злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами, женщины в период беременности и лактации. Во время консультации у всех амбулаторных пациентов оценивали основные симптомы и клинические проявления ХИВЗ различной локализации, длительность течения заболевания, предшествующую терапию, сопутствующую патологию, наличие вредных привычек. Клиническую картину оценивали в динамике: до лечения, на фоне лечения и после проведенной терапии. Длительность периода наблюдения составила от 1 до 3 лет в зависимости от времени включения пациента в исследование. В процессе исследования осуществляли активное наблюдение за пациентами – телефонный опрос в сроки возможного развития обострений. При обострении пациентам проводили обследование и подбор лекарственных средств.

При лечении пациентов использовали антибактериальные препараты различных групп: преимущественно пенициллины и цефалоспорины, а также фторхинолоны, линкозамиды, сульфаниламиды, нитроимидазолы и противогрибковые средства. Некоторым пациентам были назначены иммунотропные средства, препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, витамины (витамин А, Е, С, группа В), пре- и пробиотики, энтеросорбенты, анксиолитические препараты.

С целью подбора антибактериальной терапии всем амбулаторным пациентам с ХИВЗ различной локализации было выполнено стандартное микробиологическое исследование в зависимости от локализации процесса (посев отделяемого из ЛОР органов, нижних дыхательных путей, посев гнойного отделяемого из фурункулов, посев мочи, посев крови); микроскопическое исследование (метод экспресс-диагностики бактериемии) и посев лейкоцитарного слоя периферической крови, полученного при центрифугировании. Микроскопическое исследование и посев лейкослоя крови выполняли в соответствии с методическими рекомендациями «Микробиологические методы диагностики инфекции кровотока» (Санкт-Петербург, 2009 г.). Исследование мазков лейкоцитарного слоя и посевы лейкоцитарного слоя крови на питательные среды проводили параллельно. Из каждой пробы крови готовили не менее четырех препаратов и окрашивали по Граму, метиленовым синим, флюорохромом «акридин-оранж» и диметилфтолатом. При просмотре препаратов учитывали количество обнаруженных форм микроорганизмов, их расположение, морфологические характеристики, наличие капсул, внутриклеточное расположение микроорганизмов. Посев лейкослоя проводили на 5% кровяной агар и шоколадный агар. В дальнейшем, производили идентификацию выявленных микроорганизмов, устанавливали чувствительность микроорганизма к антибактериальным препаратам. При микроскопическом исследовании лейкослоя крови первичный ответ о наличии бактеремии и предварительном типировании микроорганизма (Грам «+» и Грам «-» принадлежности микроба и его морфологические характеристики) был получен через 1-2 часа после поступления материала в бактериологическую лабораторию, окончательный ответ на основании данных посева лейкослоя крови о виде микроорганизма, антибиотикограмме был получен на 3-5 сутки, тогда как при традиционном методе исследования ответ был получен только через 5-7 дней.

Диагностическую значимость и эффективность используемых микробиологических методов исследования (традиционных и микроскопии лейкослоя крови) исследования при ХИВЗ различной локализации оценивали с использованием четырехпольной таблицы (Кишкун А.А., 2007).

Оценка иммунного статуса включала в себя клинический анализ крови, исследование показателей врожденного и приобретенного звеньев иммунитета. Для оценки активности воспалительного процесса и иммунного реагирования, по содержанию клеток в лейкоцитарной формуле клинического анализа крови, проводили расчет лейкоцитарных индексов (Островский В.К. и соавторы, 2003; Олейник Г.А., 2010) – индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) и лимфогранулоцитарный индекс (ИЛГ). Для выявления специфических признаков воспаления инфекционного генеза ИСНЛ и ИЛГ были рассчитаны не только для пациентов с ХИВЗ, но и для пациентов с ОИМ (асептическое воспаление).

Состояние неспецифической резистентности у пациентов с ХИВЗ и группы пациентов с асептическим воспалением оценивали по изменению показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, миграционной способности лейкоцитов и переваривающей способности нейтрофилов.

  Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли в фагоцитарном тесте с частицами латекса (d=1,2) (Потапова С.Г. и соавт., 1977). Оценивали фагоцитарное число (ФЧ) (количество клеток, поглотивших частицы латекса) и фагоцитарный индекс (ФИ) (среднее число поглощенных частиц на одну клетку). Для изучения миграционной способности лейкоцитов, как основной характеристики первой фазы фагоцитоза, изучали спонтанную миграцию (СМ). Переваривающую способность нейтрофилов (систему кислородзависимого «респираторного» взрыва нейтрофилов) определяли в НСТ-тесте по Park в модификации М.Г. Шубича (1978). Изменения в клеточном иммунитете оценивали с помощью стандартных наборов моноклональных антител (CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD19 и маркер активации лимфоцитов - HLA-DR) на проточном цитофлуориметре CYTOMICS FC 500 (Beckman Coulter, USА). Функциональную активность лейкоцитов определяли по реакции торможения миграции лейкоцитов на основании индекса миграции. Оценку гуморального звена иммунитета проводили по сывороточным концентрациям иммуноглобулинов классов A (IgA), M (IgM) и G (IgG) и уровню циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Для оценки интерферонового статуса у некоторых пациентов определяли уровень общего сывороточного интерферона, а также продукцию интерферона / и лейкоцитами in vitro (10%  крови в индукционной смеси).

  Для оценки психологического статуса пациентов с ХИВЗ различной локализации использовали шкалу ситуационной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина; DS14 для определения негативной аффективности и социального подавления; опросник В.Зунга в адаптации Т.И. Балашовой для дифференциальной диагностики наличия депрессивного состояния; STAXI (опросник Ч. Спилбергера) для оценки агрессивности.

При клинико-экономическом анализе нами были использованы метод «затраты – эффективность» и показатель приращения эффективности затрат (инкрементный анализ). Были оценены экономические затраты при обследовании и лечении пациентов с ХИВЗ различной локализации по стандартной схеме и по разработанной нами схеме.  Прямые затраты рассчитывали по общим затратам на диагностику и лечение пациентов с ХИВЗ в течение 1 года. Расчет непрямых затрат включал в себя затраты на период отсутствия пациента на рабочем месте по листам нетрудоспособности. Непрямые затраты были рассчитаны на основании среднестатистических данных по г. Санкт-Петербургу о минимальном размере оплаты труда и оплате по листам нетрудоспособности.

  Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью персонального компьютера на основе базы данных пациентов (пациенты с ХИВЗ, группа контроля) с использованием программы GraphPad Prism 5,0® и Microsoft Excel 2007® и методов описательной статистики. Статистические данные представлены в виде М± - для параметрических данных, Me [25,75 процентили] – для непараметричеких. Для оценки межгрупповых отличий при сравнении двух и более групп использовали: критерий Стьюдента (t), критерии Вилкоксона-Манна-Уитни (U), точный критерий Фишера (F), анализ ANOVA, в том числе для непараметрических данных (Тест Крускала-Уоллеса). При корреляционном анализе применяли критерии Спирмена и Пирсона. Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ретроспективный анализ нами было включено 500 медицинских амбулаторных карт, из них у 229 (45,8%) человек было выявлено ХИВЗ различной локализации. У 117 (51%) пациентов были выявлены хронические инфекции кожи и мягких тканей (КиМТ), у 59 (26%) человек инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов (ВиН ДП, ЛОР органов) и у 53 (23%) мочеполовых путей (МПП). Частота обострений в среднем была от 3 до 10 раз в год, количество дней нетрудоспособности колебалось от 10 до 120 дней в году. На амбулаторном этапе диагностика ХИВЗ включала в себя оценку жалоб, результаты клинического анализа крови. Среди всех пациентов 35% пациентов жаловались на повышение температуры тела и 44% на наличие озноба/познабливаний. В клиническом анализе крови значимых изменений получено не было. Так, лейкоцитоз выявлен только у 8,4% пациентов, в 90% случаев уровень лейкоцитов оставался в пределах референсных значений. При этом выявлено, что изменения в клиническом анализе крови наиболее характерны для групп пациентов с жалобами на субфебрилитет и озноб. Более выраженные изменения имелись в количестве лимфоцитов, моноцитов, базофилов. По данным Воробьева А.А. и соавторов (2006), эти клетки участвуют в реакциях как специфического, так и неспецифического иммунитета, что позволяет предположить изменения в иммунном статусе. Однако иммунологические обследования не были выполнены. Микробиологическое исследование биологического материала было выполнено только у 12,3% пациентов, при этом патогенные микроорганизмы были обнаружены в 7,9% случаев. При анализе антибактериальной терапии (АБТ) пациентов с ХИВЗ различной локализации по данным амбулаторных карт выявлено, что в 30% случаев АБТ соответствовала стандартам и протоколам лечения, в 40% случаев выбор базового лекарственного препарата был рационален; однако дозовый и курсовой режим АБТ был адекватен только в 10% и 24% случаев соответственно. Эффективность фармакотерапии была оценена только в 15% случаев. Из антибактериальных препаратов (АБП) при ХИВЗ различной локализации наиболее часто назначались ципрофлоксацин и амоксициллин/клавуланат. Следует отметить, что ципрофлоксацин не является препаратом выбора для лечения пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей, ЛОР органов, инфекциями кожи и мягких тканей, т.к. не обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей (стрептококки, стафилококки). Несмотря на то, что части пациентов с ХИВЗ различной локализации была назначена адекватная антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат), дозовый и курсовой режим не соблюдались. Например, пациенту с хроническим гайморитом назначали амоксициллин/клавуланат по 0,625 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Назначенная доза является недостаточной для создания микробицидных концентраций в очаге хронического воспаления (гайморовой пазухи) и в крови. При таком назначении АБП не наступает полной эрадикации возбудителя и, как следствие, будет поддерживаться хроническое воспаление.

Таким образом, на амбулаторном этапе использованы не все возможности диагностики и лечения ХИВЗ различной локализации. На фоне высокого процента неадекватной антибактериальной терапии (по выбору препарата, по дозовому и курсовому режимам) и при отсутствии иммунологического исследования частота рецидивирования ХИВЗ различной локализации практически не изменялась.

Полученные при анализе амбулаторных медицинских карт данные подтвердили актуальность проблемы ХИВЗ различной локализации; значимость вопросов их диагностики и лечения и явились основанием для продолжения исследования.

При проспективном исследовании нами был использован мультифакторный подход к диагностике и подбору лекарственной терапии при ХИВЗ различной локализации. Всем пациентам с ХИВЗ различной локализации было проведено стандартное микробиологическое исследование, а также микроскопия и посев лейкоконцентрата периферической крови, выполнен клинический анализ крови, проведены иммунологическое исследование и оценка психоэмоционального состояния. При выполнении стандартных микробиологических методов у пациентов с ХИВЗ различной локализации положительные результаты были получены только в 25% случаев (у 20 пациентов). При микроскопии лейкослоя крови положительный результат был получен в 91% случаев, при этом при посеве лейкослоя крови рост микрофлоры был в 40% случаев (табл. 1).

Таблица 1

Микробиологические данные, полученные у пациентов с некоторыми ХИВЗ

Локализация ХИВЗ

Микрооорганизмы

Микроскопия / посев лейкослоя крови

Традиционное микробиологическое исследование

абс.

%

абс.

%

Инфекции ВиН ДП, ЛОР органов (n=47)

Грам «+»

26 / 19

32,5 / 23,75

10

12,5

Грам «-»

1 / 0

1,3 / 0

1

1,3

Бактерии+ бактерии

10 / 0

12,5 / 0

0

0

Бактерии+ дрожжевые клетки

5 / 0

6,3 / 0

2

2,5

Инфекции кожи и мягких тканей (n=19)

Грам «+»

13 / 7

16,3 / 8,75

4

5,0

Грам «-»

0 / 0

0 / 0

0

0

Бактерии+ бактерии

3 / 0

3,75 / 0

0

0

Бактерии+ дрожжевые клетки

1 / 0

1,3 / 0

0

0

Инфекции МПП (n=14)

Грам «+»

3 / 3

3,75 / 3,75

2

2,5

Грам «-»

3 / 3

3,75 / 3,75

1

1,3

Бактерии+ бактерии

4 / 0

5,0 / 0

0

0

Бактерии+ дрожжевые клетки

4 / 0

5,0 / 0

0

0

Отрицательный результат

7 / 48

8,8 / 60

60

75

При микроскопии мазков лейкослоя крови в 57,5% случаев была обнаружена только одна морфологическая форма, в 33,8% случаев были обнаружены ассоциации различных бактериальных форм микроорганизмов, в том числе 12,5% бактериальных форм с дрожжевыми клетками. Выявление одной морфологической формы микроорганизмов, оказалось наиболее характерным для пациентов с хроническими инфекциями ВиН ДП, ЛОР органов, КиМТ, при посеве лейкослоя крови преимущественно был получен рост Грам «+» флоры. Тогда как для пациентов с хроническими инфекциями МПП преобладало выделение микробных ассоциаций, при этом роста анаэробных микроорганизмов (бактероидов), дрожжевых грибов рода Candida не получено.

Корреляционной связи между длительностью заболевания и выявлением ассоциации микроорганизмов с помощью микроскопии лейкослоя крови не выявлено (р>0,05).

Для определения значимости используемых микробиологических методов нами был использован метод четырехпольных таблиц (Кишкун А.А., 2007). Чувствительность микроскопии лейкослоя крови и традиционного микробиологического исследования составила 97% и 24%, специфичность 83% и 67%, доля истинных результатов (диагностическая эффективность) среди всех результатов составила 97,5% и 27,5% соответственно (различия в полученных данных высоко достоверны, р<0,0001).

С диагностической целью для определения характера и выраженности воспаления всем пациентам было выполнено исследование клинического анализа крови. Было установлено, что средние значения показателей гемограммы у всех пациентов с ХИВЗ различной локализации мало отличались от референсных значений. Лишь у 15 % пациентов были отклонения в сторону увеличения или уменьшения показателей. При сравнении средних значений гемограммы пациентов с ХИВЗ в зависимости от локализации процесса было установлено, что для пациентов с хроническими инфекциями кожи и мягких тканей характерным было более высокое содержание лейкоцитов (приближались к верхней границе референсных значений) за счет нейтрофилов или лимфоцитов; для пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов была характерна тенденция к увеличению количества моноцитов, а для пациентов с хроническими инфекциями мочеполовых путей наиболее типичным было снижение содержания лимфоцитов. Только показатель СОЭ был повышен у части пациентов во всех трех группах вне зависимости от локализации процесса.

Для оценки специфических признаков воспаления инфекционного генеза и степени иммунного реагирования (Островский В.К. и соавторы, 2003; Олейник Г.А., 2010) были рассчитаны лейкоцитарные индексы для пациентов с ХИВЗ и пациентов с ОИМ (асептическое воспаление). Результаты показали, что лимфогранулоцитарный индекс у пациентов с ХИВЗ был достоверно выше, чем у пациентов с ОИМ (6,17 [3,97; 8,65] и 2,04 [1,38; 2,68], р<0,0001); тогда как ИСНЛ у пациентов с ХИВЗ был ниже (1,52 [1,08; 2,29]; 4,89 [3,7; 7,26], р<0,0001), чем у пациентов с асептическим воспалением. Изменения лейкоцитарных индексов позволяют оценить активность воспалительного процесса и общую реактивность иммунной системы.

При определении зависимости изменений показателей клинического анализа крови от длительности заболевания, нами была выявлена корреляционная связь между изменением количества лейкоцитов (за счет абсолютного числа нейтрофилов; относительного числа моноцитов), СОЭ и длительностью заболевания. Оказалось, что у пациентов с ХИВЗ различной локализации, чем дольше протекало заболевание, тем выше содержание моноцитов (Pearson, r = 0,22, p=0,04) и СОЭ (Pearson, r = 0,3, p=0,03), ниже количество лейкоцитов (нет выраженного лейкоцитоза, Pearson, r = 0,21, p=0,04) и нейтрофилов (нет нейтрофилёза, Pearson, r = -0,22, p=0,04). Также обнаружено, что при увеличении продолжительности заболевания такой лейкоцитарный индекс как ИСНЛ уменьшается, что свидетельствует о тенденции к нарастанию лимфоцитоза и нейтропении и может являться показанием к выполнению иммунологического обследования. Из полученных данных следует, что при обострении у пациентов с ХИВЗ изменений в гемограмме практически не выявлялось, однако имелось значительное повышение ИЛГ, отражающего активность воспалительного процесса; и снижение индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, позволяющего оценить соотношение иммунокомпетентных клеток и неспецифическую резистентность организма. Таким образом, в случае неизмененного клинического анализа крови при изменении ИЛГ и ИСНЛ у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями необходимо оценивать количественные и качественные показатели иммунного статуса.

Для оценки степени иммунного реагирования в зависимости от характера воспаления (инфекционное или асептическое) нами был проведен сравнительный анализ изменений показателей иммунограммы у пациентов с ХИВЗ различной локализации и группы контроля (асептическое воспаление). Было установлено, что в обеих группах пациентов наблюдалось снижение абсолютного числа Т-активированных лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов (фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса). Вероятно, такие изменения показателей иммунограммы являются общими признаками воспалительного процесса и не зависят от его генеза (инфекционное или асептическое). В то же время для пациентов с ХИВЗ, в отличие от пациентов с асептическим воспалением, было характерно повышение значений НСТ-теста (микробицидной способности нейтрофилов) и снижение уровня спонтанной миграции лейкоцитов (различия между группами достоверны, р<0,05). Результаты показали, что в отличие от асептического воспаления, инфекционно-воспалительный процесс характеризуется специфическими изменениями в иммунограмме. С целью определения взаимосвязи нарушений иммунной системы и вида микроорганизма нами проведен сравнительный анализ изменений показателей иммунограммы. Было установлено, что наиболее выраженные изменения в иммунограмме наблюдались у пациентов с выявленными ассоциациями «бактерии и дрожжевые клетки», при этом отмечена заинтересованность всех звеньев иммунитета. При выявлении Грам «-» флоры кроме общих изменений в иммунограмме, характерных для ХИВЗ, у пациентов обнаружено значительное повышение иммунорегуляторного индекса за счет максимального количества Т-хелперов и минимального количества Т-цитотоксических клеток. Индекс миграции (ИМ) был значительно повышен, что свидетельствует о снижении функциональной активности лейкоцитов. У пациентов, у которых обнаружена Грам «+» морфологическая форма микроорганизмов, выявлено максимальное значение НСТ теста, отражающего повышенную микробицидную способность нейтрофилов.

При анализе изменений показателей иммунограммы в зависимости от локализации ХИВЗ максимальные изменения выявлены у пациентов с хроническими инфекциями МПП. У этих пациентов были получены достоверно более низкие значения В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов и более высокие – натуральных киллеров, иммуноглобулинов класса М и фагоцитарного числа. Для них был характерен более широкий разброс показателей микробицидной способности нейтрофилов (НСТ-тест) от 3% до 55% в сравнении с пациентами с ХИВЗ других локализаций. Такие изменения, вероятно, обусловлены тем, что у большинства пациентов были выявлены микробные ассоциации, в том числе и с дрожжевыми клетками, тогда как у пациентов с ХИВЗ другой локализацией преобладал моновозбудитель. У пациентов с хроническими инфекциями КиМТ было выявлено максимальное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, и максимальная СМ. Такие изменения позволяют предположить, что клеточный иммунитет у данной группы пациентов затронут в меньшей степени. При оценке гуморального звена иммунитета у данной группы пациентов было выявлено, что количество В-лимфоцитов соответствовало нормальным значениям. Однако уровень иммуноглобулинов класса А был ниже (что косвенно свидетельствует о снижении местного иммунитета слизистых), а иммуноглобулина класса G выше (что подтверждает наличие хронического воспалительного процесса). При оценке неспецифического иммунитета обнаружено достоверно более низкое содержание натуральных киллеров по сравнению с группами пациентов с ХИВЗ другой локализацией процесса; показатели фагоцитоза были в пределах референсных значений. У пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов показатели клеточного и гуморального иммунитета были изменены в меньшей степени, в тоже время у пациентов данной группы были выявлены выраженные изменения показателей неспецифической резистентности (фагоцитарное число и фагоцитарный индекс были минимальны среди пациентов сравниваемых групп).

Дополнительно было установлено, что вне зависимости от локализации ХИВЗ у пациентов с увеличением длительности заболевания снижается количество иммунокомпетентных клеток (Т и В-лимфоцитов (Spearman, r = - 0,24, p = 0,04), Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток), снижается функциональная активность лейкоцитов (рис. 1.) и увеличивается уровень ЦИК (Pearson, r = 0,23, p = 0,04).

Полученные результаты, свидетельствуют о значительных изменениях активности иммунной системы при ХИВЗ различной локализации и о необходимости проведения иммунокоррегирующей терапии.

Рис. 1. Зависимость изменений некоторых показателей иммунограммы от длительности ХИВЗ.

По данным разных авторов (Парцерняк С.А., 2002; Ахмедова О.С., 2008) в ряде случаев эффективность лечения может зависеть от психоэмоционального состояния пациента и, иногда, требует соответствующего лечения. В своем исследовании состояние психоэмоционального статуса мы оценивали по различным шкалам. Результаты показали, что у 90% пациентов с ХИВЗ имелись изменения в психоэмоциональном статусе. При анализе данных опроса по шкале Спилбергера-Ханина у большинства пациентов было выявлено повышение уровня тревожности, как ситуативной, так и личностной. По результатам опросника DS14 у 50% пациентов обнаружено повышение уровня негативной аффективности (НА) и социального подавления (СП), на основании чего данные пациенты отнесены к так называемому типу личности D. Кроме того, у них выявлены максимальные показатели, отражающие значения ситуативной и личностной тревожности. Депрессия для пациентов с ХИВЗ различной локализации не была характерна. При исследовании уровня агрессивности выявлено, что наиболее характерными изменениями для пациентов с ХИВЗ различной локализации является повышение уровня аутоагрессии, снижение уровня гетероагрессии и повышение контроля агрессии. Различий между группами средних значений большинства психологических тестов в зависимости от длительности заболевания и от локализации процесса выявлено не было. Однако получена умеренная отрицательная корреляционная связь между показателями негативной аффективности (Pearson, r = -0,36, p = 0,02), социального подавления (Pearson, r = - 0,33, p = 0,03) и ситуативной тревожности (Pearson, r = - 0,31, p = 0,04). Такие данные позволили сделать вывод о том, что наиболее высокие значения уровня тревожности характерны для пациентов с ХИВЗ с минимальной длительностью заболевания (от 1 до 5 лет).

При подборе лекарственных средств пациентам с ХИВЗ различной локализации нами был использован мультифакторный подход с учетом микробиологических данных, показателей общего анализа крови, данных иммунологических исследований и результатов оценки психоэмоционального статуса, также учитывали предшествующую антибактериальную терапию, фармакокинетику препарата, аллергические особенности пациента Антибактериальные препараты пациентам с ХИВЗ были назначены в 72,5% случаев. Антибактериальные средства подбирали на основании выявленного возбудителя или ассоциации возбудителей. Так как у пациентов с хроническими инфекциями ВиН ДП, ЛОР органов и КиМТ преобладала Грам «+»флора, а при инфекциях МПП ассоциации Грам «+» и Грам «-» флоры, то наиболее часто пациентам с хроническими инфекциями ВиН ДП, ЛОР органов и МПП назначали амоксициллин/клавуланат; пациентам с хроническими инфекциями КиМТ – цефалексин. При выявлении микробной ассоциации с дрожжевыми клетками к основной антибактериальной терапии добавляли противогрибковые средства, а при выделении анаэробных микроорганизмов (с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии) - антианаэробные препараты. Длительность проводимой АБТ определялась клиническим течением заболевания и данными повторной микроскопии и в среднем составляла 7-10 дней. Эрадикации возбудителя удалось получить в 89% случаев, повторный курс АБТ потребовался 9 пациентам (11%). Причинами неэффективности первичной антибактериальной терапии, как показали повторные микробиологические исследования, было наличие устойчивых штаммов микроорганизмов (пенициллиноустойчивых стрептококков, оксациллинрезистентных стафилококков), бактероидов при повторной микроскопии. В качестве альтернативных антибактериальных препаратов, учитывая новые микробиологические данные, пациентам были назначены фторхинолоны с антипневмококковой активностью (в 5 случаях), линкозамиды (в 3 случаях), и 1 пациенту ко-тримоксазол. После смены антибактериальных препаратов при контрольной микроскопии лейкослоя крови микроорганизмы не обнаружены. Для профилактики дизбактериоза 67,5% пациентов был назначен пребиотик - хилак форте. По данным инструкции по медицинскому применению препарата хилак форте восстанавливает микрофлору кишечника и нормализует местный иммунитет слизистых оболочек.

При выявлении единичных микробных клеток при микроскопии лейкослоя крови у пациентов, особенно учитывая длительный период приема антибактериальных средств в анамнезе, назначение антибактериальных препаратов таким пациентам не рационально. В 28,8% случаев пациентам был назначен энтеросорбент (Энтеросгель).

42 пациентам (52,5%), у которых имелись количественные и качественные изменения в различных параметрах иммунограммы, подбирали иммуномодулирующие препараты. При выявлении изменений врожденного иммунитета (фагоцитарной и микробицидной активности нейтрофилов) препаратом выбора был глюкозаминилмурамилдипептид («Ликопид»). При выявлении изменений в клеточном и гуморальном звене иммунитета (снижение количества субпопуляций лимфоцитов, миграционной активности лейкоцитов) – назначали дезоксирибонуклеонат натрия («Деринат»). Большинство пациентов (92,5%) (в том числе пациенты с незначительными изменениями в иммунограмме) получали омега -3 ПНЖК, обладающие противовоспалительным и иммуномодулирующим действием (Гайковая Л.Б., 2011) – по 3 г в сутки; 80% пациентов – витамин С по 500-1000 мг в сутки; 30% пациентов – витамин А и витамин Е («Аевит» по 1 капсуле в сутки) и 12,5% пациентов получали витамины группы В (рибофлавин, пантотеновая кислота, В1 и В6). При отмене витаминов в лечебной дозе (особенно витамина С). 47,5% пациентам были назначены поливитамины (для предупреждения синдрома отмены). Длительность иммуномодулирующей терапии была от 10 до 30 дней. Повторное иммунологическое обследование проводилось через 1-1,5 месяца после окончания курса иммуномодулирующей терапии.

При оценке показателей иммунограммы до лечения и после лечения по сравнению с референсными значениями было установлено, что после проведенного курса лечения количество В-лимфоцитов возросло с 11,06±4,8% до 12,73±3,5% и значения ЦИК также увеличились с 54 [41,3; 81,4] ед. до 62,5 [50,0; 97,5] ед.. Уровень иммуноглобулинов класса А на фоне проведения иммуномодулирующей терапии достоверно (р=0,03) повысился с 2,11±1,05 г/л до 2,2±0,95 г/л (р=0,03). Содержание иммуноглобулинов класса М и G после проведенного лечения незначительно снизилось (р>0,05). При оценке изменений количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций на фоне проводимой терапии выявлено, что общее количество Т-лимфоцитов оставалось практически неизменным (до лечения 72,3±10,3% и 71,2±7,8% после лечения). Содержание Т-хелперов до лечения составляло 43,5±10,8% и после проведенного лечения восстанавливалось до 48,2±4,5%, (р<0,05). Количество NK-клеток снижалось с 18,9±7,7% до 13,03 ±6,2%, (при референсных значениях 8-18% соответственно). На фоне проводимой терапии было выявлено снижение уровня Т-активированных лимфоцитов (с 1,8[1,0; 3,5]% до 1,2 [0,9; 3,8]%). При оценке функциональной активности лейкоцитов [РТМЛ (СМ и ИМ)] нами были получены достоверные отличия в уровне спонтанной миграции до и после лечения (р=0,01). Так, сниженная в исходном состоянии СМ (1,5 [1,3; 2,3] ед.) на фоне терапии восстанавливалась (2,0 [1,5; 3,2] ед.) до нормальных значений (2-4 ед.). Индекс миграции на фоне терапии снижался с 58,6 ±28,5% до 49,0±26,9%. О влиянии иммуномодулирущей терапии на врожденное звено иммунитета (неспецифическая резистентность) мы судили по изменению фагоцитарной активности нейтрофилов и микробицидной способности нейтрофилов. Было обнаружено, что фагоцитарное число, сниженное в исходном состоянии (50,4±18,8%) повышалось до 60,3±15,7%, что соответствует референсным значениям (60-90%). При этом фагоцитарный индекс (количество фагоцитированных частиц) с 2,9±1,3 в исходном состоянии на фоне терапии повышался до 3,3±2,1. Уровень НСТ-теста у пациентов с ХИВЗ различной локализации в исходном состоянии был повышен и после терапии снижался (18,1±13,8% и 12,4±7,9%). Поглотительная и микробицидная активность фагоцитирующих клеток на фоне проводимой иммуномодулирующей терапии имела тенденцию к нормализации показателей, что свидетельствует об уменьшении воспаления, а также косвенно об эрадикации возбудителя. Таким образом, проводимая иммуномодулирующая терапия способствовала нормализации показателей иммунограммы. Однако имелись некоторые различия в действии препаратов. Так, при применении дезоксирибонуклеоната натрия («Деринат») происходила нормализация количественных (В-лимфоциты) и качественных показателей (ЦИК, иммуноглобулины) гуморального иммунитета, а также нормализовалось соотношение между субпопуляциями Т-лимфоцитов, функциональная активность лейкоцитов. После применения глюкозаминилмурамилдипептида («Ликопид») восстанавливалась фагоцитарная и микробицидная активность нейтрофилов.

Пациентам с нарушениями психомоционального статуса при средней степени тревожности (15% пациентов) назначались фитопрепараты, обладающие седативными свойствами (валериана, пустырник), в 11,3% случаев при более высоком уровне ситуативной тревожности был назначен анксиолитический препарат «гидроксизин (Атаракс)». Только 2 пациентам потребовалось назначение антидепрессивных препаратов (тразодон «Триттико»). При очень высоких уровнях ситуативной тревожности пациентам была предложена специализированная психотерапевтическая помощь (консультация психотерапевта).

При оценке результатов лечения в нашем исследовании кроме клинико-лабораторных показателей мы учитывали частоту рецидивов у пациентов с ХИВЗ различной локализации (рис.2). Эрадикацию возбудителя, нормализацию иммунологических показателей мы считали суррогатными точками, сокращение количества рецидивов, удлинение ремиссии и отсутствие обострений за период наблюдения - конечными точками.

Рис. 2. Частота обострений у пациентов с ХИВЗ на фоне проведенной терапии.

Нами установлено, что 15% пациентов с ХИВЗ различной локализации после проведенного лечения не имели обострений за период наблюдения. Количество пациентов, у которых частота обострений была от 8 до 12 раз в год, уменьшилось с 43,8% до 3,7%; а с частотой обострений от 4 до 8 раз в год - с 37,5% до 7,5%. Процент пациентов с частотой обострений от 1 до 4 несколько увеличился. Это обусловлено тем, что у некоторых пациентов частота обострений от 4 - 12 раз в год уменьшилась до 1 - 4 раз в год.

Таким образом, частота обострений у пациентов с ХИВЗ различной локализации с 4-12 раз в год уменьшилась до 0-4 раз. Длительность ремиссии в среднем с 1-1,5 месяцев увеличилась до 4-6 месяцев и более и 15% пациентов не имели обострений за период наблюдения.

Клинико-экономический анализ проводили для наиболее часто встречающихся ХИВЗ по локализации процесса (для пациентов с хроническими инфекциями ВиН ДП, ЛОР органов и для пациентов с хроническими инфекциями КиМТ). Анализ показал, что по прямым затратам (за счет применения дорогостоящих лабораторных методов), разработанный нами мультифакторный подход к диагностике и лечению пациентов с ХИВЗ оказался несколько дороже, чем традиционный подход, однако по непрямым затратам был менее затратен (рис. 3).

При определении соотношения «затраты-эффективность» для группы пациентов с хроническими инфекциями ВиН ДП, ЛОР органов соотношение «затраты/эффективность» составило 858,0 рублей при предлагаемом нами способе и 6350,0 рублей при традиционном подходе; при этом показатель приращения затрат составил 237,3 рублей. Для пациентов с хроническими инфекциями КиМТ соотношение «затраты/эффективность» составило 1321,3 рублей при мультифакторном подходе и 5576,7 рублей при традиционном подходе и; коэффициент приращения затрат составил 662,6 рублей.

       

Рис. 3. Прямые и непрямые затраты по диагностике и лечению пациентов с ХИВЗ различной локализации

Клинико-экономический анализ позволил выявить положительную взаимосвязь стоимости медицинских вмешательств при применении медицинской технологии и результатов лечения. Таким образом, результаты клинико-экономического анализа показали, что применение мультифакторного подхода к диагностике  и лечению пациентов с ХИВЗ различной локализации дает значимые экономические преимущества при одновременном повышении качества оказываемой медицинской помощи.

Выводы

  1. По данным ретроспективного анализа амбулаторных карт хронические инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации выявлены у 45,8% пациентов, частота обострений от 3 до 10 раз в год.

Адекватная антибактериальная терапия была назначена только в 40% случаев, микробиологическое исследование выполнялись в 12,3% случаев, что могло послужить причиной сохранения высокой частоты рецидивирования ХИВЗ.

  1. При традиционном микробиологическом исследовании рост микрофлоры был получен в 25% случаев, при микроскопии лейкослоя крови микроорганизмы были выявлены в 91% случаев, рост микрофлоры при посеве лейкослоя крови получен в 40%. Метод микроскопии лейкослоя крови является высоко чувствительным, специфичным и диагностически эффективным (97,3%; 83% и 97,5% соответственно) и может быть использован при подборе этиотропной антибактериальной терапии у пациентов с ХИВЗ в амбулаторных условиях.
  2. Установлена взаимосвязь между выявленными возбудителями, изменением показателей иммунной системы и длительностью заболевания:
    1. для пациентов с выделенной Грам «+» флорой характерны максимальные значения НСТ теста; для пациентов с Грам «-» флорой – максимальное снижение функциональной активности лейкоцитов на фоне повышенного иммунорегуляторного индекса; у пациентов с ассоциацией «бактерии и дрожжевые клетки» обнаружены выраженные изменения во всех звеньях иммунитета».
    2. чем больше продолжительность заболевания, тем меньше количество иммунокомпетеных клеток (Т-лимфоцитов и их субпопуляций и В-лимфоцитов) и ниже их функциональная активность.

Выявленная взаимозависимость требует персонализированного подхода к подбору иммунотропных лекарственных средств.

  1. При исследовании психоэмоционального статуса у 90% пациентов с ХИВЗ различной локализации выявлен высокий уровень ситуативной и личностной тревожности, и установлено, что чем меньше продолжительность заболевания, тем выше уровень ситуативной тревожности. Коррекция психоэмоционального состояния позволяет повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни.
  2. На основе клинических, микробиологических и иммунологических данных и данных психоэмоционального статуса разработан мультифакторный подход к подбору лекарственной терапии пациентам с ХИВЗ различной локализации, который позволил достичь эрадикации возбудителя (в 89% случаев); нормализации показателей иммунитета, снижения в 3 раза частоты рецидивирования и увеличения процента пациентов с безрецидивным периодом более 1 года (15% пациентов)
  3. Клинико- и фармакоэкономический анализ показал, что мультифакторный подход к диагностике и подбору лекарственных средств у пациентов с ХИВЗ различной локализации требует меньше затрат для достижения 1 единицы эффективности (1% пациентов с длительным безрецидивным периодом) в сравнении с традиционным подходом вне зависимости от локализации процесса; так для пациентов с хроническими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов в 7,5 раз, для пациентов с хроническими инфекциями кожи и мягких тканей в 4,2 раза.

Практические рекомендации

  1. При подборе антибактериальной терапии пациентам с ХИВЗ различной локализации для выявления микроорганизмов, в том числе микробных ассоциаций с дрожжевыми клетками и/или анаэробными микроорганизмами, рекомендуется выполнять микроскопию и посев лейкослоя крови.
  2. При длительности заболевания более 5 лет или выявлении микробных ассоциаций с дрожжевыми клетками или обнаружении Грам «+» или Грам «-» микрофлоры на фоне сниженного индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов и повышенного лимфогранулоцитарного индекса пациентам с ХИВЗ различной локализации следует выполнять иммунологическое обследование*.
  3. Назначение иммуномодуляторов целесообразно только при наличии сниженного количества иммунокомпетентных клеток и их функциональной активности; выбор иммуномодулятора зависит от изменений показателей иммунограммы с обязательным контрольным исследованием иммунного статуса.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

    1. Федоренко, А.С. Индивидуальный подход к диагностике и лечению хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации А.С. Федоренко, Л.Б. Гайковая, П.М. Лукьянова [и др.] // Биомедицина. – 2010. – №3. – С.155-157.
    2. Федоренко, А.С. Клинические и микробиологические особенности инфекции кровотока/ Каргальцева Н.М., Бурбелло А.Т., Федоренко А.С. [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. – 2010. – №2. – С. 145–148.
    3. Федоренко, А.С. Оценка психоэмоционального статуса у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации / А.С. Федоренко, Н.М. Каргальцева // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – №1 (38). – С. 386.
    4. Федоренко, А.С. Подбор антибактериальной терапии по данным экспресс-микроскопии и посева лейкослоя крови/ А.С. Федоренко, П.М. Лукьянова, А.Т. Бурбелло [и др.] // Ремедиум. – 2011. – № 4. – С. 141–142.
    5. Федоренко, А.С. Значимость иммунологических методов исследования в оценке многофакторного действия омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при ишемической болезни сердца / Л.Б. Гайковая, Г.А. Кухарчик, А.С. Федоренко [и др.] // Ремедиум. – 2011. – № 4. – С. 90-93.

Статьи в других изданиях:

  1. Федоренко, А.С. Роль коррекции иммунного статуса в лечении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации / А.С. Федоренко, А.Т. Бурбелло // International Journal on Immunorehabilitation. – 2009. – Т. 11, № 1 – С. 48.
  2. Федоренко, А.С. Сравнительная характеристика методов микробиологической диагностики бактериемий / А.В. Елисеев, А.С. Федоренко, П.М. Лукьянова // Актуальные проблемы медицины и биологии/ под ред. Акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2010 – С. 249.
  3. Федоренко, А.С. Иммунологические аспекты диагностики и лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации / А.С.Федоренко, П.М. Лукьянова, А.Т. Бурбелло [и др.] // Вестник Волгоградского медицинского университета. Приложение сентябрь 2010 (Материалы II Всероссийского научно-практического семинара для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии») – Волгоград, 2010. – С. 132–133.
  4. Федоренко, А.С. Клинико-экономическая оценка мультифакторного подхода к диагностике и лечению пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР органов / А.С. Федоренко, А.Т. Бурбелло // Фармакоэкономика. – 2012. – Т.5, №1. – С. 83.
  5. Федоренко, А.С. Оценка качества антибактериальной терапии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации в амбулаторных условиях / А.С. Федоренко, А.Т. Бурбелло, Л.Б. Гайковая // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины – 2012: Сборник научных трудов сотрудников Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. – СПБ.: Изд-во СЗГМУ им.И.И. Мечникова, 2012. – С. 27.

Тезисы и материалы конференций:

  1. Федоренко, А.С. Подход к диагностике и лечению пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации / А.С. Федоренко, А.Т. Бурбелло., Л.Б. Гайковая [и др.] // Человек и лекарство: материалы 17 российского национального конгресса. – 2010. – С. 282.
  2. Федоренко, А.С. Микроскопия лейкослоя крови в диагностике бактериемии у пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации А.С. Федоренко, А.Т. Бурбелло, Н.М. Каргальцева // Человек и лекарство: материалы 18 российского национального конгресса. – 2011. – С. 286–287.
  3. Федоренко, А.С. Качество медицинской помощи пациентам с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации / А.С. Федоренко, А.Т. Бурбелло, Н.М. Каргальцева [и др.] // Человек и лекарство: материалы 19 российского национального конгресса. – 2012. – C. 225.

Учебно-методические пособия:

  1. Антимикробные лекарственные средства и проблемы резистентности. – Учебное пособие, 1 издание/ под. ред. А.Т. Бурбелло – СПб, 2008. – 94 с.
  2. Совместимость и несовместимость лекарственных средств. Проблемы взаимодействия. Пособие для врачей / под ред. А.Т. Бурбелло – СПб,2009. – 90 с.
  3. Антимикробные лекарственные средства и проблемы резистентности. – Учебное пособие, 2 издание/ под. ред. А.Т. Бурбелло– СПб, 2010. – 109 с.

Монографии, книги:

  1. «Совместимость и несовместимость лекарственных средств». Часть 2. – Новейшая энциклопедия современных лекарств / А.Т. Бурбелло, А.В. Шабров. – М.: ОЛМА Медиа Групп, 2011 – С.990–1030.

Список сокращений

АБП – антибактериальные препараты

ОИМ – острый инфаркт миокарда

АБТ – антибактериальная терапия

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ВиН ДП – верхние и нижние дыхательные пути

СМ – спонтанная миграция

ВИЧ – инфекция – инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека

Омега-3-ПНЖК – омега – 3- полиненасыщенные жирные кислоты

ИЛГ – лимфогранулоцитарный индекс

СП – социальное подавление

ИМ – индекс миграции

ФИ – фагоцитарный индекс

ИСНЛ – индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов

ХИВЗ – хроническое инфекционно-воспалительное заболевание

КиМТ – кожа и мягкие ткани

ФЧ – фагоцитарное число

МПП – мочеполовые пути

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

НА – негативная аффективность






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.