WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

НИКИТИН

Павел Николаевич

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ И СТРОМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ.

.

14.03.02. - патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в ГБО ВПО Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук Паклина Оксана Владимировна

доктор биологических наук  Чекмарева Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории инфекционной патологии ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН 

  

Пархоменко Юрий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный         сотрудник лаборатории патологической анатомии Научного Центра здоровья детей РАМН

  Туманов Владимир Павлович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова.

       

Защита диссертации состоится «27» сентября 2012 г. В 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.004.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук (117418, Москва, ул. Цюрупы д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук 

Автореферат разослан “____” ___________ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Михайлова Лилия Петровна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хронический панкреатит - группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее  экзокринной части, атрофией ацинарной ткани и замещением их фиброзной тканью;  изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения как экзокринной, так и эндокринной функций [Минушкин О.Н., 2005]

В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта доля хронического панкреатита составляет от 5 до 9 %  [Минушкин О.Н., 2001; Маев И.В. и соавт., 2006]. Хроническим панкреатитом страдают преимущественно лица среднего возраста (35—50 лет). В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30 % увеличилась доля женщин [Калинин А. В., 1999;  Lvy P. et al., 2006; Yadav D. et al., 2011]; первичная инвалидизация больных достигает 15% [Минушкин О.Н., 2007; Jaakkola M. et al., 1998; Shek F.W., 2002].

Летальность после первичного установления диагноза хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 и более 50% через 20 лет [Кокуева О. В., 1999; Тучина Л.М., 2001; Seicean A., 2006; Njgaard C., 2010].

  Основным клиническим симптомом хронического панкреатита в 80–90% случаев является продолжительная не купируемая боль, особенно при тяжелых формах болезни.  Этиология и патогенез болевого синдрома при хроническом панкреатите до сих пор остаются не ясными и являются предметом изучения многочисленных исследователей [Klppel G., 1990; Shrikhande S.V. et al., 2001; Friess H. et al., 2002; Di Sebastiano P. et al., 2003; Tsiotou A.G. et al., 2007; Navaneethan U. et al., 2010]. Болевой синдром при хроническом панкреатите связан с несколькими сочетающимися факторами, потенцирующими друг друга и составляющими единый болевой синдром [Bockman D.E., Buchler M., 1998; Fregni F. et al., 2007]. В основе болевого синдрома лежит развивающаяся нейропатия, связанная с воспалительной инфильтрацией внутрипанкреатических нервов и раздражением болевых рецепторов [Cervero F., 1994]. Важную роль в развитии болевого синдрома играют морфологические изменения нервных стволов  железы в виде гипертрофии осевых цилиндров, а также деструкции, отека и набухания периневральной оболочки [Паклина О.В., 2009; Bockman D.E. et al., 1988]. Ряд авторов указывают на возможное участие в формировании болевого синдрома при хроническом панкреатите полимодальных ваниллоидных рецепторов 1 типа (Transient Receptor Potential Vanilloid - TRPV1), ответственных за мониторинг ноцицептивной информации [Esch A.A. et al., 2006; Lazarev M. et al., 2008]. На экспериментальной модели хронического панкреатита показано, что активация TRPV1 на сенсорных нейронах усугубляет  панкреатическую невропатию [Esch A.A., Lamberts M.P., Morsche R.H. et al., 2009]. Однако до сих пор не проводились комплексные исследования морфологических изменений при хроническом панкреатите, включающих  стадию фиброза стромы поджелудочной        железы, процессы ангиогенеза, характер воспаления, активацию болевых рецепторов и изменения нервных стволов, в аспекте возникновения некупируемого болевого синдрома при тяжелых формах заболевания. Поэтому работы, в которых приводятся объективные данные, позволяющие обосновать правильную тактику лечения больных хроническим панкреатитом с болевым синдромом, являются чрезвычайно актуальными как с научной, так и практической точки зрения.

Целью настоящей работы явилось изучение морфологических изменений стромы, нервного аппарата и микроциркуляторного русла поджелудочной железы при хроническом панкреатите с болевым синдромом.

Задачи исследования:

1.  Изучить зависимость болевого синдрома при хроническом панкреатите от степени выраженности фиброзных изменений в поджелудочной железе.

2. При помощи гистологического, иммуногистохимического, электронно-микроскопического методов  провести исследование патоморфологических изменений нервных стволов при хроническом панкреатите.

3.  Изучить особенности экспрессии белков фактора роста нервов, ваниллоидных рецепторов 1 типа, сосудистого эндотелиального фактора роста в поджелудочной железе в норме и при хроническом панкреатите.

4.  При помощи гистологического, иммуногистохимического, электронно-микроскопического методов исследования изучить особенности ангиогенеза у больных хроническим панкреатитом и выявить их взаимосвязь с болевым синдромом.

5. Провести сопоставление клинических данных с морфологическими результатами исследования с целью уточнения механизмов возникновения болевого синдрома при хроническом панкреатите.

Научная новизна. В результате  исследования установлено, что  прогрессирование фиброза поджелудочной железы, обусловленное изменениями соотношения типов коллагена, определяет выраженность болевого синдрома при хроническом панкреатите. Выявлено увеличение размеров интра- и парапанкреатических нервных стволов, сопровождающееся повышением экспрессии фактора роста нервных волокон и эндотелиального фактора роста сосудов,  наряду с необратимыми повреждениями миелиновых оболочек и аксонов.

Впервые установлено повышение экспрессии ваниллоидных рецепторов 1 типа в ацинарных клетках, эпителии протоков и нервах поджелудочной железы в зависимости от интенсивности болевого синдрома при хроническом панкреатите.

Детализирован характер стромальной и периневральной воспалительной инфильтрации при хроническом панкреатите, представленный CD4 и CD8 позитивными лимфоцитами в соотношении 2,3:1 и 1,7:1 соответственно.

Практическая значимость работы.

В результате клинико-морфологического, иммуно-гистохимического и электронно-микроскопического исследования установлено, что ключевую роль в развитии хронического панкреатита с болевым синдромом играют необратимые прогрессирующие фибропластические изменения стромы и необратимые деструктивные изменения нервных стволов поджелудочной железы, что подтверждают обоснованность хирургического лечения тяжелых форм хронического панкреатита с некупируемым болевым синдромом.

На основе полученных данных об активации ваниллоидных рецепторов 1 типа и повышения экспрессии эндотелиального фактора роста сосудов при болевых формах хронического панкреатита возможна разработка дополнительной таргетной терапии с применением ингибиторов ваниллоидных рецепторов и ангиогенеза.

Внедрение. Полученные в работе данные по морфологической диагностике хронического панкреатита используются в практической работе, ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы и кафедры патологической анатомии №2 педиатрического факультета ГБО ВПО Российского национального
исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

  1. Болевой синдром при хроническом панкреатите развивается по двум патогенетическим механизмам: воспалительному и нейропатическому, каждому из которых соответствуют характерные морфологические изменения.
  2. Гипертрофия интрапанкреатических нервных стволов и увеличение доли нервной ткани в поджелудочной железе при хроническом панкреатите сопровождается повышением экспрессии фактора роста нервных волокон.
  3. Увеличение экспрессии ваниллоидных рецепторов 1 типа, деструкция нервных волокон и прогрессирующий фиброз ткани поджелудочной железы являются патогенетическими факторами развития не купируемой боли при хроническом панкреатите.

Апробация. Основные положения диссертации представлены на IV Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011 г); VIII Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2010 г); XVII Российской научно-практической конференции с международным участием: «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 101 странице машинописного текста, иллюстрирован рисунками, таблицами, схемами, гистограммами и графиками. Библиографический указатель включает 163 источника, из них 59 отечественных и 104 зарубежных.

Материал и методы исследований

Материал. Работа выполнена на операционном материале 62 пациентов, страдающих тяжелой формой хронического панкреатита, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГУ им. С.П. Боткина и ФГУЗ Клиническая больница №119 ФМБА РФ, ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России в период с 2007 по 2009 гг. Выполнен анализ операционного материала 40 больных с хроническим панкреатитом, находившихся на лечении в указанных выше медицинских учреждениях. Проведено электронно-микроскопическое исследование биопсийного материала от 11 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России. В качестве контрольной группы исследованы 11 образцов ткани неизмененной поджелудочной железы умерших в  ФГУЗ Клиническая больница №119 ФМБА РФ. Аутопсийный материал брали у лиц в возрасте от 47 до 78 лет, среди которых преобладали мужчины в соотношении 2:1, умерших от ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний и не страдавших заболеваниями поджелудочной железы. Среди больных хроническим панкреатитом преобладали мужчины (3:1). Возраст больных колебался от 40 до 80 лет. Средний возраст мужчин – 56,5 лет, средний возраст женщин – 54,1 года.

Методы. При макроскопическом изучении операционного материала, полученного при резекциях,  выполненных по поводу хронического панкреатита, оценивали размеры удаленной части органа, цвет и сохранность архитектоники (дольчатости) паренхимы, ее плотность. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по ван Гизону. Иммуногистохимическое исследование проведено с применением следующей панели моно- и поликлональных антител: коллаген I, коллаген III, коллаген V, CD3, CD4, CD8, CD20, CD68, PGP9,5, S-100, GAP 43, NGF, TRPV-1, VEGF. Исследование выполнено на серийных парафиновых срезах  толщиной 2 мкм стрептавидин-биотин-пероксидазным методом при помощи системы Ultra Vision LP (LabVision) с визуализацией диаминобензидином и докрашиванием ядер гематоксилином. Позитивным контролем для иммуногистохимических реакций являлись реакции на неизмененной ткани поджелудочной железы (аутопсийный материал). Интенсивность реакций оценивалась полуколичественным методом: (-/0)-отрицательная, (+/1)-слабая, (++/2)-средняя, (+++/3)-интенсивная. Кусочки ткани для электронно-микроскопического исследования фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида, 2% растворе ОsO4 и заключали в смесь аралдитовых смол. Ультратонкие срезы контрастировали цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе фирмы Philips CM-10 в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80кВ. Доля занимаемой нервной ткани рассчитывалась с помощью программы WCIF ImageJ, при одинаковых настройках камеры и микроскопа. Размер нервных стволов измеряли при помощи программы Pannoramic Viewer. Качественные признаки оценивали непараметрическими методами статистики при помощи программы Statistica для Microsoft Windows, версии 6.0, StatSoft Inc. (CША). Для количественных признаков вычисляли корреляционный коэффициент Пирсона. За уровень статистической значимости принимали p<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Макроскопическое исследование. При хроническом панкреатите удаленная головка поджелудочной железы была с измененными контурами из-за неравномерного склероза, увеличена в размерах за счет наличия псевдокист, заполненных различным содержимым от геморрагического до мутного серовато-зеленоватого цвета при нагноении. Дольчатость архитектоники была стерта, что связано с замещением паренхимы железы фиброзной тканью. В 32,5% (13 случаев) в просвете протоков определялись обтурирующие камни плотной консистенции, белесовато-желтого цвета с шероховатой поверхностью. В 67,5% (27 случаев) обнаружены хронические постнекротические псевдокисты, заполненные застойным секретом, тканевым детритом, толщина стенок которых варьировала от 3 мм до 1 см.

Микроскопическое исследование. Гистологические изменения при хроническом панкреатите были вариабельны в разных дольках. В одних срезах наблюдался только перидуктальный и междольковый фиброз. В других срезах, помимо вышеперечисленных изменений, наблюдался интралобулярный фиброз. При тяжелых формах отмечалось полное исчезновение ацинарной ткани и только очаговое скопление мононуклеаров указывало на разрушенную дольку или проток в этой зоне. В цитоплазме ацинарных клеток обнаружены крупные вакуоли. При атрофии ацинарной ткани встречались различные по величине железы, эндокринные островки располагались близко друг к другу, а также к нервным пучкам. В 19% случаев отмечалась гиперплазия эндокринных островков или незидиобластоз. Окруженные фиброзом междольковые протоки были расширены и выстланы кубическим или метаплазированным эпителием. Мелкие протоки были деформированы и расширены с наличием в просвете эозинофильного секрета - «белковых пробок».

Исследование болевого синдрома в зависимости от фиброзных изменений в поджелудочной железе. Болевой синдром различной локализации и разной степени интенсивности, являющийся наиболее важным симптомом при хроническом панкреатите, в представленном клиническом материале обнаружен в 90% случаев (36 из 40). Согласно схеме предложенной в 2007 г. Ceyhan G.O. et аl.,  больных распределили по следующим группам в зависимости от интенсивности и частоты болевого синдрома (табл.1):  Таблица 1

Интегративный показатель интенсивности болевого синдрома

Интенсивность

(в баллах)

Показатели интенсивности (в баллах) х частоту болевых приступов

1 ежемесячно

2 еженедельно

3 ежедневно

0 нет

0

0

0

1 легкая

1

2

3

2 средняя

2

4

6

3 выраженная

3

6

9

Вычисляли интегративный показатель интенсивности болевого синдрома путем умножения показателя интенсивности на частоту болевых приступов. Больные были распределены на три группы: I группа – 0 баллов; II группа – 1-3 балла; III группа – 4-9 балла. По нашим данным, в 55% случаев (22 из 40 больных) болевой синдром характеризовался как выраженный (III группа), в 35% случаев (14 из 40 больных) – больные со II группой, наименьшей оказалась I группа больных с болевым синдромом  - 10% (4 из 40 больных).

Степень выраженности склеротических изменений определяли путем подсчета выраженности пери - и интралобулярного фиброза в баллах (табл.2):

Таблица 2

Балльная шкала оценки выраженности фиброзных изменений

Вид фиброза

Баллы

Качественная характеристика

Перилобулярный

фиброз

0

Нет изменений

1

Легкая степень

2

Умеренная степень

3

Выраженная степень

Интралобулярный

фиброз

0

Нет изменений

1

<25% ацинарных долек замещено ФТ*

2

25-50% ацинарных долек замещено ФТ

3

50-75% ацинарных долек замещено ФТ

4

>75% ацинарных долек замещено ФТ

Условные обозначения: ФТ* - фиброзная ткань

Вычисляли интегративный показатель выраженности фиброзных изменений путем сложения показателя выраженности пери – и интралобулярного фиброза. Образцы ткани поджелудочной железы в зависимости от степени выраженности фиброзных изменений разделили следующим образом: I степень (легкая) – 3 балла; II степень (умеренная) – 4-5 баллов; III степень (выраженная) – 6-7 баллов.

В нашем материале преобладали больные с выраженным болевым синдромом (III группа) - 55% (22 из 40 больных); I и II группа составили по 10% (4 из 40 больных) и 35% (14 из 40 больных) соответственно. Согласно литературным данным, при изучении боли при хроническом панкреатите, выраженность ее не зависела от степени фиброза стромы поджелудочной железы [Demir I. E. et al., 2011]. По данным нашего исследования, максимальные фиброзные изменения (6-7 баллов) выявлены у больных с выраженным болевым синдромом, при этом обнаружена прямая зависимость между выраженностью болевого синдрома и степенью фиброзных изменений (r=0,38 p=0,017). У больных с умеренно выраженным болевым синдромом отмечался как пери-, так и интралобулярный фиброз, но в преобладающем большинстве случаев его степень не превышала 4-5 баллов.

Иммуногистохимическая характеристика фиброза при хроническом панкреатите. При изучении фибриллярных коллагенов обнаружены различия, ассоциирующиеся с изменением, как количественного, так и качественного состава экстрацеллюлярного коллагенового матрикса в зависимости от степени фиброза. Соединительнотканная строма неизмененной железы в небольшом количестве содержала эмбриональный коллаген III типа и в незначительном количестве коллаген V типа. При легкой степени фиброзных изменений отмечалось усиление экспрессии коллагена III типа (+++/3), по сравнению с неизмененной тканью, а при III степени фиброзных изменений его активность наоборот снижалась (++/2). Коллаген V типа повторял рисунок экспрессии коллагена III типа, но его выраженность при I степени фиброза была меньше (++/2), а при II и III - более высокая (+++/3). Так же, по мере увеличения выраженности склеротических изменений в строме железы повышалась экспрессия коллагена I типа, что характерно для цирротических изменений и старых рубцов. Коллаген I типа обнаруживали как в перилобулярных, так и в интралобулярных соединительнотканных прослойках (рис. 2).

При начальных стадиях склеротических изменений в строме железы образуются коллагены  III и V типов, а в ходе развития фиброзных изменений при хроническом панкреатите происходит замещение этих типов коллагена на коллаген I типа, что подтверждается статистически: отмечена обратная зависимость между экспрессией коллагенов I и III типов (r=-0,39 p=0,012); и коллагеном III типа и выраженностью фиброзных изменений (r=-0,33 p=0,037); и прямая зависимость между экспрессией коллагена I типа и степенью фиброзных изменений (r=0,83 p<0,05).

     

 

Аналогичные результаты по изменению соотношения различных типов коллагена при хроническом панкреатите представлены в работе О.В. Паклиной [2009].

Исследование нервных стволов в норме и при хроническом панкреатите и их связь с болевым синдромом. Установлено, что в неизмененной железе доля занимаемой нервной ткани, с положительной реакцией на PGP 9,5, составила 0,07% (среднее значение). Диаметр внутрипанкреатических нервных стволов, фенотипированых маркером астроцитов S-100, составил от 30,00*57,05 до 60,00*100,00 микрометр/пиксель. Полученные данные согласуются с данными литературы [Friess Н. et al., 2002].

  Следует отметить, что диаметр нервных стволов при хроническом панкреатите был больше по сравнению с таковыми в неизмененной ткани железы (рис. 3).

Рис. 3 Фиброз стромы поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Нервный пучок, окруженный фиброзной тканью. Гематоксилин и эозин. 400.

На фоне усиления выраженности воспалительной инфильтрации в строме железы прослеживалась тенденция к увеличению количества деструктивно-измененных нервов. При этом доля занимаемой нервной ткани в поджелудочной железе при хроническом панкреатите увеличивалась примерно в 3 раза по сравнению с неизмененной панкреатической тканью, за счет гипертрофии нервных стволов, а также их гиперплазии в результате стимуляции нейробластов. Подобное изменение нервных стволов выявлены М.И. Кугаевым [2001], но автор не изучал взаимосвязь данных изменений с экспрессией фактора роста нервов и выраженностью болевого синдрома. По нашим данным факт активации нейробластов подтверждается увеличенной экспрессией фактора роста нервов при хроническом панкреатите по сравнению с нормальной тканью поджелудочной железы. Отмечена прямая зависимость между увеличением экспрессии фактора роста нервов и интенсивностью болевого синдрома (r=0,79 p=0,0002).

Характеристика стромальной и периневральной воспалительной инфильтрации. В полях фиброза и вокруг крупных протоков отмечалась очаговая или диффузная инфильтрация лимфоцитами, встречались единичные лимфоидные фолликулы. Клеточный состав представлен зрелыми Т- (68,4%) и В-лимфоцитами (38,4%),  плазмоцитами (12,4%). Подобные изменения описаны в экспериментальных и клинических исследованиях [Matthias P A et al., 1998, Esposito I. et al., 2001, Gukovsky I. et al., 2007], но фенотипирования лимфоцитарного воспалительного инфильтрата авторы не проводили. Среди Т-лимфоцитов преобладали СD8+ - лимфоциты, соотношение  СD8+/CD4+ составляло 2,3:1. На месте атрофированных ацинарных долек отмечалось скопление Т-лимфоцитов, формирующих лимфоидные узелки, которые, как правило, не имели зародышевых центров (рис.4). Обнаружена выраженная перидуктальная лимфоидная инфильтрация только в 7 (17,5%) случаях, состоящая главным образом из Т-лимфоцитов, CD8+. В остальных 33 (82,5%) случаях лимфоидная инфильтрация протоков носила рассеянный характер, состояла из CD4+ и CD8+ лимфоцитов.

Рис. 4. Фиброз стромы поджелудочной железы при хроническом панкреатите, в которой определяются сформированные лимфоидные узелки. Экспрессия CD 20.200

Следует отметить, что чем выше степень фиброзных изменений при хроническом панкреатите, тем меньше выраженность  воспалительной инфильтрации.

  Поражение нервных стволов поджелудочной железы при хроническом панкреатите морфологически проявлялось в виде периневральной инфильтрации зрелыми лимфоцитами, отека и набухания миелиновых волокон (рис. 5). Отдельные нервы были полностью разрушены. При фенотипировании периневральной инфильтрации выявили CD 4+ и СD8+ -лимфоциты, с преобладанием СD8+, в соотношении 1,7:1. Преобладание в полях фиброза, вокруг протоков и периневрально  CD8+-лимфоцитарной инфильтрации свидетельствует, вероятнее всего, о доминировании процессов альтерации ткани поджелудочной железы над репарацией.

Рис. 5. Периневральная лимфоцитарная инфильтрация при хроническом панкреатите. Гематоксилин и эозин. 200

В 4 (10%) случаях отмечена внутриневральная CD8+-лимфоцитарная инфильтрация. Наличие внутриневральных лимфоцитов, не встречающихся в неизмененной поджелудочной железе, является свидетельством полного разрушения периневральной оболочки при хроническом воспалении поджелудочной железы. При ультраструктурном исследовании выявлены изменения как миелиновой оболочки нервных волокон, так и аксонов. В большей части нервных волокон наблюдали частичное или полное разволокнение миелиновых оболочек. При тяжелых поражениях нервов наряду с процессом сегментарного распада миелина возникают и прогрессируют процессы деструкции аксона. В очагах деструктивно измененного миелина отмечали наличие длинных тяжей леммоцитов (шванновских клеток). Морфологическим эквивалентом напряжения и функциональной активности можно считать появление в цитоплазме леммоцитов крупных фагосом с гетерогенным содержимым, определявшим их неравномерную электронную плотность.

  Установлено, что источником болевого синдрома при хроническом панкреатите могут быть также нервы, расположенные в склерозированной парапанкреатической клетчатке, в которых отмечались аналогичные вышеописанным дегенеративные изменения, как миелиновой оболочки, так и аксона.

Исследование экспрессии ваниллоидных рецепторов 1 типа в зависимости от выраженности болевого синдрома. При хроническом панкреатите реакция различной интенсивности с антителами к ваниллоидным рецепторам 1 типа наблюдалась в цитоплазме ацинарных клеток и нервах, сдавленных фиброзной тканью, гиперплазированной эндокринной тканью и находящихся в окружении периневральной воспалительной инфильтрации (рис. 6). По литературным данным экспрессия ваниллоидных рецепторов 1 типа повышается в эпителии мочевого пузыря при гиперрефлекторных состояниях, связанных с хроническим воспалением [Price T.J. et al., 2005], в кишечных нервных волокнах при синдроме раздраженной толстой кишки [Abdel-Salam O. et al., 1994], брюшине малого таза при эндометриоидных гетеротопиях [Winston J.H. et al., 2007].

Рис. 6. Экспрессия ваниллоидных рецепторов 1 типа в цитоплазме ацинарных клеток, нервах, окруженных фиброзной тканью. Вокруг нервов определяется лимфоидная инфильтрация. 200

В экспериментально разработанной модели хронического панкреатита на белых мышах активация ваниллоидных рецепторов 1 типа на сенсорных нейронах усугубляет панкреатическую невропатию [Esch A.A. et al., 2009]. Нами выявлена статистически значимая корреляционная связь слабой силы между экспрессией ваниллоидных рецепторов 1 типа и выраженностью болевого синдрома (r=0,39 p=0,013).

  Изучение экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста при хроническом панкреатите. При электронно-микроскопическом исследовании выявлены  выраженные деструктивные изменения межацинарных сосудов в виде нарушения целостности их эндотелиальной выстилки, утолщения, частичного расщепления и фрагментации базальной мембраны. Экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) была выявлена в  цитоплазме ацинарных, эндотелиальных клеток и фибробластов. Наиболее высокие уровни экспрессии СЭФР наблюдали при умеренно-выраженной степени фиброзных изменений. Наименьшая экспрессия (1+) отмечена при III степени фиброзных изменений. Установлена обратная статистически значимая корреляционная связь между выраженностью фиброзных изменений и уровнем экспрессии сосудистого фактора (r=-0,42  p=0,008). Увеличение экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста в начальных стадиях фиброза поджелудочной железы, вероятнее всего, усиливает  склеротические изменения.

Выявленная прямая зависимость средней силы между выраженностью стромальной воспалительной инфильтрации и экспрессией СЭФР (r=0,65 p<0,0002), подтверждает участие воспалительных клеток в активации сосудистого фактора роста, а, следовательно, косвенно в ангиогенезе.

В образцах с высокой экспрессией СЭФР  отмечалось увеличение как доли занимаемой нервной ткани, так и плотности ее распределения (r=0,54; p<0,002). Прослежена умеренная прямая зависимость между выраженностью экспрессии СЭФР и фактора роста нервов (r=0,46 p<0,003).

Выводы.

  1. При хроническом панкреатите фиброзные изменения поджелудочной железы, проявляющиеся различной степенью выраженности и различным соотношением коллагена I, III и V типов, коррелируют с выраженностью болевого синдрома (r=0,38 p=0,017).
  2. При электронно-микроскопическом исследовании обнаружены необратимые повреждения миелиновых оболочек и аксонов интрапанкреатических и парапанкреатических нервов. По данным морфометрического исследования увеличение размеров нервных стволов сопровождается повышением экспрессии фактора роста нервных волокон.
  3. Периневральная и стромальная воспалительная инфильтрация при хроническом панкреатите представлена CD8+ и CD4+ лимфоцитами с преобладанием CD8+ в соотношении 1,7:1 и 2,3:1 соответственно, что свидетельствует о преобладании цитотоксического повреждения ткани поджелудочной железы.
  4. Экспрессия ваниллоидных рецепторов 1 типа при хроническом панкреатите коррелирует с выраженностью болевого синдрома (r=0,39 p=0,013).
  5. Обратная корреляция между выраженностью фиброза поджелудочной железы и экспрессией эндотелиального фактора роста сосудов (r=-0,42 p=0,008), наряду со стромальной воспалительной инфильтрацией, подтверждает неэффективность противовоспалительной терапии при выраженной степени фиброза поджелудочной железы.
  6. Повышение плотности нервной ткани (r=0,54 p<0,002) в строме железы при хроническом панкреатите связано с повышением экспрессии  сосудистого эндотелиального фактора роста сосудов и фактора роста нервов (r=0,46 p<0,003).

Практические рекомендации.

  1. Установленное прогрессирующее накопление во внеклеточном матриксе коллагенов, экспрессия I и V типов которых указывает на формирование необратимых склеротических изменений поджелудочной железы, позволяет обосновать включение в медикаментозную терапию препаратов, прерывающих на молекулярно-клеточном уровне активацию фибробластов и их трансформацию в миофибробласты.
  2. Перспективным направлением является включение в схему терапии болевого синдрома при тяжелых формах хронического панкреатита принципиально новых анальгетиков - агонистов/антагонистов ваниллоидных рецепторов 1 типа.
  3. Выявленная зависимость между выраженностью стромальной воспалительной инфильтрации и экспрессией фактора роста эндотелия сосудов позволяют научно обосновать включение в схему терапии хронического панкреатита кроме противовоспалительной терапии препараты – ингибиторы ангиогенеза для профилактики болевого синдрома на ранних стадиях развития фиброза.

 

Публикации по теме диссертации.

  1. Никитин П.Н., Паклина О.В., Туманова Е.Л., Сетдикова Г.Р. «Иммуноморфологическое исследование внеклеточного матрикса при хроническом панкреатите», Вестник РГМУ 2010, №4, С. 67-70.
  2. Паклина О.В., Чекмарева И.А., Сетдикова Г.Р., Никитин П.Н., Шабунин А.В., Бедин В.В., Тавобилов М.М «Анализ изменений нервных стволов при хроническом панкреатите», Ж. Анналы хирургической гепатологии 2011,  №3 С. 95 -102.
  3. Никитин П.Н., Сетдикова Г.Р., Паклина О.В. «Изменения нервных стволов при хроническом панкреатите», VIII Всероссийская конференция по патологии клетки. Москва, 2010, сборник научных трудов, С.169-170.
  4. Никитин П.Н., Сетдикова Г.Р., Паклина О.В., Бедин В.В., Тавобилов М.М., Цыганов С.Е. «Изучение экспрессии  рецепторов TRPV1 при хроническом  панкреатите и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы», Российский журнал боли 2011,  2 (31). С.98.
  5. Цыганов С.Е, Никитин П.Н., Сетдикова  Г.Р., Паклина О.В., Туманова Е.Л. «Морфологические изменения при хроническом панкреатите», VIII Всероссийская конференция по патологии клетки. Москва, Сборник научных трудов, 2010, С.276-278.

Список сокращений

СЭФР – сосудистый эндотелиальный фактор роста (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF)

GAP 43 (Growth Associated Protein) – нейромодулин

NGF (Nerve Growth Factor) – фактор роста нервов

PGP 9,5 (Protein Gene Product) - маркер нейронов и нейроэпителиальных клеток

S-100 - специфический белок астроцитарной глии

TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid) - полимодальные ваниллоидные рецепторы 1 типа




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.