WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СОТНИКОВ

Александр  Семенович

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

РАСШИРЕННОЙ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

РЕЗЕКЦИИ С КОРРЕКЦИЕЙ ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА

(экспериментально-морфологическое исследование)

14.01.17 – хирургия

14.03.01 – анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Курск

2012

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней факультета последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедре нормальной анатомии Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ЛАЗАРЕНКО Виктор Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор  ГАЙВОРОНСКИЙ Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

Григорьев Николай Николаевич,  доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения  Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования

Родионов Анатолий Антонович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор кафедры морфологии

Синенченко Георгий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, руководитель отдела хирургической гастроэнтерологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «____» ________ 2013 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России по адресу: 305041, Курск, ул. К.Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России по адресу: 305041, Курск, ул. К.Маркса, 3 и на сайте www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан  «___»_________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета  Маль Галина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы является одной из наиболее сложных проблем онкохирургии желудочно-кишечного тракта (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалёв, 1996; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2006; Ю.И. Патютко, 2007). Несмотря на существенный прогресс в диагностике данного заболевания, очень часто выявляются запущенные формы рака поджелудочной железы. Это обстоятельство обусловливает существенное уменьшение продолжительности жизни пациентов (Н.Н. Блохин, А.В. Итин, А.А. Клименков, 1982; Ю.Б. Мартов, 1995; Wilentz R.E. Hruban R.H., 2001).

Необходимо отметить, что симптоматические оперативные вмешательства при запущенных формах рака поджелудочной железы, направленные на декомпрессию желчных путей, устранение желтухи и дуоденальной непроходимости, не обеспечивают приемлемых отдалённых результатов (Р.А. Алибегов, А.А. Бескосный, Б.П. Покусаев и соавт., 1999; Ю.В. Патютко, 2007; Ouchi К., Sugawага Т., Оnо Н. еt а1., 1998; Schramm H., Theilig K., Schmidt S., Arnold F., 2008; Kinoshita K., Minami Т., Ohmori Y. et al., 2004). Средняя продолжительность жизни пациентов после таких операций составляет 6 – 8 месяцев, а при использовании послеоперационной химиолучевой терапии – до 10 месяцев (Н.Н. Артемьева, А.М. Игнашов, 1998; Д.А. Александров, М.С. Громов, О.А. Стецюк, А.В. Татауров, 2002; Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, В.Ю. Косырев, И.В. Сагайдак, 2002 Д.А. Благовестнов, В.Б. Хватов, А.В. Упырев и соавт., 2004; Born Р., Rosch Т., Bruhl К. еt аl., 1998).

В последнее десятилетие предпринимаются попытки расширения объёма оперативного вмешательства при раке поджелудочной железы, направленные на повышение его радикальности, увеличение безрецидивного периода и достижение ремиссии заболевания. Однако  это возможно только при условии максимально полного удаления опухоли и полноценного иссечения путей регионарного метастазирования (Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, М.В. Абгарян, 2004; Lillemoe K.D., Cameron J.L., Уео C.J. еt а1., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C. еt а1., 1998). Такой подход диктует необходимость одновременного вмешательства на венах портальной системы, что, несомненно, увеличивает техническую сложность операции и риск интраоперационных осложнений (А.В. Вуколов, И.М. Буриев, В.А. Кубышкин и соавт., 2000; Fuhrman G.M., Leach S.D., Staley C.A. et al., 1996; Schramm H., Theilig K., Schmidt S., Arnold F., 2008).

Особенно остро встают вопросы техники резекции опухолей поджелу­дочной железы, прорастающих в воротную вену. Нарушения оттока крови по воротной вене характеризуются тяжёлыми местными расстройствами кровообращения в органах желудочно-кишечного тракта и отражаются на состоянии общей гемодинамики (М.Д. Пациора, 1974; Е.А. Ерюхин, 1980; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987; А.В. Вуколов, И.М. Буриев, В.А. Кубышкин и соавт., 2000; С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В. Бельков и соавт., 2001; H. Poper, 1977, Sh. Sherlook, 1978; L. Bertrand, J. Puyer, F. Blanc, 1984; Ph. Sandblon, F. Salgesser, V. Mikrovitsch, 1984; H. Schramm, K. Theilig, S. Schmidt, F. Arnold, 2008).

Острая портальная гипертензия сопровождается рядом тяжёлых диспептических расстройств, стеатореей, гипопротеинемией, авитаминозами, истощением, природа которых до настоящего времени не совсем ясна (М.И. Лыткин, 1988). Происхождение этих расстройств объясняют нарушением функции желудочно-кишечного тракта, в частности, изменением резорбтивной и экскреторной функции тонкой кишки (В.П. Еременко, 1972; А.М. Углов, 1982; К.А. Зуфаров, 1982; И.В. Гайворонский, 2000; С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В. Бельков и соавт., 2001; О.Г. Скипенко, Г.А. Шатварян, А.А. Мовчун и соавт., 2002).

Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования различных аспектов острой портальной гипертензии, до сих пор остаётся большое число неразрешённых вопросов. Среди них такие, как возможные окольные пути оттока крови, изменения гемомикроциркуляторного и лимфатического русла, морфологические и гистохимические и ультраструктурные изменения в органах желудочно-кишечного тракта, дренируемых портальной системой, и состояние резорбтивной функции тонкой кишки. На первый план выступает необходимость выяснения сущности и роли морфофункциональных нарушений микроциркуляторного русла органов, вовлекаемых в круг патологических расстройств, так как это имеет чрезвычайно важное теоретическое и практическое значение для понимания патогенеза острой портальной гипертензии.

Проблема профилактики интраоперационных кровотечений, а также угрожающих жизни осложнений, возникающих в связи с острой окклюзией воротной вены в ходе её резекции, по данным литературы, однозначного решения не имеет (А.М. Калантаров, 1990; А.В. Вуколов, И.М. Буриев, В.А. Кубышкин и соавт., 2000; Мimura H., Kim H., Ochiai Y., 1988; Nakao A., Nonami T., Harada A. et а1., 1990; Roder J.D., Stein H.J., Siewert J.R., 1996; Schramm H., Theilig K., Schmidt S., Arnold F., 2003). Предлагаемые оперативные приемы и методы зачастую либо не обеспечивают надежной профилактики возможных осложнений, либо являются громоздкими и малодоступными (С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В. Бельков  и соавт., 2001; О.Г. Скипенко, Г.А. Шатварян, А.А. Мовчун и соавт., 2002; Kuroda Y., Tanioka Y., Ku Y. et al., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C. еt а1., 1998; Henne–Bruns D. et al., 2008).

Учитывая, что регионарные расстройства кровообращения в системе воротной вены представляют для хирургов-ангиологов повышенный интерес, требуют глубокого обоснования вопросы целесообразности применения при острой окклюзии воротной вены декомпрессивного мезентерико–кавального анастомоза.

Таким образом, ряд неизученных вопросов хирургического лечения больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы ставят на повестку дня необходимость проведения экспериментального и анатомического исследования, предусматривающего обоснование расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций с коррекцией портального кровотока.

Цель исследования: изучить морфологию гемомикроциркуляторного русла органов портального бассейна у интактных животных, при острой портальной гипертензии и после формирования временного мезентерико-кавального декомпрессивного анастомоза, и на основании результатов экспериментальных и топографо-анатомических исследований разработать метод профилактики микроциркуляторных нарушений при выполнении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.

Задачи исследования:

1. Изучить у взрослого человека особенности формирования и топографию воротной вены относительно поджелудочной железы для выбора оптимального уровня её пережатия и места наложения временного шунта.

2. На органокомплексах взрослого человека анатомически обосновать возможность пережатия магистральных вен портальной системы, обеспечивающего снижение кровопотери при выполнении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции.

3. Выяснить органоспецифические особенности строения венозного и гемомикроциркуляторного русла желудка и тонкой кишки у интактных собак.

4. Изучить в эксперименте влияние острой окклюзии воротной вены на параметры системной и портальной гемодинамики и определить сроки жизнеспособности органов портального бассейна в этих условиях.

5. Дать комплексную оценку изменениям гемомикроциркуляторного русла кишечника, поджелудочной железы и желудка при острой окклюзии воротной вены в эксперименте.

6. Экспериментально обосновать рациональный метод временного обеспечения венозного оттока от органов бассейна воротной вены при прекращении портального кровотока.

7. Оценить состояние гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки после формирования временного декомпрессивного мезентерико-кавального анастомоза и определить сроки восстановления гемодинамики в этих условиях.

8. Апробировать в эксперименте особенности резекции и ре­конструкции воротной вены в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования.

9. В целях оптимизации хирургического лечения на органокомплексах взрослого человека разработать методику выполнения расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия магистральных вен портальной системы на протяжении.

Научная новизна результатов исследования

1. Проведена комплексная морфофункциональная оценка венозного и гемомикроциркуляторного русла желудка и тонкой кишки у интактных собак. Изучено строение функциональных микрососудистых модулей данных органов и ультраструктура стенки кровеносных капилляров в каждой из оболочек стенки тощей кишки.

2. Впервые с помощью прижизненной портографии изучены окольные пути оттока крови при острой окклюзии воротной вены. Выявлены особенности изменений гемомикроциркуляторного русла желудка, тонкой и толстой кишок при острой портальной гипертензии. Выяснены компенсаторно–приспособительные механизмы на уровне сосудов микроциркуляторного русла в условиях венозного застоя и отёка.

3. Впервые показано, что при острой портальной гипертензии выраженные изменения наблюдаются не только в венозном русле органов, но и в артериальном русле, а также в венулярном и артериолярном отделах функциональных  микрососудистых модулей. На субклеточном уровне изучены механизмы нарушения проницаемости стенки капилляров при затруднениях оттока крови.

4. Установлены предельные сроки жизнеспособности органов портального бассейна в условиях острой окклюзии воротной вены и сроки восстановления гемодинамики после формирования временного мезентерико-кавального анастомоза.

5. На органокомплексах внутренних органов человека изучены особенности формирования и топографии воротной вены и её корней применительно к задачам расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции.

6. На основании результатов топографо-анатомических исследований обоснована методика предварительного пережатия на протяжении магист­ральных вен портальной системы, позволяющего уменьшить кровопотерю при расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции и резекции ретропанкреатического сегмента воротной вены.

7. Изучены в эксперименте нарушения центральной и портальной гемодинамики и их влияние на жизнеспособность органов портального бассейна при острой окклюзии воротной вены и дано экспериментальное обоснование эффективности метода временного обеспечения венозного оттока от органов портального бассейна в этих условиях.

8. В эксперименте доказана возможность резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного шунтирования портального кровотока.

9. Предложена методика выполнения расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с использованием временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия корней воротной вены на протяжении.

10. Доказано положительное влияние временного мезентерико-кавального шунтирования на состояние гемомикроциркуляторного русла желудка и кишечника, обратимость изменений, наблюдаемых в стенках этих органов.

Научно-практическая значимость работы

1. Основные положения работы об органоспецифических особенностях строения венозного и гемомикроциркуляторного русла органов желудочно-кишечного тракта, его пластических возможностях имеют важное значение для последующего изучения вопросов функциональной анатомии кровеносных сосудов. Они являются существенным вкладом в разработку проблемы хирургического лечения тяжёлых форм рака поджелудочной железы.

2. Сведения о роли формирующихся при острой портальной гипертензии венозных окольных путей кровотока, источниках их формирования и локализации представляют интерес для ангиохирургии. Установленная морфофункциональная зависимость между гемодинамическими расстройствами и изменениями гемомикроциркуляторного русла в стенках желудка и кишечника позволила расширить диагностические возможности определения тяжести острой портальной гипертензии.

3. Полученные данные углубили представления о патогенезе острой портальной гипертензии и эффективности хирургических способов её коррекции. Исследование подтвердило положительное влияние временного мезентерико-кавального шунтирования на состояние гемомикроциркуляторного русла желудка и кишечника, доказана при проведении данных мероприятий обратимость изменений, наблюдаемых в стенках этих органов.

4. Результаты исследования дают возможность расширить и индивидуализировать методы патогенетического лечения больных с острой портальной гипертензией, провести выбор более рациональных способов хирургической декомпрессии портальной системы.

5. В результате топографо-анатомических исследований разработана методика предварительного пережатия корней воротной вены, использование которой в ходе резекции и реконструкции воротной вены позволит уменьшить риск массивного интраоперационного кровотечения.

6. Изучена динамика нарушений интрамурального кровообращения в органах портального бассейна, возникающих вследствие острой окклюзии воротной вены, и определена степень их устойчивости к острому нарушению венозной циркуляции.

7. Обоснован в эксперименте метод временного прямого мезентерико-кавального шунтирования, обеспечивающий профилактику нарушений сис­темной и портальной гемодинамики во время острого прекращения кровотока по воротной вене.

8. Полученные на основании морфологических исследований данные о предельных сроках жизнеспрособности органов портального бассейна в условиях острой окклюзии воротной вены являются определяющими для выбора тактики и временных параметров при выполнении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции.

9. Предложена методика сочетанного временного пережатия корней воротной вены и прямого мезентерико-кавального шунтирования, использование которой экспериментально обосновывает возможность выполнения расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Топографо-анатомические отношения, конфлюенса воротной вены и её ствола вариабельны, поэтому при проведении расширенной гастропанкреатодуодеальной резекции их необходимо учитывать.

2. Венозное и гемомикроциркуляторное русло органов портального бассейна характеризуется высокой пластичностью и наличием органоспецифических особенностей организации.

3. Сочетанное пережатие магистральных вен портальной системы на протяжении позволяет уменьшить риск массивной кровопотери во время выполнения расширенной гастропанкреатодуодеальной резекции.

4. Следствием острого прекращения кровотока по воротной вене являются выраженные нарушения центральной и портальной гемодинамики, которые существенно увеличивают вероятность осложнений расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции.

5. При острой окклюзии воротной вены стремительно развивающиеся расстройства внутриорганного кровообращения определяют скорость развития и степень выраженности изменений в органах портального бассейна и регламентируют время проведения оперативного вмешательства.

6. Временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование, обеспечивая отток крови из портального бассейна, является эффективным методом профилактики последствий острой окклюзии воротной вены в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.

Апробация и практическая реализация работы

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 17 в рецензируемых изданиях ВАК РФ, 1 изобретение, 4 рационализаторских предложения.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной конференции КГМУ «Актуальные проблемы медицинской науки и фармации», (Курск, 2000, 2001); межрегиональной конференции хирургов Черноземья (Белгород, 2000); Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора П.Ф. Степанова (Смоленск, 2004); Всероссийской научной конференции, посвященной 190-летию со дня рождения академика В.Л. Грубера (Санкт-Петербург, 2005); научной конференции ученых морфологов «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008); на VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), научно-практической конференции «Наследие Пирогова – прошлое и настоящее» (Санкт-Петербург, 2010), на научном Пироговском форуме (Санкт-Петербург, 2010); 3-м эмбриологическом симпозиуме «Югра-эмбрио 2011» (Ханты-Мансийск, 2011); XI конгрессе международной ассоциации морфологов (Самара, 2012); X  международной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2012); международной научной конференции, посвященной памяти профессора Р.И. Асфандиярова (Астрахань, 2012); всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию кафедры медико-биологических дисциплин Военного института (физической культуры) Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2012).

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр хирургических болезней факультета последипломного образования и анатомии человека Курского государственного медицинского университета, кафедр нормальной анатомии и общей хирургии Военно-медицинской академии, кафедры морфологии Санкт-Петербургского университета. В практическую работу 1-го хирургического отделения Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Хирургических отделений многопрофильной клинической больницы №1 и областной клинической больницы города Белгорода.

Участие автора в получении результатов

Автор непосредственно отпрепарировал органокомплексы от 50-ти трупов взрослых людей обоего пола для изучения топографии и особенностей формирования основного ствола воротной вены, а также на 12 органокомплексах трупов взрослых людей разработал и апробировал методику расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока. Непосредственно в составе операционной бригады выполнил экспериментальную часть диссертационного исследования: проводил оперативные вмешательства для моделирования острой окклюзии воротной вены, хирургической декомпрессии портальной системы путем наложения временного мезентерико-кавального шунта, резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и отработку методики расширенной гастропанкреато-дуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока1.

Самостоятельно проводил обследование больных раком поджелудочной железы, выполнял операции «расширенные панкреатодуоденальные резекции», участвовал в проведении морфологических исследований, самостоятельно проводил статистическую обработку полученного цифрового материала.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 285 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 89 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 322 источника (162 отечественных и 160 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектами для выполнения анатомической части исследования служили органокомплексы внутренних органов, изъятые в процессе вскрытия 62 трупов взрослых людей. Экспериментальная часть исследования выполнена на материале от 35 беспородных взрослых собак, преимущественно самцов, с массой тела 15 – 25 кг. Проведённые серии исследования и количество изученных объектов представлены в табл. 1.

Анатомическая часть исследования выполнена на базе морга кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии. В первой серии исследований использовано 50 органокомплексов трупов взрослых людей. Методом препарирования изучали особенности архитектоники портальной системы, отрабатывали доступы к воротной вене, её корням и методику их пережатия на протяжении. Эффективность обескровливания панкреатодуоденальной зоны оценивали методом посмертной мезентерико-портографии. Для обозначения контуров поджелудочной железы последнюю прошивали по краю рентгеноконтрастной металлизированной нитью.

В пятой серии опытов на 10 органокомплексах выполняли расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию, этапами которой являлись мобилизация и резекция гастропанкреатодуоденального комплекса вместе с сегментом воротной вены в условиях предварительного пережатия её корней и временного прямого мезентерико-кавального шунтирования. В рамках реконструктивного этапа осуществляли аутовенозное протезирование воротной вены.

Таблица 1.

Количественная характеристика объектов исследования

по сериям экспериментов

Серия

Название серии

Количество объектов

I

Анатомическое обоснование мобилизации временного выключения из кровотока воротной вены и её корней при выполнении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции

50 органокомплексов взрослых людей

II

Морфофункциональное состояние органов портального бассейна и их гемомикроциркуляторного русла в норме и при острой окклюзии воротной вены

18 беспородных взрослых собак

III

Морфофункциональное состояние органов портального бассейна и их гемомикроциркуляторного русла в норме и при декомпрессии портальной системы

9 беспородных взрослых собак

IV

Разработка методики резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного прямого мезентерико-кавального шунтирования

8 беспородных взрослых собак

V

Разработка методики расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока

12 органокомплексов взрослых людей





Изучение последствий острой окклюзии воротной вены, метода их профилактики, а также отработка методики резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного мезентерико-кавального шунта производились в операционной клиники экспериментальных животных Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Проведение опытов выполнено в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» и приказа МЗ СССР №755 от 12.08.1977 г.

Наркоз достигался внутримышечным введением 5% раствора кетамина (20 мг/кг) и 0,25% раствора дроперидола (0,5–1,0 мг/кг массы тела животного). В качестве оперативного доступа использовали срединную лапаротомию. В ходе оперативного вмешательства проводили инфузионную терапию растворами кристаллоидов в объёме 70 мл/кг. Антикоагулянтную терапию осуществляли нефракционированным гепарином в дозе 100 ЕД/кг массы тела животного.

Для изучения динамики морфологических изменений производили биопсию тонкой кишки и желудка, а также поджелудочной железы через каждые 10 минут в течение первого часа эксперимента, через каждые 15 минут в течение второго и через 30 минут в течение третьего часа. Материал для дальнейшего исследования фиксировался и хранился в 10% нейтральном растворе формалина. Все образцы для гистологического исследования обрабатывались в гистологической лаборатории кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии одним лаборантом по общепринятой методике.

Для гистологического исследования парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали квасцовым гематоксилином Эрлиха и эозином. Обзорное гистологическое исследование проводили в проходящем свете с использованием микроскопа «OPTON III». Микрофотографирование проводили на микроскопе «JENAMED–2». При гистологическом исследовании оценивали характер расстройства кровообращения и динамику дисциркуляторных повреждений эпителия поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки.

Целенаправленно изучали кровенаполнение венозного и артериального отделов микроциркуляторного русла, последовательность развития отёка интерстициального пространства и кровоизлияний в подслизистой основе и собственной пластинке слизистой оболочки. Для оценки дисциркуляторных повреждений эпителия изучали динамику его дистрофических и некротических изменений. Морфологические изменения сопоставляли с результатами трансиллюминационной ангиотензометрии.

Изменения центральной гемодинамики регистрировали методом инвазивной манометрии. Оценивали артериальное давление и частоту сердечных сокращений в указанные интервалы времени по ходу экспериментов. Для изучения динамики изменений внутриорганного кровообращения, определяющего нарушения жизнеспособности изучаемых органов, была использована методика трансиллюминационной ангиотензометрии аппаратом, предложенным М.З. Сигалом (авторское свидетельство № 360075 от 5.09.72).

Применение макроскопических методик исследования имело целью изучить экстраорганные вены желудочно-кишечного тракта, архитектонику венозных сосудов непосредственно в стенках органов и наличие анастомозов. Для выявления сосудов были использованы следующие методики:  прижизненная портография; посмертная рентгенография сосудов после предварительной инъекции рентгеноконтрастными массами; препарирование.

Макро-микроскопические методики исследования применяли для выявления внутриорганных сосудов с целью оценки их ангиоархитектоники. Были использованы транскапиллярные инъекции следующими массами: тушь с желатином, 10% водный раствор колларгола, 0,5–0,75% раствор азотнокислого серебра. Препараты, инъецированные азотнокислым серебром, облучали рентгеновскими лучами (условия облучения: напряжение на трубке – 70 Квт, сила тока – 25 Ма, расстояние до трубки – 20 см, время облучения – 2 минуты).

При выполнении исследования использованы следующие методики: импрегнация по Бильшовскому-Грос и по В.В. Куприянову; окраска гематоксилином-эозином, по ван Гизон, по Маллори; окраска галлоцианин-хромовыми квасцами по Эйнарсону и собственная модификация данной методики; окраска эритроцитов бензидином; контактная микроскопия; электронная микроскопия.

Для обработки полученных данных использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows: вариационный, корреляционный и регрессионный анализы. Для каждого признака определялись: среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение  и коэффициент вариации. Также вычислялся критерий значимости различия (t-критерий Стьюдента), уровень значимости различия (p). Степень выраженности связи между разными признаками изучалась с использованием линейной корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Несмотря на возросший уровень современной медицины, заболеваемость раком поджелудочной железы продолжает неуклонно расти. В силу особенностей онкологического процесса данной локализации в структуре заболевания преобладают его запущенные формы с быстрым распространением опухоли на соседние структуры. Местное прорастание опухоли наряду с ранним регионарным и юкстарегионарным метастазированием обусловливает низкий уровень радикальности оперативных вмешательств, который колеблется от 4 до 18% (Peure C.G. et all., 2004; Ravaioli M., 2009). Выполнение стандартных гастропанкреатодуоденальных резекций ограничено как инвазией рака поджелудочной железы в магистральные сосуды, так и выраженным метастатическим поражением лимфатических коллекторов.

Только расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция позволяет провести полноценную санацию забрюшинного пространства с широким иссечением лимфатических коллекторов поджелудочной железы, уменьшить риск рецидива, повысить эффективность адъювантной терапии и рассчитывать на улучшение отдалённых результатов лечения (Б.И. Долгушин, Ю.И. Патютко, А.М. Нечипай, А.В. Кукушкин, 2005; С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов, А.В. Бельков, А.А. Бескосный, 2001; Ю.И. Патютко, 2007; C.G. Peyre, 2004).

Операции такого рода предполагают удаление не только гастропанкреатодуоденального комплекса, перипанкреатических лимфатических узлов, но и забрюшинных лимфатических сосудов, лимфатических узлов, всех паравазальных соединительнотканных структур на протяжении от аортального отверстия диафрагмы вверху до уровня нижней брыжеечной артерии внизу и от ворот правой до ворот левой почки. При этом в случае опухолевого поражения резецируются с последующей пластикой: воротная и верхняя брыжеечная вены (1 тип) или печёночная, верхняя брыжеечная артерии и чревный ствол (2 тип).

Несмотря на технические возможности и возможности современной интенсивной терапии, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция остаётся сложным в техническом отношении оперативным вмешательством. Необходимость вмешательства на воротной вене и её магистральных притоках закономерно увеличивает риск таких интраоперационных осложнений, как массивное кровотечение и острая венозная ишемия органов портального бассейна. Анатомическому обоснованию устранения указанных осложнений и посвящена данная работа.

В связи с топографо-анатомическими особенностями портальной системы при проведении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции  возможно фатальное кровотечение, остановить которое технически крайне сложно. Поэтому возникает необходимость предварительной мобилизации и пережатия магистральных корней воротной вены на протяжении, что позволит не только уменьшить интраоперационную кровопотерю, но и контролировать возможное кровотечение. Данные интраоперационные мероприятия могут быть успешными только при условии знания оперирующими хирургами вариантной анатомии системы воротной вены и топографо-анатомические отношения магистральных вен.

В результате проведенных нами исследований установлено, что сложность топографо-анатомических взаимоотношений поджелудочной железы с воротной веной и её корнями обусловлена изменчивостью положения и формы поджелудочной железы, а также архитектоники вен портальной системы.

Преобладающим вариантом образования конфлюенса воротной вены было слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен позади шейки поджелудочной железы. Место впадения нижней брыжеечной вены отличалось большим непостоянством. В 62 % наблюдений отмечалось впадение нижней брыжеечной вены в селезеночную, в 28 % выявлено впадение нижней брыжеечной вены в верхнюю брыжеечную вену и в 10 % – впадение нижней брыжеечной вены в угол, образованный селезёночной и верхней брыжеечной венами.

Правая желудочная вена, по нашим данным, наиболее часто являлась притоком воротной вены (84%), в 16% наблюдений она впадала в дистальный отдел селезёночной вены (рис. 1; 2).

При изучении топографо-анатомических взаимоотношений поджелу­дочной железы и селезёночной вены было установлено, что наиболее часто проксимальные 2/3 длины селезёночной вены располагались по верхнему краю хвоста и тела поджелудочной железы или частично за ним. Дистальный отдел селезёночной вены пересекал тело железы сверху вниз и располагался на середине задней поверхности поджелудочной железы. Такой вариант был отмечен в 62% наблюдений. В 34% наблюдений селезёночная вена практически на всём протяжении располагалась по верхнему краю поджелудочной железы и только её дистальный отдел полностью находился за головкой железы, впадая в верхнюю брыжеечную вену. В 4% наблюдений проксимальная часть селезёночной вены располагалась по верхнему краю поджелудочной железы, а её дистальная часть находилась позади поджелудочной железы. При этом соустье с верхней брыжеечной веной формировалось у нижнего края поджелудочной железы (табл. 2).

Таблица 2.

Топографо-анатомические взаимоотношения селезёночной вены

и поджелудочной железы

Варианты топографо-анатомических взаимоотношений селезёночной вены

Всего

наблюдений

n

%

Селезеночная вена на всём протяжении расположена по верхнему краю поджелудочной железы.

17

34

Проксимальные 2/3 селезеночной вены располагались по верхнему краю хвоста и тела поджелудочной железы, а дистальная 1/3 – на середине задней поверхности поджелудочной железы.

31

62

Проксимальная 1/3 селезеночной вены располагалась по верхнему краю поджелудочной железы, а её дистальные 2/3 лежали позади поджелудочной железы.

2

4

Диаметр селезёночной вены варьировал от 0,3 до 0,9 см (в среднем –
0,56 см). В подавляющем большинстве наблюдений (72%) селезёночная вена представляла собой одиночный магистральный ствол длиной от 7,5 до 15,2 см, формирующийся на расстоянии 2–3 см от ворот селезёнки. В 28% наблюдений селезёночная вена формировалась из нескольких (7 – 12) вен на значительном расстоянии от ворот селезёнки. При этом протяженность её основного ствола составляла от 5,2 до 10,4 см. Препарирование селезёночной вены было затруднено в связи с тем, что её ствол на всём протяжении близко соприкасался с поджелудочной железой и  был связан с ней посредством многочисленных (от 11 до 22) коротких внутриорганных ветвей.

Верхняя брыжеечная вена располагалась спереди и справа от основного ствола верхней брыжеечной артерии. При этом в 62% наблюдений отмечался магистральный тип формирования верхней брыжеечной вены, для которого характерен выраженный основной ствол, длиной от 3,4 до 5,6 см. В 38% наблюдений отмечался рассыпной характер строения верхней брыжеечной вены, при этом основной ствол вены был коротким (от 1,2 до 2,5 см).

Слияние корней верхней брыжеечной вены происходило выше верхнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. При этом  в правую полуокружность верхней брыжеечной вены впадали ободочные, а в левую – тонкокишечные вены. Таким образом, чаще встречался магистральный тип формирования верхней брыжеечной вены (62%), при котором длина основного ствола от первой тонкокишечной вены до горизонтально расположенной вены двенадцатиперстной кишки составляла от 3,4 до 5,6 см (в среднем 4,4 ± 0,4 см). Перевязка первой тощекишечной вены обеспечивала увеличение протяжённости основного ствола верхней брыжеечной вены в среднем до 5,5 см. Диаметр верхней брыжеечной вены варьировал от 0,7 до 1,4 см (в среднем 1,0 ± 0,2см).

В результате исследования было установлено, что расстояние между стволом верхней брыжеечной (на уровне I тощекишечной вены) и нижней полой венами в косопоперечном направлении под острым углом (не более 45 градусов) составляет в среднем 10,0 ± 0,6 см.

Нижняя брыжеечная вена располагалась в области связки Трейтца. Наиболее частым вариантом было её впадение в селезёночную вену (62% наблюдений), в верхнюю брыжеечную вену – 28% наблюдений и в угол конфлюенса воротной вены – 10% наблюдений. Место слияния нижней брыжеечной и селезёночной вен располагалось за телом поджелудочной железы на расстоянии от 1,5 до 3,4 см от левого края верхней брыжеечной вены, в подавляющем большинстве случаев было недоступно для свободной мобилизации и ревизии.

Таким образом, сложность топографо-анатомических взаимоотношений поджелудочной железы с корнями воротной вены была обусловлена изменчивостью положения и формы поджелудочной железы и вен портальной системы. Форма, размеры и положение крупных вен портальной системы отличались значительной вариабельностью.

Ведущую роль в формировании воротной вены играют верхняя брыжеечная, селезёночная и нижняя брыжеечная вены. Преобладающим вариантом образования конфлюенса воротной вены являлось слияние верхней брыжеечной и селезёночной вен позади шейки поджелудочной железы. При этом в 62% наблюдений нижняя брыжеечная вена впадала в селезёночную, а в 28% случаев – в верхнюю брыжеечную вену. Поэтому временное пережатие указанных вен позволяло существенно уменьшить кровоток по воротной вене в ходе её предполагаемой резекции. Кроме того, с точки зрения планируемой операции имел значение тип формирования верхней брыжеечной вены.

Наиболее благоприятные условия для временного шунтирования портального кровотока создавались при магистральном типе формирования верхней брыжеечной вены. При рассыпном типе её формирования была необходима перевязка первой тощекишечной вены, что не только увеличивало длину основного ствола вены, но и обеспечивало большую его подвижность.

Предположительная длина портального протеза в свободном анатомическом положении органов составляла не менее 3,5 см, что связано с протяжённостью ретропанкреатического сегмента воротной вены. Возможная средняя длина временного мезентерико-кавального шунта определялась расстоянием между верхней брыжеечной и нижней полой венами и составляла примерно 10 см, а его диаметр около 1,0 см, что соответствует среднему диаметру верхней брыжеечной вены.

С точки зрения планируемой операции, большое значение имеют размеры ствола и корней воротной вены. Установлено, что средняя длина ретропанкреатического сегмента воротной вены составляла 3,5 см, диаметр – 1,2 см, следовательно, возможная длина портального протеза в свободном анатомическом положении органов должна составлять в среднем 3,5 см. Возможная средняя длина временного мезентерико-кавального шунта определялась расстоянием между верхней брыжеечной и нижней полой венами и составляла примерно 10 см, а его диаметр около 1,0 см, что связано со средним диаметром верхней брыжеечной вены.

На основе изученного материала было показано, что выделение воротной вены целесообразно осуществлять путём препарирования элементов печёночно-двенадцатиперстной связки. Широкий доступ к воротной вене обеспечивают предварительная мобилизация, перевязка и пересечение желудочно-двенадцатиперстной артерии и общего жёлчного протока. Общий желчный проток используют в последующем на реконструктивном этапе опе­рации для формирования билиодигестивного анастомоза.

Пережатие селезёночной вены возможно осуществлять с оптимальным результатом в проекции границы тела и головки поджелудочной железы. Вы­бор места наложения турникета обусловлен большей частотой перехода селе­зёночной вены с верхнего края поджелудочной железы на её заднюю поверх­ность. Максимально возможную длину основного ствола селезёночной вены целесообразно сохранять в целях последующей реконструкции конфлюенса воротной вены.

На наш взгляд, разрез париетальной брюшины по Кохеру с последующей мобилизацией горизонтальной части двенадцатиперстной кишки являлся оптимальным доступом к верхней брыжеечной вене. Данный способ выделения верхней брыжеечной вены был наименее травматичен и создавал оптимальные условия для временного шунтирования портального кровотока. Пережатие основного ствола верхней брыжеечной вены на основе полученных результатов исследования целесообразно осуществлять у нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, а нижней брыжеечной вены в области связки Трейтца, у нижнего края поджелудочной железы выше места впадения левой ободочной вены.

Изучение результатов посмертной мезентерикопортографии, выполненной после пережатия корней воротной вены, показало, что контрастное вещество, заполняя конфлюенс воротной вены и дистальные сегменты её корней, не распространялось за пределы зоны планируемой операции. Преимущественное контрастирование ретропанкреатического отдела портальной системы свидетельствовало о том, что пережатие на предлагаемых уровнях крупных корней и притоков воротной вены позволяет осуществить достаточно полную сосудистую изоляцию зоны вмешательства и существенно уменьшить кровоток по ретропанкреатическому сегменту воротной вены, резекция которого предполагается и случае его опухолевого поражения.

На материале от 18 беспородных собак изучено состояние сосудистого русла органов портального бассейна в норме и при острой окклюзии воротной вены. В результате проведенного исследования нами установлено, что принцип организации  кровеносного русла у  поджелудочной железы – терминальный, у желудка, тонкой и толстой кишок – оболочечный. Показано, что у желудка и толстой кишки имеются предсуществующие порто-кавальные и порто-портальные анастомозы. В условиях острой портальной гипертензии они раскрываются,  и сосудистое русло этих органов обладает достаточно высокой пластичностью. Сосудистое русло тонкой кишки и поджелудочной железы характеризуется наличием только порто-портальных анастомозов. В результате данных особенностей строения сосудистое русло данных органов имеет низкую пластичность при указанном состоянии и они являются наиболее ранимыми.

В результате проведенных нами экспериментальных исследований было установлено, что ведущей причиной недостаточности внутриорганного кровообращения при острой окклюзии воротной вены являлся венозный стаз на фоне прогрессирующего снижения системного и, как следствие, регионарного артериального давления.

Изучение ультраструктуры кровеносных капилляров в различных оболочках тощей кишки при острой окклюзии воротной вены показало, что возникающие в них преобразования имеют сходный характер. При этом уже через 20 минут после острой окклюзии воротной вены (прекращении оттока крови от тощей кишки) происходят выраженные изменения в стенках капилляров, эндотелиоциты меняют свою форму, истончаются в результате венозного застоя, у них появляется большое количество цитоплазматических отростков, пиноцитозных пузырьков и вакуолей, нарушаются межклеточные контакты, истончается и разрывается базальная мембрана. Все это свидетельствует об усилении трансэндотелиального транспорта плазмы крови, возникновении интерстициального отека. В свою очередь данные изменения к нарушениям осмотических свойств крови, изменению формы эритроцитов и нарушению реологических свойств крови на уровне гемомикроциркуляторного русла: сладж эритроцитов, их прилипание к эндотелиоцитам.

Выявленные через 20 минут после острой окклюзии воротной вены изменения в капиллярах тощей кишки указывают на то, что нарушение оттока крови по воротной вене при проведении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока должны быть устранены в сроки 10-20 минут, когда указанные изменения в кровеносных капиллярах наименее значимы.

Сопоставление динамики показателей ангиотензометрии с изменениями морфологической картины органов портального бассейна свидетельствует о ведущей роли острой портальной гипертензии в генезе дисциркуляторных нарушений с последующим развитием деструктивных и некротических повреждений. При этом ключевым проявлением патологических процессов во время острой окклюзии воротной вены было расстройство органного кровообращения в виде венозного полнокровия, отёка стромы органов, очаговых кровоизлияний, дистрофии и некроза железистых структур.

Выявлена определённая зависимость сроков наступления и степени вы­раженности морфологических нарушений от динамики показателей ангиотензометрии (табл. 3). При этом деструктивные изменения наступали раньше в поджелудочной железе в виде набухания цитоплазмы и потери градиента окраски эпителиальных клеток и формирования апикальных некрозов отдельных клеток уже на 20 минуте эксперимента. С течением времени состояние прогрессировало: выявлены очаговые кровоизлияния, отёк стромы поджелудочной железы, резкое расширение и переполнение вен на 50 минуте эксперимента (рис. 3).

На 90 минуте эксперимента впервые отмечались очаги некрозов эпителия поджелудочной железы, что свидетельствовало о низкой устойчивости ткани поджелудочной железы к остро возникающей портальной гипертензии.

Возникновение очаговых кровоизлияний в стенке тонкой кишки также происходило на 30 – 50 минутах эксперимента и совпадало с нулевым значением артериально-венозного градиента (рис. 4).

Таблица 3.

Показатели системной и портальной гемодинамики

при острой окклюзии воротной вены

Сроки эксперимента

(мин.)

Показатели системной и портальной гемодинамики

maxD

minD

VD

АД

ЧСС

0

106,8 ± 2,70

8,52 ± 3,87

63,2 ± 1,61

141,0 ± 9,22

87,2 ± 8,90

10

86,0 ± 6,81

67,0 ± 7,09

74,6 ± 5,67

107,0 ± 16,21

95,2 ± 7,17

20

78,0 ± 7,09

58,0 ± 7,09

74,0 ± 2,0

106,0 ± 14,18

99,2 ± 10,65

50

56,0 ± 8,10

33,0 ± 14,31

72,0 ±11,29

78,0 ± 10,40

109,2 ± 13,23

90

11,67 ± 4,63

5,0 ± 0

82,0 ± 7,09

61,0 ± 9,23

123,2 ± 10,34

105

10,0 ± 0,89

0

86,0 ± 6,81

50,0 ± 27,76

120,0 ± 8,73

120

5,4 ± 1,42

0

88,0 ± 56

46,0 ± 11,26

132,8 ± 10,34

Примечание: maxD – максимальное давление в артериях стенки тонкой кишки; minD – минимальное давление в артериях стенки тонкой кишки; VD – давление в венах стенки тонкой кишки; АД – величина системного артериального давления; ЧСС – частота сердечных сокращений

Уже через 30 минут острой окклюзии воротной вены в тонкой кишке определялось резко выраженное венозное полнокровие с переполнением вен, венул и капилляров, прогрессировал отёк подслизистой основы, который распространялся на собственную пластинку слизистой оболочки. Деструктивные изменения эпителия в стенке тонкой кишки достигали степени очаговых некрозов через 105 минут после острого прекращения портального кровогока. В те же сроки артериально-венозный градиент в ней достигал минимальных значений, что свидетельствовало о критическом нарушении органного кровообращения по типу венозного стаза.

Нами показано, что наиболее чувствительным органом к венозному застою, возникающему вследствие острой окклюзии воротной вены, является поджелудочная железа. Неизбежное раннее повреждение органов портального бассейна во время острой окклюзии воротной вены существенно ограничивает время, необходимое для выполнения расширенной гастропанкреато-дуоденальной резекции. В то же время создаются условия для возникновения послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомозов, острые язвы и кровотечения, послеоперационный панкреатит.

Принимая во внимание целесообразность предварительного пережатия воротной вены и её корней в целях профилактики массивной кровопотери во время расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции вместе с сегмен­том воротной вены, необходимо обеспечить временный отток крови из пор­тального бассейна, что создаст необходимый для выполнения вмешательства резерв времени.

При острой окклюзии воротной вены в эксперименте на животных в качестве метода профилактики нарушений системной гемодинамики и дисциркуляторных повреждений органов портального бассейна нами был апробирован метод временного мезентерико-кавального шунтирования. Техника операции заключалась в следующем.

После оценки топографо-анатомических взаимоотношений воротной и каудальной полой вен на переднюю стенку последней (нитью 5/0 на атравматической игле) накладывали кисетный шов. С целью уменьшения кровопотери в ходе резекции и реконструкции конфлюенса поротной вены пережимали на протяжении воротную вену и её корни. Проксимальный конец полихлорвинилового шунта, выбор которого определялся диаметром краниальной брыжеечной вены и расстоянием до каудальной полой вены, устанавливали в просвет верхней брыжеечной вены на глубину 5–7 мм и фиксировали лигатурой. После этого вскрывали просвет каудальной полой вены в пределах кисетного шва, шунт антеградно заполняли кровью, устанавливали в просвете полой вены и фиксировали кисетным швом (рис. 5).

Длительность формирования временного мезентерико-кавального шунта составляла в среднем 10 – 15 минут. При мезентерико-кавальном шунтировании анализ морфологических изменений в органах портального бассейна в сопоставлении с результатами изучения регионарной гемодинамики выявил следующие изменения гистологической картины. На 10 минуте отмечались признаки расстройства кровообращения в виде венозного полнокровия и отёка подслизистой основы в тонкой кишке. Однако к 20 минуте после восстановления кровотока через шунт эти явления уменьшались. Аналогичные изменения определялись в поджелудочной железе и, менее выраженные, – в желудке. Данные изменения возникали в связи с нарушением регионарного кровообращения и совпадали по времени с периодом формирования временного мезентерико-кавального шунта.

В дальнейшем, несмотря на удовлетворительные показатели трансиллюминационной ангиотензометрии, морфологические признаки дисциркуляторных нарушений в органах портального бассейна медленно прогрессировали. Умеренное снижение артериально-венозного градиента к 120 минуте эксперимента обусловило пограничные морфологические изменения в поджелудочной железе в виде отёка стромы железы, потери эпителиальными клетками градиента окраски цитоплазмы, плохого восприятия красителей, набухания цитоплазмы и слабой окраски ядер эпителиоцитов.

В тонкой кишке в этот момент определялось венозное полнокровие с отеком стенки кишки, мелкоочаговые кровоизлияния в подслизистой основе и дистрофические изменения энтероцитов с потерей «щеточной каемки». Мелкоочаговые некрозы развивались в поджелудочной железе только через 150 минут. В тонкой кишке и желудке некрозов не было в течение всего эксперимента. Морфологические нарушения в этих органах ограничивались венозным полнокровием, мелкоочаговыми кровоизлияниями в подслизистой основе и умеренными дистрофическими изменениями эпителия к исходу третьего часа эксперимента.

В тонкой кишке наиболее выраженные изменения в сосудах гемомикроциркуляторного русла, обусловленные венозным застоем, наблюдались в подслизистой основе (табл. 4). Отмечалось расширение всех звеньев венулярного отдела функционального сосудистого модуля в сопоставлении с величиной средних диаметров микрососудов в условиях обычной гемодинамики. Расширение капилляров, посткапилллярных венул и венул составило 20–30% от исходных данных. Однако по сравнению с контрольной группой произошло уменьшение просвета этих сосудов в 2 раза, что свидетельствует о существенном снижении давления в портальной системе. В связи с этим суммарное поперечное сечение капиллярного русла становилось меньше по отношению к контрольным (дооперационным) данным. Количество капилляров на 1 мм2 практически сохранялось на прежнем уровне.

Менее заметные различия величины среднего диаметра наблюдались у прекапиллярных артериол. Они составляли всего 1–2 мкм. Как уже отмечалось, при острой окклюзии воротной вены прекапиллярные сфинктеры находятся в суженном состоянии. Особенно заметным уменьшение просвета прекапиллярных артериол оказывалось в сопоставлении с диаметром капилляров (7,0 ± 0,4 и 22,0 ± 0,4). После формирования мезентерико-кавального шунта средний диаметр прекапиллярных артериол возрастал до 8,9±0,6 мкм, и различия по сравнению с диаметром капилляров составляли около 2 мкм. Некоторое увеличение просвета прекапиллярных артериол свидетельствует об уменьшении явлений портальной гипертензии и о появлении возможности поступления артериальной крови в микроциркуляторные системы. Сужение просвета прекапиллярных сфинктеров являлось при портальной гипертензии основным компенсаторно-приспособительным механизмом, направленным на уменьшение притока крови в капиллярное русло.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика средних диаметров сосудов

гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) в подслизистой основе тонкой кишки в различные сроки острой окклюзии воротной вены (ООВВ) и после формирования декомпрессивного мезентерико-кавального анастомоза (МКА)

Сосуды

ГМЦР

Интактные животные

Статистические показатели по

срокам наблюдения (мкм), х ± мх

Верхняя строка – ООВВ;

нижняя строка – ООВВ+МКА

10 мин

20 мин

90 мин

Артериолы

20,9±1,7

28,8±1,7*

23,4±1,5

28,0±1,3*

22,6±0,6

25,2±1,8*

21,2±0,8

Прекапиллярные артериолы

9,5±0,9

6,8±1,2*

8,9±0,6

7,0±0,4*

8,9±1,6

7,2±0,3*

9,2±0,4

Капилляры

7,0±0,5

22,6±1,3*

10,6±0,5

22,0±0,4*

8,4±0,6

18,8±0,8*

8,0±0,9

Посткапиллярные венулы

13,5±1,5

39,8±1,6*

19,2±0,7

37,0±0,7*

17,0±1,5

33,1±2,9*

15,8±0,6

Венулы

36,6±4,4

69,6±3,4*

42,0±1,5

68,6±2,6*

41,0±2,0

56,0±2,4*

40,8±2,2

Примечание:  * – статистически значимые различия, р < 0,05

Таким образом, полученные результаты позволили заключить, что вре­менное мезентерико-кавальное шунтирование являлось адекватным методом профилактики последствий острой окклюзии воротной вены. Данный метод являлся относительно простым в техническом отношении, не требовал боль­шого количества времени и существенно увеличивал сроки возникновения дисциркуляторных повреждений органов портального бассейна. Следовательно, применение временного мезентерико-кавального шунтирования создает резерв времени при выполнении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции вместе с сегментом воротной вены и последующей ее реконструкцией.

Методика расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока отрабатывалась в эксперименте на беспородных собаках. При этом в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования выполнялась резекция воротной вены. Основными этапами оперативного вмешательства были мобилизация воротной вены и её корней, формирование временного шунта, резекция и реконструкция воротной вены, которую осуществляли аутовенозным протезом. Продолжительность операции составляла в среднем 130 ± 10 минут. В ходе оперативного вмешательства ни в одном из случаев не наблюдалось существенных нарушений центральной и регионарной гемодинамики, показатели которой, незначительно изменявшиеся в период формирования временного меэентерико-кавального шунта, возвращались к нормальным значениям через 5 –10 минут после восстановления кровотока. Умеренный цианоз тонкой кишки и повышенное кровенаполнение вен её брыжейки также исчезали через 5–10 минут от момента начала функционирования шунта.

На основе анализа проведенных экспериментов было установлено, что временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование, предупреждая патологические последствия острого прекращения портального кровотока, создаёт условия для резекции и реконструкции воротной вены. Бли­жайшие результаты определялись, в первую очередь, эффективностью после­операционной терапии и качеством формирования сосудистых анастомозов.

Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция, включавшая субтотальную резекцию желудка и поджелудочной железы, резекцию двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока, в условиях временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия корней воротной вены на протяжении была моделирована на 10 органокомплексах взрослых людей. Особенностями оперативного вмешательства являлись:

1. Скелетизация главных сосудистых структур билиопанкреатодуоденальной зоны (нижней полой вены, аорты, верхних брыжеечных артерии и вены, чревного ствола и его ветвей) для полной ревизии и удаления паравазальных тканей.

2. Тщательная санация клетчаточных пространств и лимфатических коллекторов.

3. Сосудистая изоляция зоны оперативного вмешательства с целью снижения риска кровотечения из воротной вены и ее корней.

4. Временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование с целью профилактики последствий острой окклюзии воротной вены в ходе гастропанкреатодуоденальной резекции вместе с сегментом воротной вены.

Границы ретроперитонеальной мобилизации в соответствии с реко­мендациями J.G. Kortner (1973), О. Ишикава, X. Охигаши, Й. Сасаки (1998) были следующими. Правая граница соответствовала воротам правой почки; левая – на 2 сантиметра кнаружи от левого края аорты; верхняя граница – на 2 сантиметра выше чревного ствола; устье нижней брыжеечной артерии со­ответствовало нижней границе скелетизации.

План расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции в предлагаемом варианте включал пять этапов и, наряду с забрюшинной диссекцией, предусматривал выполнение мероприятий, направленных на предупреждение массивного интраоперационного кровотечения. Доступ и наложение турникетов на магистральные вены портальной системы в ходе мобилизации панкреатодуоденального комплекса позволял контролировать кровотечение, которое может возникнуть в случае повреждения воротной вены. Предварительное пережатие на протяжении её корней обеспечивало сосудистую изоляцию зоны операции и возможность существенно снизить риск и объём кровопотери.

Разработанная нами методика выполнения расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока состоит из 5 этапов:

  1. Мобилизация гастропанкреатодуоденального комплекса.
  2. Удаление желчного пузыря, скелетизация всех элементов печёночно-двенадцатиперстной связки.
  3. Диссекция паравазальной клетчатки аорты и чревного ствола и его ветвей.
  4. Мобилизация верхней брыжеечной вены и нижней полой вены.
  5. Формирование мезентерико-кавального шунта и реконструкция воротной вены аутовенозным шунтом.

На первом этапе после пересечения печеночно-ободочной связки начинали мобилизацию гастропанкреатодуоденального комплекса. Сначала низводили печёночную кривизну ободочной кишки. Над медиальной частью правой почки рассекали париетальную брюшину. Разрез продолжали вверх до нижнего края печени и вниз по наружному контуру нисходящей части двенадцатиперстной кишки до основания брыжейки поперечной ободочной кишки. По линии разреза париетальной брюшины рассекали предпочечную фасцию и жировую капсулу правой почки. По Кохеру мобилизовали головку поджелудочной железы и нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

После тракции головки поджелудочной железы кпереди производили  мобилизацию горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, в процессе которой выделяли верхнюю брыжеечную вену. Последнюю обнажали снизу, а также частично со стороны воротной вены сверху и накладывали турникет. Затем удаляли клетчатку вдоль нижней полой вены, аорты и аортокавального промежутка до нижней границы зоны диссекции – устья нижней брыжеечной артерии. Правую яичковую (яичниковую) вену перевязывали и пересекали. Сосудистые коллатерали, идущие от брыжейки поперечноободочной кишки к нижнему краю поджелудочной железы, перевязывали и пересекали. Диссекцию фасциально-клетчаточных футляров осуществляли острым путём. Столь широкая мобилизация предоставляла возможность достоверно оценить взаимоотношение опухоли с сосудами и произвести тщательную лимфодиссекцию забрюшинного пространства от ворот правой почки до левого края аорты.

Содержание второго этапа операции заключалось в удалении желчного пузыря и скелетизации всех элементов печёночно-двенадцатиперстной связки от ворот печени в сторону удаляемого комплекса. Лимфатические узлы и клетчатку печёночно-двенадцатиперстной связки острым путем отсепаровывали сверху вниз в сторону мобилизуемого комплекса. Между лигатурами пересекали клетчатку справа от воротной вены и общего желчного протока. После пересечения общего печёночного протока выше слияния с ним пузырного протока широко обнажали воротную вену.

Необходимость пересечения общего печёночного протока максимально выше культи пузырного протока была обусловлена не только особенностями его артериального кровоснабжения, которое нарушается после перевязки желудочно-двенадцатиперстной артерии, но и онкологической целесообразностью, так как лимфатические узлы вокруг пузырного протока относятся ко второму этапу лимфогенного метастазирования (Кубышкин В.А., 2003). Окружающую клетчатку смещали к стволу воротной вены по направлению к шейке поджелудочной железы. У верхнего края поджелудочной железы выделяли из фасциального ложа, перевязывали и пересекали гастродуоденальную артерию, что обеспечивало лучший визуальный контроль в ходе выделения воротной вены. После освобождения её ствола от паравазальных структур накладывали турникет. Мобилизацию желудка производили по малой кривизне, перевязывая правые желудочные сосуды. Второй этап заканчивался после рассечения брюшины, покрывающей собственную и общую печёночные артерии, и удаления фасциально-клетчаточного комплекса.

В ходе третьего этапа осуществляли диссекцию фасциально-клетчаточных футляров аорты, чревного ствола и его ветвей. Диссекцию проводили от аортального отверстия диафрагмы книзу, в сторону мобилизуемого комплекса. Под контролем лигатурных держалок выделяли чревный ствол и общую печеночную артерию. Паравазальную клетчатку вдоль левой желудочной артерии смещали от желудка в сторону поджелудочной железы. Левую желудочную вену перевязывали. Селезёночную артерию выделяли по верхнему краю тела и хвоста поджелудочной железы, смещая клетчатку в сторону удаляемого комплекса. В результате третьего этапа операции обнаженными оказывались аорта, чревный ствол и его ветви.

Целью четвёртого этапа вмешательства являлись мобилизация верхней брыжеечной артерии, вены и брыжейки поперечной ободочной кишки. Поперечную ободочную кишку переводили в верхний этаж полости брюшины. После рассечения париетальной брюшины в проекции верхних брыжеечных сосудов производили их мобилизацию и диссекцию фасциально-клетчаточных футляров от уровня второй тощекишечной ветви.

В случае если общий ствол верхней брыжеечной вены имел рассыпной тип строения, перевязывали и пересекали первую тощекишечную ветвь в целях создания оптимальных условий для временного мезентерико-кавального шунтирования и последующего протезирования воротной вены. Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекали в направлении точки на границе середины расстояния между телом и хвостом поджелудочной железы по её нижнему краю. В брыжейке поперечной ободочной кишки перевязывали и пересекали правые и средние ободочные сосуды, смещая паравазальную клетчатку в сторону удаляемого комплекса. Мобилизовали двенадцатиперстно-тощекишечный переход с пересечением тощей кишки в 15 см от связки Трейтца, в области которой предварительно выделяли и накладывали турникет на нижнюю брыжеечную вену. Верхнюю брыжеечную артерию выделяли до уровня отхождения второй тощекишечной ветви. Часть ветвей верхней брыжеечной артерии в ходе диссекции перевязывали. Ткани удаляли сзади и спереди артерии до полного её очищения по всей окружности. Диссекцию продолжали вдоль аорты так, чтобы мягкие ткани в парааортальном регионе смещались вверх до уровня левой почечной вены. Далее рассекали париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы. По верхнему краю тела и хвоста железы выделяли селезёночную вену от периферии к центру, предварительно наложив турникет. Диссекцию начинали от границы тела и хвоста поджелудочной железы с таким расчётом, чтобы окружающие ткани ушли в препарат вместе с опухолью поджелудочной железы. На этом этап мобилизации гастропанкреатодуоденального комплекса заканчивался.

Учитывая высокий риск повреждения конфлюенса воротной вены в ходе резекции местно распространенной опухоли, выполняли пережатие магистральных вен портальной системы на протяжении и временное мезентерико-кавальное шунтирование по ранее отработанной технологии.

В условиях наложенного временного прямого мезентерико-кавального шунта производили окончательное удаление гастропанкреатодуоденального комплекса вместе с конфлюенсом воротной вены. Тело поджелудочной железы мобилизовали по задней поверхности от подлежащей левой почечной вены и пересекали железу на границе тела и хвоста. Воротную, селезёночную и верхнюю брыжеечную вены на границе с удаляемым комплексом перевязывали и пересекали, после чего удаляли препарат. После удаления гастропанкреатодуоденального комплекса полностью (обнаженными оказывались: верхние брыжеечные сосуды, аорта, чревный ствол и его ветви, устье нижней брыжеечной артерии, селезёночная вена, сосудистые ножки обеих почек, нижняя полая вена, собственная печёночная артерия и её ветви, общий печёночный проток, воротная вена и правый мочеточник.

Пятый этап – реконструктивный. Восстановление целостности портальной системы осуществляли протезированием аутовеной в двух вариантах. В первом варианте формировали в воротах печени сосудистый анастомоз непрерывным швом нитью 5/0 на атравматической игле. После снятия временного мезентерико-кавального шунта накладывали анастомоз между верхней брыжеечной веной и аутовеной.

Во втором варианте дополнительно формировали сплено-портальный терминолатеральный анастомоз. Целесообразность второго варианта реконструкции конфлюенса воротной вены обусловлена возможными явлениями левосторонней портальной гипертензии в связи с прекращением кровотока по селезёночной вене.

Таким образом, план расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции в предлагаемом варианте наряду с забрюшинной диссекцией преду­сматривал выполнение этапов, направленных на предупреждение массивного интраоперационного кровотечения. Доступ и наложение турникетов на магистральные вены портальной системы в ходе мобилизации панкреатодуоденального комплекса позволял контролировать кровотечение, которое может возникнуть в случае повреждения воротной вены.

Предварительное пережатие на протяжении её корней обеспечивало сосудистую изоляцию зоны операции и возможность существенно снизить риск и объём кровопотери. Временное мезентерико-кавальное шунтирование, предупреждая патологические последствия острой окклюзии воротной вены, на наш взгляд, создавало оптимальные условия для выполнения расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции, адекватной забрюшинной лимфодиссекции и реконструкции воротной вены.

Предложенная методика мезентерико-портального протезирования в условиях временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны на протяжении, на наш взгляд, обладает рядом преимуществ.

Во-первых, методика позволяет свести к минимуму риск массивной интраоперационной кровопотери, которая существенно увеличивает травматичность расширенной субтотальной гастропанкреатодуоденальной резекции.

Во-вторых, использование временного прямого мезентерико-кавального шунтирования предупреждает последствия патологических изменений портальной и центральной гемодинамики, возникающих вследствие острого прекращения портального кровотока при резекции воротной вены.

В-третьих, предусматриваемое методикой предварительное пережатие воротной вены предотвращает интраоперационное гематогенное метастазирование опухоли по портальной системе в печень, что отвечает требованиям абластики.

В-четвёртых, предварительно запланированное протезирование позволяет резецировать мезентерико-портальный сегмент любой длины, не опасаясь возможных технических трудностей при его реконструкции.

В-пятых, временное мезентерико-кавальное шунтирование создаёт резерв времени, необходимый для выполнения тщательной лимфодисcекции и протезирования воротной вены.

Предложенная методика обеспечивает возможности для выполнения расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции вне зависимости от размеров опухоли и степени её инвазии в портальную систему.

И, наконец, хотелось бы отметить, что использование принципов предварительного обескровливания и шунтирования магистрального кровотока в обход зоны операции наряду с применением методов ангиохирургии, на наш взгляд, может существенно повысить радикальность оперативных вмешательств при опухолях других локализаций.

Таким образом, временное мезентерико-кавальное шунтирование, пре-дупреждая патологические последствия острой окклюзии воротной вены, создаёт оптимальные условия для расширенной резекции поджелудочной железы, адекватной забрюшинной лимфодиссекции и реконструкции воротной вены.

Выводы

1. Формирование конфлюенса воротной  вены и его топографо-анатомические отношения у взрослого человека вариабельны, однако во всех случаях в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции имеется возможность  осуществления временной сосудистой изоляции корней воротной вены и ее ретропанкреатического сегмента. Преобладающим вариантом образования конфлюенса воротной вены является слияние верхней брыжеечной и селезёночной вен позади шейки поджелудочной железы. Длина ретропанкреатического сегмента воротной вены составляет 3–3,5 см. Предварительное пережатие основных корней воротной вены на протяжении и основного её ствола на уровне ворот печени является надёжной мерой профилактики кровотечений.

2. Пережатие селезёночной вены при выполнении расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции необходимо осуществлять в проекции границы тела и головки поджелудочной железы. Выбор места наложения турникета обусловлен большей частотой перехода селезёночной вены с верхнего края поджелудочной железы на её заднюю поверхность. Пережатие основного ствола верхней брыжеечной вены целесообразно осуществлять у нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях необходима дополнительная перевязка первой тощекишечной вены, что увеличивает длину хирургической зоны доступности в пределах сегмента верхней брыжеечной вены и его подвижность.

3. В процессе выполнения расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции оптимальный доступ к воротной вене обеспечивается в пределах печёночно-двенадцатиперстной связки путём мобилизации, перевязки и пересечения желудочно-двенадцатиперстной артерии и общего жёлчного протока, который в дальнейшем используют для формирования билиодигестивного анастомоза.

4. При экспериментальной острой окклюзии воротной вены отток крови от органов желудочно-кишечного тракта может осуществляться только по мелким окольным путям кровотока, в формировании которых принимают участие 3 группы анастомозов: гепатопетальные, гепатофугальные и вспомогательные. От желудка кровь может оттекать непосредственно в портальную систему и в систему передней полой вены. От толстой кишки – в систему задней полой вены. Наиболее затруднён отток крови от поджелудочной железы и тонкой кишки, у которых он осуществляется только через вспомогательные окольные пути кровотока гепатопетального типа. Поэтому в этих органах отмечаются наиболее выраженный застой венозной крови, отек и кровоизлияния.

5. При экспериментальной острой окклюзии воротной вены уже через 20 минут развиваются выраженные морфофункциональные изменения в органах портального бассейна, обусловленные нарушением внутриорганного кровообращения. К острому прекращению портального кровотока наиболее чувствительными органами являются поджелудочная железа и тонкая кишка, у которых после указанного промежутка времени развиваются гемодинамические расстройства и необратимые морфологические изменения клеточных структур.

6. Изменения в сосудах гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки при экспериментальной острой окклюзии воротной вены наблюдаются не только в венулярном, но и в капиллярном, и в артериолярном звеньях. Значительному расширению подвергаются капилляры, посткапиллярные венулы и венулы. Просвет прекапиллярных артериол суживается, а артериол – расширяется. В эндотелиоцитах кровеносных капилляров тощей кишки через 20 минут острой окклюзии воротной вены отмечается уплотнение матрикса, появление множественных цитоплазматических отростков, пиноцитозных пузырьков и вакуолей, активизируется трансэндотелиальная транспортная активность. Базальная мембрана фрагментарно или полностью исчезает. Развивается перикапиллярный отёк.

7. Временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование, выполненное при экспериментальной острой окклюзии воротной вены в ближайшие 10 минут, является сравнительно простым и эффективным методом профилактики морфофункциональных нарушений в органах портального бассейна, предупреждает развитие необратимых гемодинамических нарушений и создаёт оптимальные условия для реконструкции воротной вены в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции.

8. Формируемый при экспериментальной острой окклюзии воротной вены декомпрессивный мезентерико-кавальный анастомоз оказывает благотворное влияние на состояние гемомикроциркуляторного русла желудочно-кишечного тракта. После его формирования ликвидируется застой в венулярных отделах функциональных микрососудистых модулей, подвергаются редукции микрососудистые коллатерали, раскрываются прекапиллярные сфинктеры, и восстанавливается гемодинамика в сосудах гемомикроциркуляторного русла. Показатели системной и портальной гемодинамики в ходе временного мезентерико-кавального шунтирования восстанавливаются только через 150–180 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции необходимо осуществлять мобилизацию магистральных вен поральной системы. При этом предварительное сочетанное пережатие основных корней воротной вены позволяет существенно уменьшить риск массивной кровопотери.

2. Оптимальный доступ к воротной вене обеспечивается  мобилизацией, перевязкой и пересечением желудочно-двенадцатиперстной артерии и общего желчного протока.

3. Пережатие селезёночной вены необходимо осуществлять в проекции границы тела и головки поджелудочной железы. Выбор места наложения турникета обусловлен большей частотой перехода селезёночной вены с верхнего края поджелудочной железы на её заднюю поверхность.

4. Пережатие основного ствола верхней брыжеечной вены целесообразно осуществлять у нижнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В случае рассыпного типа её формирования необходима перевязка первой тощекишечной вены, что увеличивает длину хирургического сегмента верхней брыжеечной вены и его подвижность.

5. Неизбежное и раннее дисциркуляторное повреждение органов портального бассейна во время острой окклюзии воротной вены существенно ограничивает время, необходимое для выполнения расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции. Стремительное развитие деструктивных изменений в органах вследствие острого прекращения портального кровотока создаёт условия для возникновения послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомозов, острые язвы и кровотечения, послеоперационный панкреатит. В связи с этим прекращение портального кровотока в ходе пережатия корней воротной вены для формирования временного мезенткрико-кавального шунта не должно превышать 20 минут.

6. Применение временного прямого мезентерико-кавального шунтирования позволяет выполнять расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию вместе с сегментом воротной вены и осуществлять коррекцию портального кровотока. Учитывая эффективность метода временного мезентерико-кавального шунтирования в эксперименте, целесообразна его клиническая апробация.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Панкреатит как причина релапаратомии / С.В. Иванов, В.А. Лазаренко, И.Д. Заикина, О.С. Пономарев, А.С. Сотников, Е.В. Лазарев // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации : материалы итог. науч. сес. КГМУ. – Курск, 2000. – С. 190–191.
  2. Послеоперационный перитонит как причина релапаратомий / В.А. Лазаренко, А.С. Сотников, Е.В. Лазарев, Г.А. Бондарев, С.Н. Долженко // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации : материалы итог. науч. сес. КГМУ. – Курск, 2000. – С. 204–205.
  3. Релапаратомия в хирургии желчнокаменной болезни / В.А. Лазаренко, О.С. Пономарев, А.В. Голиков, А.С. Сотников // Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны : материалы межрегион. конф. хирургов Черноземья. – Белгород, 2000. – С. 103.
  4. Способ лечения перитонита / С.В. Иванов, С.М. Юдина, С.Н. Доигленко, Г.А. Бондарев, А.С. Сотников // Актуальные проблемы медицины и фармации. – Курск, 2001. – С. 130.
  5. Диагностика и лечение абсцессов печени / В.А. Лазаренко, О.И. Охотников, С.Р. Истачин, В.Н. Ткачева, А.С. Сотников // Актуальные проблемы медицины и фармации. – Курск, 2001. – С. 188.
  6. Анатомическое и экспериментальное обоснование расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе с коррекцией портального кровотока / И.В. Гайворонский, А.Б. Белевитин, Д.А. Суров, А.С. Сотников // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2004. № 1 (11). С. 42-46.
  7. Гайворонский, И.В. Морфофункциональные изменения в поджелудочной железе и тонкой кишке при острой окклюзии воротной вены / И.В. Гайворонский, А.С. Григорян, А.С. Сотников // Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. П.Ф. Степанова. – Смоленск, 2004. – С. 50– 52.
  8. Современные аспекты проблемы коллатерального кровообращения в трудах кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии / И.В. Гайворонский, Л.П. Тихонова, Г.И. Ничипорук, И.Н. Кузьмина, Н.И. Конкина, А.С. Сотников // Труды Военно-медицинской академии. СПб. : ВМедА, 2004. Т. 256. С. 1220.
  9. Гайворонский, И.В. Анатомическое обоснование мобилизации и пережатия ствола и корней воротной вены при расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции / И.В. Гайворонский, А.С. Сотников, Д.А. Суров // Сб. науч. работ конф., посвящ. 190-летию со дня рождения В.Л. Грубера «Вариантная анатомия – теоретические и прикладные аспекты». – СПб. : ВМедА, 2005. – С. 15–17.
  10. Гайворонский, И.В. Способ моделирования расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции и временного прямого мезентерико-кавального анастомоза / И.В. Гайворонский, А.Л. Ефимов, А.С. Сотников // Усовершенствований способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобретений и рац. предложений. – СПб. : ВМедА, 2005. – Вып. 36.– С. 82.
  11. Гайворонский, И.В. Способ опосредованной прижизненной оценки морфофункционального состояния сосудистой системы при панкреатите / И.В. Гайворонский, А.Л. Ефимов, А.С. Сотников // Усовершенствований способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобретений и рац. предложений. – СПб. : ВМедА, 2005. – Вып. 36. – С. 19–20.
  12. Сотников, А.С. Способ изучения топографо-анатомических взаимоотношений воротной вены и поджелудочной железы / А.С. Сотников // Усовершенствований способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобретений и рац. предложений. – СПб. : ВМедА, 2005. – Вып. 36. – С. 81.
  13. Гайворонский, И.В. Пластичность венозного и микроциркуляторного русла органов желудочно-кишечного тракта в аспекте проблемы коллатерального кровообращения / И.В. Гайворонский, А.С. Сотников, В.А.Лазаренко. – Белгород, 2006. – 124 с.
  14. Экспериментально-анатомическое обоснование гепато-панкреато-дуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока / И.В. Гайворонский, Д.А. Суров, Г.И. Ничипорук, А.С. Сотников // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11: Медицина. 2006. Вып. 1. С. 7178.
  15. Структурные преобразования интраорганного кровеносного русла кишечника при портальной гипертензии / И.В. Гайворонский, Л.П. Тихонова, Г.И. Ничипорук, И.Н. Кузьмина, А.С. Сотников // Астраханский медицинский научно-практический журнал. 2007. № 2. С. 5152. 
  16. Лимфоциркуляторное русло прямой кишки в норме и в ранние сроки экспериментальной портальной гипертензии / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, Л.П. Тихонова, А.С. Сотников // Современные проблемы морфологии : материалы науч. конф. учёных-морфологов Санкт-Петербурга. – СПб. : Элби-СПб, 2008. – С. 69–71.
  17. Сравнительная характеристика состояния интраорганного русла тощей и прямой кишок в норме и в ранние сроки экспериментальной портальной гипертензии / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, Л.П. Тихонова, И.Н. Кузьмина, А.С. Сотников // Современные проблемы морфологии : материалы науч. конф. учёных-морфологов Санкт-Петербурга. – СПб. : Элби-СПб, 2008. – С. 48–51.
  18. Активность окислительно-восстановительных ферментов в стенке сосудов гемомикроциркуляторного русла кишечника в норме и при экспериментальной портальной гипертензии / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, Л.П. Тихонова, А.С. Сотников // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5, № 3. С. 319-320.
  19. Гайворонский, И.В. Ультраструктурные изменения сосудов гемомикроциркуляторного русла тощей кишки в ранние сроки экспериментальной портальной гипертензии / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.С. Сотников // Вестник Санкт-Петербургского университета, серия 11: Медицина. 2009. Вып. 4. С. 284292.
  20. Активность окислительно-восстановительных ферментов в эндотелиоцитах различных звеньев гемомикроциркуляторного русла прямой кишки интактной собаки / Г.И. Ничипорук, И.В. Гайворонский, Л.П. Тихонова, А.С. Сотников // Морфология. 2010. Т. 134, № 4. С. 142.
  21. Гайворонский, И.В. Анатомическое обоснование и техника выполнения оперативных доступов к стволу и корням воротной вены в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции / И.В. Гайворонский, А.С. Сотников // Наследие Н. И. Пирогова: прошлое и настоящее : материалы науч. конф. ученых-морфологов Петербурга, посвящ. 200-летию со дня рождения профессора Н.И. Пирогова. – СПб.: ВМедА, 2010. – С. 79–82.
  22. Гайворонский, И.В. Топографо-анатомические варианты формирования воротной вены и её взаимоотношения с поджелудочной железой / И.В. Гайворонский, А.С. Сотников // Наследие Н. И. Пирогова: прошлое и настоящее : материалы науч. конф. ученых-морфологов Петербурга, посвящ. 200-летию со дня рождения профессора Н.И. Пирогова. – СПб. : ВМедА, 2010. – С. 82–85.
  23. Изменения гемомикроциркуляторного русла поджелудочной железы, радужки глаза при остром экспериментальном панкреатите / И.В. Гайворонский, А.Л. Ефимов, Г.И. Ничипорук, А.С. Сотников, Л.П. Тихонова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2010. №1 (29). С. 124-129.
  24. Морфофункциональные корреляции состояния лимфатического русла кишечника и величины портального давления при экспериментальном стенозе воротной вены / И.В. Гайворонский, Л.П. Тихонова, Г.И. Ничипорук, А.С. Сотников, И.Н. Кузьмина, Н.И. Конкина // Журнал теоретической и практической медицины. 2010. Т. 8. С. 3639.
  25. Морфофункциональные изменения органов портального бассейна при острой окклюзии воротной вены / И.В. Гайворонский, В.А. Лазаренко, Д.А. Суров, Г.И. Ничипорук, А.С. Сотников // Курский научно-практический вестник “Человек и его здоровье”. 2010. № 3. С. 2025.
  26. Особенности организации микроциркуляторного русла подслизистой основы прямой кишки интактной собаки / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, Л.П. Тихонова, А.С. Сотников // Морфология. 2010. Т. 134, № 4. С. 51.
  27. Гайворонский, И.В. Ультраструктура сосудов гемомикроциркуляторного русла прямой кишки при острой портальной гипертензии / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.С. Сотников // Учёные записки СПбГМУ им. И. П. Павлова. 2011. Т. XVIII, № 2. С. 45. 47.
  28. Динамика развития и стадии формирования окольных путей кровотока при экспериментальной портальной гипертензии / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.С. Сотников, К.В. Товмасян // Морфология. 2011. Т. 140, № 5. С. 7778.
  29. Экспериментальное обоснование расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с одновременной коррекцией портального кровотока / И.В. Гайворонский, В.А. Лазаренко, Д.А. Суров, Г.И. Ничипорук, А.С. Сотников // Курский научно-практический вестник “Человек и его здоровье”. 2011. № 4. С. 1623.
  30. Вклад кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии в изучение проблемы коллатерального кровообращения / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.С.Сотников // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты подготовки специалистов по физической культуре и спорту : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 65-летию каф. мед.-биол. дисциплин ВИФК. – СПб. : ВИФК, 2012. – С. 164-166.
  31. Гайворонский, И.В. Ультраструктурные изменения стенки сосудов гемомикроциркуляторного русла кишечника при портальной гипертензии / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.С. Сотников // Астраханский медицинский научно-практический журнал. 2012. Т. 7, № 1. С. 3639.
  32. Исторические этапы изучения проблемы коллатерального кровообращения в школе академика В.Н.Тонкова / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, А.И. Гайворонский, А.С. Сотников, Н.И. Конкина // Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения. – Уфа : Изд-во БГМУ, 2012. – Вып. X. – С. 36-39.
  33. Методика определения архитектоники сосудов и их анастомозов / Г.И. Ничипорук, А.С. Сотников, К.В. Товмасян, Р.Г. Мазуренко // Усовершенствований способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобретений и рац. предложений. – СПб. : ВМедА, 2012. – Вып. 43. – С. 148-149
  34. Прикладные морфометрические исследования кафедры нормальной анатомии военно-медицинской академии / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, Г.И. Ничипорук, П.С. Пащенко, А.С. Сотников, А.С. Петров // Морфология. 2012. Т. 141, № 3. С. 4243.
  35. Состояние интраорганного сосудистого русла кишечника при различных формах венозного застоя / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук, П.С. Пащенко, А.С. Сотников, И.Н. Кузьмина // Морфология. 2012. Т. 141, № 3. С. 43.
  36. Пат. 2169570 Российская Федерация, МПК A61K33/14, A61B17/00, A61P31/00. Способ лечения перитонита / Гостищев В.К., Долженко С.Н., Иванов С.В. [и др.] ; КГМУ. - № 2000111190/14; заявл. 06.05.2000; опубл. 27.06.2001.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г.

Сдано в набор                . Подписано в печать                        .

Формат 30х421/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0.

Тираж                экз. Заказ №                .

Издательство Курского государственного медицинского университета

305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.


1 Автор выражает благодарность сотрудникам кафедры нормальной анатомии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России и кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России за участие в реализации диссертационного исследования.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.