WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЛОЗЕНКО Сергей Петрович

МОНИТОРИНГ УРОВНЯ СЕДАЦИИ КАК СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 г.

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пасечник Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

Овечкин Алексей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова;        

Тимербаев Владимир Хамидович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

 

Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита состоится «__» ___________2012 г. в «__» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова (199991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан  «___»___________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор  Тельпухов Владимир  Иванович 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время большинство травматолого-ортопедических операций на нижних конечностях выполняется в условиях регионарной анестезии (РА). Известно, что при РА обеспечивается высокий уровень защиты от операционного стресса, кроме того, снижается риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений, интенсивность послеоперационного болевого синдрома и, соответственно, потребность в наркотических анальгетиках. При использовании РА уменьшаются объем интраоперционной кровопотери и сроки заживления послеоперационной раны, реже, в сравнении с общей анестезией, регистрируются послеоперационные когнитивные расстройства. Широкое внедрение современных местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин), обладающих большей активностью, но меньшей нейротоксичностью в сравнении с препаратами предыдущего поколения, повышает безопасность методики. Наиболее эффективным вариантом РА является спинномозговая анестезия (СМА) (Овечкин А.М., 2008; Wherrett C. et al., 2005).

Однако сохранение сознания в интраоперационном периоде при применении РА не всегда благоприятно отражается на состоянии больного. Эмоциональное напряжение и позиционный дискомфорт (ПД), которые испытывают большинство пациентов, находящихся в сознании во время операции, могут приводить к стрессовым реакциям: в плазме крови возрастает уровень катехоламинов, кортизола, развивается гипергликемия, ответ сердечно-сосудистой системы проявляется в виде гипердинамического синдрома. В связи с этим, РА сочетают с медикаментозной седацией (Заболотских И.Б. с соавт., 2008; Светлов В.А. с соавт., 2006; De Andres J. et al., 1995). Вместе с тем, сама седация не лишена побочных эффектов, наиболее значимыми из которых являются: супрессионное воздействие на дыхательную, сердечно-сосудистую и  центральную нервную систему (ЦНС) (Унту Ф.И. с соавт., 2006; Tay D.H.B. et al., 1991; Blumenthal S. et аl., 2003). Известно, что пациентам, оперированным в условиях РА, для достижения состояния сна требуется меньшая доза седативных препаратов, что связано с блокадой афферентных болевых импульсов из зоны  РА по таламо-кортикальному пути (Унту Ф.И. с соавт., 2006; Doufas A. G. et al., 2004; Hоhener D. et al., 2008). Соответственно, целью анестезиолога является проведение анестезии и седации, достаточной для защиты от операционного стресса и ПД и, что важно, минимизация побочных эффектов со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (Smith I., White P.F., 1992; Rudkin G. E. et al., 1992; Tverskoy M. et al., 1996). Для этого в интраоперационном периоде необходим непрерывный мониторинг состояния сознания пациента (Morley A.P. et al., 2000).

В настоящее время уровень седации у пациентов, оперированных в условиях РА, оценивают клиническими и электрофизиологическими методами. Для клинической оценки степени седации используют шкалу тревожность/спокойствие (ШТ/С), по которой определяется реакция пациента на внешние раздражители  (Chernik D.A. et al., 1990; Hohener D. et al., 2008). Однако клиническая оценка не всегда объективна и требует постоянного вербального контакта с больным. Поэтому в последнее время применяются электрофизиологические методы оценки уровня сознания:  монитор биспектрального индекса энцефалограммы (bispectral index – BIS) и монитор вызванных слуховых потенциалов (ВСП) (Loveman E. et al., 2001; Lallemand M. A., 2003). Вместе с тем, у травматологических больных, оперированных в условиях РА, не определены критерии задания границ уровня седации и оптимальные схемы ее проведения.

Отдельного внимания при РА и седации заслуживают нарушения со стороны ЦНС, которые проявляются в виде послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) (Усенко Л.В. с соавт., 2008; Chung F.F. et al., 1989). Установлено, что ПОКД может возникать даже при неосложненном течении хирургического вмешательства и анестезии. К основным причинам ее развития относят анестезиологическое пособие, операционный стресс, нестабильность гемодинамики, перенесенную гипоксию и т.д. До конца также не изучена роль различных анестетиков и седативных препаратов в генезе ПОКД (Bernards C.M. et al., 1989; Casati A. et al., 2003; Bitsch M.S. et al., 2006). Кроме того, этиологическим фактором ПОКД может быть неадекватная седация, сопровождающаяся частыми сменами состояний сон/пробуждение (Исаев С.В. с соавт., 2004; Лихванцев В.В. с соавт., 2008; Усенко Л.В. с соавт., 2008; Фёдоров С.А., 2008).

Одним из способов профилактики ПОКД может быть оптимизация уровня седации с рациональным дозированием гипнотиков в зависимости от интенсивности хирургической агрессии на основе применения электрофизиологических методов контроля уровня сознания. Тем не менее, в литературе нет данных о частоте ПОКД при использовании электрофизиологических методов мониторинга уровня сознания во время РА и седации в сравнении с клиническими способами контроля.

Эти обстоятельства послужили основанием для проведения данной работы.

Цель исследования: Оптимизация уровня седации у больных травматолого-ортопедического профиля, оперированных в условиях спинальной анестезии, на основании клинических и электрофизиологических методов мониторинга уровня седации для дальнейшего повышения качества анестезиологического обеспечения травматологических операций.

Задачи исследования:

  1. Провести сравнительную оценку уровня седации во время спинальной анестезии у травматологических больных на основании клинических и инструментальных методов контроля.
  2. Выработать оптимальные критерии задания границ уровня седации у пациентов травматологического профиля.
  3. Разработать алгоритм проведения адекватной и безопасной седации у травматологических больных, оперированных в условиях регионарной анестезии.
  4. Оценить когнитивные функции в послеоперационном периоде в зависимости от способа контроля уровня седации.

Научная новизна: В представленной работе впервые у травматологических больных, оперированных в условиях РА, проведена сравнительная оценка клинических и электрофизиологических методов контроля уровня седации. Выработаны оптимальные критерии задания границ уровня седации у данного контингента больных в отношении профилактики дыхательных нарушений, как звена патогенеза ПОКД. Установлено, что при проведении седации под непрерывным электрофизиологическим контролем с помощью монитора вызванных слуховых потенциалов у пациентов, оперированных в условиях СМА, обеспечивается наиболее эффективная защита от операционного стресса. Применение клинических шкал для контроля степени седации малоэффективно, т.к. сопровождается значительным числом случаев пробуждения пациентов на операционном столе.

Впервые проведена оценка частоты ПОКД при применении различных методов контроля уровня седации у больных, оперированных в условиях регионарной анестезии. Установлено, что РА в «чистом» виде не гарантирует отсутствия послеоперационной когнитивной дисфункции у 18% пациентов. Причем применение медикаментозной седации, контролируемой только по клиническим шкалам, сопровождается такой же частотой ПОКД (20%). Показано, что проведение седации под контролем монитора ВСП сопровождается отсутствием ПОКД. Таким образом, впервые установлено, что применение контролируемой при помощи монитора вызванных слуховых потенциалов седации у больных, оперированных в условиях РА,  наиболее эффективно для защиты пациентов от операционного стресса и профилактики послеоперационной когнитивной дисфункции.

Практическая значимость. У травматологических больных, оперированных в условиях СМА, определены клинические и электрофизиологические критерии адекватности седации, обеспечивающие защиту от операционного стресса. Разработана методика осуществления седации у травматологических больных на основе использования мидазолама и монитора вызванных слуховых потенциалов. У травматологических больных, оперированных в условиях СМА, показана целесообразность проведения седации при непрерывной электрофизиологической оценке  уровня сознания с применением монитора вызванных слуховых потенциалов. Для седации у данного контингента больных целесообразно применять мидазолам: индукционная доза 0,06 мг/кг внутривенно далее  мидазолам по 1 мг внутривенно для поддержания индекса вызванных слуховых потенциалов в пределах 30-32. При повышении индекса вызванных слуховых потенциалов в травматичный момент операции седация осуществляется дробным введением мидазолама в дозе 1 мг с целью поддержания индекса в пределах 30-32 до наступления клинических симптомов пробуждения, при этом достигается стабильный уровень сознания равный 2 баллам по шкале тревожность/спокойствие.

Установлено, что при применении монитора вызванных слуховых потенциалов для контроля уровня седации на 26,6% уменьшается общая доза седативного препарата, на 20% снижается частота и выраженность когнитивных нарушений в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы: Результаты настоящего исследования внедрены в повседневную практику кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, а также отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническая больница» УД Президента РФ. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам мониторинга анестезии слушателям курсов усовершенствования врачей МЦ УД Президента РФ, а также для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация. Основные положения работы представлены и обсуждены на X и XI сессиях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов в Голицино в 2009 и 2010 гг.; на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ и отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Клиническая больница» УД Президента РФ 12 января 2012 г.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведён мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах до их внедрения в практику.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 203 источника, из них 78 отечественных и 125 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

а) использование электрофизиологических методов контроля уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях РА, позволяет более точно оценить степень седации в сравнении с клиническими шкалами;

б) седация, контролируемая при помощи монитора вызванных слуховых потенциалов позволяет значительно снизить риск интраоперационного пробуждения и уменьшить дозу гипнотика;

в)  использование электрофизиологических методов оценки уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях РА, сопровождается снижением частоты  и выраженности ПОКД.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клинических наблюдений.

В настоящей работе осуществлён анализ результатов комплексного обследования 157 больных (96 мужчин и 61 женщина), которым выполнялись травматолого-ортопедические операции на нижних конечностях в условиях СМА и сбалансированной анестезии (СМА в сочетании с медикаментозной седацией). Возраст больных находился в пределах от 25 до 65 лет. Большинство больных было в возрасте от 30 до 60 лет.

Всем больным проводились оперативные вмешательства по поводу переломов костей нижних конечностей или дегенеративных заболеваний суставов, а также удаления металлоконструкций по поводу сросшихся переломов нижних конечностей.

В предоперационном периоде больные получали анальгетическую, антикоагулянтную терапию, которая прекращалась за 12 часов до операции. Премедикация включала 1 мг феназепама внутрь на ночь накануне операции. За 30 мин. до операции пациенты получали 10 мг диазепама внутримышечно. Степень операционно-анестезиологического риска по классификации МНОАР у обследованных пациентов не превышала 3 баллов.

Перед проведением СМА с целью профилактики гипотензии все больные получали инфузию растворов кристаллоидов (изотонический р-р хлорида натрия, р-р Рингера) в объёме 10 мл/кг. Спинномозговая анестезия выполнялась под местной анестезией 2% раствором лидокаина. На уровне L2-L4 твёрдая мозговая оболочка пунктировалась иглой Квинке или Уайтэкра диаметром 25G через иглу-направитель. В субдуральное пространство вводили 15-20 мг бупивакаина («Маркаин спинал»). Объем инфузионной терапии назначался в зависимости от показателей гемодинамики, степени кровопотери и составил в среднем 25 мл/кг (включая предварительную инфузию). Продолжительность операции составила 85±15 мин. В течение 1-х суток все больные наблюдались в послеоперационном отделении. Проводилась анальгетическая, инфузионная, антибактериальная, антисекреторная терапия. Антикоагулянтная терапия начиналась со 2-х суток послеоперационного периода.

Исследование состояло из двух фаз, первая фаза исследования была разделена на 2 этапа. На первом этапе сравнили эффективность BIS-монитора и монитора ВСП для контроля степени седации во время СМА и профилактики интраоперационного пробуждения. Для этого мы обследовали группу из 24 пациентов (14 мужчин, 10 женщин), оперированных по поводу травм нижних конечностей в условиях СМА в сочетании с медикаментозной седацией. Контроль уровня седации у них осуществляли на основании ШТ/С и электрофизиологических методов (BIS и ВСП мониторы) одновременно. Перед началом хирургического вмешательства всем больным внутривенно болюсно назначался мидозалам в дозе 0,06 мг/кг, далее препарат вводили по 1 мг до достижения уровня седации равного 2 балла по ШТ/С.  В процессе исследования изучалась скорость реакции мониторов в ответ на интраоперационное пробуждение.

На втором этапе первой фазы исследования изучили безопасные уровни седации в отношении интраоперационной супрессии дыхания у 23 больных (12 мужчин и 11 женщин), которым проводились артроскопические вмешательства на коленных суставах в условиях СМА и седации.

Во второй фазе исследования провели сравнительную оценку клинических и электрофизиологических методов мониторинга уровня седации при СМА у 110 пациентов. Больные были разделены на три группы. В 1-ю (контрольную) группу (n=33) вошли пациенты, отказавшиеся от седации. Пациентам 2-й группы (n=35) введение гипнотика осуществляли, ориентируясь на клинические признаки: уровень сознания по ШТ/С, показатели гемодинамики и дыхания. Целью седации было добиться состояния, соответствующего 2 баллам по ШТ/С. У пациентов 3-й группы (n=42) гипнотик вводили, ориентируясь на клинические признаки и показатели монитора глубины анестезии. Пациентам этой группы после достижения эффекта СМА согласно инструкции подключался монитор ВСП (АЕР-монитор/2). Пациентам 2-й и 3-й групп перед началом операции с целью седации внутривенно вводили 5 мг мидазолама, что составило в среднем 0,05-0,07 мг/кг, в дальнейшем мидазолам назначали до достижения целевого уровня седации. Показанием к дополнительному назначению мидазолама во 2-й группе был подъём уровня сознания до 3-х баллов по ШТ/С. У пациентов 3-й группы ориентировались на клинические признаки и подъём индекса ВСП до 33 и выше.  Всем больным при появлении клинических или электрофизиологических симптомов пробуждения внутривенно вводили 1 мг мидазолама до достижения целевого уровня седации 2 балла по ШТ/С или индекса ВСП 30-32 (в соответствии с данными, полученными в первой фазе исследования). Исследуемые показатели фиксировались на 5-ти этапах: 1) при поступлении больного в операционную; 2) в начале операции; 3) на основном этапе операции (сопоставление костных отломков, установка или извлечение металлофиксаторов, установка эндопротеза, работа с инструментами, сопровождающаяся интенсивным шумом: ортопедическая дрель, молотки, долота);  4) в конце операции; 5) в раннем послеоперационном периоде (1 час после операции).  Когнитивную функцию оценивали за день до операции и на 7-е сутки послеоперационного периода.

Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач и контроля за состоянием параметров гомеостаза нами был использован комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов.

1. Для контроля показателей гемодинамики измеряли систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС) с помощью монитора «Siemens» (Германия). По общепринятым формулам рассчитывали среднее артериальное давление. Мониторировали частоту дыхательных движений (ЧДД). Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaO2) измеряли методом пульсоксиметрии.

2. Для клинической оценки уровня сознания применяли шкалу уровня седации тревожность/спокойствие (Ge S. et al., 2002). При оценке с помощью ШТ/С ориентировались на следующие показатели: способность к ответу на речевые команды и лёгкое физическое воздействие, речь пациента, выражение лица, внешний вид глаз. Оценка в 5 баллов выставляется при отсутствии седации, а 1 балл – при глубокой седации.

3. BIS монитор А-2000 X «Aspect Medical Systems», США применялся в первой фазе исследования для определения BIS-индекса. Показания монитора фиксировались в памяти прибора в виде графического тренда.

4.  Исследование глубины седации на основе анализа вызванных слуховых потенциалов проводили прибором - AEP monitor/2 «Danmeter A/S»,  Швеция, серийный номер 2006010028.

5.  Уровень кортизола в крови с целью оценки выраженности операционного стресса измеряли радиоиммунным методом на 2, 3 и 4 этапах 2-й фазы исследования. Нормальной концентрацией кортизола считались показатели в пределах 420±45 нмоль/л. Кроме того, на тех же этапах контролировался уровень гликемии.

6. Когнитивные нарушения оценивали на основании следующих нейропсихологических тестов:

6.1. Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (Folstein M.F. et al., 1975).

6.2. По методике «Таблица Крепелина» исследовали волевые усилия, упражняемость и утомляемость. По результатам - вычисляли коэффициент умственной работоспособности (Краб). Если Краб приближается к единице, то это означает, что утомления практически не происходит (Шнайдер Н.А. и соавт., 2005).

6.3. По таблицам Шульте тестировали переключение внимания – тест переключения внимания (ТПВ). По результатам данного теста оценивали следующие характеристики внимания испытуемого: а) концентрацию внимания; б) устойчивость внимания (Лурия А.Р., 2000; Блейхер В.М.  соавт., 2002). 

6.4. Тест запоминания слов: позволяет оценить функцию кратковременной и долговременной памяти (Brand N., Jolles J., 1985).

6.5. Тест рисования связей: позволяет оценить внимание и визуально-моторную скорость (Reitan R. M., 1958).

6.6. Тест шифрования слов: позволяет оценить скорость обработки основной информации, включающей такие процессы, как визуальное сканирование, перцепцию, зрительную память, визуальное конструирование и моторные функции (Lezak M.D., 1995).

6.7. Оценку астенического состояния проводили по шкале Малковой Л.Д. в адаптации Чертовой Т.Г. (Малкова Л.Д., 1977).

6.3. Нервно-психическое напряжение (НПН) исследовали по опроснику Немчина Т.А. (Немчин Т.А., 1983).

В настоящее время нет общепринятого методического инструментария для нейропсихологической диагностики послеоперационной когнитивной дисфункции. Данные тесты были выбраны, основываясь на результатах исследования послеоперационных когнитивных расстройств, как наиболее чувствительные и достоверно отражающие различные компоненты когнитивных функций (кратковременную и долговременную память, различные аспекты внимания: гибкость мышления, восприимчивость к помехам, сенсомоторную скорость и скорость обработки основной информации). ПОКД диагностировали при ухудшении показателей тестирования более чем на 10% по сравнению с исходными показателями не менее чем в трех тестах.

7.  Позиционный дискомфорт во время операции мы оценивали на основании шкалы ПД, разработанной Зайцевым А.Ю. (Зайцев А.Ю. с соавт. 2002). Данная шкала применяется у пациентов, которым проводится медикаментозная седация. В нашем исследовании имелась контрольная группа больных, которым не проводилась седация, поэтому мы модифицировали шкалу. Уровень ПД, равный 0 баллам, соответствует состоянию, когда пациент не спит и не предъявляет жалоб. Оценка в 1 балл выставляется, когда пациент не спит, самостоятельно жалоб не предъявляет, при опросе жалуется на неприятные ощущения или незначительные боли вне зоны операции. Пациентам, которым не проводилась седация, не выставлялись баллы 2 и 3. Значения ПД у пациентов, которым не проводилась седация, составляли 0, 1, 4, 5.

Из обследования исключались пациенты, у которых оценка по КШОПС составляла 27 и менее баллов, с заболеваниями ЦНС, больные, отказывающиеся выполнять протокол исследования, состоящие на учете по поводу алкогольной или наркотической зависимости.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Для каждой из рандомизированных статистических совокупностей рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m), стандартное отклонение (), критерий Стьюдента (t). Статистическую обработку данных проводили на IBM PC-совместимом компьютере с помощью статистического расширения программы Microsoft Excel. Величины средних значений признаков указаны в границах M± . Степень изменения признака считали достоверной при величине возможной ошибки (р) меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В первой фазе исследования на первом этапе при сравнении эффективности BIS-монитора и монитора ВСП для контроля седации и профилактики интраоперационного пробуждения на основании параллельной фиксации индекса ВСП и BIS-индекса выявили, что у всех пациентов индекс сознания по данным мониторов глубины анестезии соответствовал установленным клинико-электрофизиологическим параллелям. При проведении седации оба индекса снижались параллельно уменьшению баллов по ШТ/С и по достижении целевого уровня седации, равного 2 баллам, колебались в пределах BIS индекс 66-70, ВСП - 25-32. Пробуждение сопровождалось  соответствующим подъёмом обоих индексов. Появление спонтанных движений фиксировалось при BIS индексе 70-72, а ВСП - 35-37 и, как правило, свидетельствовало о начинающемся пробуждении. В ответ на спонтанные движения оба монитора реагировали подъёмом индексов и к моменту открывания глаз показатели приборов соответствовали цифрам, характерным для пробуждения. Открывание глаз происходило при BIS индексе  выше 72 и индексе ВСП 37 и выше. Однако у 4-х пациентов было зафиксировано, что подъём BIS выше 72 запаздывал на 3-5 сек по отношению к открыванию глаз.  Открывание глаз происходило при BIS 65-68. При этом индекс ВСП составил 37 и выше, что мы воспринимали как своевременную реакцию в ответ на пробуждение. Таким образом, оба монитора адекватно реагировали на снижение и повышение уровня сознания. Как BIS-монитор, так и монитор ВСП, эффективны для контроля уровня седации и профилактики интраоперационного пробуждения, однако у 4-х пациентов отмечено несоответствие клинической симптоматики с показаниями BIS-монитора, в отличие от монитора ВСП. Учитывая данное обстоятельство, для дальнейших исследований мы стали применять монитор ВСП.

На втором этапе первой фазы исследования мы выяснили наиболее приемлемые показатели индекса ВСП для проведения седации у травматологических больных, оперированных в условиях РА, выбрав в качестве критерия безопасности глубины седации интегральный показатель оксигенации SаO2. Известно, что снижение  SаO2 на 4% от исходных нормальных цифр является безопасным. Дальнейшее уменьшение этого показателя свидетельствует о возникновении обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) и увеличивает  риск гипоксических изменений в тканях (Tay D.H.B. et al., 1991).

У обследованных больных седацию проводили мидазоламом до достижения индекса ВСП 32-25, одновременно фиксируя значения индекса ВСП, при котором наблюдалось снижение SаO2 более чем на 4% от исходных цифр.  В результате мы установили, что в большинстве случаев снижение сатурации более, чем на 4% происходило при индексе ВСП менее 30, при этом учащались случаи обструкции ВДП. Поддержание индекса ВСП в интервале 30-32 позволяло достигать целевого уровня седации при минимальной частоте снижения сатурации до 4% и более. При седации, соответствующей индексу ВСП 29-25, частота указанных осложнений возрастала пропорционально снижению индекса ВСП (p<0,05 в сравнении с интервалом индекса 32-30). Таким образом, нами установлено, что для проведения безопасной и эффективной седации у травматологических больных, оперированных в условиях СМА, целесообразно добиваться уровня седации, соответствующего индексу ВСП 30-32. При этом достигается уровень седации, равный 2-м баллам по ШТ/С в сочетании с низкой частотой нарушений оксигенации (рис. 1).

       Рис. 1. Частота снижения SаO2 на 4% и более при различных индексах ВСП

               (* - p<0,05 в сравнении наблюдениями, где индекс составил 32-30).

Во 2-й фазе исследования были выявлены различия по показателям ШТ/С и ПД в зависимости от применяемой методики седации и контроля уровня сознания (рис. 2, 3). К началу операции выраженность ПД у больных 1-й группы была достоверно выше, чем у пациентов 2-й и 3-й групп. Это было связано с отсутствием седации у больных контрольной группы. Вынужденное положение на операционном столе не позволяло изменить положение тела и способствовало появлению неприятных ощущений. Уровень сознания по ШТ/С у пациентов 2-й и 3-й групп не различался, что объяснялось назначением одинаковых доз мидазолама. Больные 1-й группы находились в сознании и значения ШТ/С у них были достоверно выше на всех этапах исследования  в сравнении с группами, где проводилась седация.

Рис. 2. Динамика уровня сознания по ШТ/С на различных этапах

периоперационного периода. 

* - р0,05 в сравнении  с 1-й группой,  **- р0,05 в сравнении  со 2-й группой.

Во время основного этапа операции ПД был достоверно выше у больных 1-й группы, что связано с длительным нахождением в операционной в сознании. Вместе с тем, выраженность ПД была меньше у больных 3-й группы в сравнении со 2-й группой. Кроме того, показатель ШТ/С также различался между группами. У больных 3-й группы он был ближе к целевым значениям – 2 балла.  Различия между группами, где применили седацию, по уровню ПД связаны с более частыми эпизодами пробуждения во 2-й группе.

Рис. 3. Динамика уровня ПД у пациентов 3-х групп на различных этапах

периоперационного периода.

  * - р0,05 в сравнении  с 1-й группой, **- р0,05 в сравнении  со 2-й группой.

Это с одной стороны приводило к увеличению показателя ШТ/С, а с другой – требовало более частого введения  мидазолама, которое в некоторых случаях не приводило к ожидаемому результату. Фиксировались эпизоды дальнейшего повышения уровня сознания с появлением жалоб, указывающих на ПД (1 балл), а также эпизоды избыточной седации с развитием дыхательных нарушений, которые в 7-ми случаях закончились установкой орофарингеального воздуховода и инсуффляцией 100% кислорода через лицевую маску. Пациенты, у которых использовали воздуховод, демонстрировали максимальный уровень ПД (по сравнению с другими пациентами 2-й группы), нестабильный уровень сознания: от эпизодов пробуждения до стойкой медикаментозной супрессии сознания.

В конце операции максимальный уровень ПД выявлен у больных контрольной группы, минимальный – у больных 3-й группы. Различия в уровне сознания свидетельствовали о меньшем его угнетении у пациентов 3-й группы.

После операции у всех больных уменьшалось количество жалоб на ПД, в 3-й группе они выявлялись только при прицельном опросе. У больных 2-й группы оставались явления остаточной седации, в отличие от пациентов 3-й группы, где способность к самообслуживанию сочеталась с отсутствием тревожности.

       Результаты исследования показывают, что наиболее приемлемые показатели сознания и ПД демонстрировали пациенты 3-й группы, которым проводилась контролируемая седация. Ориентируясь только на клинические методы оценки уровня сознания было довольно сложно подобрать оптимальную дозу гипнотика для достижения целевых показателей глубины седации и уровня ПД, о чём свидетельствовали частые эпизоды пробуждения или избыточной седации у пациентов 2-й группы. Во 2-й группе доза мидазолама составила 15,4±1,5 мг (0,2 мг/кг/час), в 3-й группе 11,3±1,1 мг (0,1 мг/кг/час) (р<0,05 между группами). Больным 2-й группы понадобилась большая доза гипнотика, чем пациентам 3-й группы, что привело к большей степени остаточной седации в послеоперационном периоде. Таким образом, нейрофизиологический мониторинг уровня сознания позволял рационально дозировать гипнотический препарат, добиваясь при этом необходимого уровня сознания при эффективном расходе гипнотика и минимальном количестве осложнений, доза гипнотика в 3-й группе в среднем была на 26,6% ниже, чем во 2-й.

Во всех группах наблюдали стабильные показатели гемодинамики на этапах исследования. Это связано с отработанной методикой СМА и адекватной инфузионной терапией.

При поступлении в операционную различий в SаO2 между группами не было (рис. 4).  После процедуры спинномозговой анестезии больным, которым вводили седативные препараты, начинали инсуффляцию 100% кислорода через носовые катетеры - 2 л/мин. На этом этапе также не выявили различий в показатели SаO2.

Рис. 4. Динамика SаO2 на различных этапах периоперационного периода.

* - р< 0,05 по сравнению с 1-й группой; ** - р<0,05 по сравнению с 3-й группой.

Во время  основного этапа операции SаO2 у больных 2-й группы была достоверно ниже (93,8±3,3%) в сравнении с показателями 1-й и 3-й групп  (соответственно 99,0±0,9% и 98,7±1,1%). Кроме того, показатели 2-й группы достоверно отличались от исходных значений. Также у пациентов 2-й группы были отмечены более низкие цифры ЧДД по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп. Эти различия сохранялись до конца операции (4 этап). В раннем послеоперационном периоде достоверных различий между группами не обнаружили, а SаO2 возвращалась к исходным значениям.

Необходимо отметить, что у пациентов, у которых имелись самые низкие цифры  SаO2, уровень сознания характеризовался нестабильностью. При достижении минимальных для данного пациента цифр SаO2 наступало пробуждение больного, которое начиналось с незначительного прироста ЧСС, появления неконтролируемых движений рук и головы, затем происходило открывание глаз, учащение и углубление дыхания. При этом отмечался подъём SаO2, однако, не во всех случаях до исходных цифр. Эти эпизоды регистрировали только у больных 2-й группы. 

У больных, получавших седацию, снижение SаO2 вполне ожидаемо. Известно, что наиболее часто уменьшение SаO2 наблюдается при переходе из состояния бодрствования в бессознательное состояние. Это связано с  релаксацией мышц нижней челюсти и корня языка, вследствие центрального миорелаксирующего эффекта бензодиазепинов. Однако, мы у больных 3-й группы не получили достоверного снижения SаО2. Различия между 2-й и 3-й группами по уровню SаО2 объяснимы. Меньшие цифры  SаО2  у больных 2-й группы на этапах проведения седации связаны с большей дозой введенного гипнотика и  возникновением эпизодов частичной атонической обструкции ВДП, потребовавшей установки воздуховода. Это положение подтверждаются данными литературы, где подчеркивается,  что при седации мидазоламом дыхательные нарушения чаще всего появляются в состоянии глубокой седации  (Козлов С.П., 2002). У больных 3-й группы потенциальное снижение SаО2 вследствие седации нивелировалось инсуфляцией кислорода через носовые катетеры. Во 2-й группе, вследствие более глубокой седации и появления эпизодов обструкции ВДП, назначение кислорода было менее эффективно.

Динамику уровня кортизола как наиболее информативного показателя интраоперационного стресса изучали на 2, 3 и 4 этапах. До начала операции уровень кортизола в крови во всех трех группах не различался и был в пределах нормальных значений (норма - 420±45 нмоль/л) (табл. 1). К этому моменту всем больным была выполнена премедикация, СМА, а больным 2-й и 3-й групп начата седация.

На основном этапе операции у пациентов 1-й группы обнаружили достоверное увеличение уровня кортизола. В момент окончания операции концентрация кортизола нарастала  и превышала исходные значения и цифры предыдущего этапа.

Таблица 1.

Динамика уровня кортизола в крови (нмоль/л) на различных этапах интраоперационного периода.

Этап исследования

2 этап

3 этап

4 этап

1 группа

427,7±41,9

552,6±51,2*

592,2±58,1*

2 группа

425,9±43,1

464,3±43,8*,**

435,9±45,6**

3 группа

426,1±42,5

429,2±44,7**, ***

430,8±44,1**

*- р<0,05 в сравнении с нормой; **- р0,05 в сравнении с  1-й группой;

***- р<0,05 в сравнении с 2-й группой.

Так как СМА блокирует эндокринные реакции в ответ на болевое раздражение, связать выявленные изменения с неадекватной анестезией не представляется возможным (Вееринг Б., 2006). Во 2-й группе во время основного этапа операции отмечалось достоверное повышение уровня кортизола по сравнению с нормальными значениями. К концу операции концентрация кортизола возвращалась к  исходным значениям. У больных 3-й группы на всех этапах исследования не обнаружили значимых изменений содержания кортизола в сравнении с исходными значениями.

У всех пациентов мы исследовали уровень гликемии. Известно, что продукция глюкозы может увеличиваться за счёт гликогенолиза в печени, индуцированного симпатической адренергической стимуляцией, возникающей при боли и стрессе (Киреев С.С., 2001; Левитэ В.М., 2005). Исходно состояние гликемии не отличалось по группам и находилось в пределах нормальных значений. Во время основного этапа операции у больных 1-й группы значения гликемии повышались до 5,4±0,5 ммоль/л и были достоверно выше в сравнении с 2-й и 3-й группами – соответственно  4,5±0,4  и 4,4±0,4  ммоль/л. Эти различия сохранялись до конца операции. Достоверных различий в уровне гликемии между больными 2 и 3 групп не обнаружили.

При сравнении динамики содержания кортизола в крови и уровня гликемии с одной стороны и состояния сознания, оцененного по ШТ/С и уровня ПД – с другой, мы отметили определенную взаимосвязь. Так, во время основного этапа операции у больных 1-й группы достоверно увеличивалось содержание кортизола в крови и степень гликемии в сравнении с пациентами, которым проводилась седаця. Кроме того, у больных контрольной группы сохранялось эмоциональное напряжение. Также у них были в большей степени выражены явления ПД, связанные с длительным пребыванием в неудобном положении. Вместе с тем, жалоб на боли в области операции пациенты не предъявляли.  Таким образом, СМА в чистом виде блокирует болевую чувствительность, но не предотвращает возникновение эмоционального стресса и ПД, что  и проявляется нарастанием уровня кортизола в крови и гликемии.

Также, во время основного этапа операции мы обнаружили различия по уровню кортизола в крови между больными, получавшими седацию. У больных 3-й группы уровень кортизола был меньше и не отличался от нормальных значений. Одновременно между пациентами 2-й и 3-й групп наблюдались различия по ШТ/С – соответственно 2,5±0,2 и 2,1±0,2 (p<0,05 между группами). Седация в 3-й группе была более эффективной в связи с рациональной дозировкой седативного препарата, которая приводила к меньшей частоте интраоперационного пробуждения или избыточной седации при адекватной ноцицептивной защите от операционного стресса. Кроме того, у больных 3-й группы ПД на этом этапе не регистрировался, а у больных 2-й группы - сохранялся.

Таким образом, на основании исследований мы обнаружили, что пациенты, которым проводилась операция в условиях СМА без седации, демонстрировали высокий уровень тревожности, ПД, что помимо субъективных переживаний сопровождалось  более высокой концентрацией кортизола и гликемии по сравнению с пациентами, которым дополнительно проводилась медикаментозная седация мидазоламом. Сохранение сознания в интраоперационном периоде даже при адекватной антиноцицептивной защите сопровождается эмоциональным стрессом. Несмотря на то, что при СМА пациенты не испытывали боли в области оперативного вмешательства, мы обнаружили наличие стрессовых реакций у данной группы пациентов, подтверждаемых эндокринными реакциями.

До операции различий по показателям нейропсихологического тестирования между группами не было. В послеоперационном периоде (7-е сутки) мы выявили достоверные различия по когнитивному статусу у пациентов изучаемых групп. У 18% пациентов 1-й группы было отмечено снижение коэффициента работоспособности более чем на 10%, что говорило о повышении степени утомляемости у этих пациентов. В этой группе отмечено увеличение количества пациентов с неустойчивостью внимания и снижение количества больных с устойчивостью внимания. У 18% пациентов 1-й группы наблюдалось снижение кратковременной и долговременной памяти более чем на 10%, увеличение количества ошибок более чем на 10% при выполнении теста рисования связей (оценка внимания и визуально-моторной скорости). Также отмечено снижение показателей тестирования скорости обработки основной информации на 11,1%. У пациентов 1-й группы мы выявили наибольшую частоту НПН и астенизации в послеоперационном периоде. Таким образом, можно сделать вывод, что СМА в «чистом» виде не гарантирует отсутствия ранней ПОКД, которая была диагностирована у 18% больных. Причиной этого является эмоциональный стресс, который испытывает большинство пациентов при выполнении травматолого-ортопедических операций в условиях регионарной анестезии.

Во 2-й группе у 20% пациентов отмечено увеличение утомляемости, о чём свидетельствует повышение Краб. более чем на 10%. Также в данной группе выявлено возрастание количества пациентов с недостаточностью и неустойчивостью внимания на 7-й день послеоперационного периода. Число пациентов с ухудшением показателей тестирования на кратковременную и долговременную память было самым высоким во 2-й группе пациентов. Здесь также выявлены самые низкие показатели тестирования внимания и визуально-моторной скорости. Помимо увеличения количества ошибок, отмечено увеличение времени выполнения теста более чем на 10% у 20% пациентов. Такая же динамика отмечена в показателях теста на скорость обработки основной информации (тест шифрования слов): количество операций шифрования снизилось более чем на 10%, также возросло количество ошибок более чем на 10% у 20% пациентов 2-й группы. Вместе с тем, у пациентов 2-й группы после операции мы отметили меньшую частоту НПН  и астении, чем у пациентов 1-й группы, что связано с седацией, которая проводилась пациентам 2-й группы в интраоперационном периоде. Таким образом, у травматологических больных, оперированных в условиях РА и седации, контролируемой по ШТ/С, ПОКД была выявлена у 20% больных.

При анализе результатов 2-й группы, мы обнаружили, что у пациентов, у которых снижение показателей тестирования составили более 10%, во время операции чаще регистрировались эпизоды интраоперационного пробуждения. Одновременно у больных с когнитивными расстройствами чаще диагностировали обструкцию ВДП мягкими тканями полости рта, потребовавшие установки воздуховода.

У больных 3-й группы на 7-й день послеоперационного периода не было отмечено снижения показателей нейропсихологического тестирования более чем на 10% от предоперационных показателей, что свидетельствовало об отсутствии ПОКД у этих пациентов. Кроме того, отмечено уменьшение количества пациентов, испытывающих НПН и снижение уровня астении в сравнении с пациентами других групп.

Мониторинг седации по клиническим признакам показал их невысокую эффективность в профилактике ПОКД. Основной причиной данного результата является то, что клинические симптомы пробуждения чаще всего указывают на уже свершившееся пробуждение и практически неинформативны в его профилактике. Было установлено, что показатели гемодинамики малоинформативны в профилактике пробуждения при РА. Это связано с тем, что, в отличие от пробуждения во время операций под общей анестезией, при РА больной испытывает стресс в меньшей степени в связи с отсутствием боли. Поддерживающую дозу мидазолама при использовании ШТ/С назначали после состоявшегося пробуждения, когда афферентный импульс уже поступил в ЦНС, запустив процесс возбуждения. Поэтому для достижения целевого уровня седации требовалась большая доза препарата, в отличие от пациентов, которым проводилась седация под контролем монитора глубины анестезии. Ориентируясь на подъём индекса сознания в ответ на внешние раздражители, мы назначали поддерживающую дозу мидазолама, не дожидаясь явных клинических симптомов пробуждения. Как правило, при этом индекс сознания снижался, и пробуждения не происходило. Поэтому нам понадобилась меньшая доза мидазолама для поддержания целевого уровня седации у больных 3-й группы. При проведении седации по клиническим признакам были сложности в дифференцировке между 1 и 2 баллами по ШТ/С, в связи с чем имелись случаи избыточной седации. Кроме того, для непрерывного мониторинга седации нам потребовалось постоянное вербальное и физическое воздействие на больного, что само по себе часто было причиной интраоперационного пробуждения. На основании полученных результатов был сделан вывод, что клинические методы контроля степени седации мало эффективны для непрерывного мониторинга седации, кроме того, сами по себе являются этиологическим фактором интраоперационного пробуждения. Использование контролируемой седации на основе ВСП позволяет оптимизировать анестезиологическое обеспечение травматологических больных, оперированных в условиях  регионарной анестезии.

ВЫВОДЫ.

  1. Клинические методы оценки уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, имеют низкую, в сравнении с электрофизиологическим мониторингом, ннформативность.
  2. Для проведения эффективной и безопасной седации у травматологических больных целесообразно поддерживать уровень седации соответствующий индексу вызванных слуховых потенциалов в интервале 30-32.
  3. Проведение седации, контролируемой при помощи монитора вызванных слуховых потенциалов, сопровождается меньшей частотой дыхательных нарушений по сравнению с седацией, контролируемой при помощи клинических шкал степени седации.
  4. Седация, контролируемая при помощи монитора вызванных слуховых потенциалов, позволяет значительно снизить риск интраоперационного пробуждения и уменьшить дозу гипнотика путём рационального распределения дозы препарата в моменты начинающегося пробуждения.
  5. При проведении контролируемой седации во время травматологических операций в условиях спинномозговой анестезии стрессовые девиации уровня кортизола и гликемии отсутствуют.
  6. Проведение контролируемой при помощи монитора вызванных слуховых потенциалов седации сопровождается уменьшением частоты послеоперационных когнитивных нарушений.

Практические рекомендации:

  1. У травматологических больных, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, седацию целесообразно проводить под непрерывным электрофизиологическим мониторингом уровня сознания при помощи монитора вызванных слуховых потенциалов.
  2. Для седации у данного контингента больных целесообразно применять мидазолам: индукционная доза 0,06 мг/кг внутривенно далее  мидазолам по 1 мг внутривенно для поддержания индекса ВСП 31±1. При повышении индекса ВСП в травматичный момент операции седация поддерживается дробным введением мидазолама в дозе 1 мг с целью поддержания индекса ВСП в пределах 30-32, не дожидаясь клинических симптомов пробуждения, при этом достигается стабильный уровень сознания равный 2 баллам по шкале тревожность/спокойствие.
  3. Скорость введения мидазолама при проведении контролируемой седации у травматологических больных не должна превышать 0,2 мг/кг/час.
  4. Во время проведения седации у травматологических больных, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, необходимо проводить инсуффляцию кислорода с фракцией не менее 40% через носовые катетеры или лицевую маску, контролировать проходимость верхних дыхательных путей, осуществлять наблюдение за пациентом в раннем послеоперационном периоде.

Публикации по теме диссертации.

  1. Лозенко С.П., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Ефремова А.А., Михеев М.В. Инструментальная оценка уровня седации как способ оптимизации анестезиологического обеспечения операций у больных травматолого-ортопедического профиля. Материалы IX сессии МНОАР, 2008. – С. 26.
  2. Eфремова А.А., Пасечник И.Н., Михеев М.В., Лозенко С.П. Нейрофизиологические методы контроля глубины общей анестезии на этапах интубации и экстубации трахеи при плановых операциях. Материалы IX сессии МНОАР, 2008. – С. 15.
  3. Лозенко С.П., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р. Опыт применения монитора глубины анестезии (АЕР-monitor/2) для контроля степени седации у пациентов, оперированных в условиях регионарной анестезии. Материалы X сессии МНОАР, 2009. – С. 35.
  4. Лозенко С. П., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р. Возможности применения монитора глубины анестезии (AEP-Monitor/2) для контроля степени седации у травматологических пациентов, оперированных в условиях регионарной анестезии.  Материалы VI Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», Геленджик, Вестник интенсивной терапии. - 2009,  приложение № 5, С. 17-18.
  5. Лозенко С.П., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Березенко М.Н. Эффективность монитора глубины анестезии (АЕР-Monitor/2) для контроля степени седации у больных, оперированных в условиях регионарной анестезии. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2009. - № 2. С. 93-95.
  6. Пасечник И.Н., Мещеряков А.А., Контарев С.И., Лозенко С.П. Состояние оксидантно-антиоксидантной системы и когнитивных функций пациентов, перенесших плановые абдоминальные операции в условиях разных методов общей анестезии. // Анестезиология и реаниматология. – 2009. – № 4. – С. 50-54.
  7. Лозенко С.П., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р. Адекватность анестезии при различных вариантах оценки глубины седации у больных травматолого-ортопедического профиля. Материалы XI сессии МНОАР, 2010. – С. 29.
  8. Лозенко С.П., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Скобелев Е.И. Оптимизация нейрофизиологического мониторинга седации при регионарной анестезии в травматологии у пожилых больных. Материалы Пленума правления "ФАР", 18-19 мая, Геленджик, 2011. - С.90-91.

Список основных сокращений.

ВДП – верхние дыхательные пути

ВСП – вызванные слуховые потенциалы

Краб.  - коэффициент умственной работоспособности

КШОПС – краткая шкала оценки психического статуса

НПН – нервно-психическое напряжение

ПД – позиционный дискомфорт

ПОКД – послеоперационная когнитивная дисфункция

РА – регионарная анестезия

СМА – спинномозговая анестезия

ТПВ – тест переключения внимания

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШТ/С – шкала тревожность/спокойствие 

BIS – bispectral index

SаO2 – насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.