WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Строкова Елена Валерьевна

МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ К ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Наумова Елизавета Александровна.

 

Официальные оппоненты:

Довгалевский Павел Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное государственное учреждение «Саратовский государственный научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, директор.

Олейников Валентин Эливич, доктор медицинских наук, профессор, Пензенский государственный университет, заведующий кафедрой терапии медицинского института.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится  «18 » апреля 2012 г.  в 11 часов  на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан  « » _________ 2012 г. 

Ученый секретарь

диссертационного совета         Кодочигова А.И.

доктор медицинских наук, профессор 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным ВОЗ, примерно половина больных c хроническими заболеваниями не выполняют медицинские рекомендации [Carter S., 2001;WHO, 2003]. Порядка 50% пациентов прерывают терапию в течение 6 месяцев от ее начала,  и только 15% продолжают лечение до 1 года [Carter S., 2001; Osterberg L., 2005]. Проблема невыполнения пациентами врачебных рекомендаций в последние годы неоднократно освещалась в отечественной и зарубежной литературе. Постоянно разрабатываются и усовершенствуются теории и модели, применение которых на практике позволило бы решить проблему несоблюдения врачебных рекомендаций.  С целью повышения активности пациента в принятии медицинского решения и появления у него осознанной приверженности к лечению призван переход от модели «комплайнса» к «конкордантности» в отношениях врач – пациент [The Royal pharmaceutical society of Great Britain, 1997; Carter S., 2001; Department of Health of Great Britain, 2001; Bristol Royal Infirmary Inquiry, 2001].  Важной ступенью  в понимании сущности невыполнения рекомендаций стало деление нонкомплайнса на осознанный (сознательное прекращение лечения) и неосознанный (регулярность приема препаратов) компоненты [Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., 2007; Barber N., 2002; Horne R., 2006].

В руководстве ВОЗ [WHO, 2003], посвященном приверженности пациентов к лечению,  подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций пациентами. Все факторы, влияющие на выполнение пациентами врачебных рекомендаций, разделены на пять взаимодействующих между собой групп: социально-экономические факторы; факторы, связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; факторы, связанные с проводимой терапией; факторы, связанные с пациентом; факторы, связанные с состоянием пациента в данный момент. Они многообразны, но в целом сводятся к сложному взаимодействию в системе врач-пациент на фоне определенных социально-экономических особенностей окружающего их общества.

В попытках найти несложный и действенный способ влияния на приверженность к рекомендованному лечению не всегда учитывается, что личность пациента – многомерная структура, каждый из компонентов которой потенциально может оказывать влияние как на сознательном, так и на неосознанном уровне. Роль личности пациента в формировании приверженности к соблюдению режима терапии включает в себя как общие паттерны поведения, эмоционального реагирования, копинг-стратегии, так и более “узкоспециализированные” структуры, в частности, внутреннюю картину болезни [Карвасарский Б.Д., 2004; Банщиков Ф.Р., 2006], самоотношение, структуру ценностно-смысловой сферы.

На приверженность пациентов к рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии отрицательно влияют расстройства в аффективной сфере пациента, в частности, наличие депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики [Воробьева, О.В.,2004; Смулевич А.Б.,2005]. Особенно актуальным это представляется для групп препаратов, не оказывающих ощутимого  влияния на самочувствие пациента, но имеющих существенную значимость для  прогноза сердечно-сосудистого заболевания как, например, статины. Данные литературы о взаимосвязи депрессивных расстройств и уровня сывороточного холестерина весьма противоречивы  [Brown S. L., 1998;Young-Xu Y.,2003;        Shrivastava S.Р., 2010]. С одной стороны,  в 90-х годах прошлого столетия в иностранной литературе появилась серия исследований, устанавливающих связь снижения концентрации холестерина сыворотки крови (в том числе и медикаментозном) с риском развития депрессии и совершения суицида [Muldoon MF, 1990; Morgan RE, 1993]. Результаты других исследований свидетельствуют, напротив, о благоприятном влиянии статинов на аффективную сферу, когнитивные функции [Keith Haddock C.,Young-Xu Y.,2003].

Непременным условием эффективного сотрудничества лечащего врача  и пациента, по данным зарубежной и отечественной литературы, априори считаются развитые эмпатические способности  врача,  позволяющие понять проблемы пациента, поддержать его, создать доверительную, психологически комфортную для пациента обстановку [Hojat M., 2002; Britten N., 2002].  Существенное влияние на приверженность пациентов к лечению оказывает и наличие синдрома профессионального (эмоционального) выгорания медицинских работников [Хохлов Р.А., Ахмеджанов Н.М., 2009]. Согласно современным данным, под "психическим выгоранием" (синдром эмоционального выгорания – СЭВ) понимается состояние физического, эмоционального и умственного истощения в профессиях социальной сферы. Этот синдром включает в себя три основные составляющие: эмоциональную истощенность, деперсонализацию (цинизм) и редукцию профессиональных достижений [Орел В.Е., 2001].  Влияя практически на все стороны клинической практики и стереотипы работы, СЭВ способствует ненадлежащему отношению к профессиональным обязанностям и ухудшает качество оказания медицинской помощи, что потенциально может отрицательно влиять на степень выполнения врачебных рекомендаций.

На сегодняшний день очень мало эффективных вмешательств, повышающих комплайнс пациента; более эффективные вмешательства носят сложный, комбинированный характер и связаны во многом с активными позициями врача (регулярные звонки пациентам, дополнительные советы врача, обучение пациента и вовлечение в процесс его семьи) [Haynes R.B., 2003, 2007], что весьма трудоемко и делает их широкое применение на практике крайне затруднительным. В свете вышеизложенного фармакотерапия депрессии, усугубляющей и без того низкий комплайнс  пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС), может рассматриваться как относительно доступное вмешательство, направленное на повышение приверженности к терапии кардиологическими  препаратами. Следует отметить, что если необходимость лечения пациентов с выраженной депрессией почти не вызывает сомнений, то целесообразность использования антидепрессантов при умеренной и легкой степенях этого расстройства остается не изученной. Подобное исследование было бы тем более актуальным, поскольку и депрессивное расстройство, и приверженность к лечению тесно взаимосвязаны с качеством жизни  и субъективной оценкой самочувствия пациента, а работы, посвященные влиянию антидепрессантов на качество жизни у  больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с умеренными изменениями в аффективной сфере, отсутствуют.

ЦЕЛЬ настоящего исследования -  провести анализ комплекса клинических, лабораторных, психологических, социально-демографических факторов в системе врач-пациент, влияющих на приверженность к длительному лечению, и, исходя из этого, рассмотреть возможные варианты повышения степени выполнения врачебных рекомендаций пациентами, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ЗАДАЧИ

  1. Изучить клинические, социально-демографические и психологические факторы, такие как копинг-стратегии, особенности самоотношения, общую внутреннюю конфликтность, внутреннюю картину болезни, выбираемый тип взаимодействия с лечащим врачом и  уточнить  влияние этих особенностей на степень выполнения врачебных рекомендаций у пациенток, перенесших инфаркт миокарда.
  2. Проанализировать клинические, лабораторные факторы, наличие и степень аффективных нарушений, психологические особенности в виде уровня субъективного контроля пациента, которые ассоциируются с разной степенью приверженности к терапии статинами пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ИБС.
  3. Изучить динамические изменения показателей эффективности и безопасности терапии аторвастатином и их взаимосвязь с личностными особенностями пациента и динамикой расстройств тревожно-депрессивного спектра на фоне длительного приема аторвастатина пациентами с высоким риском развития ИБС.
  4. Установить взаимосвязь приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и социально-демографическими и психологическими особенностями, такими как уровень эмпатии, эмоционального выгорания, тип темперамента,  врачей-кардиологов, наблюдавших данных пациентов в стационаре.
  5. Провести рандомизированное контролируемое исследование влияния терапии депрессии легкой и умеренной степеней тяжести антидепрессантом пирлиндол на приверженность пациентов к лечению ИБС, артериальной гипертонии и/или ХСН  и исследовать высказывания пациентов о целесообразности и  эффективности антидепрессивной терапии. 

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данной работе впервые

    • комплексно рассмотрены такие клинические факторы, как длительность заболевания, частота обострений, сопутствующая патология, наличие побочных эффектов от проводимой терапии и  психологические факторы, такие как ценностно-смысловая сфера личности, представления о заболевании и себе как о пациенте, стратегии преодоления у пациентов с ИБС и их влияние на приверженность к лечению;
    • выявлена взаимосвязь между лабораторными показателями эффективности и безопасности терапии статинами и психоэмоциональными характеристиками пациентов с высоким риском развития ИБС; 
    • изучены  личностные особенности лечащего врача в аспекте влияния на степень выполнения пациентами  рекомендаций по лечению;
    • рассмотрены представления пациентов с ИБС, артериальной гипертонией и/или ХСН и аффективными нарушениями легкой и умеренной степеней тяжести о лечении депрессии и их влияние на приверженность к лечению;
    • проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния терапии депрессии легкой и умеренной степеней тяжести препаратом пирлиндол на выполнение врачебных рекомендаций, удовлетворенность от лечения и субъективную оценку этими пациентами своего эмоционального состояния. 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

  • Продемонстрировано, что у пациенток, перенесших инфаркт миокарда, совокупность таких клинических характеристик, как отсутствие серьезных ухудшений состояния здоровья: гипертонических кризов, нестабильной стенокардии, декомпенсации ХСН,  повторных госпитализаций по поводу кардиоваскулярных событий;  личностных характеристик: высокое саморуководство, копинг, ориентированный на принятие решения,  высокий уровень внутренней конфликтности,  а также анозогнозическая (отрицание болезни), эйфорическая (“радость от болезни”), обсессивно–фобическая (тревожная мнительность) и неврастеническая (раздражительная слабость) внутренняя картина болезни - ассоциируются с низкой приверженностью этих пациенток к рекомендованному лечению.
  • Продемонстрировано, что длительная терапия аторвастатином у пациентов с высоким риском развития ИБС может приводить к появлению у пациента депрессивных нарушений различной степени выраженности в случае наличия устойчивой психологической характеристики в виде социально-экстернального локуса контроля и постепенного снижения уровня ЛПНП до целевых значений или сохранения высокого уровня ЛПНП (4,14-4,9 ммоль/л).
  • Показано, что высокая оценка пациентом своего лечащего врача ассоциируется с повышением приверженности пациентов к лечению и в плане продолжения назначенной терапии, и в отношении регулярности лечения. Оценка пациентом своего врача определяется, прежде всего,  субъективными предпочтениями пациента, а также такими его особенностями, как высокая редукция личностных достижений, высокий уровень деперсонализации (цинизм) и низкий уровень эмоционального истощения.
  • Показана низкая ценность антидепрессивной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющими аффективные нарушения легкой и умеренной степенями тяжести в связи с недостаточной приверженностью пациентов к длительному лечению антидепрессантами, назначаемыми кардиологом в стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У пациенток с перенесенным инфарктом миокарда отсутствие серьезных ухудшений состояния здоровья, таких как гипертонические кризы, нестабильная стенокардия, декомпенсация ХСН и повторных госпитализаций, связанных с сердечно-сосудистыми событиями, наряду с внутренней картиной болезни, при которой болезнь воспринимается каким-либо средством для решения проблем, высоким уровнем внутренней неустроенности  и ориентацией на изменение ситуации, но через пассивные стратегии,  ассоциируется с низкой приверженностью к рекомендованному лечению.

Длительная терапия аторвастатином разнонаправленно взаимосвязана с депрессивными нарушениями различной степени выраженности в зависимости от скорости снижения уровня ЛПНП, достижения/недостижения целевых значений  и наличия устойчивой психологической характеристики в виде экстернального уровня субъективного контроля пациента.

Характеристики лечащего врача: уровень эмпатии, выраженность эмоционального выгорания, тип темперамента, пол, возраст и другие демографические параметры не являются факторами, влияющими на приверженность пациента к лечению. Важным фактором,  положительно ассоциированным с приверженностью пациента к лечению, является  общая субъективная оценка пациентом своего врача. На положительную оценку пациентом лечащего врача оказывает наиболее существенное влияние степень  выраженности отдельных компонентов синдрома эмоционального выгорания у врача – высокая деперсонализация (цинизм),  редукция личностных достижений,  низкий уровень эмоционального истощения.

Применение антидепрессивной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и аффективными нарушениями легкой и умеренной степенями тяжести малоэффективно в связи с негативным отношением к психотропной терапии в целом и низкой приверженностью пациентов к длительному лечению антидепрессантами.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации используются в преподавании дисциплины «внутренние болезни» студентам, интернам и ординаторам ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России на кафедре факультетской терапии лечебного факультета; в работе отделений кардиологии и терапии Клинической больницы им.С.Р. Миротворцева; ГУЗ Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследований доложены и обсуждены на городских и региональных научно-практических конференциях (Саратов, 2006, 2007; Пенза, 2007); на конгрессе Всероссийского научного общества кардиологов (2007); на заседании Саратовского общества кардиологов (2008, 2012); на 1-м Приволжском кардиологическом форуме “Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта “Здоровье” (Пенза, 2007); на III съезде кардиологов Приволжского  федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара  2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано  35 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Автор принимала непосредственное участие в клиническом  и психодиагностическом обследовании пациентов сердечно-сосудистыми заболеваниями и в рандомизированном контролируемом вмешательстве с целью  исследования влияния терапии депрессии легкой и умеренной степеней тяжести  антидепрессивным препаратом пирлиндол  на приверженность пациентов к длительному лечению. Проведены формирование баз данных, анализ результатов исследования и статистическая обработка результатов.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 140 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, 4  главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает  90 отечественных и 120 зарубежных источников. Работа содержит 18 таблиц и 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе сначала анализировали факторы, влияющие на приверженность к лечению, связанные с различными особенностями пациента, его лечащего врача, взаимодействия в системе «врач – пациент».

  Затем  исследовали эффективность рандомизированного контролируемого вмешательства, направленного на повышение приверженности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и депрессией легкой и умеренной степени выраженности к терапии кардиоваскулярных заболеваний (табл. 1). 

Таблица 1. Структура диссертационного исследования

Психоэмоциональные характеристики

пациента и приверженность

лечению

Клинико-динамическое

наблюдение на фоне

длительного приема

аторвастатина

Личностные характеристики врача и

степень приверженности лечению его пациентов

Рандомизированное исследование препарата пирлиндол

Контингент участников

Пациентки, перенесшие инфаркт миокарда

Пациенты с дислипидемией и высоким риском развития ИБС

Врачи – кардиологи и их пациенты с АГ, ИБС, ХСН

Пациенты с АГ, ИБС, ХСН и депрессией легкой или умеренной степени

Общее количество участников

(всего 332 пациента и 35 врачей)

30

94

35 / 147

61

Изучаемые факторы

Клинические, социально-демографические и психологические характеристики пациенток,

взаимоотношения: врач-пациент

Клинические, лабораторные, психологические характеристики пациентов, показатели эффективности и безопасности терапии аторвастатином

Клинические характеристики пациентов, психологические, социально-демографические характеристики врачей,

взаимоотношения: врач-пациент

Клинические, психологические характеристики пациентов, показатели эффективности и безопасности терапии пирлиндолом

Приверженность пациентов к лечению

Длительность исследования

12 месяцев

9 месяцев

12 месяцев

6 месяцев

Изучение факторов, влияющих на приверженность пациента к длительному лечению

Для рассмотрения факторов, влияющих на комплайнс, нами были проведены три следующих исследования:

1.Выявление психоэмоциональных характеристик пациенток, перенесших инфаркт миокарда, влияющих на степень выполнения ими врачебных рекомендаций.

Критериями включения в данное исследование были женский пол, перенесенный инфаркт миокарда, согласие участвовать в психологическом тестировании, согласие на телефонный контакт для ответа на анкету, касающуюся регулярности и продолжения лечения рекомендованными препаратами через год после выписки из стационара. Критериями исключения являлись выраженные когнитивные расстройства, тяжелое физическое состояние и сопутствующая патология, способная значительно повлиять на характер ответов (злокачественные новообразования, выраженная декомпенсация ХСН). Анализировали истории болезни пациенток: учитывали длительность заболеваний, частоту серьезных ухудшений, данные общеклинического обследования. Мы интересовались у пациенток, какого рода помощь они ожидают от лечащего врача (информационную, эмоциональную, непосредственно профессиональную); решает ли врач вопрос соблюдения рекомендаций за счет прогнозирования неблагоприятных исходов в случае несоблюдения этих рекомендаций; имеют ли они в настоящее время друзей. После беседы пациенткам предлагали заполнить ряд опросников: Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) для определения внутренней картины болезни [Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., 2000];  Методика исследования копинг-поведения (С.Норман, Д.Ф.Эндлер, Д.А.Джеймс, М.И.Паркер; адаптированный вариант Т.А.Крюковой, 2002) для выявления ведущих копинг-стратегий [Фетискин Н.П., 2002]; Методика исследования самоотношения [Посохова С.Т., 2006]; коммуникативная карта деятельности врача для определения модели отношения врач-пациент, позволяющая количественно оценить стиль общения врача (активно-пассивной, авторитарной, технической, покровительской или совещательно-договорной), причем в качестве эксперта в данном случае выступает пациент [Леонтьев А.А., 1997]; Методика «М-ЦД» (модификация И.А. Красильниковым методики» УСЦД» Е.Б. Фонталовой) для определения степени эмоциональной напряженности и уровня интеграции/дезинтеграции ценностно-смысловой сферы (актуализация определенных ведущих  жизненных ценностей и их доступность в нынешнем состоянии пациента) [Красильников И.А.,2007]. Через год после выписки пациентки из  стационара осуществляли телефонный контакт, во время которого выясняли факт продолжения терапии группами препаратов, рекомендованными при выписке; учитывали субъективную оценку регулярности приема и частоты пропусков, серьезные изменения в состоянии здоровья (дестабилизация состояния, госпитализации, обострение сопутствующей патологии).

При телефонном контакте через год после выписки из стационара удалось связаться с 23 из 30 пациенток. Поскольку исследование включает сложный психодиагностический инструментарий, а исследуемая группа женщин перенесла потенциально фатальную форму ИБС, отобрать большее количество пациенток представлялось весьма затруднительным.

2. Клинико-лабораторное динамическое наблюдение за пациентами с дислипидемией и высоким риском развития ИБС на фоне  регулярной  терапией аторвастатином.

Критериями включения были: высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (4,2-5,2 ммоль/л), артериальная гипертония и высокий риск развития ИБС (на основании наличия таких сопутствующих факторов, как курение, наследственная отягощенность, но не более 20%  по Фрамингемской шкале риска развития кардиоваскулярных осложнений); для женщин детородного возраста – надежная контрацепция. Критериями исключения являлись ИБС, любая тяжелая сопутствующая патология.

Учитывались демографические характеристики, проводилось общеклиническое исследование, исследование уровня общего холестерина и его фракций, оформлялось информированное согласие на участие в исследовании. Для скринингового выявления  тревожно-депрессивного расстройства использовалась  госпитальная шкала тревоги и депрессии [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983]. Однократно пациентов анкетировали с помощью IPC – теста для определения локуса-контроля  в отношении здоровья и болезни [Lohaus A., Schmitt G.M., 1989]. При выписке пациенты получали бесплатно аторвастатин  и подробные рекомендации по амбулаторному лечению статинами и другими препаратами. Контрольные визиты выполняли через 3 и 9 месяцев после выписки пациента из стационара. Во время визитов оценивали клинические и лабораторные критерии эффективности и безопасности  проводимой терапии, проводили коррекцию рекомендаций по поводу сопутствующей патологии; определялись комплайнс и факт продолжения терапии; выдавались новые упаковки препарата. Через 9 месяцев (финальный визит), кроме того,  повторно определяли наличие и степень выраженности тревоги и депрессии. Комплайнс определялся путем учета возвращенных пациентом таблеток. Достаточным считался комплайнс от 80 до 120%, комплайнс  менее 80% считался низким. Отдельно учитывали факт продолжения терапии. 

Критериям включения  соответствовали 100 пациентов; в исследовании согласились принять участие 94 пациента (75,6% женщин и 24,4% мужчин, средний возраст – 58  лет). Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречались артериальная гипертония, заболевания суставов, патология ЖКТ и желчевыводящих путей, а также заболевания почек и мочевыводящих путей (табл. 2).

3.        Выявление личностных  характеристик  врачей-кардиологов, ассоциирующихся с различной степенью выполнения рекомендаций их пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В исследование включались врачи-кардиологи клинической больницы им. С.Р. Миротворцева

Таблица 2. Характеристика пациентов, принимавших участие в исследовании динамического наблюдения за пациентами с дислипидемией и высоким риском развития ИБС на фоне  регулярной  терапии  аторвастатином

Кол-во

человек

Процентный состав участников

Пол: Женский 

72

76,6

Мужской

22

23,4

Возраст:  не достигшие пенсионного возраста

42

44,7

  достигшие пенсионного возраста 

52

55,3

Сопутствующая патология: 

артериальная  гипертония

74

78,7

  заболевания почек и мочевыводящих путей

54

57,4

заболевания органов дыхания

16

17,0

заболевания ЖКТ

38

40,4

  остеохондроз

56

59,6

  другие заболевания

44

46,8

г. Саратова,  согласившиеся заполнить тесты-опросники (анкета, включающая общедемографические вопросы, - возраст, семейное положение, наличие детей, учитывали стаж работы; общую удовлетворенность работой, а также предлагалась методика диагностики уровня эмпатических способностей В.В. Бойко; опросник выявления эмоционального выгорания MBI, Маслач К., Джексон С.). Для определения типа темперамента использовали личностный опросник Г.Айзенка (форма А). В последующем для каждого врача, согласившегося участвовать в исследовании, случайным образом отбирали группу пациентов, которых лечил данный врач; с ними осуществлялся телефонный контакт через год после их выписки из стационара. В ходе телефонного разговора пациентов (по специальным формам-опросникам)  спрашивали о продолжении терапии, назначенной им в стационаре, о регулярности приема препаратов, о частоте пропусков; кроме того, выясняли оценку пациентом своего лечащего врача. Регулярность приема препаратов оценивали на основании ответа пациента на вопрос: «Регулярно ли вы принимаете препараты, назначенные вам в стационаре?» При ответе на вопрос пациент мог выбрать один из 3 возможных вариантов: «Да, всегда. Да иногда. Нет». При анализе результатов первый ответ пациента,  однозначно положительно оценивающий лечение, рассматривали как “правильный” (т.е. положительный), а два других варианта ответа считали “проблемными” (т.е. с негативной оценкой пациента) [Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., 2000]. Оценку пациентом своего лечащего врача определяли по такому же принципу – абсолютно положительная  или негативная.

В исследовании согласились принять участие 40 врачей, пригодными для интерпретации оказались 35 анкет. Мужчины составили 25,7% (9 человек) выборки, женщины – 74,3% (26) соответственно. Возраст исследуемых колебался от 24 до 78 лет, составив в среднем 36,6 года. 74,3 % (25 человек) врачей имеют стаж работы в стационаре более 5 лет.  Полностью удовлетворены своей работой 42,9% (15) опрошенных. Общая характеристика врачей, принявших участие в исследовании, представлена в таблице 3.

Связаться через год после выписки из стационара удалось со 147 пациентами, которых лечили 15 врачей из выборки, так что на каждого врача в среднем приходилось по 10 пациентов. Характеристики пациентов, принявших участие в исследовании, представлены в таблице 4 .

Таблица  3. Общая характеристика врачей, принявших участие в исследовании личностных  характеристик  врачей кардиологов, ассоциирующихся с различной степенью выполнения рекомендаций их пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Признак:

Количество врачей из n =35

%


мужской

9

25,7

женский

26

74,3

Состоят в браке

20

57,1


Есть  дети

18

51,4


Стаж работы более 5 лет

25

71,4


Удовлетворены работой

15

42,9


Сотрудники кафедры CГМУ

19

54,3


Участвуют в клинических исследованиях

11

31,4


Таблица  4. Характеристики пациентов, принявших участие в исследовании личностных  характеристик  врачей кардиологов, ассоциирующихся с различной степенью выполнения рекомендаций их пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Количество из n=147

%

Пол

Мужской

70

47,6

Женский

77

52,4

Возраст

Трудоспособный

36

24,5

Пенсионный

111

75,5

Имеющаяся патология

Артериальная гипертония

146

99,3

ИБС

131

89,1

Перенесенный инфаркт миокарда

74

50,3

ХСН

129

87,8

Аритмия

53

36

Остеохондроз

26

17,7

Сахарный диабет и ожирение

59

40,1

Заболевания щитовидной железы

32

21,7

Заболевания легких

16

10,9

Заболевания ЖКТ

47

31,2

Заболевания печени

27

18,4

Заболевания глаз

6

4

ЛОР-заболевания

2

1,4

Гинекологические заболевания

2

1,4

Урологические заболевания

8

5,4

Заболевания почек

29

19,7

Заболевания НС

43

29,3

Другие

68

46,3

Сумма заболеваний

Менее 5

83

56,5

Более 5

64

43,5

Контролируемое рандомизированное исследование

4. Рандомизированное исследование влияния терапии депрессии легкой и умеренной степеней тяжести  антидепрессивным препаратом пирлиндол  на приверженность пациентов к длительному лечению.

       Критериями включения в исследование были:

1.        Возраст 18 лет.

2.        Все пациенты отделения кардиологии, находящиеся на момент проведения исследования на стационарном лечении и страдающие при этом депрессивными расстройствами с умеренной и легкой степенями тяжести.

3.        Выраженность депрессии в формализованной оценке не менее 10 баллов и не более 29 баллов по шкале депрессии Бека [Beck A.T., 1961].

4.        Аффективные расстройства с явлениями соматизированной тревоги с легкой и умеренной степенями тяжести.

5.        Согласие пациента на участие в исследовании.

6.        Адекватные методы контрацепции для женщин детородного возраста.

Критериями исключения были:

1.        Признаки органического поражения ЦНС.

2.        Болезни кроветворной системы.

3.        Острые воспалительные заболевания печени.

4.        Тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV).

5.        Некорригируемая артериальная гипертония.

6.        Стенокардия напряжения IV ФК.

7.        Почечная недостаточность (КФ менее 60мл/мин).

8.        Злоупотребление алкоголем или наркотическими и психоактивными  препаратами в настоящее время или в анамнезе.

9.        Известная непереносимость пирлиндола или других ИМАО-А.

10.        Тяжелая степень депрессии (более 29 баллов по шкале депрессии Бека).

11.        Любые онкологические заболевания в настоящее время или в анамнезе.

12.        Любые другие серьезные заболевания, которые могут повлиять на продолжительность жизни пациента или прием исследуемого препарата.

13.        Неспособность пациента дать письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Препарат пирлиндол (Пиразидол фирмы Мастерлек) был предоставлен компанией-производителем. Это были упаковки по 50 таблеток в дозировке 50 мг, которые выдавали пациенту в момент выписки. Для скринингового исследования пациентам предлагали госпитальную шкалу тревоги и депрессии [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983].  Для оценки степени выраженности депрессии использовали шкалы Бека [Beck A.T., 1961]. Пациенты, имевшие легкую или умеренно тяжелую депрессию и согласившиеся на участие в исследовании, были рандомизированы на 2 группы: пациенты, которым был назначен пирлиндол, и пациенты, которым он не назначался. Дозу препарата подбирали индивидуально (от 100 до 200 мг/сутки). Далее, на протяжении всего исследования, назначенный препарат предоставлялся пациентам бесплатно. Мы планировали посещение пациентами клиники через 1, 3 и 6 месяцев и при необходимости - корректировку дозы антидепрессанта. Также мы оценивали: продолжение пациентом терапии сердечно-сосудистых заболеваний и ее регулярность, нежелательные явления (гипертонические кризы, повторные госпитализации, эпизоды нестабильной стенокардии, обострение других хронических заболеваний и т.п.), произошедшие в жизни пациента, изменения в его личной жизни, субъективную оценку пациентом своего самочувствия, побочные эффекты от проводимой терапии, мнение пациента о принимаемых препаратах, клинические критерии эффективности и безопасности  проводимой терапии: пульс, артериальное давление, физикальные данные, ЭКГ-изменения, степень депрессии по шкале Бека.

В ходе исследования,  в связи  с неудовлетворительной явкой пациентов на визиты к врачу, в  дизайн исследования были внесены изменения.  В случае неявки, даже после повторного приглашения, пациентов опрашивали по телефону. Через 6 месяцев после выписки из стационара помимо прежних вопросов всех пациентов спрашивали о субъективной оценке своего эмоционального состояния, убеждениях по поводу возможности и необходимости лечения расстройств эмоциональной сферы и помощи врача в этом состоянии, желании обсуждать свое самочувствие с лечащим врачом, а у пациентов группы вмешательства интересовались еще и причиной прекращения ими терапии антидепрессантом, желанием ее продолжить. 

Во время опроса по телефону пациентам не предоставляли варианты ответов на задаваемые вопросы; им было просто необходимо назвать причину именно своего отказа от терапии антидепрессантами.

Оценка приверженности к терапии в перечисленных исследованиях

В работе использовалось деление нонкомплайнса на осознанный (сознательное прекращение или продолжение лечения) и неосознанный (регулярность приема препаратов) компоненты [Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., 2007; Barber N., 2002;  Horne R., 2006].

Продолжение пациентом терапии определяли двумя способами: на основании ответа пациента на прямые вопросы о продолжении приема препаратов, назначенных ему в нашей клинике, и на основании сопоставления терапии, назначенной пациенту в клинике в момент выписки, и того лечения, которое пациент получает в настоящее время.

Регулярность терапии оценивали на основании ответов пациента на вопросы о регулярности приема препаратов и о пропуске очередных доз медикаментов. Помимо этого, проводили учет выданного и возвращенного препарата (только в исследованиях, где препарат предоставлялся пациентам бесплатно).

Статистика

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 8.0 с использованием  однофакторного анализа;  корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, который может применяться для оценки зависимости между переменными независимо от их распределения;  для проверки гипотезы о достоверности различий средних величин при анализе количественных данных в двух группах использовали непараметрический  U-критерий Вилкоксона (Манна-Уитни); многофакторный анализ (пошаговая логистическая регрессия). Как  статистически значимые результаты  рассматривались данные с достоверностью р<0,05; результаты, когда 0,05<р<0,1, рассматривались как тенденция к достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психоэмоциональные  характеристики пациенток, перенесших инфаркт миокарда, влияющие на степень выполнения ими врачебных рекомендаций.

В исследовании согласились участвовать 40 женщин; пригодными для обработки оказались 30 анкет. Средний возраст женщин, перенесших инфаркт миокарда, составил 62,8 года. В  13,3% (3) случаях это был не первый инфаркт. Высшее образование имели 14 (46,7%) женщин, средне-специальное – 13 (43,3%), среднее - 3  (10%).

Практически половина опрошенных женщин – 48, 3% (14)  желали бы получать от лечащего врача комплексную помощь, включающую как непосредственно профессиональную, так и эмоциональную и информационную  поддержку. В 6,6 % (2) случаев со слов пациенток врачи «мотивировали» к тщательному соблюдению рекомендаций путем прогнозирования неблагоприятных исходов в случае несоблюдения, что субъективно воспринималось пациентками болезненно, как «запугивание», создавая дополнительную психотравмирующую ситуацию.

В ходе анализа стратегий поведения в ситуации болезни,  особенностей ценностно-смысловой структуры личности, самоотношения, совокупности представлений о своем заболевании и выбираемого типа взаимоотношений с лечащим врачом были обнаружены определенные связи этих личностных особенностей и прекращения или продолжения пациентами рекомендованного лечения (табл. 5).

Таблица 5. Факторы, взаимосвязанные с продолжением/прекращением  приема препаратов, рекомендованных в стационаре, для пациенток с инфарктом миокарда

Факторы, ассоциирующиеся с полным прекращением лечения

Факторы, ассоциирующиеся с  продолжением лечения

Высшее образование*

Негативные изменения здоровья (гипертонические кризы, нестабильная стенокардия, декомпенсация ХСН)**

Неудовлетворенность работой*

Здоровье-конфликтная ценность

Анозогнозическая, эйфорическая и неврастеническая, обсессивно-фобическая ВКБ**

Тревожная ВКБ

Нуждаемость в значительной поддержке врача стационара

Отсутствие «запугиваний» врачом,* совещательно-договорная модель отношений с врачом

Высокое саморуководство

Высокое самопринятие, самоценность

Высокая внутренняя конфликтность

Наличие друзей*

Примечание: достоверность взаимосвязи  * р0,05, **p<0,01.

На регулярность приема препаратов (со слов пациенток) оказывали влияние стратегия преодоления трудной жизненной ситуации (ситуации болезни), тип ВКБ и отношение женщин-пациенток к себе. Пациентки, выбиравшие в качестве стратегии преодоления копинг, направленный на решение проблемы, реже принимали препараты регулярно (13% (3) vs 43,5%(10), р=0,06). Копинг, ориентированный на эмоции, напротив, ассоциировался с более регулярным приемом препаратов (34,8% (8) vs 21,7% (5), р=0,04).

В случае обсессивно-фобической и анозогнозической ВКБ пациентки принимали препараты регулярно реже, чем с другими  (8,7% (2) vs 47,8% (11), р=0,02 и 4,35% (1) vs 52,2% (12), р=0,08 соответственно). Сенситивная ВКБ характеризовалась большей вероятностью регулярного приема препаратов (34,8% (8) vs 21,7% (5), р=0,09).

Более высокий уровень самопринятия и самообвинения ассоциировался с большей вероятностью регулярного приема лекарств (р<0,05 и р=0,075 соответственно).

Клинико-лабораторное динамическое наблюдение за пациентами с дислипидемией и высоким риском развития ИБС для выявления факторов, влияющих на продолжение и регулярность терапии статином.

Исходный уровень ЛПНП составлял в среднем 5 ммоль/л. У пациентов нетрудоспособного возраста более высокий уровень  ЛПНП (> 4,92 ммоль/л) встречался чаще, чем у  пациентов трудоспособного возраста (р=0,03). Уровень ЛПНП через 3 месяца от начала терапии аторвастатином снизился в среднем на 44% от исходного и колебался от 2,25 до 4,52 ммоль/л (в среднем - 2,8 ммоль/л). Уровень ЛПНП во время финального визита через 9 месяцев колебался от 2,25 до 4,52 ммоль/л, составив в среднем 3,2 ммоль/л.

Исходно симптомы депрессии выявляли у 17,7% (16) пациентов, тревоги – у 24,4% (23), что значительно меньше, чем в популяции пациентов с ИБС (31,3% и 43,8% соответственно). Тревога на финальном визите определялась у 39,4% (31) пациентов, депрессия – у 36,3% (29) пациентов. Не было выявлено достоверных различий в частоте и уровне выраженности тревоги исходно и на финальном визите, однако частота депрессивных расстройств достоверно возросла (р=0,004).

Обнаружены достоверные взаимосвязи динамики ЛПНП на фоне длительного приема аторвастатина: пациенты, у которых зафиксировано снижение уровня ЛПНП ближе к целевым значениям, не имели симптомов клинической депрессии в конце исследования.  У пациентов, не достигших целевых значений

уровня ЛПНП и даже имевших повышение уровня ЛПНП на финальном визите, в 21,2% (14 пациентов) диагностировали вновь возникшее депрессивное расстройство  или усугубление имевшегося (р=0,0005). Клинический уровень депрессивного расстройства  через 9 месяцев приема аторвастатина ассоциировался с  постепенным снижением ЛПНП на фоне лечения (р=0,02).

Взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств и локуса контроля

Подавляющее число пациентов 50 человек - (53,3%) склонны к социальной экстернальности; 35 пациентов (37,7%) являются интерналами в отношении контроля за болезнью и здоровьем; 15 (26,6%) относятся к фатальным экстерналам.

Взаимосвязь УСК и динамики тревожно-депрессивных расстройств на фоне приема холестеринснижающего препарата представлена в таблице  6.

Таблица 6. Отношение к болезни и динамика тревожно-депрессивного расстройства на фоне длительного приема аторвастатина у пациентов с высоким риском развития ИБС

Локус контроля

Динамика тревоги

Динамика депрессии

редукция

стабильный уровень

усугубление

редукция

стабильный уровень

усугубление

Интерналы

Да

0

31,25% (20)*

12,5% (8)

0

31,2% (20)

12,5% (8)*

Нет

15,6% (10)

25% (16)

15,6% (10)

9,4% (6)

28,3% (18)

18,85 (12)

Социальные экстерналы

Да

0

40,6% (26)*

12,5% (8)

3,13% (2)

34,4% (22)

15,6% (10)

Нет

15,6% (10)

15,6% (10)

15,6% (10)

6,25% (4)

25% (16)

15,6% (10)

Фатальные экстерналы

Да

0

21,8% (14)*

12,5% (8)

0

28,3% (18)

6,25% (4)*

Нет

15,6% (10)

34,4% (22)

15,6% (10)

9,4% (6)

31,2% (20)

25% (16)

Примечание:

* - различия достоверны (p<0.05).

Пациенты с интернальным ЛК на фоне длительного приема аторвастатина  реже демонстрировали  манифестацию или увеличение выраженности имеющихся депрессивных расстройств  (р=0,05). К концу исследования социальные экстерналы достоверно реже, чем пациенты с иным ЛК, имели депрессивные расстройства, но при этом все пациенты, завершившие исследование с клинически выраженной депрессией, оказались социальными экстерналами (р=0,0015). Депрессивное расстройство у фатальных экстерналов  либо оставалось стабильном, либо усугублялось, однако реже, чем у интерналов и социальных экстерналов (р=0,02).

Взаимосвязь динамики трансаминаз и тревожно-депрессивных расстройств

Увеличение уровня трансаминаз на фоне длительного приема аторвастатина не ассоциировалось в нашем исследовании с увеличением числа тревожных и депрессивных расстройств, напротив, повышение значений трансаминаз к концу исследования наблюдалось у пациентов без симптомов депрессии (р0,05). При этом следует отметить,  что нами не было получено возрастания уровня трансаминаз в случае более значимого снижения ЛПНП; в нашем исследовании уровень АЛТ и АСТ повышались как раз  в случае увеличения уровня ЛПНП по сравнению с предыдущим визитом (р=0,002 и р=0,00001 соответственно).

Влияние  тревожно-депрессивных расстройств, локуса контроля, лабораторных показателей безопасности терапии аторвастатином  на приверженность к лечению и его регулярность

Комплайнс на  визите 3-го месяца составил в среднем 94,7%, комплайнс ниже 80 имели только 6 пациентов (6,38%). Комплайнс на последнем визите составил в среднем 93,9%, причем недостаточный комплайнс был у 4 пациентов (4,25%). Полностью удовлетворены лечением на визите 3-го месяца были 71,8% (56), а к визиту 9-го месяца – 89,75% (70 пациентов). Общая удовлетворенность лечением с высокой степенью достоверности влияет на приверженность к лечению (р=0,00001).

Пациенты, не страдавшие тревогой изначально или имевшие субклинический уровень тревожного расстройства, не прекращали лечение к 3-му месяцу исследования, тогда как клинически выраженная тревога ассоциировалась с отказом от продолжения лечения (р=0,0003). На регулярность приема и длительную приверженность к лечению аторвастатином исходный уровень тревоги достоверного  влияния не оказывал, также  как и исходная выраженность депрессивного расстройства не влияла на приверженность к лечению и частоту пропусков приема препарата  через 3 и 9 месяцев от начала исследования. 

Интернальный ЛК ассоциировался с менее регулярным приемом холестеринснижающего препарата уже через 3 месяца от начала приема (р=0,001) и тенденцией к большему риску досрочного прекращения лечения (р=0,08). К финальному визиту  пациенты, имевшие высокий балл по шкале интернальности, также несколько  реже принимали исследуемый препарат регулярно (34,2% (26 пациентов)  vs 60,5% (46 пациентов), р=0,01). 

У пациентов, принимавших аторвастатин нерегулярно в течение 9 месяцев, чаще чем у пациентов, не пропускавших прием препарата, отмечали эпизодическое повышение в 2 раза уровня таких лабораторных показателей безопасности терапии, как AЛT, AСT, и  в 1,5 раза – уровня КФК (табл. 7). 

Таблица 7. Лабораторные показатели безопасности терапии аторвастатином и регулярность приема препарата

Лабораторные показатели

Пропуски

1 месяц

3 месяцев

9 месяцев

Исходно

Да

(n=38)

Нет

(n=48)

Да

(n=44)

Нет

(n=38)

АСТ>норма

28 (30)

18(47,4)

6(12,5)*

8(18,2)

0(0) *

АСТ 2 нормы

2(2,1)

4(10,5)

0(0)*

0(0)

0(0)

АЛТ>норма

18(19,1)

16(42,1)

8(16,7)*

14(31,8)

6(15,8) **

АЛТ 2 нормы

4 (4,3)

8(21,1)

0(0)*

2(4,8)

0(0)

КФК>норма

18 (19,1)

12(31,6)

10(20,8)

6(13,6)

2(5,3)

КФК1,5 нормы

6 (6,4)

4(10,5)

0(0)*

0(0)

0(0)

Примечание:

* - различия достоверны (p<0.05),

** - имеется статистическая тенденция (p=0.10),

#- у 2 пациентов результат ЛПНП не получен (по лабораторным техническим причинам),

## у 2 пациентов результат ЛПНП не получен (по лабораторным техническим причинам).

Выявление личностных  характеристик  врачей-кардиологов, ассоциирующихся с различной степенью выполнения рекомендаций их пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

По данным телефонного опроса, через год после выписки из стационара полностью прекратили лечение рекомендованными препаратами 18,4% (27) пациентов. Чаще пациенты прекращали прием одной или нескольких групп рекомендованных при выписке препаратов.

Пол, возраст, внешняя конституция врача,  его семейное положение, наличие детей, стаж работы по профессии и удовлетворенность своей работой, такие личностные характеристики, как темперамент врача в целом, уровень нейротизма, экстраверсия или интроверсия врача,  выраженность отдельных компонентов синдрома эмоционального выгорания не оказывали влияния на приверженность к длительному лечению его пациентов при однофакторном анализе. В  случае очень низких эмпатических  способностей врача лечение в течение года продолжали 36%(53) пациентов, тогда как при среднем уровне эмпатии врача лечение в течение года продолжали только 15,6%(23), р=0,09.

Из клинических характеристик самого пациента в отношении приверженности к рекомендованной терапии имели значение факторы, указанные в таблице 8.

Таблица 8. Клинические характеристики пациентов, ассоциирующиеся с различной степенью приверженности рекомендованному лечению

Факторы, ассоциирующиеся с полным прекращением лечения

Факторы, ассоциирующиеся с  продолжением лечения

Инфаркт миокарда в анамнезе*

Аритмии, приведшие к госпитализации**

ХСН*

Стенокардия напряжения*

Большое количество сопутствующих заболеваний*

Мерцательная аритмия*

Примечание:

* - различия достоверны (p<0.05),

** - имеется статистическая тенденция (p=0.10).

С помощью пошаговой логистической регрессии удалось выявить группу факторов, комбинация которых с достоверностью р=0,004 оказывала влияние на продолжение рекомендованной терапии в течение года: наличие инфаркта миокарда в анамнезе у пациента (отношение шансов (ОШ) 0,35 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,13-0,94; р=0,03), оценка пациентом своего лечащего врача (ОШ 2,1 при доверительном интервале (ДИ) 95% 1-4,2; р=0,04), а также наличие детей у лечащего врача (ОШ 3,8 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,94-15,2; р=0,05) и пол пациента (ОШ 0,4 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,13-1; р=0,06). На регулярность терапии, по данным самоотчета пациента, оказывала влияние следующая группа факторов с достоверностью уравнения р=0,05: перенесенный инфаркт миокарда (ОШ 0,45 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,26-0,96; р=0,04) и оценка лечащего врача (ОШ 1,9 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,9-4,17; р=0,08). В свою очередь,  личностные характеристики лечащего врача, с вероятностью р=0,03, влияющие на оценку его пациентом, - это эмоциональное истощение (ОШ 1,1 при доверительном интервале (ДИ) 95% 1-1,2; р=0,04); деперсонализация (ОШ 0,8 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,7-1; р=0,05); редукция личностных достижений (ОШ 0,9 при доверительном интервале (ДИ) 95% 0,81-0,98; р=0,02).

В нашем исследовании наиболее значимым фактором, влиявшим как на принятие решения о длительном лечении, так и на регулярность последующей терапии, явилась оценка пациентом своего врача (рис. 1). Пациенты, оценивавшие своих врачей исключительно положительно, реже полностью прекращали лечение и принимали препараты более регулярно (р=0,08 и р=0,04 соответственно).

Рандомизированное исследование влияния терапии депрессии легкой и средней степеней тяжести  антидепрессивным препаратом пирлиндол  на приверженность пациентов к длительному лечению.

Рисунок 1. Комбинации факторов, ассоциирующиеся с продолжением пациентами рекомендованной терапии в течение года и регулярным приемом препаратов.

Примечание: статистическая значимость**р < 0,05 – различия достоверны,

* 0,05< р <0,1 -  имеется статистическая тенденция.

Для эффективной антидепрессивной терапии требуется лечение в течение 4-6 месяцев (минимум). В нашем исследовании в течение 1 месяца антидепрессивную терапию продолжили 75% пациентов (24 человека), в течение 2 месяцев – 6% (2 человека).  В связи с этим подобная антидепрессивная терапия была неэффективна и не влияла на уровень депрессивных расстройств у пациентов. Не повлияла она и на приверженность пациентов к лечению (рис. 2).

При опросе пациентов группы вмешательства через 6 месяцев после выписки из стационара среди причин прекращения приема антидепрессанта в 44,4 % случаев (13 пациентов) называлось нежелание приобретать препарат после окончания бесплатных упаковок; в 22,2% (6 человек) опрошенные самостоятельно решали не принимать препарат, поскольку,  по их мнению, количество назначенных препаратов и без того было большим;  в 22,2% (6 человек) пациенты утверждали, что никакого препарата им при выписке не выдавали, а 11,1% пациентов группы вмешательства (4 человека) антидепрессант был отменен врачом амбулаторного звена.

Желание продолжить антидепрессивную терапию через 6 месяцев выразили лишь 28% респондентов (8 человек) из группы вмешательства.

При выяснении субъективной оценки своего эмоционального состояния пациентами мы обнаружили, что 46,4% (28 пациентов) из всей выборки находят у себя проявления депрессии или тревоги. При этом лишь 12,5% (8 пациентов) считают депрессию чем-то неудобным (смущающим) для человека, ей страдающего.

Лишь 18%  (11 пациентов) опрошенных обсуждали свое эмоциональное состояние, настроение с лечащим врачом; 36% (22 пациента)  респондентов  не хотели бы  иметь больше возможностей  обсуждать  свои ощущения со своим врачом. Тридцать три пациента (54%) считали, что врач может помочь пациенту справиться с депрессией,  в то время как в помощь от депрессии медикаментозных препаратов верят лишь 29% (17 пациентов) опрошенных. Удовлетворены в целом получаемым лечением через 6 месяцев по результатам опроса 60,7%  (37 пациентов); при этом отмечали улучшение самочувствия  75% (45 пациентов), а улучшение настроения только 46,4% (28 пациентов).

Рисунок 2 . Влияние терапии пирлиндолом на приверженность пациентов к лечению.

Примечание: **р < 0,05 – различия достоверны;  #0,05< р <0,1 -  имеется статистическая тенденция.

ВЫВОДЫ

  1. У пациенток, перенесших инфаркт миокарда, приверженность к длительному лечению ССЗ повышается в случае представлений о своем заболевании в рамках тревожной и сенситивной внутренней картины болезни, в целом – позитивного отношения к себе  и потребности в постоянном тесном сотрудничестве с лечащим врачом, тогда как наличие у них анозогнозической, эйфорической, обсессивно–фобической и неврастенической внутренней картины болезни, высокого уровня внутренней конфликтности, а также высокого саморуководства и копинга, ориентированного на принятие решения, при отсутствии  серьезных ухудшений состояния здоровья и повторных госпитализаций ассоциируется с уменьшением степени выполнения врачебных рекомендаций.
  2. У пациентов с высоким риском развития ИБС возникновение  депрессивных нарушений различной степени выраженности на фоне длительной терапии аторвастатином  ассоциируется с постепенным снижением уровня ЛПНП до целевых значений или сохранением высокого уровня ЛПНП (4,14-4,9 ммоль/л)  и наличием у пациента устойчивой психологической характеристики – социально-экстернального локуса контроля. Увеличение значений трансаминаз на фоне терапии аторвастатином не ассоциировалось с возрастанием числа депрессивных расстройств.
  3. Приверженность пациентов с высоким риском развития ИБС к терапии аторвастатином связана с психо-эмоциональными особенностями пациентов: с нерегулярным приемом аторвастатина (комплайнс менее 80%) ассоциируются устойчивая психологическая характеристика в виде внутреннего локуса контроля пациента и субклинические повышения показателей безопасности терапии: АЛТ и АСТ в 2 раза и КФК в 1,5 раза, а  с досрочным прекращением лечения - исходно высокий уровень тревоги и неудовлетворенность текущим лечением.
  4. Приверженность пациентов к лечению ассоциируется с положительной оценкой пациентом своего лечащего врача.  На формирование этой оценки наибольшее влияние оказывают восприятие  пациентом своего врача, а также степень  выраженности у врача компонентов синдрома эмоционального выгорания:  высокая деперсонализация (цинизм), редукция личностных достижений и низкий уровень эмоционального истощения. Такие характеристики лечащего врача, как тип  темперамента,  уровень эмпатии, синдром эмоционального выгорания в целом,  пол, возраст и другие демографические параметры не влияют на приверженность пациентов к терапии.
  5. У пациентов с  АГ, ИБС, ХСН и легким или умеренно выраженным  аффективным расстройством назначение антидепрессивной терапии препаратом пирлиндол не влияет на приверженность пациентов к длительной терапии сердечно-сосудистых заболеваний вследствие низкой комплаентности пациентов в отношении антидепрессанта. Практически половина (46,4%) пациентов  с кардиоваскулярной патологией и депрессией легкой и умеренной степеней тяжести субъективно ощущают проявления  депрессивного расстройства,  однако в помощь врачей от депрессии верит лишь половина пациентов данной группы, а на эффективность медикаментозных препаратов в лечении подобных расстройств указывают меньше трети пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Следует учитывать, что длительная терапия аторвастатином при недостижении пациентом целевых значений ЛПНП и наличии у него локуса контроля типа социальной экстернальности может приводить к появлению у пациента депрессивных нарушений различной степени выраженности.
  2. Необходимо принимать во внимание, что высокая оценка пациентом своего лечащего врача ассоциируется с повышением приверженности пациентов к лечению, а так как на формирование этой оценки больше влияния оказывают особенности и предпочтения пациента, а не характеристики самого врача, то необходимо более внимательно относиться к предпочтениям пациента.
  3. Врачи-кардиологи должны быть готовы к тому, что назначение ими психотропных препаратов, даже для коррекции легких и умеренных аффективных нарушений, редко оказывается эффективным.
  4. Целесообразно учитывать, что у пациенток, перенесших инфаркт миокарда, совокупность таких клинических характеристик, как отсутствие серьезных ухудшений состояния здоровья и повторных госпитализаций и психологических характеристик и стратегий реагирования, как анозогнозическая, эйфорическая, обсессивно–фобическая и неврастеническая  внутренние картины болезни; высокий уровень внутренней конфликтности, а также высокое саморуководство и копинг, ориентированный на принятие решения, ассоциированы с низкой приверженностью к рекомендованной терапии.  Факторами, ассоциирующимися с высокой приверженностью к лечению у пациенток, перенесших инфаркт миокарда, являются наличие тревожной и сенситивной  внутренней картины болезни,  позитивного отношения к себе  и постоянного тесного сотрудничества с лечащим врачом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Грищенко, Е.В. (Строкова). Образ врача в античной поэзии/ Р.П. Василенко, Е.В. Грищенко //Античный мир и мы: Материалы докладов и сообщений научной конференции. – Саратов, 2002. - Вып.8. - С. 30-36.
    2. Грищенко, Е.В. (Строкова). Распространенность тревожных и депрессивных расстройств различной степени тяжести  среди пациентов кардиологического отделения/ Е.В. Грищенко// Молодые учение – здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов,  2006. - С. 40-41.
    3. Грищенко, Е.В. (Строкова). Уровень субъективного контроля и выраженность тревожно-депрессивных расстройств  у пациентов с дислипидемией/ Е.В. Грищенко // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2006. - С. 189-190.
    4. Грищенко, Е.В. (Строкова). Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов кардиологического стационара по результатам скринингового исследования/ Е. А.Наумова, Е.В. Грищенко, Е.В. Пушкарева// Актуальные вопросы кардиологии: Материалы XIII науч.-практ. конф. с междунар. участ.- Тюмень, 2006.- С.100.
    5. Грищенко, Е.В. (Строкова). Степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств у пациентов кардиологического стационара. Результат скринингового обследования/ Е. А. Наумова, Е.В. Грищенко// Актуальные проблемы современной медицины:  Материалы науч.-практ. конф., посвященной 80-летию Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета.- Саратов, 2006.- С.68-70.
    6. Грищенко, Е.В. (Строкова). Локус контроля и выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е.В.Грищенко, Е.А.Наумова// Современные достижения и перспективы развития терапии: Сб. науч. тр.-Саратов, 2007.-С.25-27.
    7. Грищенко, Е.В. (Строкова).  Депрессия и тревога у пациентов с высоким риском развития ИБС на фоне длительного приема статинов/ Е.В. Грищенко // Молодые учение – здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. -  Саратов,  2007. - С. 40-41.
    8. Грищенко, Е.В. (Строкова).  Рандомизированное исследование влияния терапии препаратом пиразидол на приверженность к длительному лечению пациентов кардиологического отделения/ Е.В. Грищенко// Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2007. - С. 139-140.
    9. Грищенко, Е.В. (Строкова). Депрессия, тревога и уровень субъективного контроля у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е. А. Наумова, Е.В. Грищенко// Терапия: вчера, сегодня, завтра: Материалы II науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием.- Ростов-на-Дону, 2007.-С.24-26.
    10. Грищенко, Е.В. (Строкова). Связь уровня холестерина и его фракций,  степени депрессии и тревоги,  а также восприятия болезни у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е.В. Грищенко, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта “Здоровье”: Материалы 1-го Приволжского кардиологического форума.- Пенза, 2007.-С. 37-38.
    11. Грищенко, Е.В. (Строкова). Психоэмоциональные расстройства у пациентов с высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний/ Е.А. Наумова, Е.В. Грищенко, Ю.Г. Шварц // Здоровье семьи - XXI век: Материалы XI междунар. науч.-практ.конф.-Пермь, 2007.-С.222-223.
    12. Грищенко, Е.В. (Строкова). Депрессия и тревога у пациентов с высоким риском развития ИБС на фоне длительного приема статинов/ Е.А. Наумова, Е.В. Грищенко, Ю.Г. Шварц// Успехи современного естествознания.- 2007.-№6.-С.103-104. 
    13. Грищенко, Е.В. (Строкова).  Приверженность к лечению и аффективные нарушения среди пациентов с дислипидемией/ Е.А. Наумова, Е.В. Грищенко, Ю.Г. Шварц //Современные наукоёмкие технологии. – 2007. - №9.-С.64-65
    14. Грищенко, Е.В. (Строкова). Приверженность к терапии статинами пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е.В. Грищенко, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- М., 2007. - №6(5). - С.75.
    15. Грищенко, Е.В. (Строкова). Тревожно-депрессивные расстройства и локус контроля у пациентов с артериальной гипертонией и дислипидемией/ Е.В. Грищенко, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц// Кардиология 2007: Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума . – М., 2007. - С.76-77.
    16. Рандомизированное исследование влияния терапии препаратом пиразидол на приверженность к длительному лечению пациентов кардиологического отделения/ Е.А.Наумова, Е.В.Грищенко, Е.В. Тарасенко, Ю.Г.Шварц// Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика): Материалы междунар. конф.-Хорватия- Пула, 2007.-С.43-44. 
    17. Грищенко, Е.В. (Строкова).  Влияние долгосрочной холестеринснижающей терапии на  уровень аффективных нарушений и у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца/ Е.А.Наумова, Е.В.Грищенко, Ю.Г.Шварц//Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки: Материалы Всероссийской науч.-практ конф.- М., 2007.-С.139.
    18. Грищенко, Е.В. (Строкова). Влияние терапии депрессии препаратом пирлиндол на приверженность кардиологических больных  к длительному лечению/ Грищенко Е.В., Наумова Е.А., Ю.Г. Шварц // Международный медицинский журнал. -  2009. – Т. 15, №2. -  С.47-53.
    19. Грищенко, Е.В. (Строкова). Влияет ли терапия депрессии легкой и средней степеней тяжести антидепрессантом пирлиндол на приверженность пациентов к длительному лечению?/ Е.В. Грищенко, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц // Кардиология ПФО: возможности и перспективы: Материалы научно-практической конференции. – Самара, 2010. - С. 287-288.
    20. Строкова, Е.В. Взаимосвязь аффективных расстройств, локуса контроля, удовлетворенности от лечения и приверженности к длительной холестеринснижающей терапии пациентов с дислипидемией и высоким риском развития ИБС/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц//  Кардиология на перекрестке наук: Материалы II международного конгресса совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, ХVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень, 2011. - С. 304-305.
    21. Строкова, Е.В.  Взаимосвязь внутренней картины болезни и модели отношений врач-пациент  у пациенток с инфарктом миокарда/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 26, Прил. 1. - С. 173.
    22. Строкова, Е.В.  Восприятие взаимоотношений врача и пациента амбулаторными и стационарными пациентами кардиологического профиля/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Сибирский медицинский журнал. – 2011. - Т. 26, Прил. 1. – С. 240-241.
    23. Строкова, Е.В.  Эффективность терапии депрессии легкой и средней степеней тяжести антидепрессантом пирлиндол и ее влияние на приверженность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к длительному лечению/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц//  Фундаментальные исследования. 2011. -№7. - С. 168-173.
    24. Строкова, Е.В. Эмпатия и эмоциональное выгорание у врачей-кардиологов/Е.В.Строкова//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011.-Т.10, №6. -С. 297-298.
    25. Строкова, Е.В. Взаимосвязь внутренней картины болезни и модели отношения врач-пациент у пациенток с инфарктом миокарда/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011.-Т.10, №6. -С.  298.
    26. Строкова, Е.В. Первичная профилактика ИБС: факторы, влияющие на приверженность к терапии статином/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Кардионеврология 2011: Материалы научно-практической конференции. – Самара, 2011. - С. 100-101.
    27. Строкова, Е.В. Факторы, влияющие на эмоциональное выгорание врачей-кардиологов/Е.В.Строкова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2011. -№11. - С. 96-97.
    28. Строкова, Е.В. Ожидание от общения с лечащим врачом пациенток кардиологического профиля на стационарном и амбулаторном этапах/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2011. -№11. -С. 96.
    29. Строкова, Е.В. Влияние представлений о своем заболевании на выбор модели отношений с кардиологом у пациенток с инфарктом миокарда/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц//Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2011. -№12. -С.34.
    30. Строкова, Е.В. Особенности темперамента и эмпатические способности у врачей кардиологического стационара и сотрудников терапевтической кафедры медицинского университета/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2011. -№11. -С. 64.
    31. Строкова, Е.В. Приверженность к длительному лечению кардиологических пациентов с легкой и умеренной депрессией: неэффективность антидепрессивной терапии в рандомизированном исследовании препаратом пирлиндол/ Е.В. Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц//  Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -  2012. -Т 8, №1. С. 11-17.
    32. Строкова, Е.В. Взаимосвязь отношения пациента к болезни и лечению и его приверженности к длительной терапии статинами/ Е.В.Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г.Шварц//  Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. –Т. 10, № 4. -С.90-91.
    33. Строкова, Е.В. Динамика аффективных расстройств на фоне длительного приема аторвастатина, отношение к болезни и приверженность к лечению статином пациентов с высоким риском развития ИБС/ Е.В. Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц//  Современные проблемы науки и образования. 2011. № 6;URL: http://www.science-education.ru/100-5004 (дата обращения: 06.12.2011).
    34. Строкова, Е.В. Влияние представлений о своем заболевании и ожиданий от общения с лечащим врачом на выбор модели взаимодействия с кардиологом у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями/Е.В.Строкова// Интегративные исследования в медицине: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 2011. -С.118-126.
    35. Строкова, Е.В. Влияние внутренней картины болезни, копинг-стратегий и самоотношения пациенток, перенесших инфаркт миокарда, на регулярность и приверженность к длительной терапии ишемической болезни сердца/ Е.В. Строкова, Е.А. Наумова, Ю.Г. Шварц//Современные исследования социальных проблем. 2012 - №1; URL: http://sisp.nkras.ru/issues/2012/1/strokova.pdf (дата обращения 10.02.12)

Подписано в печать Объем – 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии по адресу:






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.