WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КУЛИШ  Валерий  Антонович

МИНИИНВАЗИВНОЕ  КОМПЛЕКСНОЕ  ЛЕЧЕНИЕ 

ОСЛОЖНЕННОГО  ОСТРОГО  ХОЛЕЦИСТИТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Волгоград – 2012

Работа выполнена

в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор  Коровин Александр Яковлевич.

Официальные оппоненты:

Борисов Александр Евгеньевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского хирургического факультета ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России.

Сажин Александр Вячеславович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Маскин Сергей Сергеевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация:  Государственное бюджетное образовательное учреждение  высшего профессионального образования  Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится “ 20  ” декабря  2012 г. в 10 час. на заседании Диссертационного Совета Д  208. 008. 03 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. (400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. (400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1). С диссертацией можно ознакмиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан “ ___” сентября 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор  Вейсгейм Людмила Дмитриевна

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболеваемость острым холециститом (ОХ) растет, особенно среди больных пожилого и старческого возраста (Бебуришвили А.Г. и др., 2002; Борисов А.Е. и др., 2001; Пиковский Д.Л., 2000; Рыбачков В.В. и др., 2005; Pessaux P. et al., 2001; Chau C.H. et al., 2002). При традиционной хирургической практике уровень послеоперационных осложнений достигает 44%, а летальность - 20% (Дибиров М.Д. и др., 2005; Касумьян С.А. и др., 2005). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) становится операцией выбора при ОХ, обладая преимуществами перед открытыми операциями (Борисов А.Е. и др., 2002; Галлингер Ю. И. и др., 2007; Емельянов С.И. и др., 2004; Маскин С.С. и др.,2005; Сажин В.П. и др., 2006; Чахмахчев С.Р., 2009; Черкасов М.Ф. и др., 2004; Al-Mulhim AA., 2008). Технические трудности при выполнении ЛХЭ при ДХ и его осложнениях несомненны, не волне отработаны технические приемы операции (Бебуришвили А.Г. и др., 2011; Сандаков П.Я. и др., 2005; Ballal M et al., 2009; Banz V. et al., 2011).

Миниинвазивные вмешательства с лучевой навигацией при ОХ должны стать методом выбора  в гериатрической и проблемной группах пациентов поскольку имеют несомненные преимущества перед лапароскопической холецистостомией (Захаров Ю.И. и соавт., 2005; Мумладзе Р.Б. и соавт., 2005; Назаренко П.М. и др., 2011; Bingener J . et al., 2003; Winbladh A. et al., 2010).

Требуют дальнейшей разработки методы комплексного миниинвазивного лечения осложненного ОХ (Багненко С.Ф. и др., 2011; Быков А.В. и др., 2012; Глухов А.А. и др., 2011; Гостищев В.К. и др., 2005;) холепанкреатита (Ившин В.Г. и др., 2011; Назаренко Д.П. и др., 2011), билио-билиарных и билио-дигестивных свищей и их осложнений (Аскерханов Р.Г., 2008; Дибиров М.Д. и др., 2007; Кургузов О.П. и др., 2011; Майзельс Е.Н., 2010; Br F et al., 2011; Behrens C, Amson B., 2010), так как многие вопросы тактики и методов лечения остаются не решенными, а результаты не вполне удовлетворительными.

Миниинвазивные методы лечения осложненного ОХ должны стать выбором и обеспечить прогресс в улучшении результатов лечения (Завражнов А.А. и др., 2011; Зюбина Е.Н., 2008; Лозовой А.В., 2002; Мидленко О.В., 2010; Прудков М.И. и др., 2007; Савельев В.С. и др., 2006; Chang TC et al., 2009).

Существование нерешенных вопросов хирургической тактики, несовершенство технологических приемов ЛХЭ и других миниинвазивных методов лечения  осложненного ОХ определили цель и задачи исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН и планом НИР Кубанского государственного медицинского университета и кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии КубГМУ ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось решение проблемы индивидуального выбора методов миниинвазивного лечения острого холецистита у пациентов с сочетанными осложнениями заболевания и улучшение результатов лечения избранной патологии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить современный спектр билиарной микрофлоры при остром холецистите и его осложнениях.
  2. Усовершенствовать методологию выполнения лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите и его осложнениях.
  3. Разработать тактические принципы мининвазивного лечения осложнений острого холецистита.
  4. Разработать алгоритм индивидуализированного подхода к выбору методов миниинвазивных вмешательств при остром осложненном холецистите.
  5. Создать адаптированную тактическую классификацию осложнений острого холецистита для оптимального выбора миниинвазивных вмешательств.
  6. Дать сравнительную характеристику миниинвазивных вмешательств с позиции оценки результатов лечения острого осложненного холецистита.
  7. Оценить динамику эндогенной интоксикации под влиянием комплексной детоксикации при остром осложненном холецистите.
  8. Разработать диагностические, тактические и лечебные принципы при синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах и острой желчнокаменной обтурационной  кишечной непроходимости.

Новизна результатов исследования. Усовершенствованы методология и технические приемы выполнения ЛХЭ при остром осложненном холецистите.

Получены оригинальные данные о состоянии протоковой желчи при холангите у больных с острым холециститом.

Получены новые данные о влиянии интрадуктальной озонотерапии при ДХ, осложненном холангитом на состояние протоковой желчи.

Разработаны тактические принципы миниинвазивного лечения осложненного ОХ, основанные на ранней клинико-сонографической и интраоперационной диагностике, этапности миниинвазивного лечения с использованием микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем, лапароскопической и минидоступной холецистэктомии с дренированием холедоха и ЭПСТ, что позволило индивидуализировать тактику и лечение при осложненном ОХ.

Получены данные о влиянии различных режимов антибиотикопрофилактики и дренирования брюшной полости при ЛХЭ в лечении деструктивного ОХ.

Для выбора тактики лечения осложненного острого холецистита впервые:

  1. Индивидуализирован выбор миниинвазивного вмешательства для лечения осложненного острого холецистита на безальтернативной  основе.
  2. Разработан ретроперитонеоскопический метод оперативного лечения панкреатогенной забрюшинной флегмоны при холепанкреатите.
  3. Разработаны тактические принципы лапароскопического вмешательства при билио-билиарных и билио-дигестивных свищах и острой желчнокаменной обтурационной тонкокишечной непроходимости (ЖКОТН).
  4. Изучена изменчивость билиарной микрофлоры при осложненном остром холецистите и ее метаморфоз при каскадных осложнениях заболевания.
  5. Разработан способ лечения холангита на основе интрадуктальной  интра -  и послеоперационной озонотерапии.
  6. Разработан способ  оментогепатопексии  с  использованием  аргоноплазменной коагуляции для  контроля  желчеистечения и кровотечения в ложе желчного пузыря.

Теоретическая значимость исследования. Полученные данные уточняют сведения о микробиологической картине при ДХ и холангите, и являются одним из компонентов для углубленного изучения структуры ЭИ при данной патологии. Разработанные тактичекие принципы и диагностико-лечебные алгоритмы, оригинальная адаптированная тактическая классификация осложнений ОХ могут быть интегрированы в патогенетически обоснованные доктрины лечения осложненного ОХ.

Практическая значимость исследования заключается в разработке технологии и методов выполнения ЛХЭ у больных в сочетании с сонодиапевтикой. Полученные микробиологические данные позволяют осуществлять целенаправленный выбор антибиотикопрофилактики и лечения при деструктивном холецистите и холангите. Определено место двухэтапного лечения осложненного ОХ. Показана необходимость дренирования желчевыводящих путей и выполнения интраоперационной холангиографии. Определены оптимальные схемы профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных внутрибрюшных и раневых осложнений. Все это позволит  снизить частоту и послеоперационных осложнений и летальность при осложненном ОХ.

Разработаны принципиальные тактические схемы индивидуального выбора миниинвазивных вмешательств при различных осложнениях ОХ, практические рекомендации по использованию миниинвазивных методов лечения осложненного ОХ, снижение уровня послеоперационных осложнений, летальности. Созданная адаптированная классификация осложнений ДХ в тактическом преломлении – отвечает задачам практической неотложной билиарной хирургии.

Положения, выносимые на защиту

  1. При всех формах деструктивного холецистита микробная обсемененность содержимого желчного пузыря нарастает пропорционально сроку от начала заболевания и выраженности патоморфологических изменений стенки желчного пузыря.
  2. При выполнении ЛХЭ при осложненном ОХ усовершенствованная методология и технические приемы позволяют эффективно и безопасно осуществить все этапы операции.
  3. Разработанные тактические принципы миниинвазивного лечения позволяют индивидуализировать тактические и лечебные подходы при осложненном ОХ.
  4. Адаптированная тактическая классификация осложнений острого деструктивного холецистита позволяет осуществить оптимальный выбор миниинвазивных вмешательств.
  5. Этапное применение дренирующих и сочетанных миниинвазивных  операций при различных осложнениях ОХ позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность.
  6. Комплексная детоксикация, включая интрахоледохеальную санацию озонированным изотоническим раствором хлорида натрия при осложненном ОХ приводит к снижению уровня эндотоксикоза.
  7. Принципы диагностики и миниинвазивного лечения синдрома Мириззи, билио-дигестивных свищах и острой желчнокаменной обтурационной  кишечной непроходимости позволяют улучшить результаты хирургического лечения этой редкой сложной патологии.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях Краснодарского научного медицинского общества хирургов имени Д.Листера (Краснодар, 2007, 2009, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Кисловодск, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов  (Анапа, 2005); на IX съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Анапа, 2007); на XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); на Всероссийской конференции Российского общества хирургов-гастроэнтерологов  "Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии" (Геленджик, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Осложненная желчнокаменная болезнь» (Анапа, 2012); на II съезде  Российского  общества  хирургов-гастроэнтерологов  (Геленджик, 2012). Апробация диссертации проведена так же на совместном заседании кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, кафедры хирургии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, сотрудников МБУЗ ГКБСМП г.Краснодара.

Публикации.  По теме диссертации опубликовано 64 печатных работ, в том числе 15 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ и получен патент РФ.

Структура и объем работы.  Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложения (745 источников, из них 260 на русском и 485 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 28 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 4719 больных, оперированных по поводу осложненного ОХ (Табл. 1). Все пациенты оперированы в хирургических отделениях факультетской хирургической клиники ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России на базе МБУЗ Краснодарская ГКБСМП в период с 2001 по 2010 гг. Исследование было открытым проспективным контролируемым.

Таблица 1

Распределение больных с острым осложненным холециститом

Характер  патологии

Количество больных

n

%

Острый осложненный холецистит

4468

94,7

Билиарный панкреатит

и панкреатогенный перитонит

171

3,6

Синдром Мириззи

32

0,7

Билиодигестивные свищи и желчнокаменная

кишечная непроходимость

48

1,0

Итого

4719

100

Для проведения исследования было сформировано 7 клинических групп. В первые три группы включены пациенты с различными формами не осложненного и осложненного острого холецистита, которым выполнялась холецистэктомия различными способами: лапароскопическая (1 группа), из минидоступа (2 группа) и открытая традиционная (3 группа). (Табл.2 и 3)

Таблица 2

Распределение больных с острым холециститом по группам

Группы больных

Количество больных

n

%

1 - Лапароскопическая холецистэктомия *

2467

55,2

2 - Холецистэктомия из минидоступа

1541

34,5

3 - Открытая холецистэктомия

460

10,3

Итого

4468

100

* - из них у 113 больных холецистэктомия выполнена вторым этапом после ЧЧМХС,

у 102 больных после ЛХС

Четвертую и пятую группы составили пациенты с билиарным панкреатитом и панкреатогенным перитонитом (Табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных с билиарным панкреатитом

и панкреатогенным перитонитом по группам

Группы больных

Количество больных

n

%

4 – Миниинвазивные оперативные пособия

97

56,7

5 – Открытые оперативные пособия

74

43,3

Итого

171

100

У этих пациентов был ОХ и патология внепеченочных желчных протоков или фатерова сосочка. Эти группы были выделены для сравнительного исследования влияния способов оперативного пособия (миниинвазивные – МОП и открытые – ООП) в комплексном лечении холепанкреатита с различными видами панкреатогенного перитонита. Учитывая редкость и сложность патологии, мы отдельно сформировали шестую и седьмую группы (Табл. 4) для того, чтобы провести исследование по применению лапароскопического способа операций у пациентов с синдромом Мириззи (СМ) и желчнокаменной кишечной непроходимостью (ЖКН), определить возможности лапароскопических операций, оценить результаты и определить тактические принципы и перспективы применения миниинвазивных способов при этих видах патологии.

Таблица 4

Распределение больных с синдромом Мириззи и билиодигестивными

свищами с желчнокаменной кишечной непроходимостью

Группы больных

Количество больных *

n

%

6 – Синдром Мириззи

32

0,7

7 – Желчнокаменная кишечная непроходимость

48

1,0

Итого

80

1,7

* - от всех больных с острым холециститом в процентах

Распределение больных по полу, возрасту и длительности заболевания приведено в таблицах 6-8. Женщин было 63,7%, мужчин - 36,3%, лишь при билиарном панкреатите отмечена обратная пропорция. Из всех 4719 оперированных больных с осложненным ОХ пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) было несколько больше - 2503 (53%), больных старше 70 лет было 825 (17,5%). Длительность заболевания до поступления: до 1 суток поступило менее 20%, большинство больных поступило в сроки 1-2 и 3-4 суток, свыше 5 суток – 5,7% больных. Пациенты пожилого и старческого возраста поступали сравнительно позднее от начала заболевания. Большинство пациентов (77,3%) с осложненным ОХ имели сопутствующую соматическую патологию.

Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных методов: общий анализ крови; общий анализ мочи с микроскопией и диастаза; общий билирубин с фракциями; общий белок; мочевина; тимоловая проба; сулемовая проба; аланинаминотрансфераза; аспартатаминотрансфераза; амилаза; коагулограмма; сахар крови; ЭКГ и УЗИ. 

В работе применяли методы лучевой диагностики (интраоперационная холангиографии (ИОХГ) и послеоперационная фистулохолецистохолангио- или холангиографии через холецисто- или холангиостому по традиционным технологиям); ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей; эндоскопические методы (ФГДС); комбинированные лучевые и эндоскопические методы (эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (РПХГ). А так же микробиологические методы исследования (бактериологические, определение степени микробной обсемененности гнойных очагов и желчи по В.М.Буянову (1987); специальные биохимические методы (определение концентрации миоглобина в сыворотке крови c помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) эритроцитарным реагентом “СКРИНМИО”, определение продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови и желчи, концентрации олигопептидов средней молекулярной массы); парамецийный тест; оценивали суммарные функциональные изменения печени и почек по Д.Л.Пиковскому и Г.И.Жидовинову (1970).

Использовали методы лечения: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), холедохолитоэкстракция и назобилиарное дренирование, чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

Проведена статистическая обработка полученных результатов с помощью программ Microsoft Excel, Statistica 6.0.

Исходя из практической направленности, классифицировали осложнения ОХ, выделяя местные, протоковые и системные осложнения; а так же отдельно рассматривая редкие осложнения. Считаем целесообразным выделить интраоперационные и послеоперационные осложнения. Целью такого подхода к рубрикации осложнений ОХ ставили необходимость унифицировать хирургическую тактику и выбор методов миниинвазивного лечения осложненного ОХ.

Осложнения острого холецистита

  • Ранние:

Местные осложнения: - эмпиема желчного пузыря; - перивезикальный инфильтрат; - перивезикальный абсцесс; - внутрипечёночный абсцесс; - местный неотграниченный перитонит.

Протоковые осложнения: (или наличие сопутствующей патологии

внепеченочных желчных протоков): - холедохолитиаз; - патология большого дуоденального сосочка (стеноз, папиллит); - холангит (катаральный, фибринозный, гнойный); - холангиогенный абсцесс печени, - острый билиарный панкреатит (панкреонекроз); - механическая желтуха

Системные осложнения: - распространенный желчный перитонит; - распространенный гнойный перитонит (перфорация желчного пузыря); - эндогенная интоксикация (полиорганная недостаточность, включая печеночную недостаточность при механической желтухе)

  • Поздние: Редкие осложнения: - синдром Мириззи; - холецистодигестивный свищ; - острая желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость

Интраоперационные и послеоперационные осложнения

при миниинвазивном лечении осложненного острого холецистита

  • Ранние:

Интраоперационные осложнения: - перфорация желчного пузыря; - повреждение внепеченочных желчных протоков; -внутрибрюшное кровотечение и дуоденальное (при ЭПСТ); -повреждение органов желудочно-кишечного тракта

Послеоперационные осложнения: (осложнения ближайшего послеоперационного периода): - нагноение ран; - внутрибрюшные абсцессы (подпеченочный, поддиафрагмальный, других локализаций); - желчеистечение (внутрибрюшное и наружное); - послеоперационный острый панкреатит (панкреонекроз), (в т.ч. после ЭПСТ); - ранняя спаечная острая кишечная непроходимость

  • Поздние:  (осложнения отдаленного послеоперационного периода)

- стриктуры внепеченочных желчных протоков; - сформированные наружные желчные свищи (полные и неполные); - послеоперационные вентральные грыжи.

В решении поставленных в работе задач руководствовались вышеприведенной градацией осложнений ОХ, соответствующей принятым Российским хирургическим и эндоскопическим сообществам классификациям и сгруппирована в данном виде для возможности индивидуализированного решения задач миниинвазивного лечения осложненного ОХ. На основании имеющихся литературных сведений, диссертационных работ, материалов различных форумов хирургов, многолетнего собственного клинического опыта и результатов настоящего исследования, - была создана адаптированная тактическая классификация осложнений ОХ, в ее основу положено решение тактических вопросов, определяющих результаты лечения больных с осложненным ОХ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение микробиологической характеристики ДХ показало значительную роль анаэробной неклостридиальной микрофлоры.  Выявлена общая закономерность - при всех формах ДХ микробная обсемененность содержимого желчного пузыря нарастает в зависимости от срока от начала заболевания, и при более выраженных патоморфологических изменениях стенки желчного пузыря (p<0,001). При деструктивных формах воспаления микробная обсемененность прогрессивно нарастает в каждые последующие сутки от начала заболевания, особенно при гангренозном холецистите, что обусловливает значимость микробиологического компонента в структуре ЭИ при ДХ. Результаты исследований подтвердили необходимость и значимость ранней декомпрессии и санации желчного пузыря или ранней ХЭ (до суток от начала заболевания) при ДХ, как методов неотложной хирургической детоксикации организма, что в дальнейшем положено в основу программы лечения ЭИ при ДХ.

В результате проведенных исследований, нами были выявлены общие закономерности проявлений различных форм холангита при определении микробной обсемененности, рН и количества лейкоцитов в желчи; представленные данные коррелируют друг с другом объективно отражают характер и течение воспалительного процесса в желчных путях и могут быть использованы для диагностики и оценки динамики холангита во время операции и в процессе послеоперационного функционирования дренажа общего желчного протока (ОЖП) после операции.

В процессе выполнения исследования были разработаны модифицированные операционные приемы при выполнении ЛХЭ: введение 1-го троакара в левом подреберье при спаечном процессе, использование 5-го троакара при инфильтрате, динамический холецистолифтинг, разделение спаек и инфильтрата наконечником аквапуратора, субсерозная гидропрепаровка желчного пузыря, перевязка пузырного протока петлями Редера при инфильтративном процессе в области шейки пузыря, антеградная холецистэктомия «от дна», субтотальная холецистэктомия с литоэкстракцией при синдроме Мириззи. Данные методологические принципы, технические приемы и их модификации позволяют выполнять все этапы лапароскопической холецистэктомии при деструктивном и осложненном холецистите эффективно и на достаточно безопасном уровне, что расширяет возможности лапароскопической технологии в лечении этой категории больных.

В проводимом исследовании мы применяли следующую методологию выполнения миниивазивных вмешательств при остром билиарном панкреатите и панкреатогенном перитоните:

  1. лапароскопия, панкреато-оментобурсоскопия;
  2. санации сальниковой сумки и брюшной полости с удалением экссудата и промыванием с аспирацией;
  3. холецистэктомия с дренированием ОЖП через культю пузырного протока (при деструктивном холецистите);
  4. холецистостомия лапароскопическая или ЧЧМХС под контролем УЗИ (при наличии желчной гипертензии);
  5. частичная абдоминизация поджелудочной железы (при панкреонекрозе);
  6. катетеризация круглой связки печени (непрямое лимфотропное введение лекарственных препаратов и пролонгированная новокаиновая блокада);
  7. формирование оментобурсостомы и/или минилапаротомного доступа в левом подреберье и/или люмбостому (для выполнения этапных санаций и некрсеквестрэктомий при панкреонекрозе и парапанкреатите);
  8. установка дренажей в сальниковую сумку (для аспирационно-промывного лечения);
  9. установка дренажей в брюшную полость

Особенностями выполнения этапных лапаро- и ретроперитонеоскопических санаций является то, что мы выполняли их под ультразвуковой навигацией для более четкого выявления полостей, жидкостных скоплений и секвестров в поджелудочной железе, парапанкреатическом и забрюшинном пространстве.

При наличии патологии внепеченочных желчных протоков и БДС выполняли транспапиллярные миниинвазивные вмешательства

В проводимом исследовании мы применяли следующую методологию выполнения транспапиллярных миниивазивных вмешательств при осложненном остром холецистите и билиарном панкреатите.

1. В случаях, когда стенка желчного пузыря имеет деструктивные изменения и нет явлений билиарной гипертензии или гнойного холангита выполняли ЛХЭ и спустя 7-10 дней ЭРПХГ и ЭПСТ, при необходимости -литотрипсию, эндопротезирование, назобилиарное дренирование.

2. Если при наличии ДХ имеет место механическая желтуха (холедохолитаз, стеноз БДС), то применяли один из двух возможных вариантов:

а) - выполняли ЛХЭ или МХЭ с обязательным дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому или холецистостомию. После купирования механической желтухи, производили фистулохолангиографию и по ее результатам эндоскопическую  папиллосфинктеротомию, литоэкстракция, литотрипсия и т.д. (считаем этот вариант предпочтительным);

б) – выполняли РПХГ, ЭПСТ, литоэкстракцию, литотрипсию и через 1-2 дня ЛХЭ или МХЭ.

3. Когда стенка желчного пузыря не имеет выраженных (по данным УЗИ) деструктивных изменений и независимо от наличия или отсутствия билиарной гипертензии, возможно сначала выполнить чрессосочковые вмешательства (РПХГ, ЭПСТ и др.) и лишь затем через 1-2 дня ЛХЭ или МХЭ.

4. При остром холецистите, осложненном гнойным холангитом, показана срочная (в течении 24 часов ) эндоскопическая декомпрессия (ЭПСТ и назобилиарное дренирование), при необходимости дополненная инструментальной литоэктракцией. В последующем (через 2-5 дней) ЛХЭ или МХЭ с дренированием холедоха по Халстеду-Пиковскому.

При остром билиарном панкреатите транспапиллярные вмешательства необходимы в срочном порядке в случаях блокады панкреатического протока (вклиненный конкремент терминального отдела холедоха или ампулы фатерова сосочка, стеноз БДС, папиллит) и панкреатической гипертензии, как главнейшего патогенетического фактора прогрессирования панкреонекроза. Форма ОХ в данном случае не имеет решающего значения, однако при наличии деструктивного холецистита ЛХЭ и ЭПСТ (возможно с вирсунготомией) должны выполняться по срочным показанием в первые сутки от поступления пациента. 

Принципы выбора тактики и алгоритм миниинвазивного лечения

осложненного острого холецистита

На основании данных литературы, решений Российских хирургических и эндохирургических конгрессов, съездов, конференций, а так же на основании проведенных нами исследований – разработаны диагностический и лечебный алгоритмы при деструктивном холецистите (рис. 1).

Клиника. УЗИ.

ООХ  ДХ

 

разрешился не разрешился  тяжесть пациента  распространенный 

  перитонит 

ЛСХЭ отсроченная ЛСХЭ срочная  ЛСХЭ экстренная

  ИОХГ 

 

  Механическая желтуха Инфильтрат, абсцесс

  ЧЧМХС под УЗИ  Холедохолитиаз, стеноз БДС

  Плотный инфильтрат 

ЭПСТ РПХГ

Амбулаторное лечение  Конверсия

Рис. 1  Диагностический и лечебный алгоритм при остром осложненном холецистите

Диагностический и лечебный алгоритм вытекает из основных принципов выбора тактики и методов миниивазивного лечения ДХ. В основе тактики - сведение к минимуму операционной травмы, выбор менее инвазивных методов на каждом этапе лечения больных, особенно с сопутствующими соматическими заболеваниями, что позволяет снизить частоту осложнений и летальность – улучшить результаты лечения больных с осложненным ОХ.

  • Результаты этапного миниинвазивного лечения больных с осложненным ОХ с применением декомпрессионных миниинвазивных методик.

У наиболее тяжелой группы пациентов с осложненным ОХ, у которых тяжесть состояния была обусловлена ЭИ и соматической патологией, применяли этапное миниинвазивное лечение с использованием декомпрессионных миниинвазивных методик  - ЧЧМХС под контролем УЗИ и лапароскопическую холецистостомию, целью которых была ликвидация обтурационного ДХ, санация желчного пузыря и купирование воспалительного процесса, снижение уровня ЭИ. Мы рассматривали данную процедуру в качестве важного элемента детоксикации, что подтвердилось положительной клинико-лабораторной динамикой постдекомпрессионного периода у подавляющего большинства пациентов. После пункции и дренирования желчного пузыря проводилась антеградная холециcтохолангиография, которая позволяла дать информацию о расположении катетера в желчном пузыре, наличия конкрементов, скорости поступления контрастного вещества в желчевыводящие пути, наличие патологии в желчных внепеченочных протоках, характер архитектоники протоковой системы. Больным после выполнения холециcтостомии наряду с проведением полного комплекса противовоспалительного лечения, проводили промывание полости желчного пузыря ежедневно 2-3 раза в сутки растворами антибиотиков и антисептиков, с учетом микробиологического исследования желчи. Рентгенологический контроль выполняли на 5-7 сутки после стихания воспалительных изменений в желчном пузыре. Холецистэктомию одним из способов выполняли на 7-15 сутки после формирования ЧЧМХС или ЛХС. Средний срок послеоперационного пребывания составил в среднем 6+2 дня.

В целом, эффективность миниинвазивных декомпрессонных методов лечения обтурационного ДХ составила 93%. Еще у 8 пациетов ЧЧМХС была окончательным методом лечения -  у этих пациентов ОХ был купирован и пациенты были выписаны под наблюдение хирурга по причине отказа от операции или наличия тяжелой декомпенсированной соматической патологии. Таким образом, с учетом этих 8 пациентов, эффективность миниинвазивных декомпрессионных методов лечения острого обтурационного ДХ составила 93,3% (208 из 223 больных). Общая послеоперационная летальность после выполнения второго этапа хирургического лечения – одного из вариантов холецистэктомии составила 1,9%, что сопоставимо с показателями летальности после холецистэктомий по поводу всех форм ДХ – 2,0% и статистически достоверно выше (p<0,001), чем при холецистэктомиях по поводу неосложненного ДХ, а так же при эмпиеме желчного пузыря (ЭЖП) - 1,1% и перивезикальном инфильтрате (1,4%). Однако в данной группе больных, которым применено этапное миниинвазивное лечение в сочетании с различными вариантами холецистэктомии исходное общее состояние пациентов было более тяжелым на фоне суб- и декомпенсированной соматической патологии, что и диктовало необходимость выбора этапной тактики миниинвазивного лечения.

Из 223 пациентов (включая 8 больных выписанных из стационара бех холецистэктомии), которым были применены на первом этапе миниинвазивные декомпрессионные пособия, у 139 (62,3%) достигнуто полное купирование воспалительного процесса в желчном пузыре, у 69 (31%) достигнуто стихание воспаления и снижение уровня ЭИ, и лишь у  15 (6,7%) не было получено существенной положительной клинико-лабораторной и ультразвуковой динамики, а после выполнения холецистэктомии в 20 (9%) случаях выявлены сохраняющиеся признаки деструкции стенки желчного пузыря.

Несколько лучшие результаты были получены после выполнения на первом этапе ЛХС по сравнению с ЧЧМХС – положительных клинико-лабораторных результатов было на 5% больше, однако летальность была сопоставимой и несколько ниже после ЧЧМХС на первом этапе – 1,8% против 2% после ЛХС. По нашему мнению, ЧЧМХС под контролем УЗИ имела преимущества перед ЛХС: отсутствовала необходимость создания карбоперитонеума, имелась возможность выполнения манипуляции под местной анестезией и в условиях перивезикальных осложнений ДХ. При выявлении перивезикальных абсцессов и подпеченочных скоплений воспалительного экссудата выполнялась пункция и дренирование. Не было зарегистрировано летальных исходов в группе двухэтапного лечения с выполнением на 2-м этапе МХЭ, а летальность после открытой холецистэктомии была статистически достоверно выше – 2,3+0,3 % , чем после ЛХЭ – 1,5+0,1 % (p<0,001).

Таким образом, можно сделать заключение о том, что миниинвазивные декомпрессонные методы лечения обтурационного ДХ обладают высокой эффективностью в снижении ЭИ и купирования воспаления и деструкции стенки желчного пузыря, позволяют более, чем в 93 % случаев получить положительную динамику на первом этапе лечения и наиболее тяжелого контингента больных с сопутствующими заболеваниями. Использование двухэтапной тактики лечения ДХ у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией позволяет получить приемлемые результаты хирургического лечения и определить место этой тактики в структуре общих принципов миниинвазивного лечения осложненного ОХ.

  • Результаты миниинвазивных холецистэктомий при осложненном ОХ

Из всех 4008 миниивазивных холецистэктомий конверсия потребовалась в 53 случаях (1,3%). Общая частота конверсии при ЛХЭ статистически достоверно ниже, чем при МХЭ – 1,2+0,02% против 1,6+0,03% (p<0,001). Аналогичные статистические различия выявлены при большинстве клинических ситуаций при выполнении ЛХЭ и МХЭ (p<0,001) – частота конверсии в большинстве случаев была ниже при выполнении ЛХЭ, кроме операций при ДХ с перивезикальным абсцессом, механической желтухой и холангитом.

Полученные результаты позволяют сделать важные выводы о выборе способов миниинвазивной холецистэктомии при различных клинических ситуациях острого осложненного холецистита:

1 – выполнение миниинвазивных вариантов холецистэктомии возможно при осложненном ДХ и сопровождается частотой конверсии - 2,4% (2% - 3,4%);

2 – необходимы более строгое определение показаний к этим вариантам холецистэктомии при наличии плотного перивезикального инфильтрата, вплоть до отказа от использования холецистэктомии из минидоступа;

3 – по соображениям безопасности необходим своевременный отказ от продолжения попыток выполнения холецистэктомии избранным миниинвазивным способом и определение показаний к конверсии;

4 -  при невозможности устранения патологии внепеченочных желчных путей во время миниинвазивной холецистэктомии (холедохолитоэкстракия, холедохолитотомия, антеградная папиллосфинктеротомия) или отсутствии возможности выполнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств в послеоперационном периоде (особенно при механической желтухе и холангите) – необходимо расширение показаний для одномоментного устранения протоковой патологии путем выполнения открытой операции.

5 – при наличии осложненного ДХ в сочетании с механической желтухой или холангитом выполнение миниинвазивных вариантов холецистэктомии считаем возможным с обязательным дренированием желчных путей через культю пузырного протока и устранением протоковой патологии транспапиллярными эндоскопическими методами в раннем послеоперационном периоде.

Из общего количества пациентов, которым выполнены различные варианты холецистэктомии (4468) послеоперационные осложнения развились у 343 (7,7%). наиболее часто встречалось нагноение послеоперационной раны – 3,7+0,05%, причем частота этого осложнения статистически достоверно возрастала в ряду операций ЛХЭ - МХЭ – ХЭ (p<0,001). На втором месте по частоте встречаемости были: острая сердечно-сосудистая недостаточность, острый послеоперационный панкреатит, правосторонний экссудативный плеврит (1,4 – 1,1%). Остальные варианты осложнения встретились статистически достоверно реже. Большинство видов осложнений развивались статистически достоверно чаще после открытой холецистэктомии (кроме ТЭЛА, которая встречалась с одинаковой частотой). Статистически достоверно чаще осложнения возникали после холецистэктомии по поводу деструктивных форм ОХ - 11,1+0,3% против 5,7+0,1% (p<0,001), эти различия отмечены при всех вариантах миниинвазивной и открытой холецистэктомии. Частота послеоперационных осложнений при различных вариантах холецистэктомии представлена в таблице 5.

Всего из 4468 пациентов умерло 57 – послеоперационная летальность составила 1,3% (Таблица 6). Послеоперационная летальность статистически достоверно выше после холецистэктомии по поводу деструктивных форм ОХ - 2,0+0,04% против 0,8+0,01% (p<0,001), эти различия отмечены при всех вариантах миниинвазивной и открытой холецистэктомии. При ДХ после ЛХЭ показатели послеоперационной летальности были на достаточно низком уровне – 0,8-0,9% при не осложненном ДХ, ЭЖП и перивезикальном инфильтрате и не имела достоверных различий в этих подгруппах (p>0,05). Показатели летальности после ЛХЭ при других осложнениях ДХ были выше (от 1,5% до 6,5%), чем в вышеуказанных подгруппах (p<0,001). У пациентов, которым выполнялась ЛХЭ при ДХ с перивезикальным абсцессом, механической желтухой и холангитом показатели летальности были выше (4,4 – 6,5%), чем у больных с ДХ и патологией желчных путей без механической желтухи – 1,5% (p<0,001).

Результаты МХЭ при ДХ показали, что послеоперационная летальность при не осложненном ДХ и при наличии эмпиемы желчного пузыря не имеет достоверных различий (p>0,05) и составляет 1,4+0,05% и 1,9+0,2% соответственно.

Анализ летальности в зависимости от вариантов выполнения холецистэктомии показал - в общей группе пациентов была на одном уровне после ЛХЭ и МХЭ – 1,1+0,02%, т.е. статистически достоверно ниже, чем после открытой холецистэктомии – 2,8+0,1%. Аналогичные соотношения были выявлены как при обтурационном ОХ в интервале, так и при деструктивных формах ОХ.

Следует отметить, что при обтурационном ОХ в интервале у больных с механической желтухой летальность после МХЭ и открытой ХЭ была выше, чем после ЛХЭ (p<0,05), не выявлено статразличий между МХЭ и ХЭ (p>0,05).

При операциях по поводу ДХ была выявлена аналогичная закономерность – летальность на одном уровне после ЛХЭ и МХЭ – 1,7+0,04% и 1,8+0,07% (p>0,05) и достоверно ниже, чем после открытой холецистэктомии – 3,2+0,16% (p<0,001). При неосложненном ДХ показатели летальности статистически достоверно возрастали в ряду ЛХЭ – МХЭ – открытая ХЭ. При наличии осложнений самого ОХ статистические различия были вариабельными: при эмпиеме желчного пузыря частота летальности была сопоставима после ЛХЭ и открытой ХЭ (p>0,05) и была достоверно ниже, чем при МХЭ (p<0,01); при перивезикальном инфильтрате послеоперационная летальность была наименьшей после ЛХЭ - 0,9+0,03% и статистически достоверно возрастала в ряду – ЛХЭ – открытая ХЭ – МХЭ (p<0,05-0,01); при наличии патологии желчных путей выявлены статистически достоверные различия в показателях летальности только между ЛХЭ и МХЭ (p<0,05) – между остальными вариантами холецистэктомии различия были недостоверны (p>0,05); при перивезикальном абсцессе, механической желухе и холангите статистически достоверных различий между ЛХЭ и

Таблица 5

Осложнения после холецистэктомии у больных с различными формами острого холецистита и его осложнений

Формы острого холецистита

и его осложнения

Послеоперационные осложнения в группах больных (p<0,05-0,001)

Всего

1  (ЛХЭ)

2  (МХЭ)

3  (ХЭ)

n

абс

%

n

абс

%

n

абс

%

n

абс

%

Обтурационный

в интервале

1497

60

4,0+0,1

1158

83

7,2+0,2

145

15

10,4+0,8

2800

158

5,7+0,1

В том числе:

с патологией желчных путей

94

5

5,3+0,5

20

2

10,0+2,2

15

2

13,3+3,3#

129

9

7,0+0,6

с механической желтухой

266

19

7,2+0,4

69

8

11,6+1,3

57

9

15,8+2,0#

392

36

9,2+0,4

Деструктивный 

(всего)

970

79

8,2+0,2 *

383

49

12,8+0,3 *

315

57

18,1+0,8 *

1668

185

11,1+0,3 *

В том числе: Деструктивный без осложнений

269

17

6,3+0,4

286

33

11,5+0,7

***

40

6

15,0+2,3

595

56

9,4+0,4

***

Деструктивный

с эмпиемой пузыря

229

20

8,7+0,6

***

52

8

15,4+2,1

***

88

17

19,3+2,0#

369

45

12,2+0,6***

Деструктивный

с инфильтратом

213

17

8,0+0,5

***

22

4

18,2+3,8

***

61

11

18,0+2,3#

296

32

10,8+0,6***

Деструктивный

с абсцессом

39

4

10,3+1,6

***

5

1

20,0+8,9** ***

27

7

25,9+4,9#

71

12

15,8+2,2***

Деструктивный с патологией желчных путей

66

5

7,6+0,9

12

2

16,7+4,6** ***

26

4

15,4+2,9#

104

11

10,6+1,5***

Деструктивный с

механической желтухой

92

9

9,8+1,0

***

5

1

20,0+8,9** ***

35

7

20,0+3,3#

132

17

12,9+1,1***

Деструктивный с механической желтухой и холангитом

62

7

11,3+1,4

1

-

-

38

5

13,2+2,1**

101

12

11,9+1,1***

Итого

2467

139

5,6+0,1

1541

132

8,6+0,2

460

72

15,7+0,7

4468

343

7,7+0,1

*-p<0,001 по сравнению с обтурационным ОХ;  #-p>0,05 по сравнению с МХЭ; **-p>0,05 по сравнению с ЛХЭ; ***-p>0,05 между показателями

Таблица 6

Летальность после холецистэктомии у больных с различными формами острого холецистита и его осложнений

Формы острого холецистита

и его осложнения

Послеоперационная летальность в группах больных (p<0,05-0,001)

Всего

1  (ЛХЭ)

2  (МХЭ)

3  (ХЭ)

n

абс

%

n

абс

%

n

абс

%

n

абс

%

Обтурационный

в интервале

1497

10

0,7+0,01

1158

10

0,9+0,12**

145

3

2,1+0,14

2800

23

0,8+0,01

В том числе:

с патологией желчных путей

94

1

1,1+0,07

20

-

-

15

-

-

129

1

0,8+0,03

с механической желтухой

266

7

2,6+0,1

69

3

4,4+0,5

57

2

3,5+0,4 #

392

12

3,1+0,14

Деструктивный 

(всего)

970

17

1,7+0,04*

383

7

1,8+0,07*

**

315

10

3,2+0,16*

1668

34

2,0+0,04*

В том числе:  Деструктивный без осложнений

269

2

0,8+0,02

***

286

4

1,4+0,05

40

1

2,5+0,3

595

7

1,2+0,03***

Деструктивный

с эмпиемой пузыря

229

2

0,9+0,03

***

52

1

1,9+0,2

88

1

1,1+0,06  **

369

4

1,1+0,04***

Деструктивный

с инфильтратом

213

2

0,9+0,03

***

22

1

4,6+0,9

61

1

1,6+0,14

296

4

1,4+0,06***

Деструктивный

с абсцессом

39

2

5,1+0,75

5

-

-

27

1

3,7+0,63

**

71

3

4,2+0,44****

Деструктивный с патологией желчных путей

66

1

1,5+0,13

12

1

8,3+2,36

26

1

3,9+0,68#  **

104

3

2,9+0,24

Деструктивный с

механической желтухой

92

4

4,4+0,4

5

-

-

35

2

5,7+0,9

**

132

6

4,6+0,36

****

Деструктивный с механической желтухой и холангитом

62

4

6,5+0,76

1

-

-

38

3

7,9+1,2

**

101

7

6,9+0,64

Итого

2467

27

1,1+0,02

1541

17

1,1+0,02**

460

13

2,8+0,1

4468

57

1,3+0,02

*-p<0,001 по сравнению с обтурационным ОХ;  #-p>0,05 по сравнению с МХЭ; **-p>0,05 по сравнению с ЛХЭ; ***-p>0,05 между показателями

открытой ХЭ выявлено не было (p>0,05), а после МХЭ у 11 пациентов при этой патологии летальных исходов зарегистрировано не было (значения статистических различий не корректны ввиду малого числа наблюдений (от 1 до 5).

Причины летальности эктраабдоминальные у всех больных; у 3 из них в сочетании с тяжелой ЭИ, которую не удалось купировать.

  • Рентгенконтрастная диагностика патологии желчевыводящих путей

Во время миниинвазивной и открытой холецистэктомии ИОХГ была выполнена у 556 (12,5%) пациентов по следующим показаниям: механическая желтуха (в т.ч. в анамнезе), подозрение или подтвержденный холедохолитиаз, расширение холедоха более 7-8 мм, наличие мелких конкрементов в желчном пузыре (менее 3-5 мм), синдром Мириззи, подозрение на стеноз БДС, сложность визуализации магистральных желчных протоков при наличии инфильтрата. Удалось выполнить процедуру в 93% от всех попыток при ЛХЭ и МХЭ. При выполнении ИОХГ различная протоковая патология (холедохолитиаз, папиллостеноз и стриктуры терминального отдела холедоха) выявлена у 423 (76,1%) больных, что составило 9,5% от всех 4468 оперированных пациентов.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) выполнена 731 пациенту  - была выявлена протоковая патология у подавляющего большинства  - 720 (98,5%). В дооперационном периоде РПХГ производилась несколько чаще - 446 больным (61%). В качестве второго этапа послеоперационной диагностики РПХГ выполнена у 285 пациентов (39%). По результатам РПХГ пациентам с выявленной протоковой патологией производили ЭПСТ, холедохолитоэкстракцию, назобилиарное дренирование.

Результаты рентгенконтрастной диагностики приведены в таблице 7

Таблица 7

Характер патологии внепеченочных желчных путей

при остром обтурационном и деструктивном холецистите

Патология

внепеченочных желчных путей

Формы острого холецистита и патология желчных путей

ООХ

ОДХ

Всего

n

ХЛ

СТ

n

ХЛ

СТ

n

ХЛ

СТ

Без механической желтухи

129

81

(62,8)

48

(37,2)

104

54

(51,9)

50

(48,1)

233

135

(57,9)

98

(42,1)

С механической

желтухой

392

337

(86,0)

55

(14,0)

233

201

(86,3)

32

(13,7)

625

538

(86,1)

87

(13,9)

Итого

521

418

(80,2)

103

(19,8)

337

255

(75,7)

82

(24,3)

858

673

(78,4)

185

(21,6)

Примечание: ХЛ – холедохолитиаз  СТ – стеноз, стриктура, папиллит

  в скобках – показатели в процентах

Патология внепеченочных желчных путей по результатам рентгенконтрастных методов диагностики (РПХГ - ИОХГ) выявлена у 858 пациентов. В большинстве случаев диагностирован холедохолитиаз – 78,4%, причем среди пациентов с механической желтухой он встретился в 86% случаев как при обтурационном, так и при деструктивном холецистите. Среди больных с патологией желчных путей без механической желтухи при ОДХ частота встречаемости холедохолитиаза и иной патологии сопоставима – около 50% (51,9-48,1%).

  • Миниинвазивные транспапиллярные вмешательства для коррекции

патологии внепеченочных желчевыводящих путей.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) была произведена 720 из 858 больных (83,9%), у которых был выявлен холедохолитиаз, стеноз БДС, папиллит. Из них у 542 пациентов (75,3%) была механическая желтуха, остальная патология была выявлена при ФГДС и ИОХГ. У остальных пациентов был бессимптомный холедохолитиаз, который устранялся при ЭПСТ или интраоперационной ХЛТ, или начальные степени стеноза БДС (бессимптомные) или явления папиллита, которые регрессировали после миниинвазивной холецистэктомии и проведенного курса лечения.

В Таблице 8 представлена этапность миниинвазивного лечения у больных с патологией внепеченочных желчных протоков, включая холедохолитиаз, стеноз БДС, папиллит и сопутствующую им механическую желтуху и холангит. Распределение характера коррекции патологии внепеченочных желчных протоков представлено для обтурационного ОХ в интервале (после деблокады шейки желчного пузыря и пузырного протока) и для острого деструктивного холецистита в сочетании с различными вариантами холецистэктомии – ЛХЭ, МХЭ и открытой ХЭ. У пациентов с протоковой патологией применяли холедохолитотомию (ХЛТ) в лапароскопическом, минидоступном и открытом вариантах, а так же ЭПСТ в различных сочетаниях с холедохолитоэкстракцией и назобилиарным дренированием.

В выборе тактики этапности миниинвазивных вмешательств на внепеченочных желчных протоках руководствовались следующими принципами:

  • При остром обтурационном холецистите в интервале:

- максимально возможное устранение патологии желчных протоков на 1 этапе лечения (до выполнения ХЭ) с помощью миниинвазивных транспапиллярных вмешательств, особенно у пациентов с механической желтухой;

- отказ от выполнения РПХГ и ЭПСТ на первом этапе лечения может быть обусловлен только организационными или техническими трудностями - отсутствие возможности выполнения данного вмешательства;

- при технической невозможности холедохолитоэкстракции или протяженном стенозе терминального отдела холедоха – желательна установка назобилиарного дренажа, особенно у пациентов с механической желтухой;

- при первичном выполнении любого варианта холецистэктомии у пациентов без механической желтухи и четких указаний на наличие протоковой патологии, но с сонографическими признаками желчной гипертензии (размер холедоха более 7 мм до операции) – показано выполнение ИОХГ;

- при выявлении холедохолитиаза интраоперационно – показано выполнение ХЛТ (холедохоскопии по показаниям) с первичным швом холедоха и дренированием его через культю пузырного протока по Халстеду-Пиковскому;

Таблица 8

Этапность миниинвазивного лечения у больных с патологией внепеченочных желчных путей

Формы острого холецистита

и его осложнения

Группы больных

1  (ЛХЭ)

2  (МХЭ)

3  (ХЭ)

Всего

Из них ХЛТ и ЭПСТ на 1-м и 2-м этапах лечения

n

ХЛТ

ЭПСТ

n

ХЛТ

ЭПСТ

n

ХЛТ

ЭПСТ

n

ХЛТ

ЭПСТ

1

2

1

2

1

2

1

2

Обтурационный

в интервале

1497

41

(7)

294

25

1158

6

(3)

77

6

145

38

28

6

2800

85

(10)

399

37

В том числе 360:

с патологией желчных путей

94

28

(1)

59

7

20

2

(1)

16

2

15

10

4

1

129

40

(2)

79

10

с механической желтухой

266

13

(6)

235

18

69

4

(2)

61

4

57

28

24

5

392

45

(8)

320

27

Деструктивный 

(всего)

970

18

(4)

23

179

383

1

(1)

2

15

315

34

11

54

1668

53

(5)

36

248

В том числе 220:

Деструктивный с патологией желчных путей

66

7

(1)

-

59

12

1

(1)

-

11

26

7

-

19

104

15

(2)

-

89

Деструктивный с

механической желтухой

92

7

(2)

6

79

5

-

1

4

35

8

3

24

132

15

(2)

10

107

Деструктивный с механической желтухой и холангитом

62

4

(1)

17

41

1

-

1

-

38

19

8

11

101

23

(1)

26

52

Итого

2467

59

(11)

317

204

1541

7

(4)

79

21

460

72

39

60

4468

138

(15)

435

285

Примечание: в скобках указано количество конверсий для выполнения холедохолитотомии (ХЛТ)

- при невозможности интраоперационной холедохолитоэкстракции или выявленном стенозе папиллы – операция должна быть завершена по тем же принципам с последующим выполнением на втором этапе РПХГ и ЭПСТ.

  • При остром деструктивном холецистите:

- основной задачей первого этапа лечения является устранение очага хирургической инфекции – срочная холецистэктомия;

- выполнение на первом этапе РПХГ и ЭПСТ для ликвидации протоковой патологии может быть продиктовано двумя факторами: 

1) выраженной длительной механической желтухой или гнойным холангитом, когда это является одним из важнейших факторов детоксикации и предоперационной подготовки; основной задачей при этом является декомпрессия желчных протоков с помощью назобилиарного дренирования, а холедохолитоэктракция выполняется при технической возможности; 

2) и, напротив, коротким сроком заболевания, невыраженной ЭИ, т.е. в тех случаях, когда могут быть применены принципы, аналогичные тем, которые являются основополагающими при обтурационном ОХ в интервале;

- при первичном выполнении любого варианта холецистэктомии у пациентов без механической желтухи и четких указаний на наличие протоковой патологии, но с сонографическими признаками желчной гипертензии (размер холедоха более 7 мм до операции) – показано выполнение ИОХГ;

- при выявлении холедохолитиаза интраоперационно дальнейшая тактика определяется следующими факторами:

1) при наличии технических возможностей (отсутствие плотного инфильтрата с вовлечением гепатодуоденальной связки, квалификации эндохирурга) показано выполнение ХЛТ (холедохоскопии по показаниям) с первичным швом холедоха и дренированием его через культю пузырного протока по Халстеду-Пиковскому (при гнойном холангите и не выполненном на первом этапе назобилиарным дренированием – показано дренирование холедоха Т-образным дренажом Кера); при невозможности интраоперационной холедохолитоэкстракции или выявленном стенозе папиллы – операция должна быть завершена по тем же принципам с последующим выполнением на втором этапе РПХГ и ЭПСТ;

2) при отсутствии технических возможностей выполнения ХЛТ операцию необходимо завершить дренированием холедоха через культю пузырного протока по Халстеду-Пиковскому с последующим выполнением на втором этапе РПХГ и ЭПСТ.

Различная патология желчевыводящих протоков диагностирована у 858 из 4468 пациентов (19,2%). Из 2800 больных с ООХ патология была выявлена у 521 (18,6%), а из 1668 больных с ОДХ – у 337 (20,2%).

Основываясь на разработанных тактических принципах этапности лечения больных с различными формами ОХ в сочетании с протоковой патологией, изложенными выше, все пациенты распределились так, как показано в таблице 8.

При ООХ на первом этапе лечения у большинства пациентов – 399 из 521 (76,6%) выполняли РПХГ и ЭПСТ, которая была успешна у 381 пациента (95,5%); остальным 18 больным протоковая патология устранена интраоперационно или при повторной ЭПСТ. Холедохолитотомия выполнена 85 больным (16,3%), в том числе у 10 после конверсии ЛХЭ и МХЭ. На втором этапе после первичной холецистэктомии различными способами РПХГ и ЭПСТ потребовались 37 пациентам (7,1%). Соотношение показателей этапности лечения в группах пациентов с ООХ, которым выполнялись различные варианты холецистэктомии (ЛХЭ - МХЭ - открытая ХЭ) было следующим: на первом этапе – ЭПСТ - 294 (81,7%) – 77 (86,5%) – 28 (38,9%);  ХЛТ – 41 (11,4%) – 6 (1,7%) – 38 (10,6%); ЭПСТ на втором этапе – 25 (6,9%) – 6 (6,7%) – 6 (8,3%). Следовательно, ЭПСТ на первом этапе при ООХ выполнялось наиболее часто в группах больных, которым в последующем выполнены миниинвазивные варианты холецистэктомии (ЛХЭ и МХЭ); холедохолитотомию значительно реже использовали при минидоступной холецистэктомии, так как считаем этот вариант менее предпочтительным ввиду технических сложностей; частота выполнения ЭПСТ на втором этапе лечения была сопоставимой при всех вариантах выполнения холецистэктомии.

При ДХ, в отличие от ООХ, на первом этапе лечения у большинства пациентов – 301 из 337 (89,3%) выполняли один из вариантов холецистэктомии, что было продиктовано наличием гнойного очага (деструктивно измененный желчный пузырь) и ЭИ. Из этих пациентов холедохолитотомия выполнена 53 (15,7%), в том числе у 5 после конверсии ЛХЭ и МХЭ. РПХГ и ЭПСТ в подавляющем большинстве случаев выполняли на втором этапе, после первичной холецистэктомии различными способами, что было предпринято у 248 пациентов (73,6%), из них у 10 эндоскопическое транспапиллярное вмешательство не позволило устранить протоковую патологию и эти пациенты были повторно оперированы в основном лапароскопическим способом (ХЛТ). У 36 больных удалось выполнить РПХГ и ЭПСТ в качестве первого этапа лечения, после чего им выполнены преимущественно ЛХЭ, что соответствовало разработанным тактическим принципам этапности миниинвазивного лечения у больных с ДХ и патологией внепеченочных желчных путей.

Соотношение показателей этапности лечения в группах пациентов с ДХ, которым выполнялись различные варианты холецистэктомии (ЛХЭ - МХЭ - открытая ХЭ) было следующим: на первом этапе – ЭПСТ - 23 (10,5%) – 2 (11,1%) – 11 (11,1%);  ХЛТ – 18 (8,2%) – 1 (5,6%) – 34 (34,4%); ЭПСТ на втором этапе – 179 (81,4%) – 15 (79,0%) – 54 (54,6%). Следовательно, ЭПСТ на первом этапе при ОДХ оказалось возможным выполнить в среднем в 11% случаев во всех группах больных, которым в последующем произведены миниинвазивные варианты холецистэктомии (ЛХЭ и МХЭ); холедохолитотомию значительно чаще использовали при открытой холецистэктомии, так как считаем этот вариант наиболее предпочтительным при осложненном ДХ; частота выполнения РПХГ и ЭПСТ на втором этапе лечения была наибольшей, значительно выше при миниинвазивных вариантах выполнения холецистэктомии.

Во время ЭПСТ у 31 (4,3%) больных наблюдали, умеренное кровотечение из папиллотомного разреза, которое было остановлено гемостатическими средствами непосредственно во время эндоскопического вмешательства, у 61 (8,5%) пациентов после ЭПСТ развилась клиника острого панкреатита, которая купирована консервативными мероприятиями.

Назобилиарное дренирование применено у 67 больных с механической желтухой (31) и фибринозно-гнойным холангитом (36) вследствие холедохолитиаза. Для дренирования применяли полихлорвиниловый катетер, который устанавливали в гепатикохоледохе и производили промывание билиарных протоков растворами антисептиков.

Комплексная детоксикация при осложненном остром холецистите.

Для оценки динамики уровня ЭИ было проведено контролируемое исследование, в которое включено 245 пациентов с различными формами острого холецистита и степенью ЭИ, разделеных на две группы: основную – 157 больных и контрольную – 88. В каждой из групп были выделены подгруппы сравнения по степени ЭИ и комплексу методов лечения. В обе группы включали только тех пациентов, которым выполнялось наружное дренирование желчных путей (холецистостома или дренирование холедоха для возможности изучения состояния желчи.

В таблице 9 представлено распределение пациентов по степени ЭИ и летальности при различных формах ОХ.

Таблица  9

Степень эндогенной интоксикации

и летальность при различных клинических формах острого холецистита

Форма

холецистита

Степень эндогенной интоксикации

I

II

III

Всего

Кол-во

Лет.

Кол-во

Лет.

Кол-во

Лет.

Кол-во

Лет.

ООХ

n

19

-

3

-

-

-

22

-

%

86,4

-

13,6

-

-

-

100

-

ДХ

n

41

-

53

-

48

3

142

3

%

28,9

-

37,3

-

33,8

6,2

100

2,1

ДХсМЖ

n

-

-

20

-

61

4

81

4

%

-

-

24,7

-

75,3

6,6

100

4,9

Итого:

n

60

-

76

-

109

7

245

7

%

24,5

-

31,0

-

44,5

6,4

100

2,9

Больных с более тяжелой степенью ЭИ было в среднем в 1,5 раза больше по сравнению с предыдущей степенью ЭИ.  Первая степень констатирована только у 1/4 больных, у остальных была II - III степень ЭИ, причем у 109 больных (44,5%) отмечена тяжелая степень ЭИ, при которой были летальные исходы у 7 больных (6,4%).  Если при ООХ преобладали больные с I ст. ЭИ (86,4%), то при ДХ у большинства пациентов диагностирована II и III ст. 37,3 % и 33,8% соответственно, примерно поровну, а при ОХсМЖ больных с легкой степенью ЭИ вообще не было - преобладала III ст. ЭИ (75,3%). При гангренозных формах ОХ несколько чаще встречалась тяжелая степень ЭИ, чем при флегмонозных.

Большинство показателей крови может быть использовано для объективизации динамики развития и коррекции нарушений гомеостаза, для оценки эффективности лечения ЭИ при ОХ; наибольшей информативностью, отражающей течение ЭИ обладают - парамецийный тест, уровень миоглобина в сыворотке крови, гидроперекиси, суммарная функция печени и почек. Тоже относится и к показателям желчи - наибольшей информативностью, отражающей течение ЭИ обладают - билирубины желчи, парамецийный тест, МСМ, продукты ПОЛ; не информативным было исследование щелочной фосфатазы.

Можно заключить, что результаты проведенных исследований различных лабораторных параметров эндотоксикоза в трех биологических средах (кровь, желчь, моча) позволяют дифференцировать степень тяжести ЭИ, оценивать динамику течения эндогенной интоксикации и эффективность проводимого лечения. Для диагностики степени эндотоксикоза наиболее целесообразно использовать лабораторные параметры крови, а при развитии гепаторенального синдрома при остром осложненном холецистите биохимические исследования желчи и мочи дают достоверную информацию.

Оценка суммарной функции печени и почек позволяют дифференцировать степень тяжести ЭИ и оценивать в динамике эффективность и результаты различных методов детоксикации.

Клинико-лабораторная оценка метода интрадуктальной озонотерапии (ИДОТ) при деструктивном холецистите, осложненном холангитом

Был разработан, применен и оценен способ лечения холангита озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.

Применение ИДОТ при  фибринозном  холангите  не  выявлено  статистически достоверных различий показателей микробной обсемененности желчи в сравнении с дренированием холедоха при катаральном холангите только в 1-2 сутки; в эти сроки микробная обсемененность по сравнению с фибринозным холангитом без ИДОТ и с интраоперационными показателями была ниже (р<0,001); к 5-6 суткам отмечено снижение микробной обсемененности по сравнению с интраоперационными показателями и показателями в 1-2 сутки, а так же по сравнению с дренированием холедоха при катаральном холангите (p<0,001). Полученные данные показывают высокую эффективность ИДОТ при санации желчевыводящих протоков – показатели микробной обсемененности прогрессивно снижаются в ближайшие сроки после дренирования и проведения ИДОТ. При применении ИДОТ, так же как и дренировании холедоха при катаральном холангите, в каждые последующие сутки рН желчи возрастал (p<0,05-0,001), что указывает на быстрое купирование воспаления и в значительной степени соответствует данным микробной обсемененности протоковой желчи. У пациентов с фибринозным холангитом, которым применяли ИДОТ количество лейкоцитов убывало быстрее, чем при дренировании холедоха у пациентов с катаральным холангитом; к 5-6 суткам не обнаружено активных лейкоцитов, что свидетельствовало о купировании воспалительного процесса. При фибринозном холангите динамика снижения была несколько медленнее, чем при дренировании холедоха у больных с катаральным холангитом и более значительно при использовании ИДОТ.

Полученные результаты исследований показали, что ИДОТ обладает выраженным дезинфицирующим действием, оказывает влияние на течение воспалительного процесса в желчных протоках и может быть использована для санации желчевыводящих путей при холангите интраоперационно и в процессе дренирования в послеоперационном периоде.

Тактические принципы и результаты миниинвазивного лечения острого билиарного панкреатита и панкреатогенного перитонита

Проведено обследование и лечение 171 пациента с билиарным пакреатитом. Все больные были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести патологического процесса. В 4-й группе проводилась комплексная ин­тенсивная терапия (ИТ) с применением миниинвазивных оперативных пособий (МОП), весь арсенал которых мы разделили на полостные, чрезорганные, эндоваскулярные и системно-корригирующие. Всем пациентам этой группы выполнялись лапароскопические операции; ЭПСТ выполнена 19 больным (19,6%). Для определения динамики патологического про­цесса и эффективности проводимого лечения опре­деляли показатели ферментограммы, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), эффектив­ной концентрации альбумина, лейкоцитарного индек­са интоксикации. На основании этих показателей оп­ределяли кратность и частоту применения МОП. В 5-й группе применяли традиционные способы лечения с использованием открытых хирургических способов.

У больных с различными формами билиарного панкреатита и панкреатогенного перитонита развивается выраженная иммунная недостаточность и увеличивается число гнойных осложнений. Использование патогенетически обоснованной хирургической тактики в сочетании с применением МОП и интенсивной терапией позволило снизить число местных и системных инфекционных осложнений более чем в 3 раза, а послеоперационную летальность - в 2,6 раза. Результаты приведены в таблице 10.

Применение иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении билиарного панкреатита, способствует сбалансированию компонентов иммунных реакций, позволяет в более ранние сроки нормализовать лабораторные показатели и купировать синдром эндогенной интоксикации.

Таблица 10

Показатели послеоперационной летальности у больных

острым билиарным пакреатитом в группах оперативных пособий

Формы

билиарного

панкреатита

Послеоперационная летальность в группах

4

5

Всего

МОП (n=97)

ООП (n=74)

n

абс

%

n

абс

%

n

абс

%

Отечный

панкреатит

51

-

-

42

1

2,4+0,3

p<0,001

93

1

1,1+0,1

Стерильный

панкреонекроз

11

-

- **

13

1

7,7+2,1 *

24

1

4,2+0,8

Инфицированный

панкреонекроз

35

3

8,6+1,4

19

4

21,1+4,9 *

54

7

13,0+1,7

ИТОГО

97

3

3,1+0,3

74

6

8,1+0,9

p<0,001

171

9

5,3+0,4

p

<0,001

<0,05

<0,001

* - p<0,05 – по сравнению с МОП

** - p>0,05 – по сравнению с отечным панкреатитом

***

В результате проведенных исследований была создана адаптированная классификация осложнений ОХ, в основу которой положено решение тактических вопросов, определяющих результаты лечения больных с осложненным ОХ (Таблица 11). Данная тактическая классификация имеет прикладное клиническое значение, поскольку учитывает современный обобщенный опыт применения миниинвазивных вмешательств при осложненном ОХ в наиболее сложном разделе сочетанных осложнений на фоне ДХ. Все осложнения острого ДХ тактически разделены в зависимости от этапности применения миниинвазивных вмешательств, что позволяет осуществить оптимальный выбор способов вмешательств с учетом характера осложнений, отягощающих факторов.

При осложнениях острого ДХ, требующих 1-этапного радикального вмешательства, в большинстве случаев может быть выполнена ЛХЭ с необходимыми дополнениями в зависимости от характера осложнений. При осложнениях, требующих двухэтапного вмешательства, тактика выбора определяется, в основном, наличием протоковой патологии, - поэтому выполнение на первом этапе ЛХЭ имеет ограниченное применение; на первом этапе эндоскопические дренирующие процедуры или устранение ЖКОТН, а при синдроме Мириззи - ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией и назобилиарным дренированием.Осложнения, требующие трехэтапных вмешательств, характеризуются сочетанием протоковой патологии и отягощающих факторов: на первом этапе выполняется только декомпрессия желчного пузыря, на втором – устранение протоковой патологии и на третьем – ЛХЭ. При холангиогенных абсцессах печени оптимальным методом является пункция и дренирование под КТ.

Таблица 11

Адаптированная тактическая классификация

острого осложненного холецистита в стратегии миниинвазивного лечения

1. Осложнения острого ДХ, требующие 1-этапного радикального  вмешательства

Осложнения

Вид вмешательства

- эмпиема желчного пузыря

- перивезикальный инфильтрат

- перивезикальный абсцесс

- синдром Мириззи

- холецистодигестивный свищ

  (возможно и при острой ЖКОТН)

- желчный перитонит

- билиарный панкреатит

ЛХЭ и МХЭ

ЛХЭ

ЛХЭ

ЛХЭ (возможна ХЛЭ + ХС)

ЛХЭ + ЛС устранение свища

(+ ЛС устранение ЖКОТН)

ЛХЭ + санация и дренирование живота

ЛС дренирование

+ ЛХС или ЛХЭ + дренаж холедоха

2. Осложнения острого деструктивного холецистита, требующие 2-этапного вмешательства

Осложнения

Вмешательства на 1 этапе

Вмешательства на 2 этапе

- эмпиема, перивезикальный инфильтрат, абсцесс

при отягощающих факторах

ЧЧМХС или ЛХС

ЛХЭ

- эмпиема, перивезикальный инфильтрат, абсцесс

+ патология ВЖП

ЛХЭ + дренаж холедоха

ЭПСТ

+ холедохолитоэкстракция

эмпиема, перивезикальный

инфильтрат, абсцесс

+ МЖ + холангит

ЛХЭ + дренаж холедоха

ЭПСТ

+ холедохолитоэкстракция

+ НБД

- синдром Мириззи

+ холедохолитиаз

ЛХЭ + холедохоскопия

+холедохолитоэкстракция

ЭПСТ

+ холедохолитоэкстракция

- синдром Мириззи

+ холедохолитиаз

+ мех.желтуха

+ холангит

ЭПСТ +холедохолитоэкстракция + НБД

ЛХЭ

- холецисто-дигестивный свищ (возможно и при

острой ЖКОТН)

ЛС устранение ЖКОТН

ЛХЭ

+ ЛС устранение свища

- билиарный панкреатит

+ холедохолитиаз

+ мех.желтуха

ЛС дренирование

+ ЛХС или ЛХЭ + дренаж холедоха

ЭПСТ (+ вирсунготомия)

+холедохолитоэкстракция

3. Осложнения острого деструктивного холецистита, требующие 3-этапного вмешательства

Осложнения

Вмешательства

на 1 этапе

Вмешательства

на 2 этапе

Вмешательства

на 3 этапе

- эмпиема, перивезикальный инфильтрат, абсцесс

+ патология ВЖП

при отягощающих факторах

ЧЧМХС или ЛХС

ЭПСТ

+ холедохолито-экстракция

ЛХЭ

- эмпиема, перивезикальный инфильтрат, абсцесс

+ МЖ + холангит

при отягощающих факторах

ЧЧМХС или ЛХС

ЭПСТ

+ холедохолито-экстракция

+ НБД

ЛХЭ

- холангиогенный абсцесс

печени

ЧЧП абсцесса с КТ навигацией

ЧЧП и дренирование абсцесса с КТ навигацией (при неэффективности  однократной пункции)

ЧЧП и дренирование с КТ навигацией (при множественных абсцессах печени)

Результаты миниинвазивного лечения этой сочетанной патологии показывают роль разработанного диагностического и тактического алгоритма и адаптированной тактической классификации осложненного ОХ с учетом значения коррекции ЭИ в улучшении результатов лечения этой категории больных.

Диагностические, тактические и лечебные принципы, результаты

комплексного миниинвазивного лечения при синдроме Мириззи

Наше исследование основано на анализе 32 больных с синдромом Мириззи, выявленном на дооперационном и интраоперационном этапах. Средний возраст пациентов составил 62+7 года. Из них 1 тип синдрома был выявлен у 20 больных (62,5%), 2 тип -  в 3 случаях (9,4%) и 3 тип у 9 пациентов (28,1%). Таким образом, частота II и III типов синдрома составила 37,5%, т.е. у 12 из 32 пациентов с синдромом Мириззи имелись холецисто-холедохеальные свищи.

Клиническими особенностями патологии явились длительный анамнез холецистолитиаза (более 5 лет), периодические явления механической желтухи от умеренной (билирубинемия  до 50 ммоль/л) -  у  19 пациентов,  до выраженной (более 90 ммоль\л) – у 12 больных. У всех больных отмечался умеренно выраженный болевой синдром в правом подреберье с периодическим подъемом  температуры тела от субфебрильной до гектической. Диагностическая роль УЗИ оказалась инициальной – были выявлены только косвенные признаки, позволившие заподозрить синдром Мириззи – сочетание наличия конкремента более 20 мм в диаметре с признаками отключенного желчного пузыря и выраженной инфильтрацией его стенок. Диагностическая точность УЗИ при выявлении синдрома Мириззи составила только 15,4%. Только в 9 случаях (28,1%) при повторных целенаправленных УЗИ после ЭРХГ были выявлены достоверные признаки синдрома – наличие пролабирования конкремента в просвет холедоха из полости желчного пузыря. При инструментальных методах исследования диагноз был установлен только при РПХГ) – выявлена причина обструкции, наличие фистулы и местонахождение камней.

Тактика лечения данных пациентов заключалась в следующем. Как первый этап выполнялось УЗИ, РПХГ и ЭПСТ. При наличии камней в холедохе (у 26 больных) – выполнялась максимально возможная литоэкстракция. Из 26 пациентов с холедохолитиазом в дооперационном периоде у 17 выполнено ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией из внепеченочных желчных протоков. Из них у 12  было применено назобилиарное дренирование с целью обеспечения адекватного желчеоттока, санации желчных путей при холангите и профилактики миграции в желчные протоки конкрементов из желчного пузыря. Применение эндоскопических транспапиллярных процедур у пациентов с холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом приводило к купированию острых проявлений ЭИ и печеночной недостаточности и позволяло в отсроченном периоде на 4-8 сутки (в зависимости от сонографической и клинической картины ОХ) вторым этапом выполнить ЛХЭ. Во время выполнения ЛХЭ еще у 4 больных с холедохолитиазом через широкую холецисто-холедохеальную фистулу удалены один или несколько конкрементов из внепеченочных желчных протоков с дополнительным выполнением холедохоскопии и литоэкстракции из холедоха; данную процедуру завершали наружным дренированием холедоха. У 5 пациентов с оставленными камнями во внепеченочных желчных протоках после операции выполнили фистулографию через наружный дренаж холедоха и произвели ЭПСТ с литоэкстракцией. Виды операций представлены в табл. 12.

Таблица 12

Виды операций у пациентов с различными типами синдрома Мириззи

Виды  операций

Типы синдрома Мириззи

Всего

(n=32)

I

(n=20)

II

(n=3)

III

(n=9)

ЛХЭ от шейки

+ литоэкстракция из шейки пузыря

+ шов культи шейки пузыря

3

-

-

3

ЛХЭ от дна субтотальная

+ литоэкстракция из шейки пузыря

+ шов культи шейки пузыря

или пластика холедоха

12

1

-

13

ЛХЭ от дна субтотальная

+ литоэкстракция из шейки пузыря

+ дренаж холедоха

+ шов культи шейки пузыря

+ ЭПСТ после операции

+ холедохолитоэкстракция

5

-

-

5

ЛХЭ от дна субтотальная

+ литоэкстракция из шейки пузыря

+ холедохолитоэкстракция

+ шов культи шейки пузыря

-

2

2

4

ЛХЭ от дна субтотальная

+ шов культи шейки пузыря

-

-

1

1

Лапароскопическая холецистотомия

+ холецистолитоэкстракция

+ ушивание желчного пузыря

+ холецистостомия

-

-

6

6

Итого

20

3

9

32

У больных с 1 типом выполнена ЛХЭ с отсечением пузыря на уровне шейки, извлечением из шейки конкремента и глухим швом культи (в данных случаях диаметр культи составлял 12 и 15 мм.). Среди пациентов со 2 типом в двух случаях, в связи с выраженными инфильтративными изменениями желчного пузыря, распространяющимся в ворота печени, выполнена конверсия с максимально возможной субтотальной резекцией желчного пузыря, извлечением конкремента до 3,5 см. в диаметре из оставшейся «воронки» и дренировании холедоха по Керу через холедохо-пузырную фистулу (при гистологическом исследовании удаленного макропрепарата выявлена холангиогепатокарцинома). Еще в 1 случае выполнена ЛХЭ от дна с отсечением желчного пузыря вместе с камнем диаметром 4 см на расстоянии 12 мм от гепатикохоледоха. После визуализации достаточно большого дефекта (15 мм) в стенке желчного протока, выполнена пластика за счет оставшихся стенок желчного пузыря непрерывным глухим атравматическим рассасывающимся швом. У пациентов с 3 типом отмечено полное или частичное мигрирование конкрементов в просвет холедоха.

У 3 больных выполнена ЛХЭ от дна с оставлением 10 мм участка  шейки желчного пузыря на холедохе и извлечением конкрементов из холедоха через достаточно широкую фистулу (в одном из этих случаев в связи размерами камней до 25 мм, культя иссечена с продлением разреза до 8 мм на переднюю стенку холедоха). После интраоперационной ревизии холедохоскопом, операции закончены пластикой дефекта непрерывным швом  на дренаже холедоха по Керу и Вишневскому. У 6 пациентов при лапароскопии столкнулись в выраженным инфильтратом, состоящим из интимно спаянной луковицы ДПК с желчным пузырем. Удалось безопасно освободить только дно желчного пузыря. Выполнена холецистотомия с извлечением 3 конкрементов диаметром до 15 мм. После чего рана желчного пузыря ушита на дренаже.

В послеоперационном периоде, при фистулографии данных за холедохолитиаз не получено. Средний послеоперационный койко-день составил в случаях без дренирования холедоха  - 8 суток, с дренированием – 16 суток.  Несостоятельности  зоны пластики холедоха  и летальных  исходов не было.  При  этом РПХГ должна выполнять не только диагностическую функцию, но и максимально подготовить наиболее благоприятные условия для лапароскопического этапа. Выделение желчного пузыря более рационально от дна, что позволяет безопасно «подойти» к зоне пузырно-холедохиальной фистулы. Несмотря на соответствие удаляемых конкрементов с рентгенологическими данными должна выполняться заключительная ревизия холедохоскопом. При адекватно выполненной ЭПСТ и отсутствии сужения при пластике за счет оставленных стенок культи желчного пузыря, дренирование холедоха не обязательно (а также возможно на предварительно установленном назо-билиарном дренаже). В одном случае у пациента с тяжелой сопутствующей патологией удалось выполнить холецистолитоэкстракцию при широком пузырном протоке (I тип синдрома Мириззи) после выполнения РПХГ и ЭПСТ (Рис. 2 и 3).

 

Рис. 2 - 3. РПХГ. Корзинка Дормиа проведена в желчный пузырь, захвачен крупный камень в шейке пузыря (слева).  Справа снимок после выполненной холецистолитоэкстракции. 

На основании результатов проведенного исследования и приобретенного опыта применения миниинвазивных эндоскопических методов диагностики и лечения пациентов с различными формами синдрома Мириззи нами разработаны диагностические, тактические и лечебные принципы, которые могут быть представлены в следующем виде.

Общие диагностические принципы:

- необходимо выявить в анамнезе заболевания указания на возможность осложненного течения желчнокаменной болезни;

- при УЗИ следует выявлять косвенных признакив синдрома Мириззи (утолщение стенки шейки желчного пузыря, сужение гепатикохоледоха);

- при подозрении на наличие синдрома Мириззи необходимо выполнить РПХГ как наиболее информативный метод исследования при данной патологии для выявления стриктуры гепатикохоледоха и ее протяженности, миграционного холедохолитиаза, обтурации внепеченочных желчных протоков;

- в дооперационном периоде желательно установить тип синдрома Мириззи, поскольку это может оказать влияние на выбор тактики и способов лечения.

Тактические и лечебные принципы при синдроме Мириззи.

Существенное влияние на выбор тактики и способов лечения данной патологии, по нашему мнению, оказывают следующие обстоятельства:

- на каком этапе диагностирован синдром (до или интраоперационно);

- форма холецистита (хронический, острый катаральный или ДХ);

- наличие или отсутствие механической желтухи и холангита.

На основании литературных данных и собственного опыта диагностики и лечения 32 пациентов с синдромом Мириззи мы попытались сформулировать тактические и лечебные принципы в зависимости от различных клинических ситуаций. В основе этих принципов лежит двухэтапность коррекции патологии внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря: первый этап – коррекция патологии желчных протоков ретроградными эндоскопическими методами (ЭПСТ, литоэкстрация, стентирование, назобилиарное дренирование), второй этап – миниинвазивная холецистэктомия (преимущественно ЛХЭ). Следует выделить важный общий принцип хирургических манипуляций на желчном пузыре при синдроме Мириззи – наличие плотного инфильтрата с окружающими тканями и органами (особенно элементами печеночнодвенадцатиперстной связки), невозможность достоверной визуальной дифференцировки трубчатых структур в этой зоне должно сопровождаться выделением желчного пузыря только «от дна», при этом, объем удаляемой части пузыря должен быть безопасным в плане повреждений элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (субтотальная холецистэктомия). В наиболее сложных ситуациях возможно выполнение холецистолитотомии или резекции дна пузыря с литоэкстракцией и формированием холецистостомы.

1. Синдром Мириззи диагностирован на дооперационном этапе.

- При отсутствии данных о наличии ДХ тактика основана на двухэтапном миниинвазивном лечении с применением эндоскопических методов: в случае выявления холедохолитиаза (в том числе миграционного) на первом этапе необходимо произвести ЭПСТ с максимально возможной холедохолитоэкстракцией; при этом, необходимость назобилиарного дренирования определяется наличием протоковой желчной гипертензии и холангита, а так же может быть применено при II и III типах синдрома Мириззи для предотвращения дальнейшей миграции конкременов через широкий пузырный проток или холецисто-холедохеальную фистулу в общий желчный проток. Продолжительность этого этапа лечения определяется наличием исходной механической желтухи и холангита, тяжестью ЭИ и печеночной недостаточности. При благоприятном варианте течения постдекомпрессионного периода средний срок выполнения второго (хирургического) этапа лечения составляет в среднем около 7-8 суток. При отсутствии исходной выраженной механической желтухи и гнойного холангита – второй этап может быть предпринят в более короткие сроки. Оптимальным вариантом второго этапа лечения является ЛХЭ, которая выполняется с учетом разработанных методологических и технических подходов.

- При наличии ДХ должна быть применена тактика срочного двухэтапного миниинвазивного лечения в течение ближайших суток с момента поступления пациента, так как это определяется общепринятыми тактическими принципами при ДХ; а последовательность выполнения лечебных процедур сохраняется.

В случае невозможности в срочном порядке выполнить первый этап лечения, наличие ДХ диктует необходимость начать лечение с ЛХЭ. В этих случаях должна быть предпринята попытка лапароскопической холедохолитоэкстракции через широкий пузырный проток или билиарную фистулу или наружного дренирования холедоха одним из способов, если установлен факт холедохолитиаза, механической желтухи и холангита.

2. Синдром Мириззи диагностирован на интраоперационном этапе.

- лапароскопическая операция запланированная холецистэктомия по поводу хронического холецистита: в данном случае речь идет о патологии только желчного пузыря или в сочетании с холедохолитиазом, но без механической желтухи и холангита. Выявление одного из типов синдрома Мириззи во время лапароскопической ревизии или мобилизации желчного пузыря диктует необходимость ИОХГ, которая может выполняться в виде холецистохолангиографии или холангиографии через пузырный проток или холедох (пункционно). ЛХЭ выполняется по тем же принципам безопасности, которые были изложены выше – т.е. при наличии выраженного инфильтрата и рубцово-спаечного процесса в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки – холецистэктомия целесообразнее выполнять «от дна» в объеме субтотальной холецистэктомии, при этом пытаться удалить камни из шейки желчного пузыря (Мириззи-I), расширенного пузырного протока (Мириззи-II) или холецисто-холедохеального свища (Мириззи-III) и внепеченочных желчных протоков. Операцию необходимо завершить дренированием холедоха (способ выбирается в зависимости от клинической ситуации) и ушиванием культи шейки желчного пузыря до дренажа. Перед завершением операции лучше выполнить холедохоскопию или контрольную холангиографию.

Дальнейшая тактика зависит от полноты устранения патологии во время лапароскопической операции, которая может быть окончательным методом лечения. При невозможности интраоперационно корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и папиллы – вторым этапом в ближайшем послеоперационном периоде выполняется ЭПСТ и холедохолитоэкстракция.

- лапароскопическая операция срочная холецистэктомия по поводу острого обтурационного (деструктивного) холецистита: в данном случае речь идет о деструктивном процессе стенки желчного пузыря (что определяло необходимость срочной операции), возможно в сочетании с холедохолитиазом, но без механической желтухи и холангита. Выявление плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря с вовлечением печеночнодвенадцатиперстной связки – т.е. возможности одного из типов синдрома Мириззи во время лапароскопической ревизии или мобилизации желчного пузыря, невозможность безопасного выделения пузыря «от шейки» диктует необходимость выполнения ЛХЭ по методике «от дна», чаще в субтотальном объеме, при этом возможны попытки удаления камней из шейки желчного пузыря (Мириззи-I), расширенного пузырного протока (Мириззи-II) или холецисто-холедохеального свища (Мириззи-III) и внепеченочных желчных протоков. Операцию необходимо завершить дренированием холедоха (способ выбирается в зависимости от клинической ситуации) и ушиванием культи шейки желчного пузыря до желчного дренажа. Перед завершением операции целесообразно выполнить холедохоскопию или контрольную холангиографию.

В наиболее сложной ситуации при наличии обширного плотного инфильтрата с вовлечением большей части желчного пузыря возможно выполнение холецистотомии или резекции дна пузыря, литоэкстракции, холецистостомии с ушиванием стенки пузыря до желчного дренажа.  Перед завершением операции выполняется контрольная холецистохолангиография.

Дальнейшая тактика зависит от полноты устранения патологии во время ЛХЭ, которая может быть окончательным методом лечения. При невозможности интраоперационно адекватно корригировать патологию внепеченочных желчных протоков и папиллы – вторым этапом в ближайшем послеоперационном периоде выполняется ЭПСТ и холедохолитоэкстракция.

Миниинвазивная хирургия является приоритетной в диагностике и лечении больных синдромом Мириззи. При комплексном применении миниинвазивных процедур обеспечивается высокая эффективность, малая травматичность и значительная экономичность, при удовлетворительных результатах лечения сопоставимых с традиционными методами хирургической коррекции.

Тактические и лечебные принципы, результаты комплексного

миниинвазивного лечения при билиодигестивных свищах

Желчнокаменная обтурационная тонкокишечная непроходимость (ЖКОТН) встретилась у 48 пациентов. Диагностическая программа при кишечной непроходимости включала в себя: обзорную рентгенографию живота, ультрасонографию, компьютерную томографию, ФГДС, видеолапароскопию. Высокая непроходимость диагностирована у 37 больных (77,1%): на уровне двенадцатиперстной кишки - у 3 (6,3%), с обтурацией в 50-150 см дистальнее двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба выявлена у 34 (70,8%); низкая ЖКОТН (на уровне терминального отдела подвздошной кишки) была у 11 больных (22,9%).

Диагностировать ЖКОТН до операции удалось только более чем в половине случаев – у 26 больных (54,2%); у всех остальных 22 пациентов причина обтурационной непроходимости определена интраоперационно.

При хирургическом лечении ЖКОТН применялись следующие виды доступов: стандартный лапаротомный, мини-доступ и лапароскопический. Целью операции всегда считали не только устранение ЖКОТН, но и радикальную санацию желчных путей. Разобщение патологического билио-дигестивного соустья, дуоденорафия, холецистэктомия с ревизией желчных протоков, энтеролитотомия выполнены у 39 пациентов (81,3%). В четырех случаях потребовалась резекция тонкой кишки, а у пяти пациентов удалось выполнить полный объем оперативного пособия эндохирургическим способом. У 9 больных полный радикальный объем операции не выполнен ввиду наличия у них тяжелой сопутствующей соматической патологии - операция ограничена энтеролитотомией. У 4-х них в послеоперационном периоде выявлен холедохолитиаз, который успешно ликвидирован путем ЭПСТ и литоэкстракцией.

Всего умерло 3 пациента от экстраабдоминальных причин – летальность - 6,3%, что является вполне удовлетворительным результатом, учитывая то, что у подавляющего большинства больных с ЖКОТН – 81,3% хирургическое пособие выполнено радикально, с устранением билио-дигестивных свищей.

Первый опыт применения видеолапароскопии для диагностики и хирургической коррекции билио-дигестивных свищей на фоне развившейся острой ЖКОТН показал перспективность применения миниинвазивных технологий при этой сложной абдоминальной патологии. Дальнейшее развитие диагностической, тактико-хирургической программы позволит улучшить результаты лечения данной патологии, являющейся осложнением острого холецистита.

В этой связи нами разработан диагностический и тактический алгоритм при ЖКОТН, который схематически представлен на рисунке 4. При поступлении пациента с острой тонкокишечной непроходимостью следует детально выяснить анамнез заболевания (ЖКБ), приступы ОХ, данные предыдущих УЗИ. Необходимо выполнить обзорную рентгенографию, полипозиционное ультразвуковое исследование всех областей живота. В некоторых случаях обследование необходимо дополнить компьютерной томографией и ФГДС.

На этом этапе обследования пациента можно выявить три клинических варианта острой обтурационной тонкокишечной непроходимости (ООТН) иные варианты непроходимости в данном алгоритме не рассматриваются):

  1. желчнокаменная ООТН  - отчетливо визуализирутся желчный конкремент в просвете дуоденум или тонкой кишки, являющийся причиной ее обтурации;
  2. обтурационная ОТН – признаки обтурации кишки, без отчетливой визуализации желчного конкремента в ее просвете: одновременно выявляется ЖКБ;
  3. обтурационная ОТН -  признаки обтурации кишки, без отчетливой визуализации желчного конкремента в ее просвете и отсутствие ЖКБ.

По нашим представлениям и по данным современного состояния вопросов лечения обтурационной ОТН – эта патологии может лечиться с применением малоинвазивных видеоэндоскопических методик, поэтому – при любом из выявленных вариантов кишечной непроходимости следующим диагностическим и одновременно лечебным этапом должна быть видеолапароскопия. Объем операции определяется исходя из технических возможностей и уровня подготовки операционной бригады и сочетает использование миниинвазивных технологий изолированно лапароскопических или в сочетании с минидоступом.

ОТН

Клиника.  Анамнез.

Обзорная R-графия. 

УЗИ (КТ). ФГДС

ЖКООТН

ООТН +ЖКБ

ООТН (без ЖКБ)

ЛС

Лапароскопическая

энтеролитотомия

Лапароскопическое устранение ООТН

ОХ

ХХ

Нет

билиодигестивного свища

Минидоспуп

Билиодигестивный свищ

ЛХЭ

Конверсия

Холедохолитиаз

Дуодено-, энтеро-, колоно-

рафия

ЭПСТ

Минидоступ

Сокращения, использованные в схеме алгоритма:

ОТН–острая тонкокишечная непроходимость

ООТН – обтурационная ОТН

ЖКООТН – желчно-каменная ООТН

ЛС – лапароскопия

ОХ (ХХ) – острый (хронический) холецистит

ЛХЭ– лапароскопическая холецистэктомия

ЭПСТ–эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Рис. 4 Алгоритм диагностики и лечения при ЖКОТН, ЖКБ и билио-дигестивных свищах

Возможны следующие варианты выполнения операции в зависимости от установленного диагноза:

  1. при обтурационной ОТН без признаков ЖКБ выполняется попытка устранения непроходимости лапароскопически (энтеролизис при спаечном варианте ООТН, энтеротомия с удалением безоара или инородного тела, резекция кишки при опухолевой непроходимости;
  2. при обтурационной ОТН (не желчнокаменной) с выявленной сопутствующей ЖКБ так же выполняется попытка устранения непроходимости лапароскопически, а симультанная лапароскопическая холецистэктомия показана только в исключительных случаях, когда у пациента имеются признаки ДХ;
  3. при ЖКОТН выполняется попытка устранения непроходимости лапароскопически – энтеролитотомия; сопутствующая ЛХЭ в этом случае выполняется только при остром ДХ, чего практически быть не может при наличии функционирующего пузырно-кишечного свища. В случае наличия такого свища (что является крайне вероятным при желчно-каменной ОТН) тактика должна определяться наличием технической возможности и готовностью операционной бригады для выполнения ЛХЭ с разобщением пузырно-кишечного свища и закрытием дуодено-, еюно- или колонотомического отверстия, но, главным образом, - тяжестью состояния пациента. При тяжелом состоянии или отсутствии возможности миниинвазивного выполнения этих этапов операции следует ограничиться только устранением кишечной непроходимости.

Общим положением для всех видов обтурационной ОТН является то, что при невозможности устранения ее миниивазивными способами (лапароскопическими и с использованием минидоступа) – следует прибегать к конверсии и выполнять необходимый объем операции через лапаротомический доступ.

Крайне важным аспектом миниинвазивных операций при обтурационной ОТН любого генеза является то, что при полной непроходимости с расширением приводящего отдела тонкой кишки и скоплением в ней кишечного содержимого, создают неблагоприятные условия для его эвакуции с минимальной микробной контаминацией брюшной полости при изолированном лапароскопическом доступе. Возможные технические трудности при выполнении лапароскопической операции могут быть решены с помощью минидоступа, проекцию которого на брюшную стенку легче определить при лапароскопии, как и  обеспечить полноценную эвакуацию кишечного содержимого и декомпрессию тонкой кишки без риска массивной микробной контаминации.брюшной полости. Возникающая необходимость выполнения закрытия энтеротомического отверстия или резекции тонкой кишки с формированием тонко-тонкокишечного анастомоза так же могут быть успешно решены через минидоступ.

Отдельно должны решаться тактические и лечебные вопросы при выявлении сопутствующего холедохолитаза. Идеальным подходом представляется выполнение ЭПСТ в послеоперационном периоде; сроки ее выполнения должны определяться состоянием пациента, наличием механической желтухи и холангита. При наличии которых ЭПСТ с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием должны быть выполнены по срочным показаниям в достаточно короткие сроки после основной операции по устранению ЖКОТН, согласно общепринятой тактике билиарной декомпрессии при этой патологии. И только при бессимптомном холедохолитиазе вопрос о ЭПСТ и литоэкстракции может быть решен в более отдаленные сроки.

ВЫВОДЫ

  1. Микробный спектр острого деструктивного холецистита представлен грам отрицательными аэробами и анаэробами. Микробная обсемененность содержимого желчного пузыря при всех формах деструктивного холецистита нарастает пропорционально сроку от начала заболевания и выраженности патоморфологических изменений стенки желчного пузыря.
  2. Усовершенствованная методология и технические приемы позволяют достичь высокого уровня эффективности и безопасности при выполнении всех этапов лапароскопической холецистэктомии при остром осложненном холецистите, повысить эффективность комплексного миниинвазивного лечения патологии внепеченочных желчных протоков и острого билиарного панкреатита.
  3. Разработанные тактические принципы миниинвазивного лечения острого осложненного холецистита, основанные на ранней клинико-сонографической и интраоперационной диагностике, этапности миниинвазивного лечения с использованием микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем, лапароскопической и минидоступной холецистэктомии с дренированием холедоха и эндоскопической папилосфинктеротомией позволяют индивидуализировать тактические и лечебные подходы при остром осложненном холецистите.
  4. Разработанная оригинальная адаптированная тактическая классификация осложнений острого деструктивного холецистита позволяет осуществить оптимальный выбор миниинвазивных вмешательств и в полной мере отвечает интересам практической неотложной билиарной хирургии.
  5. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под ультразвуковым контролем является эффективным способом декомпрессии желчного пузыря и лечения деструктивного холецистита, может быть методом выбора в качестве первого этапа миниинвазивного лечения у наиболее тяжелого контингента больных.
  6. Применение лапароскопических операций в сочетании с другими миниинвазивными вмешательствами при различных осложнениях острого холецистита позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с открытыми операциями с 2,8% до 1,1%.
  7. Принципы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии основаны на интраоперационной антибиотикопрофилактике и адекватном дренировании подпеченочного пространства. Частота осложнений после ЛХЭ по сравнению с открытой холецистэктомией ниже в 5 раз – 4,4% против 22%.
  8. Комплексная детоксикация при остром осложненном холецистите приводит к более ранней нормализации показателей крови, желчи и мочи - снижению уровня эндотоксикоза; интрахоледохеальная дренажная санация озонированным изотоническим раствором хлорида натрия позволяет в течение 2-5 суток достичь излечения при катаральном и фибринозном холангите.
  9. Разработанные диагностические, тактические и лечебные принципы при синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах и острой желчнокаменной обтурационной  кишечной непроходимости на основе более широкого применения лапароскопических операций в сочетании с транспапиллярными эндоскопическими диагностическими и лечебными вмешательствами позволяют улучшить результаты хирургического лечения этой редкой сложной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Практическое использование адаптированной тактической классификации осложнений острого деструктивного холецистита позволяет хирургу выбрать оптимальные варианты миниинвазивных вмешательств.
  2. При выполнении всех этапов лапароскопической холецистэктомии при остром осложненном холецистите применение усовершенствованной методологии и технических приемов позволяют хирургу эффективно и безопасно выполнить операцию.
  3. В комплекс лечения острого осложненного холецистита необходимо включать методы дектоксикации и интрахоледохеальную санацию озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.
  4. Этапные миниинвазивные вмешательста позволяют повысить эффективность комплексного миниинвазивного лечения острого осложненного холецистита в сочетании с патологей внепеченочных желчных протоков и острого билиарного панкреатита; при деструктивном холецистите на первом этапе целесообразно выполнять ЛХЭ, на втором – коррекцию патологии желчных путей.
  5. При синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах и острой желчнокаменной обтурационной  кишечной непроходимости возможно более широкого применения лапароскопических операций в сочетании с транспапиллярными эндоскопическими диагностическими и лечебными вмешательствами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Кулиш В.А. Опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии под спинальной анестезией / Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш, Д.С. Бедросов // Вестник интенсивной терапии. – 1999. – № 10 – С. 27-28.
  2. Кулиш В.А. Тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста / А.М. Мануйлов, В.А. Кулиш, А.А. Солдатов // В сб.: Материалы XVII Всероссийской научной конференции «Физиология  и патология пищеварения». –  Москва, 1999. – С. 52–53. 
  3. Кулиш В.А. Эндовидеохирургия в лечении острого холецистита / В.А. Кулиш, А.Ф. Бусюк, А.Н. Еременко // Организация здравоохранения. Сборник научных трудов. – Краснодар, 1999. – Том 2. – С. 45–46 .
  4. Кулиш В.А. Эндоскопические технологии в лечении некротизирующего панкреатита / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин,  А.Ю. Попов,  [и др.] // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. – Волгоград, 2000. – С.162–164.
  5. Кулиш В.А. Лапаротелевизионная холецистэктомия в лечении осложненного деструктивного холецистита / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, М.Т. Дидигов // В сб.: Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. – М., 2000. – С. 150–151.
  6. Кулиш В.А. Спинальная анестезия при лапароскопических холецистэктомиях / Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш, А.В. Владиевский // Вестник интенсивной терапии. – 2000, № 5–6. – С. 218–219.
  7. Кулиш В.А. Релапароскопия в лечении деструктивного холепанкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – Т. 7. – № 2. – С. 34-35.
  8. Кулиш В.А. Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивных формах острого холецистита / В.А. Кулиш, А.Н. Манжос // В сб.: Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний. – Краснодар, 2001. – С. 39–40.
  9. Кулиш В.А. Комбинированное лечение больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой / Н.Е. Чернеховская, И.В. Ярема, В.А. Кулиш // Вестник хирургии. 2001. - Т. 160. – №3. – С. 90–92.
  10. Кулиш В.А. Комбинированная спинальная анестезия при лапароскопической холецистэктомии / Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – Т. 7. – № 2. – С. 57-58.
  11. Кулиш В.А. Эндоскопические технологии в лечении деструктивного панкреатита / В.А. Кулиш, С.А. Залесный, В.В. Выступец // В сб.: Материалы III Конгресса Ассоциации хирургов. – М., 2001. – С. 23-24.
  12. Кулиш В.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в  лечении осложненного деструктивного  холецистита / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин // В сб.: VI Московский международный конгресс по  эндоскопической  хирургии.  –  М., 2002. – C. 32–33.
  13. Кулиш В.А. Применение устройства для пересечения и лигирования тканей при лапароскопических операциях / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш,  В.В. Гербов // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – Т.8. – №2. – С.49-50.
  14. Кулиш В.А. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении деструктивного панкреатита / В.А. Кулиш, А. Я. Коровин, И. В. Бочкарева // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – №2. – С. 48–49.
  15. Кулиш В.А.  Сочетанная региональная анестезия при симультантных лапароскопических операциях // А.Н. Лищенко, Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш // Эндоскопическая хирургия. – 2002. – Т.8. –  №2. – С. 54-55.
  16. Кулиш В.А. Лапароскопический и мини-лапаротомный доступ в ургентной хирургии желчнокаменной болезни, осложненной патологией магистральных желчевыводящих протоков / В.А. Кулиш, А.Н. Лищенко // В сб.: Материалы VI-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии. –  М.,  2002. – С. 192–193.
  17. Кулиш В.А. Обоснование применения полифункциональных аппаратов для пересечения и лигирования тубулярных структур в лечении деструктивного панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, В.В. Гербов, [и др.] // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии.-СПб.,-2002.-С.53-54
  18. Кулиш В.А. Миниинвазивные технологии в лечении деструктивного панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, И.В. Бочкарева // С сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. – СПб., 2002. – С. 54–55.
  19. Кулиш В.А. Эндовидеохирургическое лечение деструктивного холецистита и его осложнений у больных пожилого и старческого возраста / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, А.Н. Манжос, [и др.] // В сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. – СПб., 2002. – С. 56–58.
  20. Кулиш В.А. Диагностика и лечение синдрома Мириззи с применением миниинвазивных технологий / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, П.А. Кулиш // В сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. – СПб.,  2002. – С. 59–61.
  21. Кулиш В.А. Антиоксидантная защита при разлитом перитоните / В.А. Кулиш, А.Н. Манжос // В сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. – СПб., 2002. – С. 63-64.
  22. Кулиш В.А. Общие принципы выбора метода анестезии при выполнении лапароскопических холецистэктомий в ургентной практике КГЦ СМП / М.Г. Шинкарь, В.А. Кулиш // В сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. – СПб., 2002. – С. 101-102.
  23. Кулиш В.А. Роль холедохолитотомии в комплексе малоинвазивных методов лечения холедохолитиаза / А.Я. Гучетель, В.А. Кулиш // В сб.: Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. – СПб., 2002. – С. 55-56.
  24. Кулиш В.А. Эндоскопические технологии в лечении некротизирующего панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, И.В. Бочкарева, [и др.] // В сб.: Материалы Международного конгресса хирургов. – Петрозаводск. – 2002. – С. 119–121.
  25. Кулиш В.А. Эндовидеохирургическое лечение осложненного деструктивного холецистита / В.А. Кулиш, Р.М. Берхане // В сб.: Материалы Всероссийской научно-практ. конф. хирургов. – Кисловодск, 2003. – С. 168-169.
  26. Кулиш В.А. Возможности миниинвазивных технологий в диагностике и лечении синдрома Мириззи / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, Р.М. Берхане // В сб.: Матер. Всероссийской научно-практ. конф. хирургов. – Кисловодск, 2003. – С. 53-54.
  27. Кулиш В.А. Эндовидеохирургическое лечение осложненного деструктивного холецистита / В.А. Кулиш, Р.М. Берхане // Кубанский научный медицинский вестник. 2003. – №6 (67). – С. 66–69.
  28. Кулиш В.А. Миниинвазивные оперативные вмешательства при синдроме Мириззи / В.А. Кулиш, П.А. Кулиш, А.Я. Коровин, [и др.] // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса. – М., 2003. – С. 52-53.
  29. Кулиш В.А. Ультразвуковое исследование в диагностике и оценке  эффективности чрескожной декомпрессии желчного пузыря у больных острым холециститом / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш,  А.В. Андреев // В сб.: Новые технологии в медицине. – Волгоград, 2005. – С. 182–183.
  30. Кулиш В.А. Комплексная патогенетическая терапия панкреатогенного перитонита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, С.А. Залесный, [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. 2005. – №5–6 (78-79). – С. 68–70.
  31. Кулиш В.А. Диагностика и лечение синдрома Мириззи с применением миниинвазивных технологий / В.А. Кулиш, П.А. Кулиш, В.В. Выступец // В сб.: Травмы мирного и военного времени. – СПб., 2005. – С. 89–90.
  32. Кулиш В.А. Эндохирургическое лечение острого холецистита / В.А. Кулиш, Р.М. Берхане, В.В. Выступец // Кубанский научный медицинский вестник. 2005. – № 5–6. – С. 77–79.
  33. Кулиш В.А. Комбинированная спинальная анестезия при эндоскопических операциях / Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш,  А.Я. Коровин, [и др.] // В сб.: Материалы IX Международного конгресса по эндоскопической хирургии. –  М.,  2005. – С. 352–353.
  34. Кулиш В.А. Эндовидеохирургическое лечение синдрома Мирризи / В.А. Кулиш, П.А. Кулиш, В.В. Выступец // Эндоскопическая хирургия.  2006. – №2. – С. 70–71.
  35. Кулиш В.А. Диагностика и лечение синдрома Мириззи / В.А. Кулиш,  П.А. Кулиш, В.В. Выступец // В сб.: Актуальные вопросы современной хирургии. – Астрахань, 2006. – С. 113-114.
  36. Кулиш В.А. Ранняя диагностика и лечение обтурационной желчно-каменной тонкокишечной непроходимости / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, В.В. Выступец, [и др.] // В сб.: Современные аспекты кишечной непроходимости. – СПб., 2007. – С. 126–127.
  37. Кулиш В.А. Сонодиапевтика и лапароскопия в течение деструктивного холецистита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, А.В. Андреев, [и др.] // В сб.: Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа. –  Ростов на Дону. – 2007. – С. 18–19.
  38. Кулиш В.А. Роль миниинвазивных  технологий в лечении острого панкреатита / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, А.В. Андреев, [и др.] // В сб.: Материалы Первого съезда хирургов Южного федерального округа. –  Ростов на Дону. – 2007. – С. 19–20.
  39. Кулиш В.А. Эндохирургическое лечение синдрома Мирризи / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, Б.В. Выступец, [и др.] // В сб.: Современные аспекты кишечной непроходимости. – СПб., 2007. – С. 250–252.
  40. Кулиш В.А. Дистанционная хирургия в лечении острого холецистита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш,  П.А. Кулиш, [и др.]  // В сб.: Современные аспекты кишечной непроходимости. – СПб., 2007. – С. 210–211.
  41. Кулиш В.А. Миниинвазивное лечение осложнений некротизирующего панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, А.В. Андреев, [и др.] //  Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – №3. – С.78–79.
  42. Кулиш В.А. Патогенетические позиции интенсивной терапии панкреатогенного перитонита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, И.В. Бочкарева, [и др.]  // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – №3. – С.54-55.
  43. Кулиш В.А. Видеолапароскопия в диагностике и лечении деструктивного панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш,  В.В. Выступец, [и др.] // В сб.: Современные аспекты кишечной непроходимости.- СПб., 2007.- С.226-227
  44. Кулиш В.А. Перспективы хирургического лечения синдрома Мириззи с применением миниинвазивных технологий / В.А. Кулиш, П.А. Кулиш, С.В. Авакимян, [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник.   2007. – № 4–5 (97–98). – С. 75–79.
  45. Кулиш В.А. Патогенетические позиции интенсивной терапии панкреатогенного перитонита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш // В сб.: Актуальные вопросы современной хирургии. – Москва-Красноярск. – 2008. – С. 268–270.
  46. Кулиш В.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении осложненного деструктивного холецистита // Эндоскопическая хирургия. 2009. – №1. – С.106-107.
  47. Кулиш В.А. Анестезиологическое пособие при перитоните / Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш, Д.С. Бедросов // В сб.: Перитонит. – СПб., 2009. – С.77–82.
  48. Кулиш В.А. Возможности патогенетической терапии и иммунокоррекции при панкреатогенном перитоните / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, С.В. Авакимян // В сб.: Материалы Второго съезда хирургов Южного федерального округа. – Пятигорск. – 2009. – С.162–163.
  49. Кулиш В.А. Опыт эпидуральной блокады различными местными анестетиками при лапароскопических холецистэктомиях / Г.В. Соколенко, В.А. Кулиш, И.В. Полищук  // Альманах хирургии им. А.В. Вишневского. – М., – 2010. – Т5 №1(1) – С. 237–238.
  50. Кулиш В.А. Лапароскопическое лечение острого холецистита у беременных / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, И.Ф. Калужских, [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – № 3. – С. 61–62.
  51. Кулиш В.А. Эндоскопическое лечение синдрома Мириззи / В.А. Кулиш, А.Н. Манжос, А.Я. Коровин. // В сб.: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. – Москва, 2011. – С. 227–228.
  52. Кулиш В.А. Миниинвазивное лечение осложненного некротизирующего панкреатита / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш А.В. Андреев,  [и др.]  // В сб.: Материалы XIV Съезда хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии». – Витебск, 2010. – С. 209–210.
  53. Кулиш В.А. Этапная тактика миниинвазивного хирургического лечения осложненного острого холецистита / В.А. Кулиш, С.В. Авакимян, Г.К. Карипиди, [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. – №9 (123). – С. 119–122.
  54. Кулиш В.А. Современные технологии в диагностике и лечении неспаечной тонкокишечной непроходимости / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, В.В. Нарсия, [и др.] // В сб.: Материалы XI Съезда хирургов Российской федерации. – Волгоград, 2011. – С.173–174.
  55. Кулиш В.А. Комплексное лечение больных с холангиогенной инфекцией / В.А. Кулиш, И.В. Бочкарева, М.И. Клюшников // В сб.:  Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 524–525.
  56. Кулиш В.А. Миниинвазивное хирургическое лечение осложненного острого холецистита / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, А.Н. Манжос, [и др.] // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2011. – №3. – С. 21–25.
  57. Кулиш В.А. Диагностика и лечение неспаечной тонкокишечной непроходимости / А.Я. Коровин, А.Н. Манжос, [и др.] // В сб.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. – 2011, Пятигорск, С. 151–153.
  58. Кулиш В.А. Комплексное малоинвазивное хирургическое вмешательства в лечении осложненного деструктивного холецистита /В.А.Кулиш, А.Я.Коровин // Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2011.-№3.-С.80–81
  59. Кулиш В.А. Иммунотерапия в комплексном лечении некротизирующего панкреатита, осложненного перитонитом / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш,  С.А. Залесный, [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. – №4 (127). – С.124–127.
  60. Кулиш В.А. Лечение синдрома Мириззи применением миниинвазивных хирургических технологий [Электронный ресурс] / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин // Современные проблемы науки и образования. 2011. – №6. Режим доступа: http://online.rae.ru/904.
  61. Кулиш В.А. Миниинвазивное хирургическое лечение желчно-каменной тонкокишечной непроходимости [Электронный ресурс] / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин,[и др.] // Современные проблемы науки и образования 2011. – №6. Режим доступа. http://online.rae.ru/894.
  62. Кулиш В.А. Сочетанное эндохирургическое лечение гнойного холангита / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, В.В. Нарсия // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. – №3. – С.44–45.
  63. Кулиш В.А. Хирургическое лечение желчнокаменной кишечной непроходимости с применением миниинвазивных технологий / В.А. Кулиш, А.Я.Коровин, Д.С. Лопастейский, Б.В. Ралка // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. – №6 (129). – С. 87–90.
  64. Кулиш В.А. Применение миниинвазивных технологий в лечении больных  с осложненным острым холециститом / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. – №2 (5). – С. 278–282.
  65. Кулиш В.А. Этапное миниинвазивное лечение больных с осложненным острым холециститом / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, Е.Н. Балаклиец [и др] // В сб.: Осложненная желчнокаменная болезнь. – СПб., 2012. – С. 88–95.
  66. Кулиш В.А. Особенности эндохирургического лечения синдрома Мириззи / В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, В.В. Нарсия // В сб.: Осложненная желчнокаменная болезнь. – СПб., 2012. – С. 84–88.
  67. Кулиш В.А. Хирургическое лечение желчнокаменной тонкокишечной непроходимости // А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, И.В. Бочкарева, Д.С. Лопастейский. // В сб.: Осложненная желчнокаменная болезнь. – СПб., 2012. – С. 211–216.
  68. Кулиш В.А. Сочетанные малоинвазивные вмешательства в диагностике и хирургическом лечении осложненного деструктивного холецистита [Электронный ресурс] / В.А. Кулиш // Современные проблемы науки и образования 2012. – №6. Режим доступа. http://online.rae.ru/1156.

Список патентов РФ по теме диссертации

1. Патент № 2157660 Российской Федерации, МПК А 61В 17/00, А 61К33/00 «Способ лечения холангита» / Н.Е. Чернеховская, Р.Б. Мумладзе, В.А. Кулиш и др.; заявитель и патентообладатель: Н.Е. Чернеховская. -  № 2000104232/14; заявл. 22.02.2000; опубл. 20.10.2000,  Бюл  29(IIч) - 132с: ил.

Методические рекомендации

Миниинвазивное лечение острого холецистита: методические рекомендации для клинических ординаторов и интернов / А.Я. Коровин, В.А. Кулиш [и др.]  – Краснодар:  КубГМУ, 2011. – 45 с.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.