WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Басаев Дауд Рукманович

Миниинвазивные методы диагностики и лечения

острого панкреатита

14.01.17 – «Хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нальчик - 2012 г.

Работа выполнена в  государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПДО СОГМА  Кульчиев  Ахсарбек  Агубеевич. 

Официальные оппоненты:  Войновский Евгений Александрович

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, главный  хирург МВД РФ,

член  правления Российского общества хирургов 

(РОХ) г.Москва .

Аллахвердян Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник хирургического торакального отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), член правления Российского общества хирургов гастроэнтерологов (РОХГ) г. Москва

 

Ведущая организация:  ГБОУ  ВПО  Ростовский государственный

  медицинский университет.

Защита состоится « 02 »  ноября  2012 г. в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 212.076.10 при Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета  им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173 ).

Автореферат разослан «__» ___________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета        Захохов Руслан Максидович

Общая характеристика  работы.

Актуальность проблемы.

Воспалительные заболевания поджелудочной железы среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте встречаемости занимают третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. При этом число случаев острого панкреатита неуклонно увеличивается, с одновременным увеличением частоты крупноочагового панкреонекроза, сопровождающегося высокой летальностью, достигающей 60–80% (Багненко С.Ф. и соавт., 2006; Nathens A.B. et al, 2004). Совершенствование методов и тактики хирургического лечения острых панкреатитов позволило значительно снизить летальность при деструктивных формах заболевания (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2007; Alexakis N. et al, 2005).

Современные тенденции лечения больных острым панкреатитом все больше ориентируются на предпочтительное использование комплексной консервативной терапии в первой фазе заболевания и применение щадящих малоинвазивных вмешательств при лечении отграниченных деструктивных форм (Ермолов А.С. и соавт, 2007).

Специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением острого панкреатита, единодушны в том, что своевременная и точная диагностика морфологического и функционального состояния поджелудочной железы крайне необходима. Наиболее часто для этих целей используются современные методы инструментальной диагностики, прежде всего, ультрасонография и компьютерная томография (Кузин В.С. и соавт., 2007; Scialpi M. et al, 2006).

Роль и место различных тактических позиций в хирургическом лечении панкреонекроза является предметом серьезных дискуссий. Как и несколько десятилетий тому назад используют разнообразные варианты «закрытого», «полуоткрытого» и «открытого» методов дренирования забрюшинного пространства при панкреонекрозе и его разнообразных осложнениях.

Некоторые специалисты полагают, что «открытые» хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой (Clancy T.E. . et al, 2005). Сторонники так называемых закрытых операций отмечают отрицательный эффект рассечения капсулы железы, дополняют операцию перипанкреатической новокаиновой блокадой и оментопанкреопексией (Mayerle J, et al, 2007). Ряд авторов предложили «закрытые» методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока, декомпрессионными операциями на желчных путях и папиллосфинктеротомией (Dumonceau J.M., 2006).

В этой связи нами была выполнена работа, направленная на определение наиболее эффективной диагностической и лечебной программы при осложненном течении острого панкреатита.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом на основе комплексной диагностики и применения малоинвазивных вмешательств при деструктивных формах заболевания.

Задачи исследования.

1. Определить возможности современных лучевых методов диагностики в оценке выраженности и распространенности острого панкреатита.

2. Обосновать диагностический алгоритм комплексной лучевой диагностики осложнений острого панкреатита.

3. Оценить эффективность эндоскопического дренирования панкреатического протока и эндоскопической папиллосфенктеротомии при различных формах острого панкреатита..

4. Определить возможности чрескожной аспирации и дренирования перипанкреатических жидкостных образований при остром панкреатите как первого этапа хирургического лечения.

5. Оценить результаты комплексного применения малоинвазивных вмешательств в лечении острого панкреатита.

Научная новизна исследования.

Впервые дана комплексная оценка эффективности основных методов лучевой диагностики в оценке выраженности и распространенности острого панкреатита и его осложнений, дана оценка возможностей рентгеновской и магнитно-резонансной томографии в распознавании характера перипанкреатических жидкостных образований.

Впервые определена сравнительная эффективность изолированного и комплексного применения эндоскопического дренирования панкреатического протока, эндоскопической папиллосфенктеротомии, а также чрескожной аспирации и дренирования перипанкератических жидкостных образований как первых этапов хирургического лечения острого панкреатита.

Научно-практическая значимость исследования.

Взаимное дополнение диагностических признаков при комплексной лучевой диагностике острого панкреатита и его осложнений повышает информативность ультразвукового исследования и компьютерной томографии, позволяет с наибольшей точностью оценить состояние поджелудочной железы, распознать гнойно-некротические осложнения заболевания и дать точную топографо-анатомическую характеристику выявленных изменений.

Обоснование комплексного применения чрезкожных дренирующих вмешательств при тяжелом и осложненном течении острого панкреатита позволяет проводить эффективные лечебные мероприятия, направленные на эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы и продуктов ее аутолиза, что в свою очередь способствует профилактике гнойных осложнений заболевания и улучшению результатов лечения.

Личный вклад автора.

Автор лично проводил отбор архивного и клинического материала. Лично проводил клиническое обследование и лечение больных с тяжелым течением острого панкреатита. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных. Автор является основным исполнителем проведенного исследования на каждом этапе работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Лечебная тактика при остром панкреатите неоднократно подвергалась пересмотру, проходя через полный отказ от любых хирургических вмешательств до рекомендации выполнения неотложных субтотальных или тотальных панкреатэктомий. В связи с появлением в последнее время новых высокоинформативных диагностических методов и малоинвазивных лечебных приемов становится весьма актуальным вопрос о возможно более раннем выявлении осложнений острого панкреатита и своевременном применении чрескожных и эндоскопических дренирующих вмешательств, а также о создании стандартного клинико-морфологического протокола заболевания.

Анализ литературы показывает, что в настоящее время клиницисты достигли единства мнений только в вопросе консервативного лечения отечной формы острого панкреатита. В отношении лечения деструктивных форм заболевания высказываются разнородные и порой противоречивые мнения. При этом основные разногласия в определении лечебной тактики возникают именно при трудно диагностируемых местных осложнениях воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.

В связи с этим нами была выполнена работа, направленная на улучшение результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом на основе комплексной диагностики и применения малоинвазивных вмешательств при деструктивных формах заболевания.

Внедрение  результатов исследования.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Курчалойской ЦРБ и Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Грозный.

Публикации по работе и ее апробация.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 6  статьи, напечатаны в журналах включённых в перечень ведущих рецензирующих научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации решением ВАК  МОН  РФ. 

Основные положения диссертационной  работы доложены и обсуждены  на общероссийской научной конференции с международным участием, 17-18 ноября 2009, г.Москва. Диссертация апробирована  на совместной научной конференции кафедр хирургии ФПДО, общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии Северо-Осетинской государственной медицинской академии.( г.Владикавказ, 2011)

 

Объем и структура работы.

Диссертация носит характер клинико-статистического исследования и основана на анализе диагностических данных и результатов лечения 210 больных острым панкреатитом.

Диссертация состоит из введения, 4 главы, 5 выводов, 4 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 118 страницы машинописного текста, 5 таблиц и 33 рисунка. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 119 исследователей, из которых 46 отечественных и 73 иностранных.

Материал и методы исследования.

Лечебная тактика при остром панкреатите неоднократно подвергалась пересмотру, проходя через полный отказ от любых хирургических вмешательств до рекомендации выполнения неотложных субтотальных или тотальных панкреатэктомий. В связи с появлением в последнее время новых высокоинформативных диагностических методов и малоинвазивных лечебных приемов становится весьма актуальным вопрос о возможно более раннем выявлении осложнений острого панкреатита и своевременном применении чрескожных и эндоскопических дренирующих вмешательств, а также о создании стандартного клинико-морфологического протокола заболевания.

Анализ литературы показывает, что в настоящее время клиницисты достигли единства мнений только в вопросе консервативного лечения отечной формы острого панкреатита. В отношении лечения деструктивных форм заболевания высказываются разнородные и порой противоречивые мнения. Во многих клиниках оперативное лечение при остром панкреатите чаще всего предпринимается только при панкреатогенном перитоните, абсцессах или инфицировании псевдокист поджелудочной железы. При этом основные разногласия в определении лечебной тактики возникают именно при труднодиагностируемых местных осложнениях воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе. Наконец, сближению точек зрения на методы и сроки хирургического лечения острого панкреатита в немалой степени препятствует отсутствие единого клинико-морфологического протокола оценки тяжести течения заболевания.

Нами была выполнена работа, направленная на улучшение результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом на основе стандартизации комплексной диагностики и применения малоинвазивных вмешательств при деструктивных формах заболевания.

Материалом для исследования явились клинические данные 115 больных острым панкреатитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях Курчалоевской ЦРБ и Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Грозный в период с 2006 по 2009 гг. В контрольную группу сравнения вошли 95 больных, находившихся на лечении в этих же клиниках в период с 2004 по 2007 гг.

Распределение больных по распространенности панкреонекротического процесса в основной группе было следующим: в 67 (58,26%) случаях была выявлена диффузно-мелкоочаговая форма, в 37 (32,17%) наблюдениях деструктивный процесс характеризовался как крупноочаговый и у 11 (9,56%) наступило субтотальное поражение поджелудочной железы. Геморрагический панкреонекроз имел место в 26,96%, жировой – в 48,69%, смешанный – в 24,34% наблюдений. При субтотальном поражении железы преобладал геморрагический панкреонекроз. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группой в отношении распределения по полу, возрасту, времени от начала заболевания до поступления в клинику, количеству предшествующих приступов острого панкреатита, выявлено не было.

Всем больным было проведено комплексное лечение, включающее обезболивающую, спазмолитическую, инфузионно-трансфузионную, плазмозамещающую и рациональную антибактериальную терапию, желудочную декомпрессию. В лечении ряда больных использовались методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция). В 76,4% наблюдениях в комплекс лечения были включены лекарственные препараты патогенетического действия: ингибиторы протеаз и/или цитостатики. Хирургическое лечение было проведено 69 (60%) больным основной и 34 (35,79%) больным контрольной группы.

На основании полученных данных при прогрессировании клинических проявлений острого панкреатита мы рекомендуем следующую диагностическую последовательность ультразвукового исследования: 1) ультрасонография в режиме «серой шкалы» с оценкой формы, размеров, контуров, эхогенности, структуры, протоковой системы и перипанкреатических тканей; 2) цветовая и/или энергетическая допплерография поджелудочной железы с оценкой количества цветовых сигналов в паренхиме и типа их изображения; 3) спектральная допплерография паренхиматозных сосудов поджелудочной железы.

Отрицательные данные, полученные при 1) ультразвуковом исследовании в В-режиме (отсутствие изменения формы, размеров, контуров, эхогенности, структуры, протоковой системы и перипанкреатических тканей); 2) цветовой допплерографии (соответствие показателей нормальному количеству и типам изображения паренхиматозных сосудов); 3) импульсной допплерографии (отсутствие дифференциации паренхиматозных сосудов на венозные и артериальные, нормативные показатели пульсационного индекса и индекса резистентности) позволяют констатировать отсутствие клинически значимого воспаления в поджелудочной железе.

Положительные данные, полученные при 1) эхографии в В-режиме (изменение эхогенности – ее снижение и неравномерность; изменение структуры паренхимы железы – «сглаживание» или бесструктурность; умеренная неоднородность; изменения формы, размеров – увеличение; контуров – временное усиление четкости или ее стойкое снижение; ухудшение дифференциации протоковой системы; расширение главного панкреатического протока); 2) цветовой допплерографии (выявление более 5 цветовых сигналов в паренхиме головке, более 3 – в теле и более 2 – в хвосте железы; появление деформации сосудистого рисунка); 3) импульсной допплерографии (возможность дифференциации венозных и артериальных сосудов; повышение значений пульсационного индекса и индекса резистентности) позволяют подтвердить клинический диагноз острого панкреатита.

На основании анализа клинического материала мы выделили следующие группы КТ-признаков, встречающиеся при остром панкреатите:

1. Признаки, характеризующие состояние поджелудочной железы: увеличение ее размеров, сглаженность контуров, утрата четкости контуров, диффузное или очаговое снижение плотности паренхимы при нативном исследовании, диффузное или очаговое снижение накопления контрастного вещества после внутривенного контрастирования.

2. Признаки, отражающие состояние клетчатки брюшной полости: уплотнение парапанкреатической клетчатки, уплотнение жировой клетчатки в других отделах брюшной полости (по ходу латеральных каналов, паранефральной, в корне брыжейки тонкой и толстой кишок, в воротах селезенки, большого сальника, вокруг левого надпочечника), неоднородность инфильтрации жировой клетчатки, появление в инфильтрате пузырьков газа.

3. Признаки, характеризующие состояние серозных оболочек: утолщение листков брюшины в непосредственной близости от поджелудочной железы, утолщение листков брюшины по ходу латеральных каналов, утолщение почечных фасций, появление свободной жидкости в брюшной полости (в том числе в области утолщенных листков брюшины), скопление жидкости между листками брюшины; наличие плеврального выпота.

Компьютерную томографию можно считать высокоинформативным неинвазивным методом диагностики, позволяющим оценить состояние поджелудочной железы, выявить признаки острого панкреатита, определить его форму, оценить выраженность реактивных изменений и динамику патологического процесса, распознать гнойно-некротические осложнения заболевания и дать точную топографо-анатомическую характеристику выявленных изменений. В совокупности с клиническими данными это позволяет уточнить степень тяжести течения воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости, планировать тактику консервативного лечения и хирургическую тактику, а также оценить эффективность лечебных мероприятий.

КТ-признаками присоединения гнойно-некротических осложнений мы считаем: 1) увеличение зоны и изменение характера инфильтрации в совокупности с увеличением выраженности реактивных изменений; 2) появление газа в инфильтрате. Клинически у пациентов этой группы отмечались выраженные проявления интоксикационного синдрома с наличием резорбтивной лихорадки, болевого синдрома, болезненность при пальпации инфильтрата в брюшной полости, перитонеальные явления, динамическая кишечная непроходимость.

Постнекротические псевдокисты поджелудочной железы одинаково хорошо визуализируются как при ультразвуковом исследовании, так и при компьютерной томографии. Кистозная полость определяется как жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой.. Абсцессы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки имеют характерную ультразвуковую и КТ-семиотику. Они определяются как жидкостные структуры с более толстой и неровной, чем у кист стенкой, гетерогенным, реже гомогенным содержимым. К преимуществам методов КТ и МРТ следует отнести возможность определения накопления контрастного препарата в стенке абсцесса, в отличие от стенки кисты, которая аваскулярна и контрастное вещество не накапливает.

Эндоскопическую катетеризацию и пролонгированное дренирование главного панкреатического протока мы применили у 32 больных острым панкреатитом.

Значительный объем панкреатического сока и последующий отчетливый положительный клинический эффект свидетельствует, на наш взгляд, о сохранении внешнесекреторной функции органа и подтверждает целесообразность дренирования. Наибольшей эффективностью эта процедура обладала у больных с холецисто- и папиллопанкреатитами, где почти в каждом третьем случае для устранения препятствия к проведению катетеризации панкреатического протока нами была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Значительно меньшее количество секрета было получено у больных с алкогольным панкреатитом, когда имелись лишь умеренные воспалительные изменения большого дуоденального сосочка. Объем секрета в этой группе больных составил от 1,5 до 7 мл в течение 20 минут.

При выраженных воспалительно-деструктивных изменениях в поджелудочной железе, в 12,90% случаев, несмотря на расположение катетера в главном панкреатическом протоке и 30-ти минутную аспирацию, жидкого секрета получено не было, а катетер заполнялся мутной студенистой массой объемом до 0,5 мл.

Корреляция между изменениями активности ферментов в сыворотке крови и секрете поджелудочной железы определялась только на высоте приступа острого панкреатита. Особенно отчетливо эта зависимость прослеживалась у больных с отечной формой заболевания, в то время как при деструктивном панкреатите эти соотношения нарушаются пропорционально объему пораженного органа. При этом в зависимости от характера процесса в поджелудочной железе активность ферментов панкреатического сока изменяется раньше, чем ферментный состав сыворотки крови.

Клиническая эффективность эндоскопической аспирации панкреатического сока у больных с деструктивным панкреатитом оказалась несколько меньшей. Заметное ослабление болей отмечено только в 35% случаев, и лишь у 8% больных боли полностью исчезли через 2–3 часа после манипуляции. Остальным больным эта манипуляция облегчения не принесла. Однако следует отметить положительный эффект аспирации, выразившийся в «смягчении» или даже ликвидации симптомов раздражения брюшины в 36,5% случаев. Такая динамика свидетельствует о том, что раздражение брюшины в значительной степени обусловлено рефлекторным влиянием гипертензии в протоках поджелудочной железы.

Облегчение состояния после дренирования панкреатических протоков отметили 65% больных. При этом прослеживалась прямая зависимость эффективности процедуры катетеризации от выраженности воспалительно-деструктивных изменений в поджелудочной железе, что еще раз подчеркивает превентивный характер вмешательства, которое теряет смысл при субтотальном поражении органа. Это обстоятельство диктует необходимость более раннего применения аспирации секрета поджелудочной железы, что способствует ограничению деструктивного процесса. Как одномоментная, так и пролонгированная аспирация панкреатического сока, проведенная в первые часы поступления в стационар, уже в первые сутки способствовала снижению амилолитической активности сыворотки крови в 81,6% случаев.

При клинико-инструментальных признаках субтотального панкреонекроза эндоскопическая катетеризация протоков не показана. Напротив, при сохраненной части поджелудочной железы, а тем более в стадии отека или при мелкоочаговых деструктивных поражениях, аспирация секрета весьма эффективна, а в ряде случаев является одной их основных лечебных процедур в комплексном лечении острого панкреатита.

ЭПСТ была выполнена нами у 48 больных с острым панкреатитом в экстренном, срочном и отсроченном периоде. Блокада терминального отдела общего желчного протока, вызванная вколоченным конкрементом, безусловно является абсолютным показанием к экстренной эндоскопической папиллосфинктеротомии даже при деструктивном панкреатите. Мы рекомендуем ограничить объем папиллосфинктеротомии размерами выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки ампулы БДС, доводя разрез до ее основания и включая еще 2–3 мм по ходу стенки кишки. Эти ориентиры снижают опасность ретродуоденальной перфорации и кровотечения до минимума и в то же время обеспечивают достаточную разгрузку панкреатобилиарной системы.

Наиболее эффективной паппилосфинктеротомия была при ущемленных конкрементах ампулы БДС. В 35 из 48 случаев после рассечения БДС конкременты самостоятельно сместились в просвет двенадцатиперстной кишки. У остальных больных при попытке извлечь камни они сместились в сторону расширенного общего желчного протока, что потребовало их инструментального удаления.

ЭПСТ позволила сократить число необходимых лапароскопий, значительно уменьшить дозу вводимых цитостатиков, сократить сроки лечения больных. Значительно уменьшилось, по сравнению с контрольной группой, количество лапаротомий, что связано с эндоскопической декомпрессией и санацией желчевыводящих путей, уменьшением числа гнойных осложнений деструктивного панкреатита.

Навигационные технологии для дренирования полости малого сальника, оментобурсита, панкреатогенных абсцессов, скоплений жидкости в забрюшинном пространстве и скоплений жидкости в малом тазу применялись нами у 59 больных. Во всех случаях навигационный контроль осуществлялся методом ультразвукового исследования, в 4 случаях дополненным КТ-навигацией ввиду недостаточной визуализации.

После пункционно-дренажной санации полостей абсцессов состояние 28 больных значительно улучшилось с нормализацией показателей крови. Через 7–9 суток после удаления дренажа при контрольном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии жидкостных образований в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке не определялось у 24 больных. В 2 случаях объем полости абсцесса через 7 суток уменьшился вдвое, еще в 2 случаях – остался неизменным.

Следует признать незначительное или полное отсутствие уменьшения эндотоксикоза от пункционно-дренажных методов при тяжелых случаях некротизирующего панкреатита, что свидетельствует о мощном источнике интоксикации, значительно превышающем санирующий эффект навигационных технологий.

В 20 случаях нами была проведена чресфистульная санация нагноившихся перипанкреатических жидкостных образований через дренажные каналы. Обязательными условиями, обеспечивающими эффективность этой процедуры, являлось эндоскопическое удаление нежизнеспособных тканей при помощи холедохоскопа и/или лапароскопа. В большинстве случаев после полного очищения гнойной полости от секвестров и некротических масс удавалось устанавливать дренаж на всю длину полости, который сохранялся до ее полной ликвидации.

Сравнение основной и контрольной групп по числу и видам хирургических вмешательств, а также по результатам лечения выявило следующее. Прежде всего, применение эндоскопической папиллосфинктеротомии, а также чрескожной аспирации и дренирования перипанкреатических жидкостных образований как первых этапов хирургического лечения острого панкреатита позволило уменьшить число нижеперечисленных оперативных вмешательств: лапаротомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки – на 12,6%; лапаротомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости – на 8,9%; лапаротомия, холецистостомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки – на 3,1%; лапаротомия, холецистэктомия, дренирование общего желчного протока, дренирование и тампонирование сальниковой сумки – на 3,7%; лапаротомия, оментопексия, дренирование сальниковой сумки – на 5,0%; люмботомия, дренирование забрюшинного пространства – на 8,1%; лапаротомия, некрэктомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости – на 6,7%; лапаротомия, корпорокаудальная резекция и тампонирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости – на 5,0%. Кроме этого, на 12,2% уменьшилось число диагностических лапароскопий, закончившихся дренированием брюшной полости с последующим перитонеальным диализом.

Легочные осложнения в ранние сроки заболевания развились у 22,1% больных основной группы и у 28,2% больных контрольной группы. Пневмонии были выявлены у 13,2% и 16,9%, ферментативный плеврит – у 7,3% и 11,8%, клинические признаки острой дыхательной недостаточности – у 10,4% и 13,9% больных, соответственно. У умерших больных обеих групп наиболее частыми находками в легких на аутопсии были очаговые и диффузные кровоизлияния и отек легких.

Сердечно-сосудистая недостаточность, возникшая у 18,3% больных основной группы и 22,1% больных контрольной группы в 2–3 сутки заболевания, клинически выражалась в стойкой тахикардии, снижении артериального давления, диффузных изменениях миокарда по данным ЭКГ. Клинические проявления печеночно-почечной недостаточности отмечались в большинстве случаев на 5–7 сутки заболевания. Явления тяжелой нефропатии, сопровождающиеся выраженной азотемией и олигурией, развились у 12,2% больных основой группы и в 17,6% случаев в контрольной группе. Биохимические проявления гепатоцеллюлярного синдрома были выявлены у 28,1% и у 35,4% больных основной и контрольных групп, соответственно. При морфологическом исследовании признаки жировой дистрофии гепатоцитов у умерших больных выявлены с одинаковой частотой в обеих группах, причем наиболее часто они встречались при крупноочаговом и субтотальном панкреонекрозе.

В ранние сроки заболевания острые эрозии и язвы желудка в основной группе наблюдались в 4,3%, двенадцатиперстной кишки – в 5,1%, пищевода – в 1,2% наблюдений, в контрольной группе эти показатели составили 6,9, 8,6 и 1,6%, соответственно. Массивные желудочно-кишечные кровотечения в основной группе не наблюдались, в контрольной группе возникли у 2,8% больных.

Сахарный диабет, возникший в первые две недели от начала заболевания у больных, ранее им не страдавших, был отмечен в 4,6% наблюдений в контрольной группе и у 5,9% больных основной группы и при крупноочаговой и субтотальной форме панкреонекроза носил инсулинрезистентный характер

Как в основной, так и в контрольной группе поздних осложнений, ведущее место занимали гнойно-некротические процессы. Развитие местных гнойно-некротических осложнений отмечено у 40,1% больных основной и у 52,7% больных контрольной группы.

Внутренние свищи органов желудочно-кишечного тракта как вторичные осложнения гнойно-некротических процессов возникли у 4,4% больных основной и 10,3% больных контрольной группы. Вследствие распространения гнойного воспаления на стенки сосудов у двух больных контрольной группы развились аррозивные профузные артериальные и/или рецидивирующие венозные кровотечения.

Общая летальность в основной группе составила 17,8%, в контрольной – 23,5%. Основной причиной летальных исходов в первые 3–7 суток от начала заболевания явился панкреатогенный шок с явлениями полиорганной недостаточности (16,9%). 22,9% больных погибли в поздние сроки заболевания вследствие интоксикации, связанной с гнойно-септическими осложнениями, сочетающимися с сердечно-сосудистой, легочной, печеночной и/или почечной недостаточностью. Причиной смерти 4,3% больных явилась пневмония, 3,0% – геморрагический шок, 9,0% – острая почечная недостаточность, 2,1% – тромбоэмболия легочных артерий.

Таким образом, комплексное применение малоинвазивных вмешательств в лечении острого панкреатита, прежде всего, позволяет уменьшить число хирургических вмешательств, выполняемых через лапаротомный доступ, а также сократить количество диагностических лапароскопий, заканчивающихся дренированием брюшной полости.

О клинической эффективности адекватного применения эндоскопической декомпрессии протоковой системы поджелудочной железы, пункционной санации с чрескожным дренированием внутрибрюшных жидкостных образований свидетельствует снижение частоты системных и поздних гнойных и геморрагических осложнений острого панкреатита, и, как следствие этого, улучшение основных показателей качества и эффективности стационарной хирургической помощи.

Выводы.

1. В ранней стадии развития деструктивных изменений в поджелудочной железе и при средней выраженности воспалительного процесса ультразвуковое исследование не позволяет оценить состояние ткани органа в 8,2% случаев. При контроле развития заболевания и оценке структурных изменений в зонах формирующихся некрозов или жидкостных образований диагностические возможности РКТ уступают возможностям МРТ и УЗИ. Для диагностики выпота в малом тазу методами выбора являются также ультразвуковое исследование и МРТ.

2. У пациентов с затрудненной ультразвуковой визуализацией органов брюшной полости необходимо выполнение рентгеновской компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества. При этом удается выявить участки некроза паренхимы, однако при контроле развития заболевания и оценке структурных изменений в зонах формирующихся некрозов или жидкостных образований диагностические возможности РКТ уступают возможностям МРТ и УЗИ.

3. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока и ЭПСТ при остром панкреатите играют важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагностическом комплексе, способствуя абортивному течению процесса в поджелудочной железе, за исключением случаев быстро прогрессирующего некроза ткани органа. Наибольший эффект дренирующие вмешательства дают в начальных стадиях заболевания, при протоковой гипертензии, о чем свидетельствуют показатели дебита панкреатического сока.

4. Пункционная санация внутрибрюшных жидкостных образований при остром панкреатите, дополненная при необходимости чрескожным дренированием, является эффективным, малотравматичным и доступным методом, позволяет улучшить состояние больных, уменьшить интоксикацию и получить бактериологический материал. При выполнении чрескожного дренирования осумкованных гнойных полостей, положительные результат лечения достигается в 82,7% случаев, при этом сроки пребывания больных в стационаре сокращаются в 1,6 раза.

5. Комплексное применение малоинвазивных вмешательств в лечении острого панкреатита позволяет уменьшить число хирургических вмешательств, выполняемых через лапаротомный доступ, сократить количество диагностических лапароскопий, снизить частоту системных и поздних гнойных и геморрагических осложнений острого панкреатита, и, таким образом, улучшить основные показатели качества и эффективности стационарной хирургической помощи.

Практические рекомендации.

1. Контроль эффективности лечения острого панкреатита может проводиться с помощью динамической оценки паренхиматозной микроциркуляции поджелудочной железы по данным ультразвуковой ангиографии. РКТ-признаками присоединения гнойно-некротических осложнений следует считать увеличение и изменение характера инфильтрации в совокупности с появлением в инфильтрате пузырьков газа. Клинически у пациентов этой группы отмечаются выраженные проявления интоксикационного синдрома с наличием резорбтивной лихорадки, болевого синдрома, болезненность при пальпации инфильтрата в брюшной полости, перитонеальные явления, динамическая кишечная непроходимость

2. Объем папиллосфинктеротомии следует ограничить размерами выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки ампулы БДС, доводя разрез до ее основания, что снижает опасность ретродуоденальной перфорации и кровотечения и, в то же время, обеспечивает достаточную разгрузку панкреатобилиарной системы.

3. Чрескожная санация перипанктеатических жидкостных образований во многих случаях может быть альтернативой традиционному хирургическому лечению, позволяя улучшить результаты лечения и значительно сократить его сроки. Получение гнойного экссудата, сопровождающееся отрицательной динамикой клинического течения панкреонекроза, служит показанием к срочной лапаротомии.

4. Все случаи панкреонекроза, сопровождающиеся ферментативным перитонитом и поражением забрюшинной клетчатки, характеризуются тяжелым прогрессирующим течением и требуют, несмотря на пункционное дренирование жидкостных скоплений, открытых оперативных вмешательств, при этом навигационные технологии играют значительную роль в контроле развития воспалительного процесса, позволяя сократить гнойно-некротические осложнения заболевания с 52,7% до 40,1%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Д.Р.Басаев, Э.Р.Басаев, Меднис А.Н. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия как метод миниинвазивного  вмешательства в лечении острого панкреатита.//  Журнал "Фундаментальные  исследования"  Инновационные  медицинские технологии, общероссийская научная конференция с международным участием,

17- 18 ноября 2009.-М.: №9, 2009. -С.55 57.

2.  Д.Р.Басаев, Э.Р.Басаев, Меднис А.Н. и др. Ультразвуковое исследо-вание в оценке выраженности и распространённости острого панкреа-тита: возможности и сложности. // Журнал "Фундаментальные  исследования". Инновационные медицинские  технологии, общероссийская научная конференция с международным участием. 17-18 ноября 2009.-М.:- №9, 2009.-С.5455.

3. Д.Р. Басаев, Э.Р. Басаев, А.А. Кульчиев. Сравнительная характерис-тика классических и современных миниинвазивных оперативных методов лечения при остром панкреатите.// Журнал «Устойчивое развитие горных территорий».- № 4, 2011.-С.129-135.

4. Э.Р.Басаев, Д.Р.Басаев, А.А.Кульчиев. Стационарная хирургическая помощь при острых заболеваниях органов брюшной полости осложнён-ной полиорганной недостаточностью на базе  ГКБ  № 9  г.Грозного, ЧР. /  Журнал «Устойчивое развитие горных территорий» № 2, 2011.-С.68-72,  .

5.  Д.Р.Басаев, Э.Р.Басаев, А.А.Кульчиев. Сравнительная характерис-тика классических и современных методов  диагностики острого панкреатита.// Журнал «Устойчивое развитие горных территорий».- № 2, 2011.- С.63-67.

6. Э.Р. Басаев, Д.Р. Басаев, А.А. Кульчиев. Алгоритм классификацион-ного анализа случаев полиорганной недостаточности в отделениях неотложной хирургической помощи.//Журнал «Устойчивое  развитие горных территорий» № 4. 2011.-С.124-128.

7.  Э.Р. Басаев,  Д.Р. Басаев,  А.А. Кульчиев.  Принципы выбора признаков полиорганной недостаточности, шкалы их измерений при острых  хирурги-ческих заболеваниях органов брюшной полости в процессе подготовки кли-нической выборки к серии классификационных исследований.// Журнал "Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований". -№10, 2011.-С.141.

8.  Э.Р. Басаев, Д.Р. Басаев, А.А. Кульчиев.  Характеристика микробного пейзажа пунктата полученного от больных  острым  панкреатитом гнойными осложнениями. Тактика целенаправленной  антибиотикотерапии. //  Журнал  "Международный журнал прикладных и фундаментальных  исследований". -№8, 2011.-С.119-120.

9.  Э.Р. Басаев, Д.Р. Басаев, А.А. Кульчиев. Прогнозирование возникно-вения и развития полиорганной недостаточности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости по классификационной статистики. Журнал "Международный журнал прикладных и фундаментальных  исследований". -№8, 2011.-С.121.

10. Э.Р. Басаев, Д.Р. Басаев, А.А. Кульчиев.  Определение статистического сходства больных по упорядоченным наборам клинических данных.//Журнал  "Международный журнал прикладных и фундаментальных  исследований". -№8, 2011. -С.122.

11.  Д.Р. Басаев, Э.Р. Басаев, А.А. Кульчиев. Возможности ультрахроно-графии в оценке тяжести течения острого панкреатита и эффективности проводимых лечебных мероприятий.//  Журнал"Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований". -№8, 2011.-С.120-121. 

12.  Д.Р. Басаев, Э.Р. Басаев, А.А. Кульчиев.  Возможность компьютерной томографии в оценке тяжести течения  острого  панкреатита. // Журнал "Международный журнал прикладных  и  фундаментальных исследований". -№8, 2011.- С.119.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.