WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ШЕЙШЕНОВ ЖАЛИЛ ОРОЗОБЕКОВИЧ

МИНИИНВАЗИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ СЕРДЦА

В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бишкек - 2012

Работа выполнена в Международном Казахско-Турецком университете им. Х.А. Ясави на базе центра кардиохирургии г. Тараз Республики Казахстан.

Научный руководитель:                член-корр. НАН КР,

доктор медицинских наук, профессор

Джошибаев Сейтхан Джошибаевич

Официальные оппоненты:                член-корр. НАН Кыргызской Республики,

доктор медицинских наук, профессор

Намазбеков Мамбетакун Намазбекович

доктор медицинских наук, профессор

Пя Юрий Владимирович

Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Российская Федерация, г. Москва, ул. Рублевское шоссе д. 135).

Защита диссертации состоится: ________ 2012 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.730 001 03. Кыргызско-Российского Славянского Университета по адресу: 720000, Кыргызская Республика г. Бишкек, ул. Киевская, 44 (е-mail: dissovetkrsu@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета по адресу: 720000, Кыргызская Республика г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан  «___» «____________» 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                               Н.И. Ахунбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Среди заболеваний сердца и сосудов у детей врожденные пороки сердца занимают первое место. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения врожденные пороки сердца встречаются у 8 из 1000 детей, родившихся живыми. При этом на долю септальных дефектов сердца, таких как дефект межпредсердной перегородки, приходится от 7 до 20% (Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Эдейр О.В., 2004; Шнейдер Ю.А. и соавт., 2006).

На современном этапе развития сердечно-сосудистой хирургии своевременное закрытие изолированных септальных дефектов сопровождается нулевой госпитальной летальностью и дает возможность достигать хорошей физической и социальной реабилитации больных в более короткие сроки (Атаманов К.В., 2000; Jun T.G. et al., 2002; McCarthy P.M., 2009).

Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, внедрение в повседневную хирургическую практику возрастающего числа разнообразных оперативных вмешательств на «открытом» сердце выдвигает новые задачи их выполнения с минимальной интраоперационной травмой для пациента (Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Agnetti A. et al., 1999; Murakami T. et al., 2004; Пурецкий М.В. и соавт., 2008; Бокерия Л.А. и соавт., 2009).

При этом большое значение стали приобретать косметический шов, ранняя выписка и возвращение к полноценной жизнедеятельности. Этими обстоятельствами обусловлен рост интереса к минимальным инвазивным хирургическим вмешательствам, как к серьезной альтернативе традиционным операциям на сердце и магистральных сосудах (Stark J., 1994; Siegel L.C. et al., 1997; Van der Schelling G.P. et al., 2008).

Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы (Григорян А.В., 1969; Бураковский В.И., 1972; Liu Ying-Long et al., 1998; McCarthy P.M., 2009).

Оперативный доступ, в идеале, должен обеспечить хирургу достаточный простор и удобство для манипуляций в зоне операции и вместе с тем быть максимально щадящим для больного. Получивший наибольшее распространение (золотой стандарт) при вмешательствах на сердце традиционный доступ, методом срединной продольной стернотомии в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегической остановкой сердечной деятельности, обеспечивает удобства хирургу для подключения системы аппарата искусственного кровообращения и проведение адекватной хирургической коррекции порока. Однако этот оперативный доступ не может быть признан оптимальным, что объясняется большой травматичностью, частотой и тяжестью периоперационных осложнений и отсутствием позитивного косметического эффекта. Кроме того, выполнение операции на плегированном сердце сопряжено с риском возникновения синдрома реперфузии, и применением дополнительных манипуляций (Шевченко Ю.Л.  и соавт., 1998; Бабаджанов К.Б. и соавт., 2002).

Все это свидетельствует об актуальности анализа результатов хирургического лечения дефекта межпрежсердной перегородки и сравнительного изучения традиционно применяемой срединной продольной стернотомии, и правосторонней передней миниторакотомии.

Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами и программами

Диссертационная работа является инициативной научно-исследовательской работой.

       Цель исследования оптимизация методики закрытия дефекта межпредсердной перегородки сердца с применением доступа правосторонней передней миниторакотомии.

       Задачи исследования

  1. Разработать и теоретически обосновать пути оптимизации коррекции дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце.
  2. Изучить особенности хирургической техники при коррекции дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии.
  3. Провести сравнительный анализ травматичности операции в группе больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинвазивной торакотомии на работающем сердце в ближайшем и раннем послеоперационном периодах.
  4. Провести сравнительный клинический анализ отдаленных результатов коррекции дефекта межпредсердной перегородки в группах больных, оперированных по стандартной методике и методике миниинвазивной торакотомии на работающем сердце.

Научная новизна полученных результатов

  • Впервые в Республике Казахстан выполнена коррекция дефекта межпредсердной перегородки из доступа правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты.
  • Дана топографо-анатомическая и клинико-инструментальная оценка мини-доступа и особенности техники выполнения оперативных вмешательств в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты у больных с дефектом межпредсердной перегородки.
  • Разработан способ миниинвазивной коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты (патент на изобретение №24656 от 18.05.10.).
  • Доказана безопасность выполнения оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без выключения коронарного кровотока из миниинвазивного доступа. Установлены показания и противопоказания к его применению.
  • Проведена сравнительная оценка результатов миниинвазивной торакотомии и стандартной продольной стернотомии в хирургии дефекта межпредсердной перегородки и разработана тактика ведения послеоперационного периода у этих больных.
  • Сконструирован специальный хирургический инструмент «крючок-расправитель» для аутоперикарда, использующийся при выполнении основного этапа операции (патент на полезную модель №724).

Практическая значимость полученных результатов

Разработанная методика позволяет рассчитать минимальный оперативный доступ при операциях на сердце с использованием правосторонней передней миниторакотомии.

Применение доступа правосторонней передней миниторакотомии позволяет расширить показания хирургической коррекции других пороков сердца.

Использование правосторонней передней миниторакотомии позволяет при повторных операциях в условиях искусственного кровообращения, уменьшить объем хирургической травмы, избежать доступа через продольно пересеченную грудину, что дает возможность, при необходимости повторной операции, осуществить доступ через интактную грудину.

Хороший косметический эффект после операции при применении правосторонней передней миниторакотомии делает данный доступ предпочтительным в сравнении с срединной продольной стернотомией.

Использование трансторакальной эхографии правой плевральной полости в послеоперационном периоде позволяет в ранние сроки выявить наличие экссудата и снизить дополнительную лучевую нагрузку.

       

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Топографо-анатомическое обоснование правосторонней передней миниторакотомии в качестве оперативного доступа к сердцу при хирургических вмешательствах у больных с дефектом межпредсердной перегородки, строится, главным образом, на объективных показателях доступности: величине угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия к плоскости апертуры раны.
  2. Использование доступа правосторонней передней миниторакотомии при коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце позволяет выполнить адекватную коррекцию порока, создавая удобства для подхода к восходящей аорте, к зоне кардиотомии, через правое предсердие к межпредсердной перегородке и трикуспидальному клапану.
  3. Доступ правосторонней передней миниторакотомии менее травматичен, а нормотермическая перфузия на работающем сердце без выключения коронарного кровотока более физиологична, что соответственно приводить к уменьшению количества используемых анестетиков, отсутствию синдрома реперфузии, гемодинамические показатели приходят к норме в более короткие сроки, возможна более ранняя активизация и реабилитация больных.

Личный вклад соискателя

При проведении исследований автором самостоятельно осуществлялся сбор, анализ и обобщение литературных данных по теме диссертационной работы. Автор самостоятельно провел сбор клинических данных, статистическую обработку, обобщил и изложил полученные результаты. Большую часть операций коррекции дефекта межпредсердной перегородки автор выполнил самостоятельно.

Апробация результатов работы

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на: объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с Международным участием (Томск, 2009 г.); III-съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Астана, 2009 г.); межкафедральном заседании ученого совета Научно-исследовательского института хирургии сердца и трансплантации органов при Национальном Центре кардиологии и терапии МЗ КР (Бишкек, 2011 г.); научном семинаре учебно-клинической базы Международного Казахско-Турецкого университета им. Х.А. Ясави (Чимкент, 2011 г.).

Сведения о внедрении

Миниинвазивный доступ коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты внедрен и используется в клинической практике Центра кардиохирургии г. Тараз и в отделении кардиохирургии Акмолинской областной больницы г. Кокчетав.

       Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, в том числе 6 статьей, 2 патента.

       Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который содержит 176 литературных источников и 3 приложений.

Текст диссертации иллюстрирован 9 таблицами и 17 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объектом клинического исследования являлись пациенты (101 больной), оперированные по поводу ВПС в центре кардиохирургии г. Тараз в 2008-2011 гг. Пациенты были разделены на основную и контрольную группы.

В основную группу были включены 52 пациента, прооперированные доступом правосторонней передней миниторакотомии (ППМТ) в условиях искусственного кровообращения ИК на работающем сердце, из них 35 пациентов женского пола и 17 мужского. Возраст пациентов основной группы варьировал от 1 года 4 месяцев до 25 лет, и в среднем составлял 14,2±2,0 лет.

       В контрольную группу было включено 49 пациентов, из них 35 женского и 14 мужского пола. Возраст пациентов контрольной группы варьировал от 1 год 8 месяцев до 25 лет, и в среднем составлял 15,3±4,1 лет. Пациенты контрольной группы были прооперированы доступом срединной продольной стернотомии (СПС) в условиях ИК на работающем сердце.

Методы исследования

Обследование пациентов проводили в предоперационном периоде, во время операции, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (3 и 6 мес.) после операции. На каждого пациента вошедшего в исследование заполнялась индивидуальная регистрационная карта в которую вносили клинические данные о пациентах.

Предоперационный период. В предоперационном периоде пациентам обеих групп, проводили общепринятое в кардиохирургии обследование и давали клиническую оценку функционального состояния органов и систем перед операцией. Проводили рентгенологическую диагностику (снимок в прямой проекции) с целью рационального выбора оперативного доступа.

Интраоперационный период. В обеих группах оценивали: течение анестезии, время гемостаза до и после ИК, объем интраоперационной кровопотери, длительность ИК и его адекватность, изменения со стороны КЩС, уровень гемоглобина, гемотокрита и глюкозы, длительность операции, потребность и частоту в проведениия корригирующих процедур, течение операционного периода по общепринятым критериям, адекватность профилактики воздушной эмболии (транспищеводная ЭхоКГ), частоту появления и выраженность недостаточности сердечно-сосудистой системы, удобство выполнения хирургических манипуляций.

Ранний послеоперационный период. У всех пациентов оценивали: состояние нервной системы, системы кровообращения, системы дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, системы гемостаза, потребность в дополнительном ведении различных лекарственных препаратов с целью гемостаза, коррекции гиповолемии на фоне полиурии и электролитного дисбаланса, а также длительность послеоперационного пребывания

Изучение характера течения раннего послеоперационного периода проводили на фоне комплексной послеоперационной терапии, которая включала адекватное обезболивание, профилактическую антибиотикотерапию, профилактику и лечение легочных осложнений, пареза кишечника.

Исходы лечения в раннем послеоперационном периоде определяли как – не осложненное течение и течение, требующее медикаментозной терапии.

Для оценки болевых ощущений и самочувствия пациентов использовали, разработанный опросник. После перевода в отделение регистрировали частоту и выраженность различных послеоперационных осложнений.

Отдаленные исходы операции. Через 3 и 6 месяцев больные проходили контрольное обследование, при котором исследовали активность пациентов после выписки, характер заживления операционной раны, характер рубца, деформацию грудной клетки, а также удовлетворенность пациентов косметическим эффектом.

Способы коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца

Коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца через доступ срединной продольной стернотомии. Срединную продольную стернотомию проводили стандартным методом, применяемым в кардиохирургии для осуществления операционного доступа к сердцу.

Коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца через доступ правосторонней передней миниторакотомии. Кожный разрез при правосторонней передней миниторакотомии начинали у правого края грудины на уровне 3-4 межреберья и дугообразно продолжали вниз до среднеключичной линии. Длина кожного разреза варьировала от 5 до 10 см в зависимости от возраста пациента. Направление кожного разреза у девочек продолжалось, огибая молочную железу снизу по кожной складке.

Рассекали часть большой грудной мышцы и межреберной мышцы по верхнему краю нижележащего ребра. Разрез межреберных мышц латерально продолжали до уровня передней подмышечной линии. Для удобства канюляции аорты рана расширялась вверх путем пересечения хрящевой части 4 ребра. Ранорасширителем разводили края раны. Правое легкое отводили в латеральном направлении двумя рыхлыми тупферами и большой влажной салфеткой. Вскрывали перикард продольно на 2 см выше диафрагмального нерва с выкраиванием заплаты и для улучшения видимости, при помощи нитей держалок на перикард, ПП вытягивали к ране. После наложения кисетов на аорту, ушко ПП и обхода полых вен приступали к подключению АИК. При подключении АИК канюлю для НПВ проводили через отдельную колото-резанную рану на уровне VI-VII межреберья по L. axillaris anterior dextra, который впоследствии использовали для дренирования плевральной полости. Выполняли основной этап операции на сердце.

Инструментарий для миниинвазивной коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца. Расправитель (патент на полезную модель за №724) для аутоперикардиальной заплаты. Расправитель выполнен из нержавеющей стали, и представляет собой 2 бранша в виде единой петли, каждый из которых заканчивается двумя парами острых крючков. Крючки удерживают перикард в расправленном состоянии. На 1/4 части две бранши перекрещиваются, и закрепляется фиксирующим хомутиком.

Угломер (патент на изобретение за №9794) для измерения параметров операционного доступа.

Полученные цифровые данные были обработаны общепринятыми статистическими методами при помощи персонального компьютера на базе прикладных статистических программ SPSS 12.0 for Windows.

Статистическую значимость (достоверность) различий по количественным переменным определяли путем вычисления t – критерия Стьюдента. Все статистические тесты выполнялись для двухстороннего уровня. Изменения считались статистически значимыми (достоверными) при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Критерии использования правосторонней передней миниторакотомии как оперативного доступа к сердцу в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце

Для оценки степени доступности межпредсердной перегородки во время пластики дефекта, нами использовалась классификация, предложенная Созон-Ярошевичем А.Ю. (1954), согласно которой учитывается размер угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия по отношению к структурам, на которых проводят манипуляции.

Измерения данных показателей проводили при максимально растянутой ранорасширителем ране. Вначале с помощью бранши измеряли длину и ширину раны, а затем определяли угол наклона оси операционного действия и угол операционного действия. Для этого вершину инструмента устанавливали на оперируемый орган и разводили бранши до соприкосновения с краями раны, а на шкале отмечали показатель (Табл. 1).

Таблица 1

Результаты интраоперационных измерений

Оперируемый орган

Угол операционного действия (рана разведена параллельно)

Угол наклона оси операционного действия

без пересечение хряща IV ребра

с пересечением

хряща IV ребра

без пересечение хряща IV ребра

с пересечением

хряща IV ребра

Восходящий отдел аорты

59,2 ± 0,42°

65,3 ± 0,36°

50,4 ± 0,38°

54,8 ± 0,32°

ВПВ

67,1 ± 0,33°

73,5 ± 0,37°

53,6 ± 0,31°

57,1 ± 0,35°

НПВ

64,8 ± 0,34°

67,3 ± 0,36°

49,7 ± 0,32°

52,6 ± 0,31°

МПП

69,7 ± 0,46°

76,5 ± 0,32°

54,2 ± 0,36°

56,8 ± 0,34°

Результаты исследования показали, что доступ к сердцу посредством ППМТ дает возможность получить необходимые пространственные отношения в операционной ране для выполнения адекватной коррекции ДМПП в условиях ИК на работающем сердце без пережатия аорты.

Для выбора рационального доступа всем пациентам была проведена рентгенологическая оценка органов грудной клетки. Во всех случаях рентгенологическое обследование указывало на удобный оперативный доступ к сердцу, однако в 5 случаях, на основании данных рентгенологической картины грудной клетки были установлены противопоказания к выполнению ППМТ.

       Также всем пациентам проводилось ЭхоКГ исследование, в результате чего, у 7 пациентов были установлены противопоказания к выполнению ППМТ.

Особенности хирургического вмешательства на сердце с использованием правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты

Во всех случаях, во время операции больных укладывали на спину с валиком между лопатками. Затем устанавливали стандартный мониторинг гемодинамики. Проводили анестезиологическое пособие, которое отличалось отсутствием дополнительной дозы фентанила при стернотомии. Обрабатывали операционное поле и производили кожный разрез, который выполняется на уровне III или IV межреберья с началом у правого края грудины. Далее дугообразно продолжался вниз до среднеключичной линии. Его максимальная длина составляла 5 – 10 см, в зависимости от возраста и конституциональных особенностей. Важным критерием является тщательный гемостаз, однако данная проблема не представляет особых трудностей при правосторонней передней миниторакотомии по сравнению с продольной стернотомией, где существует необходимость остановки кровотечения из костных фрагментов.

Далее проводили послойное рассечение раны, т.е. после разреза кожи и подкожной клетчатки во избежание повреждений молочной железы у женщин. Капсулу молочной железы отводили вверх и продолжали разрез до собственной фасции большой грудной мышцы (fascia pectoralis). Рассекали большую грудную мышцу, затем внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Разрез межреберных мышц латерально продолжали несколько длиннее, чем предыдущее рассечение тканей.

При проведении торакотомии все видимые источники кровотечения коагулировались. При этом особое внимание обращалось на углы межреберья. Вскрытие перикарда производилось в продольном направлении параллельно диафрагмальному нерву сверху вниз к устью НПВ с выкраиванием заплаты для пластики дефекта. После разделения тимуса между долями, рассечение перикарда продолжали максимально высоко по восходящей аорте. Для обеспечения адекватной экспозиции объекта операции с помощью ниток держалок перикард вытягивали в рану и фиксировали к ранорасширителю. В некоторых случаях, особенно при глубоком расположении аорты для лучшей доступности аорты пересекали хрящевую часть IV ребра. Впервые в клинической практике нами производилось пересечение хрящевой части ребра в форме ступеньки (Рис. 1.), что обеспечивало хорошее сопоставление, плотную фиксацию без диастазы и быстрое заживление.

После торакотомии в зависимости от возраста пациента устанавливали средний или большой ранорасширитель замком вниз и производили осмотр правого легкого.

       Для профилактики инфицирования плевральной полости, повреждения легкого и для большего удобства манипулирования правое легкое отграничивали влажной салфеткой и отводили гибким ретрактором.

Рис. 1. Пересечение хрящевой части ребра

Наложение кисетных швов производили после общей гепаринизации. На аорту накладывали два кисетных шва: первый – двойной, максимально высоко, как можно ближе к дуге аорты для установки и фиксации артериальной канюли, второй – одинарный, на наивысшей точке аорты, для проведения профилактики аэроэмболии. Затем Для оптимизации выполнения канюляции аорты первый ассистент правой рукой с помощью крючка Фарабефа приподнимал рану за верхний край, а левой рукой подтягивал аорту зажимом Микулича. После канюляции аорты и полых вен по команде начиналось искусственное кровообращение.

После достижения расчетной скорости перфузии пережимались турникеты на полых венах, и выключалась искусственная вентиляция легких. С помощью иглы d-6 F осуществлялся прокол в центре 2-го кисета на аорте для пролонгированной профилактики воздушной эмболии. По достижении адекватного перфузионного давления (50-60 мм рт.ст.) производили продольный разрез на ПП. После ревизии ДМПП аутоперикардиальная заплата моделировалась по размеру дефекта, одевалась на крючки расправителя и производилась пластика дефекта заплатой из аутоперикарда (Рис. 2.). Пластику проводили стандартным методом. При этом особенностью нашего метода являлось затягивание последнего шва на высоте вдоха, который обеспечивал анестезиолог путем раздувания легкого. Данная манипуляция обеспечивала переполнение левых отделов сердца и создавала условия для вытеснения возможных микропузырьков воздуха.

Следует отметить, что использование крючка-расправителя обеспечивает дополнительное удобство при пластике дефекта и позволяет сократить время основного этапа операции.

Рис. 2. Основной этап операции пластики ДМПП и принцип коррекции порока на работающем сердце без пережатия аорты

Перикард зашивали обвивным швом, начиная с верхнего угла до правого предсердия. Хрящевая часть IV ребра фиксировалась двумя нитками «капрон» или «этибонд 2/0» после сопоставления. На уровне VI или VII межреберья по средней аксилярной линии устанавливали дренажную трубку. Ребра стягивались с помощью Z – образного шва. После этого сопоставляли ткани подкожно-жировой клетчатки, и накладывали внутрикожный косметический шов нитью «Викрил 4/0».

Сравнительная оценка травматичности и эффективности оперативных доступов к сердцу правосторонней передней миниторакотомии и срединной продольной стернотомии

Всем больным проводилась премедикация по традиционной схеме. Все операции проводились в условиях комбинированной общей анестезии, основным компонентом которой был фентанил. Его доза для индукции в наркоз составляла от 5 до 15 мкг/кг. Во время стернотомии при доступе через СПС для углубления наркоза водилась дополнительная доза фентанила от 5 до 10 мкг/кг, чего не было при торакотомии.

С целью оценки стресс-реакции на операционную травму изучали состояние гемодинамики на основных этапах операции. В результате чего было выявлено, что при СПС реакция организма во время выполнения стернотомии, проявившаяся в виде гипертензии и тахикардии, отмечалась у 36,7% (18 человек) больных, а в группе больных, оперированных из ППМТ, подобная реакция была отмечена только у 19,2% (10 человек) больных (р<0,05). Необходимо отметить, что доза фентанила, необходимая для купирования гемодинамической реакции на травму, была выше у больных, оперированных из СПС. Кроме того, была выявлена зависимость между оперативным доступом и общей дозой фентанила, введенного во время общей анестезии. Так больным, оперированным из торакотомного доступа, требовались меньшие (р<0,05) дозы фентанила (0,8±0,03 мг) на основных этапах оперативного вмешательства по сравнению с СПС (0,9±0,04 мг).

Изучение особенностей течения операции и послеоперационного периода, характера послеоперационных осложнений, показало, что применение ППМТ сопровождается меньшим временем гемостаза как до, так и после ИК по сравнению с СПС, а именно 19 минут в основной и 28 минут в контрольной группах.

Анализ объемов интраоперационной кровопотери, показал, что в основной группе она в среднем составляла 60,1 мл и в контрольной группе 105,5 мл. Необходимость в переливании СЗП для усиления активности каскада свертывания крови на этап закрытия операционной раны у больных основной группы составляла до 11,5%, против 46,9% случаев у пациентов контрольной группы.

Современные подходы к послеоперационному ведению пациентов предполагают по возможности более раннюю экстубацию и активизацию пациентов. Нами были получены данные, в соответствии с которыми больные, оперированные с использованием ППМТ, переводились на вспомогательную ИВЛ в более ранние сроки, по сравнению с пациентами, оперированными с использованием СПС (Табл. 2).

Таблица 2

Сроки восстановление самостоятельного дыхания и экстубации (мин)

Доступ

Перевод на вспомогательную ИВЛ

Перевод на самостоятельное дыхание

Экстубация

ППМТ (n=52)

83±10,2

110,1±7,3

150,7±8,4

СПС (n=49)

110,8±11,4

140,3±9,6

220,2±9,5

р

<0,05

<0,01

<0,001

Полученные данные показывают, что использование ППМТ позволяет обеспечить более благоприятное течение общей анестезии и применение меньших доз фентанила, т.е. является менее травматичным доступом по сравнению с СПС. Это приводит к снижению риска возникновения осложнений из-за побочного действия анестетиков и дает возможность раньше экстубировать и активизировать пациентов, оперированных в условиях ИК.

Оценку течения послеоперационного периода проводили учетывая следующие показатели: средняя продолжительность оперативного вмешательства, наличия послеоперационных осложнений, исход проведенного лечения, количество койко-дней, проведенное пациентами в послеоперационном периоде.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства при правосторонней переднебоковой торакотомии (n=52) в условиях ИК при коррекции ДМПП составляла 195,4±3,5 мин., при продольной срединной стернотомии (n=49) – 223,2±2,9 мин. Выявленные различия являлись статистически значимыми (p<0,05).

Далее нами была проведена оценка частоты и характера осложнений, которые встречались на этапе подключения АИК при использовании ППМТ и СПС (Табл. 3).

Как видно из таблицы 2, у 2 пациентов контрольной группы наблюдалась диссекция аорты с кровотечением, тогда как в основной группе данное осложнение не фиксировалось. Что касается повреждения полых вен, то при обходе НПВ у 2 больных основной группы наблюдалось кровотечение у внутреннего края, которое было остановлено без гемодинамических отклонений.

Таблица 3

Осложнения, возникшие на этапе подключения АИК

Доступ

Возникшие осложнения

диссекция стенки аорты

повреждение полых вен

абс.

%

абс.

%

ППМТ (n = 52)

0

0

2

3,8

СПС (n = 49)

2

4,1

1

2,0

Анализ продолжительности пребывания больных в стационаре после операции показал, что средний показатель послеоперационных койко-деней у больных, оперированных через ППМТ составлял 4,1±1,0 суток, а у больных оперированных из доступа СПС – 7,2±1,2 суток (р<0,05). Летальных исходов в сравниваемых группах выявлено не было.

Анализ отдаленных (от 3 месяцев до 2-х лет) результатов коррекции ДМПП в сравниваемых группах показал, что положительные результаты оперативной коррекции были достигнуты как в группе больных оперированных через ППМТ, так и у пациентов, оперированных через продольную срединную стернотомию.

       Так, был проведен анализ субъективной оценки исходов оперативного лечения путем опроса пациентов на контрольных осмотрах. Подавляющее большинство больных в основной (98,1%) и контрольной группе (91,8%) отмечали значительное улучшение самочувствия в отдаленные сроки послеоперационного периода. Среди больных, оперированных по поводу врожденных пороков сердца старше 20 лет, 48 пациентов (92,3%) опрошенных в основной группе и 43 пациента (87,7%) в контрольной группе отмечали выраженное уменьшение одышки при обычных физических нагрузках и повышение толерантности к ней (р>0,05).

       Для получения наиболее информативных и объективных данных нами было проведено дополнительное исследование методом доплерэхокардиоскопии на аппарате МуLab-50. В результате чего было выявлено, что средний уровень давления в легочной артерии у больных, оперированных через ППМТ уменьшался на 18,6±1,3%, а в группе больных, оперированных через СПС на 21,3±1,4%.

Следует особо отметить косметический аспект мини-доступа, поскольку он включается в совокупную оценку послеоперационного качества жизни. Так анализируя профиль личности пациентов обеих групп, было выявлено, что у больных, оперированных через доступ правосторонней передней миниторакотомии, в большей степени были выражены следующие личностные характеристики: они были более открыты, им была свойственна естественность и непринужденность в поведении, они охотно работали с людьми, не боялись критики. Наличие косметического послеоперационного рубца соответствующего размера и локализации приводило к отсутствию неловкости при снятии одежды, купании в бассейне, спортивных играх, покупке белья. Таким образом, мысли пациентов, особенно молодых женщин, направлены не только на избавление от болезни, но и на собственный внешний вид, не обезображенный рубцом (Рис. 3.).

Рис.4. Послеоперационный рубец через 6 месяцев.

Социальные контакты для данной группы больных более значимы, также им свойственна социальная смелость и активность.

Таким образом, можно заключить, что разработанная нами миниинвазивная техника коррекции ДМПП на работающем сердце является эффективной и безопасной методикой, которую необходимо широко распространить в кардиохирургической практике.

ВЫВОДЫ

  1. Разработанная методика определения минимального оперативного доступа через торакотомию на основе данных обзорной рентгенографии органов грудной клетки позволяет выполнить адекватную коррекцию дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце.
  2. К относительным противопоказаниям использования разработанного способа относятся наличие комбинированных пороков сердца, смещения восходящего отдела аорты влево от левого края грудины более чем диаметра.
  3. Выполнение операции на работающем сердце без пережатия аорты исключает развитие осложнений, связанных с синдромом реперфузии.
  4. Основным преимуществом рекомендуемого оперативного доступа перед срединной продольной стернотомией, является его меньшая травматичность, проявляющаяся в меньшей стресс реакции на операционную травму, меньшим количеством послеоперационных осложнений, а также уменьшением послеоперационной госпитализации до 4,1±1,0 суток (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения рекомендуется использование доступа правосторонней передней миниторакотомии.
  2. При выполнении правосторонней передней миниторакотомии для коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты следует использовать методику определения минимального рекомендуемого разреза с использованием данных обзорной рентгенографии органов грудной клетки.
  3. При выполнении пластики дефекта межпредсердной перегородки сердца, для расправления аутоперикарда, необходимо использовать, разработанный нами специальный инструмент крючок-расправитель. Использование которого позволяет сократить время основного этапа операции.
  4. С целью снижения количества осложнений со стороны плевральной полости в ранние сроки показано применение эхоскопии, и при наличия в ней экссудата производить плевральную пункцию.

Список научных работ по теме диссертации

  1. Шейшенов Ж.О. Мини-инвазивная хирургия сердца (литературный обзор) [Текст] / Ж.О. Шейшенов // Известия вузов – 2010. – №2. – С.11–15.
  2. Шейшенов Ж.О. Мини-инвазивная коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца [Текст] / Ж.О. Шейшенов // Наука и новые технологии. – 2010. – №2. – С.104–108.
  3. Шейшенов Ж.О. Преимущество операции без пережатия аорты и введения кардиоплегического раствора при правосторонней передней миниторакотомии для коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца [Текст] / Ж.О. Шейшенов // Здоровье и болезнь. – 2010. – №2 – С.71–74.
  4. Джошибаев С. Сравнительный анализ клинических результатов пациентов, оперированных из передней миниторакотомии и традиционной стернотомии [Текст] / С. Джошибаев, Ж.О. Шейшенов, Д.А. Нарбаев, Э.Ш. Орозобекова // Центрально-азиатский Медицинский Журнал. – 2010. – №3 – С. 180–184.
  5. Джошибаев С. Сравнительный анализ клинических результатов пациентов оперированных из передней миниторакотомии и традиционной стернотомии [Текст] / С. Джошибаев, Ж.О. Шейшенов, Э.Ш. Орозобекова, Е.С. Саматов // Вестник хирургии Казахстана. – 2010. – №4 – С. 12–14.
  6. Шейшенов Ж.О. Особенности хирургии сердца с использованием правосторонней передней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце [Текст] / Ж.О. Шейшенов // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2011. №11 С.101104.

Изобретения по теме диссертационной работы

  1. Миниинввазивная коррекция дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты // Казпатент, патент на изобретение №24656 от 18.05.10 / Ж.О. Шейшенов.
  2. Инструмент – расправитель, для аутоперикарда при коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты. // Казпатент, патент на полезную модель №24656 от 09.08.10 / Ж.О. Шейшенов, А.Д. Претриченко.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИК

Аппарат искусственного кровообращения

ВПВ

Верхняя полая вена

ВПС

Врожденные пороки сердца

ДМПП

Дефект межпредсердной перегородки

ИВЛ

Искусственная вентиляция легких

ИК

Искусственное крообращение

ЛАД

Легочно-артериальное давление

МПП

Межпредсердная перегородка

НК

Недостаточность кровообращения

НПВ

Нижняя поля вена

ПП

Правое предсердие

ППМТ

Правосторонняя передняя миниторакотомия

СЗП

Свежезамороженная плазма

СПС

Срединная продольная стернотомия

ЭКГ

Электрокардиография

ЭхоКГ

Эхокардиография







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.