WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БАЛАШОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ БРАХИДАКТИЛИИ КИСТИ

У ДЕТЕЙ

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

к.м.н. Голяна Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

генеральный директор ФГБУ СПб НЦЭПР

им. Г.А. Альбрехта ФМБА России, д.м.н., профессор Шведовченко Игорь Владимирович

зав. науч. отделением хирургии кисти с микрохирургической техникой ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России,

д.м.н. Родоманова Любовь Анатольевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится «29» мая 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195427, СПб, ул. акад. Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «  » __________ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов И.А.

Актуальность исследования

Одной из наиболее сложных и высокоразвитых в функциональном отношении частей опорно-двигательного аппарата человека является кисть. У ребенка ее роль заключается и в том, что кисть является посредником в изучении окружающего мира, строительницей мозга в процессе роста, воспитательницей сознания (Мамайчук И.И., Мендоса Х.Р., 1988). В связи с этим проблема врожденного недоразвития кисти имеет огромное значение как с медицинской, так и социальной точек зрения.

Врожденные недоразвития кисти представляют собой одну из наиболее сложных проблем детской ортопедии и приносят пациентам значительные функциональные и косметические нарушения. Среди пороков кисти особое место занимает врожденная брахидактилия. Ее частота достигает от 9,3 до 37,6% среди всех недоразвитий верхней конечности (Зинченко Р. А. и соавт., 2004; Голяна С.И. и соавт., 2009, 2010). В зарубежной и отечественной литературе имеется много вариантов классификации данного порока. Наиболее удобной и полной является классификация брахидактилии, предложенная И.В. Шведовченко (1993), в основе которой лежит концепция тератологических рядов. Но данная классификация не дает представления о показаниях и необходимом объеме микрохирургического вмешательства.

В коррекции врожденных пороков кисти, а именно при лечении врожденной брахидактилии, получила широкое распространение микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы в позицию пальцев кисти. Данный метод реконструкции позволяет за один этап оперативного вмешательства восстановить палец кисти со всеми его структурами и функциональными возможностями (Шведовченко И.В., 1993, Голяна С.И., 1996). Но у данной методики, кроме неоспоримых достоинств, имеются недостатки. Вмешательство технически очень сложное, продолжительное по времени, что одинаково тяжело как для больного, так и для хирурга, требует применения специального оснащения операционной и микрохирургического инструментария. Вмешательство связано с заимствованием пальца на нижней конечности и перемещением его на кисть, поэтому в случае неудачи и гибели аутотрансплантата, к имеющемуся врожденному дефекту на кисти добавляется ущерб на стопе, возникший в результате операции.

Поэтому на первое место выходит вопрос о показаниях к микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы и профилактике возможных осложнений. Не менее важно изучение последующего роста фаланг аутотрансплантата, его реиннервация, а также варианты сосудистого строения донорской области.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность и необходимость дальнейшего изучения вопроса микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы при лечении врожденной брахидактилии кисти.

Цель исследования

Разработать комплекс хирургического лечения и реабилитации детей с врожденной брахидактилией кисти с использованием микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы.

Задачи исследования

  1. Изучить тератологический ряд врожденной брахидактилии кисти, основой лечения которой явилась микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы.
  2. Определить показания к использованию метода аутотрансплантации пальцев стоп у детей с учетом характера и тяжести имеющейся у них врожденной брахидактилии кисти.
  3. Разработать алгоритм хирургического лечения детей, предполагающий использование в качестве основы аутотрансплантацию пальцев стопы на кисть, в зависимости от характера деформаций и цели хирургической реабилитации.
  4. Изучить и систематизировать интраоперационные данные артериального снабжения аутотрансплантатов на стопе с целью уменьшения безвозвратных потерь; оптимизировать интраоперационную тактику микрохирургической аутотрансплатации пальцев стоп и раннее послеоперационное ведение детей с врожденной брахидактилией.
  5. Изучить отдаленные результаты лечения детей с врожденной брахидактилией кисти, а также динамику роста пересаженных аутотрансплантатов после микрохирургических пересадок пальцев стопы.
  6. Изучить функциональное и эстетическое состояние донорской области.

Научная новизна исследования

  1. Выявлены новые формы врожденной брахидактилии кисти, благодаря чему был модифицирован и дополнен имеющийся тератологический ряд данного варианта недоразвития верхней конечности.
  2. Разработана рабочая классификация недоразвития трехфаланговых пальцев кисти, учитывающая уровень дефекта и состояние окружающих мягких тканей кисти.
  3. Разработан способ реконструкции пальцев методом микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы при недоразвитии на уровне костей запястья (заявка №2011113782 РФ «Способ реконструкции пальцев при врожденном недоразвитии кисти на уровне костей запястья у детей»: А.В. Балашов, С.И. Голяна; заявл. 08.04.2011; приоритет от 12.04.2011).
  4. Разработана формула позволяющая определить темпы роста фаланг после пересадки пальцев со стопы на кисть.
  5. Проведенное рентгенологическое и физиологическое исследование в послеоперационном периоде позволило выявить закономерности изменения темпов роста каждой из фаланг перемещенного аутотрансплантата пальца стопы в новых условиях кровоснабжения и иннервации.
  6. Проведенное исследование стоп в раннем и позднем периоде после оперативного лечения позволило определить функциональное состояние донорской области, которое характеризовалось незначительными изменениями при заимствовании трансплантата одного пальца и последующим быстрым восстановлением биомеханических показателей стопы.

Практическая значимость

  1. Определение степени недоразвития врожденной брахидактилии кисти и принадлежность ее к тому или иному варианту тератологического ряда позволяет определить оптимальный объем реконструкции и последовательность этапов хирургического лечения.
  2. Разработанная рабочая классификация уровней недоразвития трехфаланговых пальцев кисти позволяет определить показания для выполнения микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы, а также определяет технические особенности при заимствовании аутотрансплантата.
  3. Проведенное исследование сосудистого строения донорской области и систематизация этих данных снижает риск возникновения сосудистых осложнений в результате погрешностей на этапе формирования аутотрансплантата и повышает эффективность микрохирургического вмешательства.
  4. Результаты исследования функции донорской области в раннем и позднем послеоперационном периоде позволяют расширить показания для микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы в детской практике.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы является наиболее оптимальным методом реконструкции кисти при локализации недоразвития на уровне пястно-фалангового сустава.
  2. Для определения объема и способа реконструктивного вмешательства целесообразно руководствоваться разработанной классификацией уровней недоразвития пальцев кисти, а также классификацией, основанной на принципе тератологических рядов.
  3. Физиологическое исследование состояния кровообращения и нервно-мышечного аппарата, биомеханическое исследование функции стоп в послеоперационном периоде показали целесообразность использования микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп для реконструкции кисти при врожденной брахидактилии.
  4. При микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть, трансплантат необходимо формировать на всех имеющихся в наличии питающих артериях для максимального снижения риска возникновения осложнений, связанных с недостаточностью кровообращения в перемещенном сегменте.

Апробация и реализация диссертационной работы

Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях и симпозиумах: Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Сыктывкар, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Киев, Украина, 2010), научно-практической конференции травматологов-ортопедов Узбекистана «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Хива, Узбекистан, 2010), на XVI-м Всемирном конгрессе по хирургии кисти FESSH, совмещенном с X-м конгрессом EFSHT (Осло, Норвегия, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии кисти» (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты исследования отражены в 15 печатных работах, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ. По теме диссертации дана 1 заявка на патент, находится на рассмотрении (заявка №2011113782 РФ «Способ реконструкции пальцев при врожденном недоразвитии кисти на уровне костей запястья у детей»: А.В. Балашов, С.И. Голяна; заявл. 08.04.2011; приоритет от 12.04.2011).

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 206 стр., в том числе 182 стр. составляют собственно текст диссертации. Она состоит из введения, 4-х глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 62 больных с врожденной брахидактилией кисти, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа содержит 73 рисунка и 28 таблиц. Список литературы включает 247 источников, из них 104 на русском и 143 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе (обзоре литературы) дан исторический обзор отечественных и зарубежных публикаций по проблеме врожденной брахидактилии кисти у детей. Рассмотрены варианты классификации данного порока, способы оперативного лечения этой патологии. Выполнен детальный литературный обзор метода микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть: история возникновения и технические особенности вмешательства, показания, возможные осложнения и способы их профилактики.

Во второй главе представлены использованные методы обследования больных, дана характеристика клинического материала.

Обследование и лечение по поводу врожденной брахидактилии кисти проведено 62 детям с поражением 62 кистей за период с 2002 по 2010 годы. Из них 39 мальчиков и 23 девочки в возрасте от 10 мес. до 12 лет. Во всех случаях основным методом лечения была микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы. В ходе изучения тератологического ряда врожденной брахидактилии кисти у 19 пациентов были выявлены формы брахидактилии, которые ранее не были описаны. В связи с этим мы модифицировали и дополнили имеющийся тератологический ряд заболевания.

Таблица 1

Распределение пациентов с врожденной брахидактилией кисти по группам

Группа

Подгруппа

Всего:

I

А

-

4

Б

1

В

3

II

А

4

34

Б1, Б2

15

В1, В2

13

Г

2

III

А1, А2

8

24

Б

1

В1, В2, В3, В4

9

Г1, Г2, Г3, Г4, Г5

6

Всего:

62

При оценке состояния больных использовали клинический, рентгенологический, физиологический методы исследования. Для обработки цифровых данных применен статистический метод.

В третьей главе определены показания к применению микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть, алгоритм хирургического лечения детей с врожденной брахидактилией кисти, особенности кровоснабжения трансплантатов пальцев стоп, анестезиологическое обеспечение хирургического вмешательства и послеоперационное ведение, а также послеоперационные осложнения.

При определении показаний к микрохирургической пересадке пальцев стопы, мы учитывали следующие факторы: 1) уровень дефекта и количество недоразвитых лучей кисти; 2) функциональное состояние кисти; 3) внешний вид кисти и парамедицинские факторы. Для систематизации уровней дефекта разработали рабочую классификацию:

При дефекте на 1 и 2-м уровнях абсолютных показаний для микрохирургической пересадки нет. У больных с дефектом с 3-го по 6-й уровни единственным возможным способом реконструкции является микрохирургическая пересадка пальцев стопы на кисть, альтернативой которой является протезирование, и актуальность его использования увеличивается по мере утяжеления патологии. Наиболее подходящими больными для реконструкции кисти методом микрохирургической пересадки пальцев стопы являются пациенты с дефектом в области пястно-фалангового сустава (3-й и 4-й уровни).

Используя в качестве критерия функциональное состояние кисти, мы исходили из того, что для осуществления минимальной функциональной активности необходимо наличие двухстороннего схвата. Полное отсутствие функции кисти является прямым показанием к микрохирургической реконструкции.

Определяя объем вмешательства, мы руководствовались принципом минимально необходимого объема реконструкции. Данное понятие включает в себя заимствование такого количества аутотрансплантатов пальцев стопы, которое необходимо для создания как минимум четырехпалой кисти. Это объясняется тем, что четыре пальца кисти обеспечивают не только необходимый функциональный, но и приемлемый эстетический результат. В соответствии с разработанной нами классификацией врожденной брахидактилии в большинстве случаев поставленную задачу создания 4-х палой кисти удается решить путем перемещения всего лишь одного или двух пальцев с обеих стоп, а заимствование блока 2-3 пальцев необходимо лишь в очень ограниченном количестве вариантов недоразвития, когда отсутствуют все длинные пальцы кисти (брахидактилия IIIА2, В4 и Г5 подгрупп).

62 пациентам с врожденной брахидактилией кисти выполнено 217 хирургических вмешательств для реконструкции 62 кистей. Все операции разделены на 3 группы: а) подготовительные; б) основные (микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы); в) завершающие.

Подготовительные операции выполнялись с целью улучшения условий для последующей микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы (выполнение данных вмешательств возможно одномоментно с основным этапом). Показанием служили сложная форма синдактилии и выраженное приведение 1-го пальца кисти. Всего было выполнено 6 таких вмешательств, среди которых было выполнено 3 операции по отведению и противопоставлению 1-го пальца кисти и 3 вмешательства с целью устранения врожденной синдактилии.

Под основным этапом хирургического лечения мы понимали реконструкцию кисти путем микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы. Всего выполнено 67 подобных вмешательств. В 52 случаях (104 аутотрансплантата) одномоментно выполняли перемещение аутотрансплантатов 2-го пальца с обеих стоп, причем в одном случае с одной стопы был использован трансплантат 2-го пальца, а с противоположной – блок 2 и 3-го пальцев. Изолированно аутотрансплантат 2-го пальца с одной стопы был использован в 7 случаях. И в 8 случаях выполняли заимствование блока 2-3 пальцев с одной стопы.

В ходе формирования трансплантата пальца стопы в состав сосудистой ножки включали большую подкожную вену, тыльную артерию стопы и ее продолжение в виде 1-й тыльной и подошвенных плюсневых артерий. Тыльную артерию стопы и 1-ю тыльную плюсневую артерию выделяли через тыльный доступ в дистальном направлении. Для подошвенных плюсневых артерий использовали подошвенный доступ, и выделение производили от дистального конца в проксимальном направлении.

Целью завершающих операций являлась окончательная хирургическая коррекция кисти. У 62 пациентов с врожденной брахидактилией, основой лечения которых являлась микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы на кисть, было выполнено 144 завершающих операций. Из них на мягких тканях было выполнено 127 оперативных вмешательств и остальные 17 включали операции на костях. Самыми распространенными были такие вмешательства, как устранение синдактилии, иссечение избытков мягких тканей, а также отведение и противопоставление 1-го пальца кисти.

Основываясь на опыте пересадки 633 аутотрансплантатов пальцев стопы у 492 детей, выполненных за период с 1992 по 2010 годы, были проанализированы варианты артериального строения донорской области (стопы). При кровоснабжении трансплантатов из бассейна передней большеберцовой артерии (79%), в 68% определялась достаточно развитая тыльная плюсневая артерия (диаметр не меньше диаметра тыльной артерии стопы). Несмотря на огромное разнообразие вариантов кровоснабжения донорской области, тактика хирургического выделения трансплантата не менялась. Заимствование трансплантата 2-го или блока 2-3 пальцев стопы осуществляли на всех питающих трансплантат артериях – тыльных и подошвенных, что обеспечивало максимальное кровоснабжение аутотрансплантата и, тем самым, снижало риск возникновения нарушений кровообращения в нем в послеоперационном периоде.

Анестезиологическое пособие при микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы преследовало следующие цели: 1) обезболивание, 2) профилактика тромбозов, 3) улучшение реологических свойств крови, 4) профилактика сосудистого спазма. При выполнении микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы мы использовали комбинированное обезболивание: проводниковая анестезия в сочетании с общей ингаляционной анестезией у детей младшего возраста (до 5лет) и тотальной внутривенной анестезией у детей старшей возрастной группы. Профилактику тромбообразования осуществляли при помощи антикоагулянтов (гепарин, эноксапарин натрий), антиагрегантов (аспирин, трентал), гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) в составе инфузионной терапии. Для обезболивания в послеоперационном периоде и профилактики ангиоспазма применяли продленные периферические блокады.

Был проведен анализ осложнений. По данным обследования и лечения 62 детей с врожденной брахидактилией кисти, сосудистые осложнения после микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть возникли у 5 больных (8,06%). В 3-х случаях в ходе повторных вмешательств удалось восстановить кровообращение в аутотрансплантате, но у двоих пациентов (3,23%) произошел некроз одного из двух перемещенных трансплантатов вторых пальцев стоп, что составило 1,68% от общего количества перемещенных аутотрансплантатов (119).

Для объективизации осложнений при лечении данным методом мы расширили выборку пациентов, увеличив при этом период исследования и рассмотрев все случаи хирургического лечения данным методом. Таким образом, за период с 2001 по 2010 годы сосудистые осложнения в перемещенных аутотрансплантатах возникли в 19 (6,2%) случаях из 306. В 5 из них удалось ликвидировать нарушение кровообращения в пересаженных пальцах в ходе повторного оперативного вмешательства. В 14 случаях попытки восстановления кровообращения оказались безуспешными, что составило 4,6 % от общего количества перемещенных аутотрансплантатов. Большинство осложнений возникло в раннем послеоперационном периоде (84,2%). Основной причиной нарушения кровообращения послужил тромбоз венозных или артериальных сосудов (8 случаев). У 6 пациентов сосудистые нарушения возникли в результате тромбоза аутовенозных вставок. Компрессию сосудов из-за отека окружающих тканей или образовавшейся гематомы мы отметили в 3-х клинических наблюдениях.

Для минимизации количества неудовлетворительных результатов лечения после микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы нами был разработан комплекс профилактических и лечебных мероприятий, которые мы разделили на 3 группы, в зависимости от точки их приложения:

  1. Сосуды – умеренное обескровливание конечности для лучшей визуализации сосудов; атравматичное выделение сосудов с использованием оптического увеличения; заимствование трансплантата на всех возможных артериях – тыльных и подошвенных; пролонгированная проводниковая анестезия для профилактики ангиоспазма; перфузия аутотрансплантата между прекращением турникетной ишемии нижней конечности и отсечением сосудистой ножки.
  2. Состояние реологических свойств крови – проведение инфузионной терапии в интра- и послеоперационном периодах под контролем лабораторных показателей крови (свертываемость крови, тромбоэластограмма);
  3. Окружающие мягкие ткани – тщательный гемостаз для исключения возникновения гематомы; зашивание раны без натяжения.

При возникновении нарушения кровообращения в аутотрансплантате применяли консервативные мероприятия (коррекция антикоагуляционной терапии, гирудотерапия). Отсутствие результата от консервативной терапии в течение 2 часов являлось показанием для ревизионного вмешательства, целью которого было устранение причин возникновения нарушения кровообращения в аутотрансплантате.

В результате применения данных профилактических мероприятий и использования всех методов лечения сосудистых осложнений при микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть нам удалось снизить количество повторных оперативных вмешательств с 19,1% (Шведовченко И.В., 1993) до 6,2% (p<0,05), а количество некрозов уменьшилось с 6,2% до 4,6% (p<0,05).

В четвертой главе рассмотрены результаты обследования и лечения детей с врожденной брахидактилией кисти.

Оценка отдаленных результатов была основана на следующих критериях:

  1. Эстетический результат
  2. Функциональный результат лечения детей основывался на восстановлении кистью как минимум двухстороннего схвата, а также восстановлением нервной чувствительности перемещенного аутотрансплантата.
  3. Данные функциональных методов исследования (реовазография, ЭМГ, ЭНМГ).
  4. Данные биомеханического исследования, а также субъективное восприятие функции стопы пациентом.

Проводилась бальная оценка каждого из вышеперечисленных критериев, после чего баллы суммировались, и определялась количественная характеристика отделенных результатов.

Таблица 2

Характеристика и бальная оценка отдаленных результатов лечения больных с врожденной брахидактилией кисти

Количество баллов

Характеристика

Отличные

9

  • полное удовлетворение результатами
  • восстановление 2 и более видов захватов
  • Восстановление чувствительности
  • нормализация электрофизиологических показателей
  • восстановление функции донорской зоны

Хорошие

6-8

  • полное удовлетворение родителей и пациентов исходом лечения
  • восстановление 1 вида захватов
  • Восстановление чувствительности
  • сохранение на исходном уровне, или снижение до 10% показателей физиологического исследования мышц
  • восстановление исходных показателей биомеханического исследования стоп

Удовлетворительные

2-5

  • неудовлетворение эстетическим результатом вмешательств с возможностью последующей коррекции
  • отсутствие захватов кисти или отсутствие чувствительности
  • снижением физиологических показателей на 10-20% от исходной величины
  • изменение показателей биомеханического исследования стоп

Неудовлетворительные

до 2

  • неудовлетворение результатами лечения без возможности последующей коррекции
  • отсутствие функции кисти
  • снижение электрофизиологических показателей более чем на 20%
  • изменение показателей биомеханического исследования стоп
  • некроз

На основании указанных критериев оценки отдаленных результатов лечения детей с врожденной брахидактилией кисти отличные результаты были достигнуты у 20 больных (32,26%), хорошие результаты лечения были получены в 28 случаях (45,16%), удовлетворительные – у 12 детей (19,35%) и неудовлетворительные результаты были отмечены у 2-х пациентов (3,23%), у которых не удалось сохранить жизнеспособность пересаженных пальцев.

Для определения темпов роста фаланг после пересадки пальцев со стопы на кисть была разработана формула, куда заносили значения размеров фаланг, и получали результат, выраженный в процентах:

где:

х – рост фаланги исследуемого пальца, выраженный в процентах

l1 – длина фаланги исследуемого пальца до аутотрансплантации

l2 – длина фаланги исследуемого пальца после аутотрансплантации

l3 – длина фаланги контрольного пальца до аутотрансплантации

l4 – длина фаланги контрольного пальца после аутотрансплантации

Изучение роста фаланг перемещенных пальцев показало, что наиболее интенсивный рост всех фаланг перемещенных аутотрансплантатов пальцев стопы отмечался в первый год после проведенного оперативного лечения. Через год после перемещения аутотрансплантатов на кисть рост основной фаланги составил в среднем 266,6% по сравнению со здоровыми пальцами, средней фаланги – в среднем 171,5% и дистальной фаланги – в среднем 164,8%. В отдаленном послеоперационном периоде (больше 2-х лет) мы отметили снижение темпов роста всех фаланг перемещенных пальцев, причем, по сравнению с ростом фаланг контрольных пальцев стопы, скорость их роста оказалась ниже (в среднем 49,6%), а по сравнению с фалангами пальцев кисти – рост основной фаланги стал ниже (61,38%), средней фаланги остался таким же (108,33%) и дистальной фаланги оказался чуть выше роста аналогичной фаланги пальца кисти (129,19%).

Исследование чувствительности в перемещенных аутотрансплантатах пальцев стоп у больных с врожденной брахидактилией кисти при помощи нингидриновой пробы и дискриминационного теста Вебера не выявило отклонений от нормальных показателей.

В результате исследования кровообращения были сделаны следующие выводы: у пациентов с врожденной брахидактилией изначально отмечается снижение показателей объемного и пульсового кровотока, наиболее выраженное в сегментах верхней конечности: пальцы кисти и кисть. В результате проведенного оперативного лечения эти показатели значительно повышались и в отдаленные сроки (6-18мес) приближались к нормативным значениям. Повышение показателей тонуса сосудистой стенки непосредственно связано с увеличением объемного кровотока сегмента и является адаптационным механизмом. Нарушения венозного оттока имели четкую тенденцию к снижению в более отдаленные сроки наблюдения.

Показатели кровоснабжения нижней конечности на уровне пальцев стопы и стопы в сроки 6 и более месяцев после проведенного оперативного лечения незначительно отличались от нормативных значений.

Проведенное нейрофизиологическое исследование позволило выявить снижение сократительной способности исследованных мышц предплечья и наиболее выраженное межкостных мышц кисти у пациентов с брахидактилией. Так как нарушений невральной проводимости на сегменте ладонь-запястье-предплечье не выявлено, снижение показателей электрогенеза обусловлено частичной гипотрофией исследованных мышц и отсутствием необходимой двигательной активности пациентов.

После проведенного оперативного лечения отмечалось улучшение амплитудных и частотных показателей ЭМГ, что может быть связано с разнообразием и расширением возможности физической активности мышц кисти.

Для оценки степени функциональных нарушений стопы после микрохирургической пересадки пальца на кисть нами проведено биомеханическое исследование у 42 больных со сроками наблюдения от 6 месяцев до 5 лет после хирургического лечения.

После заимствования второго пальца со стопы произошло уменьшение подошвенного угла стопы в среднем с 15,9° до 12,5° (на 23%). При использовании блока 2-3-го пальцев угол стопы в среднем стал составлять 5,10 (68%). Отсюда следует, что заимствование блока 2-3-го пальцев существенно меняет угловые анатомические параметры стопы, что проявляется сужением ее переднего отдела.

После заимствования со стопы только одного 2-го пальца ширина переднего отдела уменьшилась в среднем на 8,2%, а в том случае, когда в состав трансплантата были включены 2 пальца, уменьшение ширины стопы составило уже 17,4%. Эстетическое состояние стоп в оценке пациентов и их родителей было удовлетворительным. Перемещение блока 2-3 пальцев, несомненно, приносило ухудшение внешнего вида стопы, но по субъективным ощущениям ни один из пациентов не жаловался на ограничение подвижности и боли при ходьбе.

Анализ распределения нагрузок на стопы показал, что стабилизация распределения давления между стопами наступала через 2-3 года после хирургического вмешательства. При этом, после заимствования одного пальца опорность оперированной стопы уменьшалась, в среднем, на 14,8±1,2%, после заимствования блока 2-3-го пальцев – на 26,2±1,4%.

Стабилографическое обследование было проведено у 13 больных до операции и у 11 – после микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп в позицию пальцев кисти. По результатам обследования после оперативных вмешательств существенных нарушений выявлено не было. Таким образом, при заимствовании пальцев с донорских стоп включаются компенсаторные механизмы поддержания опороспособности и баланса тела, которые нивелируют последствия травмы, возникающей в результате указанного хирургического вмешательства.

Выводы

  1. Анализ вошедших в исследование вариантов врожденной брахидактилии кисти выявил тенденцию к увеличению количества клинических форм указанной патологии по сопоставлению с предыдущими исследованиями и классификациями, что может свидетельствовать об изменении тератологического фона, определяющего развитие патологии.
  2. Показания к микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы зависят от: уровня недоразвития, функционального и эстетического состояния кисти, социальных факторов. Дистальная или проксимальная форма недоразвития может предполагать использование альтернативных методов ортопедического лечения (дистракционное удлинение фаланг пальцев, протезирование).
  3. В зависимости от характера деформаций и цели хирургической реабилитации целесообразно выделение подготовительных, основных и завершающих вмешательств. При этом подготовительные операции улучшают условия проведения  микрохирургической аутотрансплантации, основные – обеспечивают восстановление отсутствующих сегментов кисти со всеми их структурами и свойствами, завершающие – дают возможность окончательной коррекции порока развития.
  4. Интраоперационные данные по строению артерий трансплантатов показали, что наиболее адекватное кровоснабжение пересаженных пальцев в послеоперационном периоде обеспечивается при включении в состав питающей ножки подошвенных и тыльных плюсневых артерий. Для профилактики сосудистых осложнений большое значение имеют: атравматичная техника выделения и переноса аутотрансплантата, адекватное анестезиологическое сопровождение и эффективная инфузионная терапия под динамическим контролем лабораторных показателей крови.
  5. Отдаленные результаты лечения: хорошие и отличные были отмечены в 77,42% случаев, удовлетворительные – 19,35%, неудовлетворительные – 3,23%. К неудовлетворительным результатам были отнесены 2 случая некроза одного из двух перемещенных аутотрансплантатов. Данные функциональных методов исследования указывают на повышение уровня кровоснабжения аутотрансплантата в течение первого года после проведенного оперативного вмешательства (на сегментах пальцы кисти и кисть показатели объемного кровотока увеличивались на 45% и 32%, пульсового кровотока на 65% и 48%) и последующее его снижение до нормативных значений. Это также обусловливает ускоренные темпы роста фаланг (основная фаланга до 214,45318,77%) перемещенных пальцев в первые 12 месяцев после микрохирургической аутотрансплантации.
  6. Снижение опорности стопы при заимствовании трансплантата 2-го пальца составляет 14,8±1,2%. Трехпалая стопа утрачивает опороспособность на 26,2±1,4%. Результаты функционального обследования стоп после заимствования аутотрансплантатов свидетельствуют о наличии у детей компенсаторных механизмов, которые в течение 2-3 лет после операции способствуют восстановлению опороспособности стопы и равномерному распределению давления между стопами.

Практические рекомендации

  1. При локализации недоразвития у детей с врожденной брахидактилией кисти на уровне пястно-фалангового сустава реконструкцию следует производить путем микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы в позицию пальцев кисти. При сохраненном пястно-фаланговом суставе перемещение следует производить на основание проксимальной фаланги пальца (III уровень локализации дефекта). Если сустав не сохранен (IV уровень), необходимо формировать новый пястно-фаланговый сустав или в состав аутотрансплантата включать плюснефаланговый сустав. Если уровень дефекта находится проксимальнее пястно-фалангового сустава (V, VI уровень), методом выбора является протезирование. Более дистальная локализация дефекта относительно пястно-фалангового сустава (II уровень) позволяет применение традиционных методов ортопедо-хирургического лечения, например, дистракционное удлинение фаланг пальцев.
  2. Использование в качестве аутотрансплантата блока двух пальцев одной стопы должно иметь твердые показания и может быть оправдано при реконструкции всех длинных пальцев кисти (врожденная брахидактилия IIIА2, В4 и Г5 подгрупп), либо при настойчивом желании родителей воссоздать кисть со всеми пятью пальцами.
  3. Для профилактики сосудистых осложнений в аутотрансплантате в интра и послеоперационном периоде необходимо использовать пред- и послеоперационную пролонгированную периферическую блокаду, перфузию аутотрансплантата между прекращением турникетной ишемии нижней конечности и отсечением сосудистой ножки, для контроля и коррекции показателей крови в послеоперационном периоде применять тромбоэластографию и лабораторный контроль показателей свертываемости крови, для снижения натяжения тканей при зашивании операционной раны использовать комбинированную кожную пластику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Голяна С.И. Ошибки и осложнения при использовании микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп у детей при врожденной патологии кисти / С.И. Голяна, А.В. Балашов, А.Б. Орешков, А.В. Сафонов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: матер. научно-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. – Сыктывкар, 2009. – С. 102-104.
  2. Орешков А.Б. Опыт применения термопластического материала «Турбокаст» в отделении хирургии кисти и реконструктивной микрохирургии / А.Б. Орешков, С.И. Голяна, О.Е. Агранович, А.В. Сафонов, Р.Н. Полозов, А.В. Говоров, А.В. Залетина, А.В. Балашов, В.С. Прокопович // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: матер. научно-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. – Сыктывкар, 2009. – С. 345-347.
  3. Голяна С.И. Анализ результатов использования микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы у детей при врожденных пороках кисти за последние 10 лет / С.И. Голяна, А.В. Балашов, А.Б. Орешков, А.В. Говоров: тез. XIV Росс. нац. конгресса «Человек и его здоровье» // Вестник Всероссийской Гильдии протезистов-ортопедов. – СПб., 2009. – № 3(37) – С. 86-87.
  4. Голяна С.И. Использование микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп в позицию пальцев кисти в комплексном лечении детей с врожденной брахидактилией / С.И. Голяна, А.В. Балашов, А.Б. Орешков, А.В. Говоров // Актуальнi питання хiрургi врхньо кiнцiвки: матер. наук.-практ. конф. з мiжнар. участ. – Кив, 2010. – С. 88-89.
  5. Балашов А.В. Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стоп при лечении детей с врожденной брахидактилией кисти / А.В. Балашов, С.И. Голяна, А.Б. Орешков // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов (Под редакцией академика РАН и РАМН С.П. Миронова. д.м.н., профессора И.А. Норкина). – Саратов: Тисар, 2010. – Т. III. – С. 856-857.
  6. Балашов А.В. Целесообразность использования метода микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы при дефектах пальцев кисти у детей / А.В. Балашов, С.И. Голяна: Тезисы XV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. – СПб, 2010. – спец. вып. – С. 70-71.
  7. Балашов А.В. Показания к использованию метода микрохирургической пересадки пальцев со стопы на кисть при дефектах верхней конечности у детей / А.В. Балашов, С.И. Голяна // Новые технологии в травматологии и ортопедии: сб. тез. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Республики Узбекистан. – Хива, 2010. – С. 137-138.
  8. Заболотский Д.В. Анестезия при микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть у детей с врожденной и посттравматической патологией / Д.В. Заболотский, С.И. Голяна, Н.В. Зайцева, А.В. Говоров, А.Г. Кулев, А.В. Балашов // Травматология и ортопедия России. 2010. №1(55). С. 43-47.
  9. Голяна С.И. Значение ангиоархитектоники стопы и кисти при микрохирургической аутотрансплантации пальцев у детей / С.И. Голяна, А.В. Балашов, А.Б. Орешков // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Елизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО».– Курган, 2011. – С. 77.
  10. Орешков А.Б. Применение технологий внешней иммобилизации низкотемпературными термопластами в ортопедии и травматологии / А.Б. Орешков, М. Абдулрахим, Д.В. Назаров, В.Е. Барсуков, А.В. Балашов, А.В. Говоров, В.И. Заварухин, С.М. Белянчиков, А.Д. Овсянникова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Елизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». – Курган, 2011. – С. 547-548.
  11. Балашов А.В. Осложнения при лечении детей с патологией кисти методом микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы / А.В. Балашов, С.И. Голяна, А.Б. Орешков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии кисти».– СПб., 2011. – С. 16.
  12. Гусева И.А. Исследование периферического кровоснабжения верхних и нижних конечностей у детей с врожденной брахидактилией кисти при микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы / И.А. Гусева, А.В. Балашов, С.И. Голяна: Тезисы XVI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. – СПб, 2011. – С. 61.
  13. Балашов А.В. Функциональное состояние донорской области после микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть при врожденной патологии верхней конечности у детей / А.В. Балашов, С.И. Голяна, А.А. Патлатов, И.Е. Никитюк // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. №4. С. 154-160.
  14. Balashov A.V. Indications for toe to hand transfer in children with congenital abnormalities of the hand / A.V. Balashov, S.I. Golyana, A.B. Oreshkov // J. Hand Surg. – 2011. – Eur. Vol. 36E, Suppl. 1. – P. 27.
  15. Заявка №2011113782 РФ «Способ реконструкции пальцев при врожденном недоразвитии кисти на уровне костей запястья у детей»: А.В. Балашов, С.И. Голяна; заявл. 08.04.2011; приоритет от 12.04.2011.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.