WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КРАКОВСКАЯ АЛЕКСАНДРА ВИКТОРОВНА

МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ МОКРОТЫ И БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЖИДКОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И СОСТОЯНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА К ВОЗБУДИТЕЛЯМ ПНЕВМОКОККОВОЙ

И ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН и Хабаровском филиале ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН НИИ – Охраны материнства и детства.

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

  заслуженный деятель науки РФ,

  доктор медицинских наук, профессор

  Козлов Владимир Кириллович

  заслуженный деятель науки РФ 

  доктор медицинских наук, профессор,

  Костинов Михаил Петрович

Официальные оппоненты:

Мизерницкий Юрий Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела хронических воспалительных и аллергических заболеваний легких ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития РФ

Семенова Ирина Борисовна, доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (НЦЗД РАМН)

Защита диссертации состоится «18» октября 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.035.01 в ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им.И.И. Мечникова» РАМН по адресу г. Москва, Малый Казенный пер., д. 5а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им.И.И. Мечникова» РАМН

Автореферат разослан «17» сентября  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук  И.В.Яковлева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной педиатрии эффективная профилактика повторных эпизодов респираторных инфекций у детей с патологией органов дыхания представляет серьезную проблему. Ведущими патогенами в развитии обострения хронических бронхолегочных заболеваний являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (Катосова Л.К. 1994; Каганов С.Ю. 2000; Волков И.К., 2002). В этиологии внебольничных бронхитов и пневмоний преобладающую роль (до 40%-50%) играют пневмококки, до 10%-15% – гемофильная палочка (Самсыгина Г.А., 2011, Чучалин А.Г., 2012). Большое количество серотипов пневмококка (более 90), капсульных и бескапсульных форм гемофильной палочки, а так же высокая частота носительства данных патогенов, при измененном иммунологическом статусе детей с хронической бронхолегочной патологией, приводит к частым обострениям основного заболевания (Рачинский С.В., 1995; Боронина Л.Г.,1998; Намазова Л.С. 2006). При этом серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболевания (Сидоренко С.В., 2010).

Основным методом лечения хронических воспалительных заболеваний легких у детей является антибактериальная терапия (Волков И.К., 2002). Бесконтрольное использование антибактериальных препаратов ведет к увеличению штаммов с резистентными свойствами. В России устойчивость пневмококков к пенициллинам составляет в среднем 11%, к макролидам - 7%, ко-тримоксазолу – 39%, 14,5% штаммов обладают полирезистентностью. Спектр антибиотикорезистентности пневмококка зависит, в том числе от географического места изоляции (Козлов Р.С., 2006; Reinert RR, 2009).

Исследование серотипового пейзажа клинических штаммов пневмококков и биотипов гемофильной палочки у детей с пороками развития легких (ПРЛ) в сочетании с бронхиальной астмой позволит обосновать

подходы к профилактике респираторных инфекций у пациентов данной группы.

Вакцинопрофилактика пневмококковой и гемофильной инфекций

оправдана и рекомендована лицам с хронической патологией, однако нет четких рекомендаций по комбинированному применению препаратов «Пневмо-23» и «Акт-хиб» у детей с пороками развития легких и бронхов в сочетании с бронхиальной астмой. Не изучено состояние иммунного статуса, в том числе поствакцинальных антител к пневмококкам и гемофильной палочке, у привитых пациентов данной группы, а также безопасность комбинированной вакцинации против этих инфекций. 

Цель исследования – оценить микробиоценоз дыхательных путей и состояние врожденного и адаптивного иммунитета у детей с хронической бронхолегочной патологией в процессе комбинированной вакцинации против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций.

Задачи исследования:

  1. Провести бактериологическое обследование детей с хронической бронхолегочной патологией с характеристикой сероваров S. pneumoniae и биотипов H. influenzae, а так же изучить антибиотикорезистентность выделенных клинических штаммов на территории г. Хабаровска.
  2. Исследовать показатели фагоцитоза, иммунофенотипов лимфоцитов, общих иммуноглобулинов A, G, M, E и ЦИК у детей с патологией органов дыхания в процессе комбинированной вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций.
  3. Оценить уровни IgM- и IgG-антител к полисахаридам S. pneumoniae и H. influenzae типа b у вакцинированных детей с хронической бронхолегочной патологией в динамике. 
  4. Оценить безопасность и клинический эффект комбинированного применения вакцин «Пневмо-23», «Акт-хиб» у детей с пороками развития легких и бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые дана характеристика серотипов S. pneumoniae и биотипов  H. influenzae с оценкой антибиотикорезистентности у детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой на территории г. Хабаровска. Показано доминирование 1 (40%), 8 (24%) и 19 (12%) серотипов S. pneumoniae, что отличается от ранее признанных данных о превалировании в Дальневосточном регионе 23 серотипа.

Впервые выявлены региональные особенности клинических штаммов  H. influenzaе, проявляющиеся высокой встречаемостью IV (36,8%) и II (21,1%) биотипов и широкой распространенностью резистентности к цефалоспориновым препаратам от 28,6% до 65,5%. 

Доказана активация адаптивного иммунитета при введении бактериальных полисахаридных вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций, их иммунокоррегирующее действие, которое характеризуется повышением показателей фагоцитарного резерва, нормализацией числа клеток с маркерами СД 16+, СД 3+ , СД 4+ , СД 8+,  СД 19+, СД 25+, HLA-DR.

Проведен мониторинг уровней антител к полисахаридам S. pneumoniae и H. influenzae типа b в течение 18 месяцев, выявивший их высокие значения у детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой.

Впервые показана клинико-иммунологическая безопасность вакцинации детей с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой, сопровождавшаяся положительной динамикой течения хронического процесса.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность мониторинга клинических штаммов ведущих патогенов у детей с хронической бронхолегочной патологией для определения изменений серотипов S. pneumoniae и биотипов H. influenzae с оценкой их антибиотикорезистентности в конкретном регионе.

Для практического здравоохранения доказаны безопасность и

клинический эффект введения бактериальных вакцин против пневмококков и гемофильной палочки типа b, которые диктуют необходимость включения

ранней вакцинации этими препаратами в стандарты ведения детей с

хронической патологией органов дыхания.

Полученные результаты могут быть включены в программы обучения студентов, врачей различных специальностей, что позволит увеличить охват вакцинацией и улучшить качество жизни детей с бронхолегочной патологией.

Материалы исследования вошли в практическое руководство для врачей:  Применение вакцин «Пневмо-23» и «Акт-хиб» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей / Руководство для врачей. под редакцией М.П. Костинова– М.: Медицина для всех, 2004. – 48 с.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущими патогенами в развитии обострений хронической бронхолегочной патологии у детей в Дальневосточном регионе являются 1 (40%), 8 (24%), 19 (12%) серотипы S. pneumoniae при низкой встречаемости 23 (4%), а также H. influenzae тип b (превалирование IV (36,8%) и II (21,%) биотипов при отсутствии V).

2. Доказана иммунологическая эффективность вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций детей с хронической патологией органов дыхания, сопровождающаяся стимуляцией поствакцинального иммунного ответа, модуляцией показателей врожденного иммунитета (фагоцитарная активность), коррекцией экспрессии маркеров Т- и В-лимфоцитов и молекул активации СД 25+ , HLA-DR.

3. Терапевтическое действие бактериальных вакцин у детей с хронической бронхолегочной патологией проявляется в элиминации ведущих патогенов в 71,42%-100% случаев, снижении частоты ОРИ (в 2,3 раза) и обострений основного заболевания (в 2,1-2,3 раза), уменьшении потребности в

антибактериальной терапии, при этом не отмечено преимуществ комбинированной вакцинации.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния

здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004); VI Краевой конференции молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2004); научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока в начале XXI века» (Хабаровск, 2005); конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе». – Хабаровск, 2006г.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирован 43 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка использованной литературы, включающего 263 источника (188 отечественных и 75 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Хабаровского филиала ФГБУ «Дальне-восточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН НИИ – Охраны материнства и детства и ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН.

       В исследование включили 95 детей в возрасте от 2 до 17 лет с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Контрольную группу составили 55 здоровых детей, а так же 57 детей с хронической бронхолегочной патологией не вакцинированные. Все наблюдаемые дети были распределены в 3 клинические группы: ПРЛ (пороки развития бронхов и легких) – 48 чел., ПРЛ+БА (пороки развития бронхов и легких в сочетании с бронхиальной астмой) – 18 чел., БА (бронхиальная астма) – 26 человек. В работе использованы критерии диагностики, изложенные в рабочей классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009г.).

В период обострения основного заболевания все дети получали базисную терапию, включавшую мукорегуляторы, бронхолитики, по показаниям антибактериальную терапию, глюкокортикостероидные гормоны.

Активная иммунизация против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций была проведена в периоде ремиссии основного заболевания. Моно или комбинированную вакцинацию препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб» проводили с учетом видового состава микрофлоры бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) и  мокроты.

Всем детям до и после иммунизации проводили общий осмотр, термометрию. Ранний поствакцинальный период оценивали по развитию местных (гиперемия, отек, размер инфильтрата, болезненность в месте инъекции) и общих (повышение температуры, признаки интоксикации) реакций. Клинический эффект вакцинации оценивали по частоте обострений основного заболевания, присоединения ОРИ, длительности одного обострения, температурной реакции, длительности применения антибактериальных препаратов в течение 12 месяцев до и после вакцинации. Вакцинированных детей наблюдали в течение 18 и более месяцев.

Вакцинные препараты:

- «Пневмо-23» - полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина (Санофи Авентис, Франция), каждая доза (0,5 мл) которой содержит очищенные капсульные полисахариды S. pneumoniae 23 серотипов.

       - «Акт-хиб» - конъюгированная вакцина для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae типа b (Санофи Авентис, Франция). Одна

доза вакцины содержит 10 мкг очищенного капсульного полисахарида

Haemophilus influenzae типа b, конъюгированного с 30 мкг столбнячного анатоксина.

Микробиологическое исследование индуцированной мокроты и промывных вод бронхов. В работе использован классический микробиологический метод лабораторной диагностики (приказ МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года, действующий по настоящее время). Для идентификации H. influenzae использовали систему идентификации микроорганизмов API NH («Био-Мерье», Франция) и тест латекс-аглютинации для определения H. influenzae типа b из набора Slidex menigit-Kit5 («Био-Мерье», Франция). Серотипирование культур S. рneumoniae, проводилось методом агглютинации с использованием гипериммунных кроличьих сывороток. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом (лаборатория ФГБУ НИИ ФПД СО РАМН Института охраны материнства и детства г. Хабаровск, под руководством к.м.н. Г.Н. Холодок).

Методики определения гуморальных факторов иммунитета.

  1. Уровни IgM- и IgG-АТ к антигенам H.influenzae и IgM- и IgG-АТ к полисахариду H.influenzae тип b, к полисахаридам S. рneumoniae  входящим в состав вакцины (серотипов 3, 6-B, 9-N, 23-F)  и к комплексу полисахаридных антигенов вакцинного препарата исследовали методом ИФА (Ястребова Н.Е., 2007.) (лаборатория иммунохимической диагностики ФГБУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, зав. лаб. д.м.н. Н.Е. Ястребова, г. Москва).
  2. Уровни сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G, E определяли методом твердофазного ИФА («Вектор-Бест», Россия).
  3. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом осаждения полиэтиленглюколя (Караулов А.В., 2002).

Методика определения фагоцитоза.

Фагоцитоз оценивали по методике НСТ-теста (Гольдберг Е.Д., 1992.).

Методика определения субпопуляций лимфоцитов. Фенотипирование лимфоцитов проводили моноклональными АТ (методика Д.К. Новикова, 2000 г.), с использованием диагностикумов, утвержденных МЗ Республики Беларусь 12 июня 2000г. Регистрационный номер 67-005, лабораторного производства.

Методика статистической обработки. Статистическая обработка данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с помощью программы «Statistica.5» на персональном компьютере.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Всего было выполнено микробиологическое исследование 140 образцов, из них мокроты – 57 (40,7%), БАЛЖ - 83 (59,3%,). Выделено 111 штаммов микроорганизмов (79,3% положительных результатов), в 29 исследуемых образцах (20,7%) высев оценили как отрицательный. При этом положительные высевы из образцов мокроты и БАЛЖ получены в 78,3% и 82,7%, соответственно. Наиболее часто при обострении хронической бронхолегочной патологии у детей из БАЛЖ выделяли H. influenzae –40%- и S. pneumoniae - 30% случаев, из мокроты 51,3% и 39,1% от всех выделенных штаммов, соответственно. Микст формы инфекций чаще сопровождаются более тяжелым и длительным течением заболевания. Частота микст форм была выше у штаммов H. influenzae и S. pneumoniae, верифицируемых в лаваже, и составляла 42,8% и 38,1%, соответственно. Как пневмококк, так и гемофильную палочку чаще выделяли от пациентов с ПРЛ из бронхоальвеолярной лаважной жидкости – 61,9% и 35,7% и из мокроты – 42,9% и 43,7%, соответственно.

Среди выделенных штаммов S. pneumoniae доминировали 1 (40%), 8 (24%) и 19 (12%) серотипы, встречались 9, 23, 4 и 14. Преобладающие серотипы S. pneumoniae (1 и 8) были резистентны к антибиотикам одной и/или двух групп. Среди наиболее часто выделяемых биотипов H. influenzae типа b ІV (36,8%), ІІ (21,1%), І и III, VI по (10,5%) отмечали множественную антибиотикорезистентность к препаратам с разными механизмами действия, а 11,36% штаммов H. influenzae продуцировали -лактамазу. 

Обнаружение в крайне высоких концентрациях (105--107) S. pneumoniae (75%) и H. influenzae (70%) в БАЛЖ у детей с хронической бронхолегочной патологией является вескомым аргументом в пользу вакцино-профилактики данных инфекций.

Характеристика раннего поствакцинального периода при введении вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций

После проведения курса базисной терапии и достижения клинической и лабораторной ремиссии по основному заболеванию, на основании полученных бактериологических данных посевов мокроты и/или БАЛЖ, 10 детям была введена вакцина «Пневмо-23», 12 - «Акт-хиб», а 16 пациентам - сочетанная вакцинация указанными препаратами. 

Частота поствакцинальных реакций при введении препаратов «Акт-хиб» и «Пневмо-23» была сопоставима с данными, указанными в аннотации к вакцинам. Общие реакции в виде повышения температуры тела выше 38,5°С, потери аппетита, были немногочисленными, беспокойство, необычный плач, длительностью более 1 часа, не зарегистрированы (табл. 1). 

Таблица 1

Общие и местные реакции при введении препаратов «Пневмо-23» и «Акт-хиб» детям с хронической бронхолегочной патологией

Характер реакций

Группы детей, привитых

«Пневмо-23»

n=10

«Акт-хиб»

n=12

«Пневмо-23»

+ «Акт-хиб»

n=16

Лихорадка38,5°С

1 (10%)

-

1 (6,25%)

Потеря аппетита

-

1 (8,33%)

-

Покраснение  < 20мм.

-

-

1 (6,25%)

Покраснение  > 20мм.

-

1 (8,33%)

-

Отек < 20мм

1 (10,0%)

-

1(6,25%)

Отек > 20мм

-

-

-

Боль в месте инъекции

-

-

1(6,25%)

В наблюдаемых клинических группах не отмечено различий по частоте развития поствакцинальных реакций, хотя среди пациентов с бронхиальной  астмой они встречались несколько чаще, не превышая при этом допустимых значений указанных в аннотации к препаратам.

Клинический эффект вакцинации препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб»

Клинический эффект применения вакцин оценивали по частоте обострений основного заболевания и присоединения ОРИ в течение года до и после вакцинации (табл. 2). Установлено, что введение вакцины «Пневмо-23» приводит к снижению частоты ОРИ в 2,25 раза, а частоты обострений основного заболевания в 2,29 раза. При вакцинации препаратом «Акт-хиб» наблюдалось уменьшение данных показателей в 2,33 и в 2,11 раза, соответственно. Комбинированное введение вакцин «Пневмо-23» и «Акт-хиб» - сопровождалось снижением частоты ОРИ в 1,68 раза, обострений основного заболевания в 1,46 раза.

Таблица 2

Частота ОРИ и обострений основного заболевания у детей в течение года до и после вакцинации препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб»

Частота заболеваний в течение года

Группы детей

привитые «Пневмо-23»

n=10

привитые

«Акт-хиб» n=12

привитые

«Акт-хиб» + «Пневмо-23» n=16

не привитые (сравнения)

n=19

ОРИ

До V

6,10±0,35

7,00±0,37

5,68±0,12

6,23±0,21

После V

2,70±0,24*

3,00±0,31*

3,37±0,12*

5,78±0,13

Снижение в 2,25 раза

Снижение в 2,33 раза

Снижение в 1,68 раза

Снижение в 1,07 раза

обост-рений

До V

3,90±0,17

4,75±0,35

4,56 ± 0,15

4,10±0,18

После

V

1,70±0,20*

2,25±0,17*

3,12±0,23*

3,52±0,11

Снижение в 2,29 раза

Снижение в 2,11 раза

Снижение в 1,46 раза

Снижение

в 1,16 раза

Примечание: V- вакцинация; * - различие с исходным уровнем показателя: - р<0,001.

В среднем за 12 месяцев частота ОРИ и длительность одного обострения основного заболевания снизились в группе БА с 5,78±0,34 до 2,88±0,39 (p<0,001) и с 14,55±0,58 до 4,31±0,33 (p<0,001), соответственно. В группе детей с ПРЛ вышеуказанные показатели сократились с 6,00±0,28 до 3,42±0,21

(p<0,001) и с 18,51±0,39 до 11,25±1,42 (p<0,001), соответственно, а в группе

ПРЛ+БА - с 6,1±0,45 до 3,4±0,47 (p<0,02) и с 16,51±0,37 до 8,01±1,37 (p<0,001), соответственно. Наиболее значительное уменьшение длительности одного обострения основного заболевания отмечено в группе детей с БА  - в 3,37 раза, в группе ПРЛ+БА - в 2,05 раза, и в группе ПРЛ - в 1,64 раза. В группе сравнения  статистически значимого снижения частоты присоединения ОРИ (5,4±0,28 и 5,1±0,25, соответственно) и длительности обострений основного заболевания (18,15±0,65  15,77±1,08 дней, соответственно) не отмечено.

Одними из критериев клинической оценки эффективности проведенной вакцинации против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций служили длительность температурной реакции и антибактериальной терапии (АБТ) при одном обострении основного заболевания в течение 12 месяцев до и после введения вакцин (табл. 3).

Таблица 3

Длительность температурной реакции и антибиотикотерапии одного обострения до и после вакцинации в разных клинических группах

Показатели

Группы детей

БА

n=9

ПРЛ 

n=19

ПРЛ+БА n=10

не привитые

n=19

Длительность t° реакции (дни)

До  V

13,07±0,43

9,85±1,15

14,76±0,35

12,57±0,95

После V

6,80±0,89***

6,58±0,76*

8,05±0,62***

11,40±0,85

снижение

в 1,92 раза

снижение

в 1,50 раза

снижение

в 1,84 раза

снижение в 1,10 раза

Длительность АБТ одного обострения (дни)

До  V

8,21±1,06

10,61±0,70

10,89 ± 0,93

9,62±0,86

После V

3,4±0,98**

7,68±0,56***

6,99±1,19*

9,09±0,80

снижение

в 2,41 раза

снижение

в 1,38 раза

снижение

в 1,56 раза

снижение в 1,06 раза

Примечание:V-вакцинация; различие с исходным значением:  *- р<0,05;**- р<0,01;

***- р<0,001.

В течение года после вакцинации средняя продолжительность применения системных антибиотиков сократилась в 2,41 раза в группе детей с БА, в 1,38 раза – в группе детей с ПРЛ и в 1,56 раза при сочетанной патологии. Аналогичная положительная динамика отмечена в отношении длительности температурной реакции одного эпизода обострения основного заболевания.

Влияние вакцинации препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб» на

выделение S. pneumoniae и H. influenzae из мокроты и БАЛЖ

Поскольку вакцинный препарат выбирали с учетом доминирующего патогена (при S. pneumoniae – «Пневмо-23», H. influenzae – «Акт-хиб»), а в случае их относительно равнозначной ассоциации проводили комбинированную вакцинацию этими препаратами, представлялось важным изучить выделение этих микроорганизмов в поствакцинальном периоде.

У 9 детей, исходно выделявших пневмококк в монокультуре, через год после вакцинации препаратом «Пневмо-23» в 100% случаев отмечена элиминация возбудителя. А при наличии S. pneumoniae в ассоциации с  H. influenzae через год он выделялся только в монокультуре, при этом произошла полная элиминация  гемофильной палочки. Следовательно, в целом у привитых «Пневмо-23» в 90% случаев отмечена элиминация пневмококка.

Вакцинация препаратом «Акт-хиб» проведена 12 пациентам, имевшим H. influenzae в монокультуре. Через год после вакцинации гемофильная палочка выделена только в 2 (16,67%) случаях, т.е. элиминация составила 83,33%.

В группе из 7 детей с ассоциацией S. pneumoniae  и H. influenzaе, привитых «Пневмо-23» в сочетании с «Акт-хиб», отмечена полная элиминация гемофильной палочки, а пневмококка – в 71,42%. Через год после вакцинации пневмококк выделяли  в 28,58%, причем только в монокультуре.

Таблица 4

Выделение S. pneumoniae  и H. influenzaе из мокроты и БАЛЖ невакцинированных детей при повторной госпитализации через 1 год (n=38)

Вид

Число штаммов

Элиминация

абс / %

Госпитализация

1-я

Госпитализация

2-я (через 1 год)

монокультура

S. pneumoniae

11

9 (81,82%)

2 (18,18%)

монокультура

H. influenzae

17

12 (70,58%)

5 (29,42%)

ассоциация

S. pneumoniae

Н. influenzae

9

4 (44,44%)

5 (55,56%)

       Анализ частоты выделения S. pneumoniae  и H. influenzaе у

непривитых детей с аналогичной патологией (группа сравнения) также показал  их частичную элиминацию, вероятно, обусловленную адекватной антибактериальной терапией, однако значительно ниже, чем среди вакцинированных детей (табл. 4).

Динамика уровней IgM- и IgG-АТ к комплексу полисахаридов (ПС), входящим в состав вакцины «Пневмо-23», и к ПС различных серотипов S. pneumoniae в процессе вакцинации

Уровни антител исследовали до и спустя 1, 6 и 18 месяцев после вакцинации. Содержание IgМ к комплексу ПС, входящих в состав вакцины «Пневмо-23», через 1 месяц повышалось в 2 раза и составило 54,85±12,00 у.е./мл против исходных значений 27,54±4,69 у.е./мл, (р<0,05), оставаясь достоверно высоким спустя 18 мес. Уровень  IgM-АТ к ПС серотипа 23-F через 1 месяц от вакцинации достиг 42,39±6,11 у.е./мл против 25,35±3,89 у.е./мл, (р<0,05), а к ПС серотипов 3, 6-В, 9-N, через 1 и 6 мес. после вакцинации не изменился. Через 18 мес. после введения препарата «Пневмо-23», уровни IgM-АТ к серотипам 3 и 23-F были достоверно выше исходного и составляли 56,19±4,40 у.е./мл (р<0,01) и 64,18±5,72 у.е./мл (р<0,001), соответственно. 

Таблица 5

Уровни IgG-АТ к ПС, входящим в состав вакцины «Пневмо-23», и к ПС различных серотипов S. рneumoniae у детей с хронической бронхолегочной патологией, до и  после вакцинации

ПС различных серотипов S.pneumoniae

Уровни IgG-АТ (у.е/мл) (M±m)


До V

n=23

Через 1 мес. после V

n=23

Через 6 мес.

после V

n=17

Через18 мес.

после V

n=15

3

27,20±3,79

43,74±6,60*

60,45±9,27***

41,31±5,73

6-В

46,38±5,24

75,46±11,47*

50,43±6,72

45,63±5,31

9-N

41,52±4,59

65,18±10,31*

44,69±4,93

37,99±3,99

23-F

33,39±3,32

51,50±6,42**

58,04±10,44*

46,89±4,58*

Комплекс ПС, входящих в «Пневмо-23»

28,61±3,97

72,51±16,40**

45,25±14,00

48,26±6,33*

Примечание: V-вакцинация; различия с исходным значением: *-р<0,05, **-р<0,02,

  ***-р<0,01; 

Нарастание уровней IgG-АТ к ПС серотипов 3, 6-В, 9-N, 23-F, а так же к комплексу ПС, входящих в состав вакцины «Пневмо-23», регистрировали через 1 мес. после вакцинации (табл 5). Уровни IgG-АТ к серотипам 3 и 23-F оставались высокими  и через 6 мес. после вакцинации.  Спустя 18 мес. после вакцинации высокие значения IgG-АТ сохранились  к серотипу 23-F и к комплексу ПС, входящих в вакцину «Пневмо-23».

Динамика уровней  IgM-, IgG-АТ к антигенам клеточной стенки гемофильной палочки и ПС H. influenzae типа b у детей,

вакцинированных препаратом «Акт-хиб»

Анализ результатов вакцинации препаратом «Акт-Хиб» детей с хронической бронхолегочной патологией, показал повышение  уровня IgМ-АТ к антигенам (АГ) клеточной стенки гемофильной палочки через 1 и 18 мес. после введения вакцины до 41,20±5,12 мкг/мл (р<0,05)и 62,16±7,35 мкг/мл, (р<0,01) против исходного содержания 26,58±3,43 мкг/мл.

При оценке IgM-АТ к ПС H. influenzae типа b, отмечено увеличение его содержания через 1, 6 и 18 месяц после вакцинации  до 47,71±4,99 мкг/мл (р<0,001), 47,59±5,48 мкг/мл, (р<0,02) и 63,30±9,46 мкг/мл, (р<0,001) соответственно против 25,35±4,07 мкг/мл.

Таблица 6

Уровни IgG - АТ к АГ клеточной стенки гемофильной палочки и к ПС H.influenzae типа b у детей с хронической бронхолегочной патологией, вакцинированных препаратом «Акт-хиб»

Исследуемые

антигены

Уровни IgG АТ мкг/мл (M±m)

До V

n=27

Через 1 мес после V

n=27

Через 6 мес

после V

n=21

Через 18 мес

после V

n=18

АГ клеточной стенки H.influenzae

26,98

±

3,43

35,51

±

4,12

31,54

±

4,75

0,84

±

0,14**

ПС, H.influenzae тип b

19,62

±

1,64

229,44

±

34,38**

239,13

±

38,12**

94,14

±

24,31*

Примечание: V-вакцинация, различия с исходным значением: *-р<0,05, **-р<0,02,

  ***-р<0,01; 

Исследование уровней IgG-АТ к полисахариду H. influenzae типа b у детей с хронической бронхолегочной патологией через 1 мес. после введения вакцины «Акт-хиб» выявило их значительное нарастание с 19,62±1,64 мкг/мл  до 229,44±34,38 мкг/мл, (р<0,001), с сохранением высокого уровня через 6 мес. (239,13±38,12 мкг/мл, р<0,001) и 18 месяцев (94,14±24,31 мкг/мл, р<0,01) (табл. 6). Очевидно, снижение уровня антител к полисахаридам клеточной стенки гемофильной палочки через 18 мес. от вакцинации, связано с достаточной выработкой IgG-АТ к полисахариду H. influenzae типа b и снижением носительства непатогенных штаммов возбудителя.

Сравнительный анализ уровней поствакцинальных антител к изучаемым антигенам S. pneumoniae  и H. influenzaе не выявил различий между моно- и комбинированной вакцинацией препаратами «Пневмо-23» и «Акт-Хиб».

Функциональная активность фагоцитирующих клеток периферической крови у детей с хронической бронхолегочной патологией

Дана оценка показателей фагоцитоза у детей дошкольного и школьного возраста в разных клинических группах ПРЛ и ПРЛ+БА до и после вакцинации препаратами «Пневмо-23» и «Акт-Хиб». В группе детей от 2 до 6 лет с ПРЛ все показатели фагоцитоза не отличались от группы здоровых (табл. 7). Спустя  6 месяцев после вакцинации вышеуказанными препаратами отмечен достоверный рост показателя фагоцитарного резерва.

В группе детей 2-6 лет с ПРЛ+БА исходные показатели фагоцитоза регистрировались в пределах аналогичных значений у здоровых за исключением ФЧ стимулированного, который составил 5,76±0,87%, (р<0,05) и был ниже такового в группе сравнения. После сочетанной вакцинации отмечен рост НСТ стимулированного с 31,80±3,11%  до 37,80±5,22 % (р<0,05); ФЧ спонтанного с 6,23±1,03% до 7,46±0,79% (р<0,05) ФЧ стимулированного – до 9,14±0,99% (р<0,01). Аналогичные данные улучшения показателей фагоцитоза отмечены в старшей группе детей 7-17 лет с ПРЛ+БА. Полученные результаты по определению фагоцитоза нейтрофилов указывают на модуляцию функции эффекторов врожденного иммунитета.

Таблица 7

Показатели фагоцитоза у детей 2-6 лет с ПРЛ до и после вакцинации препаратами «Акт-хиб» и «Пневмо-23» (%, M±m)

Показатели

Группы детей

Здоровые

(контроль)

n=35

с пороками развития легких

До V

n=20

Через 1 мес. после V

n=11

Через 6 мес.  после V

n=16

НСТ спонтанный

26,55±4,18

28,60±3,23

14,18±1,23 *

15,20±1,67**

НСТ стимулированный

36,29±5,09

35,45±3,64

18,81±1,22 *

22,68±2,32 *

ФР

1,36±0,02

1,23±0,10

1,32±0,1

1,49±0,02*

ФЧ спонтанный

8,71 ±1,61

7,76±1,19

8,75±1,78

11,05±1,37

ФЧ стимулированный

8,06±1,31

8,34±1,21

10,09±1,78

10,36±1,19

ФАН спонтанный

38,33±5,42

28,30±2,97

31,63±5,71

35,81±4,12

ФАН стимулированный

41,99±6,14

36,95±3,36

46,72±4,79

38,93±3,54

Примечание: различия с исходными значениями *- р<0,05,**-р<0,01;

ФР – Фагоцитарный резерв, ФЧ –фагоцитарное число, ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов.

Исследование показателей клеточного состава лейкоцитов периферической крови у детей с ПРЛ+БА 7-17 лет вакцинированных препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб» выявило их нормализацию (понижение повышенных и повышение сниженных показателей) по сравнению с исходными данными (табл. 8). СД 3+ (общий маркер Т-клеток) повысился до уровня значения здоровых детей, а  СД 4+ (Т-хелперы), СД 8+ (цитотоксические клетки), СД 16+(NK),  СД 19+(В-клетки), СД 25+, HLA-DR (маркеры активации), наоборот, снижались до уровня значений здоровых детей. Следовательно, введение бактериальных вакцин у детей с хронической бронхолегочной патологией может сопровождаться коррекцией показателей врожденного и адаптивного иммунитетов.

Таблица 8

Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови

у детей, с ПРЛ+БА 7-17 лет  до и после вакцинации препаратами

«Акт-Хиб» и «Пневмо-23» (%, M±m)

Показатели

Группы детей

Здоровые

(контроль)

n=28

ПРЛ+БА

До V

n=8

Через 1 мес. после V

n=8

Через 6 мес. после V

n=8

СД 3

%

43,00±6,62

25,37±2,53*

33,37±3,41

32,50±0,96 *

абс

0,96±0,26

0,97±0,3

1,16±0,11

0,91±0,14

СД 4

%

27,37±4,14

37,50±2,63

33,50±1,78

16,25±2,33******

абс

0,75±0,14

1,43±0,19 *

1,16±0,19

0,52±0,10 ***

СД 8

%

23,71±4,74

36,12±5,23

15,50±0,68 ****

13,37±1,92****

абс

0,69±0,21

1,59±0,20 **

0,54±0,08 *****

0,47±0,09******

СД16

%

20,92±5,11

34,00±1,26 *

20,50±1,56******

17,25±0,98******

абс

0,59±0,19

1,25±0,11 **

0,85±0,20

0,49±0,05 ******

СД25

%

23,71±4,57

31,75±4,14

13,75±1,23 ****

19,85±2,71 *

абс

0,65±0,14

1,37±0,26  *

0,52±0,09 **

0,68±0,14

СД19

%

16,07±3,34

23,75±2,49

10,75±0,76 *****

16,37±0,93 *

абс

0,45±0,12

0,89±0,13 *

0,47±0,08 *

0,49±0,04 *

HLA-DR

%

18,50±3,38

36,62±5,25 **

14,75±1,41 ****

13,50±1,10  *

абс

0,51±0,11

1,62±0,31 **

0,45±0,11 ***

0,39±0,06 ****

ИРИ

%

1,32±0,41

1,33±0,27

2,21±0,05 **

1,71±0,18

Примечание: различия с исходными значениями *- р<0,05,**-р<0,02,***-р<0,01,****-р<0,005,*****-р<0,002,******-р<0,001;

Исходные количественные параметры гуморального звена иммунитета у детей с ПРЛ 2-6 лет отличались повышенным содержанием IgG (19,73±7,64 г /л), p<0,05  и IgE (42,26±8,87 МЕ/мл), p<0,05 и ЦИК (27,14±6,24 у.е.), p<0,005 по сравнению с контрольной группой. В процессе вакцинации концентрация IgE,  и ЦИК не изменялась, тогда как содержание IgG снижалось до показателей контроля.  Концентрация IgМ во все сроки исследования не отличалась от показателей здоровых. В группе детей с ПРЛ 7-17 лет исходные уровни IgA (1,33±0,11 г /л), p<0,01  были ниже, а ЦИК (19,60±3,10 у.е), p<0,02  – выше, чем у детей группы контроля, которые в процессе вакцинации не изменялись. При этом уровень IgE через 6 месяцев снизился до 15,66±1,89 МЕ/мл, (p<0,05) по сравнению с его исходным значением – 38,90±5,32 МЕ/мл.  Значения IgG и IgМ во все сроки исследования не отличались от показателей группы контроля.

Таблица 9

Содержание  общих классов иммуноглобулинов и ЦИК у детей 7-17 лет с ПРЛ+БА, до и после вакцинации, препаратами  «Акт-хиб» и «Пневмо-23»

Показатели

Группы детей

Здоровые

(контроль)

n=23

ПРЛ+БА

До  вакцинации

n=8

Через 1 мес. после V

n=8

Через 6 мес. после V

n=8

ІgA г/л

2,19±0,59

2,46±0,39

1,73±0,09

1,47±0,07 *

ІgM г/л

1,41±0,34

1,36±0,34

1,76±0,14

3,50±0,78 *

ІgG г/л

14,12±3,11

18,82±5,12

16,63±4,11

9,77±3,23

ІgE МЕ/мл

5,59±1,58 *

166,18±14,62*

127,08±32,04

57,50±14,62*

ЦИК у.е

9,80±3,14

27,66±3,87**

23,33±5,66

12,62±3,77 *

Примечание: различия с исходными значениями *- р<0,05,**-р<0,01;

В группе детей с ПРЛ+БА 2-6 лет во все сроки исследования отмечено повышение показателя ЦИК по сравнению с группой контроля. В группе детей с ПРЛ+БА с 7-17 лет исходные показатели ІgA, IgG и IgМ не отличались от группы здоровых детей. Содержание ІgA через 6 месяцев после вакцинации снизилось с 2,46±0,39 до 1,47±0,07 г/л, а ІgM – увеличилось с 1,36±0,34 до 3,50±0,78 г/л (табл. 9.) Исходные показатели ІgE и ЦИК были выше, чем в группе контроля и в процессе вакцинации снизились с 166,18±14,62 до 57,50±14,62 г/л и с 27,66±3,87 до 12,62±3,77 г/л, соответственно, не достигая  уровней таковых в группе контроля.

Снижение уровней  IgE и ЦИК является одним из критериев безопасности применения вакцин «Пневмо-23» и «Акт-хиб» у детей с хронической бронхолегочной патологией.

ВЫВОДЫ:

1. Показано, что у детей с хронической бронхолегочной патологией из мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости H. influenzae выделяется в 51,3% и 40% случаев и S. pneumoniae  – в 39,1% и 30%. Микст формы чаще встречаются в БАЛЖ при доминировании H. influenzae в 42,8% и S. pneumoniae в 38,1% случаев. Среди выделенных пневмококков преобладали 1, 8, 19 серотипы. 1 и 8 серотипы S. pneumoniae были резистентны к антибактериальным препаратам одной и двух групп. Клинические штаммы  H. influenzae чаще относились к ІV биотипу. Для ІV, ІІ, и І биотипов H. influenzae типа b характерна множественная антибиотикорезистентность. 11,36% штаммов H. influenzae продуцировали -лактамазу.

2. Установлено, что у детей с хронической бронхолегочной патологией бактериальные вакцины оказывают иммуномодулирующее и иммунокорригирующее действие на фагоцитарную активность нейтрофилов и экспрессию молекул маркеров NK-клеток (CD16), СД 3+, СД 4+, СД 8+ ,СД 19+ , СД 25+, HLA-DR.

3. Показано, что вакцинация препаратами «Пневмо-23» и «Акт-хиб» детей с пороками развития легких  в сочетании с бронхиальной астмой сопровождается активацией адаптивного иммунитета, проявляющейся синтезом IgM- и  IgG АТ к вакцинным антигенам.

4. Доказано, что в течение года после вакцинации происходит снижение продолжительности обострения у детей с БА в 3,4 раза, ПРЛ+БА - в 2,1 и с ПРЛ - в 1,6, а длительности курсов антибиотикотерапии в 2 раза. Как моно, так и комбинированная вакцинация этими препаратами сопровождается элиминацией S. pneumoniae  и H. influenzae типа b в 71,42%-100% случаев.

5.  Введение бактериальных вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций детям с пороками развития легких в сочетании с бронхиальной астмой является безопасным и не приводит к развитию нежелательных явлений в поствакцинальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Комбинированное введение вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций пациентам с пороками развития легких, бронхиальной астмой и их сочетанием вне периода обострения заболевания независимо от ее стадии безопасно.
  2. Вакцинация проводится на фоне базисной терапии основного заболевания и не требует дополнительного медикаментозного сопровождения.
  3. Вакцинация против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций должна быть включена в стандарты ведения больных ПРЛ, ПРЛ+БА, БА. Вакцинировать таких пациентов следует как можно раньше после установления диагноза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Краковская А.В. Роль гемофильной и пневмококковой инфекций у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Краковская А.В., Козлов В.К., Холодок Г.Н. и др.  // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - №1 - С. 100-101.
  2. Краковская А.В. Применение вакцин «Пневмо-23» и «Акт-хиб» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей / М.П. Костинов, В.В.Дубинина, А.В. Краковская и др. / Руководство для врачей. – М.: Медицина для всех, 2004. – 123 с..
  3. Краковская А.В. Гемофильная и пневмококковая инфекции у детей с ХВЗЛ и эффективность вакцинации / Краковская А.В., Козлов В.К., Холодок Г.Н., Костинов М.П.//Russian Journal of immunology.-2004.- Vol. – 9.Supp. –1. – Р. –338.
  4. Краковская А.В. Этиология бронхолегочных заболеваний у детей в Хабаровском крае / Краковская А.В., Козлов В.К., Холодок Г.Н. и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006. №7. С. 17-22.
  5. Краковская А.В. Состояние микробиоценоза дыхательных путей у детей Дальневосточного региона при респираторной патологии / Холодок Г.Н., Краковская А.В., Морозова Н.В. и др. // Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе: материалы конференции с международным участием: сборник научных трудов. – Хабаровск. – 2006. –С. 147-155.
  6. Краковская А.В. Показатели иммунного статуса у детей с хронической бронхолегочной патологией, обусловленной H.influenzae и  S.pneumoniae / Краковская А.В., Ефименко М.В., Пичуева Е.В., Холодок Г.Н. // Российский иммунологический журнал: тезисы объединенного иммунологического форума.- Санкт-Петербург. – 2008. – Том 2 (11), №2-3. – С. 251-252.
  7. Краковская А.В. Гемофильная и пневмококковая инфекции у детей с ХНВЗЛ и эффективность вакцинации / Краковская А.В., Козлов М.В., Холодок Г.Н., Костинов М.П. // Российский иммунологический журнал: тезисы объединенного иммунологического форума. – С.-Петербург. – 2008. – Том 2 (11), № 2-3. –С. 301-302.
  8. Краковская А.В. Циркуляция Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae в носоглотке и бронхиальном секрете у детей / Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Краковская А.В. и др. // Российский иммунологический журнал: тезисы объединенного иммунологического форума.- Санкт-Петербург. – 2008. –Том 2 (11), № 2-3. – С. 301.
  9. Краковская А.В. Вакцинация против пневмококковой и гемофильно инфекции типа b, как один из способов предотвращения рецидивов болезней органов дыхания / Костинов М.П., Магаршак О.О., Краковская А.В. и др. // Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. – 2008. – № 1-2. – (52). С. 7-9.
  10. Краковская А.В. Частота выявления и характеристика штаммов Streptococcus pneumonia, выделенных от носителей и больных у детей в Хабаровском крае / Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Краковская А.В. и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-2010.-№ 4. С. 92-96.

11. Краковская А.В. Состояние микробиоценоза слизистых оболочек дыхательных путей у детей Приамурья  / Холодок Г.Н., Козлов В.К., Краковская А.В. и др. // новые медицинские технологии, новое медицинское оборудование.М. – Медиздат. – 2010. – №2. С. 29-34.

12. Краковская А.В. Характеристика микроорганизмов, выделенных у детей с хронической бронхолнгочной патологией / Краковская А.В., Холодок Г.Н., Костинов М.П., Козлов В.К. // Вестник уральской медицинской академической науки: тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. Екатеринбург. 2010. №2/1 (29). С. 152-153.

13. Краковская А.В. Чувствительность H.influenzae и S.pneumoniae к антибактериальным препаратам / Краковская А.В., Холодок Г.Н., Козлов В.К. // Вестник уральской медицинской академической науки: тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. Екатеринбург. 2010. № 2/1 (29). С. 153-154.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.