WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

РЕУЦКАЯ МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Кулинич Светлана Ивановна

Официальные оппоненты:

Голдырева Елена Владимировна,

доктор медицинских наук, доцент,

ГБОУ ВПО «Пермская государственная меди­цинская академия имени  академика Е.А. Вагнера» Министерства здраво­охранения и социального развития Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, доцент;

Коломойцева Татьяна Николаевна,

кандидат медицинских наук,

ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер», акушер-гинеколог

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «__»____2012 года в __ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат диссертации размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (http://vak.ed.gou.ru) и сайте ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации (http://www.psma.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Автореферат разослан «___» ____________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

 

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поражения вульвы составляют приблизительно 5 % причин первичных обращений к гинекологам. Однако 75 % этих поражений требуют длительного лечения и редко излечиваются полностью. Вульва участвует в осуществлении ряда специфических функций женского организма (Boli A. с соавт, 1998; Cooper S. M. с соавт., 2002). Поражения её встречаются относительно часто в клинической практике не только акушера-гинеколога, дерматовенеролога и онколога-гинеколога, но и врачей ряда других специальностей (Hagedorn Manfred с соавт., 2003; Micheletti Leonardo, 2002). В современных условиях наступил период возврата к детальному изучению физиопатологии органа на различных уровнях (Русакевич П. С. , 2007; Nowakowski Z., 2005; Zarcone R. с соавт, 1997). Заболевания вульвы у женщин, особенно дистрофические поражения, относятся к одному из трудных разделов гинекологии и онкологии. Проблема дистрофических заболеваний и рака до настоящего времени остаётся нерешённой. Клиническая и эпидемиологическая значимость фоновых и предраковых процессов в этом органе в генезе возникновения карциномы неодинакова. По-прежнему остаётся много спорного в трактовке причин развития фоновых и предраковых состояний (Русакевич П.С., 2007). Это обусловлено отсутствием достаточно обоснованной концепции этиологии и патогенеза поражений вульвы, длительным характером клинического течения болезни, неполноценной диагностикой (только визуальный осмотр), запущенностью онкологических процессов в связи с поздней обращаемостью женщин, неадекватностью и неудовлетворительными результатами терапии заболеваний вульвы, в связи с хроническим затяжным течением и неадекватным диагнозом, социальной дезадаптацией женщин и снижением качества жизни. Кроме того, имеются разногласия в классификации данных заболеваний.

Развитие в настоящее время лабораторной диагностики позволяет комплексно подойти к исследованию причины заболевания и разработать алгоритм лечения, основанный на устранении этиологического фактора.

Цель исследования – оценить роль кандидозно-бактериально- вирусных инфекций в формировании вульвитов и получить обоснованные результаты этиотропной терапии.

Задачи исследования:

  1. Изучить видовой спектр микрофлоры генитального тракта у пациенток с заболеваниями вульвы.
  2. Разработать алгоритм обследования пациенток, обратившихся с симптомами заболевания вульвы, для формирования основной группы и проведения этиотропной терапии, сравнив с группой, получившей симптоматическое лечение.
  3. Оценить цитологические, вульвоскопические, иммунологические, морфологические результаты исследования в диагностике кандидозно-бак­те­риально-вирусных вульвитов в качестве маркеров хронического инфекционного процесса.
  4. Выявить корреляционные взаимоотношения инфекционных вульвитов с гистологическими результатами, микробиологическими, вульвоскопическими картинами и иммунологическими показателями.
  5. Оценить эффективность этиотропной терапии хронических кандидозно-бактериально-вирусных вульвитов по клинике, числу рецидивов и анатомо-морфологическому состоянию слизисто-кожного покрова вульвы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование больных с заболеваниями вульвы, включающее изучение спектра возбудителей инфекций, передающихся половым путём, параллельно несколькими методами, выявлены цитологические и гистологические маркеры воспаления при заболеваниях вульвы, получены иммунологические критерии цервикальной слизи, подтверждающие воспалительный генез заболевания, верифицированы вульвоскопические картины и соответствующие кольпоскопические символы при цервицитах, в зависимости от инфекции.

Впервые результаты этих исследований сопоставлены с тяжестью хронического течения заболеваний на основании клинико- лабораторных данных, и достоверно подтверждена гипотеза о роли инфекционных факторов в генезе вульвитов, ранее оцениваемых как дистрофические заболевания вульвы.

Доказана эффективность этиотропной терапии у больных с заболеваниями вульвы с учётом чувствительности микрофлоры к лекарственным препаратам. Эффективность терапии подтверждена снижением частоты рецидивов заболевания при полной элиминации возбудителей кандидозно-бактериально-вирусных инфекций.

Впервые разработан алгоритм обследования больных с заболеваниями вульвы, включающий изучение видового спектра возбудителей инфекции, в нашем исследовании – кандидозно-бактериально-вирусных. Раз­работаны вульвоскопические символы, характеризующие характер воспаления, сформирована клиническая классификация заболеваний вульвы по степени тяжести процесса, длительности течения и распространённости поражений слизисто – кожного покрова вульвы.

Предложенный нами алгоритм обследования и лечения больных после терапии до полной элиминации микроорганизмов предотвращает возникновение рецидивов и восстанавливает нормальную трофику ткани вульвы, возвращая женщине комфортную жизнь.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Дистрофические состояния вульвы сопровождающиеся длительным зудом, формируются под влиянием хронической кандидозно-бак­те­ри­аль­но-вирусной инфекции и имеют различную степень тяжести хронического вульвита.
  2. Вульвоскопические, цитологические, иммунологические и морфологические данные доказательны в обосновании воспалительных процессов вульвы.
  3. Этиотропная терапия хронических вульвитов кандидозно-бакте­риально-вирусной природы до полной элиминации возбудителей позволяет восстановить трофику кожно-слизистого покрова вульвы до её обычного анатомо-морфологического состояния и снизить число рецидивов.

Апробация диссертации. Материалы работы представлены и обсуждены на городском семинаре «Разбор клинических случаев запущенного рака шейки матки и вульвы» (Иркутск, 2008), городской научно-практи­чес­кой конференции «Способ диагностики хронического вульвита» (Иркутск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Ошибки в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Иркутск, 2010), городском семинаре для акушеров-гинекологов «Внедрение доказательных безопасных практик в восстановлении репродуктивного здоровья женщин» (Иркутск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ, пособие для врачей.

Структура и объём. Диссертация изложена на 120 страницах, иллюстрирована 37 рисунками, 17 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 154 цитируемые работы, из них 93 отечественных авторов и 61 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Работа выполнена на базе Иркутского городского центра молекулярной диагностики (главный врач Максимова Е.Г.), Городского перинатального центра Иркутска (главный врач Ежова И.В.) и кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО ИГМАПО (зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор Кулинич С.И.). Проведено обследование 209 пациенток с жалобами на зуд, жжение, дискомфорт в области вульвы различной степени выраженности, которые были обусловлены длительно беспокоившим женщин заболеванием. До момента наблюдения пациентки проходили стандартное лечение в условиях женских консультаций и Областного онкологического диспансера и в дальнейшем обратились в вышеуказанные лечебные учреждения в период с января 2008 по январь 2010 года. Критерием отбора пациенток были хронические, длительно текущие, рецидивирующие, не поддающиеся консервативной терапии дистрофические заболевания вульвы (крауроз, лейкоплакия и склеротический лихен) и отсутствие сопутствующей соматической и гинекологической патологии. Из ретроспективных пациенток сформированы 2 группы: I – основная из 148 женщин, прошедших обследование и лечение по предложенной нами схеме; II – группа сравнения из 61 пациентки, получивших лечение соответственно имеющимся стандартам (гормональная терапия, физиолечение, симптоматическая терапия – сидячие ванночки, примочки на вульву, седативные средства). В дальнейшем, после скринингового обследования на инфекции I группа была разделена на 3 подгруппы, соответственно выявленному возбудителю: Iа подгруппа из 77 пациенток с генитальным кандидозом; Iб - 52 женщины с генитальной вирусной инфекцией и Iв – 19 пациенток с бактериальной инфекцией. Кроме того, нами взяты на обследование 42 здоровые женщины для сравнения иммуноглобулинов и цитокинов цервикальной слизи (табл. 1).

Таблица 1

Распределение материалов и методов исследования в соответствии

с основными разделами

Основные разделы

исследований

Количество пациенток

Количество исследований

  1. Клинические наблюдения

Основная группа n=148

Группа сравнения

n= 61

Здоровые женщины

n=42

подгруппа

подгруппа

подгруппа

n=77

n=52

n=19

- Анализ гинекологического анамнеза

148

61

42

- Оценка соматического и гинекологического статусов

148

61

42

- Кольпоскопия и вульвоскопия

592

244

42

  1. Методы диагностики

2.1. Обследование на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагнос­ти­ки), а также бактериологическим и бактериоскопическим методами

148

-

-

2.2. Исследование иммунных показателей цервикальной слизи

148

-

42

2.3. Изучение цитологических картин

148

61

-

2.4. Изучение гистологических картин

148

-

-

Итого

1480

427

168

Пациентки основной группы и группы сравнения были разделены на подгруппы с целью оценки частоты встречаемости заболевания в различных возрастных категориях от 30 до 39, от 40 до 49 и от 50 до 59 лет. Средний возраст женщин с заболеваниями вульвы составил 48,3 ± 2,5 года в основной группе, в группе сравнения – 49,2 ± 3,1, в группе здоровых женщин – 48,7 ± 2,1. Здоровые женщины были подобраны в соответствии с возрастом. При изучении репродуктивного анамнеза пациенток основной группы и группы сравнения выявлено: в основной группе 14 женщин (9,45 %) медицинских абортов не проводили, у 87 (58,7 %) было от 1 до 5 медицинских аборта, у 47 – 5 и более (31,7 %); в группе сравнения – у 8 (13,1 %), у 37 (60,6 %) и у 16 (26,2 %) соответственно, достоверной разницы по возрасту и паритету в сравниваемых группах не выявлено (р < 0,005). Перед началом обследования женщины основной и группы сравнения предъявляли следующие жалобы: хронический зуд был у 97 (65,5 %) пациенток, и у 34 (55,7 %) соответственно; боли в области вульвы – у 39 (26,3 %) и у 12 (19,6 %), дискомфорт в области наружных половых органов – у 72 (48,6 %) и у 47 (77,0 %) соответственно. Сухость в области вульвы – у 48 (32,4 %) пациенток основной группы и у 38 (62,2 %) группы сравнения. Жжение наружных половых органов беспокоило 45 (30,4 %) и 47 (77,0 %) женщин соответственно. Диспареуния наблюдалась у 109 (73,6 %) пациенток основной группы и у 53 (86,8 %) группы сравнения. При анализе статистических показателей всех групп выявлено, что по возрастному критерию группы были статистически однородны. Жалобы высокоспецифичны, хоть и беспокоили пациенток с различной частотой выявления в каждой группе; в анамнезе – высокий процент воспалительных заболеваний гениталий, а также осложнений родов и абортов. Данные показатели могли способствовать снижению местных иммунологических показателей слизистой вульвы и влагалища.

Рекомендуемая схема лечения пациенток с заболеваниями вульвы

Лечение хронического кандидоза проводилось местными (гинофорт, ливарол, пимафуцин) и системными (микосист, дифлюкан, ирунин) антимикотическими препаратами, соответственно чувствительности, в течение 2- 3 месяцев до полной эрадикации возбудителя (применялись как пероральные формы, так и внутривенное и подслизистое введение антимикотических препаратов). Второй – восстановительный – этап терапии включал в себя иммунологические препараты (лавомакс, полиоксидоний, деринат). Комплекс противовирусной терапии включал в себя: индукторы интерферона (неовир, циклоферон в виде внутримышечных инъекций по 2,0 мл 12,5 % раствора через день №10); противовирусные свечи, «Генферон» 500 тыс по 1 свече 2 раза в день 10 дней, изопринозин по 0,5, 2 таблетки 3 раза в день, 10-14 дней; в случае герпетической инфекции – противогерпетические препараты (ацикловир, валтрекс, фамвир). При тяжелом течении герпетической инфекции (ГИ) и непрерывно рецидивирующей форме инфекции назначалась терапия ацикловиром на протяжении 3-6 месяцев в сопровождении иммунотерапии. Амиксин назначается также тремя курсами. При смешанной вирусной инфекции препаратом выбора являлся панавир 0,004 % – 5 мл внутривенно 3 инъекции через 48 часов, затем 2 инъекции через 72 часа. Лечение бактериальной инфекции при хроническом течении (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) включало в себя: антибактериальные препараты группы макролидов (вильпрафен по 500 мг 3 раза в день 10 дней или хемомицин по 1 г в сутки 3 дня); иммуностимуляторы (полиоксидоний 6 мг внутримышечно через день №5); ферменты (вобэнзим); местное лечение (санация влагалища, свечи «Генферон» по 500 тыс. ЕД или 1 млн ЕД в течение 10 дней по 1 вагинальной свече) в 2 этапа. В лечении трихомоноза были применены препараты группы нитроимидазолов по общепринятым схемам. При обнаружении условно-патогенной микрофлоры в концентрации > 104 лечение проводилось антибактериальными препаратами, согласно чувствительности. Контроль излеченности инфекций проводился методом ПЦР-диагностики и бактериологическим исследованием через 1 – 3 месяца после лечения.

Методы исследования

Исследования влагалищного и цервикального биотопов методом ПЦР – диагностики (лаборатория Иркутского городского центра молекулярной диагностики (ИГЦМД) основаны на определении наличия в исследуемом образце специфических нуклеиновых кислот, чаще всего ДНК.

Бактериологическое исследование для селективного выделения дрожжей рода Candida с использованием среды ChromID tm Candida.

Принцип определения колоний Candida albicans заключается в окрашивании их в голубой цвет в результате гидролиза хромогенного субстрата гексозаминидазы (патент bioMerieux). Колонии грибов, гидролизующих второй хромогенный субстрат, окрашиваются в розовый цвет, что позволяет дифференцировать смешанные культуры и проводить ориентировочную идентификацию других видов дрожжей.

Бактериологические исследования для идентификации урогенитального трихомоноза (лаборатория ИГЦМД) проводились с использованием питательной среды «Вагикульт» № 67693 для выявления вагинальных трихомонад; бактериологическое исследование для идентификации урогенитального микоплазмоза (культивирование, идентификация, количественный учет, определение чувствительности к антимикробным препаратам) – Mycoplasma IST набор (лаборатория ИГЦМД); бактериологическое исследование условно-патогенной микрофлоры с использованием угольных сред и методом ФЕМОФЛОР(9+КВМ) 388FEMU уретральный соскоб; 386FEMV вагинальный соскоб; 387FEMC цервикальный соскоб для диагностики урогенитального микоплазмоза – селективным культивированием его возбудителей – Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.

Иммунологическое исследование цервикальной слизи пациенток с заболеваниями вульвы (лаборатория ИГЦМД) для определения концентрации иммуноглобулинов А, М, G проводилось на иммунодиффузионных планшетах фирмы «Реафарм» (Москва), определение концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ФНО)  цервикальной слизи (лаборатория ИГЦМД) – с использованием наборов реагентов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) согласно прилагаемой инструкции.

Гистологическое исследование биоптата вульвы (патоморфологическая лаборатория Областной клинической больницы) проводили после предварительной фиксации кусочков ткани в 40,0 % нейтральном формалине по методике Р.Д. Лилли (1969).

Кольпоскопическое и вульвоскопическое исследование при заболеваниях вульвы проводилась всем пациенткам через каждые 3 месяца наблюдения на кольпоскопе «Olympus» с увеличением 1 х 8 и 1 х 28. При исследовании оценивались: цвет, состояние сосудистого рисунка, поверхность и уровень многослойного плоского эпителия (МПЭ), стык эпителиев (локализация и характер), наличие и форма желез, реакция на раствор уксуса, реакция на раствор Люголя, границы образований (четкие или размытые), тип эпителия (по классификации кольпоскопических картин – Рио-де-Жанейро, 2011). При проведении вульвоскопического исследования нами определены вульвоскопические символы, согласно которым формировалось вульвоскопическое заключение. Использованы следующие вульвоскопические символы:

А – атрофия многослойного плоского неороговевающего и ороговевающего эпителиев. Л – лейкоплакия. М – мозаика. О – отёк многослойного плоского неороговевающего и ороговевающего эпителиев. ОК – остроконечная кондилома. П – пунктация.  СС – усиленная сосудистая сеть. Тр – трещины многослойного плоского неороговевающего и ороговевающего эпителиев.

Вульвоскопическое заключение было сформировано следующим образом:

  1. При наличии 1 и более вульвоскопических символов СС, ТР, А или О, заключение – хронический вульвит.
  2. При наличии вульвоскопического символа Л, заключение – лейкоплакия вульвы, сочетание Л и любого 1 и более символов (СС, ТР, А, О ) – лейкоплакия вульвы, хронический вульвит.
  3. Вульвоскопический символ М или П свидетельствует о подозрении на VIN I –III, сочетание М или П и любого из символов СС, ТР, А, О, формирует вульвоскопическое заключение – подозрение на вульварную интраэпителиальную неоплазию (VIN) IIII на фоне хронического вульвита.
  4. Вульвоскопический символ ОК свидетельствует о заключении – остроконечная кондилома, при сочетании с любым из символов СС, ТР, А, О, вульвоскопическое заключение звучит как остроконечные кондиломы на фоне хронического вульвита.

Протокол вульвоскопии

 

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 209 пациенток, обратившихся с заболеваниями вульвы, мы взяли для проведения комплексного обследования и лечения 148 женщин, которые были разделены на 3 подгруппы соответственно выявленной микрофлоры:  Iа подгруппа – с кандидозной инфекцией (Candida albicans, Candida crusei, Candida tropicalis, Candida glabrata) – 77 (52,02 %); Iб подгруппа – с вирусной инфекцией (вирус папилломы человека 6,11,18 и 33 генотипы, вирус генитального герпеса и цитомегаловирус) – 52 (35,13 %); Iв подгруппа – с бактериальной флорой – 19 (12,83 %). В Iа исследуемой подгруппе различные типы кандидозной инфекции имели место в виде: Сandida albicans выявлена у 57(38,51 %) пациенток, Сandida tropicalis – у 8 (5,40 %), Сandida crusei – у 7 (4,72 %) и Сandida glabrata у 5 (3,37 %) женщин. В Iб подгруппе выделены: вирус папилломы человека (6,11,18 и 33) у 39 (26,35 %) пациенток, вирус генитального герпеса - у 8 (5,40 %), цитомегаловирус – у 5 (3,37 %) пациенток. В Iв подгруппе обнаружена бактериальная флора и была распределена следующим образом: хламидиоз обнаружен у 3 пациенток, что составило 2,02 % случаев, микоплазмоз – у 5 (3,37 %), уреаплазмоз – у 7 (4,72 %), трихомониаз – у 3 (2,02 %). И только у 1 (0,67 %) женщины не выявлен инфекционный агент. Распределение возбудителей генитальной инфекции в основной группе отражено в таблице 2.

Таблица 2

Частота и вид микрофлоры цервикального, влагалищного и вульварного биотопов

Вид

микроорганизма

Число выявленных возбудителей у пациенток основной группы с заболеваниями вульвы

n

%

Патогенная микрофлора

Candida albicans

57

38,51

Candida crusei

7

4,72

Candida tropicalis

8

5,40

Candida glabrata

5

3,37

Вирус папилломы человека

39

26,35

Вирус герпеса второго серотипа

8

5,40

Цитомегаловирус

5

3,37

Хламидиоз

3

2,02

Микоплазмоз

5

3,37

Уреаплазмоз

7

4,72

Трихомоноз

3

2,02

Не выявлено ИППП

1

0,67

Условно-патогенная микрофлора

E.colli

4

2,7

E.faecalis

6

4,05

Staph.aureus

3

2,02

Streptococcus

4

2,7

Peptostreptococcus

2

1,35

Таким образом, при наличии заболеваний вульвы наиболее выявляемым инфекционным агентом оказалась кандидозная инфекция (Сandi­da albicans), на втором месте – генитальная вирусная инфекция, с преобладанием вируса папилломы человека. Пациенты основной группы были обследованы на наличие условно-патогенной микрофлоры влагалища и вульвы. Обращает на себя внимание тот факт, что условно-патоген­ная микрофлора была выявлена преимущественно в концентрации <104 , что является клинически незначимым. Выявление микрофлоры в количестве >104 было у 19 (12,8 %) женщин. При лечении пациентов учитывалась чувствительность условно-патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Состояние слизистой вульвы при вульвоскопическом исследовании

Анализ вульвоскопических картин у женщин основной группы Iа подгруппы представлен следующими символами: истончение многослойного плоского эпителия (атрофия) у 9 (11,68 %) пациенток, утолщение многослойного плоского эпителия – у 7 (9,09 %), отёк многослойного плоского эпителия и усиление сосудистого рисунка – у 21(27,27 %), наличие творожистого налёта на вульве – у 12 (15,58 %), подслизистые кровоизлияния – у 11 (14,28 %), трещины слизистой вульвы – у 15 (19,48 %), тонкая лейкоплакия вульвы – у 2 (2,59 %), пунктация, мозаика и кондиломы вульвы не выявлены.

а

б

Рис. 1. Лейкоплакия вульвы

а

б

Рис. 2. Мозаика вульвы

а

б

Рис. 3. Кондилома вульвы

Рис. 4. Атрофия вульвы


Рис. 5. Вульвит, представленный

истончением многослойного плоского эпителия и усиленной сосудистой

сетью


Рис. 6. Отёк, усиление сосудистой сети


Рис. 7. Вульвит, представленный отёком кожи и слизистой вульвы, усилением сосудистой сети


Рис. 8. Отёк кожи и слизистой трещины и кровоизлияния


Рис. 9. Вульвит, представленный отёком кожи и слизистой вульвы, трещинами и кровоизлияниями слизистой

Рис. 10. Многослойный плоский эпителий


Рис. 11. Нормальное состояние кожи и слизистой вульвы после лечения

Состояние эпителиев шейки матки при кольпоскопическом

исследовании у пациенток с хроническими вульвитами

Всем пациенткам основной (n = 148) и группы сравнения (n = 61) была выполнена расширенная кольпоскопия и выявлены следующие изменения: у 8 (5,40 %) женщин основной группы с заболеваниями вульвы и у 2 (3,27 %) пациенток группы сравнения слизистая шейки матки была представлена неизменённым многослойным плоским эпителием. Во всех остальных случаях изменения на шейке матки свидетельствовали о наличии хронического воспаления, у 98 (66,21 %) женщин основной группы и у 47 (77,04 %) группы сравнения.

Рис. 12. Цервицит,

представленный ЦЭ

Рис. 13. CIN I на фоне хронического цервицита

Результаты исследования местного иммунологического статуса

цервикальной слизи у пациенток с хроническим вульвитом

У пациенток проспективной группы Iа подгруппы среднее значение sIgA на начало обследования было 302,8 ± 20,4 мкг/мл, концентрация IL-1- 252,6 ± 18,2 пкг/мл, ФНО-а - 339,09 ± 14,2 пкг/мл, IL-4 - 301,1 ± 12,0 пкг/мл

Таблица 3

Концентрация провоспалительных и противовоспалительных

цитокинов в цервикальной слизи при хронических вульвитах

Пациенты

sIgA

мкг/мл

IL-1

пкг/мл

ФНО-а

пкг/мл

IL-4

пкг/мл

Iа подгруппа

302,8 ± 20,4

252,6 ± 18,2

339,09 ± 14,2

301,1 ± 12,0

Iб подгруппа

286,2 ± 8,9

301,5 ± 12,1

226,06 ± 13,4

201,2 ± 8,5

Iв подгруппа

189,6 ± 9,5

278,2 ± 10,2

345,6 ± 15,8

123,7 ± 15,6

Здоровые женщины (n=42)

74,2 ± 2,7

58,4 ± 1,5

120,43 ± 5,3

646,64 ± 13,7

t

7,5

6,2

3,6

7,2

8,5

7,3

5,6

4,3

5,8

6,3

7,3

8,5

р

< 0,005

< 0,05

< 0,005

< 0,005

< 0,05

< 0,05

< 0,005

< 0,005

< 0,05

< 0,005

< 0,05

< 0,05

У женщин Iб подгруппы основной группы концентрация sIgA в цервикальной слизи на начало обследования составляла 286,2 ± 8,9 мкг/мл, концентрация IL-1 – 301,5 ± 12,1 пкг/мл, ФНО-а – 226,6 ± 13,4 пкг/мл, IL-4 –201,2 ± 8,5 пкг/мл. В Iв подгруппе соотношения данных показателей были следующими: 189, 6 ± 9,5 пкг/мл, 278,2 ± 10,2 пкг/мл, 345,6 ± 15,8 пкг/мл, 123,7± 15,6 пкг/мл соответственно.

Сравнение показателей местного иммунного статуса пациенток с хроническим вульвитом и здоровых женщин показало достоверное повышение провоспалительных и снижение противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует о хроническом вялотекущем воспалительном процессе слизистой генитального тракта женщин с заболеваниями вульвы (табл. 3).

Результаты цитологических исследований кожно-слизистого

покрова вульвы у пациенток при хроническом вульвите

При цитологическом исследовании мазков – отпечатков с поверхности слизистой вульвы пациенток основной группы Iа подгруппы были выявлены: паракератоз у 20 (25,97 %), гиперкератоз – у 17 (22,07 %), акантоз – у 15 (19,48 %), лейкоцитоз – у 24 (31,16 %), укрупнение ядер – у 1 (1,29 %). Цитологические картины у пациенток Iб подгруппы основной группы были распределены следующим образом: паракератоз у 10 (19,23 %), гиперкератоз – у 15 (28,84 %), акантоз – у 7 (13,46 %), лейкоцитоз – у 7 (13,46 %), укрупнение ядер – у 13 (25,0 %), койлоцитоз – у 18 (34,6 %). В Iв подгруппе: паракератоз у 4 (21,05 %), гиперкератоз – у 3 (15,78 %), акантоз – у 5 (26,31 %), лейкоцитоз – у 6 (31,57 %), укрупнение ядер – у 1 (1,92 %). В группе сравнения цитологические картины были в виде: паракератоза у 12 (19,67 %), гиперкератоза – у 11 (18,03 %), акантоза – у 8 (13,11 %), лейкоцитоза – у 13 (21,31 %), укрупнения ядер – у 17 (27,86 %), койлоцитоза – у 8 (13,11 %), т.е. однозначные цитологические картины в сравниваемых группах.

Результаты гистологических исследований

при хронических вульвитах

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой вульвы у пациенток основной группы диагностировано: истончение эпидермиса с нормальным роговым слоем, гипер- и паракератоз; наличие активной пролиферации эпидермиса; сглаженный сосочковый слой, растянутый сосочковый слой; изменённые ядерные структуры эпидермиса в виде увеличения ядра, многоядерность клеток; утолщение и отёк эластиновых и коллагеновых волокон в строме; выявление мицелия гриба в строме исследуемой ткани; лейкоцитарная инфильтрация; лимфоцитарная инфильтрация; дисплазия эпителия I-III степени, кондиломы.

Сравнительная характеристика гистологических картин женщин с заболеваниями вульвы представлена в таблице 4.

Таблица 4

Гистологическая структура биоптатов вульвы у пациенток

с заболеваниями вульвы

Гистологическая

картина

Основная группа (n=148)


Iа подгруппа

n %

Iб подгруппа

n %

Iв подгруппа 

n %

1. Истончение эпидермиса с нормальным роговым слоем

26

33,76

5

9,61

7

36,84

2. Гипер- и паракератоз

11

14,28

27

51,92

3

15,78

3.Наличие активной пролиферации эпидермиса

54

70,12

39

75,0

4

21,05

4. Сглаженный сосочковый слой

4

5,19

3

5,76

2

10,52

5. Растянутый сосочковый слой

3

3,89

2

3,84

0

0

6. Изменённые ядерные структуры эпидермиса в виде увеличения ядер

1

1,29

37

71,15

0

0

7. Mногоядерность клеток

2

2,59

27

51,92

8

42,1

8. Утолщение и отёк эластиновых и коллагеновых волокон

33

42,85

5

9,61

0

0

9.Выявление мицелия гриба в строме исследуемой ткани

70

90,9

0

0

0

0

10. Лейкоцитарная инфильтрация

58

75,32

21

40,38

19

100

11. Лимфоцитарная инфильтрация

7

9,09

32

6,15

5

26,31

12. Дисплазия эпителия I –II ст.

2

2,59

5

9,61

1

5,26

13. Дисплазия эпителия III ст.

0

0

2

3,84

0

0

14. Койлоцитоз и кондиломы вульвы

0

0

18

34,6

0

0


Утолщение многослойного плоского

эпителия

Лейкоцитарная инфильтрация в строме

Рис. 14. Хронический вульвит

Истончение многослойного плоского

эпителия

Фиброз стромы

Рис.15. Атрофия многослойного плоского эпителия вульвы на фоне хронического вульвита в стадии фиброзирования

Гиперкератоз

Лейкоцитарная инфильтрация в строме

Рис. 16. Лейкоплакия вульвы на фоне хронического вульвита

Истончение и слущивание многослойного плоского эпителия

Лимфоцитарная инфильтрация стромы, сочетающаяся с нитями мицелия

Рис. 17. Кандидозный вульвит


Сравнительная характеристика результатов лечения пациенток с хроническим вульвитом

Проводимое лечение пациенток с заболеваниями вульвы считалось эффективным при отсутствии рецидивов или недолеченности заболевания в течение 12 месяцев наблюдения. Все женщины с дисплазией вульвы I и II степени основной группы и группы сравнения были пролечены комплек­с­но: этиотропная терапия с зависимости от вида выявленного возбудителя, иммунокорригирующая терапия и хирургическое лечение в объёме иссечения очагов дисплазии с захватом здоровых тканей, при множественных очагах произведена простая вульвоэктомия. Тем пациенткам, особенно из группы вирусных инфекций, при нормальном состоянии кожно-слизистого покрова вульвы, но с сохранением симптомов зуда, были дополнительно применены спирто-новокаиновые блокады 1:15 по Меламеду от 1 до 3 про­це­дур через неделю. После этого явления зуда исчезли. Динамика изменений микробиологического фона гениталий женщин основной группы выглядела следующим образом. Число выявленной Candida albicans к 3 месяцу наблюдения снизилось до 20 случаев, к 6 – 3, к 12 месяцу – инфекция обнаруживалась также у 3 пациенток. Candida tropicalis первоначально выявлена у 8 женщин основной группы, через 3 месяца от начала лечения частота её составила – 2 случая, к 6 месяцу достоверно определена у 1 пациентки, к 12 месяцу –не выявлялась. Candida crusei изначально определялась у 7 женщин, к 3 месяцу наблюдения – у 3 пациенток, к 6 – у 1 и 12 месяцу не регистрировалась. Candida glabrata первоначально выявлена у 5 женщин, к 3 месяцу наблюдалась у 1 пациентки, к 6 месяцу – проявилась у 1 пациентки и к 12 месяцу не выявлялась. Вирус папилломы человека изначально выявлен у 39 пациенток основной группы, к 3 месяцу число инфицированных составило 27 женщин, через 6 месяцев – 4, через 12 месяцев – обнаруживалась у 2 пациенток. Число выявленной герпетической инфекции составило 8 случаев первоначально, к концу 3 месяца – 4, через 6 месяцев – 1 и через 12 месяцев – регистрировалась у одной женщины. Цитомегаловирусная инфекция выявлена у 5 женщин, к 3, 6 и 12 месяцу – не регистрировалась. Сопутствующие хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная и трихомонадная инфекции были элиминированы у всех пациенток к 6 месяцу наблюдения.

Ряд 1 – генитальная кандидозная инфекция

Ряд 2 – вирус папилломы человека

Ряд 3 – генитальная бактериальная инфекция


Рис. 18. Динамика изменений микробиологического фона генитального тракта женщин основной группы при хронических вульвитах за 12 месяцев наблюдения

Таким образом, к 6 месяцу наблюдения нами выявлено только 11 рецидивов хронической генитальной инфекции, а к 12 месяцу – 6, что составило 7,43 % и 4,05 % соответственно.

Частота рецидивов хронических вульвитов

в исследуемых группах

Частота рецидивов вульвитов у пациенток основной группы и группы сравнения свидетельствует о том, что в основной группе пациенток с заболеваниями вульвы число рецидивов было достоверно ниже, чем у женщин группы сравнения. Эффективность лечения пациенток основной группы составила 95,9 %, что достоверно выше стандартного лечения, эффективность которого привела к улучшению процесса у 42, 7 %

Противоречия в оценке дистрофических заболеваний вульвы и новые подходы к клинической картине вульвитов с позиции кандидозно-вирусно-бактериальных инфекций и морфологических данных.

В результате наблюдения и лечения пациенток основной группы и соотношения эффективности проводимой терапии в основной группе и группе сравнения были сформированы клинические картины заболеваний вульвы по степени тяжести и распространённости поражения кожно-слизистого покрова вульвы, а также разработан алгоритм диагностики и лечения данных состояний.

Клинические диагнозы были сформулированы в виде вульвитов по степени тяжести поражений:

легкая, продолжительность от нескольких месяцев до двух лет. Жалобы – периодический зуд, дискомфорт в области наружных половых органов, диспареуния. Вульвоскопическая и гистологическая картина: незначительный отёк и/или атрофия слизистой вульвы. Качество жизни пациентки не нарушено.

средняя, продолжительность от 2 до 5 лет. Беспокоит постоянный зуд, дискомфорт, периодические обострения. Вульвоскопически: умеренно выраженный отёк и/или атрофия, трещины, язвочки, выраженная гиперемия, наличие характерного творожистого налёта. Гистологическая картина: выраженный отёк стромы слизистой, лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, фиброз стромы. Качество жизни нарушено, частые посещения врача.

тяжелая, длительность течения свыше 5 лет. Выраженные постоянные клинические симптомы, нарушающие качество жизни женщины, зуд нестерпимый, беспокоит в ночное время. Вульвоскопически: отёк и/или атрофия слизистой вульвы, паретическое расширение сосудов, лейкоплакия, мозаика, пунктация слизистой вульвы. Гистологическая картина: выраженный отёк стромы и слизистой, лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, фиброз стромы, VIN I–III. Качество жизни женщины нарушено значительно.

Таким образом, при поражениях  вульвы в виде изменений слизисто – кожного покрова, ранее представленных как крауроз, лейкоплакия, склеротический лишай, лихен и т.д., на наш взгляд, вполне доказательным выглядит признание следующего диагноза – хронический рецидивирующий вульвит I-III степени тяжести, так как этиотропная терапии привела к получению 95,9 % эффективности лечения и позволила добиться восстановления нормального анатомо-морфологического состояния кожно-слизистого покрова вульвы. Доказательством явились исчезновения вульвоскопических изменений, а также жалоб пациентов.

При исследовании взаимосвязи выявленной генитальной инфекции в основной группе пациентов и наличием воспалительных изменений в гистологических картинах биоптатов вульвы обнаружена положительная линейная корреляция: чем тяжелее степень поражения вульвы клинически, тем сложнее морфологическая картина вульвита, вплоть до формирования  VIN I–III (коэффициент корреляции Пирсона r приближен к 1 и равен 0,87).

ВЫВОДЫ

  1. У пациенток с хроническими длительно текущими заболеваниями вульвы, получавших неоднократные неэффективные курсы симптоматического лечения, выявлены различные виды возбудителей инфекций: генитальный кандидоз у 52,02 %; вирус папилломы человека – у 26,35 %; бактериальная флора – у 12,8 % женщин.
  2. Алгоритм обследования пациенток с симптомами болезни вульвы складывается из мониторинга возбудителей инфекций (бактериоскопический, бактериологический методы, ПЦР – диагностика), позволяющего выявить инфекционный характер заболевания в виде хронических рецидивирующих вульвитов, проведение этиотропной терапии привело к полному выздоровлению в 95,9 % против группы сравнения, где было улучшение при продолжающемся процессе в 42,7 % .
  3. Цитологические мазки с вульвы идентифицировали воспалительный процесс в виде гипер-, паракератоза, лейкоцитоза, наличия койлоцитов, укрупнённых ядер; при вульвоскопии выявлены: отёк, усиление сосудистой сети, трещины эпителия, атрофия, лейкоплакия, мозаика, пунктация; гистологически диагностированы картины хронического вульвита в виде лейкоцитарной, лимфоцитарной инфильтрацией с прорастанием нитей мицелия в строму эпителия и переходом в 6,76 % - в вульварную интраэпителиальную неоплазию I – III степени.
  4. При исследовании взаимосвязи генитальной инфекции в основной группе пациенток со степенью тяжести воспалительных изменений в вульвоскопических, гистологических картинах вульвы обнаружена положительная линейная корреляция: коэффициент корреляции Пирсона r приближен к 1 и равен 0,87.
  5. Проведение этиотропного лечения хронических вульвитов кандидозно- вирусно - бактериального характера позволило получить снижение числа рецидивов за год наблюдения до 4,05 %. В группе сравнения выздоровления и нормализации слизисто-кожного покрова вульвы не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При хронических заболеваниях вульвы, сопровождающихся хроническим зудом, атрофией, трещинами, гиперкератозом, диспареунией показано обследование женщин на инфекции бактериоскопическим, бактериологическим методами и методом ПЦР-диагностики, цитологического скрининга, вульвоскопического обследования и по показаниям гистологической верификации патологического процесса.
  2. При цитологическом исследовании характерными признаками воспалительного процесса вульвы являются гипер-, паракератоз, лейкоцитоз, наличие койлоцитов, укрупнённых ядер. Вульвоскопия позволяет оценить эпителий вульвы и дифференцировать воспалительные изменения разного генеза (кандидозно-вирусно-бактериального) в виде отёка, усиления сосудистой сети, трещин эпителия, атрофии, лейкоплакии, мозаики, пунктации, атипических картин, вплоть до вульварной интраэпителиальной неоплазии I–III степени. При подозрении на очаг VIN I–III степени необходима прицельная биопсия. При гистологическом подтверждении VIN II–III степени – консультация больных с микропрепаратами в онкологическом диспансере и параллельном проведении противовирусного лечения.
  3. Этиотропная терапия включает проведение противовоспалительного лечения, основанного на чувствительности возбудителя к препаратам до полной элиминации микроорганизма и нормализации кожно-слизистого покрова вульвы.
  4. Контрольное наблюдение за больными следует проводить через 3–6–12 месяцев, так как возможно реинфицирование или рецидив вульвита, что требует проведение повторных курсов лечения.

Алгоритм обследования и лечения пациенток с заболеваниями вульвы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реуцкая, М.А. Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний вульвы / М.А.Реуцкая, С.И. Кулинич // Сиб. мед. журн. – Иркутск, 2011. – Т. 105, № 6. – С. 274 – 277.

2. Реуцкая, М.А. Микробиологическое и морфологическое обоснование диагностики и лечения заболеваний вульвы / М.А.Реуцкая, С.И. Кулинич // Сиб. мед. журн. – Иркутск, 2012. – №1. – С.54-57.

3. Реуцкая, М.А. Дистрофия вульвы или хронические вульвиты? Микробиологическое и морфологическое обоснование /М.А. Реуцкая, С.И. Кулинич //Сиб. мед. журн. – Иркутск, 2012. – №2. – С.37-41.

4. Кулинич, С.И. К вопросу о достоверности диагнозов «дистрофия», «крауроз», «стеноз вульвы» / С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая //Современные аспекты этиопатогенеза и лечения заболеваний шейки матки: сб. науч. трудов. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. – С. 46 – 47.

5. Кулинич, С.И. /Новый взгляд на дистрофические заболевания вульвы //Актуальные проблемы клинической медицины: сб. науч. тр. /С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. – С. 195 – 197.

6. Кулинич, С.И. /К вопросу диагностики хронических вульвитов  /С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая, Е.С. Свердлова // Мать и дитя: тез. ст. материалов  Х юбилейного Всерос. науч. форума. – М., 2009. – С. 339.

7. Кулинич, С.И. /Влияние кандидозной инфекции на формирование дистрофических заболеваний вульвы /С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая //Вестн.  перинатологиии, акушерства и гинекологии. Вып.16: Медицина. – Красноярск, 2009. – С. 192 – 196.

8. Кулинич, С.И. Роль инфекций в генезе заболеваний вульвы /С.И. Ку­линич, М.А. Реуцкая  //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. – Красноярск, 2010. – С. 165 – 174.

9. Реуцкая, М.А. Значение инфекций в генезе заболеваний вульвы //Актуальные вопросы патологии репродукции: сб. науч. тр. – Алтай, 2011. – С. 126 -129.

10. Кулинич, С.И.  Заболевания вульвы (клиника, диагностика, лечение ): пособие для врачей / С.И. Кулинич, М.А. Реуцкая. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. – 20с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ

ДНК

дезоксирибонуклеиновая кислота.

ИЛ – 2

интерлейкин 2.

ИЛ – 4

интерлейкин 4.

ИППП

инфекции, передаваемые половым путём.

ПЦР

полимеразная цепная реакция.

ЦЭ

цилиндрический эпителий.

ФНО-α

фактор некроза опухоли – альфа.

CIN-I

цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

IL – 1

интерлейкин 1.

sIgA

секреторный иммуноглобулин А.

VIN I, II, III

вульварная интраэпителиальная неоплазия I, II, III.

РЕУЦКАЯ МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial.  Бумага SvetoCopi.

Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1.  Тираж 100. Заказ 1/49.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО.

664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.