WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

УДК: 616.314-76

АНТОНИК Михаил Михайлович

КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОСЛОЖНЁННОЙ МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный консультант -

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Лебеденко Игорь Юльевич

Официальные оппоненты

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Марков Борис Павлович

доктор медицинских наук, профессор

Вязьмин Аркадий Яковлевич

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Брагин Евгений Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится __ ________________2012 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева

АКТУАЛЬНОСТЬ

Патология окклюзии зубных рядов и возможное последующее развитие мышечно-суставной дисфункции, является актуальной проблемой современной стоматологии (Вязмин А.Я., 1999; Марков Б.П., 2003; Брагин Е.А., 2006).

По мнению ряда учёных, окклюзионные нарушения и функциональная перегрузка зубов, обусловленная зубочелюстными аномалиями, потерей многих зубов и парафункциями жевательных мышц приводят к развитию дисфункции ВНЧС (Каламкаров Х.А., 1996; Щербаков А.С., Трезубов В.Н., Гаврилов, Е.И., Жулев Е.Н., 1997; Арутюнов С.Д., 1998; Gross M.D., Mathews J.D., 1986; Strupp K., Anderseck E., Kujumdshiev G., 1988).

Гипертонус и парафункции жевательных мышц (бруксизм) способствуют возникновению функциональной перегрузки, которые вызывают длительные нефункциональные скользящие движения нижней челюсти относительно верхней при сомкнутых зубных рядах (Жулёв Е.Н., 1976; Glaros A.G., Rae S.M., 1977; Pavone B.W., 1985; Скорикова Л.А., 1994; Khan F. et al., 1998; Семкин В.А., 1997; Slavicek R., 2000; Bernhardt O. et al., 2004).

При обследовании пациентов с мышечно-суставными дисфункциями и окклюзионными проблемами применяют лучевые методы диагностики (рентгенографию, рентгентомографию, КТ), магнитно-резонансные методы исследования,  электромиографию жевательных мышц, электронную аксиографию, функциографию, диагностику гипсовых моделей в артикуляторе, цефалометрию ТРГ головы (Баданин В.В., 2001; Булычева Е.А., 2005; Дергилев А.П., Сысолятин П.Г.,  2005; Slavicek R., 2002). Однако нет единого представления о врачебной тактике и алгоритме комплексного  обследования пациентов с патологией окклюзии и мышечно-суставной дисфункцией, позволяющего получить целостную информацию о морфофункциональном состоянии  зубочелюстно-лицевой системы, позволяющей сформировать план лечения и прогнозировать его исход (Буланова Т.В.,  2004;  Lui Z.J., 1999; Slavicek R., 2002; Okeson J.P., 2003).

Клинические методы обследования пациентов с патологией окклюзии позволяют выяснить причины заболевания, определить характер нарушений, установить диагноз и, на основании этого, определить объём комплексной реабилитации, в том числе ортопедического лечения (Хватова В.А., 2001; Каламкаров Х.А., 2004; Лебеденко И.Ю. и др., 2006;), но крайне редко позволяют прогнозировать результаты врачебного вмешательства.

Поскольку при патологии окклюзии (повышенное стирание, утрата дистальной окклюзионной опоры) может наблюдаться снижение высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ), важным элементом клинического обследования является определение размеров верхней, средней и нижней зон лица (Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990). ВНОЛ зависит также от кранио-фациального комплекса, вертикальные параметры которого подвержены изменениям, что связано с анатомо-физиологическими особенностями роста и развития (Гиоева Ю.А., Польма Л.В., 1997; Арутюнов С.Д., 1998; Фадеев Р.А., 2001). Изучение цефалометрических параметров имеет большое значение для диагностики и лечения пациентов с патологией окклюзии с учётом особенностей строения и функционирования ВНЧС, особенно с появлением современных компьютерных технологий (Slavicek R., 2000).

Снижение ВНОЛ может сопровождаться дорзальным смещением головок нижней челюсти с соответствующим удлинением наружных крыловидных мышц и повышением их тонуса (Шварц А.Д., 1994; Okeson J.P., 2003). Как показали электромиографические исследования, у больных с симптомами мышечно-суставной дисфункции наблюдается увеличение продолжительности фазы активности мышц (Klasser G.D., Okeson J.P., 2003), а так же увеличение мышечной асимметрии и  дискоординация функции жевательных мышц (Ardizone I. et al., 2002). От протяженности дефекта зубного ряда зависит функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области (электрический биопотенциал) (Омаров О.Г., Персин Л.С., Омарова Х.О., 2002).

В современной стоматологии отсутствуют комплексные морфо-функциональные исследования, которые бы позволили проводить более точную и быструю диагностику нарушений зубочелюстной стоматологии (Клиненберг И., Джагер Р., 2006). Не всегда удается изготовить персонифицированные временные лечебно-диагностические каппы с учетом индивидуальной окклюзии.

На сегодняшний день современный уровень развития компьютерных технологий дает возможность проводить клинический мониторинг окклюзии не только с помощью артикуляционной фольги и/или бумаги, но и с применением аппаратурных методов, чтобы провести адекватную диагностику и грамотную функционально - сбалансированную окклюзионную коррекцию (Перегудов А.Б. и соавт., 2008; Kerstein R.B., 1997; 2000; Krasteva Krasimira, 2000; Makofsky H.W. 2000).

Современные CAD/CAM технологии позволяют внести значительные улучшения на ряде этапов ортопедического лечения, особенно позволяют контролировать анатомическую форму зубных протезов. Однако при этом  CAD/CAM технологии не позволяют учитывать индивидуальные параметры ВНЧС пациента и изготавливать реставрации с учётом особенностей артикуляции нижней челюсти пациента (Антоник М.М., Муравьева Н.С., Лебеденко И.Ю., 2009).

При планировании объема и методов реконструктивных мероприятий врачу-стоматологу необходимо оценить состояние ВНЧС на этапе диагностики, а также контролировать изменения ВНЧС на этапах лечения и, особенно, протезирования (Арутюнов С.Д., 2001; Лебеденко И.Ю., Еричев В.В., Марков Б.П., 2007; Ибрагимов Т.И. 2010).

Учитывая высокую частоту встречаемости, трудности диагностики и лечения патологии окклюзии, особенно осложнённой мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, и несмотря на большое число исследований, в настоящее время остаётся актуальным необходимость разработки новых диагностических алгоритмов и врачебной тактики комплексного лечения таких пациентов. (Вязьмин А.Я., 1999; Angyal N., Keszthelyi G., 2001; Петросов Ю.А., 2007;  Allen E. P., 2001; Ahlers M.O., 2003).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное обоснование, разработка и внедрение в клиническую практику диагностического алгоритма и врачебной тактики комплексного лечения пациентов с окклюзионными нарушениями зубных рядов, осложнёнными мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, с применением современных компьютерных технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Провести  клиническое изучение окклюзии и артикуляции у 2-х групп пациентов с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией:

•        с измененной окклюзионной поверхностью моляров в результате ранее проведенного лечения;

•        с разрушенной окклюзионной поверхностью моляров и/или при отсутствии моляров.

  1. Изучить статическую и динамическую окклюзию зубных рядов и функциональное состояние мышечно-суставного комплекса у этих больных с применением современных компьютерных диагностических технологий включающих методы:

•        электронной аксиографии с индивидуализацией шарнирной оси

•        электронной функциографии

•        компьютерной оценки артикуляционного смещения шарнирной оси

  1. Провести морфофункциональный цефалометрический анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции пациентов с патологией окклюзии зубных рядов, осложненной мышечно-суставной дисфункцией с последующим виртуальным планированием ортопедического лечения.
  2. Предложить алгоритм и обосновать врачебную тактику реконструкции индивидуальной окклюзионной поверхности зубных рядов с использованием комплекса выявленных морфофункциональных параметров  пациентов с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией.
  3. Разработать, внедрить и оценить эффективность концепции компьютерного моделирования зубных протезов разного функционального назначения в программе CEREC 3D с использованием индивидуальных параметров артикуляции пациентов с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией.
  4. Оценить ортопедическое лечение больных с патологией окклюзии, осложненной мышечно-суставной дисфункцией по предложенному алгоритму с использованием современных компьютерных технологий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научно обоснован, разработан и внедрён в клиническую практику авторский алгоритм диагностики и врачебной тактики ортопедического лечения больных с окклюзионными нарушениями зубных рядов, осложнёнными мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.

Разработан и внедрён в практику новый метод виртуально-реального планирования и ортопедического лечения больных с окклюзионной патологией зубных рядов, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, с использованием системы CEREC.

Предложена методика компьютерного фрезерования окклюзионного шаблона для лечения мышечно-суставной дисфункции (патент РФ на изобретение № 2433799, БИПМ №32 от 20.11.2011).

Получены новые данные о морфо-функциональной патологии зубочелюстной системы у пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов в результате пломбирования или зубного протезирования боковых зубов или их утраты (сильного разрушения).

Впервые изучены клинические, функциональные (в том числе инструментальные и аппаратные) показатели и рентгено-цефалометрические данные 2-х групп пациентов с патологией окклюзии зубных рядов, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией.

Впервые путём сопоставления данных комплексного морфо-функционального обследования выявлена взаимозависимость степени морфологических (в том числе окклюзионных) нарушений зубочелюстной системы и дисфункции мышц челюстно-лицевой области, ВНЧС и тяжести патологических изменений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены наиболее значимые  из 193 изученных параметров клинико-функционального обследования, электронной аксиографии и функциографии, изменяемые у пациентов с окклюзионными нарушениями на фоне мышечно-суставной дисфункции и частичной адентии боковых зубов.

Показано, что утрата боковых зубов у таких пациентов усугубляет патологию - особенно субъективные ощущения окклюзионной дисгармонии, тонус жевательных мышц, более выраженно проявляются нарушения на электронных аксиограммах (особенно несовпадение начальной и конечной точек аксиограмм) и электронных функциограммах. Убедительно показано, что электронная аксиография и функциография могут служить надёжными критериями качества проводимого лечения. Они не инвазивны, практически не имеют противопоказаний для использования.

Внедрен в клиническую практику научно-обоснованный разработанный авторский алгоритм виртуально-реальной диагностики, планирования и ортопедического лечения пациентов с окклюзионной патологией, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией (ВНЧС).

Для изготовления прецизионных временных пластмассовых лечебно-диагностических капп и протезов разработана и внедрена в практику методика виртуально-реального моделирования и фрезерования с использованием системы CEREC.

Показано, что морфологический подход к лечению этой категории больных и функциональная концепция врачебной тактики имеют равное значение для практики и должны применяться комплексно с учётом конкретной клинической ситуации и возможностей комплексной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Методами клинического, рентгеноцефалометрического и аппаратного функционального исследования окклюзии и артикуляции пациентов с патологией окклюзии, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией, установлены значительные отклонения от нормы, с более тяжёлыми проявлениями как по субъективным показателям, так и по результатам  электронной аксиографии, функциографии, компьютерной ТРГ-цефалометрии у лиц с утратой боковых зубов.
  2. Разработана, научно обоснована и внедрена в клиническую практику методика виртуально-реальной диагностики, планирования и изготовления, временных лечебно-диагностических коронок и мостовидных протезов.
  3. У пациентов с патологией окклюзии, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией, морфологические нарушения являются определяющими, так как, несмотря на проведенное ортопедическое лечение, у них сохраняются цефалометрические морфологические отклонения от нормы, а результаты аппаратных функциональных исследований не достигают желаемых значений идеальной гармонии.
  4. Комплексное клинико-функциональное обследование с оценкой качества жизни пациентов убедительно свидетельствует об эффективности предложенного алгоритма диагностики и лечения с использованием современных компьютерных технологий у больных с патологией окклюзии зубных рядов, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную работу ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, стоматологическую клинику «Клиника доктора Антоника» и в педагогический процесс кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, включены в материалы лекций и семинаров со студентами 5 курса, клиническими ординаторами, аспирантами и курсантами ФПДО МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

  • научно-практической конференции хирургов посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007);
  • XXIV Всероссийской научно практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2010);
  • на 13 съезде ортодонтов России, под идеей: «Стоматологическая триада: Окклюзия, Мышцы, ВНЧС здоровье человека» (Москва, 2010);
  • на весеннем учебном семинаре «ДентАрт 2010» (Полтава, 2010);
  • VIII Всероссийском стоматологическом форуме по объединенной тематике: «Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов» (Москва, 2011);
  • на V Восточно-европейской конференции по вопросам стоматологической имплантации (Львов, 2011)
  • практической конференции "Функция и Эстетика" (Москва, 2011).
  • конференции «Актуальные вопросы патфизиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний в клинике и эксперименте, посв. 80 летию ДГМА»  (Махачкала, 2011);
  • совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, ортодонтии и детского протезирования, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, ортопедической стоматологии ФПДО, ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования ФПДО, лаборатории материаловедения НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 18 ноября 2011г.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Автор лично провел клиническое обследование и морфо-функциональную  диагностику 237 пациентам с патологией окклюзии осложнённой мышечно-суставной дисфункцией. Из них 104 пациентам проведена комплексная реабилитация и временное протезирование. В общей сложности автором проведено 341 электронных аксиографических исследований.

Используя электронный индикатор положения нижней челюсти (ECPM) автором было проведено 341 измерений величины смещения головок нижней челюсти при движении из положения центрального соотношения в положение привычной окклюзии у всех пациентов до лечения и на контрольном диагностическом этапе лечения.

Автором лично были проанализированы 341 цифровая ТРГ методом функциональной цефалометрии и проведено виртуальное планирование комплексного лечения.

Проведено реально-виртуальное изготовление лечебно-диагностических временных реставраций у 104 пациентов и проведён электронный мониторинг состояния окклюзии зубов и мышц аппаратами T-scan и ЭМГ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационного исследования опубликовано 24 печатные работы, из них 10 статей в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент  на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы» и трёх глав  «результатов исследования», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 314 источников, из них 150 отечественных и 164 зарубежных авторов и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 179 фотографиями и рисунками и содержит 2 таблицы приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ и в стоматологической клинике «Клиника доктора Антоника» с 2007 года по 2011 год проведено комплексное обследование и лечение 237 пациентов европеоидной расы, из них 194 мужчин, 143 женщины, в возрасте от 18 до 65 лет с жалобами на дисфункцию ВНЧС и нарушение окклюзии зубных рядов.

В зависимости от стоматологического статуса все больные были подразделены на 2 группы:

- 1 группа: 160 пациентов с изменённой окклюзионной поверхностью моляров в результате кариеса, пломбирования (реставрации) или протезирования (мужчин 63, женщин 97).

- 2 группа: 77 пациентов с утратой боковых зубов с одной или обеих сторон или со значительным разрушением их коронковой части (мужчин 31, женщин 46).

Критерии включения пациентов в исследование:

  • положительный короткий Гамбургский тест ( 3 из 6)
  • наличие нижних резцов, для возможности определить резцовую точку на окклюзионной плоскости
  • наличие информированного согласия на исследование
  • возраст 18-65 лет, обоих полов
  • европеоидная раса

Критерии не включения пациентов в  исследование:

  • возраст моложе 18 лет или старше 65 лет
  • отсутствие информированного согласия на исследование
  • расстройства психики
  • тяжелые черепные деформации
  • онкологические заболевания челюстно-лицевой области
  • декомпенсированные системные заболевания
  • генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени
  • хронические заболевания слизистой оболочки рта
  • полное отсутствие зубов хотя бы на одной из челюстей
  • отсутствие нижних резцов, для возможности определения резцовой точки на окклюзионной плоскости
  • ксеростомия

Критериями исключения являлись:

  • прерванное комплексное лечение
  • отказ от рентгенологического обследования
  • неудовлетворительная гигиена полости рта

Алгоритм предварительного обследования базировался на несколько сокращённом до 6-ти вопросов «Гамбургском» тесте. Найденные 3 или более положительных результата указывали на наличие у этих пациентов дисфункции. Именно эти пациенты были включены в исследование.

Подробное клиническое обследование отобранных пациентов мы проводили по схеме, описанной нами в методическом пособии «Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы» (Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников А.А., 2006).

Для проведения электронной аксиографии использовали оборудование фирмы «Gamma Dental GmbH» (Австрия): электронный прибор «Cadiax diagnostic», программное обеспечение «Gamma Dental Software®», кинематическую лицевую дугу (Condylograph).

Электронную регистрацию движений ВНЧС проводили по методике проф. Рудольфа Славичека, подробно описанной им в книге  «Жевательный орган. Функции и дисфункции» (2008).

Оценивали такие параметры аксиографии, как: величина движений, расхождение траекторий, начало/конец движения, угол сагиттального суставного пути (УССП) и угол трансверзального суставного пути (УСТП), феномен скорости и ротация/трансляция.

По данным аксиографии, мы определяли угол сагиттального суставного пути, углы Беннетта, кривизну суставного пути, вставку угла Беннетта, проводили настройку на индивидуальную функцию артикулятора Reference SL.

После проведения электронной аксиографии проводили рентгеноконтрастную маркировку 2 точек спроецированной на кожу терминальной шарнирной оси и 1 точки нижней границы глазницы, спроецированной на нос, как ориентиры контрольной шарнирно-орбитальной плоскости.

С помощью аппарата Cadiax diagnostic мы проводили «электронную функциографию», оценивая совместную работу обоих ВНЧС, спроецированную на жевательную середину нижней челюсти, отклонение траектории и несовпадение экскурсионных и инкурсионных траекторий нижней челюсти при протрузии и при латеротрузии.

С помощью электронного устройства ECPM фирмы GAMMA определяли величины смещения мыщелков (CPM) при переходе нижней челюсти из отправного положения (задней контактной позиции) в максимальный межбугорковый контакт. Использовали регистрацию смещения терминальной шарнирной оси мыщелков (относительно которой и проводили установку моделей в артикулятор при помощи кинематической лицевой дуги (Condylograph).

Анализ окклюзии зубных рядов на гипсовых моделях, установленных в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию, проводили по схеме, описанной нами в методическом пособии «Инструментальная функциональная диагностика зубочелюстной системы» (Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., 2010). Статическую окклюзию оценивали в положении центрального соотношения (задней контактной позиции) и множественной привычной окклюзии. Оценку динамической окклюзии на гипсовых моделях в артикуляторе, проводили в 2 этапа: на неразборных моделях (с полными зубными рядами) и на разборных гипсовых моделях (с поочерёдным удалением штампиков зубов).

Для оценки окклюзии зубных рядов после проведенного виртуально-реального планирования и лечения использовали аппарат «T-Scan» (Tekscan, США), по отсутствию на окклюзиограммах контактов красного цвета, по показателям сбалансированной окклюзии, временным интервалам окклюзионных движений, траектории вектора суммарной нагрузки в ходе жевательного теста.

Одновременно проводили измерение биоэлектрических потенциалов собственно жевательных и височных мышц электронным миографом «BioEMG» (BioResearch, США). Критериями оценки служили данные о координированной работе жевательных мышц пациента справа и слева.

Всем пациентам, обеих групп, проводили ортопантомографию при разомкнутых зубных рядах.

В случаях расширенного диагностического обследования пациентов при длительно существующих артритах и/или артрозах ВНЧС мы использовали рентгеновскую компьютерную томографию ВНЧС (КТ ВНЧС). Помимо этого КТ использовали для планирования имплантологического лечения у пациентов с дефектами зубных рядов.

Для визуализации состояния костных и мягкотканых структур ВНЧС использовали методику МРТ ВНЧС.

Телерентгенограммы (ТРГ) головы в боковой проекции получали в цифровом рентгеновском аппарате или оцифровывали рентгеновские плёночные ТРГ и проводили цефалометрический чертёж в компьютерной программе GDSW/CADIAS.

Цефалометрию ТРГ в боковой проекции проводили по методике R.Slavicek (2008). Для анализа боковой цефалограммы черепа использовали в качестве отправного ориентира шарнирно-орбитальную плоскость (ШОП - AxOP), которую определяли как линию на боковой цефалограмме черепа, от отмеченной точки шарнирной оси к отмеченной орбитальной точке.

Для возможности проведения динамического (функционального) цефалометрического анализа  накладывали траекторию сагиттального суставного пути (ССП) на цефалометрический чертёж по методике R.Slavicek в компьютерной программе GDSW/CADIAS.

Для переноса точного контура нёбной поверхности центральных резцов верхней челюсти сканировали гипсовую модель (предварительно смонтированную в артикулятор) аппаратом «inEos» (фирмы SIRONA, Германия).

Проводили статический костный анализ для определения скелетного взаимоотношения верхней и нижней челюстей. В ходе скелетного анализа оценивали высоту нижнего отдела лица (R.Slavicek) (ВНОЛ) и проводили расчёт нормы для каждого пациента (с учётом костного анализа) в компьютерной программе GDSW/CADIAS.

Определяли разницу между углом сагиттального суставного пути (УССП) и углом сагиттального резцового пути (УСРП).

В нашей работе мы определяли относительный угол сагиттального суставного пути к окклюзионной поверхности (плоскости) первого постоянного моляра нижней челюсти (ОУССП6) в сагиттальной плоскости, как наклон первых 5 мм траектории протрузионного суставного пути к окклюзионной плоскости первого моляра нижней челюсти.

У пациентов 1-ой группы это значение измеряли по имеющимся молярам. У пациентов 2-й группы по ТРГ головы в боковой проекции (цефалометрия) находили дистальный ориентир положения первого моляра по R.Ricketts, который затем корректировали на диагностической модели по соотношению размеров сохранившихся зубов.

Для определения уровня расположения окклюзионной плоскости (ОП) (по Ж.Д.Ортлибу), из усреднённой точки шарнирной оси опускали перпендикуляр на окклюзионную плоскость, длину которого измеряли и сравнивали со значением среднестатистической нормы.

Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием специализированной стоматологической анкеты КЖ OHIP-14 (G.Slade,1997).

Анализ полученных результатов производили с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и IBM SPSS Statistica 19. Выявление меры линейной связи между параметрами проводилось с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Урбах В.Ю., 1963). Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.

Для изучения взаимосвязи морфологических и функциональных  данных, мы выбрали 21 параметр.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Виртуально-реальный алгоритм диагностической и врачебной тактики ортопедического лечения

Особенность комплексного анализа состояния зубочелюстной системы обследованных пациентов 2-х групп заключалась в сопоставлении реальных и виртуальных данных. Реальными являлись результаты  клинического обследования, аксиографии, ТРГ, изучение моделей в артикуляторе. Виртуальными мы считали: компьютерный  цефалометрический анализ и цифровое виртуальное изображение нёбной поверхности резцов верхней челюсти.

Комплексная обработка реальных и виртуальных данных проводилась в программе GDSW/CADIAS (фирмы Gammadental, Австрия)).

Виртуально-реальное планирование комплексного лечения пациентов обеих групп проводили после полного выполнения плана санационных мероприятий (лечение кариеса, хирургия, пародонтология, эндодонтия, ортодонтия). При наличии грубых мышечных нарушений, спазмов, суставных щелчков, проводили курс соответствующей релаксационной или репозиционной шинотерапии (до 3-4 недель). При наличии аномалий, деформаций зубных рядов и челюстей проводили ортодонтическое лечение и/или ортогнатическую хирургическую коррекцию.

Планирование комплексного лечения проводили с учётом основных цефалометрических параметров:

  1. Скелетный класс
  2. Индивидуальная цефалометрическая высота нижнего отдела лица (ВНОЛ) (по Р.Славичеку)
  3. Разница: угла сагиттального резцового пути (УСРП) и сагиттального суставного пути (УССП)
  4. Уровень окклюзионной плоскости (УОП) (по Ортлибу)
  5. Наклон окклюзионной плоскости (НОП)
  6. Радиус сагиттальной компенсационной кривой Шпее (моляры и премоляры)
  7. Положение линии смыкания резцов
  8. Наклон резцов верхней и нижней челюстей (положение мягких тканей верхней и нижней губы)

и их сопоставления с особенностями клинического проявления патологии.

Дополнительно, у пациентов 1-ой группы учитывали значение относительного угла сагиттального суставного пути к плоскости первого моляра нижней челюсти (ОУССП6) и величину угла динамической дизокклюзии (УДД). А для пациентов 2-й группы по ТРГ головы в боковой проекции (цефалометрия) находили дистальный ориентир положения первого моляра по R.Ricketts, который затем корректировали на диагностической модели по соотношению размеров сохранившихся зубов.

Компьютерная программа позволяла производить виртуальное моделирование различных вариантов лечения. При этом любые изменения размера, формы, положения зубов сопровождались соответствующими изменениями зависимых цефалометрических параметров. Мы не ставили перед собой цель добиться идеального совпадения со средней нормой, но старались добиться максимальной гармонии параметров с акцентом на данные клинического обследования с учетом возраста и пола пациента, тяжести патологии.

После проведенного планирования для согласования с пациентом варианта лечения и его апробации проводили лечебно-диагностическое временное протезирование. Для этого в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию по параметрам виртуального планирования, проводили восковое моделирование реставраций, переводили в пластмассовые (композитные, металлопластмассовые) несъёмные протезы двумя способами: с помощью силиконового ключа или с помощью CAD-CAM системы CEREC. В последнем случае мы добивались виртуальной припасовки не только в статической (центральной), но и динамической окклюзии.

В ходе лечебно-диагностического этапа мы контролировали гармоничность окклюзии, функции мышц и суставов.

Объективным контролем эффективности проведенного этапа лечения были результаты:

  • повторного подробного клинического исследования (исчезновение или уменьшение жалоб на болевой синдром, мышечно-суставной дискомфорт);
  • повторной электронной аксиографии (при наличии в исходном варианте грубых нарушений);
  • электромиографии жевательных мышц;
  • контроля стабильности окклюзии зубных рядов (на диагностических моделях в артикуляторе и в клинике с помощью аппарата Т-scan и артикуляционной фольги)

После полной адаптации приступали к этапу постоянного протезирования керамическими коронками с опорой на зубы и на имплантаты.

На рисунке 1 представлена схема разработанного и апробированного нами алгоритма комплексной диагностики и лечения больных с патологией окклюзии, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией.

Рис.1. Схема алгоритма диагностики и лечения

Предложенный виртуально-реальный алгоритм диагностики реализован у 237 пациентов, лечебно-диагностический виртуально-реальный метод – у 104 человек, из них 74 человека полностью закончили лечение, а 30 человек приступили к постоянному протезированию. Максимальный срок наблюдений – 3 года. Так как к постоянному протезированию приступали только после полной адаптации к временным протезам, полного исчезновения болевого синдрома и жалоб на окклюзионный дискомфорт, поэтому среди 74 пациентов, закончивших лечение не было ни одного, не довольного его результатами. Анкетирование этих пациентов и оценка качества их жизни по опроснику OHIP14 подтвердили высокую эффективность предложенной виртуально-реальной методики лечения.

Методика реально-виртуального изготовления временных протезов

В диссертационной работе совместно с аспирантами кафедры ГОС МГМСУ Муравьёвой Н.С. и Мурашовым М.А. была разработана и апробирована на ряде клинических случаев методика изготовления временных пластмассовых реставраций на аппарате «CEREC 3» с учетом индивидуальных параметров ВНЧС и движений нижней челюсти пациента. Основным принципом данной методики является использование при виртуальном моделировании в программном обеспечении «CEREC 3D» восковых окклюзионных ориентиров, предварительно созданных на гипсовых моделях по индивидуальным параметрам ВНЧС и запланированным траекториям скольжения зубов.

Суть данной методики заключается в объединении принципов моделирования, учитывающих индивидуальные суставные параметры пациента с возможностями аппарата «CEREC 3».

Изготовление реставраций проводилось по следующему алгоритму:

  • Проведение электронной аксиографии
  • Установка гипсовых моделей в артикулятор
  • Виртуально-реальное планирование реставрационного лечения
  • Частичное или полное восковое моделирование
  • Препарирование зубов
  • Получение оптических слепков
  • Получение виртуальных ориентиров
  • Моделирование реставраций в аппарате «CEREC 3»
  • Фрезерование реставраций в аппарате «CEREC 3»
  • Установка реставраций в полости рта

На рабочих гипсовых моделях в артикуляторе проводили частичное (рис.2) или полное (рис.3) восковое моделирование окклюзионной поверхности искусственных зубов в виде конусов с учетом имитации индивидуальных траекторий движения нижней челюсти по запланированным траекториям скольжения зубов. В результате моделирования выстраивались основные окклюзионные ориентиры, проводили построение окклюзионной плоскости и формировали индивидуальные компенсационные кривые (кривая Шпее и кривая Уилсона).

Рис. 2. Моделирование окклюзионной поверхности в виде восковых конусов на рабочих гипсовых моделях в артикуляторе

Рис. 3. Полное анатомическое восковое моделирование зубов на рабочих гипсовых моделях в артикуляторе

Препарирование зубов осуществляли традиционным способом. Гипсовые модели с частичной или полной восковой формой будущих реставраций служили ориентиром для препарирования зубов.

Для переноса формы культей препарированных зубов в программное обеспечение аппарата «CEREC 3» получали оптический слепок внутриротовой камерой по стандартной методике (рис.4).

Рис. 4. Виртуальная модель культи препарированного зуба на экране монитора аппарата «CEREC 3»

Для переноса желаемых окклюзионных ориентиров пациента в программное обеспечение аппарата «CEREC 3» получали оптический оттиск (изображение) гипсовых моделей с окклюзионными ориентирами с помощью камеры аппарата «CEREC 3» (внутриротовой или лабораторной) (рис. 5).

 

 

Рис. 5. Реальное и виртуальное моделирование зубных протезов

Компьютерное моделирование реставраций  в программном обеспечении аппарата «CEREC 3» производили путем наложения на фотографии культей препарированных зубов сканированных ранее окклюзионных ориентиров с использованием базы данных аппарата «CEREC 3» (рис.6). Программное обеспечение аппарата «CEREC 3» позволяет провести точное сопоставление и наложение виртуальных моделей реставрируемых зубов с виртуальной моделью с восковыми ориентирами,  используя функцию «артикуляция». Мы могли точно контролировать анатомическую форму моделируемой реставрации по восковым ориентирам с учетом индивидуальных статических и динамических окклюзионных параметров пациента.

 

 

Рис. 6. Виртуальное моделирование реставраций на аппарате CEREC 3

После моделирования проводили фрезерование временных реставраций в аппарате «CEREC 3» из пластмассовых блоков «VITA CadTemp» (VITA-Zahnfabrik, Германия).

Всего нами было изготовлено 1564 реставраций (рис.7).

 

Рис. 7. Пластмассовые реставрации, изготовленные по реально-виртуальной технологии, на гипсовых моделях в артикуляторе (вверху) и в полости рта (внизу)

Основные результаты исследования пациентов

У каждого пациента 1-й и 2-й группы мы анализировали результаты клинического, морфологического, рентгеновского цефалометрического, инструментального и аппаратного функционального обследования зубочелюстной системы до и после лечения.

Для достижения цели, применения компьютерного статистического корреляционного анализа, всё многообразие изученных параметров было сведено к 14 основным функциональным:

  1. Жалобы на боль,
  2. Жалобы на окклюзионную дисгармонию,
  3. Боль при пальпации мышц и/или ВНЧС,
  4. Шумы в ВНЧС,
  5. Мышечный гипертонус,
  6. Нарушение движений нижней челюсти,
  7. Изменённая амплитуда аксиограмм,
  8. Расхождение экскурсионной и инкурсионной траектории аксиограмм,
  9. Несовпадение начальной и конечной точек на аксиограмме,
  10. Феномен скорости аксиограмм,
  11. Оценка ротации на аксиограммах при открывании рта,
  12. Несовпадение траекторий на функциограмме,
  13. Отклонение траектории функциограммы,
  14. Измерение смещения мыщелков (ЦС-МПО) – eCPM;

и 7 основным морфологическим:

  1. Цефалометрическая высота нижнего отдела лица (ВНОЛ),
  2. Разница угла сагиттального резцового и сагиттального суставного пути (УСРП-УССП),
  3. Уровень окклюзионной плоскости (УОП),
  4. Стирание зубов,
  5. Нарушение статической и/или динамической окклюзии,
  6. Относительный угол сагиттального суставного пути к окклюзионной плоскости первого моляра нижней челюсти (ОУССП6),
  7. Дефекты зубных рядов.

Результаты обследования до лечения представлены в таблицах 2 и 3.

Таб.2. Результаты комплексного обследования пациентов группы 1 до лечения

№п/п

Показатели

N

Patolog.

число

%

число

%

1

ВНОЛ

130

81,3%

30

18,8%

2

УСРП-УССП

71

44,4%

89

55,6%

3

Уровень ОП

108

67,5%

52

32,5%

4

Стирание зубов

78

44,8%

82

51,3%

5

Окклюзия на моделях

71

44,4%

89

55,6%

6

ОУССП6

38

23,8%

122

76,3%

7

Дефекты зубных рядов

160

100%

-

-

8

Жалобы на боль

107

66,9%

53

33,1%

9

Боль при пальпации мышц и ВНЧС

72

45%

88

55%

10

Шумы в ВНЧС

64

40%

96

60%

11

Жалобы  на окклюзионную дисгармонию

47

29,4%

113

70,6%

12

Нарушение движений н/ч

73

45,6%

87

54,5%

13

Мышечный гипертонус

59

36,9%

101

63,1%

14

Амплитуда аксиограмм

47

29,4%

113

70,6%

15

Расхождение аксиограмм

95

59,4%

65

40.6%

16

Несовпадение начальной и конечной точек на аксиограмме

59

36.9%

101

63.1%

17

Феномен скорости аксиограмм

87

54,5%

73

45,6%

18

Ротация на аксиограммах

94

58,8%

66

41,3%

19

Отклонение траектории функциограмм

68

42,5%

92

57,5%

20

Расхождение траектории функциограмм

56

35%

104

65%

21

CPM

101

63,1%

59

36,9%

Таб.3. Результаты комплексного обследования пациентов группы 2 до лечения

№п/п

Показатели

N

Patolog.

число

%

число

%

1

ВНОЛ

56

72,7%

21

27,3%

2

УСРП-УССП

31

40,3%

46

59,7%

3

Уровень ОП

48

62,3%

29

37,3%

4

Стирание зубов

37

48,1%

40

51,9%

5

Окклюзия на моделях

17

22,1%

60

77,9%

6

ОУССП6

30

39%

47

61%

7

Дефекты зубных рядов

5

6,5%

72

93,5%

8

Жалобы на боль

45

58,4%

32

41,6%

9

Боль при пальпации мышц и ВНЧС

22

28,6%

55

71,4%

10

Шумы в ВНЧС

27

35,1%

50

64,9%

11

Жалобы  на окклюзионную дисгармонию

7

9,1%

70

90,9%

12

Нарушение движений н/ч

20

26%

57

74%

13

Мышечный гипертонус

12

15,6%

65

84,4%

14

Амплитуда аксиограмм

14

18,2%

63

81,8%

15

Расхождение аксиограмм

30

39%

47

61%

16

Несовпадение начальной и конечной точек на аксиограмме

13

16,9%

64

83,1%

17

Феномен скорости аксиограмм

29

37,7%

48

62,3%

18

Ротация на аксиограммах

46

59,7%

31

40,3%

19

Отклонение траектории функциограмм

36

46,8%

41

53,2%

20

Расхождение траектории функциограмм

34

44,2%

43

55,8%

21

CPM

60

77,9%

17

22,1%

Было проведено сравнение частоты встречаемости наиболее распространённых (частота встречаемости более чем у 50% обследованных) отклонений от нормы параметров в 1-й и 2-й группах пациентов.

Клинический, функциональный, инструментальный и аппаратный анализ пациентов с окклюзионной патологией и мышечно-суставной дисфункцией 1 группы показал наличие отклонений более чем у 50% пациентов по следующим 9 параметрам.

Среди субъективных данных:

  1. Жалобы  на окклюзионную дисгармонию – 70,6%

Среди результатов клинического обследования:

  1. Боль при пальпации мышц челюстно-лицевой области или ВНЧС – 55%
  2. Шумы в ВНЧС – 60%
  3. Нарушение движений нижней челюсти – 54,4%
  4. Мышечный гипертонус – 63,1%

Среди данных инструментального исследования:

  1. Изменённая амплитуда аксиограмм (рис.8) – 81,8%

Рис. 8. Увеличенная амплитуда аксиограммы открывания/закрывания рта левого ВНЧС у пациентки К. 1-й группы до лечения

  1. Несовпадение начальной и конечной точек на аксиограмме (рис.9) – 63,1%

Рис. 10. Несовпадение начальной и конечной точек на аксиограмме открывания/закрывания рта правого ВНЧС у пациентки 1-й группы до лечения

  1. Несовпадение траекторий на функциограмме (рис.10) – 65%

Рис. 9. Несовпадение и отклонение экскурсионных и инкурсионных траекторий функциограмм протрузии и латеротрузий у пациентки Е. 1-й группы до лечения

  1. Отклонение траектории функциограммы – 57,5%.

Подробные результаты обследования пациентов 1-й группы приведены в таблице 4.

Таб. 4. Частота встречаемости основных показателей до лечения у пациентов1-й и 2-й группы

№п/п

Показатели

I группа,

%

II группа, %

Боль при пальпации мышц или ВНЧС

55

71,4

16,4

Шумы в ВНЧС

60

64,9

4,9

Жалобы  на окклюзионную дисгармонию

70,6

90,9

20,3

Нарушение движения нижней челюсти

54,4

74

19,6

Мышечный гипертонус

63,1

84,4

21,3

Изменённая амплитуда аксиограмм

70,6

81,8

11,2

Несовпадение начальной и конечной точек на аксиограмме

63,1

83,1

20

Отклонение траектории функциограммы

57,5

53,2

-2,3

Несовпадение траекторий на функциограмме

65

55,8

-9,2

У пациентов 2-й группы наблюдается близкая картина, но с большей долей отклонений по 7 из ранее указанных показателей (кроме функциографии).

Кроме того у 61% пациентов 2-й группы было выявлено расхождение траекторий на аксиограммах (рис.11), а также в 62,3% случаев – «феномен скорости» на аксиограммах (рис.12).

Рис. 11. Расхождение экскурсионной и инкурсионной траекторий на аксиограмме протрузии/ретрузии правого ВНЧС у пациентки О. 2-й группы до лечения

Рис. 12. «Феномен скорости» на аксиограмме открывания/закрывания рта правого ВНЧС у пациентки И. 2-й группы до лечения (временной график)

Сравнение полученных данных позволяет утверждать, что у пациентов 2-й группы с более выраженными морфологическими нарушениями (утрата боковых зубов) происходили и более выраженные функциональные изменения.

В 1-й группе отклонение более чем у половины обследованных отмечены 9 параметров, а во 2-й группе – 11 параметров.

Как и в 1-й группе так и во 2-й группах наиболее частыми симптомами были жалобы на окклюзионную дисгармонию (соответственно 70,6% и 90,9%), на втором месте в 1-й группе – изменённая амплитуда аксиограммы (70,6%), а во 2-й группе – гипертонус мышц (84,4%).

На 3-м месте в 1-й группе – гипертонус мышц (65%), а во 2-й группе – несовпадение начальной и конечной точек аксиограмм (83,1%).

При этом наибольшие различия параметров наблюдались по показателю гипертонуса мышц ( = 21,3), жалобам на окклюзионную дисгармонию ( = 20,3) и по несовпадению начальной и конечной точек на аксиограммах ( = 20).

Анализ окклюзии зубных рядов в статике и динамике на гипсовых моделях в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию, показал практически одинаковый процент признаков повышенного стирания в 1-й и 2-й группах (соответственно 51,3% и 51,9%). В 1-й группе окклюзионные нарушения в статике и динамике выявлены в 55,6% случаев, а во 2-й группе – в 77,9%.

Рентгено-цефалометрический анализ ТРГ головы в боковой проекции выявил у каждого четвёртого пациента группы 2 и каждого шестого пациента группы 1 снижение цефалометрической высоты нижнего отдела лица.

У 55,6% пациентов 1-й группы и 59,7% пациентов 2-й группы определены значительные различия (<00 или >100) углов СРП и ССП.

Практически у каждого третьего пациента 1-й группы (32,5%) и 2-й группы (37,7%) на цефалограммах отмечались нарушения уровня окклюзионной плоскости.

В таблицах 5 и 6 приведены результаты комплексного обследования пациентов 1-й и 2-й групп после лечения.

В результате проведённого целенаправленного лечения разница углов сагиттального резцового пути и сагиттального суставного пути соответствовала нормальным значениям (от 0 до 100), цефалометрическая высота соответствовала индивидуальной норме у 93,9% пациентов 1-й группы и 86,8% 2-й группы.

Однако уровень окклюзионной плоскости в результате лечения не достиг идеального положения у каждого четвёртого пациента 2-й группы и каждого пятого – в 1-й группе.

Отрадно отметить, что 7 параметров в группе 1 и 8 параметров в группе 2 после лечения полностью совпадали с нормой, ещё 8 параметров в 1-й группе были очень близки к норме (>80%), а в 2-й группе таких 4 параметра.

Таким образом, значительное улучшение изученных параметров отмечено у пациентов 1-й группы чаще, чем во 2-й – соответственно (7+8=15) и (8+4=12) параметров.

Таб.5. Результаты комплексного обследования пациентов группы 1 после лечения

№п/п

Показатели

N

Patolog.

число

%

число

%

1

ВНОЛ

62

93,9%

4

6,1%

2

УСРП-УССП

66

100%

-

-

3

Уровень ОП

52

78,8%

14

21,2%

4

Стирание зубов

66

100%

-

-

5

Окклюзия на моделях

66

100%

-

-

6

ОУССП6

59

89,4%

7

10,6%

7

Дефекты зубных рядов

66

100%

-

-

8

Жалобы на боль

66

100%

-

-

9

Боль при пальпации мышц и ВНЧС

52

78,8%

14

21,2%

10

Шумы в ВНЧС

50

75,8%

16

24,2%

11

Жалобы  на окклюзионную дисгармонию

66

100%

-

-

12

Нарушение движений н/ч

61

92,4%

5

7,6%

13

Мышечный гипертонус

57

86,9%

9

13,6%

14

Амплитуда аксиограмм

40

60,6%

26

39,4%

15

Расхождение аксиограмм

55

83,3%

11

16,7%

16

Несовпадение начальной и конечной точек на аксиограмме

57

86,4%

9

13,6%

17

Феномен скорости аксиограмм

55

83,3%

11

16,7%

18

Ротация на аксиограммах

47

71,2%

19

28,8%

19

Отклонение траектории функциограмм

49

74,2%

17

25,8%

20

Расхождение траектории функциограмм

57

86,4%

9

13,6%

21

CPM

66

100%

-

-

Таб.6. Результаты комплексного обследования пациентов группы 2 после лечения

№п/п

Показатели

N

Patolog.

число

%

число

%

1

ВНОЛ

33

86,8%

5

13,2%

2

УСРП-УССП

38

100%

-

-

3

Уровень ОП

28

73,7%

10

26,3%

4

Стирание зубов

38

100%

-

-

5

Окклюзия на моделях

38

100%

-

-

6

ОУССП6

38

100%

-

-

7

Дефекты зубных рядов

38

100%

-

-

8

Жалобы на боль

38

100%

-

-

9

Боль при пальпации мышц и ВНЧС

31

81,6%

7

18,4%

10

Шумы в ВНЧС

22

57,3%

16

42,1%

11

Жалобы  на окклюзионную дисгармонию

38

100%

-

-

12

Нарушение движений н/ч

30

78,9%

8

21,1%

13

Мышечный гипертонус

27

71,1%

11

28,9%

14

Амплитуда аксиограмм

20

52,6%

18

47,4%

15

Расхождение аксиограмм

27

71,1%

11

28,9%

16

Несовпадение начальной и конечной точек на аксиограмме

33

86,8%

5

13,2%

17

Феномен скорости аксиограмм

25

65,8%

13

34,2%

18

Ротация на аксиограммах

28

73,7%

10

26,3%

19

Отклонение траектории функциограмм

28

73,7%

10

26,3%

20

Расхождение траектории функциограмм

31

81,6%

7

18,4%

21

CPM

38

100%

-

-

Среди морфологических параметров в обеих группах не достигли условного 80% барьера показатели уровня окклюзионной плоскости. В обеих группах самый низкий процент нормализации после лечения выявили у параметров амплитуды аксиограмм (соответственно 60,6% в 1-й группе и 52,6% - во 2-й).

Следует особо отметить, что во второй группе почти у каждого второго пациента, несмотря на проведённое лечение, сохраняются шумы в ВНЧС, что по видимому свидетельствует о дистрофических морфологических процессах в ВНЧС.

Особо нужно отметить и сохранившееся у 10,6% пациентов 1-й группы отклонение от нормы ОУССП6. Сложные клинические условия у пациентов позволили восстановить значение ОУССП6 только до 50, но и это мы сочли большим успехом, т.к. исходные данные у некоторых из них были даже меньше 00.

Сложной оказалась функциональная патология в виде преждевременной или поздней ротации на аксиограммах, несовпадение начальной и конечной точек на аксиограммах.

Корреляционный анализ полученных результатов подтвердил, что более серьёзные морфологические нарушения приводят к более серьёзным функциональным нарушениям (большему числу).

До лечения в группе 1 в среднем на одного пациента из 160 наблюдалось 2,9±1,3 морфологических отклонений от нормы и 7,6±2,7 – функциональных. Коэффициент корреляции составил – 0,34, то есть связь между морфологическими и функционалльными нарушениями слабой силы, либо она нелинейная.

Аналогично в группе 2 до лечения: коэффициент корреляции тоже 0,3, но сами средние показатели не достоверно выше: морфологические изменения 4,1±1,6, функциональные – 8,9±2,9.

Корреляционный анализ результатов обследования до и после лечения (для анализа использовали данные только пролеченных пациентов) показал, что предложенный алгоритм лечения эффективен как у пациентов 1-й, так и 2-й группы.

В первой группе среднее число морфологических отклонений уменьшилось с 3,2±1,3 до 0,4±0,7 (в 9 раз), а функциональных – в 2,5 раза с 7,5±2,6 до 2,2±2,1.

В группе 2 среднее число морфологических нарушений снизилось более, чем в 10 раз с 4,3±1,5 до 0,4±0,6, а функциональных почти в 3 раза с 9,1±2,8 до 3,1±3,0.

Кроме изменений средних значений подобное заключение подтверждается при анализе частоты случаев патологических нарушений до и после лечения: существенно уменьшилось число как морфологических, так и функциональных нарушений.

Перед проведением корреляционного анализа всей совокупности полученных результатов мы рассчитывали получить доказательства постулата о превалировании морфологического подхода в лечении пациентов с патологией окклюзии, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией, (концепция Славичека) или его опровержения. Однако очень малые полученные значения коэффициента корреляции не позволяют дать однозначного ответа и требуют индивидуального подхода с тщательным анализом всего морфо-функционального комплекса.

ВЫВОДЫ

  1. Разработан, научно обоснован, апробирован и внедрён в клиническую практику метод диагностики и лечения больных с окклюзионными нарушениями зубных рядов, осложнёнными мышечно-суставной дисфункцией с использованием современных компьютерных технологий.
  2. Клиническое обследование 237 больных  этой категории  убедительно свидетельствует, что утрата боковых зубов усугубляет течение мышечно-суставной дисфункции и степень окклюзионных интервенций, что ведет к увеличению частоты жалоб на окклюзионный дискомфорт в 1,3 раза; неприятных ощущений в ВНЧС – в 4 раза; боли в ВНЧС и мышцах ЧЛО более чем в 2 раза; ограничения открывания рта – в 2,5 раза; генерализованного стирания зубов – в 1,6 раза; окклюзионных нарушений при латеротрузии более чем в 2 раза; одностороннего щелчка  при аускультации ВНЧС в 7 раз; гипертонуса мышц ЧЛО – в 1,3 раза.
  3. Изучение статической и динамической окклюзии зубных рядов у этих больных с применением дифференцированного анализа разборных диагностических гипсовых моделей в артикуляторе выявило отклонения от нормы у пациентов первой группы в 55,6% случаев, и у 77,9% пациентов второй группы.
  4. Электронная аксиография с индивидуализацией шарнирной оси показала превалирование функциональной патологии у пациентов второй группы с отсутствием моляров: амплитудных параметров аксиограмм в среднем на 25%; расхождения инкурсионных и экскурсионных траекторий  при открывании-закрывании рта – в 1,4 раза и  при медиотрузии – в 1,5 раза; показателей несовпадения точек старта и финиша аксиограмм – в среднем на 20%.
  5. Данные электронной функциографии и компьютерной оценки артикуляционного смещения шарнирной оси ВНЧС демонстрируют  большую частоту патологических изменений у пациентов первой группы (с большим числом пар антагонирующих зубов): отклонение траектории функциограммы при латеротрузии чаще  в 1,6 раза; несовпадение траекторий функциограмм протрузионно-ретрузионного движения – в 1,2 раза; отклонение от нормы  показателя CPM  в 1,7 раза.
  6. Морфофункциональный анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции пациентов с патологией окклюзии зубных рядов, осложненной мышечно-суставной дисфункцией, выявил существенное различие у пациентов 1-й и 2-ой групп по цефалометрическому  показателю «высоты нижней трети лица по Р.Славичеку» в 1,5 раза; превалирование параметров разницы между углом сагиттального суставного пути и углом сагиттального резцового пути на 10% и цефалометрического параметра уровня расположения окклюзионной плоскости на 10%  у пациентов 2-й группы.
  7. Разработана, апробирована в клинике и доказана высокая эффективность применения запатентованной авторской методики реально-виртуального моделирования и изготовления окклюзионных шин и шин-протезов на аппарате CEREC для лечения больных с окклюзионными нарушениями зубных рядов, осложнёнными мышечно-суставной дисфункцией.
  8. Комплексное клинико-функциональное обследование пациентов и результаты оценки качества жизни, убедительно свидетельствует об эффективности предложенного виртуально-реального алгоритма диагностики и лечения больных с патологией окклюзии зубных рядов, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией, с использованием современных компьютерных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендуем применить разработанный нами алгоритм виртуально-реальной диагностики, планирования и ортопедического лечения у пациентов с окклюзионной патологией, осложнённой мышечно-суставной дисфункцией (ВНЧС).
  2. Для изготовления прецизионных временных пластмассовых лечебно-диагностических капп и протезов целесообразно использовать систему CEREC.
  3. Морфологический подход и функциональная врачебная тактика имеют равное значение и должны применяться комплексно с учётом конкретной клинической ситуации и возможностей комплексной терапии.
  4. Современные компьютерные диагностические и лечебные технологии следует рекомендовать для внедрения в клиниках, специализирующихся на лечении больных с мышечно-суставной дисфункцией и патологией окклюзии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Ступников А.А. Центральное соотношение и аксиография в диагностике дисфункции ВНЧС // Сборник трудов II Всероссийской научно-практической конференции «образование, наука и практика в стоматологии» - Москва, 2005, С. 106-108.
  2. Лебеденко И.Ю., Ступников А.А., Антоник М.М. Клинический функциональный анализ – начальный этап диагностики дисфункции ВНЧС // Сборник трудов II Всероссийской научно-практической конференции «образование, наука и практика в стоматологии» - Москва, 2005, С. 110-111.
  3. Антоник М. Клинический функциональный анализ зубочелюстной системы // ДентАрт. – 2006. – №4. – С. 70-73.
  4. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников А.А. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы // Учебное пособие для системы послевузовского образования врачей стоматологов – Москва «МЕДпресс-информ», 2006, 112 с.
  5. Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Калинин Ю.А., Дибиров Р.М., Муравьёва Н.С. Диагностика, планирование и лечение пациента с нарушением окклюзии зубных рядов и синдромом дисфункции ВНЧС // Современная ортопедическая стоматология. – 2007. – №7. – С. 6-11.
  6. Антоник М.М., Калинин Ю.А., Басова В.И. Роль диагностики при стоматологической окклюзионной реабилитации у пациентов со сниженными адаптационными возможностями организма // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций: Сб. тр. -Москва, 2008. -С.174-176.
  7. Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Калинин Ю.А., Проведение комплексной реабилитации у пациента с повышенным генерализованным стиранием зубов с синдромом дисфункции ВНЧС // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №4. - С. 42 - 46.
  8. Антоник М.М., Калинин Ю.А., Дибиров P.M. Роль окклюзии в диагностике и лечении болевого синдрома при патологии ВНЧС // «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии»: Сб. тр. 6-й Всерос. Науч.- практ. конф. / Под ред. О.О. Янушевича, И.Ю. Лебеденко, С.А. Рабиновича - СПб.: Человек, 2009. – С. 18-20.
  9. Калинин Ю.А., Антоник М.М., Дибиров P.M., Лебеденко И.Ю. Функциональная клинико-инструментальная диагностика зубочелюстной системы пациентов с повышенным стиранием зубов // Российский стоматологический журнал. 2009. №1. С. 30-31.
  10. И.Ю. Лебеденко, А.Д. Алиев, Н.С.Муравьева, М.М. Антоник, С.Д. Арутюнов. Исследование полируемости пластмассовых CEREC реставраций для анализа адгезии микрофлоры полости рта // Российская стоматология. 2009. №1 том 2 С. 7277.
  11. М.М.Антоник, Н.С.Муравьева, И.Ю.Лебеденко. Виртуальное моделирование и изготовление на аппарате CEREC 3 временных пластмассовых реставраций с учетом индивидуальных параметров височно-нижнечелюстного сустава // Российская стоматология. 2009. №2 том 2 С. 6872.
  12. Н.Муравьёва, М.Мурашёв, И.Лебеденко, М.Антоник. Эффективность временных CEREC-реставраций, изготовленных по индивидуальным параметрам височно-нижнечелюстного сустава // Кафедра. зима 2009 -2010. - № 32 С. 60-63.
  13. Арутюнов С.Д., Панин А.М., Антоник М.М., Юн Т.Е., Дибиров Т.М. Электронная аксиография для оценки функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы пациентов перед ортопедическим лечением с использованием дентальных имплантатов // Российская стоматология. № 4. 2010. С. 3-6.
  14. Dr Mikhail Antonik, Dr Mikhail Murashov & Dr Natalya Muraviova. Real-virtual modelling of CEREC temporary crowns: A new approach (Реально-виртуальное моделирование временных коронок в аппарате CEREC) // CAD/CAM international magazine of digital dentistry Vol.1, Issue 2/2010, p.20-21.
  15. Антоник М. Биомеханика зубочелюстной системы // ДентАрт. – 2010. – №4. – С. 35-40.
  16. И.Ю. Лебеденко, М.М. Антоник, Ю.А. Калинин. Применение электронной аксиографии для диагностики функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с генерализованной формой повышенного стирания твёрдых тканей зубов // Современная ортопедическая стоматология. – 2010. – №14. – С. 4-6. 
  17. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М. Инструментальная функциональная диагностика зубочелюстной системы // Монография – Москва «МЕДпресс-информ», 2010, 80 с.
  18. М.М. Антоник, Ю.А. Калинин, С.М. Вафин. Регистрация смещения головки нижней челюсти, как элемент комплексной инструментальной диагностики у пациентов с генерализованной формой повышенного стирания твёрдых тканей зубов // Современная ортопедическая стоматология. – 2010. – №14. – С. 28.
  19. Антоник М.М., Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Калинин Ю.А. Анализ статической и динамической окклюзии зубных рядов на диагностических моделях // Российский стоматологический журнал. 2011. №1. С. 4 6.
  20. Антоник М. М., Калинин Ю. А. Применение инструментальной диагностики регистрации смещения головки нижней челюсти как важный элемент комплексной диагностики мышечно-суставной дисфункции у пациентов с патологией окклюзии // Российский стоматологический журнал. 2011. №3. С. 15 16.
  21. Антоник  М.М., Калинин Ю.А..  Применение электронной аксиографии для диагностики мышечно-суставной дисфункции у пациентов с патологией окклюзии // Стоматология. -2011. Том 90, №2. С .23 27.
  22. Антоник М.М. Динамический цефалометрический анализ  двух групп пациентов с дисфункцией зубочелюстной системы и патологией окклюзии // Ортодонтия. 2011., № 3 [55] С 4-13.
  23. М.М. Антоник, С.Д. Арутюнов,  Ю.А. Калинин,  И.Ю. Лебеденко. Компьютерная диагностика и окклюзионная терапия у больных с мышечно-суставной дисфункцией // Современная ортопедическая стоматология. – 2011. – №16. – С. 6-25. 
  24. Арутюнов С.Д., Лебеденко А.И., Антоник М.М., Арутюнов А.С., Зотов П.П., Лебеденко И.Ю., Комов Е.В. Фрезерованный окклюзионный шаблон // Патент РФ на изобретение № 2433799, бюл. Роспатента ИПМ №32 от 20.11.2011.

Список сокращений

  • ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав
  • eCPM – electron measurement of condylar position (электронное измерение положения мыщелков)
  • ТРГ – телерентгенография
  • ЭМГ – электромиография
  • УССП – угол сагиттального суставного пути
  • УСРП – угол сагиттального резцового пути
  • КТ – компьютерная томография
  • ШОП – шарнирно-орбитальная плоскость
  • ВНОЛ – высота нижнего отдела лица
  • ОУССП6 – относительный угол сагиттального суставного пути  к плоскости первого моляра нижней челюсти (зубу 6)
  • ОП – окклюзионная плоскость
  • УОП – уровень окклюзионной плоскости
  • НОП – наклон окклюзионной плоскости
  • УДД – угол динамической дизокклюзии
  • CAD-CAM – computer-aided design and computer-aided manufacturing (компьютеризированное проектирование и компьютеризированное производство)
  • OHIP-14 - специализированный стоматологический опросник оценки качества жизни, был разработан Slade G.D. (1997)
  • ЦС – центральное соотношение
  • МПО – множественная привычная окклюзия
  • ЧЛО – челюстно-лицевая область



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.