WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

ЧЕРНАВСКИЙ

Сергей Вячеславович

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ И РАЗВИТИЯ КАРДИО-ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.04  -  внутренние болезни

А ВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва  -  2012

Работа выполнена в ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Минобороны России».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор       Фурсов Андрей Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор        Яковлев Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН доктор медицинских наук профессор

                                               Ивашкин Владимир Трофимович, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова;

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор                                                        Симоненко Владимир Борисович, ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России»;

доктор медицинских наук, профессор

                                                       Бойцов Сергей Анатольевич, ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение:

Институт клинической кардиологии имени А.Л.Мясникова РКНПК Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « »________ 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России (Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65)

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор                         Матвеев С.А.

Актуальность проблемы

В начале третьего тысячелетия среди всех причин заболеваемости и смертности на первое место по своей актуальности вышла проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД-2) [Дедов И.И., 2006, Митченко Е.И. и др., 2010; Симоненко В.Б., Брижан М.В., Фисун А.Я., 2004; Тюрин В.П. и др., 1997; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2008; Zimmet P., Shaw J, Alberti G., 2003].

В настоящее время метаболический синдром (МС) рассматривается как основной фактор возникновения и быстрого прогрессирования атеросклеротического процесса, с ускоренным формированием у больных таких нозологических форм как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и СД-2 типа [Бойцов С.А., Голощапов А.В., 2002; Козиолова Н.В. и др., 2007; Levy D. et al., 1990; Hiroyasu I., 2007]. При МС в несколько раз возрастает суммационный риск развития кардио-церебральных осложнений, что обусловливает его основную медико-социальную значимость. У больных с полиметаболическими нарушениями в 6-7 раз чаще развиваются инфаркты головного мозга (ИГМ) и в 10 раз - инфаркты миокарда (ИМ) [Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2008; Takeno M. et al., 2008; Zarich S. et al., 2006; Zeller M., 2005].

Особое внимание, уделяемое МС, обусловлено его высокой распространенностью среди трудоспособного населения экономически развитых стран, в которых она составляет от 15 до 50%. [Дедов И., 2004; Ройтберг Г.Е., 2007; Чазова И.Е., 2002; World Health Organization ,1999]. Выделение МС имеет большое клиническое значение еще и потому что это состояние является обратимым, и при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений и осложнений [Беленков Ю.Н., 2003; Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Корнеева О.Н., 2011; Dahlof B. et al.,2005].

Не смотря на длительную историю изучения клинических проявлений МС, до сих пор присутствуют различные мнения о количестве и равноправности его составляющих, отсутствует единое определение и классификация симптомокомплекса, а также разнятся подходы к лечебной тактике больных. В большинстве случаев МС рассматривается как единый и статичный набор большого количества различных клинических признаков, развивающихся под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды у генетически предрасположенных к инсулинорезистентности больных с абдоминальным ожирением (АО). В тоже время, существующая теория «кардио-метаболического» континуума предусматривает закономерную эволюцию МС от инициальных изменений до развития нозологических форм, и рассматривает его как прелюдию атеросклероза и СД-2 типа [Дедов И.И., 2006; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2008; Alberti K.G.M.2009; Reaven G.M. 2005].

В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования, в частности факторный и дискриминантный анализы, позволяющие с позиции синдромологического подхода определить основные составляющие биологических процессов и спрогнозировать их развитие [Абакумов М. В. и др., 2000; Гельфанд И.М., 1983; Флетчер Р. и др., 1998; Шевченко Ю.Л., 1988].

Изучение особенностей течения различных вариантов МС как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм, должно способствовать разработке целенаправленных подходов к профилактике развития тех или иных осложнений заболеваний, развитие которых индуцировано обменными нарушениями, что и определяет актуальность проблемы, ее научную и практическую значимость.

Цель исследования

В интересах совершенствования системы лечебно-профилактических мероприятий оценить возможность прогнозирования у лиц с метаболическим синдромом клинических вариантов его течения, формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и кардио-церебральных осложнений.

Задачи исследования

  1. Исследовать распространенность метаболического синдрома среди пациентов отделений терапевтического профиля крупного медицинского стационара, а также частоту развития кардио-церебральных осложнений при последующем семилетнем наблюдении.
  2. На основе факторного анализа обосновать структурную неоднородность метаболического синдрома и выделить его основные клинические варианты.
  3. Исследовать возрастные особенности в структуре основных компонент метаболического синдрома.
  4. По результатам проспективного (семилетнего) наблюдения за пациентами с впервые выявленным метаболическим синдромом выделить основные предикторы и их сочетания, определяющие возникновения кардиальных осложнений.
  5. Выделить основные клинические предикторы и их сочетания, ответственные за развитие церебральных осложнений у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом при последующем семилетнем наблюдении за ними.
  6. Обосновать дифференцированные подходы к профилактике кардио-церебральных осложнений при метаболическом синдроме, в зависимости от его клинических вариантов.

Научная новизна

Впервые в условиях многопрофильного лечебного учреждения изучена распространенность метаболического синдрома среди пациентов отделений терапевтического профиля и частота развития у них кардио-церебральных осложнений.

Выделены ведущие компоненты метаболического синдрома и выполнено их ранжирование по степени значимости.

Установлены возрастные различия метаболического синдрома в группах больных до и старше 50 лет.

Доказаны особенности развития различных вариантов метаболического синдрома как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм.

Теоретическая и практическая значимость работы

Доказана возможность прогнозирования кардио-церебральных осложнений у пациентов с метаболическим синдромом уже на донозологической его стадии.

Показано, что комплексное клинико-инструментальное обследование больных метаболическим синдромом с использованием методов математического моделирования позволяет разделить их на группы с высоким или незначительным риском развития кардио-церебральных катастроф.

Предложен разработанный стратификационный показатель кардио-васкулярного риска (СПКВР), позволяющий оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия по профилактике кардио-церебральных осложнений.

Доказано, что комплексная программа терапии артериальной гипертензии и метаболических нарушений с использованием ингибитора АПФ квинаприла или тиазидоподобного диуретика индапамида приводит к снижению уровня артериального давления на 16 % и 14 % соответственно.

При доминировании нарушений углеводного обмена – препаратом выбора является бигуанид метформин, что позволяет уменьшить уровень гликемии на 13,5% и инсулинорезистентности на 14 %. Использование блокатора -глюкозидазы акарбозы приводит к снижению индекса массы тела на 14 %.

Основные положения, выносимые на защиту

По данным терапевтических отделений крупного многопрофильного стационара метаболический синдром выявляется у каждого шестого пациента.

Методы многомерной статистики позволяют обосновать существование различных вариантов течения метаболического синдрома, его возрастную неоднородность, а также прогнозировать еще на донозологическом этапе развитие кардио-церебральных осложнений.

Различные сценарии развития метаболического синдрома имеют уже в начальной стадии свою особую клиническую картину, которая предусматривает использование соответствующих алгоритмов по профилактике кардио-церебральных осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ» 28 сентября 2011г., Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии 2007 г. (г. Казань), Научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» 2008, 2010 гг. (г. Санкт-Петербург), на Российском национальном конгрессе кардиологов 2011г. (г. Москва), на заседании Московского городского общества терапевтов в 2008 г. и 2011 г., научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в 2007-2011 гг.

Внедрение в практику

Выводы и практические рекомендации настоящей диссертации используются в диагностике и лечении метаболического синдрома в терапевтических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, также они нашли свое применение в лекционном материале кафедры военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Публикации

       По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы, из них 17 в центральных журналах, издано 4 методических руководства для врачей и больных.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 473 источника (169 отечественных, 304 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 37 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

За период с 2002 по 2008 год было проанализировано 6635 историй болезни больных находившихся на лечении в специализированных терапевтических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. МС диагностировался у 1072 (16,2%) пациентов. Из них, от периода выявления метаболических нарушений (начальная точка исследования) и в течение последующих 7 лет (конечная точка исследования), удалось проследить судьбу 634 больных. Критериями отбора пациентов для включения в исследование явились рекомендации ВНОК по МС (2004-2009 гг.), при отсутствии клинически значимой соматической патологии на момент начала исследования. Основу исследования составили 634 пациента, средний возраст которых был 50,8±3,3 лет, большинство из них мужчины (72%). На начало исследования у всех больных диагностировалось АО, в основном, II и III степени - индекс массы тела (ИМТ) равнялся 32,0±2,8 - и атерогенная дислипидемия (ДЛП): значения триглицеридов (ТГ) составляло – 1,8±0,03 ммоль/л, общего холестерина (ОХС) - 5,9±0,7 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - 1,0±0,03 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - 3,1±0,02 ммоль/л. Показатели АД соответствовали артериальной гипертензии (АГ) первой степени: систолическое АД (САД) - 140,4±4,5 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) - 89,4±3,8 мм рт.ст, а изменения углеводного обмена - нарушенной толерантностью к глюкозе (уровень гликемии натощак - 6,0±0,5 ммоль/л, постпрандиальной гликемии - 7,4±0,4 ммоль/л). Нами, для изучения МС в рамках кардио-метаболического континуума, как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм, был разработан дизайн исследования, включавший в себя несколько этапов. Первый заключался в расширенном клинико-инструментальном обследовании пациентов для выявления лиц, подходящих под диагностические критерии МС, выявление у них социально-экономических, семейных и других факторов, способствующих формированию синдрома, а также выполнялось определение ведущих критериев синдрома и их сочетание в различных возрастных группах на момент начала исследования. Второй этап - оценка изменения клинической значимости отдельных компонент синдрома и их совокупности в ходе 7-ми летнего проспективного наблюдения за пациентами с МС. Третий этап представлял собой формирование на основе факторного анализа совокупности основных критериев МС и дополнительных клинических характеристик лиц с МС, математической модели различных вариантов течения синдрома и прогностических формул развития кардио-церебральных катастроф. На четвертом этапе выполнялась разработка на основе полученных данных обоснованных рекомендаций для индивидуальной профилактики осложнений МС. Всем больным, наряду с общепринятым обследованием, выполнялись эхокардиография (ЭхоКГ), при которой оценивали конечный систолический (КСО), конечный диастолический (КСО), ударный (УО) и минутный (МОК) объем, диастолическую толщину задней стенки левого желудочка (ДТ ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ДТ МЖП), массу миокарда (ММЛЖ), размер левого предсердия (ЛП); велоэргометрия (ВЭМ); холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) с подсчетом количества предсердных (SVT Ex) и желудочковых (V Ex) экстрасистол; суточное мониторирование АД (СМАД); ультразвуковое доплеровское исследование магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) с оценкой скорости (V) кровотока, наличия увеличения показателя комплекса «интима-медия» (КИМ до 1,3 мм) в области бифуркации общей сонной (ОСА) и стенозов в средней (СМА), передней (ПМА), задней (ЗМА) мозговой и позвоночных  (ПА) артерий. Также исследовался уровень ряда гормонов сыворотки крови (кортизол, альдостерон, ангиотензин-I). Полученные результаты вошли в формализованный протокол, что позволило в последующем создать базу данных для обработки ЭВМ.

Нами для проверки решающего правила прогнозирования развития таких кардио-церебральных осложнений как ИМ и ИГМ была использована контрольная группа из 56 больных, которые не входили в исследование. Клиническая характеристика этих пациентов по основным показателям не отличалась от группы обследованных лиц.

В исследование по оценке эффективности различных видов терапии полиметаболических нарушений были включены 220 пациентов с МС, не вошедших в основную группу обследованных. Сахароснижающий препарат глюкобай был назначен 38 больным, гипотензивная терапия – 60 пациентам (иАПФ квинаприл – 32, диуретик индапамид-ретард – 28); 28 больных получали бигуанид метформин. Группы контроля составили 94 больных с МС, которые получали немедикаментозные методы лечения, включавшие в себя соблюдение диеты и режима питания, увеличение физической активности, уменьшение потребления алкоголя и прекращение курения.

Статистическая обработка данных и методология прогнозирования

Расчет полученных данных проводился с применением пакета прикладных статистических программ BRIOMED COMPUTER PROGRAMS (BMDP-87), разработанных в вычислительном центре Медицинского центра Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента, который рассчитывали по следующей формуле:

t = ,

где, - среднее значение в первой группе; - среднее значение во второй группе; - стандартное отклонение в первой группе; - стандартное отклонение во второй группе; N1 - количество больных в первой группе; N2 - количество больных во второй группе. Различия считали достоверными при р≤0,05. Регрессионно-корреляционный анализ проводили с использованием программы 2R (пошаговый многомерный регрессионный анализ пакета ВМDP). В этой программе использовался метод наименьших квадратов. Вычислялись коэффициенты регрессии и корреляции, проводился анализ дисперсий и определялся критерий Фишера (F) для проверки значимости уровня регрессии. После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ. Факторизация матрицы коэффициентов корреляции позволила свести признаки в группу, идентичную понятию «синдром болезни». Для получения решающего правила прогнозирования использовался дискриминантный анализ, который выполнялся в три этапа: формирование матрицы наблюдений, выработка линейного уравнения прогнозирования и оценка его информативности.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинические значения отдельных компонентов метаболического синдрома

Для определения ведущих компонентов МС из всего многообразия его проявлений нами был использован метод факторного анализа, который является математической моделью синдромологического подхода в медицине. На донозологическом этапе течения МС была проведена обработка клинико-инструментальных данных обследования 634 больных с полиметаболическими нарушениями. Полученные результаты позволили объединить признаки в группы, установить связи между ними и выявить особенности начальных проявлений МС у обследованных больных. Всего было выделено 5 групп признаков (симптомокомплексов) с использованием 62% дисперсии системы. Оценивая ведущий симптомокомплекс «абдоминальное ожирение» (23% использованной дисперсии), следует отметить, что в него вошли наряду ИМТ, отягощенная наследственность по АО, изменения нейроэндокринной регуляции (концентрации кортизола, альдостерона), а также показатели центральной гемодинамики (КСО, КДО и УО) и АГ. Вторая группа признаков у больных МС определяла симптомокомплекс «нарушение углеводного обмена» (12%). При этом тощаковая и постпрандиальная гликемия были тесно связаны с ИМТ, нарушениями липидного обмена (ОХС и ТГ), толщиной стенок и объемами ЛЖ, эктопической активностью (как предсердной, так и желудочковой) миокарда и уровнем ДАД, т.е. имели место начальные проявления ремоделирования миокарда ЛЖ. АО, нарушение углеводного обмена с формированием ремоделирования миокарда ЛЖ, на фоне нейроэндокринного дисбаланса приводило к вторичному повышению уровня АД. Показатели третьего симптомокомплекса «артериальная гипертония» (7,8% дисперсии) включали в себя не только показатели систолического, диастолического и среднего АД, а были связаны с нейрогуморальной его регуляцией (значения альдостерона, кортизола). Четвертый симптомокомплекс под условным названием «нарушение липидного обмена» (7%) включал в себя показатели атерогенной ДЛП, АО и лабораторные признаки стеатогепатоза (аспартат- (АСТ) и аланин – (АЛТ) аминострансфераза). Завершая оценку роли основных групп признаков в формировании МС, следует остановиться на пятом факторе «нарушение реологии крови» (6% дисперсии), в который входили признаки, свидетельствующие о гиперкоагуляции (концентрация тромбоцитов, фибриногена), которые имели тесную связь с уровнем постпрандиальной гликемии и гиперальдостеронемией (табл.1).

Таблица 1

Ведущие компоненты метаболического синдрома

Фактор

N=634

Первый

Абдоминальное ожирение (23%)

ИМТ

+0,479

КСО

+0,826

Отягощен. наслед. по АО

+0,494

КДО

+0,798

Кортизол

+0,842

УО

+0,609

Альдостерон

+0, 456

САДмах (СМАД)

+0,801

F1= 1/16,5/0,962 Х1+…/

Второй

Нарушения углеводного обмена (12%)

Гликемия натощак

+0, 847

ДТМЖП

+0,463

Гликемия постпранд.

+0,782

ИМТ

+0,629

ExS

+0,748

ОХС

+0,519

ExV

+0,589

ТГ

+0,486

МО

+0,653

ДАД

+0,482

F2= 1/12,9/0,847 Х1+…/

Третий

Артериальная гипертония  (7,8%)

ДАД мах (СМАД)

+ 0,616

Альдостерон

-0,501

АДср (СМАД)

+0,493

Кортизол (утро)

-0,544

САД

+0,774

F3= 1/2,7/0,616 Х1+…/

Четвертый

Нарушения липидного обмена (7,0%)

АСТ

+ 0,527

ТГ

+0,453

ХС ЛПНП

+0,483

ИМТ

+0,442

ОХС

+0,472

АЛТ

+0,439

F4= 1/2,1/0,527 Х1+…/

Пятый

Нарушение реологии крови (6,0%)

Тромбоциты

+ 0,917

Альдостерон

+0,453

Фибриноген

+0,733

Протромбинов. индекс

+0,842

Ангиотензин-I

+0,572

Гликемия постпранд.

+0,786

F5= 1/1,8/0,917 Х1+…/

Полученные результаты подтвердили ведущую роль АО в патогенезе метаболических нарушений.

В развитии полиметаболических нарушений важное значение принадлежит факторам внешней среды. В ходе исследования нами выполнена оценка роли социально-экономических составляющих в развитии МС. Было установлено, что 465 (73,3%) больных с МС являлись городскими жителями; у 516 (81,4%) больных имел место неактивной вид трудовой деятельности с достаточным доходом и 436 (68,8%) отмечали подверженность частым стрессовым ситуациям. У большинства пациентов – 425 (67%) человека - МС диагностировался в возрасте старше 50 лет. У 347 (54,7%) больных отмечалась отягощенная наследственность по АО, а у 162 (25,5%) - по СД-2 типа. Изучение бихевиоральных факторов показало, что МС чаще развивался у лиц с нерегулярным питанием - 542 (85,5%) пациента; с гиподинамией – 393 (62,0%) больных и наличием вредных привычек – 311 (49,1%) обследованных.

Под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды манифестация полиметаболических нарушений чаще всего развивается в возрасте 35 лет, а формирование полного кластера МС составляет 8-10 лет. Выявленное разнообразие признаков, составляющих основные компоненты МС, предполагало наличие неоднородности симптомокомплекса и у лиц различных возрастных групп. Для выявления особенностей проявлений МС в зависимости от возраста, на первом этапе исследования все обследованные были разделены на две группы – до и старше 50 лет. Первую группу составили 209 человек (из них 156 мужчин и 53 женщины), средний возраст 47,5±2,3 года. Вторую группу – 425 человек соответственно, (мужчин – 301, женщин – 124), средний возраст 54,3±3,5 года. В ходе исследования, с помощью методов факторного анализа всех клинических признаков у больных с МС до и старше 50 лет было выделено по 5 симптомокомплексов объединяющих по 62% дисперсии системы.

Оценивая первый фактор, необходимо отметить, что у лиц до 50 лет основными признаками, определившими его название («нарушение углеводного обмена»), были тощаковое содержание глюкозы крови и уровень постпрандиальной гликемии. В то же время у лиц старше 50 лет наибольшим удельным весом обладали признаки, характеризующие «нарушения липидного обмена»: ОХС, ХС ЛПНП, ТГ. В этот симптомокомплекс вошел признак «наследственность по АО», свидетельствующий о генетической детерминированности вышеназванных изменений (табл.2).

Таблица 2

Ведущие симптомокомплексы метаболического синдрома в различных возрастных группах 

Фактор

Группа I (n=209)

Группа II (n= 425)

Первый

Нарушение углеводного обмена (28%)

Глюкоза натощак

+0,799

Глюкоза постпранд.

+0,618

SVT Ex

+0,598

V Ex

+0,530

F1= 1/26,2/0,799 Х1+…/

Нарушение липидного обмена (30%)

ОХС

+0,619

ХС ЛПНП

+0,598

ТГ

+0,578

Альдостерон (утро)

+0,520

Кортизол (утро)

+0,478

Наследств. по АО

+0,370

F1= 1/34,1/0,948 Х1+…/

Второй

Гипертрофия миокарда (12%)

ДТ ЗСЛЖ

+0,887

ДТ МЖП

+0,869

ММЛЖ

+0,729

ЛП

+0,714

F2= 1/19,1/0,887 Х1+…/

Абдоминальное ожирение (16%)

ИМТ

+0,961

Глюкоза натощак

+0,807

Глюкоза постпранд.

+0,675

ММЛЖ

+0,650

Неспец. измен. зубца Т (ВЭМ)

+0,545

F2= 1/21,7/0,961 Х1+…/

Третий

Атероген. дислипидемия (9%)

ОХС

+0,811

ХС ЛПНП

+0,768

ТГ

+0,711

ЧСС субмакс. (ВЭМ)

+0,561

ХС ЛПВП

-0,650

F3= 1/11,0/0,811 Х1+…/

Артериальная гипертензия (7%)

ДАД мах (СМАД)

+0,678

Глюкоза постпр.

+0,650

САД

+0,597

СрАД (СМАД)

+0,504

F3= 1/13,0/0,678 Х1+…/

Четвертый

Центральная гемодинамика (7%)

МОК.

+0,861

V кровотока СМА

+0,844

САД

+0,821

КДО

+0,588

КСО

+0,522

F4= 1/7,9/0,861 Х1+…/

Ремоделирование сосудов (5%)

Атеросклероз ОСА

+0,795

Атеросклероз ВСА

+0,766

ММЛЖ

+0,598

V кровотока ПА

+0,622

V кровотока ВСА

+0,567

F4= 1/5,6/0,795 Х1+…/

Пятый

Факторы риска  (5%)

АСТ

+0,671

АЛТ

+0,582

Курение

+0,493

Тромбоциты

-0,578

Возраст

-0,532

F5= 1/3,12/0,671 Х1+…/

Гипертрофия миокарда (4%)

ДТ ЗСЛЖ

+0,870

ДТ МЖП

+0,862

ММЛЖ

+0,451

Неспец. измен. зубца T (ВЭМ)

+0,430

F5= 1/3,9/0,870 Х1+…/

Общий % дисперсии

62

62

       Показатель содержания альдостерона и кортизола плазмы крови подтверждает мнение о существовании взаимозависимости между выраженностью АО и активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой и гипофизарно-надпочечниковой систем. Разнился по своим характеристикам у лиц до и после 50 лет и второй фактор, который, соответственно, объединил 12% и 16% дисперсии системы в группах. У лиц I группы в этот симптомокомплекс вошли исключительно признаки, отражающие состояние сердечной мышцы, а именно, ее гипертрофию: ДТ ЗСЛЖ, ДТ МЖП, ММЛЖ. Наибольший удельный вес во втором признаке у лиц старше 50 лет занимают обменные нарушения (ИМТ, тощаковая и постпрандиальная гликемия. Указанные признаки имеют положительную связь между собой, но ИМТ превалирует: чем выше он и, следовательно, степень АО, тем значимее нарушения углеводного обмена, выраженность гипертрофии миокарда и, связанные с ней, изменения ЭКГ, в частности, зубца Т. Не менее интересные данные получены при сравнительном анализе третьего фактора. И если, у  лиц старше 50 лет фактор, подтверждающий нарушения липидного обмена при МС был определяющим, то для обследованных более молодого возраста он по своей значимости занял лишь третье место, не имея в качестве составляющей положительной связи с признаками дисфункцией надпочечников, что мы видим у лиц старшей возрастной группы. Это заставляет предполагать, что дисфункция надпочечников при МС по времени развивается позднее, чем нарушения липидного обмена и зависит от него. В тоже время, фактор «артериальной гипертензии» у лиц старше 50 лет вошел в группу пяти ведущих симптомокомплексов, в то время как для пациентов более молодого возраста он оказался не актуальным вообще. Все это свидетельствует в пользу того, что АГ лишь с возрастом приобретают все большее значение в рамках МС. Четвертый фактор логично отражает динамику событий, обусловленных возрастом. У лиц I группы наибольшим удельным весом в факторе «центральная гемодинамика» обладает признак МОК, от величины которого напрямую зависят скоростные показатели по сосудам головного мозга, уровень ДАД, КСО и КДО. В тоже время набор признаков в симптомокомплексе «ремоделирование сосудов» у лиц старше 50 лет позволяет говорить о том, что существовавшие ранее гемодинамические нарушения реализуются не только в виде локального уменьшения просвета в ряде сосудистых бассейнов с параллельным увеличением скорости кровотока по ним, но и также увеличением ММЛЖ. Пятый фактор для лиц до 50-ти лет объединил в себя признаки, позволившие обозначить его как «факторы риска»: лабораторные показатели стеатогепатоза, курение, возраст. Эти признаки не вошли ни в один из факторов, присущих лицам старше 50 лет, вероятно, потому что к этому возрасту, они уже успели реализовать себя и отошли на второй план. В старшей возрастной группе сохранил свое значение фактор «гипертрофия миокарда», но с гораздо меньшим процентом дисперсии, чем у лиц I группы. В старшем возрасте гипертрофия миокарда ЛЖ уже успела сформироваться и в общей структуре МС стали приобретать иные симптомокомплексы.

Факторный анализ продемонстрировал определенные различия как в ведущих симптомокомплексах (факторах), определяющих МС, так и в наборе составляющих их признаков, свидетельствующих о его «возрастной» неоднородности. В возрастном диапазоне до 50 лет основными компонентами МС являются «нарушения углеводного обмена», в частности повышение уровня постпрандиальной гликемии, что наряду с «гипертрофией миокарда», процессами ремоделирования сердечной мышцы, «атерогенной дислипидемией» вызывают изменения «центральной гемодинамики», что на фоне «факторов риска» способствует формированию отдельных нозологических форм заболеваний (СД-2 типа, ИБС). Напротив, у пациентов старше 50 лет «нарушения липидного обмена» на фоне «абдоминального ожирения» способствуют развитию «артериальной гипертонии», носящей вторичный характер, что наряду с «ремоделированием сосудов», «гипертрофией миокарда» и определяет в дальнейшем характер развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, в т.ч. ИМ и мозговой инсульт). Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что внутри себя МС не однороден, значение его составляющих меняется в зависимости от возраста. Компоненты МС обуславливают оригинальную клиническую картину симптомокомплекса, совокупно определяя индивидуальные особенности синдрома и его эволюцию. Встает вопрос, по какому пути пойдет дальнейшее развитие МС, с формированием каких нозологических форм и наибольшей вероятностью развития каких осложнений?

Клинические варианты течения метаболического синдрома

Для ответа на поставленный вопрос, как уже было сказано выше, через 7 лет наблюдения за пациентами с МС был проведен анализ эволюции их клинических данных. Оказалось, что к концу периода наблюдения всех пациентов можно было разделить на три основные группы по сформировавшемуся патологическому состоянию: стойкий синдром АГ (в дальнейшем – гипертонический вариант течения МС) (I группа); CД-2 типа (диабетический вариант течения) (II группа) и смешанный вариант, включавший в себя наличие стойкой АГ в сочетании с СД-2 типа (III группа). В целях выявления причин различных вариантов эволюции МС выполнен сравнительный анализ исходных клинико-лабораторных данных каждой из трех групп с последующей их математической обработкой с помощью факторного анализа. При оценке клинической картины различных вариантов течения МС необходимо отметить, что больные не отличались друг от друга по возрасту, полу и у большинства из них (70%) более 5 лет отмечалась повышенная масса тела. Кроме того, для всех пациентов в равной степени было характерным наличие отягощенной наследственности по АО, гиподинамия и нарушение режима питания, а также предрасположенность к АГ, ДЛП и СД-2 типа. Практически все больные с МС – 628 (90,1%) человек не принимали какой-либо терапии (табл.3).

Таблица 3

Характеристика групп обследованных больных

Признак, ед.изм

I группа (n=188)

II группа (n=141)

III группа (n=305)

Возраст, лет

50,3±3,4

50,8±2,8

51,4±3,7

Пол М/Ж

131/57

105/36

221/84

АО

I степень

II степень

III степень

IV степень

147 (78,2%)**##

16 (8,5%)**##

22 (12,5%)**##

3 (0,8%)**##

90 (63,8%)&

46 (32,6%)&&

3 (2,1%)&&&

2 (1,5%)&&&

47 (15,4%)

130 (42,6%)

106 (34,8%)

22 (7,2%)

Длительность АО

до 5 лет

более 5 лет

45 (23,9%)*#

143 (76,1%)*#

47 (33,1%)*#

94 (66,9%)*#

86 (28,2%)

219 (71,8%)

ИМТ

31,2±2,3#

31,9±2,5&

33,0±3,7

САД, мм рт.ст.

142,1±6,1**##

133,1±3,1&&

146,1±4,2

ДАД, мм рт.ст.

91,1±2,0**#

82,1±4,1&

95,1±5,2

Гликемия. натощак, ммоль/л

5,2±0,4**##

6,3±0,4

6,5±0,8

Гликемия. постпранд. 

ммоль/л

6,3±0,5**##

7,8±0,3&

8,2±0,3

ТГ, ммоль/л

1,7±0,02##

1,4±0,03&

2,2±0,02

ОХС, ммоль,л

5,5±0,9*##

5,7±1,0&

6,6±0,1

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,2±0,04**##

0,9±0,01&

0,9±0,03

ХС ЛПНП, ммоль/л

2,4±0,03**##

3,4±0,05

3,5±0,02

Достоверность различий между I и II группами *p<0,05;**- р<0,01;*** p<0,001; достоверность различий между II и III группами &–p<0,05; &&– р<0,01;&&&–p<0,001; достоверность различий между I и III группами #–p<0,05;##– р<0,01;### –p<0,001.

Основные жалобы больных с МС были на избыточный вес и одышку; чаще их отмечали пациенты с комбинированным вариантом течения полиметаболических нарушений (III группа). У обследованных с гипертоническим и диабетическим вариантом течения МС в основном диагностировались начальные проявления АО (I и II степень). При изучении лабораторных показателей больных с МС, было выявлено, что у пациентов с диабетическим и комбинированным вариантом течения МС содержание тромбоцитов были достоверно выше, чем у лиц I группы. В анализах мочи отмечалась микроальбуминурия, преимущественно у пациентов с комбинированным вариантом течения МС (III руппа). У подавляющего числа больных имели место нарушения липидного обмена, максимально выраженными они были у больных с диабетическим вариантом течения МС (II группа): отмечалось достоверное повышение уровня ТГ, ОХС, ХС ЛПНП на фоне снижения ХС ЛПВП, в то время как у пациентов I группы отмечалось лишь повышение уровня ТГ на фоне снижения ХС ЛПВП, а для больных с комбинированным вариантом (III группа) было характерным повышение уровня ТГ и ХС ЛПНП. У обследованных II и III группы отмечались достоверное повышение уровня АСТ и АЛТ в сравнении с лицами I группы, а также нарушения углеводного и пуринового обмена, что проявлялось НТГ и гиперурикемией. При этом, у пациентов с комбинированным вариантом МС (III группа) значения постпрандиальной гликемии и концентрации мочевой кислоты были достоверно больше, чем у обследованных II группы. Результаты исследования гормонального статуса больных с МС показали, что у большинства пациентов отмечалось нарушение суточной секреции глюкортикоидов, а у лиц III группы имело место изолированное повышение концентрации кортизола в утренние часы (p<0,01). Кроме того, у пациентов II и III группы отмечалось достоверное повышение уровня альдостерона по сравнению с больными I группы. Нарушения липидного, углеводного обмена, изменения гормонального статуса больных с МС нашли свое отражение и в структурно-функциональных изменениях сердечно-сосудистой системы. При оценке показателей гемодинамики у больных с гипертоническим (I группа) и комбинированным вариантом (III группа) течения МС отмечалось достоверное увеличение по сравнению с лицами II группы ММЛЖ, КСО и КДО, что способствовало снижению сократительной способности миокарда с формированием гипокинетического типа кровообращения. Структурно-функциональные изменения миокарда у пациентов с МС способствовали увеличению его эктопической активности. Наибольшее количество предсердных и желудочковых экстрасистол, как и неспецифических изменений зубца Т, определялось у обследованных III группы (р<0,05). Изменения, выявленные при мониторировании ЭКГ по Холтеру, нашли свое подтверждение и при проведении нагрузочных проб. Мощность выполненной нагрузки, показатели хронотропного и инотропного резерва миокарда у лиц III группы была значительно меньше (р<0,05), чем у обследованных I и II группы. Наиболее частой причиной прекращения нагрузки у больных с диабетическим вариантом течения МС являлось достижение субмаксимальной ЧСС для данного возраста, тогда как в I и III группах - гипертензивная реакция. У пациентов с комбинированным вариантом течения МС при проведении нагрузочных проб достоверно чаще, чем у обследованных I и II группы отмечались неспецифические изменения зубца Т. У больных с гипертоническим и комбинированным вариантом течения МС по данным СМАД отмечалось повышение по сравнению с лицами II группы показателей всех уровней АД (р<0,01). Суточный индекс у всех обследованных был низким, что свидетельствовало о нарушении циркадного ритма АД. При исследовании состояния брахицефальных артерий у всех больных с МС отмечались признаки сосудистого ремоделирования, выражающиеся в изменениях показателей линейной скорости кровотока и его асимметрии. Кроме того, при УЗДГ МАГ были выявлены начальные атеросклеротические изменения сосудов, встречавшиеся с одинаковой частотой у обследованных всех групп.

Оценка данных объективного осмотра, лабораторно-инструментальных показателей у больных с различными вариантами МС показала, что в клинической картине полиметаболических нарушений отсутствуют какие-либо патогномоничные признаки.

С целью выявления причин различных вариантов эволюции метаболического синдрома нами проведен сравнительный анализ исходных клинико-лабораторных данных каждой из трех групп с последующей их математической обработкой. C помощью факторного анализа выделены факторы, объединяющие в I группе 71,9% дисперсии системы, во II – 72,1%, в 3 – 77,3% соответственно. В каждую из дисперсионных систем вошло по 5 симптомокомплексов. Суммарная оценка совокупности симптомокомплексов при каждом из вариантов течения МС позволила выявить определенные различия в исходной характеристике групп пациентов, последующее развитие которых происходило по тому или иному варианту. Как было сказано выше, с помощью методов многомерной статистики у пациентов с гипертоническим вариантом течения МС выделено пять факторов (симптомокомплексов), позволяющих представить клинические особенности данной группы пациентов. Уже первый фактор (20% использованной дисперсии системы) и получивший название «артериальной гипертензии», объединил в себя признаки, характеризующие исключительно синдром артериальной гипертензии – наличие СрАД, напрямую связанного как со средними показателями САД, так и ДАД. Увеличение показателей СрАД у больных данной группы влечет за собой одновременное повышение и систолического, и диастолического давления, что напрямую свидетельствует о нарушении физиологических механизмов регуляции АД на самых ранних этапах МС, т.к. в нормальных условиях увеличение САД компенсаторно приводит к снижению ДАД. Понятно, почему в последующем у пациентов данной группы развивается стойкая АГ. Второй симптомокомплекс у пациентов с гипертоническим вариантом течения синдрома (18%) совершенно логично вытекает из первого. Так как в подавляющем большинстве в него вошли признаки, отражающие состояния собственно миокарда, то он нами обозначен как фактор «гипертрофии миокарда». Предсуществующая АГ приводит к увеличению ДТ ЗСЛЖ, ДТ МЖП и, суммарно, ММЛЖ. Уже на этом этапе можно говорить о появлении первых признаков ремоделирования миокарда, т.к. с нарастанием ММЛЖ появляются признаки его систолической дисфункции (табл.4).

Таблица 4

Сравнительная оценка ведущих симптомокомплексов при различных вариантах метаболического синдрома

I группа (n=188)

II группа (n=141)

III группа (n=305)

ПЕРВЫЙ ФАКТОР

Артериальная гипертензия (20%)

Ср.АД (СМАД)

+0,867

ДАДmax (СМАД)

+0,834

ДАДmin(СМАД)

+0,739

САДmax(СМАД)

+0,690

САДmin(СМАД)

+0,545

F1=1/7,07/0,867x1+…/

Гипертоническое ремоде лирование миокарда (28%)

Ср.АД (СМАД)

+0,785

ММЛЖ

+0,598

ExS

+0,598

ExV

+0,596

КДО

+0,572

Гликемия натощ.

+0,455

F1=1/7,62/0,785x1+…/

Гипертоническая кардио- патия на фоне ДЛП (45%)

Ср.АД (СМАД)

+0,731

ХС ЛПНП

+0,617

ExV

+0,578

ExS

+0,547

Ангиотензин-1

+0,500

Интервал QT

+0,460

F1=1/7,20/0,731x1+…/

ВТОРОЙ ФАКТОР

Гипертрофия миокарда левого желудочка (18%)

ДТЗСЛЖ

+0,920

ДТМЖП 

+0,892

ММЛЖ

+0,888

ЛП 

+0,881

КСО 

-0,401

F2=1/6,69/0,920x1+…/

Центральная гемодинамика (12%)

УО

+0,776

МО

+0,716

ОФВ

+0,698

КДО

+0,548

ММЛЖ

+0,504

F2=1/6,03/0,776x1+…/

Центральная гемодинамика (12%)

МО

+0,814

УО

+0,812

КДО

+0,771

ОФВ

+0,810

ЛП

+0,455

F2=1/6,59/0,814x1+…/

ТРЕТИЙ ФАКТОР

Атерогенная дислипидемия (13%)

ОХС

+0,719

ХС ЛПНП 

+0,615

ХС ЛПВП

+0,611

ИМТ

+0,561

F3=1/5,4/0,719x1+…/

Нарушения углеводного обмена (12%)

СД 2 т в анамнезе

+0,581

Гликемия постпр.

+0,548

Гликемия натощ.

+0,445

Лечение СД 2 т

-0,588

F3=1/5,4/0,719x1+…/

Дисметаболическая кардиопатия (12%)

ММЛЖ

+0,712

ИМТ

+0,517

Гликемия постпр.

+0,429

ХС ЛПВП

-0,535

F3=1/6,53/0,445x1+…/


ЧЕТВЕРТЫЙ ФАКТОР

Сосудистое ремодели рование (11%)

V кровотока ПМА 

+0,750

V кровотока ЗМА 

+0,639

V кровотока ОСА

+0,521

Атеросклероз ОСА

+0,634

F4=1/450/0,750x1+…/

Кардио-церебральные изменения (10%)

Атеросклероз ЗМА

+0,852

Атеросклероз СМА

+0,691

Атеросклероз ПМА

+0,513

Несп. из. зуб Т

+0,440

F4=1/5,52/0,581x1+…/

Начальный церебраль- ный атеросклероз ( 7%)

Атеросклероз СМА

+0,730

Атеросклероз ПМА

+0,697

Атеросклероз ЗМА

+0,645

Атеросклероз ВСА

+0,451

F4=1/5,35/0,852x1+…/


ПЯТЫЙ ФАКТОР

Миокардиальная дисфункция (10%)

КДО

+0,742

КСО 

+0,669

Гликемия натощ.

+0,664

Креатинин

+0,420

ОФВ

-0,840

F5=1/473/840x1+…/


Начальный атеросклероз (10%)

Атеросклероз ОСА

+0,855

Атеросклероз ВСА

+0,854

ХС ЛПНП

+0,388

Атеросклероз ОСА

+0,855

Несп. из зуб Т

-0,632

F5=1/4,73/0,855x1+…/


Сосудисто-метаболи- ческие взаимосвязи (5%)

Атеросклероз ОСА

+0,855

Альдостерон

+0,736

Гликемия натощ.

+0,418

ХС ЛПНП

+0,404

ОФВ

-0,613

F5=1/5,27/0,855x1+…/


       Третий фактор - «атерогенная дислипидемия» - (13% дисперсии системы) подчеркивает, что все происходящие изменения у пациентов с гипертоническим вариантом течения МС сопровождаются нарушениями липидного обмена. АГ, нашедшая свое отражения в двух предыдущих симптомокомплексах, существует на фоне повышения ИМТ и атерогенных липидов при параллельном уменьшения уровня ХС ЛПВП. Четвертый фактор (11% дисперсии) демонстрирует наличие у пациентов с гипертоническим вариантом эволюции МС ремоделирования церебральных артерий уже на ранних его этапах. Признаки, вошедшие в фактор «сосудистого ремоделирования», отражают скоростные характеристики потока крови по магистральным артериям головы: (прямая зависимость скорости кровотока по ПМА, ЗМА и ОСА при одновременном уменьшении просвета ОСА по данным УЗДГ). И наконец, пятый фактор «миокардиальная дисфункция» (10%). В определенной мере он явился для нас неожиданным. Оказалось, что уже в исходной точке исследования, до определения конечного варианта течения МС, у пациентов данной группы имелись проявления миокардиальной дисфункции, предрасполагающие к формированию застойной сердечной недостаточности. Признаки, характеризующие диастолический и систолический объемы левого желудочка (тенденция к положительному значению их, т.е. к увеличению), сопровождались снижением насосной функции ЛЖ. Причем гликемия, вошедшая в данный симптомокомплекс, завершила полный набор характеристик МС в этой группе, не являясь, однако, определяющей в перспективе дальнейшего пути его развития.

Совершенно иной оказалась исходная факторная характеристика пациентов с диабетическим вариантом развития МС. Определенная схожесть с вышеописанной группой пациентов имелась лишь в первом факторе, который объединил у пациентов с диабетическим вариантом 28% дисперсии. Так же как и в предыдущем варианте, наиболее значимый признак симптомокомплекса – СрАД. Величина его напрямую определяет наличие в факторе отдельных признаков начального ремоделирования миокарда, а именно ММЛЖ, толщины его передней и задней стенки. Все это позволило нам обозначить первый фактор второй системы дисперсии как «гипертоническое ремоделирование миокарда». Особенностью гипертонического ремоделирования миокарда при диабетическом варианте развития МС является то, что уже на ранних его стадиях мы видим тенденцию к появлению экстрасистолии, как суправентрикулярной, так и желудочковой, причем, чем выраженнее у них СрАД и утолщение стенок сердца, тем чаще выявляется экстрасистолия. Логично, что наличие гипертонического ремоделирования миокарда, описанное первым фактором данной группы пациентов, влечет за собой изменения центральной гемодинамики у этих же пациентов. Второй фактор мы обозначили как фактор «центральной гемодинамики» (12% использованной дисперсии). На ранних этапах МС пациентам с диабетическим вариантом его течения свойственно увеличение как УО и МОК, так и ФВ ЛЖ. То есть, в отличие от пациентов с гипертоническим вариантом течения синдрома, у них еще нет латентных проявлений застойной сердечной недостаточности. Однако, начальные проявления диастолической и систолический дисфункций ЛЖ уже намечаются в виде положительного значения КСО и КДО. Как и следовало ожидать, нарушения углеводного обмена не могли не войти в состав наиболее весомых симптомокомплексов при диабетическом варианте течения МС. Фактор «нарушения углеводного обмена» (10%) занял при нем третье место. Этот фактор как значимый отсутствовал при гипертоническом варианте развития событий. Значения углеводного обмена тогда ограничивались лишь единственным признаком в составе пятого фактора. В данном же варианте течения МС нарушения углеводного обмена приобрели самостоятельное значение и объединили признак наследственной детерминированности по диабету (впервые в нашем наблюдении, что подчеркивает значение сбора анамнеза!), наличие тощаковой и постпрандиальной гликемии и отсутствие каких-либо мероприятий по коррекции гипергликемии. И при диабетическом варианте развития МС, как и при вышеописанном гипертоническом варианте, в клинической характеристике больных существенное значение имеет ремоделирование сосудов, выявляемое при УЗДГ МАГ – четвертый и пятый факторы, объясняющие каждый по 10% дисперсии системы. Оба этих фактора включают в себя скоростные показатели движения крови по магистральным сосудам головного мозга, но в разных сосудистых бассейнах, и признаки сужения просвета сосудов в тех же бассейнах. Одновременно с признаками ремоделирования церебральных сосудов четвертый фактор включил в себя неспецифические изменения зубца Т и наличие экстрасистолии при нагрузочных пробах. Все это дало нам основание обозначить четвертый фактор как фактор «кардио-церебральных изменений» в отличие от пятого фактора, при котором появление значимого признака – гиперлипидемия – позволило назвать его как фактор «начального атеросклероза».

На первый взгляд, наиболее сложными для интерпретации явились симптомокомплексы, характеризующие комбинированный вариант течения МС. Исходная характеристика пациентов с данным вариантом эволюции синдрома оказалась более сложной, чем при первых двух вариантах. Первый ведущий симптомокомплекс, объединивший в себе практически половину всей дисперсии системы (45%), выявил четкую связь между СрАД (общее с двумя ранее подвергнутыми анализу группами) и спектром электрокардиографических и липидемических изменений, чего не отмечалось ранее. Для этих пациентов более высокие показатели СрАД сопровождалось более выраженными изменениями на ЭКГ (увеличение интервала Q-T – признак электрической нестабильности миокарда, нарастание частоты желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол) и «атерогенной» направленностью липидограммы. То есть, уже первый симптомокомплекс очертил фактор «гипертонической кардиопатии на фоне дислипидемии». Все последующие факторы у пациентов с комбинированным вариантом течения МС имели значительно меньшую факторную нагрузку. Второй симптомокомплекс не только по значимости, но и по составу признаков полностью повторил таковой в сравнении с пациентами II группы (диабетический вариант течения МС), отличаясь лишь степенью значимости отдельных признаков, но в целом характеризуя состояние «центральной гемодинамики». Третий фактор (7% дисперсии системы) включил в себя признаки, свидетельствующие о взаимозависимости выраженности гипертрофии миокарда у пациентов с комбинированным вариантом развития МС, от ИМТ и выраженности постпрандиальной гликемии и дислипидемии. Таким образом, третий фактор доказывает, что не только АГ определяет наличие увеличения массы сердца, но и само АО (увеличение ИМТ) в сочетании с гликемией и дислипидемией способствует гипертрофии миокарда. Совершенно логично данный фактор был обозначен нами как «дисметаболическая кардиопатия». Четвертый симптомокомплекс при комбинированном варианте развития МС включил в себя признаки сужения всех магистральных сосудов головного мозга, выявляемые при УЗДГ. Этого оказалось достаточно, чтобы охарактеризовать 7% дисперсии системы. В отличие от двух ранее рассмотренных вариантов эволюции МС, в симптомокомплекс не вошли скоростные показатели, что может быть объяснено преобладанием органических изменений в этих сосудах при данном варианте, достаточным для сформирования самостоятельного фактора. Именно это дает основание обозначить четвертый фактор в данной группе пациентов как фактор «начального церебрального атеросклероза». Заключительный пятый фактор (5% дисперсии) ставит в прямую зависимость наличие уменьшения просвета магистральный артерий головы (общей и внутренней сонной артерии) с уровнем альдостерона крови (изменения в церебральных артериях существуют не изолированно, а предполагают изменения в иных сосудистых бассейнах, в том числе в сосудах ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), гликемией и дислипидемией. В этот же фактор вошел достаточно значимый, но с обратной от всех других зависимостью признак – ФВ ЛЖ, что приблизило его к пятому фактору пациентов с гипертоническим вариантом развития МС – «миокардиальной дисфункции». Все изложенное позволило нам обозначить пятый фактор последней анализируемой группы пациентов как признак «сосудисто-метаболических взаимосвязей».

Результаты факторного анализа исходных клинических признаков пациентов с различными вариантами течения МС, свидетельствуют и о различных математических моделях его течения. Больные с гипертоническим вариантом течения симптомокомплекса изначально характеризуются значимой АГ, наличием гипертонического ремоделирования миокарда, сопутствующим выраженным нарушением липидного обмена по атерогенному типу и начальными проявлениями миокардиальной дисфункции (предвестника клинически значимой недостаточности кровообращения). Пациенты с диабетическим вариантом - имеют не столь выраженную АГ (наличие ее не определило ни один из основных факторов системы), а обменные нарушения, прежде всего углеводного обмена, способствуют формированию как ремоделирования миокарда, так и структурно-функциональных изменений сосудов. При комбинированном варианте течения МС в начальном периоде прослеживаются те или иные комбинации признаков, характерные для двух первых вариантов течения симптомокомплекса.

Прогнозирование развития кардио-церебральных осложнений у больных метаболическим синдромом

Неоднородность формирования МС и различные варианты его течения обуславливали при этом закономерно различную частоту возникновения кардио-церебральных осложнений. Так, в первой группе у 20 (10,6%) больных течение МС осложнилось развитием ИМ, у 21 (11,2%) пациента – ИГМ. У больных с диабетическим вариантом МС ИМ диагностировался у 19 (13,4%), обследованных, а ИГМ – 18 (12,7%) больных. В группе лиц с комбинированным сценарием развития МС ИМ был у 58 (19%) больных, у 43 (14,1%) пациентов диагностировался ИГМ.

Одним из достоинств математических методов статистического анализа является возможность прогнозирования течения биологических процессов. По нашему мнению, течение МС, в рамках кардио-метаболического континуума, представляет собой цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм заболеваний. Эта «цепь» может быть прервана на любом этапе развитием ИМ, ИГМ, в связи с чем, можно предположить, что развернутая донозологическая картина МС несет в себе информацию о последующем развитии событий и дает возможность прогнозировать развитие кардио-церебральных осложнений. На основании вышеизложенного можно разработать пути их профилактики. В основу построения уравнений прогнозирования положен дискриминантный анализ, суть которого составляет дифференциальная оценка наиболее значимых клинических признаков по отношению к рассматриваемым состояниям (неосложненное и осложненное течение синдрома). Уравнение прогнозирования осложнений строилось по данным первичного обследования, а конечным итогом, положенным в основу классификации, был перенесенный ИМ или ИГМ в течение 7 лет последующего наблюдения. Такой подход позволил надеяться, что крайние проявления осложненного течения МС не вызывали сомнений. 

Математическое моделирование прогноза развития инфаркта миокарда у больных метаболическим синдромом

Для построения прогноза развития ИМ нами была использована выборка больных с МС из 552 пациентов. Из них I группу составили 455 человек с неосложненным течением синдрома, II группу – 97 человек, у которых течение МС осложнилось развитием ИМ в течение 7-летнего периода наблюдения. В уравнение прогнозирования ИМ вошло 10 признаков, которые, по сути, являются предикторами развития этого грозного кардиального осложнения. Уравнение прогнозирования ИМ представляло собой следующее равенство: G(x)=1,14.х1+6,1.х2+0,02.х3-0,13.х4+0,9.х5+0,7.х6+0,02.х7+0,2.х8+0,01.х9+0,3.х10, где х1 – гликемия натощак; х2 – неспецифические изменения зубца Т (ВЭМ-проба); х3 – количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х4 – ЧСС max (ВЭМ-проба); х5 – уровень ангиотензина I сыворотки крови; х6 – уровень азота мочевины сыворотки крови; х7 – САД; х8 – фракция выброса (ЭхоКГ); х9 – количество тромбоцитов; х10 – лечение нарушений углеводного обмена. При значении G(х) 41,7 у больного прогнозируется высокий риск развития ИМ, при G(х) <41,7 – риск развития ИМ незначительный. Процент правильной классификации в I группе составил 95,3%, во II группе – 89,3%. Специфичность метода для больных с неосложненным течением симптомокомплекса составила 98,1%, чувствительность – 95,3%, в то время как для больных II группы эти показатели ровнялись 76,1% и 89,3% соответственно.

Для проверки решающего правила прогнозирования развития ИМ использована контрольная группа из 40 больных (у 18 - течение МС осложнилось развитием ИМ, у остальных 22 констатировалось неосложненное течение симптомокомплекса). Результатом дискриминантного анализа явилось распределение пациентов контрольной группы следующим образом: процент правильной классификации в I группе контроля составил 90,9%, во II группе контроля – 94,4%. Специфичность метода составила для больных с неосложненным течением МС в группе контроля 95,2%, чувствительность – 90,9%, тогда как для больных с осложненным течением симптомокомплекса – 89,4% и 94,4% соответственно. Полученные данные дискриминантного анализа у больных контрольной группы свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности разработанного нами метода прогнозирования кардиальных осложнений у больных с МС.

Математическое моделирование прогноза развития инфаркта головного мозга у больных метаболическим синдромом

Для построения решающего правила прогнозирования развития мозгового инсульта у больных с МС нами была использована выборка из 537 пациентов. Из них одну группу составили 455 больных с неосложненным течением МС, другую – 82 пациентов, у которых течение синдрома осложнилось развитием ишемического инсульта (III группа).

Уравнение прогнозирования ИГМ представляло собой следующее равенство: G(x)=0,27.х1+0,23.х2+0,3.х3+8,0.х4+0,02.х5+0,09.х6+0,16.х7+2,7.х8+ 2,1.х9+3,3.х10-0,66.х11-0,67.х12, где х1 – гликемия натощак; х2 – постпрандиальная гликемия; х3 – уровень альдостерона сыворотки крови; х4 – величина ДТ ЗСЛЖ (ЭхоКГ); х5 – количество предсердных экстрасистол (ХМ ЭКГ); х6 – количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х7 – САД; х8 – наличие атеросклеротических изменений внутренней сонной артерии (УЗДГ МАГ); х9 – наличие атеросклеротических изменений передней мозговой артерии (УЗДГ МАГ); х10 – наличие атеросклеротических изменений средней мозговой артерии (УЗДГ МАГ); х11 – лечение АГ; х12 – лечение нарушений углеводного обмена. При значении G (x) 58,1 прогнозируется высокий риск развития ИГМ, при G (х) < 58,1 – риск развития ИГМ незначительный. Процент правильной классификации в I группе составил 96,8%, в 3 группе – 87,8%. Специфичность метода для больных с неосложненным течением МС составила 98,5%, чувствительность – 96,8%, в тоже время для больных III группы – 76,3% и 87,8% соответственно.

Как и для больных МС с развитием ИМ, для проверки решающего правила прогнозирования развития ишемического инсульта была использована контрольная группа из 38 больных (у 16 - течение МС осложнилось развитием ИГМ, у остальных 22 констатировалось неосложненное течение симптомокомплекса). Результатом дискриминантного анализа явилось распределение пациентов контрольной группы следующим образом: процент правильной классификации в I группе контроля составил 87,5%, во II группе контроля – 93,8%. Специфичность метода для больных с неосложненным течением МС в группе контроля составила 95,4%, чувствительность – 87,5%, а для больных с осложненным течением симптомокомплекса – 83,3% и 93,8% соответственно. Полученные данные дискриминантного анализа у больных контрольной группы свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности разработанного нами метода прогнозирования церебральных осложнений у больных с МС.

Лечебно-диагностические подходы к профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных метаболическим синдром

Решение дискриминатного уравнения прогнозирования развития ИМ или ИГМ позволяет с высокой долей вероятности отнести пациента к группе с осложненным или неосложненным течением МС. По нашему мнению, абсолютная величина результата уравнения является стратификационным показателем кардиоваскулярного риска (СПКВР). Схожесть патогенетических механизмов формирования, прогнозирования и стратификации как кардиологических, так и церебральных осложнений у больных МС позволило нам сформулировать единые (универсальные) алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий.

Диагностический подход к больным МС с незначительным риском развития кардио-церебральных осложнений (СПКВР менее 41,7 и менее 58,1 соответственно) может ограничиваться динамическим наблюдением с ежегодным выполнением антропометрических исследований, оценки состояния углеводного, липидного обменов, а также выполнение ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ. Выполнение ХМ ЭКГ и УЗДГ МАГ целесообразно при соответствующих клинических проявлениях (наличие нарушений ритма сердца, мозговой симптоматики). Лечебный подход должен включать в себя наряду с немедикаментозной терапией (диетические мероприятия, физическая нагрузка и отказ от вредных привычек) назначение антигипертензивной монотерапии (в частности иАПФ). Коррекция АО, нарушений углеводного и липидного обменов проводится только при неэффективности вышеуказанных лечебных мероприятий. При высоком риске развития у больных с МС кардио-церебральных осложнений (СПКВР более 41,7 и более 58,1 соответственно) диагностические мероприятия должны проводиться не реже одного раза в полгода и включать в себя все мероприятия, аналогичные таковым у пациентов с незначительным риском. Кроме этого, при необходимости рассмотреть вопрос о проведения мультиспиральной томографии венечных артерий сердца и/или коронарографического исследования, ангиографии мозговых артерий. Лечебный подход к этой группе больных должен включать весь спектр как немедикаментозной, так лекарственной терапии. Назначаются препараты, направленные на купирование нарушений липидного (статины, а при неэффективности лечения и фибраты), углеводного (метформин) обмена, а также дезагрегенты (ацетилсалициловая кислота). Достижение целевых уровней АД должно проводиться с помощью полнодозовой комбинированной гипотензивной терапии.

Оценка эффективности различных видов лечения больных метаболическим синдромом

Концепция МС в рамках кардио-метаболического континуума предусматривает возможность его обратимого течения, и при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных проявлений и осложнений симптомокомплекса. Уникальность симптомокомплекса, заключающаяся в наличии общей патогенетической взаимосвязи компонентов, позволяет достигать уменьшения проявления всех метаболических нарушений при воздействии лишь на одно из его составляющих. Нами в рамках исследования была выполнена оценка эффективности медикаментозных препаратов различных групп и немедикаментозных мероприятий по изменению образа жизни и стереотипов питания у лиц с МС, направленных на основные компоненты симптомокомплекса.

По нашим данным, соблюдение диеты и режима питания, увеличение физической активности, уменьшение потребления алкоголя, прекращение курения, а также диетические мероприятия (3-х кратный прием пищи с энергетической ценностью 1200-1500 ккал/сутки с ограничением потребления жиров на 60-80 г/сутки) даже в течение небольшого периода времени (4 недели) способствовали снижению массы тела 58 больных с МС на 3,1±0,4 кг, САД – на 9,3±0,5 мм рт.ст., ДАД – на 8,6±0,4 мм рт.ст. При этом также улучшались показатели углеводного и липидного обмена: отмечалось снижение гликемии натощак на 0,7±0,1 ммоль/л, ХС ЛПНП – на 0,52±0,04 ммоль/л и повышение ХС ЛПВП – на 0,40±0,02 ммоль/л. Соблюдение немедикаментозных мероприятий больными с МС в течение года приводило к более выраженным метаболическим эффектам: снижению показателя ИМТ на 0,90±0,09; целевого уровня АД достигли 52% больных. Наряду с этим, отмечалось снижение уровня гликемии натощак на 1,8±0,4 ммоль/л, ОХС – на 0,4±0,1 ммоль/л, индекса атерогенности до 4,1±0,2. Компенсации углеводного обмена достигли 48% больных.

Кроме этого, выполнена оценка эффективности медикаментозных препаратов различных групп, направленных на ведущие его патогенетические звенья: АО, ИР, нарушение углеводного обмена, ДЛП и АГ. Назначение сахароснижающего препарата ингибитора -глюкозидаз акарбозы в дозе 150-300 мг/сут 38 больным с МС, соблюдающим немедикаментозные методы лечения, в течение 6 месяцев приводило к уменьшению массы тела на 9,3±1,5 кг, что сопровождалось наряду со снижением уровня гликемии натощак на 1,7±0,6 ммоль/л, ТГ на 0,50±0,01 ммоль/л, повышением ХС ЛПВП на 0,20±0,01 ммоль/л. Компенсации углеводного обмена достигли все пациенты, при этом положительные метаболические эффекты сопровождались снижением значений САД на 14,2±1,6 мм рт. ст., а ДАД – на 8,4±0,3 мм рт. ст. У лиц группы контроля (получавших только немедикаментозное лечение) отмечалось менее значимое снижение массы тела на 4,0±1,1 кг, САД на 12,3±0,6 мм рт.ст., ДАД на 6,0±1,3 мм рт.ст.

Учитывая, что ингибиторы АПФ и диуретики в настоящее время являются препаратами первой линии в коррекции АГ, нами была проведена оценка эффективности использования квинаприла (аккупро) и индапамида (арифон-ретард) в сочетании с немедикаментозной терапией в лечении больных с полиметаболическим нарушениями. Прием 32 больными с МС квинаприла в дозе 40 мг/сут в течение полугода на фоне соблюдения «здорового» образа жизни и режима питания приводил к снижению значений САД на 27,2±0,9 мм рт.ст., ДАД – на 14,2±0,3 мм рт.ст. Проводимая терапия сопровождалась также положительными плейотропными эффектами: отмечалось снижение уровня гликемии натощак на 0,9±0,1 ммоль/л, ХС ЛПНП на 0,59±0,05 ммоль/л, а также повысилось значение ХС ЛПВП на 1,00±0,003 ммоль/л. В группе контроля отмечалось менее выраженное снижение САД на 9,34±0,52 мм рт. ст. и ДАД - 8,58±0,35 мм рт. ст. При этом метаболические эффекты были также менее значимыми. Отмечалось  уменьшение гликемии натощак на 0,7±0,1 ммоль/л, ХС ЛПНП на 0,52±0,04 ммоль/л, повышение ХС ЛПВП на 0,40±0,02 ммоль/л. Анализ применения индапамид-ретарда в дозе 1,5 мг/сут в сочетании с немедикаментозными методами лечения показал, что наряду со снижением АД имели место и положительные метаболические эффекты. Так, после 12 месяцев терапии у 28 больных МС уровень САД снизился на 20,6±9,5 мм рт.ст., ДАД – на 12,6±3,7 мм рт.ст., целевого уровня АД достигли 69,4% больных. Также существенно улучшились показатели углеводного и липидного обмена: снизился уровень постпрандиальной гликемии на 1,6±0,1 ммоль/л, ОХС и ТГ на 0,4±0,2 ммоль/л, уменьшился индекс атерогенности до 3,6±0,1. Компенсация углеводного обмена была достигнута у 47% больных. Немаловажным было отсутствие на фоне проводимой терапии значимой динамики показателей электролитного обмена и мочевой кислоты. В контрольной группе САД снизился на 13,2±8,8 мм рт. ст., ДАД – 7,2±0,3 мм рт. ст на, уровень постпрандиальной гликемии уменьшился на 1,8±0,4 ммоль/л, ОХС и ТГ на 0,50±0,01 ммоль/л и 0,30±0,02 ммоль/л соответственно.

Проведена оценка эффективности применения бигуанида метформина в дозе 1000 мг/сут в сочетании с немедикаментозными методами лечения у 28 больных с МС. На фоне проводимой терапии через 6 месяцев отмечалось снижение массы тела на 6,8±0,8 кг, ИМТ на 1,60±0,02, уровня инсулина на 4,5±1,3 мкмЕ\мл, С-пептида на 1,7±0,3 нг/мл, и как следствие, показателя индекса ИР HOMA на 2,5±1,2. Снижение массы тела и ИР сопровождалось положительными изменениями в показателях углеводного, липидного обменов и уровней АД. К окончанию периода наблюдения диагностировалось снижение гликемии натощак на 0,6±0,1 ммоль/л, постпрандиальной гликемии – на 1,8±0,9 ммоль/л, ОХС на 0,5±0,2 ммоль/л и ТГ – на 0,9±0,1 ммоль/л. При этом снизился уровень САД на 8,9±3,7 мм рт.ст., а ДАД – на 5,1±2,7 мм рт.ст. В группе контроля снижение массы тела и ИМТ составило 4,3±0,2кг и 1,2±0,01 соответственно. Также отмечалось менее значимое уменьшение уровня инсулина на 3,7±1,1 мкМЕ\мл, С- пептида – на 1,2±0,9 нг/мл, гликемии натощак 0,4±0,1 ммоль/л и индекса ИР НОМА – на 1,9±1,0 мкМЕ\мл. Показатели САД и ДАД на фоне немедикаментозной терапии уменьшились на 5,7±2,1 мм рт. ст. и 4,1±1,9 мм рт. ст. соответственно.

Результаты исследования клинической картины течения (эволюции) МС, а также оценки эффективности различных видов лечения полиметаболических нарушений позволило нам предложить подходы к терапии пациентов с различными вариантами течения МС. При этом данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что, в конечном итоге, определяет приоритетные направления его терапии. Так, при гипертоническом сценарии развития полиметаболических нарушений (АО, АГ, ДЛП) пациентам, одновременно с изменением образа жизни, назначается гипотензивная терапия. Для достижения целевых уровней АД показано применение иАПФ, при не достижении целевого уровня АД в течение 1-1,5 месяцев - комбинация с другим препаратом, в частности индапамид-ретардом. При неэффективности немедикаментозных методов лечения в течение 3 месяцев для снижения массы тела назначают препараты для коррекции АО. При повышении уровня ТГ показано назначение фибратов, при гиперхолестеринемии – статинов. При диабетическом варианте течения МС (АО, НТГ, ДЛП) при неэффективности немедикаментозных методов лечения (в течение 3 месяцев) больным необходимо назначение антигипергликемической (метформина и/или акарбоза), гиполипидемической терапии (статины или фибраты по показаниям), а также назначение препаратов, направленных на снижение массы тела. При комбинированном варианте течения МС наряду с немедикаментозными методами лечения целесообразно назначение препаратов, направленных на все ведущие компоненты МС. Гипотензивная терапия должна включать в себя монотерапию иАПФ или низко/полнодозовое комбинированное гипотензивное лечение; гиполипидемическая – фибраты и/или статины по показаниям. Для снижения уровня гликемии назначение метформина и/или акарбозы. Медикаментозная коррекция АО должна проводиться больным с ИМТ более 27 при неэффективности немедикаментозной терапии.

Завершая оценку материалов, полученных в процессе настоящего исследования, необходимо сделать акцент на ряде принципиальных, на наш взгляд, положениях.

Первое. Все полученные нами данные свидетельствуют в пользу того, что метаболический синдром – это не только «летальный квартет». Это гораздо более широкое понятие, включающее в себя состояния, детерминированные генетически, изменения, связанные с социальными факторами, и наконец, такие чисто бытовые факторы, как приверженность вредным привычкам (курение, переедание и др.).

Второе. Каждая из основных компонент метаболического синдрома реализует себя в сочетании с целым рядом клинических, лабораторных и инструментальных признаков, совокупно определяющих индивидуальные особенности синдрома и эволюцию его развития с формированием конкретных нозологических форм, ассоциированных с МС.

Третье. Метаболический синдром – понятие нестатичное. Он с чего-то определенного начинается (монокаузален), постепенно формируется (полный набор составляющих) и, наконец, во что-то реализуется (эволюция синдрома в определенную нозологическую форму или их сочетания).

Четвертое. Математические методы многомерной статистики, учитывающие все разнообразие проявлений МС, позволяют уже на ранних (донозологических) стадиях существования синдрома прогнозировать не только последующую его эволюцию с формированием конкретных нозологических форм, но и с высокой степенью достоверности предвидеть развитие их осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Это открывает пути для целенаправленной, индивидуализированной профилактики всех вышеназванных состояний.

Таким образом, из результатов проведенного исследования следуют вполне обоснованные, на наш взгляд, теоретические выводы и конкретные практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

  1. В структуре пациентов специализированных терапевтических отделений крупного многопрофильного стационара метаболический синдром диагностируется в 16% случаев, при этом в течение семи лет с момента его выявления в 15% развивается инфаркт миокарда, а в 13% - инфаркт головного мозга.
  2. Ведущими симптомокомплексами метаболического синдрома, выявленными на основе методов математического моделирования и стратифицированными по степени убывания их значимости, являются группы признаков под условным названием «абдоминальное ожирение» (23% использованной дисперсии системы), «нарушение углеводного обмена» (18,2% использованной дисперсии системы), «артериальная гипертония» (7,8% использованной дисперсии системы), «нарушение липидного обмена» (7% использованной дисперсии системы) и «нарушение реологии крови» (6% использованной дисперсии системы).
  3. Метаболический синдром в своем развитии может трансформироваться либо в стойкую артериальную гипертензию, либо в сахарный диабет 2 типа, либо в комбинацию этих заболеваний, что позволяет говорить о вариантах его течения – гипертонический (30%), диабетический (22%), комбинированный или сочетанный (48 %).
  4. Существуют определенные возрастные различия в характеристиках метаболического синдрома: для лиц в возрасте до 50 лет характерным является нарушение углеводного обмена в виде повышения уровня постпрандиальной гликемии, и формирование ремоделирования миокарда левого желудочка. Нарушения липидного обмена и изменения реологии крови менее значимы. Доказано значение факторов риска, прежде всего, курения. Напротив, у пациентов старше 50 лет на первый план выступают нарушение липидного обмена, абдоминальный тип ожирения и артериальная гипертензия.
  5. Вероятность развития инфаркта миокарда у лиц с метаболическим синдромом зависит от сочетания таких признаком как уровень глюкозы крови натощак, наличие желудочковой экстрасистолии, изменения зубца «Т», выявляемые при нагрузочных пробах, величина систолического артериального давления, количество тромбоцитов, активность ангиотензина-1 сыворотки крови, состояние насосной функции миокарда, осуществление мероприятий по коррекции гликемии. Применение прогностической формулы, включающей названные признаки, позволяет определить вероятность развития инфаркта миокарда с точностью до 89,3%.
  6. Предикторами развития инфаркта головного мозга у больных метаболическим синдромом являются отказ от коррекции уровня артериального давления и нарушений углеводного обмена, уровень гликемии, гипертрофия миокарда левого желудочка, предсердная и желудочковая экстрасистолия, уменьшение просвета мозговых артерий по данным ультразвуковой доплерографии. Применение прогностической формулы, включающей названные признаки, позволяет определить вероятность развития мозгового инсульта с точностью до 86,8%.
  7. Лечебно-диагностические алгоритмы, разработанные на основание прогноза течения метаболического синдрома, позволяют проводить целенаправленную профилактику кардио-церебральных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Вероятность развития инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом следует рассчитывать по формуле: G(x)=1,14.х1+6,1.х2+0,02.х3- 0,13.х4+0,9.х5+0,7.х6+ 0,02.х7+0,2.х8+ 0,01.х9+ 0,3 .х10 , где х1 – гликемия натощак; х2 – неспецифические изменения зубца Т (ВЭМ-проба); х3 – количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х4 – ЧСС max (ВЭМ-проба); х5 – уровень ангиотензина I сыворотки крови; х6 – уровень азота мочевины сыворотки крови; х7 – САД; х8 – фракция выброса (ЭхоКГ); х9 – количество тромбоцитов; х10 – лечение нарушений углеводного обмена. При значении G(х) 41,7 у больного прогнозируется высокий риск развития ИМ, при G(х) < 41,7 – риск развития ИМ незначительный.
  2. Вероятность развития инфаркта головного мозга у больных с метаболическим синдромом следует рассчитывать по формуле: G(х) =0,27.х1+0,23.х2+0,3.х3+8,0.х4+0,02.х5+0,09.х6+0,16.х7+2,7.х8+ 2,1.х9+3,3.х10-0,66.х11-0,67.х12, где х1 – гликемия натощак; х2 – постпрандиальная гликемия; х3 – уровень альдостерона сыворотки крови; х4 – величина ДТ ЗСЛЖ (ЭхоКГ); х5 – количество предсердных экстрасистол (ХМ ЭКГ); х6 – количество желудочковых экстрасистол (ХМ ЭКГ); х7 – САД; х8 – наличие атеросклеротических изменений внутренней сонной артерии (УЗДГ МАГ); х9 – наличие атеросклеротических изменений передней мозговой артерии (УЗДГ МАГ); х10 – наличие атеросклеротических изменений средней мозговой артерии (УЗДГ МАГ); х11 – лечение АГ; х12 – лечение нарушений углеводного обмена. При значении G(x) 58,1 прогнозируется высокий риск развития ИГМ, при G(х) < 58,1 – риск развития ИГМ незначительный.
  3. Коррекцию артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом необходимо проводить сочетанием немедикаментозных методов лечения и назначением квинаприла в дозе 20 мг/сут. (при недостижении целевых уровней АД – увеличить дозу до 40 мг/сут и/или добавить индапамид-ретард в дозе 1,5 мг/сут); коррекция нарушений углеводного обмена предусматривает применение метформина в суточной дозировке 1000 мг; для снижения степени висцерального ожирения целесообразно назначение акарбозы в дозе 150-300 мг/сут. Больным с метаболическим синдромом и незначительным риском развития сердечных и мозговых осложнений целесообразно ежегодное выполнение антропометрических исследований (ИТМ, ОТ/ОБ), оценки состояния углеводного (уровень гликемии натощак и через 2 часа после приема пищи, гликозурия), липидного (ТГ, ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП) обменов, а также выполнение ЭКГ, ЭхоКГ (динамика гипертрофии ЛЖ, ФИ); при наличии мозговой симптоматики и нарушений ритма сердца – холтеровское мониторирование ЭКГ и УЗДГ брахицефальных артерий. В лечебные мероприятия наряду с немедикаментозной терапией (диета, режим питания, оптимизация физических нагрузок и отказ от вредных привычек) необходимо назначение антигипертензивной монотерапии (иАПФ); коррекция АО, нарушений углеводного и липидного обменов проводится только при неэффективности проводимого лечения.
  4. Высокий риск развития у больных с метаболическим синдромом кардио-церебральных осложнений предусматривает проведение мероприятий аналогичных при незначительном риске развития кардио-церебральных осложнений, а также выполнение ХМ ЭКГ, УЗДГ МАГ, оценку реологических свойств крови, определение уровня ангиотензина-1, альдостерона, показателей азотовыделительной функции почек не реже одного раза в полгода; при необходимости - рассмотреть вопрос о проведения мультиспиральной томографии венечных артерий сердца и/или коронарографического исследования, ангиографии мозговых артерий. Лечебные мероприятия должны включать в себя наряду с немедикаментозными методами, обязательный прием дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота 75 мг/сутки) и лекарственных препаратов, направленных на коррекцию ведущих компонентов МС: антигипертензивная (монотерапия и/или низкодозовая/полнодозовая комбинированная), гиполипидемическая (статины, при неэффективности -  эзетимиб, фибраты) и гипогликемическая (метформин или акарбоза) терапия. Медикаментозная коррекция АО должна проводиться больным с ИМТ более 27 при неэффективности немедикаментозной терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Чернавский, С.В. Оценка эффективности глюкобая (акарбозы) в лечении больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, А.В.Никитин, Т.Г. Макеева // Воен.-мед. журнал. - 2006. - № 1. - С. 67.
  2. Чернавский, С.В. Метаболический синдром: клинические варианты течения (по данным 7-летнего проспективного наблюдения) / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов, Т.Г.Макеева // Воен.-мед. журнал. - 2006. - №6 - С.65.
  3. Чернавский, С.В. Прогноз развития инфаркта головного мозга у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом (данные 3-х летнего проспективного наблюдения) / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. / Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Высокоспециализированная медицинская помощь. - М., 2006. – C. 83.
  4. Чернавский, С.В. Оценка эффективности арифон-ретарда в лечении больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. / Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Высокоспециализированная медицинская помощь. - М., 2006. – C. 138.
  5. Чернавский, С.В. Метаболический синдром и артериальная гипертензия: особенности прогнозирования развития инфаркта головного мозга (данные семилетнего проспективного наблюдения) / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов, А.Н.Захаров / Матер. III Всероссийской науч.-практ. конф.: Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии. - Казань, 2007. – C.10-11.
  6. Чернавский, С.В. Метаболический синдром и артериальная гипертензия: особенности прогнозирования развития инфаркта миокарда (данные семилетнего проспективного наблюдения) / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. / Матер. науч.-практ. конф. Северо-Западного региона РФ: Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи и пути решения. - СПб, 2007. – C.52-53.
  7. Чернавский, С.В. Метаболический синдром: особенности прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений (данные семилетнего проспективного наблюдения / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №1 (17), Приложение 1. - С.441-442.
  8. Чернавский, С.В. Особенности клинической картины и инструментальных показателей у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Е.Ф.Кривозубов и др. // Воен.-мед. журнал. - 2007. - №7 - С.32.
  9. Чернавский, С.В. Особенности клинических проявлений метаболического синдрома (данные 7-летнего проспективного наблюдения) / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. / Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки. - М., 2007. – C. 69-70.
  10. Чернавский, С.В. Социально-экономические аспекты течения метаболического синдрома / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, А.Н.Фурсов и др. // Воен.-мед. журнал. - 2008. - №4. - С.75.
  11. Чернавский, С.В. Метаболический синдром: современные принципы диагностики и лечения. - Руководство для врачей / Н.П.Потехин, С.А.Чернов, А.Н.Фурсов, С.В.Чернавский. - М., 2008. - 88 с.
  12. Чернавский, С.В. В помощь больному с метаболическим синдромом / Н.П.Потехин, С.А.Чернов, А.Н.Фурсов, С.В.Чернавский. - Мет. рекомендации. - М., 2008. - 38 с.
  13. Чернавский, С.В. Метаболический синдром: взгляд на проблему и подходы к лечению / С.В. Чернавский, А.Н. Фурсов, Н.П. Потехин и др. // Воен.-мед. журнал. - 2008. - №9. - С.39-43.
  14. Чернавский, С.В. Клинические значения отдельных компонентов метаболического синдрома / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, Н.П.Потехин и др. // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2008. - №7 (6), Приложение 1. - С.33.
  15. Чернавский, С.В. Возможности стандартизации подходов к лечению метаболического синдрома в зависимости от его клинических вариантов / С.В.Чернавский, Н.П.Потехин, А.Н.Фурсов и др. / Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине. - М., 2008. – C. 183.
  16. Чернавский, С.В. Оптимизация лечебно-профилактических мероприятий у больных метаболическим синдромом по данным прогнозирования его течения / С.В.Чернавский, Н.П.Потехин, А.Н.Фурсов и др. / Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине. - М., 2008. – C. 184.
  17. Чернавский, С.В. Метаболический синдром: клинические варианты течения / С.В.Чернавский, В.Н.Ардашев, Н.П.Потехин, А.Н.Фурсов / Матер. XXXIX научн.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС: Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях. - Красногорск, 2008 – С. 381.
  18. Чернавский, С.В. Престариум А: оценка эффективности у больных метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Е.Г.Захарова и др. // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2009. - №8 (6), Приложение 1 - С.374-375.
  19. Чернавский, С.В. Прогнозирование развития инфаркта головного мозга у больных метаболическим синдромом с гипертоническим вариантом его течения / С.В.Чернавский А.Н.Фурсов, О.В.Артюшкевич / Матер. науч.-практ. конф. молодых ученых: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. – СПб., 2009. - С.67-68.
  20. Чернавский, С.В. Прогнозирование развития инфаркта миокарда у больных метаболическим синдромом с гипертоническим вариантом его течения / С.В.Чернавский А.Н.Фурсов, О.В.Артюшкевич / Матер. науч.-практ. конф. молодых ученых: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. – СПб., 2009. - С.68-69.
  21. Чернавский, С.В. Опыт использования комбинированного антигипертензивного препарата экватор в лечении больных метаболическим синдромом / А.Н.Фурсов, О.В.Артюшкевич, М.И.Барсов, С.В.Чернавский / Матер. съезда терапевтов Юга России: Врач XXI века сегодня и завтра. - Ростов-на-Дону, 2009. – С. 90-91.
  22. Чернавский, С.В. Оценка психосоматического статуса у больных с гипертоническим вариантом течения метаболического синдрома / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, О.В.Артюшкевич, М.И.Барсов // Профилактическая и клиническая медицина. 2010.- Специальный выпуск; С. 398-399.
  23. Чернавский, С.В. Новые возможности в лечении метаболического синдрома: оценка эффективности расилеза (алискирена) / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, В.А.Чернецов и др. / Матер. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений. - М., 2010. – C. 246.
  24. Чернавский, С.В. В помощь больным с метаболическим синдромом / Н.П.Потехин, С.А.Чернов, А.Н.Фурсов, С.В.Чернавский / Мет. рекомендации.- М., 2011. - 35 с.
  25. Чернавский, С.В. Метаболический синдром: современные принципы диагностики и лечения / Н.П.Потехин, С.А.Чернов, А.Н.Фурсов, С.В.Чернавский / Мет. рекомендации.- М., 2011.- 66 с.
  26. Чернавский, С.В. Оценка эффективности ситаглиптина и метформина у больных метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин, И.Н.Дроздова // Воен.-мед. журнал. - 2011. - №6. - С.68.
  27. Чернавский, С.В. Новые возможности в лечении метаболического синдрома / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Т.Г.Макеева и др. // Воен.-мед. журнал. - 2011. - №7. - С.57.
  28. Чернавский, С.В. Метаболический синдром: прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин и др. // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2011. - №10 (6), Приложение 1 - С.322-323.
  29. Чернавский, С.В. Прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений и оптимизация лечебно-диагностических мероприятий у больных метаболическим синдромом // Воен.-мед. журнал. 2011. - № 10. С. 69-70.
  30. Чернавский, С.В. Об эволюции метаболического синдрома / С.В.Чернавский, Н.П.Потехин, А.Н.Фурсов, В.Н.Яковлев // Воен.-мед. журнал. 2011. - № 10. С. 65-66.
  31. Чернавский, С.В. Математические модели как основа индивидуального подхода к выбору лечебно-профилактической тактики у больных метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, Н.П.Потехин, В.Н.Яковлев, А.Н.Фурсов // Воен.-мед. журнал. 2011. - № 11. С. 74.
  32. Чернавский, С.В. Варианты течения метаболического синдрома как основа дифференцированного подхода к терапии полиметаболических нарушений / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин, В.Н.Яковлев // Воен.-мед. журнал. - 2011. - №12. - С. 86.
  33. Чернавский, С.В. Влияние ряда гормональных показателей на ремоделирование миокарда у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом / С.В.Чернавский, Н.П.Потехин, А.Н.Фурсов и др. // Воен.-мед. журнал. - 2011. - №12. - С. 90
  34. Чернавский, С.В. Варианты формирования метаболического синдрома с позиции факторного анализа / А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин, С.В.Чернавский // Системные гипертензии. 2011. - № 11. С.90-99.
  35. Чернавский, С.В. Особенности проявлений метаболического синдрома в различных возрастных группах / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.  2011. Т.6, № 4. С.54-59.
  36. Чернавский, С.В. Метаболический синдром: прогнозирование кардио-церебральных осложнений и их профилактика / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П. Потехин, В.Н.Яковлев // Клиницист. 2011. - №.12. - С. 34-39.
  37. Чернавский, С.В. Эволюция метаболического синдрома: от полиметаболических нарушений к формированию нозологических форм заболеваний / С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин, В.Н.Яковлев // Клин. мед. 2012. - №1. - С.54-58.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.