WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Аль  Надджар Тарик Мерие Джамил

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ

ДИСРЕГЕНЕРАЦИИ И ОПТИМИЗАЦИИ 

РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

ДЛИННЫХ  КОСТЕЙ

( клиническое исследование)

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Саратов – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет»  Министерства  здравоохранения и социального развития РФ».

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

Таранов Иван Ильич.

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук

Решетников Андрей Николаевич,

доктор медицинских наук

Слободской Александр Борисович.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная академия Министерства  здравоохранения и социального развития РФ ».

Защита состоится «  »  2012 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «  »________________2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Коррекция  нарушений репаративного остеогенеза является одной из наиболее актуальных и сложнейших проблем травматологии и ортопедии.

Согласно литературным данным (Шевцов В.И., Макушин В.Д. и соавт., 2001; Ли А.Д., Баширов Р.С., 2002), частота  несращений переломов длинных трубчатых костей, даже при применении современных методов лечения, достигает 30%.  Прежде всего это связано с ростом тяжести современной техногенной травмы, увеличением доли множественных и сочетанных повреждений. Вместе с тем не уменьшается и процент несращений, причинно обусловленных техническими погрешностями, допущенными в процессе лечения переломов.

Лечение несросшихся переломов и ложных суставов имеет важное социально-экономическое значение. Так, в структуре причин стойкой утраты трудоспособности вследствие ортопедических заболеваний и травм на данный вид патологии приходится 49,6% случаев, при этом в  возрастном аспекте преобладают лица трудоспособного возраста (Бауэр Т.В., Казарезов М.В. и соавт., 2002; Волна А.А., Ковалерский Г.М. и соавт., 2006; Буачидзе О.Ш., 1984).

Лечению несросшихся переломов и ложных суставов посвящено большое количество научных публикаций, разрабатываются новые технологии лечения осложнённых форм консолидации переломов. Это подтверждает актуальность проблемы и вместе с тем отражает неудовлетворённость специалистов достигнутыми результатами. Так, по данным различных авторов (Шаповалов В.М. и соавт., 2006; Барабаш А.П., 2010), частота неудовлетворительных исходов при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей составляет от 16 до 40%.

Проблема оптимизации репаративного остеогенеза имеет ряд аспектов:

- использование механического фактора (совершенствование консервативных и оперативных методов лечения);

- коррекция нарушенных при травме общефизиологических параметров;

- непосредственное  воздействие на остеогенные клетки регенерата кости в направлении повышения их дифференцировки и пролиферации.

Улучшение результатов лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей находится в прямой зависимости от решения проблемы регуляции скорости регенерации костной ткани.

Процесс регенерации кости – весьма сложное переплетение общих влияний на системном уровне и местных изменений тканевого метаболизма, включая изменения на молекулярном уровне. Биосинтез белков и специфических ферментов – ключевой процесс, лежащий в основе регенерации кости. 

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения больных с нарушениями репаративного остеогенеза при переломах длинных трубчатых костей.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1 – изучить роль некоторых протеолитических ферментов (катепсина-Д и нейтральной протеиназы серинового ряда) в формировании регенерата костной ткани при переломах длинных костей;

2 – усовершенствовать методику стимуляции репаративного остеогенеза, основанную на пролонгированном введении протеолитических ферментов в зону перелома;

3 – предложить устройство, обеспечивающее пролонгированный контакт  лекарственных препаратов с источниками репаративного остеогенеза (эндост и межфрагментарные ткани).

Научная новизна исследования

Исследована активность протеолитических ферментов (катепсина-Д и нейтральной протеиназы серинового ряда) в тканях периостального и промежуточного регенератов костной ткани в динамике репаративного остеогенеза при переломах длинных костей.

Установлено, что кислые (катепсин-Д) и нейтральные пептид-гидролазы играют значимую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов органического матрикса регенерата костной ткани.

Усовершенствован  метод ферментной стимуляции репаративного остеогенеза путём разработки, изготовления и внедрения в клиническую практику устройства для пролонгированного введения в зону несращения перелома медикаментозных средств (Патент на полезную модель № 93024). 

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Результаты проведенного исследования позволяют конкретизировать представления о процессах местного тканевого метаболизма в динамике формирования регенерата костной ткани при переломах длинных костей.

2. Предложена методика оптимизации репаративного остеогенеза, основанная на пролонгированном локальном введении протеолитических ферментов в зону перелома.

3. Предложено и изготовлено устройство, обеспечивающее введение и длительный контакт лекарственных препаратов с источниками регенерации костной ткани  в зоне перелома.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Рост кислой протеолитической активности в тканях регенератов в раннем периоде травмы приводит к деструкции белковых молекул органической основы кости и созданию предпосылок к несращению перелома.

Рост нейтральной протеолитической активности следует рассматривать как положительный фактор в синтезе тканевых структур периостального и промежуточного регенератов кости.

2. Локальное пролонгированное введение протеолитических ферментов способствует улучшению метаболической ситуации в зоне несросшегося перелома.

3. Предложенная методика оптимизации репаративного остеогенеза приводит к уменьшению количества осложнений воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, уменьшению количества неблагоприятных исходов  лечения и последствий травмы.

Внедрение основных положений диссертации

Результаты исследований внедрены в работу учреждений практического здравоохранения:

1) ортопедо-травматологического отделения «Ростовская областная клиническая больница»;

2) травматологического отделения № 1 МЛПУ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону;

3) травматологического отделения МУЗ «Городская больница №1» г. Азова Ростовской области;

4) травматологического отделения МУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области.

Результаты диссертационной работы применяются как дополнение в лекционном материале и на практических занятиях со слушателями факультета повышения квалификации, а также на практических занятиях со студентами 4-го курса Ростовского государственного медицинского университета по программе «Военно-полевая хирургия» на тему «Повреждение костей и суставов».

Публикация работы и её апробация

По теме диссертационной работы опубликовано  11 статей, в том числе 2 – в рекомендованных ВАК изданиях.

При выполнении настоящей диссертации было разработано «Устройство для введения  лекарственных средств в зону перелома», на которое получен патент Российской Федерации.

Материалы диссертации доложены на «Российском конгрессе ASAMI» (Курган, 2009); на юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка использованной литературы. Иллюстрирована 21 таблицей и 44 рисунками. Библиографический список содержит 237 источников, в том числе 161 - на русском языке и 76 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализируемая выборка сформирована больными с  переломами длинных трубчатых костей, находившимися  на стационарном лечении в травматологическом отделении №1 БСМП-2 г. Ростова-на-Дону в период с 2000 по 2010 годы. Выделены 4 клинические группы.

1-я группа – свежие переломы (80 больных). 

2-я группа – замедленно консолидирующиеся (64 больных) и несросшиеся переломы (68 больных).

3-я группа – ложные суставы (27 больных).

4-я группа - консолидированные переломы (20 больных).

Пациенты 2-й и 3-й клинических групп (159 наблюдений) составили категорию больных с нарушениями репаративных процессов (дисрегенерацией) костной ткани, что является основным предметом настоящего исследования. Они были госпитализированы в сроки от 4 месяцев до 3 лет с момента первичной травмы.

Распределение больных по группам в зависимости от способа лечения представлено на рис. 1.

Рис. 1. Клиническая характеристика групп исследования.

Из рисунка № 1 следует, что основная и контрольная группы были сопоставимы по основным параметрам: полу, возрасту, локализации и характеру патологии, применённым методам оперативного лечения. Больным группы сравнения локальное пролонгированное введение протеолитических ферментов по разработанное методике не осуществлялось.

Нами изучена активность катепсина-Д и нейтральной протеиназы серинового ряда в тканях периостального и межфрагментарного регенератов у  больных с переломами длинных костей.

Выявлены два пика активности катепсина-Д, которые соответствуют периодам максимальной выраженности катаболических процессов в зоне перелома (рис. 2). В остром периоде травмы (первый пик) рост активности катепсинаД  коррелировал с выраженностью клинических проявлений гипертензионно-тканевого синдрома (боль, отёки и т.д.) в области повреждённого сегмента конечности. Это позволяет предположить роль данного фермента как медиатора реактивного воспалительного процесса в зоне перелома. Воспаление является необходимым связующим звеном между травмой и образованием грануляционно-фиброзной ткани, восполняющей вызванный травмой дефект. Воспаление, являясь компенсаторной реакцией, при определённой степени своего нарастания приобретает патологический характер, переходит в хроническую стадию течения, приводит к деструкции белковых молекул органической основы кости и созданию предпосылок к несращению перелома.

Можно предположить, что в отдалённом периоде травмы (группа несросшихся переломов) рост активности катепсина-Д (второй пик) в определённой степени обусловливает интенсивность распада органического матрикса периостального и промежуточного регенератов, что создаёт предпосылки к не- сращению перелома, причём в промежуточном регенерате интенсификация катаболических процессов начиналась раньше, чем в периосте. Это обстоятельство свидетельствует о том, что восстановительные возможности периостального регенерата выше промежуточного, что согласуется с рядом литературных данных, указывающих на приоритетное значение периостального регенерата (надкостницы) как фактора консолидации перелома.

Рис. 2. Активность катепсина-Д в тканях регенерата.

Максимальные уровни активности нейтральной протеиназы в периостальном (6-8-я недели) и промежуточном (4-я неделя) регенератах свидетельствуют об интенсивности локального синтеза белков и достаточно высоком уровне потенции репаративных процессов в зоне перелома (рис. 3).

При ложных суставах ткани  промежуточного и периостального регенератов характеризуются низким уровнем протеолитической активности. Низкий уровень локальных метаболических процессов делает невозможным трансформацию грануляционно-фиброзной ткани в органический матрикс кости.

Рис. 3. Активность нейтральной протеиназы в тканях регенерата.

Полученные данные свидетельствуют о том, что кислые (катепсин-Д) и нейтральные протеиназы играют значимую биологическую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов органического матрикса при переломах длинных трубчатых костей.

В настоящее время сформировались  представления о возможности и  необходимости управления процессами регенерации с помощью медикаментозных средств.

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что применение химотрипсина – фермента, относящегося к классу нейтральных протеиназ, с целью оптимизации процессов репаративного остеогенеза является патогенетически обоснованным.

При определении дозы и периодичности введения препарата целесообразно исходить из метаболической ситуации (протеолитической активности) в зоне перелома.

Нами предложена методика оптимизации репаративного остеогенеза, основанная на пролонгированном локальном ведении протеолитических ферментов. Предложено и изготовлено устройство (Патент на полезную модель № 93024), обеспечивающее введение и длительный контакт лекарственных препаратов с источниками репаративного остеогенеза в зоне перелома. Устройство (рис. 4) представляет собой стержень круглой формы с диаметром поперечного сечения 2 мм, выполненный из нержавеющей стали. Стержень имеет  полую (1) и сплошную (2) части, каждая из которых занимает половину длины стержня. Полый сегмент устройства соединён с павильоном (3) иглы для внутривенных инфузий. На границе полой и сплошной части стержня имеется отверстие (4) диаметром 1 мм. На расстоянии 15 мм от отверстия имеется напайка (5), выполняющая роль ограничителя, обеспечивающего центрацию отверстия  (4) в просвете костномозгового канала (6) .

 

Рис. 4. Схема и принцип функционирования устройства для пролонгированного введения лекарственных препаратов в зону перелома.

После завершения основного этапа оперативного вмешательства (ЧКДО по Илизарову) в проксимальный фрагмент кости на расстоянии 5-10 см от области перелома с помощью дрели вводили устройство.

Иглой Кассирского осуществляли пункцию крыла подвздошной кости в области spina iliaca anterior superior.

В шприц помещали порошок кристаллического химотрипсина (40 мг) и аспирировали 10 мл костного мозга. Смесь аутогенного костного мозга с химотрипсином вводили в просвет костномозгового канала через ранее установленное устройство. Устройство коммутировали с элементами конструкции аппарата Илизарова.

В послеоперационном периоде, в условиях «чистой» перевязочной, осуществлялось троекратное (с интервалом 2-3 дня) введение 40 мг химотрипсина, растворённого в 5,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. После третьей инфузии устройство удаляли.

По нашему мнению, предлагаемая методика в техническом отношении позволяет реализовать два практически значимых обстоятельства:

- возможность одновременного контакта с двумя источниками регенерации – эндостом и межфрагментарным регенератом;

- возможность более пролонгированного контакта химотрипсина с источниками регенерации, так как препарат находится в «замкнутом» пространстве костномозгового канала и скорость его элиминации не столь велика.

Данная методика нашла применение при лечении 35 больных (основная группа) с нарушениями репаративного остеогенеза большеберцовой (29) и плечевой (6) костей.

С целью оценки интенсивности обменных процессов  в костной ткани в динамике репаративного остеогенеза нами изучены некоторые иммуно-биохимические маркеры метаболизма костной ткани. В сыворотке крови определяли активность щелочной фосфатазы (ЩФ) – фермента, свидетельствующего о функциональной активности остеобластов (маркер формирования кости).

С целью мониторинга процессов резорбции костной ткани определяли содержание в сыворотке крови иммуноглобулина класса Е (IgE).

Существенный и достоверный рост активности щелочной фосфатазы (рис. 5) в основной группе отмечен на 14-е сутки. Ферментативная активность достигала максимальных значений к 30-му дню и в дальнейшем имела тенденцию к снижению. При этом на момент консолидации перелома (демонтаж АВФ) активность ЩФ была достоверно выше исходного уровня.

Рис. 5. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови в динамике

репаративного остеогенеза.

В группе сравнения достоверный рост активности ЩФ выявлен в более поздние сроки (через 30 дней с момента операции остеосинтеза АВФ). Во все сроки исследования уровни ферментативной активности были достоверно ниже таковых в основной группе.

Повышение активности щелочной фосфатазы связано с увеличением количества остеобластов, являющихся основным источником фермента, или с повышением их функциональной активности. Большая степень выраженности этих изменений в основной группе свидетельствует о том, что пролонгированное введение трипсина в зону не сращения перелома способствует интенсификации репаративного остеогенеза, процессов ремоделирования костной ткани.

Исходные уровни IgE в сыворотке крови (рис. 6) как в основной группе, так и в группе сравнения, существенно превышали нормальные величины. Минимальные значения превышали верхнюю границу нормы в 2,3 раза (238 МЕ/мл), максимальные - в 6 раз (617 МЕ/мл).

Рис. 6. Содержание иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови.

В основной группе тенденция к достоверному снижению концентрации IgE отмечена к 30-му дню, что свидетельствует о снижении интенсивности процессов резорбции костной ткани.

В группе сравнения подобная положительная динамика выявлена в более поздние сроки (через 2 месяца остеосинтеза АВФ). По мере консолидации переломов концентрации IgE в обеих клинических группах имели тенденцию к снижению и на момент снятия АВФ были близки к верхним границам референсных значений.

Анализ  рентгенограмм в динамике лечения выявил следующие изменения. В основной группе появление первых рентгенологических признаков образования костной мозоли отмечено через 4 недели. В группе сравнения подобная положительная  рентгенологическая динамика выявлялась не ранее чем через 68 недель от момента остеосинтеза АВФ.

Уплотнение костной мозоли, обусловленное усиливающимися процессами минерализации костной ткани, в основной группе наступало в течение последующих 6-8 недель. В группе сравнения подобные изменения в структуре костной ткани визуализировались на рентгенограммах в более поздние сроки с отставанием в пределах 4-5 недель.

Нами выявлено положительное влияние пролонгированного введения трипсина на состояние регионарного кровообращения в повреждённом сегменте опорно-двигательного аппарата. Клинически это проявлялось в быстром и стойком регрессе отёка мягких тканей конечности, уменьшении болевых ощущений и экссудативных явлений в области ран и устьев АВФ.

Улучшение регионарного кровообращения обусловило снижение количества осложнений (рис. 7), уменьшение сроков фиксации АВФ и продолжительности лечения (рис. 8).

Рис. 7. Частота осложнений в динамике лечения АВФ.

Рис. 8. Сроки фиксации АВФ и продолжительность лечения.

При оценке результатов лечения по системе Любошица-Матиса-Шварцберга у 31 пациента основной группы (88,7%) индекс определялся в диапазоне 3,5-4,3 (среднее значение – 3,92), что соответствовало хорошему результату лечения; у 8,5% (3 пациента) результат был признан удовлетворительным (диапазон индекса 3,2-3,0). Неудовлетворительный исход – отсутствие консолидации перелома – получен в 1 наблюдении (2,8%), при значении индекса 2,4.

В группе сравнения хорошие результаты лечения получены у 30 больных (73,2%) при среднем значении индекса 3,7; удовлетворительные - у 8 (19,5%), среднее значение индекса 3,7). Несращение перелома отмечено у 3 больных (7,3%), что расценено как неудовлетворительный исход лечения (среднее значение индекса 2,2).

Опрос пациентов при помощи теста SF-36 показал, что все обследованные больные основной группы могли обслужить себя и выполнять умеренно-тяжёлую работу по дому уже через 0,5 года, даже при наличии АВФ. Выполнять тяжёлые работы по дому через 0,5 года после операции могли 55% опрошенных, через год - 75%.

Через год 26 (74,3%) пациентов вернулись к полной занятости, а 9 (25,7%) были заняты периодически.

Обычная степень социальной интеграции через 6 месяцев имела место у  12 (34,3%) человек, 23 (65,7%) участвовали в общественной жизни с ограничениями. Через год  28 (80%) опрошенных считали себя социально интегрированными, а 7 (20%) участвовали в общественной жизни с ограничениями.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности предложенного метода оптимизации репаративного остеогенеза при переломах длинных костей. Это имеет существенное значение для решения проблемы  повышения качества лечения больных с трвматической дисрегенерацией костной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Кислые (катепсин-Д) и нейтральные протеиназы играют значимую биологическую роль в реализации специфических процессов синтеза и распада макромолекулярных компонентов органического матрикса при переломах длинных трубчатых костей.

2. Рост кислой протеолитической активности в тканях регенератов в раннем периоде травмы обусловливает образование физиологически активных пептидов, инициирующих воспалительную реакцию в зоне перелома. Последняя, при определённой степени своего нарастания, приобретает патологический характер, приводит к деструкции белковых молекул органической основы кости и созданию предпосылок к  не сращению перелома.

3. Рост локальной нейтральной протеолитической активности следует рассматривать как положительный фактор в синтезе тканевых структур периостального и промежуточного регенератов кости.

4. Применение химотрипсина – фермента, относящегося к классу нейтральных протеиназ, с целью оптимизации процессов репаративного остеогенеза, является патогенетически обоснованным.

5. Разработанное устройство для пролонгированного локального введения лекарственных средств обеспечивает возможность одновременного контакта вводимого препарата с двумя источниками регенерации – эндостом и межфрагментарными тканями.

6. Локальное пролонгированное введение химотрипсина способствует улучшению метаболической ситуации в зоне несросшегося перелома, оптимизации процессов репаративного остеогенеза.

7. Предложенная методика оптимизации репаративного остеогенеза приводит к уменьшению количества осложнений воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, количества неблагоприятных исходов лечения и последствий травмы, способствует более полной и быстрой социальной интеграции больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с замедленно консолидирующимися и  не сросшимися переломами длинных костей следует исследовать активность катепсина-Д и нейтральной протеиназы для определения состояния процессов репаративного остеогенеза в зоне перелома.

Высокий уровень активности катепсина-Д свидетельствует об интенсивности локальных катаболических процессов.

Рост активности фермента нейтральной протеиназы следует рассматривать  как положительный фактор в течении репаративного остеогенеза.

2. В целях оптимизации репаративного остеогенеза интраоперационнно, с помощью разработанного устройства, следует вводить 5-10 мл аутологичного красного костного мозга (полученного из гребня подвздошной кости) с 40 мг кристаллического химотрипсина.

В послеоперационном периоде, в условиях «чистой» перевязочной, при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, осуществлять троекратное (с интервалом 2-3 дня) введение 40 мг химотрипсина, растворённого в 5 мл физиологического раствора хлорида натрия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ  ДИССЕРТАЦИИ

1. Аль Надджар, Т.М. Иммуноглобулины сыворотки крови при нарушениях репаративного остеогенеза. Диагностическое и прогностическое значение / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - №3 (37). - С. 7.

2. Аль Надджар, Т.М. О роли механического фактора в генезе замедленной консолидации переломов / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов // Актуальные проблемы лечения хирургических болезней.- Ростов-на-Дону, 2009.- С. 202-206.

3.  К вопросу об этиологии дисрегенерации при переломах длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов, О.М. Рыжков // Российский конгресс АSAMI- Курган, 2009.- С. 17-19.

4.  К вопросу об иммунологическом мониторинге дисрегенерации костной ткани / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов, О.М. Рыжков // Российский конгресс АSAMI- Курган, 2009.- С. 94.

5.  Субъективный фактор как причина неудовлетворительных исходов оперативного лечения  переломов длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, Р.Ю. Мыцыков,  Д.Е. Росторгуев // В сб: 1Х съезд травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 189-190.

6. Аль Надджа,р Т.М. Гуморальные факторы иммунитета при нарушениях репаративного остеогенеза / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников // В сб: V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвящённая 95-летию медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 686.

7. Аль Надджар Т.М. Этиологические аспекты нарушения репаративного остеогенеза при переломах длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников // В сб: V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвящённая 95-летию медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 687-688.

8. Аль Надджар, Т.М. Технологические нарушения при остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов // Современные технологии в травматологии и ортопедии.-СПб, 2010. - С. 66-67.

9. Некоторые аспекты оптимизации репаративного остеогенеза при переломах длинных костей / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов, И.Б. Вовченко // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. - 2010. - №3. - С. 51-54.

10.  Пролонгированное локальное введение протеолитических ферментов как способ оптимизации репаративного остеогенеза / Т.М. Аль Надджар, Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов. Р.Ю. Мыцыков // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. -№3 (126). - С. 18-22.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

  Патент на полезную модель №  90324.  Устройство для введения лекарственных средств в зону перелома трубчатой кости / Е.Ю. Масленников, И.И. Таранов Т.М. Аль Надджар (ГБОУ ВПО «Ростовский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ // Заявка № 2009149542  30.10.2009; Опубл. 20.04.2010, Бюл. - №11.

Подписано в печать 6 февраля 2012г.  Объем – 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии по адресу:




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.