WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

Радионов Игорь Александрович

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17 хирургия 14.03.03 патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Кемерово – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Подолужный Валерий Иванович доктор медицинских наук, профессор Евтушенко Александр Яковлевич

Официальные оппоненты:

Торгунаков Аркадий Петрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии Штофин Сергей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии Долгих Владимир Терентьевич доктор медицинских наук, профессор, засл.

деятель науки РФ, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии

Ведущая организация: Федеральное бюджетное государственное учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «......» _______2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « ___ » ______ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор Разумов Александр Сергеевич ВВЕДЕНИЕ Хронический панкреатит (ХП), согласно международной МарсельскоРимской классификации 1989 г., – это хроническое воспалительное прогрессирующее повреждение ткани поджелудочной железы (ПЖ) с деструкцией экзокринной паренхимы, её атрофией и постепенным замещением соединительной тканью, проявляемое во время обострения абдоминальной болью, периодическими эпизодами острого панкреатита (ОП), постепенным развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции (Боженков Ю. Г. и соавт., 2003; Губергриц Н. Б., 2006, 2009; Махов В. М., 2002; Маев И. В. и соавт., 2006; Koninger J. et al., 2004). Патогенетические факторы, приводящие в конечном итоге к дисфункции ПЖ, остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов, поэтому морфологической и функциональной реституции не наступает (Нестеренко Ю. А. и соавт., 2000; Хендерсон Д. М., 1999, 2005; Saunders W. B., 1995; Shrestha S., Rao A., 2004). К формированию ХП могут привести и рецидивирующие панкреатические атаки (эпизоды ОП) (Fortunato F. et al., 2006).

Несмотря на обнадеживающие успехи в изучении молекулярногенетических основ заболеваний ПЖ и механизмов развития фиброза органа, ХП по-прежнему остается заболеванием, которое трудно диагностировать и излечивать (Губергриц Н. Б., Гирман В. А., 2011; Caradonna P., et al., 1996).

Из литературных источников становится ясным, что эпидемиологические показатели заболеваний ПЖ ухудшаются, а их удельный вес достигает от 6 до 10,5 % в структуре заболеваний органов пищеварения, в том числе у лиц, употребляющих алкоголь (38-95% случаев ХП) (Маев И. В. и соавт., 2005; Риморчук Г. В. и соавт., 2010; Комаров Ф. И., Гребнев А. Л., 1996; Wang W. et al., 2009; Yang Alice L. et al., 2008; Joergensen М. et al., 2010). В индустриальных странах алкогольная интоксикация в 70-80% случаев является причиной первичного хронического панкреатита (ПХП) у взрослых (Садоков В. М., 2003;

Bowrey D. J. et al., 1999; Andrew Potter, 2010) и результаты лечения этих пациентов остаются неблагоприятными.

Первичным, или так называемым автономным, считается панкреатит, который развивается в самой ПЖ, являющейся органом-мишенью и в начале возникновения не связан с патологией других органов гепатопанкреатодуоденальной области, как, например, вторичные панкреатиты (Милонов О. Б., Соколов В. И., 1976; Кузин М. И. и соавт., 1985; Циммерман Я. С., 1995; Нестеренко Ю. А. и соавт., 2000; Banks P. A., 1979). Эти данные позволяют предположить, что у лиц, злоупотребляющих алкоголем, достаточно часто развиваются изменения по типу ХП (Губергриц Н. Б., Загоренко Ю.А., 2008; Yang Alice L. et al., 2008). Поэтому диагностический термин «алкогольный панкреатит» у пациентов, злоупотребляющих этанолом, становится созвучным понятию «первичный хронический панкреатит» (ПХП).

Несмотря на многообразие причин развития ПХП, пусковыми патогенетическими факторами структурных и функциональных нарушений ПЖ являются повышение давления в протоковой системе ПЖ, рефлюкс в вирсунгов проток желчи и (или) дуоденального содержимого. В результате аутолиза ацинарных клеток активируются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), накапливаются продукты пероксидации, происходит депрессия антиоксидантной защиты (АОЗ) (Махов В. М., 1997; Иванов Ю. В. и соавт., 2000; Данилов М. Ф., Федоров В.Д., 2003; Губергриц Н. Б., 2006). В качестве одной из основных причин избыточной активации процессов свободнорадикального окисления (СРО) также являются нарушения микроциркуляции в ПЖ и тканевая гипоксия (Владимиров Ю. А. и соавт., 1991; Минушкин О. Н., 2002; Koninger J. et al., 2004).

Проблема усугубляется отсутствием четких критериев, позволяющих своевременно поставить диагноз ПХП. Пациенты длительное время наблюдаются у терапевта с подозрением на другие заболевания, в результате чего хирургическое лечение предпринимается чаще всего для ликвидации развивающихся осложнений.

В связи с отсутствием достаточно ясных и однозначных представлений об особенностях патогенеза и клинического течения ПХП, вопросам дооперационной диагностики, подготовки к оперативному вмешательству, особенностям его выполнения и послеоперационного лечения, несмотря на их очевидную актуальность, не уделяется необходимого должного внимания по сравнению с другими более изученными, но социально менее значимыми клиническими аспектами абдоминальной хирургии. Поэтому сохраняется высокая частота осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, достигающая 10-42% (Глабай В. П., 1990; Inui К., et al., 2010; Vogt, W., 2010). Специфические послеоперационные осложнения составляют 11,6% (Куценко С. А.

и соавт., 2001).

Упорное рецидивирующее течение на всех этапах развития ПХП, резистентность к медикаментозной терапии, тяжёлый болевой синдром и прогрессирующая функциональная недостаточность ПЖ приводит к различным осложнениям, при которых летальность достигает 5,1%, а первичная инвалидизация составляет 15% ( Новик А. А., Ионова Т. И., 2002; Осипенко М. Ф., Венжина Ю. Ю., 2009 ; Винокурова Л. В., 2010; Дмитриева, Т. В., 2010; Inui К., et al., 2010; Pickartz Т. et al., 2010; Vogt W., 2010).

Не удовлетворяет современным требованиям и применяемая хирургическая тактика у больных с ПХП, включая показания к органосохраняющим и резекционным вмешательствам, операциям на смежных с ПЖ органах в зависимости от числа осложнений. До настоящего времени не разработаны или не внедряются в повседневную практику эффективные меры профилактики таких послеоперационных осложнений как острый послеоперационный панкреатит, несостоятельность швов панкреатовирсунгоеюноанастомоза (ПВЕА), а также инфекционное поражение внепеченочных желчных протоков (Савинов И. П., 1992; Кубышкин В. А., 2007).

Остается открытым вопрос о целесообразности и необходимости применения при консервативном лечении больных с ПХП антиоксидантных (АО) препаратов (Ивашкин В. Т., Минасян Г. А., 1996; Евтихов Р. М. и соавт., 1999;

Клебанов Г. И., 2001; Воронцова Н. Л. и соавт., 2005).

Перспективным направлением, требующим отдельного рассмотрения и своевременного решения, является разработка и клинческая апробация липосомальной формы жирорастворимых АО, возможность применения не отдельных антиоксидантных препаратов, а целенаправленно составленного компекса ингибиторов ПОЛ, что позволило бы повысить эффективность коррекции процессов липопероксидации.

Первоочередными целями комплексного лечения следует считать уменьшение, купирование абдоминального болевого синдрома, устранение симптомов диспепсии, восстановление основных функций и внешнесекреторной недостаточности ПЖ (Соловьев Н. А, 2006; Григорьева И. Н., 2010).

В связи с этим, под термином «выздоровление» при ХП подразумевают понятие «качество жизни», которое необходимо изучать с позиций совокупности параметров, отражающих изменения течения жизни пациентов с оценкой физического состояния, психологического благополучия, социальных отношений и функциональных способностей в период развития заболевания и его лечения. Все это необходимо для прогнозирования течения послеоперационного периода и снижения риска трансформации в онкологическую патологию ПЖ (Саблин О. А., Бутенко Е. В.. 2004; Новиков Г. А. и соавт., 2006; Соловьев Н.

А., 2006; Ширинская Н. В., Росляков А. Е., 2009).

Цель исследования: установить на экспериментальной модели первичного хронического панкреатита механизмы развития патологического процесса в поджелудочной железе и, с учетом полученных данных, разработать схему диагностики и лечения больных с применением современных стандартов консервативных, миниинвазивных и хирургических методов.

Задачи исследования:

1. Оценить при экспериментальном дибутилтиндихлоридиндуцированном хроническом панкреатите у крыс активность процессов свободнорадикального окисления в крови, тканях поджелудочной железы и печени.

2. Установить в экспериментах на животных эффективность применения антиоксидантов и антигипоксанта в коррекции проявлений оксидативного стресса, сопровождающего первичный хронический панкреатит.

3. Определить диагностическую ценность клинических и лабораторных тестов для выявления заболевания, провести изучение показателей внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

4. Оценить интенсивность оксидативного стресса в процессе развития первичного хронического панкреатита у больных в предоперационном периоде, а также определить эффективность антиоксиданта, антигипоксанта и иммуномодулятора (эмоксипин, перфторан, Т-активин) для защиты поджелудочной железы на различных этапах её хирургического лечения с лабораторным мониторингом процессов свободнорадикального окисления и иммунного статуса.

5. Уточнить факторы, определяющие показания к хирургическому и консервативному лечению больных первичным хроническим панкреатитом. Определить характер оптимальных оперативных вмешательств с учетом клинической картины и функциональных изменений поджелудочной железы и печени.

6. Оптимизировать тактику хирургического лечения больных с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и протоковой гипертензией и консервативную терапию в послеоперационном периоде.

7. Провести сравнительную оценку качества жизни больных первичным хроническим панкреатитом с различными видами оперативного вмешательства в отдаленные сроки после операции.

Научная новина исследования Модифицирована модель экспериментального дибутилтиндихлоридиндуцированного (DВТС) (порошкообразная форма препарата растворена в 96% этиловом спирте) ХП у крыс, позволяющая расширить возможности клинических, биохимических и морфологических исследований ПЖ и печени.

Впервые в эксперименте на животных изучено в сравнительном аспекте влияние различных АО - тирилазада мезилата (Upiohn s.a. Puurs Beigium) – фридокса (Ф), эмоксипина (Э) и перфторуглеродистого соединения оксигенированного перфторана (ПФ), липосом в отдельности и в комбинации, на выраженность ОС при ПХП. Проведена оценка эффективности используемых препаратов по динамике маркеров ПОЛ и АОЗ в крови и тканях, морфологических изменений в ПЖ и печени. Показано в эксперименте, что угнетение АОЗ ведет к активации процессов ПОЛ клеточных мембран, что обуславливает дистрофические и фиброзные изменения в паренхиме ПЖ при ПХП.

Разработаны схемы обследования больных с подозрением на ПХП в специализированном отделении с использованием неинвазивных методик, в частности, беззондовых методов исследования внешнесекреторной функции ПЖ, позволяющих распознать формы и стадии заболевания, подлежащие хирургическому, консервативному и комплексному лечению.

Показана эффективность применения АО в сочетании с оксигенированным перфтораном для профилактики микроциркуляторных повреждений ПЖ, установлены оптимальные сроки, дозы и способы введения препаратов. Патогенетически обоснована эффективность использования в комплексном лечении антиоксидантов (фридокса и эмоксипина) путем их внутривенного и эндолимфатического введения.

Впервые на этапе до - и послеоперационного лечения пациентов с ПХП во время его обострения применен способ лечения, позволяющий вводить препараты октреотид, сульперазон и Т-активин одновременно в два лимфатических сосуда с помощью устройства для эндолимфатического лечения (Патент РФ № 2240148 от 20.11.2004 г. и Патент РФ № 2178715 от 27.01.2002 г.) Разработаны и обоснованы общие подходы в лечении больных с ПХП, включающие сочетанное использование медикаментозных средств и хирургического вмешательства. Впервые применяли методику извлечения камней из нерассечённой части ПЖ с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) и электронно-оптического преобразователя (ЭОП), а также введение во время операции в главный панкреатический проток (ГПП) ПЖ перфторана.

Впервые установлено на основании опросников «MOS SF-36» и GSRS что через 1-3 года после хирургического вмешательства сохраняется преимущество дренирующих операций над резекционными видами вмешательства у больных первичным хроническим панкреатитом.

Практическая значимость настоящего исследования Разработаны эффективные методы консервативной терапии ПХП с применением новых способов введения лекарственных препаратов, позволяющие повысить эффективность профилактики послеоперационных осложнений, а патогенетически обоснованная предоперационная подготовка больным обеспечивает снижение частоты неблагоприятных исходов оперативных вмешательств.

Показано, что для эффективной диагностики ПХП, успешного решения тактических задач, диагностический комплекс, состоящий из УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием (МСКТ), фиброэзофагогастродуоденоскопии, ретроградной панкреатохолангиографии (РХПГ) следует дополнить дооперационной цисто- и вирсунгографией, тонкоигольной биопсией ПЖ под контролем УЗИ до- и во время оперативного вмешательства, а также определением в сыворотке крови опухолевого маркера СА 19-9 с целью проведения дифференциальной диагностики ПХП и рака ПЖ.

Показано, что после резекционных способов оперативного лечения при ПХП имеется ухудшение функционального состояния ПЖ и это является основанием для проведения органосохраняющих операций.

Оптимизированная антиоксидантная и эндолимфатическая терапия, усовершенствованная литоэкстракция из не рассеченной части ГПП повышают эффективность комплексной терапии, улучшают результаты лечения больных в послеоперационном периоде путем снижения осложнений, летальности и уменьшения количества рецидивов заболевания.

При изучении качества жизни установлено преимущество дренирующих методов оперативного лечения над резекционными видами вмешательств в первые три года после послеоперационного периода у больных ПХП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показано в экспериментах на животных, что оксидативный стресс является важным звеном патогенеза при ПХП. Активация процессов ПОЛ участвует в формировании и прогрессировании заболевания.

2. Применение в эксперименте на животных антиоксидантов фридокса, эмоксипина и оксигенированного перфторана и их липосомальных форм приводит к инактивированию процессов СРО и снижению уровня его негативного воздействия на ткани ПЖ и печени при ПХП.

3. Включение в комплекс лечебных мероприятий у больных с первичным хроническим кальцифицирующим панкреатитом АО эмоксипина и антигипоксанта оксигенированного перфторана приводит к коррекции оксидативных нарушений, обусловленных развитием этого заболевания, и обеспечивает защиту мембранных структур ацинарного аппарата ПЖ.

4. Применение разработанной технологии литоэкстракции из не рассеченной части ГПП в головчатой части ПЖ при оперативном вмешательстве оптимизирует тактику лечения, расширяет возможности выбора способа вмешательства у больных с протоковой гипертензией. Включение в комплекс лечебных мероприятий прямой эндолимфатической терапии в послеоперационном периоде снижает процент ранних послеоперационных осложнений.

5. В первые три года после дренирующих операций отмечается более высокое качество жизни пациентов по сравнению с резекционными способами лечения, которые нивелируется к 3,1-5 годам послеоперационного периода.

Апробация материалов диссертации Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции, посвящ. 10-летию основания научно-производственной фирмы «Перфторан» (Санкт-Петербург, 2001), Х Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов (Москва, 2003), IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии» (Кемерово, 2004), ХI Международной конференции хирурговгепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004), ХII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2005), Межрегиональной юбилейной конференции, посвящ. 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2005), Международной выставке “Новые инновационные технологии в медицине (Кемерово, 2005), ХII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алматы, 2006), ХV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008).

Публикации По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 9 в изданиях, рекомендованных ВАК, одна монография «Первичный хронический панкреатит». Патентов РФ на изобретение – 8.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», главы «Результаты собственных исследований и их обсуждение», а также заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована таблицами, 47 рисунками. Библиографический указатель включает 4источника, из них 254 - отечественных авторов.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы Кузбасского Областного гепатологического центра и кафедры госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.

Личный вклад Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование, проведение и обработка данных эксперимента, анализ и статистическая обработка результатов, написание диссертации выполнено лично автором. Участие в авторском коллективе при разработке запатентованных способов оперативного и консервативного лечения больных, выполнение более 60% хирургических вмешательств и ассистенций на операциях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Эксперименты выполнены на 175 белых крысах-cамцах линии Wistar весом 200-220 граммов в соответствии с требованиями приказов № 1179 МЗ СССР от 10.10. 1983 г., № 267 МЗ РФ от 19.06.2003г. и «Правилами по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных животных», утвержденных МЗ СССР (1977).

Модифицированная модель DВТС-индуцированного панкреатита воспроизводилась введением 0,6% раствора DВТС в хвостовую вену из расчета мг/кг. В процессе моделирования панкреатита погибло 102 (58%) животных: в первые сутки после введения DВТС – 13 крыс (7,4%), на вторые сутки – (13,1%), на третьи 12 (6,8%). Наибольшая летальность отмечена со 2 по сутки эксперимента – 42,9%.

На вскрытии 39 (37,2%) животных, умерших на 7-17 сутки эксперимента обнаружен острый гнойный деструктивный панкреатит, инфицированный панкреонекроз. Оставшиеся в живых 73 животных были разделены на 9 групп и помещены в отдельные клетки. На 28-30 сутки после начала эксперимента создание модельного ХП завершилось (табл. 1).

Медикаментозная коррекция структурно-функциональных нарушений при экспериментальном хроническом панкреатите.

Ежедневно в течение 7 суток животным в боковую вену хвоста вводили фридокс в дозе 6 мг/кг и эмоксипин - 3 мг/кг. В аналогичных дозах препараты добавляли к инкубируемым гомогенатам печени. ПФ вводили в дозе 2 мл/кг внутривенно. Липосомы, полученные методом экструзии через поликарбонатные фильтры, вводили из расчета 25 мг/кг (по содержанию в них липидов).

Т а б л и ц а 1 Распределение экспериментальных животных в группах исследования Число Cерии эксперимента животных I. Контрольная группа II. Хронический панкреатит без коррекции III. Коррекция липосомами: 1. Липосомы 2. Липосомы + фридокс (6 мг или 0,4 мл в/в) 3. Липосомы + эмоксипин (3 мг или 0,4 мл в/в) 4. Липосомы + фридокс + эмоксипин IV. Коррекция перфтораном: 1. Оксигенированный перфторан (2 мл/кг или 0,4 мл в/в) 2. Перфторан + липосомы 3. Перфторан + липосомы + фридокс + эмоксипин ИТОГО : Общая характеристика клинических наблюдений. Проведен анализ лечения 135 пациентов с ПХП в клинике госпитальной хирургии на базе Кузбасского областного гепатологического центра с 2000 по 2011 г.г. Все исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с Хельсинкской Декларацией (2000 г.). Все пациенты были оперированы и получили специфическое консервативное лечение. Повторно оперировали 6 больных, вследствие чего общее количество операций составило 141.

Критерии включения: больные с ХП алкогольного генеза различной степени тяжести, в возрасте от 21 до 70 лет, требующие оперативного вмешательства. Критерии исключения: возраст до 20 и старше 70 лет, больные с вторичным (билиарным) ХП, хроническим описторхозным панкреатитом, ятрогенными поражениями внепеченочных желчных путей, травмами ПЖ, полученными в любые сроки.

По возрасту оперированные больные ПХП распределились следующим образом (рис. 2).

2% 20-30 лет 5% 20% 31-40 лет 41-50 лет 34% 51-60 лет 61-70 лет 39% Р и с у н о к 2 Распределение оперированных больных по возрасту Согласно Марсельско-Римской (1989), а также классификации Б.М.

Даценко и А.П. Мартыненко (1984), на основании систематизации и установления важных клинических и морфологических критериев провели следующее распределение больных:

I. Кальцифицирующий панкреатит без протоковой гипертензии (n= 32). У этой группы пациентов в результате неоднократных атак ОП на фоне приёма алкоголя поражалась только паренхима ПЖ с формированием кальцинатов и кист без поражения ГПП;

II. Обструктивный ХП с протоковой гипертензией (n=66). У больных этой группы с поражением большого дуоденального сосочка (БДС) первично расширялся вирсунгов проток с формированием белковых пробок, преципитатов, а затем и конкрементов;

III. Фиброзно-воспалительный ХП с протоковой и желчной гипертензией (n=30). У этих пациентов изолированно поражалась головка ПЖ, создавая на всём протяжении интрапанкреатической части гепатикохоледоха желчную компрессию;

IV. Фиброзно-дегенеративный ХП (n=7). У этой группы больных процесс носил сегментарный характер и располагался в хвостатой части ПЖ.

В 135 (100%) случаях причину заболевания ПХП можно связать со злоупотреблением этанола 125-150 мл (более 300 мл водки) в сутки ежедневно в течение 7 – 15 и более лет. Курение, как отягчающий фактор в этиологии ПХП, прослеживался у 119 (88,1%) больных.

В соответствии с характером оперативного лечения было выделено группы пациентов. В первую группу вошли 85 (62,9%) больных, которым применили операции внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ и внепечёночных желчных путей, во вторую группу - 50 (37,1%) пациентов, которым выполнены резекционные методы лечения.

Пациенты первой группы разделены на 2 подгруппы (табл. 2).. В основную подгруппу вошли 35 (25,9%) больных, которым в послеоперационном периоде применили новые методы консервативного лечения, направленные на коррекцию процессов СРО, усовершенствованные оперативные приемы, эндолимфатическое введение препаратов. Подгруппу сравнения (контроль) составили 50 (37,0%) пациентов пролеченных по стандартным методикам.

Т а б л и ц а 2 Основные критерии сравнения больных с дренирующими операциями при ПХП (n=85) Основная под- Подгруппа сравКритерии сравнения Р группа (n=35) нения (n=50) 0,2Средний возраст (Mm), лет 46,910,3 44,29,Трудоспособный возраст, % 97,1 92,6 0,5Длительность заболевания от 2 до 7 лет, % 74,2 67,7 0,6Кол-во мужчин, % 97,5 98,6 0,9Поражение тела+хвоста 85,3 71,3 0,6ПЖ, % Поражение головки+тела 65,3 78,1 0,8ПЖ, % Средняя степень тяжести 43,9 39,5 0,6заболевания, % Тяжёлая степень заболева56,1 60,5 0,7ния, % МХС под УЗИ, % 88,1 69,9 0,9Пациенты с резекционными методами лечения (n=50) были в свою очередь разбиты на 2 подгруппы (табл. 3). В основную подгруппу вошли больных, которым в послеоперационном периоде применены методы консервативного лечения, направленные на коррекцию процессов СРО при ПХП. Подгруппу сравнения составили 20 пациентов, пролеченных по стандартным методикам.

Из 135 пациентов 30 (22,2%) были с явлениями механической желтухи, обусловленной сдавлением терминального отдела гепатикохоледоха. На первом этапе применяли малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей: микрохолецистостомию (МХС) под контролем УЗИ или лапароскопии, чрезкожную чрезпеченочную холангиостомию (ЧЧХС) под контролем УЗИ. Им выполнены операции продольной панкреатовирсунгоеюностомии и гепатикоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки (n=25) и операцию Фрея (n=5).

Т а б л и ц а 3 Основные критерии сравнения больных с резекционными методами оперативных вмешательств при ПХП (n=50) Основная под- Подгруппа сравКритерии сравнения Р группа (n=30) нения (n=20) 0,3Средний возраст (Mm), лет 43,68,1 47,810,Трудоспособный возраст, % 93,6 96,2 0,8Длительность заболевания от до 7 лет, % 65,8 73,3 0,6Мужчины, % 99,8 98,1 0,9Поражение тела ПЖ, % 93,4 73,3 0,6Поражение головки ПЖ, % 97,2 93,8 0,8Средняя степень тяжести забо35,9 37,4 0,7левания, % Тяжёлая степень заболевания, % 64,1 62,6 0,7МХС под УЗИ, % 88,9 68,9 0,9Среди прооперированных больных с ПХП 94,1% составили мужчины, 5,9% - женщины. Средний возраст - 46,18,8 лет: у мужчин – 43,08,6 лет, у женщин – 49,18,9 лет.

Из 130 мужчин продолжительность заболевания до оперативного лечения составила: у 46 - 1,5-3 года, у 52 – 4-7 лет, у 22 – 8-10 лет, у 7 - 11-15 лет.

Инструментальные методы исследования включали в себя неинвазивные:

(обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноскопия желудка, релаксационная дуоденография, УЗИ органов брюшной полости, МСКТ, фистулография, фиброгастродуоденоскопия) и инвазивные (РХПГ, ангиография, лапароскопия, чрескожная (прямая) цисто- и вирсунгопакреатография под контролем УЗИ, цистоскопия (осмотр полости ложной кисты ПЖ под видеоконтролем). Характер выполненных операций при ПХП представлен в табл. 4.

Тяжесть состояния определяли в зависимости от степени выраженности проявлений болезни (Я.С. Циммерман, 1995, с изменениями Н.Б. Губергриц, 2002). Функциональное состояние ПЖ в послеоперационном периоде оценивали так же, как и до операции.

Т а б л и ц а 4 Характер выполненных оперативных вмешательств у больных первичным хроническим панкреатитом Количество Название операции операций абс. % Операции внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы и желчных путей, в том числе: 85 - продольная панкреатовирсунгоеюностомия - продольная цистопанкреатовирсунгоеюностомия 45 33,- продольная панкреатовирсунгоеюностомия, холецистэкто- 15 11,мия, гепатикоеюностомия на двух петлях по Ру 25 18,Резекции поджелудочной железы, в том числе: 50 - дистальная резекция, спленэктомия 6 4,- цистокорпокаудальная, спленэктомия 8 5,- корпокаудальная резекция, панкреатовирсунгоеюностомия 6 4,- корпокаудальная резекция, спленэктомия 12 8,- панкреатогастродуоденальная резекция 3 2,- изолированная резекция головки ПЖ, продольная панкреа- товирсунгоеюностомия (операция Бегера) 4 3,- проксимальная резекция головки ПЖ, продольная панкреа- товирсунгоеюностомия (операция Фрея) 11 8,ИТОГО 135 1Методы определения липопероксидационного статуса. Прооксидантный и АО статус в эксперименте и клинике оценивали путем определения общей оксидантной активности сыворотки крови, (концентрация малонового диальдегида и количество гидроперекисей липидов (ГПЛ), Галактионова Л. П.

и соавт., 1998), общую антиоксидантную активность плазмы крови (АОА) (Промыслов М. В. и Демчук М. Д., 1990). Исследовали содержание ЦП, активность СОД. Измерения выполняли с использованием спектрофотометра Ultraspec. Plus UV/Vis (Pharmacia LKB).

Модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИм), (В.К.

Островский и соавторы, (1983) рассчитывали по формуле:

ЛИИм = мц. + пл.кл. + ю.+ п. + с.

лимф. + мон. + э. + б.

Гематологический показатель интоксикации (ГПИ) рассчитывали с учетом повышения коэффициентов лейкоцитов и СОЭ (В. К. Островский В. К. и соавт., 2006).

Оценка липопероксидационного статуса печени и поджелудочной железы. Определение статических и динамических показателей спонтанной и индуцированной липопероксидации проводили по методам Разумова А.С. и соавт., 1997.

Морфологические исследования. После забора крови изымали поджелудочную железу и печень, фиксировали в 10% нейтральном формалине. Тонкие парафиновые срезы окрашивали пикрофуксином по Ван-Гизону. Депарафинированные ксилолом препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Исследование проводили с помощью световой микроскопии при увеличении в 160, 200 и 400 раз.

Оценка иммунного статуса. Т-лимфоциты (супрессоры/киллеры) оценивали по методу Кожевникова В.С. (1984), Лозового В.П. (1981), содержание В-лимфоцитов по Boyum (1968). Количество иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови определяли по методу Mancini et al. (1965). Фагоцитарную активность лейкоцитов оценивали по методу Кост Е.А. (1968).

Лабораторные анализы крови и биохимическое исследование содержимого жидкостного образования проводили на анализаторах КФК-3 и «Эксан-Г». Для определения концентрации СА 19-9 и РЭА использовали набор реагентов фирмы «Vector» по методике B. Del Vilano (1983 г.).

Методы оценки качества жизни. Оценка отдаленных результатов (в сроки от одного года до трех и от 3,1 до 5 лет) лечения больных с ПХП проводилась путем изучения качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), которое осуществлялось по двум опросникам – SF-36 и GSRS.

Методы диагностики. МСКТ с болюсным контрастированием выполняли с целью уточнения диагноза, локализации и характера изменений ПЖ. Использовался мультиспиральный томограф «Simens Somaton Emotion 6» шириной среза от 0,5 до 18 мм.

При проведении фиброгастродуоденоскопии, осмотра большого дуоденального сосочка применены аппараты «Olympus GIF Q30» и «Olympus EF Q30». Рентгенологические исследования проводили на аппаратах «Philips» с электронно-оптическим преобразователем.

При выполнении ретроградной панкреатикохолангиографии использовалась следующая аппаратура: эндоскоп «Olympus JF-1T30»; электрохирургический блок «PCD-2»; папиллотом Pull-типа «KD-19-21Q» (длина струны 25-мм); корзина Дормиа «FG-22Q»; коагулятор «CD-3L».

С 1998 года в комплексе инструментальных методов диагностики использовали способ панкреатоцистоскопии и прямой вирсунгографии (Патент РФ № 2167595) “Способ диагностики кист поджелудочной железы”). Данный способ применен у 45 (33,3%) больных с ложными хроническими кистами ПЖ с протоковой гипертензией и без расширения ГПП ПЖ. УЗИ проводилось на аппарате «Aloka–500» и «Aloka–1100» с использованием конвексного датчика 3,5 МГц. При выполнении панкреатоцистоскопии (оментобурсоскопии) визуализация эндоскопической картины осуществлялась при помощи видеокамеры «Storz Telecam Pal 202100/20» и монитора «Panasonic TC–1470Y».

Методы оперативных вмешательств. При выраженных макроскопических изменениях в ПЖ, протоковой гипертензии и когда диагноз ПХП не вызывал сомнений, а консервативная терапия не имела эффекта, проводили оперативное лечение с использованием дренирующих и резекционных методов. Оперативные вмешательства выполняли с применением лазерного скальпеля, аргонового коагулятора, ультразвукового диссектора CUSA Vallelab, биполярного коагулятора Liga Sure Tyco Helthare.

При кальцифицирующем панкреатите и кистозными изменениями в головке ПЖ со сдавлением интрапанкреатической части общего желчного протока выполняли панкреатогастродуоденальную резекцию (ПДР), а при отсутствии непроходимости кишки – операцию Бегера и Фрея.

Консервативное лечение хронического панкреатита. Выбор тактики и метода лечения различных форм ПХП в большей степени определялся стадией заболевания и возникшими осложнениями.

Методы статистической обработки материала. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Использовались следующие методы статистического анализа:

проверка нормальности распределения количественных признаков;

для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее (M) с указанием ошибки средней (m);

Проверку гипотезы об однородности выборок в двух сравниваемых группах и принадлежности этих выборок к одной и той же генеральной совокупности, при нормальном распределении проводили с помощью t-критерия, а в случае распределения отличного от нормального применяли критерий Вилконсона, критерий согласия Пирсона, Манна – Уитни, двухсторонний критерий Фишера. При этом определялся критический уровень значимости р, при котором отвергалась нулевая гипотеза о равенстве функций распределения F1(х) и F2(х) в наблюдаемых группах при конкурирующей гипотезе F1(х)F2(х);

Различия принимались как статистически значимые при р<0,05;

Проверку гипотезы об однородности выборок в случае множественного сравненения и принадлежности этих выборок к одной и той же генеральной совокупности, при нормальном распределении проводили с помощью анализа ANNOVA, а в случае распределения отличного от нормального применяли критерий Колмогорова (Юнкеров В. И., Григорьев С.Г., 2002; Боровиков В., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Динамика показателей оксидативного стресса в крови и тканях при экспериментальном хроническом панкреатите Установлено, что экспериментальный ПХП у крыс сопровождается развитием четко выраженного оксидативного стресса (табл. 5).

Уровень вторичных продуктов ПОЛ в сыворотке превышает контрольное значение почти в 5 раз, содержание первичных продуктов липопероксидации также увеличено, хотя и менее значительно. О несостоятельности систем АОЗ при данной патологии свидетельствует низкий уровень суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови, который в 2,5 раза ниже уровня, установленного в группе контрольных животных.

Отмечено высокое содержание вторичных продуктов ПОЛ, – в печени на 28%, а в ПЖ – на 18,5% превышающее величину, установленную у животных контрольной группы (табл. 6). Повышена активность основного фермента АОЗ – СОД: в ткани ПЖ - на 10%, а в печени – в среднем на 19% выше уровня, установленного у животных контрольной группы.

Т а б л и ц а 5 Показатели эффективности применения АО при оксидативных нарушениях, обусловленных развитием экспериментального ХП в крови животных Сыворотка Эритроциты Группы МДА, ДК, ЦП, АОА, КАТ, СОД, животных мкМ/л Е232/мл мг/100мл % мкМ/мин/мл Ед/мл Контроль 6,1±0,3 3,7±0,1 28,7±1,9 41,9±2,1 13,5±0,4 1533±60,(n=8) ХП (n=8) 33,5±1,2 4,8±0,2 32,9±1,4 16,8±0,8 18,5±1,5 856±32,ХП+Э+ЛП 11,2±0,6** 4,7±0,1 37,5±1,7 34,3±1,0** 12,6±0,7* 1640±71,5** (n=10) ХП+Ф+ЛП 17,9±1,3* 3,70±0,2* 26,2±0,9* 25,4±2,4* 14,0±1,1* 1157±60,3* (n=11) ХП+Э+Ф+ЛП 27,9±2,3 5,1±0,3 43,7±2,9* 26,1±1,7* 25,7±1,8* 1079±45,3* (n=11) ХП+ЛП (n=8) 15,5±0,8** 4,1±0,2 35,2±1,4 35,4±1,4** 16,1±1,0 913,7±20,Примечания: * p<0,05; ** p<0,01; достоверность определялась между животными с хроническим панкреатитом и группами с антиоксидантной терапией Таким образом, развитие экспериментального ХП сопровождалется значительным накоплением продуктов липопероксидации в периферической крови на фоне депрессии СОД и активации КАТ. Значительное снижение суммарной АОА сыворотки крови указывает на уменьшение резервов антиоксиданьной системы (АОС) и несостоятельность адекватного реагирования данной системы.

Срыв адаптационных реакций по мере развития патологического процесса усиливает повреждающие эффекты ПОЛ и способствует прогрессированию заболевания.

Эффективность антиоксидантной и метаболической коррекции оксидативных нарушений в крови животных при экспериментальном хроническом панкреатите. Установлено, что наиболее выраженное снижение интенсивности оксидативных процессов, определяемое содержанием продуктов ПОЛ, отмечено у животных, получавших эмоксипин в липосомальной форме (табл. 5). Уровень МДА в сыворотке оказался в 3 раза ниже, чем у животных с ХП без дополнительного введения АО. Суммарная АОА сыворотки более чем в два раза превышает таковой показатель, отмеченный у животных с ХП, величина активности ключевых ферментов АОЗ крови – на уровне контрольных значений. При исследовании образцов ткани печени и ПЖ животных данной группы следует отметить оптимальное соотношение МДА и СОД в ПЖ, однако в печени количество МДА все же остается повышенным - в среднем на 10% выше контрольных значений.

Применение Ф в составе липосом, также снижает выраженность окислительного стресса, однако его эффективность уступает Э. В крови животных с ПХП, получавших липосомы с Э, отмечена прямая корреляционная зависимость в содержании первичных и вторичных продуктов ПОЛ: ДК и МДА (r = 0,927, р<0,005); при использовании Ф появляется иная, обратная зависимость активности основных ферментов АОЗ - КАТ и СОД : - r = - 0,885, при р<0,01.

При введении «пустых» липосом отмечалось снижение почти в 2 раза (р<0,01) уровня МДА в сыворотке с одновременным уменьшением количества первичных продуктов окисления.

В ткани ПЖ (табл. 6) после применения липосом содержание МДА превышает оптимальный уровень и величину активности клеточной СОД. Аналогичная динамика отмечена и в ткани печени – увеличение содержания МДА на 14% с одновременным повышением активности СОД.

Уровень эффективности антиоксидантной и метаболической коррекции оксидативных нарушений в тканях печени и ПЖ у животных при экспериментальном хроническом панкреатите Принимая во внимание выраженное проявление оксидативного стресса, проведена оценка эффективности антиоксидантной терапии в коррекции установленных нарушений. Позитивным моментом предлагаемого способа коррекции установленных нарушений, связанных с ОС, являлось применение липосомальной формы антиоксидантных препаратов. Введение липосом животным с ХП сопровождалось количественными и качественными изменениями динамики липопероксидации.

Применение липосом с Ф сопровождается снижением вторичных продуктов ПОЛ в печени (рис. 3).

Т а б л и ц а 6 Показатели оксидативного стресса в ПЖ и печени животных при экспериментальном ХП после антиоксидантной коррекции ПЖ Печень Группы МДА, СОД, МДА, СОД, отн.ед./г животных нмоль/г тка- отн.ед./г тка- нмоль/г ткани ни ни ткани Контроль 38,9±2,5 0,303±0,041 45,8±4,5 0,236±0,0(n=8) ХП (n=8) 47,7±3,2 0,335±0,045 71,6±5,8 0,292±0,0ХП+Э+ЛП (n=10) 29,3±2,2** 0,333±0,046 49,8±3,7** 0,234±0,032* ХП+Ф+ЛП 39,3±2,6* 0,320±0,043 51,5±5,3** 0,290±0,0(n=11) ХП+Э+Ф+ЛП 28,4±2,3** 0,369±0,054 51,9±3,8** 0,261±0,029* (n=11) ХП+ЛП (n=8) 41,0±3,7 0,421±0,062* 51,9±3,9** 0,305±0,0Примечание: * p<0,05; ** p<0,01; достоверность определялась между животными с хроническим панкреатитом и группами с антиоксидантной терапией нмоль/мл * * К *,** ХП *,** *,** Л Л+Ф Л+Э 15 исх (in vivo) время инкубации (мин) * р 0,05 по сравнению с контролем, ** р 0,05 по сравнению с введением “чистых“ липосом Р и с у н о к 3 Содержание ТБК-ап в гомогенатах ПЖ при применении липосом, липосом с фридоксом и липосом с эмоксипином (нмоль/мл) Однако в условиях спонтанной липопероксидации гомогенатов количество ТБК-ап возрастает, также как при использовании “чистых“ липосом. В гомогенатах ПЖ ингибирующее действие Ф выражено в более значительной степени: накопление продуктов липопероксидации прекращается и происходит их уменьшение. Активность СОД в гомогенатах ПЖ значимо не изменялась, оставаясь по-прежнему на достаточно высоком уровне. Менее выраженный антиоксидантный эффект Ф в инкубируемых гомогенатах печени, по-видимому, обусловлен особенностями его метаболизма, который по данным литературы инактивируется преимущественно в печени.

Активность СОД при инкубации гомогенатов ПЖ после введения липосом возрастала в сравнении с гомогенатами ПЖ животных с ХП без дополнительной терапии и контрольными пробами. Более того, к 30 минуте инкубации проб активность СОД увеличивается более чем в 2,5 раза по сравнению с таковой в гомогенатах ПЖ контрольных животных.

Совокупность данных изменений позволяет заключить, что введение липосом увеличивает интенсивность процессов ПОЛ в инкубируемых гомогенатах печени: средняя скорость накопления продуктов ПОЛ возрастает в среднем в 4 раза с контрольными животными. По-видимому, в данном случае все же сыграло роль дополнительное поступление липосомальных фосфолипидов, которые могли послужить тригером каскада ПОЛ, несмотря на достаточно высокую активность СОД. Включение в состав липосом АО - Ф практически не повлияло на содержание продуктов ПОЛ в печени в сравнении с эффектом использования “чистых” липосом.

Применение липосом с Э (3 мг/кг) в терапии ПХП экспериментальных животных значительно снизило содержание МДА в печени. В ПЖ содержание продуктов ПОЛ в ткани под влиянием липосом с эмоксипином снижено в большей степени, чем после применения “чистых“ липосом и липосом с более мощным антиоксидантом Ф (рис. 3).

При использовании липосом с Ф и Э содержание продуктов ПОЛ в печени практически не отличалось от уровня, установленного после применения липосом с Ф, но превышало значение, отмеченное после использования липосомальной формы Э. Однако в процессе инкубации гомогенатов печени содержание ТБК-ап уменьшалось и через 30 минут не отличалось от такового в гомогенатах контрольных животных. Для сравнения, в гомогенатах печени животных с ХП без антиоксидантной коррекции содержание продуктов ПОЛ к 30й минуте инкубации было достоверно меньше, а при использовании “чистых” липосом, липосом с Ф и липосом с Э - достоверно больше чем в контроле.

Таким образом, применение липосом с Ф и Э сопровождается снижением интенсивности процессов липопероксидации в печени на фоне стабилизации активности СОД как в ткани печени, так и в условиях спонтанной липопероксидации гомогенатов.

После внутривенного введения оксигенированного перфторана (ПФ) из расчета 2 мл/кг через 30 суток после воспроизведения модели ХП содержание продуктов ПОЛ в печени увеличилось в среднем на 25% по сравнению с животными без лечения и превышало уровень животных с ХП на 60%, что могло быть результатом увеличения оксигенации печени, улучшения метаболического обеспечение гепатоцитов и обновления фосфолипидов биомембран.

В ПЖ, в отличие от печени, применение оксигенированного ПФ сопровождалось нормализацией содержания продуктов ПОЛ. Изменение динамики их накопления в инкубируемых гомогенатах имели только количественный характер (рис. 4).

нмоль/мл/мин контр. ХП ПФ 0,0,1 Л Л+Ф 0,* * 0,0,* * 0,-0,* * * -0,* -0,-0,0-15 15-средняя скорость время инкубации (мин) (0-30 мин) * р0,05 по сравнению с контролем Р и с у н о к 4 Скорость изменения содержания продуктов ПОЛ в инкубируемых гомогенатах ПЖ при введении ПФ После использованием комбинации перфторан + липосомы содержание ТБК-ап в печени осталось на высоком уровне, превышая значения, установленные у животных с ХП без какого-либо терапевтического воздействия, в среднем на 30%. Активность СОД в печени через 0-15 мин инкубации была повышена, но через 15-30 мин заметно снижается (рис. 5).

нмол/мл/мин норма ХП 0, * ПФ ПФ+Л 0,0,* 0,0,*,** -0,*,** -0,*,** -0,*,** *,** -0,*,** -0,0-15 15-средняя скорость время инкубации (мин) (0-30 мин) * - р0,05 по сравнению с контролем, ** - р0,05 по сравнению с введением перфторана Р и с у н о к 5 Скорость изменения содержания продуктов ПОЛ в инкубируемых гомогенатах печени при введении перфторана с липосомами Таким образом, все используемые препараты оказали положительный эффект, выраженный в разной степени. Наибольшая эффективность оказалась при применении АО эмоксипина в липосомальной форме, что определило четкое снижение интенсивности оксидативных процессов. Отмечена стабилизация ферментативного и неферментативного звеньев системы АОЗ, что с высокой степенью статистической достоверности отмечено в крови животных.

Морфологические изменения ткани поджелудочной железы и печени при экспериментальном хроническом панкреатите. Морфологические проявления экспериментального ХП характеризовались дисциркуляторными, дистрофическими и воспалительными процессами и не отличались от таковых при заболевании у человека.

Применённые лекарственные формы предупреждали тяжелые дистрофические изменения в тканях ПЖ и печени. Наиболее эффективным - Э в липосомальной форме.

Клиническая диагностика больных ПХП. Клинические проявления зависели от локализации процесса в ПЖ (табл. 7).

Т а б л и ц а 7 Частота основных клинических симптомов и синдромов при различной локализации процесса в ПЖ (n=135) Локализация процесса в поджелудочной железе (n=135) Головка Тело Симптомы и Головка Тело Хвост + тело + хвост синдромы ХП (n=32) (n=24) (n=6) (n=45) (n=28) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Боли 19 14,1 33 24,4 13 9,6 15 11,1 4 2,Диспептический 6 4,4 26 19,2 20 14,8 11 8,1 2 1,Желтуха 14 10,4 5 3,7 - - - - - - Сдавление соседних с ПЖ органов 7 5,2 6 4,4 4 2,9 3 2,2 - - Внешнесекреторная недо- статочность 16 11,8 30 22,2 21 15,5 21 15,5 2 1,Потеря массы тела 8 5,9 34 25,2 15 11,1 21 15,5 2 1,Болевой симптом преобладал у 33 (73,3%) больных с поражением головки-тела ПЖ. У пациентов с поражением только головки этот показатель 59,3%. Другие симптомы (диспептический, внешне-секреторная недостаточность, потеря в массе тела) также сопровождали данное заболевание при поражении головки-тела ПЖ, что можно объяснить выраженностью фиброзно-дистрофических процессов ткани ПЖ в этом сегменте органа и патологии (расширением) ГПП. Для оценки качества оперативного и консервативного лечения было проведено дополнительное обследование с применением беззондовых методов исследования через 5-7 суток после операции (табл. 8).

Увеличение дебита -амилазы мочи у больных с дренирующими операциями показывает начальные изменения внешнесекреторной недостаточности, тогда как у больных с резекциями ПЖ, этот показатель значительно ниже, что указывает на грубые изменения в органе.

Таким образом, до операции существуют статистически значимые изменения внешней секреции ПЖ у больных с дренирующими и резекционными методами вмешательства в сравнении со здоровыми.

Т а б л и ц а 8 – Результаты беззондовых методов исследования через 5-7 суток после дренирующих и резекционных операций в зависимости от степени тяжести заболевания (n=135) После операции До операции Дебит -амилазы Клиренс -амилазы в Прозериновый уротест Проба Ласуса Степень мг/(чмл) (1) % (2) в % (3) тяжести Дренир. Дренир. Дренир. Дренир.

Дренир. опе- Резекции Резекции Резекци Резекции Резекции операции операц. операции операции рации (n=85) (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) (n=50) (n=85) (n=85) (n=85) (n=85) Светло(1)486,232,9 (1)322,232,9* Светло3,21±0,25 2,31±0,16 55,1±4,03 – 58,1±3,0*- жёлтая 475,634,75 287,632,74* Легкая (2) 2,960,23 (2) 3,00,жёлтая (n=11) (n=18) 61,7±4,37 67,2±3,37* (n=8) (n=11) (n=8) степень (3)58,13,97*- (3)55,13,97*- (n=11) (n=11) (n=8) 67,74,23* 62,34,23* (1) 563,234,1 (1)385,230,1* От серой 4,43±0,28* 3,21±0,22* 61,3±4,62* 41,4±3,62- От желтой 525,437,35 315,424,31* (2) 4,00,28* (2) 3,70,25* Средняя до слабо (n=30) (n=18) – –49,1±4,13 до серой (n=30) (n=18) (3)59,74,04*- (3)45,4 3,04- степень багровой 72,1±6,16* (n=18) (n=18) 78,15,78* 51,54,(n=30) (n=30) (1)18,552,3* (1) 432,031,От серой 4,95±0,31* 3,71±0,31* 74,5±6,81* 38,1±2,03- 585,942,38 262,919,31* Тяжелая (2)4,770,32* (2)4,00,37* Багровая до слабо (n=44) (n=24) – 88,7±7,3* –46,7±3,(n=44) (n=24) степень (n=44) багровой (3)68,55,94*- (3)41,63,94- (n=44) (n=24) (n=24) 92,86,71* 52,94,- 32,1±2,03 – 48,7±3,37 Светлая Здоровые 510,223,2 2,410,Примечания: * p<0,05 в сравнении со здоровыми Клиренс -амилазы и креатинина при средней и тяжелой степени тяжести заболевания, не нормализуется к 5-7 суткам послеоперационного периода.

Для анализа данных определения диаметра ГПП ПЖ в головке, теле и хвосте во время операции за основу брали результаты исследования интраоперационных УЗИ и панкреатовирсунгограмм (табл. 9).

Т а б л и ц а 9 – Интраоперационный диаметр главного панкреатического протока поджелудочной железы в мм, (Mm) Диаметр вирсунгова протока Ж Форма хронического Средний панкреатита Головка Тело Хвост диаметр Кальцифицирующий без протоковой гипертензии 2,10,11 2,10,24 2,10,26 2,20,(n=32) Обструктивный с протоковой гипертензией 3,60,40* 6,20,35* 6,50,37* 6,10,24* (n=66) Фиброзный с протоковой и желчной гипертензией 4,10,36** 7,50,94** 7,20,97** 6,40,53** (n=30) Фиброзно-дегенеративный 2,70,28 3,10,42# 2,90,45 2,90,23# (n=7) Примечания: * - p<0,05 - достоверность различий между показателями групп 1 и 2;

** - p<0,05 - достоверность различий между показателями групп 1 и 3;

# - p<0,05 - достоверность различий между показателями групп 1 и 4;

При определении диаметра ГПП ПЖ различие при кальцифицирующем ПХП без протоковой гипертензии по диаметру в сравнении с обструктивным с протоковой гипертензией было достоверно больше. При сравнении этого показателя у больных первой и третьей группы (фиброзный с протоковой и желчной гипертензией) также получены статистически значимые различия увеличения его диаметра.

Таким образом, характер оперативных вмешательств у больных с ПХП зависел от состояния процесса в ПЖ: степени фиброзно-дегенеративных изменений и степени протоковой гипертензии. Выбор метода хирургического лечения зависел от причины, локализации, протяжённости поражения вирсунгова протока, от места и степени выраженности изменений паренхимы ПЖ. Больным с протоковой гипертензией были показаны дренирующие вмешательства, с воспалительными измениями – резекционные оперативные пособия.

Иммунологические показатели у больных с хроническим панкреатитом и их коррекция. После проведения операции отмечалась положительная динамика показателей иммунного статуса: 1) выявленный до операции дисбаланс между Т- и В-звеньями статистически недостоверно сохранялся - уменьшалось количество Т-лимфоцитов при повышенном уровне В-клеток; 2) выявлено изменение соотношения изученных иммуноглобулинов, что может объясняться проведенным оперативным вмешательством на ПЖ; 3) уровень Тхелперов сохранялся сниженным, но его величина была значительно выше, чем до операции; 4) фагоцитарная активность нейтрофилов после операции повысилась и составила 64,13,01% (р<0,05); 5) фагоцитарный индекс оставался сниженным, что может являться следствием снижения уровня интоксикации, так и свидетельствовать о качественных преобразованиях обменных процессов в фагоцитах; 6) уровень ЦИК оставался повышенным, но в меньшей степени, чем до операции, что может расцениваться как положительная динамика снижения аутоагрессии. Эндолимфатическое введение Т-активина в послеоперационном периоде способствовало улучшению процессов фагоцитоза, участвующего в воспалительном звене патогенеза и может служить благоприятным прогностическом признаком.

Результаты комплексного лечения первичного хронического панкреатита с использованием нововведений 1). Во время операций у 36 (26,7%) больных первичным кальцифицирующим хроническим панкреатитом при извлечении камня из вирсунгова протока, расположенного в головке железы, использовали новый хирургический прием: захват рентгеноконтрастного камня под контролем ЭОП.

Это позволило определить положение камня в нерассечённой части головки ПЖ с разведёнными браншами металлического литоэкстрактора, что давало возможность контролировать захват камня и исключало дополнительные травмы ГПП (“Способ хирургического вмешательства при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы”, Патент РФ № 2301029 от 20.06.2007 г.). Способ расширил возможности выбора метода лечения больных с камнями в головчатой части ПЖ, уменьшал опасность возникновения осложнений, как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

2). С целью повышения качества лечения, снижения частоты осложнений и предупреждения в раннем послеоперационном периоде нарушений проходимости вирсунгова протока ПЖ с развитием болевого синдрома, как последствий травмирования ГПП ПЖ использован “Способ хирургического лечения главного панкреатического протока поджелудочной железы” (Патент РФ № 2303412 от 27.07.2007 г.), когда во время операции вводили оксигенированный ПФ в вирсунгов проток ПЖ.

3) При проведении хирургических операций применяли оригинальный “Хирургический инструмент” (Патент РФ № 2193359).

4). Исследовано и апробировано “Устройство для эндолимфатического введения медикаментозных средств” (Патент РФ № 2178715 от 27.01.2002 г.) у 36 (26,7%) пациентов. С помощью изобретённого устройства в один или одномоментно в оба мелких лимфатических сосуда (заранее дренированных на тыльной поверхности правой стопы) проводили введение лекарственных средств с целью профилактики осложнений, таких как несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза, панкреатических свищей, явлений посттравматического панкреатита.

5). Под контролем интегральных показателей уровня интоксикации (маркеров патофизиологических изменений эндотоксикоза: МСМ, ГПИ, ЛИИм, ФА и ЦП) нами применён в исследовании “Способ эндолимфатического лечения” (Патент РФ № 2240148 от 20.11.2004 г.) у 36 (26,7%) больных.

6). Исследован и использован “Способ лечения хронического панкреатита” (Патент № 2295340 от 20.03.2007 г.), задачей которого являлось уменьшение осложнений и улучшения качества лечения пациентов с ПХП путем повышения АОА и подавления гипоксии ПЖ. В способе лечения одновременно с АО внутривенно вводили лекарственный препарат с газотранспортной функцией ПФ.

Результаты антиоксидантной, антигипоксантной и эндолимфатической терапии у больных с дренированием протоковой системы ПЖ и внепечёночных желчных путей. После установления диагноза (данные УЗИ, МСКТ с болюсным контрастированием, РХПГ, исследование онкомаркёра СА 19-9, ПАБ из головки ПЖ), всестороннего анализа состояния больного, принимали решение о дальнейшей лечебной тактике.

У больных 1 группы после дренирующих операций в исследуемой и подгруппе сравнения в послеоперационном периоде проводили оценку интенсивности оксидативных процессов и состояния систем АОЗ. Исследование проводили после операции на 5-7-е сутки после начала лечения АО и антигипоксантами. В терапию послеоперационных больных ПХП с дренированием ГПП включали АО - Э. Препарат вводили внутривенно капельно по 3 мг/кг или мл 1% раствора в сутки в течение 5-7 дней, а затем внутримышечно по 5 мл в течение 10-15 дней.

Достоверно в исследуемой и подгруппе сравнения отмечено наиболее выраженное снижение интенсивности оксидативных процессов, определяемое содержанием продуктов ПОЛ. В сыворотке данной группы уровень МДА оказался в 1,5 раза ниже, чем у больных ПХП без дополнительного введения АО.

Позитивный эффект применения Э подтверждает и более высокий уровень ферментов СОД и КАТ. Уровень СОД составил в контрольной группе 31,2±2,72%, а в опытной - 48,2±3,23% (р<0,05) и практически пришёл к нормальной величине. Активность КАТ достоверно имела тенденцию к повышению и соответственно составила 48,5±6,15% и 67,7±6,47% (р<0,05), но ниже уровня нормальной величины.

Во 2 группе больных однократно вводили сначала в один лимфатический сосуд октреотид по 1,0 мл, разведенный в 100 мл изотонического раствора. В другой лимфатический сосуд вводили разовую дозу антибиотика сульперазона, разведенного в 100 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем на ночь в лимфатический сосуд вводили раствор иммуномодулятора Т-активина в количестве 1-2 мкг/кг веса тела в изотоническом растворе хлорида натрия и также проводили оценку интенсивности оксидативных процессов.

Общая окислительная активность крови через 5-7 суток несколько снижалась. ЦП, как медиатор воспаления был ниже нормального уровня (217,9±17,7 мг/л и 341,2±19,74 мг/л соответственно; p<0,05).

При включении в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатической терапии, воздействующей на процессы воспаления в ПЖ, а также нововведений при хирургическом вмешательстве может служить одним из эффективных способов коррекции окислительного стресса, обусловленных развитием ПХП, улучшить результаты лечения.

Оперированным больным вводили Э внутривенно капельно по 3 мг/кг или 15 мл 1% раствора в сутки в течение 5-7 дней, а затем внутримышечно по мл в течение 10-15 дней. В качестве лекарственного препарата с газотранспортной функцией вводили ПФ в дозе 2 мл на один килограмм массы больного один раз в сутки ежедневно в течение 7 дней. Выявлено, что наблюдалась тенденция к повышению активности СОД эритроцитов в послеоперационном периоде по сравнению с величиной этого показателя контрольной группы. Кроме того, отмечено снижение общей окислительной активности, содержанию МДА и увеличению активности КАТ эритроцитов и АОА плазмы крови на 5-7 сутки после операции.

При применении Э содержание МДА в сыворотке больных ПХП после операции достоверно снизилось на 58,1%, но несколько превышало нормальный уровень. Активность КАТ и СОД эритроцитов возросла в сравнении с результатами дооперационного исследования (p<0,05). Позитивную направленность изменений в послеоперационном периоде подтверждает и снижение общей окислительной активности крови.

Анализ проведенного консервативного лечения показал определённое действие различных препаратов на звенья патогенеза ПХП: 1) введение Э способствует значительному снижению уровня продуктов липопероксидации с одновременным возрастанием АОА плазмы крови и, безусловно, свидетельствует об увеличении эффективности АОЗ организма больных и снижении негативного влияния процессов СРО; 2) воздействуя на процессы воспаления, антиоксидантная и антигипоксантная терапия может служить одним из эффективных способов коррекции установленных нарушений, обусловленных развитием заболевания; 3) применение Э и оксигенированного ПФ способствовало устранению дисбаланса в системе ПОЛ-АОС, которые являлись повреждающим звеном, участвуя в формировании и прогрессировании заболевания.

Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатической терапии, воздействующей на процессы воспаления, может служить одним из эффективных способов коррекции установленных нарушений, обусловленных развитием ПХП у больных с дренирующими операциями.

Результаты антиоксидантной, антигипоксантной и эндолимфатической терапии у больных после резекционных способов оперативных вмешательств АО – Э больным 1 подгруппы вводили внутривенно капельно по 3 мг/кг или 15 мл 1% раствора в сутки в течение 5-7 дней после операции, а затем внутримышечно по 5 мл в течение 10-15 дней. В качестве лекарственного препарата с газотранспортной функцией вводили оксигенированный ПФ в дозе мл на один килограмм массы больного один раз в сутки ежедневно в течение дней.

Установлено, что после проведенного оперативного вмешательства уровень МДА уменьшился в 1,5 раза, возросла активность СОД. Несколько повысилась активность КАТ по сравнению с дооперационным периодом.

Наряду с этим отмечена тенденция к снижению общей окислительной активности плазмы крови и ГПЛ, при этом суммарная АОА плазмы крови достоверно повысилась. После операции уровень ЦП несколько повысился, что свидетельствовало о некомпенсированном воспалительном процессе при ПОЛ.

Уровень СРО достоверно снизился в опытной подгруппе (МДА - с 25,21,41 до 15,51,26 нмоль/мл; р<0,05). Активность СОД была достоверно выше в опытной подгруппе.

Во 2 подгруппе однократно в сутки вводили октреотид, сульперазон и Тактивин и проводили оценку интенсивности оксидативных процессов.

Содержание МДА в сыворотке больных опытной группы недостоверно было несколько ниже показателя контроля и составило 16,7± 1,61 и 14,1± 1,нмоль/мл соответственно, что не подтвердило уменьшение активности процессов ПОЛ. Активность СОД при этом статистически значимо возросла в сравнении с результатами контрольной группы. Уровень ЦП достоверно снизился (191,9±16,71 мг/л; p<0,05), в связи с этим не вызывает сомнений эффективность и целесообразность использования определения белков воспалительной фазы. Одновременно с этим, активность СОД достоверно повысилась.

Сравнительный анализ полученных результатов позволяет заключить, что применение в послеоперационной терапии после резекции ПЖ АО и антигипоксанта в значительной степени уменьшает негативное действие свободных радикалов. Введение комплекса АО + антигипоксанта в лечении обусловило более значительное, чем в предыдущей группе больных, которым выполнены дренирующие операции, увеличение антиоксидантной обеспеченности организма.

Включение в комплекс лечебных мероприятий сандостатина, антибиотика и иммуномодулятора, является эффективным способом коррекции СРО.

Показатели интоксикации у оперированных больных с ПХП. Уровни МСМ у больных с дренирующими и резекционными операциями были повышены не более чем в два раза, по сравнению с дооперационными показателями и достоверно не отличались от группы сравнения (табл. 10). Повышение содержания МСМ коррелировало с тяжестью эндотоксикоза.

Т а б л и ц а 10 Интегральные показатели интоксикации у больных со стандартными и использованными патентованными методами лечения с дренирующими операциями и резекцией ПЖ до вмешательства и на 5-7 сутки послеоперационного периода (n=135) Стандартные методы Новые методы n=72 n=Пока- До Дренир. Резекция Дренир. Резекция Р1 Рзатель операции операции ПЖ операции ПЖ n=46 n=26 n=39 n=МСМ 0,25±0,03 0,42±0,09 0,48±0,12 0,32±0,05 0,38±0,08 0,358 0,4ЛИИм 1,6±0,51 3,9±1,36 4,4±0,67 2,4±0,61 3,1±0,47 0,346 0,1ГПИ 0,87±0,13 1,24±0,16 1,41±0,15 0,76±0,09 1,12±0,11 0,015 0,1ФА, % 72,8 ± 1,5 49,4 ± 2,35 38,5±2,17 60,9±2,87 47,3±2,41 0,002 0,0ЦП 274,5±18,5 341,2±19,74 367,2±21,74 217,9±17,71 191,9±16,71 0,001 0,0Примечания: Р1-достоверность различий между группами больных с дренирующими операциями при стандартных и новых лечебных подходах;

Р2 - достоверность различий между группами больных с резекцией ПЖ при стандартных и новых лечебных подходах Показатели ЛИИм у пациентов с дренирующими вмешательствами были повышены по сравнению с дооперационными данными более чем в два раза, но достоверно не отличались на 5-7 сутки послеоперационного периода от группы сравнения. У больных, которым была выполнена резекция ПЖ, ЛИИм после операции был повышен вдвое.

ГПИ у больных после дренирующих операций контрольной группы статистически значимо был выше в сравнении с опытной, у больных после резекции ПЖ достоверных различий не выявлено. Фагоцитарная активность у больных после дренирующих и резекционных способов вмешательства была достоверно повышена, но при резекции ПЖ ФА восстанавливалась значительно медленнее, нежели при дренирующих операциях.

Уровень ЦП спустя 5-7 суток после оперативного вмешательства у больных с ПХП в контрольной группе достоверно был повышен, как при дренировании протоковой системы, так и при резекции ПЖ.

Наряду со стандартными методами хирургического и консервативного лечения, у 63 (46,7%) больных ПХП после операций на ПЖ отработана патогенетически обоснованная схема комбинации хирургических и консервативных способов профилактики ранних и отдаленных осложнений, заключающаяся в применении патентованных хирургических приемов и консервативных мероприятий. Данная схема в итоге позволила оптимизировать методы медикаментозной коррекции в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что внедрение нового эндолимфатического метода лечения, запатентованных хирургических приемов способствовало профилактике развития воспалительного процесса в железе и своевременной коррекции неудовлетворительных результатов послеоперационного течения, заключающихся в развитии острого посттравматического панкреатита, приводящего к несостоятельности анастомоза ПЖ с тощей кишкой и выходу панкреатического сока в межкишечное пространство. С целью эвакуации содержимого из брюшной полости применяли ПАБ под контролем УЗИ, что позволило избежать проведения релапаротомий.

Структура ранних местных послеоперационных осложнений в связи с использованием обновленных хирургических приемов и оптимизированной терапии. При сравнении стандартной литоэкстракции из ГПП и запатентованных методик, а также эндолимфатического введения антибиотика, иммуномодулятора, производного соматотропного гормона, внутривенного применения антиметаболического препарата ПФ, антиоксиданта Э получены лучшие результаты лечения (табл. 11).

Применили нестероидный противовоспалительный препарат нимесулид: по 100 мг 2 раза в день внутрь с одновременным назначением блокаторов протонной помпы (лосек 40 мг ежедневно, внутривенно) в течение 10 дней.

При несостоятельности ПВЕА в двух (2,8%) случаях – была выполнена релапаротомия, ушивание ПВЕА, дренирование брюшной полости, в 4 (5,6%) других при частичной несостоятельности анастомоза – дренирование затёка панкреатического сока под УЗИ. Микронесостоятельность разрешилась после консервативного лечения на 8-10 сутки, дренаж был удалён и больные выписаны с выздоровлением.

У одного (1,4%) больного контрольной группы после операции продольной панкреатовирсунгоеюностомии на 11-е сутки выполнена релапаротомия, остановка кровотечения из брыжейки выключенной петли тощей кишки в результате аррозии сосуда. Послеоперационное течение благоприятное, после удаления дренажей больной был выписан на 8-е сутки с выздоровлением.

После операций у 21 (29,2%) пациента контрольной группы развились осложнения. Умерло двое больных (2,8%).

Т а б л и ц а 11 Структура ранних местных послеоперационных осложнений у больных со стандартными и обновленными хирургическими приемами и оптимизированной терапией (n=135) Группа сравнения Основная группа n=72 n=Ранние местные Дренир. Резекция Дренир. Резекция Р1 Рп/о осложнения операции ПЖ операции ПЖ (n=46) (n=26) (n=39) (n=24) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Стойкий болевой син5 10,9 2 7,7 1 2,6 0 0 0,838 - дром Транзиторн.

2 4,3 2 4,3 1 2,6 1 2,6 0,925 0,9амилаземия Воспалит. инфильтрат 1 2,2 2 7,7 1 2,6 1 2,6 1,0 0,9Частичная несостоя4 8,7 0 0 1 2,6 0 0 0,973 - тельность ПВЕА Полная несостояте2 4,3 0 0 1 2,6 0 0 0,946 - льность ПВЕА Арозивное кровотечен. 0 0 1 3,8 0 0 0 0 - - ИТОГО: 14 30,4 7 29,9 5 12,8 2 8,3 0,04 0,ВСЕГО: 30, 2 10,6 0,Примечания: Р1достоверность различий выявлялась между группами больных с дренирующими операциями стандартных и новых методик лечения;

Р2 достоверность различий выявлялась между группами больных с резекцией ПЖ при стандартных и новых методиках лечения.

Столь высокий уровень осложнений побудил использовать новые методики лечения с применением приёмов, как хирургических, так и консервативных, с целью их профилактики. Уточнение характера осложнения базировались на результатах клинических и лабораторных исследований, УЗИ, МСКТ, микробиологического изучения крови и лапароскопии. Объем и продолжительность интенсивной терапии, а также показания к оперативному вмешательству определялись в зависимости от степени тяжести больного и данных комплексной оценки характера поражения ПЖ.

После операций в опытной подгруппе (n=63) значительно улучшились результаты лечения. Всего отмечено семь осложнений, что составило 11,1%.

Общее количество осложнений в контрольной группе составило 29,2%, а в основной группе – 11,1%, что статистически значимо по критерию Фишера (р=0,011).

Качество жизни у больных с первичным хроническим панкреатитом.

Анкетирование исследуемых групп пациентов проводилось в сроки от 1 года до 3 лет и от 3,1 до 5 лет. После операций внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы и желчных путей (n=85) анкетировали (44,7%). После резекции ПЖ (n=50) опрошены 25 (50,0%) больных.

Полученные результаты свидетельствуют о более высоком качестве жизни как на этапе 1-3 года, так и 3,1-5 лет у лиц контрольной группы по сравнению с больными, подвергшимися операции внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ и желчных путей. Такие показатели физического компонента здоровья, как физическая активность (PF) и роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RF) были достоверно выше в контрольной группе. Такой показатель, как болевые ощущения (BP) был достоверно меньше в группе пациентов, подвергшихся операции внутреннего дренирования, что свидетельствовало о большем ограничении повседневной деятельности у этой категории пациентов. Жизнеспособность (VT) и психическое здоровье (MH) были статистически значимо выше у больных, подвергшихся операции внутреннего дренирования по сравнению с контрольной группой.

При оценке параметров, полученных с помощью опросника GSRS, выявлено, что все показатели лиц контрольной группы были выше по сравнению с пациентами, после операции внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ и желчных путей. У пациентов после указанного оперативного вмешательства как в сроки 1-3 года, так и 3,1-5 лет статистически значимо чаще встречался рефлюкс-синдром (РС), диарейный (ДС) и диспепсический (ДПС) синдромы.

Полученные результаты также свидетельствуют о статистически значимом более высоком качестве жизни у здоровых лиц по сравнению с больными после резекции ПЖ. Достоверные различия были получены для таких показателей, как физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности и болевой синдром.

Согласно оценке опросника GSRS достоверно чаще выявлялся не только рефлюкс-синдром (РС), диарейный (ДС) и диспепсический синдромы (ДПС), но и абдоминальный болевой синдром (АБС).

Через 1-3 года после операции отмечается статистически значимое различие по шкалам RF, BP, SF, RE и MH опросника « SF-36» и по шкалам АБС и РС опросника «GSRS». Показатель RF, отвечающий за роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, обусловленной субъективной оценкой пациента, оказался значительно выше в группе больных с дренирующими операциями в сравнении с резекцией ПЖ.

Таким образом, указанные отличия обусловлены преимуществами дренирующих методов оперативного лечения нежели резекционных видов вмешательств, поскольку операции внутреннего дренирования ГПП ПЖ являются органосохраняющими, направленными на снижение явлений протоковой гипертензии, обуславливающей выраженный болевой синдром, что в значительной степени уменьшает его длительность и интенсивность.

Показатель социальной активности (SF) в группе больных, которым выполнено внутреннее дренирование, оказался выше, нежели в группе больных с резекцией ПЖ, т.е. оценка своих социальных связей превалирует в первой группе.

При анализе показателей опросника «GSRS» уровень АБС, отвечающий за абдоминальную боль, значительно ниже в группе больных, которым проведено внутреннее дренирование ГПП ПЖ, нежели пациентам с резекцией ПЖ.

Показатели диспептического синдрома и другие симптомы, которые субъективно относятся к пищеварительной системе: изменения аппетита, неприятные ощущения во рту и др. оказались выше у больных с дренирующей операцией.

Через 3,1-5 лет после операции у пациентов, подвергшихся операции внутреннего дренирования, исчезли достоверные различия между параметрами опросника «SF-36» в сравнении с группой больных, подвергшихся резекции ПЖ, однако сохранялась тенденция к более высоким уровням по всем шкалам данного опросника. У больных после резекции ПЖ достоверно чаще сохранялся абдоминальный болевой синдром. Диспепсический синдром соответствовал больным, которым выполняли внутреннее дренирование ГПП ПЖ.

В группе пациентов, подвергшихся операции внутреннего дренирования, существенной динамики по шкалам как опросника «SF-36», так и «GSRS» не выявлено. Единственно, отмечается статистически значимое снижение баллов по шкале SF в сроки 3,1-5 лет после операции, свидетельствующее о снижении социальной активности пациента. В то же время, в группе пациентов, подвергшихся резекции ПЖ, отмечается достоверное увеличение баллов в динамике по таким шкалам, как VT, RE и MH, что характеризуется повышением жизнеспособности, уменьшением степени ограничения повседневной деятельности и улучшением психического здоровья пациентов.

Применённая в исследовании оптимизированная антиоксидантная и эндолимфатическая терапия, литоэкстракция из ГПП, уменьшили послеоперационное пребывание больных в стационаре с 23,4 до 14,3 койко-дней.

Комплекс лечебных мероприятий и нововведений во время операций у больных с протоковой гипертензией в послеоперационном периоде снизил процент развития посттравматического панкреатита, несостоятельности панкреатовирсунгоеюноанастомоза с 30,2% до 10,6%, обеспечивая надёжную профилактику осложнений, что может служить одним из эффективных способов лечения данного заболевания.

ВЫВОДЫ 1. При экспериментальном первичном хроническом панкреатите происходит активация свободно-радикального окисления в сыворотке и эритроцитах крови, в тканях печени и поджелудочной железы, которые более выражены в печени, вторично вовлеченной в патологический процесс, по сравнению с ПЖ, структурно-функциональные нарушения в которой, являются первичными.

Морфологические изменения характеризуются дисциркуляторными, дистрофическими и воспалительными процессами.

2. Коррекция процессов метаболизма и липопероксидации с помощью оксигенированного перфторана или липосом в комбинации с антиоксидантными препаратами с умеренным ингибирующим действием (фридокс, эмоксипин) сопровождается структурной стабилизацией поджелудочной железы и печени.

3. Диагностическая ценность клинических симптомов у пациентов с первичным хроническим панкреатитом зависит от локализации процесса. Болевой симптом является основным в проявлении заболевания, наблюдается у 73,3% больных с поражением головки-тела поджелудочной железы и сопровождается внешнесекреторной недостаточностью, потерей массы тела, что характеризуется выраженностью фиброзно-дистрофических процессов ткани в этом сегменте органа и наличием конкрементов в главном панкреатическом протоке.

Увеличение дебита -амилазы мочи, уменьшение соотношения клиренсов -амилазы и креатинина, превышение показателей "прозеринового провокационного уротеста", гипераминоацидурия (проба Ласуса) объективно отражают как начальные изменения функциональных нарушений в поджелудочной железе, так и наличие грубых нарушений внешней секреции и воспалительнодегенеративных процессов.

4. Интенсивность оксидативного стресса у больных в процессе развития первичного хронического панкреатита в предоперационном периоде характеризуется выраженным угнетением эндогенной антиоксидантной системы (ферментативного и неферментативного звеньев).

Преобладание продуктов липопероксидации сопровождается нарушением активности ферментативного звена - супероксиддисмутазы и каталазы и антиоксидантной активности плазмы крови, оценивается как отрицательный фактор, сопряженный с уменьшением антиоксидантного потенциала, и зависит от тяжести патологического процесса.

Использование антиоксиданта эмоксипина и антигипоксанта оксигенированного перфторана, иммуномодулятора Т-активина уменьшает степень оксидативных нарушений и способствует защите поджелудочной железы на этапах хирургического лечения.

5. Хирургическая тактика и оптимальная консервативная терапия определяется степенью тяжести внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Характер оперативных вмешательств зависит от особенностей течения процесса в поджелудочной железе, т. е. выраженности фибрознодегенеративных изменений и степени протоковой гипертензии. Выбор метода хирургического лечения связан с локализацией, протяжённостью поражения вирсунгова протока при протоковой гипертензии и выраженности изменений паренхимы. Больным с протоковой гипертензией показаны дренирующие вмешательства, с воспалительными изменениями – резекционные оперативные пособия.

6. При наличии панкреатической гипертензии и камней в головчатой части ПЖ целесообразно использовать оптимизированную тактику удаления конкремента с одновременным применением интраоперационного ультразвукового исследования, специальных приемов и инструментов, вирсунгографии с электронно-оптическим преобразователем для качественной ликвидации литиаза, а также проведение внутреннего дренирования при дилатациеи вирсунгова протока свыше 5-6 мм. Разработанные оперативные приемы расширяют возможности выбора способа вмешательства, предупреждая в раннем послеоперационном периоде нарушение проходимости вирсунгова протока.

7. Выявление нарушений функционального состояния поджелудочной железы нуждается в проведении консервативной терапии в послеоперационном периоде, направленной на сбалансированное назначение панкреатических ферментов у больных с фиброзными процессами без протоковой гипертензии, антиоксидантных средств и препарата с газотранспортной функцией.

Предложенные технические и медикаментозные нововведения снизили число послеоперационных осложнений с 30,2% до 10,6%.

8. Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимом более высоком качестве жизни у здоровых лиц по сравнению с больными, которым выполнены операции внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы и желчных путей, а также ее резекции. Особенно по таким показателям, как физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности и болевой синдром.

Установлено преимущество дренирующих методов оперативного лечения над резекционными видами по большинству показателей здоровья через 1-года после хирургического вмешательства, что свидетельствует о более высокой субъективной оценке этой категории больных своего жизненного тонуса и настроения. Не сохраняются статистически значимые различия через 3,1-5 лет у пациентов, подвергшихся операции внутреннего дренирования, между параметрами здоровья в сравнении с группой больных, подвергшихся резекции поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При ПХП необходимо проведение эффективной метаболической терапии оксидативных нарушений, обусловленных развитием заболевания, с применением антиоксидантных (фридокс и эмоксипин) препаратов и оксигенированного перфторана для снижения выраженности негативных эффектов оксидативного стресса как в до-, так и в послеоперационном периоде.

2. Всем больным ПХП, имеющим органические изменения ПЖ показано исследование маркёров внешнесекреторной функции в обязательном порядке:

базальный дебит -амилазы, коэффициенты индукции эндогенного панкреозимина, соотношения клиренсов -амилазы и креатинина, «прозериновый провокационный уротест» и пробу Ласуса.

3. При наличии панкреатической гипертензии и камней в головчатой части ПЖ целесообразно удаление камня с применением интраоперационного УЗИ, электронно-оптического преобразователя для качественной ликвидации литиаза и проведение внутреннего дренирования панкреатической системы при дилатации вирсунгова протока.

4. Больным ПХП с протоковой гипертензией необходимо включение в комплекс консервативной терапии в послеоперационном периоде прямой эндолимфатической терапии, с введением соматотропного гормона сандостатина, антибиотика сульперазона, а также иммуномодулятора Тактивина с целью профилактики осложнений и необходимости проведения повторных операций.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации Работы в журналах, рекомендуемых ВАК 1. Критерии операбельности опухолей панкреато-билиарной зоны / А. В. Шабунин, В. В. Бедин, И. А. Радионов и др. // Анналы хирургической гепатологии. – 1999. – Т. 4, № 1. – С. 40-43.

2. Липопероксидационный статус при экспериментальном хроническом панкреатите / И. А. Радионов, А. С. Разумов, Р. А. Мухамадияров и др. // Сибирский медицинский журнал. – 2006. – № 2. – С. 40-42.

3. Радионов, И. А. Оценка эффективности антиоксидантов в липосомальной форме в коррекции окислительного стресса при экспериментальном первичном хроническом панкреатите / И. А. Радионов // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – № 2. – С. 219-222.

4. Радионов, И. А. Клинико-экспериментальное обоснование патогенетического лечения первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – № 3. – С. 172-174.

5. Радионов, И. А. Пути снижения осложнений при хирургическом лечении первичного кальцифицирующего хронического панкреатита / И. А. Радионов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2008. – № 6. – С. 100-104.

6. Радионов, И. А. Применение комбинации антиоксидантов с перфтораном в лечении первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов, В. Н.

Дроботов // Военно-медицинский журнал. – 2009. – № 1. – С. 81-82.

7. Радионов, И. А. Коррекция окислительного стресса липосомальной формой антиоксидантов и перфторана при экспериментальном хроническом панкреатите / И. А. Радионов, Р. А. Мухамадияров // Казанский медицинский журнал. – 2009. – № 1. – С. 48-52.

8. Радионов, И. А. Оптимизация методов диагностики первичного хронического панкреатита при его оперативном лечении / И. А. Радионов, Л. И. Зинчук, К. А.

Краснов // Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. – 2009. – № 5. – С. 107-112.

9. Радионов, И. А. Оценка качества жизни пациентов после дренирующих и резекционных хирургических вмешательств при первичном хроническом панкреатите / И. А. Радионов, В. И. Подолужный // Политравма. – 2012. – № 1.

– С. 49-53.

Монография 10. Радионов, И. А. Первичный хронический панкреатит. Механизмы развития и результаты комплексного лечения / И. А. Радионов, В. И. Подолужный, А. Я.

Евтушенко. – Saarbrucken, Germany : LAP, 2012. – 271 c.

Патенты 11. Способ диагностики кист поджелудочной железы : пат. 2167595 Рос. Федерация : МПК 7 A61B5/00, A61B8/00 / А. Ю. Лукин, В. С. Старых, И. А. Радионов и др. ; заявитель и патентообладатель Кемеровская городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского. – № 99119162/14 ; заявл. 01.09.1999; опубл.

27.05.2002.

12. Старых, В. С. Хирургический инструмент : пат. 2193359 Рос. Федерация : МПК A61B17/16, A61B17/28 / В. С. Старых, С. Ю. Бернс, И. А. Радионов ; заявитель и патентообладатель Кемеровская городская клиническая больница № 3 им.

М.А. Подгорбунского. – № 2000119342/14 ; заявл. 19.07.2000 ; опубл.

27.11.2002.

13. Устройство для эндолимфатического введения медикаментозных средств : пат.

2178715 Рос. Федерация : МПК 7 A61M5/00 / И. А. Радионов, В. В. Бедин, А. Ю.

Лукин и др. ; заявитель и патентообладатель Кемеровская городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского. – № 98110557/14 ; заявл.

02.06.1998; опубл. 27.01.2002.

14. Устройство для проведения экспериментов на мелких животных : пат. 22128Рос. Федерация : МПК 7 A61D3/00 / А. Н. Коротков, М. А. Ашуров, И. А. Радионов и др. ; заявитель и патентообладатель Кузбасский государственный технический университет. – № 2001115123/13 ; заявл. 04.06.2001 ; опубл. 20.03.2003.

15. Радионов, И. А. Способ эндолимфатического лечения : пат. 2240148 Рос. Федерация : МПК 7 A61M25/00, A61M5/00, A61K38/02 / И. А. Радионов, В. С. Старых ; заявитель и патентообладатель Кемеровская городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского. – № 2001134077/14 ; заявл. 13.12.2001 ;

опубл. 20.11.2004.

16. Способ хирургического вмешательства при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы : пат. 2301029 Рос. Федерация : МПК А61В 17/22 / И. А. Радионов, В. С. Старых, В. В. Бедин и др. ; заявитель и патентообладатель Кемеровская городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского. – № 2005118359/14; заявл. 14.06.2005; опубл. 20.12.2006.

17. Способ лечения хронического панкреатита : пат. 2295340 Рос. Федерация :

МПК А61К 31/4412, А61К 31/4985 / И. А. Радионов, А. С. Разумов, Р. А. Мухамадияров и др. ; заявитель и патентообладатель Кемеровская городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского. – № 2005114664/14; заявл.

13.05.2005; опубл. 20.03.2007.

18. Радионов, И. А. Способ хирургического лечения главного панкреатического протока поджелудочной железы : пат. 2303412 Рос. Федерация : МПК А61В 17/22 / И. А. Радионов, В. С. Старых, В. В. Бедин ; заявитель и патентообладатель Кемеровская городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского. – № 2005127139/14; заявл. 29.08.2005; опубл. 27.07.2007.

Материалы конференций 19. Радионов, И. А. Вопросы консервативного и хирургического лечения больных с первичным хроническим панкреатитом / И. А. Радионов, А. В. Дубовой, В. В.

Фандиков // Проблемы медицины и биологии : сб. науч. тр. – Кемерово, 1999. – С. 81-82.

20. Старых, В. С. Устройство для эндолимфатического введения медикаментозных средств / В. С. Старых, И. А. Радионов // Анналы хирургической гепатологии :

материалы Всерос. конф. хирургов-гепатологов, посвящ. 30-летию Кузбасского обл. гепатологического центра. – Кемерово, 1999. – С. 134-135.

21. Радионов, И. А. Хирургическое и консервативное лечение первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов // Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепато-панкреато-дуоденальной зоны : материалы межрегион. конф. хирургов-гепатологов Черноземья. – Белгород, 2000. – С. 73-74.

22. Беззондовые методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы / И. А. Радионов, А. В. Шабунин, М. В. Краснова и др. // Рос. журн.

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. – Т. Х, № 5, Прил.

№ 11. – С. 71.

23. Радионов, И. А. Беззондовые методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы и инструментальные тесты при хроническом панкреатите / И. А. Радионов, А. В. Шабунин, И. П. Шин // Достижения современной хирургии : материалы Третьего Рос. науч. форума «Хирургия – 2001». – М., 2001. – С. 264-265.

24. Шабунин, А. В. Реконструктивные операции при заболеваниях гепатопанкреато-билиарной зоны / А. В. Шабунин, И. П. Шин, И. А. Радионов // Достижения современной хирургии : материалы Третьего Рос. науч. форума «Хирургия – 2001». – М., 2001. – С. 360-361.

25. Беззондовые методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы / И. А. Радионов, А. В. Шабунин, Л. И. Зинчук и др. // Современные методы лечения : материалы науч.-практ. конф. – Кемерово, 2001. – С. 78.

26. Применение перфторуглеродистых соединений при экспериментальном панкреатите / И. А. Радионов, В. И. Тарабрин, А. Л. Кричевский и др. // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в биологии и медицине : материалы Всерос. науч. конф. – СПб., 2001. – С. 61-62.

27. Радионов, И. А. Применение перфторуглеродистых соединений и антиоксидантов при экспериментальном панкреатите / И. А. Радионов, Г. Н. Чернобай, В. И.

Тарабрин // Материалы Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». – Ленинск-Кузнецкий, 2001. – С. 43-44.

28. Радионов, И. А. Хирургическое лечение первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов, В. В. Бедин // Анналы хирургической гепатологии. – 2003. – Т.

8, № 2. Материалы Х Юбилейной междунар. конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – С. 218.

29. Радионов, И. А. Хирургическое лечение первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов, В. В. Бедин // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово : тез. докл. 1 Городской науч.-практ. конф. – Кемерово, 2003. – С.

138-139.

30. Радионов, И. А. Диагностика, хирургическое и консервативное лечение первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов, В. В. Бедин // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи : сб. науч.-практ. работ. – Новосибирск : Наука, 2003. – С. 46-49.

31. Радионов, И. А. Иммунологические показатели при хирургическом лечении первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов, В. И. Тарабрин, А. В.

Понасенко // Актуальные вопросы клинической иммунологии : материалы IV Межрегион. науч.-практ. конф. – Кемерово, 2004. – С. 35-38.

32. Инструментальные тесты и беззондовые методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы при первичном хроническом панкреатите / И. А. Радионов, В. В. Бедин, Л. Н. Зинчук и др. // Медицина в Кузбассе. – 2004. – Спецвып. № 1. – С. 116-117.

33. Иммунологический статус у больных с первичным хроническим панкреатитом / И. А. Радионов, В. И. Тарабрин, А. В. Понасенко и др. // Медицина в Кузбассе.

– 2005. – Спецвып. № 1. – С. 153-154.

34. Радионов, И. А. Современные представления об этиологии и патогенезе первичного хронического панкреатита (обзор литературы) / И. А. Радионов // Медицина в Кузбассе. – 2005. – № 1. – С. 3-8.

35. Современные методы диагностики в лечении первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов, В. В. Бедин, Л. И. Зинчук и др. // Медицина в Кузбассе.

– 2005. – Спецвып. № 7. – С. 218-219.

36. Радионов, И. А. Новые подходы в хирургическом лечении первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов, В. В. Бедин // Медицина в Кузбассе. – 2005.

– Спецвып. № 7. – С. 219.

37. Мухамадияров, Р. А. Приготовление липосом сложного состава методами ультразвуковой сонификации и экструзии и их сравнительные характеристики / Р. А. Мухамадияров, И. Ю. Журавлёва, И. А. Радионов // Медицина Башкортостана. – 2006. – № 4. – С. 24-26.

38. Радионов, И. А. Применение липосомальных форм антиоксидантов для лечения хронического панкреатита в эксперименте / И. А. Радионов, Р. А. Мухамадияров, Г. Н. Чернобай // Медицина Башкортостана. – 2006. – № 4. – С. 27-28.

39. Радионов, И. А. Диагностические аспекты в лечении первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов, В. В. Бедин // Вестн. Кузбасского научного центра. – Кемерово, 2007. – Вып. № 5. – С. 271-272.

40. Клинико-инструментальное обоснование выбора способа хирургического лечения больных хроническим панкреатитом / А. В. Шабунин, В. В. Бедин, И.

А. Радионов и др. // Анналы хирургической гепатологии: материалы XV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Казань, 2008. – С. 196.

41. Пути снижения осложнений при хирургическом лечении первичного кальцифицирующего панкреатита / И. А. Радионов, К. А. Краснов, В. А. Пельц и др. // Медицина в Кузбассе. – 2008. – Спецвып. № 7. – С. 62-63.

42. Радионов, И. А. Обоснование патогенетического лечения и пути снижения осложнений при хирургическом лечении первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов, К. А. Краснов, В. И. Тарабрин // Медицинский альманах. – 2008. – Спецвып.: II «Высокие технологии в диагностике и лечении заболеваний гепато-панкреатодуоденальной зоны» : Международная науч.-практ. конф.

хирургов и урологов. – С. 97-100.

43. Радионов, И. А. Принципы патогенетически обоснованного лечения и пути снижения осложнений при хирургическом лечении первичного хронического панкреатита / И. А. Радионов, К. А. Краснов, Е. Ю. Туманов // Материалы XV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Казань, 2008. – С. 184-185.

44. Хирургическое лечение первичного хронического осложнённого кальцифицирующего панкреатита / И. А. Радионов, К. А. Краснов, Е. Ю.

Туманов и др. // Материалы XV Международного конгресса хирурговгепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Казань, 2008. – С. 185.

45. Патогенетическое обоснование и современные подходы к хирургическому и консервативному лечению первичного хронического панкреатита : метод.

рекомендации / И. А. Радионов, В. И. Подолужный, О. А. Краснов и др. – Кемерово, 2011. – 28 с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АО - антиоксиданты АОА - антиоксидантная активность АОЗ - антиоксидантная защита АОС – антиоксидантная система ГПИ – гематологический показатель интоксикации ГПЛ – гидроперекись липидов ГПП – главный панкреатический проток DВТС - дибутилтиндихлорид ДК - диеновые конъюгаты КАТ – каталаза КЖСЗ - качество жизни, связанное со здоровьем КИ - коэффициент индукции ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации МДА - малоновый диальдегид МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография МХС – микрохолецистостомия ОАА – общая антиоксидантная активность ОП - острый панкреатит ПАБ – пункционно-аспирационная биопсия ПВЕА – панкреатовирсунгоеюностомия ПДР – панкреатогастродуоденальная резекция ПЖ - поджелудочная железа ПОЛ - перекисное окисление липидов ПФ – перфторан ПХП - первичный хронический панкреатит РХПГ – ретроградная холангиопанкреатография СОД – супероксиддисмутаза СР – свободные радикалы СРО - свободно-радикальное окисление ТБК – тиобарбитуровая кислота УЗИ - ультразвуковое исследование Ф – фридокс ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ХП – хронический панкреатит ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦП – церулоплазмин ЧЧХС – чрескожная чрезпеченочная холангиостомия Э – эмоксипин






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.