WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БУЛГАКОВ

Михаил Геннадьевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ

СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОБЛАСТИ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБОВ

14.01.14 – стоматология

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре  стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор  Хацкевич Генрих Абович

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Официальные оппоненты:

Доктор  медицинских наук, профессор Яременко Андрей Ильич

Доктор медицинских наук  Тришин Валерий Михайлович

Ведущая  организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.м. Кирова» МО РФ

Защита состоится «…»  г.  в час.  на  заседании

Диссертационного Совета д.208.090.04 при ГБОУ  ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8), зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан «…..»……………….2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор В.В. Дискаленко 

Актуальность исследования. Состояние здоровья детей и подростков определяет будущее нации. Охрана здоровья детей является важнейшей целью государственной политики в Российской Федерации и должна осуществляться в полной мере как в благоприятных, так и в напряженных социально-экономических условиях.

Федеральный Закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны граждан в Российской Федерации» регламентировал в статье 4 в числе основных принципов охраны здоровья населения приоритет охраны здоровья детей; а в статье 10 определил, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются 4 применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

В приоритетном национальном проекте «Здоровье», который стал одним из ведущих событии для российского здравоохранения за последние годы, охране материнства и детства уделено особое внимание (Пивень Д.В., 2007).

В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собра-нию в декабре 2010 г. сказано: «Не менее 25 % средств, выделяемых на модернизацию здравоохранения, должны пойти на развитие детской медицины».

В системе медико-социального обслуживания населения важное место принадлежит стационарной медицинской помощи. Больничные учреждения, как правило, призваны обслуживать наиболее тяжелые контингенты больных, лечение которых предполагает постоянное совершенствование технологии, использование в лечебно-диагностическом процессе достижений медицинской науки, современного оборудования. Это делает данный вид медицинской помощи наиболее дорогостоящим, а внимание исследователей к различным вопросам стационарной службы неослабевающим (Комаров Ю.М., 1997; Щепин О.П., 1997; Кучеренко В.З., 1999; Щербаков М.В.. 2000; Вишняков Н.И., Котова Г.Н., 2003).

В современных социально-экономических условиях первостепенное значение сохраняется за изучением проблемы рационального использования ресурсной базы стационарных учреждений, поиском резервов совершенствования их деятельности (Павлов Ю.П., 2002).

Действующая в России организационная модель медицинской помощи в своей основе опирается на наиболее дорогостоящую стационарную медицинскую помощь. Это в условиях резко ограниченных финансовых ресурсов следует расценивать как один из факторов убыточности и неэффективности существующей системы здравоохранения. Однако в настоящее время появилась реальная возможность более интенсивного и рационального использования больничных коек (Жуков В.А., 1997; Щепин В.О., 1997; Павлов В.В., 1998; Максимова М.А., 1999; Павлов Ю.В., 2002; Цхвирашвили А.Б., 2002).

Обоснование этих преобразований должно осуществляться на основе комплексного анализа деятельности стационарной службы в процессе реформ отечественного здравоохранения. Санкт-Петербург находится в периоде экономических и структурных реформ. В настоящее время здесь наиболее последовательно внедрен Закон об обязательном медицинском страховании и апробируются отдельные пионерские проекты организации системы.

Многие исследователи считают, что приоритеты в развитии стационарной помощи, наряду с экономическими факторами лежат в сфере стандартизации лечебно-диагностического процесса (Поляков И.В., 1999; Стародубов В.И., 1999, 2002; Михайлова Ю.В., 2002;  Дедков Е.Д., 2003; Маслова М., 2008; Введение единых стандартов…, 2009; Никонов Е. Л., 2009, 2010; Петров В., Никонов Е.Л., 2010).

В настоящее время реализуется программа модернизации здравоохранения Российской Федерации на 2011-2012 гг. Целью программы является укрепление здоровья населения, повышение качества и обеспечение доступности медицинской помощи гражданам России. Одной из трех задач, поставленных перед программой модернизации здравоохранения России, наряду с укреплением материально-технической базы медицинских учреждений и внедрением современных информационных систем в здравоохранение,  является внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

Разработка стандартов имеет особое значение для детской челюстно-лицевой хирургии. В некоторых регионах России имеет место недостаточно эффективная система оказания помощи, отсутствуют детские челюстно-лицевые хирурги, операции выполняют общие детские хирургии, не имеющие специальной подготовки к проведению хирургических манипуляций с детьми (Мамедов Ад. А., 2007).

К 2011 г. Министерством здравоохранения и социального развития утверждено более 1000  стандартов (протоколов ведения больных), в т. ч. для детей – более 100, однако среди них нет ни одного, касающегося заболеваний зубочелюстной области. В соответствии с Федеральным Законом «О техническом регулировании» должны быть созданы учрежденческие стандарты, которые до настоящего времени в изучаемой отрасли отсутствуют.

Российскими специалистами разрабатывались подходы к стандар-тизации хирургической помощи при отдельных заболеваниях челюстно-лицевой области у детей. Так, Ад. А. Мамедов  (2007) указывает, что во всем мире и у нас в России уже давно определена тактика ведения больных с врожденной расщелиной губы и неба.

В Санкт-Петербурге в государственных учреждениях здравоохранения для детей функционируют 4600 коек, из них стоматологических 124.

Разработка стандартов ведения больных возможна лишь при углубленном анализе контингентов больных, госпитализированных в данное учреждение, объема и характера проведенного обследования и лечения с использованием экспертных оценок качества лечебно-диагностического процесса и организационных аспектов госпитализации.

Цель исследования: совершенствование  организации лечебно-диагностического процесса путем разработки и внедрения медико-экономических стандартов специализированной помощи детям с патологией  челюстно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Анализ показателей  медико-социальной характеристики пациентов, нуждающихся в оказании специализированной стационарной помощи при травмах и заболеваниях челюстно-лицевой области.

  1. Исследование и оценка характера и объемов специализированной лечебно-диагностической помощи, оказанной детям с патологией челюстно-лицевой области.
  2. Разработка классификаторов оперативных вмешательств, выполняемых при лечении патологии челюстно-лицевой области у детей.
  3. Разработка стандартов лечебно-диагностической помощи детям с травмами и заболеваниями челюстно-лицевой области. Обоснование комплекса стандартов специализированной медицинской помощи детям с патологией челюстно-лицевой области.

Научная новизна

Впервые определена потребность стационара, оказывающего специализированную помощь детям с патологией челюстно-лицевой области в диагностических исследованиях, в консультациях специалистов в зависимости от характера патологии и характера проводимых оперативных вмешательств.

Впервые разработан классификатор оперативных пособий у детей при челюстно-лицевой патологии (для 98 видов операций), необходимый для расчёта затрат на выполнение оперативных вмешательств и обоснования тарифов на проведение этих операций.

Впервые по единой методике разработаны медико-экономические стандарты специализированной помощи детям с челюстно-лицевой патологией.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования, касающиеся потребности в лечебно-диагностической помощи, могут использоваться при организации специализированных отделений/подразделений детской челюстно-лицевой хирургии. Классификатор оперативных вмешательств и медико-экономические стандарты медицинской помощи детям с челюстно-лицевой патологией могут использоваться в клинической практике ЛПУ, занимающихся челюстно-лицевой хирургией детского возраста. Методика разработки классификаторов оперативных пособий и медико-экономических стандартов может использоваться при проведении исследований в других медицинских специальностях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Целесообразность выделения в отчетных формах официальной статистики данных о травмах и заболеваниях челюстно-лицевой области, позволяющие определить частоту этой патологии, показатели оказания специализированной помощи и потребность в ней.

2. Классификатор оперативных пособий у детей при челюстно-лицевой патологии.

3. Медико-экономические стандарты специализированной помощи детям с челюстно-лицевой патологией.

Апробация и внедрение

Результаты исследования доложены на заседании проблемной комиссии 2010, 2011 и 2012 гг., на республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Казань, 2010),  на городской научно-практической конференции «Развитие высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (2011), на заседании научного общества  стоматологов Санкт-Петербурга (2012).

Материалы исследования представлены в городскую комиссию по стандартизации, используются в работе хирургического отделения областной детской клинической больницы (ДОКБ), в детской городской больнице им. Филатова,  а также в преподавании на кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Личное участие автора

Автором сформулированы цель и задачи исследования, выводы и практические рекомендации, проведен сбор, анализ и статистическая обработка данных. Личный вклад автора составляет более 90 %.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на  161странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 51рисунками и таблицами. Список литературы включает 203 источника, из них 107 отечественных и 96 зарубежных публикаций.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практической значимости диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит обзор научных публикаций о заболеваемости зубо-челюстной области у детей, критически оценены имеющиеся классификации заболеваний и хирургических вмешательств,  состояние стоматологической помощи детям, рассмотрены проблемы стандартизации и оценки качества медицинской помощи.

Во второй главе представлены база, материал и методы исследования. Для решения поставленных задач была разработана комплексная методика исследования, состоящая из ряда этапов. На первом этапе проведен анализ статистических данных о деятельности стоматологической службы и проведена сравнительная оценка показателей работы стоматологических коек в стационарах Санкт-Петербурга и ДОКБ. На втором этапе по специально разработанной «Карте исследования» изучен состав больных с патологией челюстно-лицевой помощи, лечившихся в специализированном отделении Ленинградской областной клинической больницы, всего  320 пациентов. Материалы были обработаны в ВЦ СПб Госмедуниверситета им. акад. И.П. Павлова при помощи прикладной компьютерной статистической программы, разработанной к.т.н. Г.И. Пупышевой. Всего получено 150 групповых статистических таблиц. На третьем этапе для расчёта затрат на выполнение операций и обоснования тарифов на оперативные вмешательства разработан классификатор оперативных пособий. Заключительным четвертым этапом исследования стало формирование  медико-экономических стандартов оказания специализированной помощи при патологии челюстно-лицевой области у детей.

В III главе представлен медико-статистический анализ пациентов, госпитализированных по поводу травм и заболеваний челюстно-лицевой области, т.к. от этих факторов в значительной мере зависит организация работы отделения.

Установлено, что 28,4 % составили дети младшего возраста, нуждающиеся в присутствии и уходе со стороны родителей, что предъявляет определенные требования к организации работы персонала и санитарно-гигиеническим условиям отделения. Лечебно-диагностическая тактика, хирургическая активность, потребность в анестезиологическом обеспечении и восстановительном лечении определяются прежде всего характером патологии, послужившей причиной госпитализации. Почти половина пациентов (48,8 %) лечились по поводу врожденных заболеваний, каждый пятый (19,2 %) был с воспалительным заболеванием, каждый седьмой-восьмой (14 %) госпитализирован по поводу травм, каждый девятый (11 %) – с доброкачественной опухолью. На долю всех остальных заболеваний пришлось лишь 7 %. Нами выявлены различия в структуре заболеваний у детей разного пола и различных возрастных групп, у госпитализированных из Санкт-Петербурга, Ленинградской области и других регионов Российской Федерации.  75,6 % больных поступили в стационар в плановом порядке, но каждый четвертый (24,4 %) госпитализирован в порядке экстренной помощи.

Каждый пятый (19,7 %) пациент отделения был инвалидом, а 5,3 % - инвалидом с детства.

В современных условиях развития здравоохранения большую роль играет привлечение дополнительных источников финансирования.

Наши данные показали, что основным источником при лечении патологии челюстно-лицевой области было добровольное медицинское страхование, по которому были оплачены медицинские услуги у 91,2 % пациентов. За счет средств обязательного медицинского страхования лечились только 6,6 % больных и еще у 2,2 % привлекались соплатежи населения. Источники финансирования зависели прежде всего от характера патологии.

Различия в показателях обеспеченности пациентов различными диагностическими исследованиями и хирургическими методами лечения в 1997 и 2007 гг. в среднем статистически не существенны (t<2). Вместе с тем, в 2007 г. спектр хирургических вмешательств значительно расширился, вследствие чего изменилось соотношение различных оперативных вмешательств: статистически значимо уменьшился удельный вес таких операций как хейло-уранопластика и дренирование.

Отсутствие статистически значимых различий в структуре контингентов госпитализированных больных, характере и объеме проведенных исследований и используемых методов лечения позволили нам в последующих разделах рассматривать накопленный материал в целом без дифференциации по годам.

В IV главе представлены материалы, характеризующие организацию стационарной лечебно-диагностической помощи детям с травмами и  заболеваниями челюстно-лицевой области. Анализ  организации госпитализации показал, что 75,9 % пациентов поступили в первые три дня недели; 79,5 % пациентов ­в период с 9.00 до 15.00 часов, 16,0 % – в период с 15.00 до 19.00 часов, лишь 4,5 % госпитализированы в ночное время. Больные, поступавшие в ночное время, нуждались в рентгенографии в 26,7±2,5 % случаев, а госпитализированные утром и днем – в 18,0±2,0 %.

Более часа ожидали госпитализации 5,9 % пациентов. Ожидали операции менее суток 40,8±3,0 % пациентов, а среди больных с травмами более половины были прооперированы в течение первых трех часов после поступления в отделение.

29,4 % наблюдались одним специалистом (врачом одной специальности), 53,4 % – двух, 14,7 % – трех, 1,6 % – четырех, а 0,9 % – пятью специалистами. Чаще всего необходима была консультация анестезиолога – 62,1 % больным, что вполне объяснимо хирургической направленностью работы отделения. Консультации других специалистов были востребованы значительно реже. Чаще всего помощь консультантов требовалась при сосудистых образованиях, кариесе и пульпите, врожденных заболеваниях. Наиболее востребованным исследованием была рентгенография – 19,4 %, остальные исследования проводились значительно реже: ЭХОЭГ – 0,4 %, УЗИ – 3,8 %, КТ – 2,8 %. Это объясняется тем, что больные госпитализировались в основном в плановом порядке, поэтому необходимые диагностические исследования им были сделаны на догоспитальном этапе.

Основным показателем деятельности отделения является хирургическая активность. Она составила 84,5 %. Основными были дренирование, удаление зубов – 19,1 %, хейло-уранопластика – 15,3 % и иссечение доброкачественных новообразований – 14,7 %. На эти три вида операций пришлось 47,1 %. Следующую группу составили операции с частотой от 9,7% до 5 %: пластика уздечек губы, языка – 9,7 %, аутодермопластика – 7,5 %,  иссечение свища, кисты шеи – 6,6 %, РВК зуба, компактотеотомия – 5,0 %, суммарно составившие 28,8 %. Значительно реже проводились другие операции: ПХО раны – 2,8 %, рино, ото-блефаропластика – 2,2 %, остеосинтез, шинирование, репозиция – 1,3 %, биопсия – 0,3 %, итого на их долю пришлось 6,6 %.  22,5 % операций были выполнены в экстренном порядке. 63,3 % операций продолжались менее одного часа,  каждая седьмая операция (15,6 %) продолжалась от одного до двух часов и столько же (14,4 %) – от двух до трех часов, 6,7 % - до 4 часов. При плановых вмешательствах операции продолжительностью более двух часов составили 26,0±3,0 %, в то время как при экстренных вмешательствах – лишь 5,5±2,9 %.

Основными методами консервативного лечения, используемыми в клинике детской челюстно-лицевой хирургии, были УВЧ, десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия, ГБО. УВЧ назначалось 16,2 % больных, главным образом при воспалительных заболеваниях, травмах и их последствиях. В их числе по три сеанса УВЧ получили 2,5 % пациентов, по четыре – 5,6 %, по пять – 6,9 %, по шесть и более сеансов – 1,2 %, в среднем на каждого больного пришлось по 4,5 процедуры УВЧ. Десенсибилизирующая терапия проводилась 80,6 % больных, антибактериальная терапия ­- 90,2 %.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12,9 дней. При этом 9,4 % пациентов находились в стационаре менее одной недели, 79,4 % – до двух недель, 11, 2 % - свыше 15 дней (в том числе 2,5 % лечились более трех недель).

Выписаны домой 98,8 % пациентов, переведены в другие отделения 1,2 %. Выписаны с выздоровлением 62,9 % больных, с улучшением – 30,6 %, состояние не изменилось у 3,4 %, а у 3,1 % больных оно даже ухудшилось.

В V главе изложены основные принципы разработки классификаторов оперативных пособий. Такие классификаторы необходимы для расчёта затрат на выполнение оперативных вмешательств и обоснования тарифов на операции.

В ходе исследования нами по методике, предложенной СПб ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ), разработан классификатор оперативных пособий у детей при челюстно-лицевой патологии. Матрица раздела оперативных пособий имеет следующие позиции для заполнения: код по "Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении", название оперативного пособия, число условных единиц трудозатрат врачей и медсестёр (далее УЕТ), принимающих непосредственное участие в оперативном пособии в соответствии с "Реестром работ и услуг в здравоохранении" (1 УЕТ равна 10 мин), коэффициент сложности оперативного пособия, среднюю длительность, количество участвующих в операции врачей и медсестёр, расходные материалы, потребляемые в процессе выполнения оперативного вмешательства с указанием среднего количества каждого, приборы, инструменты, изделия медицинского назначения многократного использования, используемые в процессе оперативного пособия, условия выполнения оперативного пособия.

Всего нами разработаны по предложенной матрице материалы для 272 оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области у детей, всего 12 групп классификаторов операций:

  • связанные с удалением зубов – 12,
  • зубосохраняющие операции – 17,
  • связанные с  осложненными формами одонтогенной инфекции, не-одонтогенной инфекцией, специфическими заболеваниями челюстно-лицевой области – 22,
  • связанных с поражением слюнных желез – 20,
  • связанные с пластикой дефектов, аномалий развития, деформаций мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи местными, аваскулярными, васкуляризованными лоскутами –36,
  • связанных с операциями верхнечелюстного синуса – 13,
  • связанных с  неопластическими процессами – 35,
  • связанных с удалением кист и свищей челюстей, лица и шеи  – 6,
  • связанных с повреждениями зубов, челюстей, мягких тканей лица – 30,
  • ортогнатические, реконструктивные операции связанных с патологией костей и слизистых носа– 40,
  • связанные с биопсией и пункцией – 27,
  • связанных с использованием микрохирургических трансплантатов  – 14.

К классификатору операций представлен перечень и состав наборов для оперативных вмешательств, включающие наборы: смотровой, общий, для удаления, костный, микрохирургический, эндоскопический, для имплантации, для синуслифтинга, для ринопластики, для хейлоуранопластики, для остеосинтеза, комплекты для медсестры и для хирурга на один час.

При выполнении оперативных вмешательств, связанных с удалением зубов, УЕТ врача и медсестры варьируют от 2 до 6 единиц, коэффициент сложности – от 1 до 3, операционная бригада состоит из одного врача или двух (при хирургической санации полости рта) врачей и одной медсестры. Расходные материалы включают скальпель одноразовый № 15, нити атравматическая резорбируемая и  атравматическая нерезорбируемая 4/0, используемые материалы – наборы № 1 и 3, аспиратор, электрокоагулятор, физиодиспенсер. Практически все эти операции (кроме удаления зуба с пластикой ороантрального сообщения под наркозом) могут выполняться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

При операциях, связанных с выведением в зубной ряд ретинированных зубов, зубосохраняющих операциях, УЕТ врача колеблется от 3 до 18, медсестры – от 3 до 9, коэффициент сложности 2-3. Операционная бригада (кроме гемисекции зуба) состоит из двух врачей и медсестры. Расходные материалы включают  скальпель одноразовый № 15, нить атравматическую резорбируемую 4/0, используемые материалы – наборы № 1 и 3, аспиратор, электрокоагулятор, физиодиспенсер

Для обеспечения операций, связанных с осложненными формами одонтогенной инфекции:

  • вскрытие подслизистых или поднадкостничных абсцессов, УЕТ врача и медсестры составляет 3 единицы, коэффициент сложности – 2, затраты времени на операцию 30 мин. и 50 мин. соответственно, операционная бригада состоит из одного врача и одной медсестры, условия выполнения – амбулаторные и стационарные, расходуемые материалы ­–  скальпель одноразовый № 15 и нить атравматическая резорбируемая 4/0, используемые материалы – наборы № 2 и 3, физиодиспенсер, электрокоагулятор, аспиратор.
  • дренирование одонтогенных абсцессов имеет УЕТ врача и медсестры по 3 единицы, коэффициент сложности – 1, затраты времени на операцию 20 мин. и 50 мин. соответственно, операционная бригада состоит из одного врача и одной медсестры, условия выполнения – амбулаторные и стационарные, расходуемые материалы ­–  скальпель одноразовый № 15 и нить атравматическая резорбируемая 4/0, используемые материалы – набор № 2, электрокоагулятор, аспиратор.
  • дренирование очага воспаления мягких тканей - УЕТ врача колеблется от 3 до 16, медсестры – от  3 до 8 единиц, коэффициент сложности 2-3, длительность операции от 30 до 80 минут, операционная бригада состоит из одного или двух врачей и одной медсестры.
  • дренирование абсцесса полости рта - УЕТ врача составляет 3, а УЕТ медсестры – 4 единицы, при сопутствующем удалении зуба  УЕТ и врача и медсестры – по 5 единиц. Длительность операции – 30 и 40 минут соответственно, проведение операции под наркозом увеличивает длительность операции на 20 минут.  Операционная бригада состоит из одного врача и одной медсестры. При дренировании абсцесса полости рта расходуемые материалы ­–  скальпель одноразовый № 15 и нить атравматическая резорбируемая 4/0, используемые материалы – набор № 2, электрокоагулятор, аспиратор; при сопутствующем удалении зуба – нить атравматическая резорбируемая 4/0, наборы №№2 и 3, электрокоагулятор, аспиратор. Условия выполнения операции – амбулаторные или стационарные.
  • отсроченный кюретаж лунки удаленного зуба выполняется и амбулаторно и в стационарных условиях. УЕТ врача – 6, УЕТ медсестры – 8, операционная бригада состоит из одного врача и одной медсестры, продолжительность операции 40 - 60 минут соответственно, расходуемые и используемые материалы: нить атравматическая резорбируемая 4/0, набор № 2, аспиратор.

Практически все операции, связанные с поражением слюнных желез, проводятся в стационарных условиях. УЕТ врача колеблется от 9 до 72, УЕТ медсестры – от 11 до 42 единиц. При этом набор расходуемых и используемых материалов стандартный. Практически все операции, связанные с поражением слюнных желез, проводятся в стационарных условиях. УЕТ врача колеблется от 9 до 72, УЕТ медсестры – от 11 до 42 единиц. При этом набор расходуемых и используемых материалов стандартный.

Операции, связанные с пластикой дефектов, аномалий развития, деформаций мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи местными, аваскулярными, васкуляризованными лоскутами –36

В группе операций верхнечелюстного синуса находятся операции с коэффициентом сложности от двух до четырех: синуслифтинг, поднятие дна верхнечелюстного синуса одно- или двустороннее, гайморотомия, пластика ороантрального свища местными тканями, гайморотомия эндовидеоскопическая, гайморотомия с пластикой ороантрального свища местными тканями (в т.ч. эндовидеоскопическая), гайморотомия с пластикой ороантрального свища лоскутом на сосудистой ножке (в т.ч. эндовидеоскопическая). УЕТ врача при этих операциях колеблется от 3 при синуслифтинге до 72 при двустороннем поднятии дна верхнечелюстного синуса и гайморотомии с пластикой ороантрального свища лоскутом на сосудистой ножке с применением эндоскопии; УЕТ медсестры – от 3 до 38 при этих же операциях. Продолжительность операции составляет от 30 минут до 5,5 часов.

Несмотря на разнообразие оперативных вмешательств, расходуемые в процессе операции материалы однотипны, это скальпель одноразовый №15,  нить атравматическая резорбируемая 4/0, нить атравматическая нерезорбируемая 4/0; материалы, используемые в процессе операции, представлены наборами №№2,4,5,6,8, электрокоагулятором, аспиратором, физиодиспенсером.

Классификаторы операций, связанных с неопластическими процессами:

  • операции, связанные с удалением доброкачественных мягкотканных образований, местнопластические и реконструктивные операции челюстно-лицевой области (удаление мягкотканных опухолей размером менее одного сантиметра, которые могут выполняться в амбулаторных условиях, и удаление таких опухолей под наркозом в стационаре; удаление доброкачественных мягкотканных опухолей размером более одного сантиметра с пластикой местными тканями, выполняемые в стационаре). При выполнении этих операций УЕТ врача колеблется от 12 до 48, медсестры – от 15 до 27 единиц, коэффициент 2-3, продолжительность операции  от 40 минут до 3-х часов; операционная бригада – 1- 2 врача и 1 медсестра, расходные материалы –  скальпель одноразовый № 15 и нити атравматическая резорбируемая и нерезорбируемая 4/0, используемые материалы – набор № 2, электрокоагулятор, аспиратор;
  • операции, связанные с удалением доброкачественных твердотканных образований (удаление доброкачественных костных опухолей  альвеолярных отростков челюстей, одонтом; сегментарная и интроочаговая резекция нижней челюсти). УЕТ врача –  24 и 36 единиц соответственно, УЕТ медсестры 15 и 21 единица; коэффициент сложности – 3 и 4 соответственно; продолжительность операции – 2 и 3 часа соответственно; операционная бригада включает двух врачей и одну медсестру; расходные материалы те же, что и при  удалении мягкотканых образований, а используемые материалы дополняются налобным осветителем, физиодиспенсером и  осцилляционными  пилами;
  • операции, связанные с онкологией (резекция различных отделов нижней челюсти при доброкачественных и злокачественных опухолях без замещения дефекта, половинная и субтотальная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией при злокачественных опухолях, частичная резекция нижней челюсти с одномоментной костной пластикой, отсроченная костная пластика сегментарного дефекта нижней челюсти, отсроченная костная пластика нижней челюсти с аллопластикой височно-нижнечелюстного сустава, резекция нижней челюсти с одномоментной костной пластикой и артропластикой височно-нижнечелюстного сустава, отсроченная костная пластика нижней челюсти с аллопластикой височно-нижнечелюстного сустава);
  • операции, связанные с оростомией (оростомия, закрытие оростомы);
  • операции, связанные резекцией твердого неба (резекция твердого нёба, резекция твердого неба с реконструктивно-пластическим компонентом);
  • операции, связанные с резекцией дна полости рта (резекция полости рта, резекция дна полости рта комбинированная);
  • операции, связанные с резекцией и реконструкцией языка (резекция языка, резекция языка клиновидная, реконструкция языка, гемиглосэктомия, гемиглосэктомия с реконструктивно-пластическим компонентом, глосэктомия, глосэктомия с реконструктивно-пластическим компонентом, глосэктомия с микрохирургической пластикой, глосэктомия с микрохирургической пластикой  видеоэндоскопическая, глосэктомия комбинированная).

Эти операции производятся только в стационарных условиях, имеют коэффициент сложности от 3 до 5, УЕТ врача от 24 до 160, УЕТ медсестры от  15 до 86. Операция продолжается от двух до четырех часов. Расходные материалы, помимо стандартных скальпелей одноразовых №15 и № 21, атравматических нитей резорбируемых и нерезорбируемых 4/0, включают набор минипластин для остеосинтеза, имплантат височно-челюстного сустава. Используемые материалы – кроме общеупотребляемых при других операциях челюстно-лицевой области наборов № 2 и 4, электрокоагулятора, физиодиспенсера дополняются налобным осветителем и осцилляционными пилами.

Операции, связанные с удалением кист и свищей лица, челюстей и шеи требуют расходных материалов: скальпель одноразовый № 15, резорбируемая  и нерезорбируемая нити 40; используемые материалы: набор №2, аспиратор, электрокоагулятор, при секвестрэктомии дополняются наборами № 2 и 3, физиодиспенсером.

Для реализации оперативных вмешательств, связанных с повреждениями зубов, челюстей, мягких тканей:

  • операции ПХО с коэффициентом сложности 2 могут проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, с коэффициентом 3 – только в стационаре. Для их обеспечения необходимы: скальпель одноразовый № 15, нити атравматическая резорбируемая и  атравматическая нерезорбируемая 4/0; для ПХО при повреждениях мягких и костных тканей челюстно-лицевой области – дополнительно набор минипластин для остеосинтеза. Из средств, многократно используемых в процессе хирургического вмешательства, необходимы: набор № 2, аспиратор, электрокоагулятор, для ПХО при травматических повреждениях мягких и костных тканей челюстно-лицевой области – дополнительно набор № 4, налобный осветитель, физиодиспенсер.
  • для остеосинтеза нижней челюсти расходуемые и многократно используемые средства те же, что и при травматических повреждениях мягких и костных тканей челюстно-лицевой области плюс электрокоагулятор. При остеосинтезе скуловой кости этот набор дополняется крючком Лимберга, при повреждениях дна орбиты – имплантатом дна орбиты.

Оперативные вмешательства, связанные с недоразвитием челюстей и патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС): устранение внесуставных контрактур нижней челюсти и хирургическое лечение патологии височно-нижнечелюстного сустава(артропластика височно-нижнечелюстного сустава при анкилозе, протезирование височно-челюстного сустава). Это сложные операции (коэффициент сложности 5), которые производятся только в условиях стационара бригадой их двух врачей и операционной медсестры. Для их выполнения кроме стандартных расходных материалов при артропластике и протезировании височно-челюстного сустава необходимы набор минипластин для остеосинтеза и эндопротез височно-челюстного сустава.

Классификатор ортогнатических, реконструктивных  операций, связанных с патологией костей и слизистых носа включает 17 типов операций.

Независимо от типа операции средства, расходуемые в процессе операции, отличаются незначительно – это скальпель одноразовый №21 или № 15, нить атравматическая резорбируемая 4/0 и атравматическая нерезорбируемая 4/0; при устранении дефекта наружного носа свободным костным трансплантатом добавляется набор минипластин для остеосинтеза.

Из средств, используемых в процессе оперативного вмешательства, необходимо иметь наборы №№ 2, 4, 5 и 9, аспиратор, электрокоагулятор, для устранения дефектов наружного носа – физиодиспенсер.

Операции, связанные с биопсией и пункцией – 27

Операции, связанные с использованием микрохирургических трансплантатов  – 17.

Дифференцированные сведения об УЕТ врачей и медсестер, коэффициентах сложности оперативных вмешательств, средней длительности операции, составе операционной бригады и условиях выполнения операций, связанных с патологией костной и слизистой тканей носа, представлены в соответствующих таблицах диссертации.

Классификаторы операций являются составной частью стандартов оказания медицинской помощи.

Проблеме стандартизации в детской челюстно-лицевой хирургии посвящена VI глава диссертации.

Предстоящая модернизация  системы обязательного медицинского страхования (ОМС) будет сопровождаться переходом всех медучреждений России на единые стандарты лечения. Разрабатываемые стандарты становятся руководством к действию для любого врача, поскольку включают перечень диагностических мероприятий и список лечебных услуг с указанием медикаментозной помощи вплоть до рекомендуемой дозы, а также протоколы ведения пациента по каждому подтипу определенной нозологии.

Структура стандарта включает перечень:

- диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления;

- лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления;

- используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз;

- дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая имплантаты, эндопротезы и т.д.);

- компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления;

- диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества и частоты его предоставления.

При разработке стандартов специализированной помощи детям с травмами и заболеваниями челюстно-лицевой области мы руководствовались методикой, разработанной отделом организации контроля качества медицинской помощи СПб ГУЗ МИАЦ.

Разрабатываемый медико-экономический стандарт  содержит следующие разделы:

  • модель пациента;
  • перечень медицинских услуг;
  • медикаментозное лечение (перечень групп лекарственных средств и международных непатентованных наименований лекарственных средств, необходимых для лечения  данного заболевания);
  • анестезиологическое пособие (при необходимости);
  • оперативное лечение (при необходимости);
  • восстановительное лечение;
  • ожидаемые (планируемые) варианты оптимальных результатов лечения  (формализованные) в соответствии с классификатором исходов заболеваний;
  • прогнозируемые возможные исходы,  частота их развития для каждой модели, ориентировочное время достижения исхода с учетом частоты развития возможных осложнений;
  • преемственность и этапность оказания медицинской помощи.

В ходе исследования нами разработаны стандарты оказания медицинской помощи детям с повреждениями и заболеваниями челюстно-лицевой области:        

I. Aномалии развития верхней губы и неба:

Q35.0

Расщелина твердого неба двусторонняя

Q35.1

Расщелина твердого неба односторонняя

Q35.2

Расщелина мягкого неба двусторонняя

Q35.3

Расщелина мягкого неба односторонняя

Q35.4

Расщелина твердого и мягкого неба двусторонняя

Q35.5

Расщелина твердого и мягкого неба односторонняя

Q35.6

Срединная расщелина неба

Q35.8

Расщелина неба [волчья пасть] неуточненная двусторонняя

Q35.9

Расщелина неба [волчья пасть] неуточненная односторонняя

Q36.0

Расщелина губы двусторонняя

Q36.1

Расщелина губы срединная

Q36.9

Расщелина губы односторонняя

Q37.0

Расщелина твердого неба и губы двусторонняя

Q37.1

Расщелина твердого неба и губы односторонняя

Q37.2

Расщелина мягкого неба и губы двусторонняя

Q37.3

Расщелина мягкого неба и губы односторонняя

Q37.4

Расщелина твердого и мягкого неба и губы двусторонняя

Q37.5

Расщелина твердого и мягкого неба и губы односторонняя

Q37.8

Двусторонняя расщелина неба и губы неуточненная

Q37.9

Односторонняя расщелина неба и губы неуточненная

II. Челюстно-лицевые аномалии, другие уточненные изменения зубов и их опорного аппарата и другие болезни челюстей:

K07.8

Другие челюстно-лицевые аномалии

K07.9

Челюстно-лицевая аномалия неуточненная

K08.8

Другие уточненные изменения зубов и их опорного аппарата

K10.8

Другие уточненные болезни челюстей

K10.9

Болезнь челюсти неуточненная

K07.0

Основные аномалии размеров челюстей

K07.1

Аномалии челюстно-черепных соотношений

III. Доброкачественные новообразования губы, полости рта:

D10.0

Доброкачественное новообразование губы

D10.1

Доброкачественное новообразование языка

D10.2

Доброкачественное новообразование дна полости рта

D10.3

Доброкачественное новообразование других и неуточненных частей рта

D10.4

Доброкачественное новообразование миндалины

D10.5

Доброкачественное новообразование других частей ротоглотки

D10.7

Доброкачественное новообразование гортаноглотки

D10.9

Доброкачественное новообразование глотки неуточненной локализации

D18.0

Гемангиома любой локализации

D18.1

Лимфангиома любой локализации

D37.0

Новообразования неопределенного или неизвестного характера губы, полости рта и глотки

IV. Неодонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области:

B00.2

Герпетический гингивостоматит и фаринготонзилит

A69.0

Некротизирующий язвенный стоматит

K12.2

Флегмона и абсцесс полости рта

L02.0

Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица

L02.1

Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи

L03.2

Флегмона лица

L04.0

Острый лимфаденит лица, головы и шеи

V. Перелом костей лицевого скелета:

S02.2

Перелом костей носа

S02.4

Перелом скуловой кости и верхней челюсти

S02.5

Перелом зуба

S02.6

Перелом нижней челюсти

S02.8

Переломы других лицевых костей и костей черепа

S02.9

Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей

Разработанные  классификаторы операций и медико-экономические стандарты используются в работе детской областной клинической больницы и представлены в городской отдел по стандартизации.

ВЫВОДЫ

  1. Отсутствие в отчетных формах официальной статистики данных о травмах и заболеваниях челюстно-лицевой области не позволяет определить частоту этой патологии и потребность в оказании специализированной помощи.
  2. При оказании стационарной  помощи детям с челюстно-лицевой патологией чаще всего необходима консультация анестезиолога – 62,1 % больным, консультации хирурга востребованы в 2,5 % случаев, стоматолога – 2,2 %, невролога – 1,6 %, кардиолога – 4,7 %, оториноларинголога – 4,7 %, других специалистов – в 8,1 %. 
  3. Потребность в диагностических исследованиях в условиях стационара составила: рентгенография – 19,4 %, УЗИ – 3,8 %, КТ – 2,8 %, ЭХОЭГ – 0,4 %, что связано с преимущественно плановой госпитализацией пациентов.
  4. Основным показателем деятельности отделения является хирургическая активность, она составила 84,5 %. Преобладали дренирование, удаление зубов – 19,1 %, хейло-уранопластика – 15,3 % и иссечение доброкачественных новообразований – 14,7 %.
  5. Проведенный анализ состава больных, характера и объема лечебно-диагностических мероприятий является основой для разработки классификаторов оперативных вмешательств и медико-экономических стандартов ведения детей с хирургической патологией челюстно-лицевой области

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно выделить в статистических формах отчетности данные о травмах (ф. 57) и заболеваниях (ф. 12) челюстно-лицевой области.

2. При организации специализированных отделений (коек) для детей с патологией челюстно-лицевой области необходимо учитывать потребность в консультациях смежных специалистов и диагностических исследованиях.

3. Разработанные в ходе исследования классификаторы оперативных вмешательств и медико-экономические стандарты могут использоваться лечебными учреждениями, осуществляющими лечение детей с хирургической патологией челюстно-лицевой области.

4. Методики разработки классификаторов операций и медико-экономических стандартов могут использоваться для решения аналогичных задач в других медицинских специальностях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Булгаков М.Г.  Опыт разработки классификатора оперативных вмешательств / Г.А. Хацкевич, М.Г. Булгаков //Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 14: Сборник научных трудов / под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова. – СПб.: Изд-во «ВВМ», 2009. – с. 126-128
  2. Булгаков М.Г. Пути улучшения специализированной стационарной помощи детям с челюстно-лицевой патологией / М.Г.Булгаков, Г.А., Хацкевич, Шапиро К.И. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2009. т. XVI, № 2. С. 25-29
  3. Булгаков М.Г.  Организация специализированной медицинской помощи детям с челюстно-лицевой патологией / М.Г. Булгаков, Г.А. Хацкевич, Шапиро К.И. //Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 15: Сборник научных трудов / под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова. – СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. – с. 350-351
  4. Булгаков М.Г. Опыт разработки и применения классификатора оперативных вмешательств и стандартов оказания специализированной помощи при травмах челюстно-лицевой области у детей / Г.А.Хацкевич, М.Г. Булгаков,  К.И. Шапиро //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции. – Казань, 2010. – с. 98-99
  5. Булгаков М.Г. Опыт  разработки классификатора оперативных пособий при дефектах наружного носа / Г.А.Хацкевич, М.Г. Булгаков, К.И. Шапиро // Folia larуngologica – 2010. – № 2. – С. 10-12
  6. Булгаков М.Г.  Достижения в челюстно-лицевой хирургии – одно из направлений высокотехнологичной медицинской помощи  / М. В Булгакова., М.Г. Булгаков  // Развитие высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге: материалы круглого стола / Под ред. докт. мед. наук К.И. Шапиро. – СПб.: ИД «Терра Медика», 2010. – с. 77-79
  7. Булгаков М.Г. Пути улучшения специализированной стационарной помощи детям с челюстно-лицевой патологией на основе МЭС / Г.А. Хацкевич, М.Г. Булгаков, К.И.  Шапиро // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2011. т. XVIII, № 1. С. 33-35
  8. Булгаков М.Г. Заболеваемость зубочелюстной области у детей и организация специализированной помощи (обзор литературы) / М.Г. Булгаков, Г.А. Хацкевич //Институт стоматологии. 2011. №2 (51). С. 74-76



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.