WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЩУРОВ

Виталий Викторович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.02.06 – медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент

Дмитриева Татьяна

Владимировна

Официальные оппоненты:

Шахсуварян Самвел Бугданович, доктор медицинских наук, научно-методический центр ФГБУ «ФБМСЭ» России, ведущий научный сотрудник отдела научно-методических основ медико-социальной экспертизы

Трифонова Наталья Юрьевна, доктор медицинских наук, доцент, кафедра общественного здравоохранения и профилактической медицины факультета управления и экономики здравоохранения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ведущая организация

ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования»

Защита состоится «…» 2012 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3).
С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3).

Автореферат разослан «___»_______2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Кузьмишин Леонид Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последнее время наблюдается увеличение заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени, ведущими этиологическими факторами которых являются HBV и HCV-инфекция (Ивашкин В.Т., 2006; Знойко О.О., 2007; Лопаткина Т.Н., 2007; Абдурахманов Д.Т., 2009; Мазурчик Н.В., Огурцов П.П., 2010; Ряженов В.В., 2010; Stickel F., Osterreicher C.H., 2006; Lu F.M. et al., 2010) и употребление алкоголя с его вредоносными последствиями (Маевская М.В., 2006; Подымова С.Д., 2006; Ильченко Л.Ю., 2007; Маевская М.В., Морозова М.А., Ивашкин В.Т., 2011; Fuhrmann V. еt al., 2008; Kuntz E., Kuntz H.-D., 2008; O’Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J., 2010).

Среди хронических диффузных заболеваний печени вирусный гепатит стоит на первом месте и составляет 40-60% от общего числа больных хроническим гепатитом (Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И., 2008; Бакулин И.С., 2009; Понежева Ж.Б., 2011; Lupberger I., 2008).

В мире насчитывается более 175 млн человек, инфицированных вирусом гепатита С (около 1%) (Шахгильдян И.В. и соавт., 2006; Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007). Значимость хронического гепатита С обусловлена высоким уровнем заболеваемости, ростом числа вирусоносителей и изменением возрастной структуры инфицированных с преобладанием лиц молодого возраста (Серов В.В. и соавт., 2006; Mathurin P. еt al., 2008; Pinter M. еt al., 2008).

Хронический гепатит С через 10 лет от момента инфицирования у 5-10% больных формируется в цирроз печени, а через 20-30 лет это происходит уже у 20-25% больных (Оноприев А.И. и соавт., 2006; Хазанов А.И., 2007; Малеев В.В., Баранов А.В., 2008; Полунина Т.В., Маев И.В., 2008; Coffin P.O., Sharpe B.A., 2007).

Оценка летальности при хронических заболеваниях печени свидетельствует, что доля смертей от хронического гепатита С составляет около 70% случаев (Шаханина И.А., Игонина Е.П., Брико Н.И., 2006; Ивашкин В.Т. и соавт., 2009; Seitz H.K., 2007).

Неблагополучная эпидемиологическая обстановка по вирусным гепатитам обусловлена и ростом наркоманий, при которых риск заражения, по данным ВОЗ, составляет от 50 до 90% (Армякина О.Л., 2006; Белобородова Е.В., 2007; Алексеева А.С., 2009; Tsukamoto H. et al., 2006; Seitz H.K. et al., 2007).

В мире вирусом гепатита В (HBV) инфицировано более 400 млн человек (около 5% всей популяции), приблизительно 1/3 населения планеты имеет серологические маркеры перенесенной или текущей инфекции (Brunetto M. et al., 2009; European Association for the Study of the Liver (EASL), 2009; Lu F.M. et al., 2010).

Российская Федерация теряет ежегодно до 500 тыс. трудоспособных граждан от причин, обусловленных вредоносным воздействием алкоголя (Хазанов А.И., 2006; Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007; Абдурахманов Д.Т., 2008; Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2009; Сторажаков Г.И. и соавт., 2009; Буеверов А.О. и соавт., 2011; Forrest E.H. et al., 2005, 2007; O’Shea R.S. et al., 2010).

Алкогольная болезнь печени относится к распространенным заболеваниям: она выявляется у 10-25% мужского населения большинства развитых стран и несколько реже у женщин (Бобров А.Н. и соавт., 2006; Абдурахманов Д.Т., 2007; Coffin P.O., Sharpe B.A., 2007; Forrest E.H. et al., 2007).

Эти лица злоупотребляют алкоголем, у большинства из них за плечами длительный период приема токсических доз этанола. Часть из них достигла степени алкогольной зависимости. В нашей стране таких больных насчитывается около 5% (Ивашкин В.Т., Уланова И.М., 2006; Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2007; Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007).

Термин «алкогольная болезнь печени» закреплен МКБ-10 (К 70) и прочно вошел в клиническую практику для обозначения комплекса изменений печени (стеатоз – гепатит – фиброз – цирроз) у лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах. Не так давно появился термин «неалкогольная жировая болезнь печени», включающий спектр характерных изменений печени – преимущественно крупнокапельный стеатоз у пациентов, не употреблявших алкоголь в количествах, вызывающих повреждение печени (Богомолов П.О., Цодиков Г.В., 2006; Маевская М.В., 2008; Буеверов А.О. и соавт., 2011; Gholam P.M. et al., 2007).

По последним данным, распространенность неалкогольной жировой болезни печени в Западной Европе составляет 20-30%, в странах Азии – 15%, а в Саудовской Аравии при проведении компьютерной томографии печени она составляет около 10% (O’Shea R.S. et al., 2010).

Установлена связь неалкогольной жировой болезни печени с повышенной массой тела, гипертриглицеридемией, сахарным диабетом 2 типа, возрастом (Драпкина О.М. и соавт., 2010; Bellentani S. et al., 2010; Simonen P. et al., 2011).

В последние годы во многих странах мира отмечается увеличение количества больных с неалкогольной жировой болезнью печени. Так, в США среди общего количества ежегодно выявляемых больных хроническими гепатитами неалкогольный стеатогепатит составляет 10%, а среди больных невирусными циррозами печени – 30-40% случав. Неалкогольный стеатогепатит является причиной 5-8% трансплантаций печени, выполненных в США и в странах Европейского союза (Greenfield V. et al., 2008).

Социально-экономическая значимость проблемы диффузных заболеваний печени, кроме их широкого распространения, обусловлена поражением лиц трудоспособного возраста. В связи с этим восстановление физического, психического и социального статуса больных хроническими диффузными заболеваниями печени приобретает общегосударственное значение. В последние годы отмечена тенденция к увеличению продолжительности жизни больных хроническими диффузными заболеваниями печени, и улучшение их качества жизни стало одной из основных задач клиницистов (Абдурахманов Д.Т., 2008; Драпкина О.М. и соавт., 2010; Day C.P., 2006).

Эти факторы обусловливают также важность проведения своевременной медико-социальной экспертизы ограничений жизнедеятельности и ранней реабилитации пациентов (Пугиев Л.И., 2008; Захарченко Ю.И., 2009).

Несмотря на социальную значимость рассматриваемой проблемы, до настоящего времени комплексного изучения заболеваемости и различных аспектов инвалидности вследствие данной патологии, их социально-гигиенической характеристики, а также других факторов, оказывающих влияние на формирование инвалидности и обусловливающих реабилитацию этого контингента инвалидов, не проводилось.

Вышеизложенное обусловило целесообразность проведения настоящей работы и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени на основе комплексного анализа закономерностей формирования заболеваемости и инвалидности взрослого населения на региональном уровне.

Задачи исследования

  1. Изучить особенности заболеваемости взрослого населения хроническими диффузными болезнями печени в Белгородской области за 2005-2010 гг.
  2. Проанализировать особенности госпитализированной заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени в Белгородской области за 2006-2010 гг.
  3. Проанализировать динамику и структуру инвалидности вследствие хронических диффузных заболеваний печени в Белгородской области за 2005-2010 гг. и выявить закономерности ее формирования.
  4. Оценить эффективность выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени в Белгородской области.
  5. Разработать научно обоснованные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени на основе комплексного анализа клинико-социальных показателей.

Научная новизна работы

Работа является комплексным социально-гигиеническим и медико-социальным исследованием, посвященным изучению проблем заболеваемости, инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени в Белгородской области.

Изучены динамика и структура заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени в Белгородской области в динамике за 2005-2010 гг. и получены данные о нестабильности данных показателей.

Изучена госпитализированная заболеваемость хроническими диффузными болезнями печени, дана клинико-социальная характеристика контингента больных с патологией печени.

Изучена первичная, повторная и общая инвалидность взрослого населения, установлены закономерности формирования инвалидности взрослого населения вследствие хронических диффузных заболеваний печени.

Определена эффективность проводимых инвалидам с патологией печени реабилитационных мероприятий в рамках индивидуальных программ реабилитации.

Разработаны научно обоснованные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке мероприятий по усилению мер по профилактике заболеваемости и инвалидизации населения, совершенствованию системы реабилитации инвалидов и повышению ее эффективности на региональном уровне.

Полученные данные о динамике показателей заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени использованы в качестве информационной базы для формирования областных комплексных целевых программ: «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы», «Формирование здорового образа жизни у населения Белгородской области на 2011-2012 годы».

Полученные данные о росте потребности пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени в стационарном лечении используются при планировании стационарного коечного фонда Белгородской области.

Данные изучения динамики показателей инвалидности использованы при разработке региональной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы».

Результаты оценки эффективности реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени использованы в целях совершенствования форм и методов совместной работы органов и учреждений, обеспечивающих реализацию реабилитационных программ. Постановлением Правительства Белгородской области от 23.10.2010 г. № 363-пп утверждена долгосрочная целевая программа Белгородской области «Доступная среда на 2011-2015 годы».

Обобщенные клинико-социальные характеристики инвалидов вследствие хронического диффузного заболевания печени имеют практическое значение для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы при разработке и реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Установленная негативная динамика показателей заболеваемости вследствие хронических диффузных болезней печени в Белгородском области свидетельствует об ухудшении состояния здоровья в основном трудоспособного населения и используется в качестве информационной базы для проведения работы по профилактике заболеваемости на региональном уровне.
  2. Выявленная динамика показателей госпитализированной заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени свидетельствует об увеличении потребности в стационарной помощи, что необходимо учитывать при планировании деятельности областных стационарных лечебных учреждений.
  3. Установленные особенности инвалидности вследствие хронических диффузных заболеваний печени в Белгородской области за шестилетний период наблюдения являются базой для разработки целевых программ по профилактике и снижению инвалидности.
  4. Выявленные неудовлетворительные результаты медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени  свидетельствуют о необходимости повышения качества работы специалистов бюро медико-социальной экспертизы по формированию индивидуальных программ реабилитации инвалидов.
  5. Научно обоснованные рекомендации по медико-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени являются методической базой оптимизации реабилитации инвалидов на региональном уровне.

Апробация диссертации

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы, Ростов-на-Дону, 2007; научно-практической конференции «Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения», Москва, 2009; научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, Ханты-Мансийск, 2009; Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество», Москва, 2009; научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», Москва, 2010; научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском федеральном округе, Иркутск, 2010; семинаре по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Южном федеральном округе, Ростов-на-Дону, 2010; Российской научно-практической конференции «Инвалидность, равные возможности», Москва, 2010; международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность», Белгород, 2011; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», Белгород, 2011; научно-практической конференции «Современные подходы к медико-социальной экспертизе в Российской Федерации с учетом Международной классификации функционирования и Конвенции ООН о правах инвалидов», Ижевск, 2011; научно-практической конференции «Актуальные аспекты внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ», 2011, Ростов-на-Дону.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 262 публикации отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении изложена актуальность проведенной работы, ее цель и задачи, сформулированы научная новизна и научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по вопросам состояния популяционного здоровья и инвалидизации взрослого населения вследствие хронических диффузных заболеваний печени и состояние системы реабилитации с целью восстановления клинического и социального статуса инвалидов в России и Белгородской области. В результате проведенного анализа определены проблемы, требующие дальнейшего решения.

Во второй главе представлена методика и организация исследования. Настоящее исследование является комплексным статистическим, социально-гигиеническим и медико-социальным.

Для решения задач исследования была разработана комплексная методика, включающая три этапа.

На первом этапе исследования – статистическом – проведен анализ показателей заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени в Белгородской области за 2005-2010 гг.

Изучены показатели и структура общей и впервые выявленной заболеваемости. Исследование сплошное.

Единица наблюдения – случай первичной и повторной заболеваемости. Объект исследования – первичная и общая заболеваемость хроническими диффузными болезнями печени.

База исследования – Медицинский информационно-аналитический центр Белгородской области. Источники исследования: статистические материалы Белгородстата, Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области, статистические сборники Медицинского информационно-аналитического центра Белгородской области.

Объем исследования: 30 763 человека.

Дополнительно изучена госпитализированная заболеваемость по материалам гастроэнтерологического отделения ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» за 2006-2010 гг. Объем исследования: 1 917 человек. Исследование сплошное.

Источники информации: архивные материалы и медицинские карты стационарного больного ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».

На втором этапе – медико-социальном – изучена динамика первичной, повторной и общей инвалидности взрослого населения вследствие хронических диффузных заболеваний печени в Белгородской области за 2005-2010 гг. Исследование выборочное.

Выборочная совокупность определялась по формуле А.М. Меркова и равнялась 314 человек.

Единица наблюдения – инвалид вследствие болезней печени.

Объект исследования – первичная, повторная и общая инвалидность вследствие хронических диффузных заболеваний печени. База исследования – ФКУ «Главное бюро МСЭ по Белгородской области», Бюро № 10 общего профиля Главного бюро МСЭ по Белгородской области. Источники исследования: акты освидетельствования бюро МСЭ, статистические талоны, отчеты по форме № 7-собес учреждений МСЭ. Объем исследования: 316 человек.

Методы исследования: статистический, монографический, выкопировки данных из документов, аналитико-графический, аналитический, экспертных оценок.

Третий этап – реабилитационный – посвящен изучению эффективности проведения реабилитационных мероприятий по результатам переосвидетельствования инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени в Бюро № 10 общего профиля Главного бюро МСЭ по Белгородской области за период 2005-2010 гг. Исследование сплошное. Источники исследования: акты освидетельствования бюро МСЭ и индивидуальные программы реабилитации инвалидов, статистические талоны, отчеты по форме № 7-собес учреждений МСЭ. Объем исследования 116 переосвидетельствованных инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени.

Методы исследования: аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический.

На заключительном этапе разработаны методологические основы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени на основе углубленного медико-социального обследования.

Для анализа результатов исследования применялись статистические показатели: экстенсивные, интенсивные, соотношения и наглядности, средних величин, использовались показатели темпов прироста за определенный период. При проведении статистической обработки данные были внесены в электронные таблицы «Excel», математико-статистическая обработка выполнена с использованием программы «Statgraphiсs plus for Windows», версия 7.0.

Глава третья посвящена анализу первичной и общей заболеваемости взрослого населения Белгородской области хроническими диффузными болезнями печени за 2000-2005 гг.

Анализ первичной заболеваемости диффузными болезнями печени проведен за 2005-2010 гг.

Динамика первичной заболеваемости диффузными болезнями печени характеризуется в 2006 г. (1 680 человек) увеличением числа больных на 103,9% по сравнению с 2005 г. (824 человека), в 2007 г. (955 человек) уменьшением на 43,1% по сравнению с 2007 г., в 2008 г. (811 человек) – дальнейшим уменьшением на 15,1%, в 2009 г. (861 человек) – увеличением на 6,2%, в 2010 г. (806 человек) – уменьшением на 6,4%.

В целом за исследуемый период произошло уменьшение числа впервые заболевших на 2,2%. В 2005 г. в структуре первичной заболеваемости по классу болезней органов пищеварения диффузные болезни печени составили в 2005 г. 2,9%, в 2010 г. – 2,3% (темп убыли – 20,7%).

Уровень первичной заболеваемости диффузными болезнями печени на 100 000 взрослого населения в 2006 г. (136,4) возрос на 101,8% по сравнению с 2005 г. (67,6), в 2007 г. (76,7) снизился на 43,8% по сравнению с 2006 г., в 2008 г. (64,5) вновь возрос на 15,9% по сравнению с 2007 г., в 2009 г. (68,1) произошло некоторое возрастание уровня на 5,6% по сравнению с 2008 г., в 2010 г. (63,5) – вновь снижение на 6,7% по сравнению с 2009 г.

В целом за анализируемый период уровень первичной заболеваемости диффузными болезнями печени снизился на 6,1% (от 67,6 в 2005 г. до 63,5 в 2010 г.).

Динамика общей заболеваемости по данной патологии нестабильна, свидетельствует об увеличении числа заболевших в 2006 г. (5 614 человек) по сравнению с 2005 г. (5 083 человека) на 10,4%, об уменьшении их в 2007 г. (4 982 человека) по сравнению с 2006 г. на 11,2%, вновь об увеличении в 2008 г. (5 145 человек) на 3,3% по сравнению с 2007 г. и в 2009 г. (5 203 человека) на 1,1% по сравнению с 2008 г., об уменьшении в 2010 г. (4 736 человек) на 9% по сравнению с 2009 г.

В целом за изученный период отмечено уменьшение числа больных с патологией печени на 6,8% (от 5 083 в 2005 г. до 4 736 человек в 2010 г.). В нозологической структуре болезней органов пищеварения болезни печени составили в 2005 г. 4%, в 2010 г. – 3,4% (темп убыли – 14,9%).

Интенсивный показатель общей заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени (на 100 000 взрослого населения) в 2006 г. (455,8) увеличился на 9,3% по сравнению с 2005 г. (417,1), в 2007 г. (400,2) уменьшился на 12,2% по сравнению с 2006 г., в 2008 г. (409,5) увеличился на 2,3% по сравнению с 2007 г., в 2009 г. (411,8) увеличился на 0,6% по сравнению с 2008 г. и в 2010 г. (372,9) уменьшился на 9,4% по сравнению с 2009 г.

В целом за анализируемый период в Белгородской области произошло снижение показателя общей заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени на 10,6% (от 417,1 в 2005 г. до 372,9 в 2010 г.).

Глава четвертая посвящена анализу госпитализированной заболеваемости по материалам лечения больных с патологией печени в Белгородской областной клинической больнице за 2006-2010 гг.

Сравнительная характеристика госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение областной клинической больницы свидетельствует о том, что больные хроническими диффузными заболеваниями печени в 2006 г. составили 307, а в 2010 г. – 460 человек (темп роста – 49,8%). Доля этих больных среди больных гастроэнтерологического профиля составила в 2006 г. 23,6%, в 2010 г. – 29,9% (темп роста – 26,7%). В нозологической структуре госпитализированных больных по классу болезней органов пищеварения – это наиболее значимая группа заболеваний.

Сравнительный анализ полученных данных свидетельствует о значительном преобладании в числе госпитализированных по поводу хронических диффузных заболеваний печени доли больных, имеющих инвалидность вследствие цирроза печени (в 2006 г. 61,5% и 71,2% в 2010 г.) над долей больных, имеющих инвалидность вследствие хронического гепатита (34,1 и 31,9% соответственно).

У 460 больных, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении областной клинической больницы по поводу хронических диффузных заболеваний печени в 2010 г. выявлены следующие сопутствующие заболевания (коморбидность с синдромом «взаимного отягощения»): ожирение (10,7%), сахарный диабет (10,4%), гипертоническая болезнь (10%), ишемическая болезнь сердца (5,4%), хронический панкреатит (5,2%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (4,8%), хроническая энцефалопатия (3,3%), болезни щитовидной железы (1,3%), ревматоидный артрит (0,9%), патология периферической нервной системы (0,7%).

При средней величине койко/дня в гастроэнтерологическом отделении, равном 15,1 дня в 2006 г. и 14,1 дня в 2010 г., средний койко-день при гепатитах составил – 17,3 и 15,7, при циррозах печени – 19,2 и 17,1 дня соответственно.

Анализ обследованных в стационаре по этиологическому признаку свидетельствует, что в 2006 г. больных циррозом печени алкогольной этиологии было 41,3%, в 2010 г. – 16,8%, вирусной В этиологии – соответственно 9,1 и 4,3%, вирусной С этиологии – 22,4 и 41,8%, гепатитом смешанной вирусной и алкогольной этиологии – 8,4 и 4,3%, аутоиммунным гепатитом – 7 и 6,5%, криптогенным гепатитом – 11,9 и 10,3%.

В 2010 г. у больных циррозом печени при обследовании в стационаре в 98,4% отмечены осложнения, из них портальная гипертензия составила 95,6%, варикозное расширение вен пищевода – 46,2% (в том числе осложненное кровотечением в 8,7%), печеночная энцефалопатия – 81%, печеночная энцефалопатия – 81%, отечно-асцитический синдром – 30,4%, гиперспленизм – 23,4%, затем следуют гастропатия – 3,3%, гепаторенальный синдром – 1,6%, острый тромбоз воротной и печеночной вен – 1,1%, гепатоцеллюлярная карцинома – 1,1%.

В структуре госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение областной клинической больных по поводу хронического гепатита была установления алкогольная этиология заболевания в 2006 г. в 38,4%, в 2010 г. – в 11,2% случаев, вирусная В этиология – соответственно в 10,4 и 5,8%, вирусная С этиология – в 14 и 23,6%, другая вирусная этиология – в 0,6 и 1,1%, неалкогольный стеатогепатит установлен в 12,8 и 30,8%, холестатический гепатит – в 9,1 и 7,6%, аутоиммунный гепатит в 3 и 1,4%, криптогенный гепатит – в 11,6 и 4,3%, другие гепатиты в 2010 г. – в 11,6%, случайное вирусное инфицирование в 2010 г. – в 2,5% случаев.

Таким образом, в изученном периоде госпитализируемая заболеваемость характеризуется увеличением числа лечившихся стационарно больных по поводу хронических диффузных заболеваний печени, преобладанием заболеваний вирусной и алкогольной этиологии, а также стеатозом, разнообразием сопутствующих (коморбидных) заболеваний с синдромом взаимного отягощения, тяжестью осложнений, увеличением среднего койко/дня при циррозах печени и хронических гепатитах.

Глава пятая посвящена анализу показателей инвалидности вследствие хронических диффузных заболеваний печени в Белгородской области в динамике за 2005-2010 гг.

В целом за 6 лет число впервые признанных инвалидами вследствие хронических диффузных заболеваний печени небольшое и составило 96 человек. Среди впервые признанных инвалидами по классу болезней органов пищеварения, инвалиды вследствие хронических диффузных заболеваний печени составили 62,3%, их доля колебалась от 47,6% в 2006 г. до 80% в 2009 г.; в целом отмечена негативная динамика – темп роста на 11,2% (от 60% в 2005 г. до 66,7% в 2010 г.) (рис. 1).

Рис. 1. Удельный вес инвалидов вследствие хронических диффузных
заболеваний печени в общем числе впервые признанных инвалидами по классу болезней органов пищеварения (%)

Анализ темпа роста/убыли первичной инвалидности вследствие хронических диффузных заболеваний печени характеризуется как ростом показателя в 2006 и 2008 гг., так и его убылью в 2007, 2009 и 2010 гг., в то время как показатель наглядности имел явную тенденцию к росту от 133,3% в 2007 и 2009 гг. до 166,7% в 2006 и 2008 гг.

Основными этиологическими факторами развития хронических диффузных заболеваний печени у впервые признанными инвалидами являются:

  • вирусная инфекция – в 37,5%,
  • токсические воздействия (чаще всего алкогольной природы) – в 27,1%,
  • смешанная вирусно-токсическая природа патологии печени – в 22,9%,
  • другие и неуточненные причины – в 12,5% случаев.

В контингенте впервые признанными инвалидами вследствие хронических диффузных заболеваний печени мужчины составляют незначительное большинство – в среднем 58,3% с колебаниями в пределах 33,3 -75%; женщины составляют в среднем 41,7% при минимальном значении в 25% в 2009 г., однако их доля увеличилась до 66,7% в 2010 г., вдвое превысив данный показатель у мужчин (33,3%).

Инвалиды молодого возраста составляют большинство – в среднем 43,8% с колебаниями от 16,7% в 2005 г. до 70% в 2008 г.; инвалиды среднего возраста составляют 33,3% с колебаниями от 10% в 2008 г. до 60% в 2006 г.; инвалидов пенсионного возраста было 22,9% с колебаниями от 10% в 2006 г. до 50% в 2005 г. Таким образом, первичная инвалидность вследствие хронических диффузных заболеваний печени характеризуется в основном поражением лиц трудоспособного возраста (в среднем 77,1%).

Инвалиды I группы составляют в среднем 8,3%, их доля колеблется от 10% в 2008 г. до 25% в 2009 г.; инвалиды II группы составляют 31,2% с колебаниями от 16,7% в 2010 г. до 62,5% в 2007 г.; инвалиды III группы – 60,4%, с колебаниями от 37,5% в 2007 г. до 70% в 2008 г.

Сравнение контингентов впервые признанными инвалидами вследствие хронических диффузных заболеваний печени за 2005 и 2010 гг. показало следующую динамику. При равном числе признанными инвалидами (по 12 человек) в 2005 г. инвалидов по полу и возрасту (трудоспособному и пенсионному) было равным, большинство имело III группу инвалидности; в 2010 г. доля женщин и инвалидов трудоспособного возраста увеличилось вдвое, большинство по-прежнему имело III группу инвалидности.

Из 588 человек, за 6 лет повторно признанными инвалидами вследствие болезней органов пищеварения, 220 (37,4%) имели хронические диффузные заболевания печени. Число повторно признанными инвалидами вследствие хронических диффузных заболеваний печени уменьшилось на 19% (от 42 в 2005 г. до 34 человек в 2010 г.), но их доля в структуре повторной инвалидности вследствие болезней органов пищеварения увеличилась на 143,2% (от 25,9% в 2005 г. до 63% в 2010 г.), что свидетельствует о накоплении данного контингента инвалидов во взрослой популяции региона.

Если проследить динамику накопления числа инвалидов по классу болезней органов пищеварения за этот же период, можно отметить, что удельный вес хронических диффузных заболеваний печени был выше (37,4%), чем при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта (болезни поджелудочной железы – 29,3%, язвенная болезнь – 16%, другие болезни – 17,3%); за анализируемые годы удельный вес хронических диффузных заболеваний печени увеличился на 143,2%, удельный вес других заболеваний уменьшился (болезней поджелудочной железы на 21,8%, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки  – на 55,1%, других заболеваний – на 82,4%) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение повторно признанными инвалидами вследствие
болезней органов пищеварения по нозологии (%)

Токсическая этиология хронических диффузных заболеваний печени у повторно признанными инвалидами установлена в 40% случаев, вирусная – в 23,6%, вирусно-токсическая – в 16,4%, другая – в 20%, при этом доля вирусной этологии в динамике за анализируемый период практически не изменилась, токсической – уменьшилась на 28,9%, смешанной вирусно-токсической – увеличилась на 9,2%, прочих причин – увеличилась на 19,9%.

В контингенте повторно признанными инвалидами преобладают мужчины, они составляют в среднем 63,6%. Доля мужчин увеличилось от 52,4% в 2005 г. до 70,6% в 2010 г. (на 34,7%), доля женщин уменьшилось соответственно от 47,6 до 29,4% (на 38,2%).

Инвалиды молодого возраста составляют в среднем 40%, их доля увеличилась от 28,6% в 2005 г. до 52,9% в 2010 г. (на 85,1%); инвалиды среднего возраста составляют большинство – в среднем 51,8%, но их доля уменьшилась соответственно от 61,9 до 35,3% (на 43%); инвалиды пенсионного возраста составляют меньшинство – в среднем 8,2%, но их доля увеличилась соответственно на 24,2% от 9,5 до 11,8% (на 24,2%).

Инвалиды I группы составляют в среднем 6,4%, но их доля в структуре повторной инвалидности вследствие хронических диффузных заболеваний печени увеличилась от 9,5% в 2005 г. до 11,8% в 2009 г. (на 24,2%); инвалиды II группы составляют в среднем 46,4%, их доля уменьшилась соответственно от 61,9 до 47,1% (на 23,9%); инвалиды III группы составляют в среднем 47,3%, их доля увеличилась на 85% соответственно от 28,6 до 52,9% (на 85%). Таким образом, отмечается увеличение доли инвалидов вследствие заболеваний печени I и III групп инвалидности и уменьшение инвалидов II группы.

В 2010 г. по сравнению с 2005 г. в контингенте повторно признанными инвалидами вследствие хронических диффузных заболеваний печени увеличился удельный вес мужчин от 52,4 до 70,6%, уменьшился удельный вес женщин от 47,6 до 29,4%, уменьшился удельный вес лиц трудоспособного возраста от 90,5 до 88,2%, увеличился удельный вес лиц пенсионного возраста от 9,5 до 11,8%; инвалидов I группы не было, число инвалидов II группы уменьшилось от 61,9 до 47,1%, а число инвалидов III группы увеличилось от 28,6 до 52,9%.

В результате проведенного исследования выявлено, что повторно признанный инвалидом вследствие хронического диффузного заболевания печени представлен мужчиной трудоспособного возраста, III или II группы инвалидности (табл. 1).

Таблица 1

Медико-социальная характеристика контингента повторно признанных
инвалидами вследствие хронических диффузных болезней печени

ППИ

2005

2010

2005-2010, всего

Отклонение

2010 от 2005, %

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Всего инвалидов

42

100,0

34

100,0

220

100,0

-19,0

Мужчины

22

52,4

24

70,6

140

63,6

+9,1

Женщины

20

47,6

10

29,4

80

36,4

-50,0

Молодой возраст

12

28,6

18

52,9

88

40,0

+50,0

Средний возраст

26

61,9

12

35,3

114

51,8

-53,8

Трудоспособный
возраст (в целом)

38

90,5

30

88,2

202

91,8

-21,1

Пенсионный возраст

4

9,5

4

11,8

18

8,2

0,0

I группа инвалидности

4

9,5

0

0,0

14

6,4

-100,0

II группа инвалидности

26

61,9

16

47,1

102

46,4

-38,5

III группа инвалидности

12

28,6

18

52,9

104

47,3

+50,0

Суммарное число инвалидов (первичные и повторные) вследствие болезней органов пищеварения за изученный период составило 742 человека, в том вследствие хронических диффузных заболеваний печени – 316 (42,6%); число последних уменьшилось от 54 в 2005 г. до 46 человек в 2010 г. (на 14,8%), а их доля увеличилась соответственно от 29,7 до 63,9% (на 115,1%).

Среди общего числа инвалидов вследствие болезней органов пищеварения инвалиды вследствие хронических диффузных заболеваний печени составляют большинство – 42,6%, в то время как болезни поджелудочной железы – 27,8%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 13,7%, другие болезни – 15,9%.

Если инвалидность вследствие хронических диффузных заболеваний печени характеризуется ростом (на 115,1%), то вследствие болезней поджелудочной железы – снижением на 19,3% (от 27,5% в 2005 г. до 22,2% в 2010 г.) и вследствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – на 62,3% (от 22% в 2005 г. до 8,3% в 2010 г.).

По этиологическому фактору общая инвалидность вследствие хронических диффузных заболеваний печени распределяется следующим образом: больше всего инвалидность связана с токсическим поражением печени (36,1%), вирусной этиологией (27,8%), смешанной этиологией (18,4%) и другими причинами (17,7%).

В общем контингенте инвалидов преобладают мужчины (в среднем 62%), их доля увеличилась от 51,9% в 2005 г. до 60,9% в 2010 г. (на 17,3%); женщины составляют 38%, их доля уменьшилась соответственно от 48,1 до 39,1% (на 18,7%).

Инвалиды молодого возраста составляют в среднем 41,1%, их доля увеличилась от 25,9% в 2005 г. до 47,8% в 2010 г. (на 84,6%); инвалиды среднего возраста составляют в среднем 46,2%, их доля за указанный период уменьшилась соответственно от 55,6 до 34,8% (на 37,4%); доля лиц пенсионного возраста составляет в среднем только 12,7%, их доля уменьшилась соответственно от 18,5 до 17,4% (на 5,9%).

Таким образом, доля инвалидов трудоспособного возраста (в среднем 87,3%) значительно (в 6,9 раза) превышает долю инвалидов пенсионного возраста, что обусловливает особую актуальность для первых, наряду с медицинской, их профессиональной реабилитации.

Инвалиды I группы составляют 7%, их доля уменьшилась от 7,4% в 2005 г. до 4,3% в 2010 г. (на 41,9%); инвалиды II группы составляют в среднем 42,4%, их доля уменьшилась соответственно от 55,6 до 39,1% (на 29,7%); инвалиды III группы составляют в среднем 50,6%, их доля увеличилась соответственно от 37 до 56,5% (на 52,7%).

В 2010 г. в сравнении с 2005 г. в общем числе признанными инвалидами вследствие хронических диффузных заболеваний печени увеличился удельный вес мужчин от 51,9 до 60,9%, уменьшился удельный вес женщин от 48,1 до 39,1%, увеличился удельный вес лиц трудоспособного возраста от 81,5 до 82,6%, уменьшился удельный вес лиц пенсионного возраста от 18,5 до 17,4%; уменьшилось число инвалидов I группы от 7,4 до 4,3% и II группы от 55,6 до 39,1%, а число инвалидов III группы увеличилось от 37 до 56,5%.

Таким образом, вышеизложенное в третьей – пятой главах свидетельствует об актуальности проблемы профилактики и комплексной реабилитации больных и инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени для Белгородского региона.

Глава шестая посвящена вопросам реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени.

По результатам переосвидетельствований инвалидов вследствие патологии печени в бюро МСЭ общего профиля (г. Белгород) с 2005 по 2010 гг. (116 человек), получивших индивидуальную программу реабилитации (ИПР), полная реабилитация (инвалидность не установлена) отмечена в среднем в 7,8% случаев, она характеризуется уменьшением от 22,2% в 2007 г. до 5,3% в 2010 г.; частичная реабилитация (установлена менее тяжелая группа инвалидности) имела место в среднем в 8,8%, она характеризуется уменьшением от 18,3% в 2006 г. до 16,7% в 2010 г., стабильность инвалидности группа (установлена прежняя группа инвалидности) отмечена в 63,2%, она характеризуется увеличением от 71,4% в 2005 г. до 73,7% в 2010 г., утяжеление инвалидности отмечено в 20,7%, хотя оно характеризуется уменьшением показателя от 28,6% в 2005 г. до 21% в 2010 г.

Таким образом, приведенные показатели реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени свидетельствует о невысокой эффективности реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

Первичная профилактика заболеваемости и инвалидности вследствие хронических диффузных заболеваний печени должна включать следующие мероприятия: устранение профессиональных вредностей и рациональное трудоустройство с исключением факторов риска; мотивация здоровья и здорового образа жизни; отказ о курения, алкоголя и наркотиков; защищенный секс; вакцинация против гепатита В всем новорожденным и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы риска. Профилактика цирроза печени включает своевременное выявление заболеваний, приводящих к его развитию, и адекватную терапию обнаруженных нарушений.

Разработаны стандарты медицинской реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени, включающие следующие три этапа: госпитальный, поликлинический, санаторный.

Стационарный этап ведения больных включает проведение лабораторных и инструментальных методов исследования с целью диагностики заболевания и его стадии, что необходимо для разработки правильной тактики лечения.

Поликлинический этап ведения больных включает проведение лабораторных и инструментальных методов исследования с целью динамического наблюдения за пациентами с болезными печени и коррекции терапии.

Санаторный этап проводится больным с начальными проявлениями цирроза печени. Ведущим лечебным фактором на курорте является внутренний прием минеральной воды.

Профессиональная реабилитация связана с необходимостью обеспечения инвалидам показанных условий труда без тяжелого физического напряжения, высокого заданного темпа, вынужденного положения тела, вибрации, вождения транспортных средств, травматизации надчревной области; воздействия токсических агентов – солей тяжелых металлов, хлорированных углеводородов и нафталинов, бензола и его гомологов; высоких и низких температур; контакта со спиртом. Учитывая молодой возраст инвалидов, необходимо своевременно решать вопросы их профориентации.

Социальная реабилитация инвалидов с диффузными заболеваниями печени включает в себя: информирование и консультирование по вопросам реабилитации; оказание юридической помощи; психологическую реабилитацию; социокультурную реабилитацию; физкультурно-оздоровительные мероприятия.

Важное значение в социальной адаптации больных и инвалидов вследствие диффузных заболеваний печени имеет обучение жизни с инвалидностью: развитие навыков передвижения, самообслуживания; заботы о здоровье, внешнем виде; обучение персональной сохранности, в том числе правилам безопасности в доме.

Большое значение придается психологической реабилитации больных, особенно вследствие этанолового поражения печени, способствующие мотивации активной деятельности, снижения негативизма к окружающим, ориентации на здоровый образ жизни. Среди методов психологической реабилитации важная роль принадлежит психотерапии, доступной каждому врачу, нацеленной на укреплении веры пациента в свои силы, преодоления трудностей при возвращении к повседневной жизни. Необходимо убедить больного, что возвращение к труду, соответствующего состоянию его здоровья, не только не причинит ему вреда, но и будет способствовать улучшению состояния здоровья.

ВЫВОДЫ
  1. Первичная заболеваемость хроническими диффузными болезнями печени характеризуется уменьшением числа заболевших больных на 2,2%. В структуре первичной заболеваемости по классу болезней органов пищеварения хронические диффузные заболевания печени составили в 2005 г. 2,9%, в 2010 г. – 2,3% (темп убыли – 20,7%). В целом за 6 лет уровень первичной заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени  снизился на 6,1% (от 67,6 в 2005 г. до 63,5 в 2010 г. на 100 000 взрослого населения).
  2. Общая заболеваемость хроническими диффузными заболеваниями печени в анализируемом периоде характеризуется уменьшением на 6,8%. В нозологической структуре болезней органов пищеварения хронические диффузные заболевания печени составили в 2005 г. 4%, в 2010 г. – 3,4% (темп убыли – 15%. Уровень общей заболеваемости вследствие хронических диффузных заболеваний печени характеризуется снижением на 10,6% (от 417,1 в 2005 г. до 372,9 в 2010 г.).
  3. Сравнительная нозологическая характеристика больных, лечившихся в гастроэнтерологическом отделении областной клинической больницы свидетельствует, что число больных с хроническими диффузными заболеваниями печени за 5 лет увеличилось на 49,8%; их доля в 2010 г. составила 29,9% против 23,6% в 2006 г. (темп роста – 26,7%). Среди больных по классу болезней органов пищеварения это наиболее значимая группа заболеваний.

У больных хроническими диффузными заболеваниями печени, находившихся на стационарном лечении выявлены следующие сопутствующие заболевания (коморбидность с синдромом «взаимного отягощения»): ожирение (10,7%), сахарный диабет (10,4%), гипертоническая болезнь (10%), ишемическая болезнь сердца (5,4%), хронический панкреатит (5,2%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (4,8%), хроническая энцефалопатия (3,3%), болезни щитовидной железы (1,3%), ревматоидный артрит (0,9%), патология периферической нервной системы (0,7%).

  1. В контингенте впервые признанными инвалидами по классу болезней органов пищеварения инвалиды вследствие хронических диффузных заболеваний печени в среднем составляют 62,3%, их доля возросла от 60% в 2005 г. до 66,7% в 2010 г. (темп роста 11,2%). Преобладают лица трудоспособного возраста (77,1%), инвалиды III группы (60,4%), (в среднем 58,3%); вместе с тем доля женщин характеризуется увеличением до 66,7% в 2010 г., вдвое превысив долю мужчин.
  2. В контингенте повторно признанными инвалидами по классу болезней органов пищеварения инвалиды вследствие хронических диффузных заболеваний печени в среднем составляют 37,4%, однако их доля значительно возросла от 25,9% в 2005 г. до 63% в 2010 г. (темп роста 143,2%). В контингенте повторно признанных инвалидами преобладают лица трудоспособного возраста (91,8%), мужчины (63,6%), инвалиды III (47,3%) и II (46,4%) групп.
  3. В общем контингенте инвалидов по классу болезней органов пищеварения инвалиды вследствие хронических диффузных заболеваний печени составляют большинство – в среднем 42,6% от общего числа. Обращает на себя внимание значительный рост доли инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени – на 115,1% (от 29,7% в 2005 г. до 63,9% в 2010 г.).
  4. По результатам переосвидетельствования инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени в среднем за 2005-2010 гг. показатель полной реабилитации составляет 7,8%, частичной реабилитация – 8,8%, что является недостаточным на фоне высокого показателя стабильности инвалидности – 63,2% и утяжеления инвалидности – 20,7%. Показатели реабилитации инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени свидетельствует о невысокой эффективности реализации программ реабилитации этой категории инвалидов.
  5. Комплексная оценка клинико-функционального, профессионально-трудового и социального статусов инвалидов является основополагающей базой для формирования ИПР инвалидов вследствие хронических диффузных заболеваний печени и в конечном счете совершенствования деятельности учреждений МСЭ.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученная информация о показателях общей и первичной заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени в Белгородской области является базой для разработки мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике в целях снижения заболеваемости и инвалидизации населения.

Данные об уровне госпитализированной заболеваемости хроническими диффузными болезнями печени могут быть использованы для совершенствования стационарного этапа медицинской реабилитации больных.

Результаты оценки динамики формирования инвалидности в Белгородской области вследствие патологии печени могут использоваться для обеспечения инвалидов адекватной медико-социальной помощью.

Разработанные рекомендации по формированию индивидуальных программ реабилитации инвалидов являются основой для осуществления комплексной реабилитации инвалидов и совершенствования работы врачей-экспертов в учреждениях МСЭ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Щуров В.В., Дмитриев В.Н., Кайдалова И.К. Демографическая ситуация в Белгородской области: показатели воспроизводства населения в 1990-е годы – первом десятилетии ХХI века // Современные подходы к медико-социальной экспертизе в Российской Федерации с учетом международной классификации функционирования и конвенции ООН о правах инвалидов : сб. материалов науч.-практ. конф., Ижевск, 21-23 июня 2011 г. М. ; Ижевск. 2011. С. 188-193.
  2. Щуров В.В., Дмитриева Т.В., Дмитриев В.Н. Повторно установленная инвалидность вследствие болезней органов пищеварения в Белгородской области // Современные подходы к медико-социальной экспертизе в Российской Федерации с учетом международной классификации функционирования и конвенции ООН о правах инвалидов : сб. материалов науч.-практ. конф., Ижевск, 21-23 июня 2011 г. М. ; Ижевск. 2011. С. 194-195.
  3. Дмитриев В.Н., Сукачев В.Е., Щуров В.В. Первичная инвалидность вследствие болезней органов пищеварения // Актуальные аспекты внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ : сб. материалов науч.-практ. конф., Ростов-на-Дону, 2011 г.  М. ; Ростов н/Д. 2011. С. 128-130.
  4. Дмитриева Т.В., Щуров В.В. Возрастные и гендерные особенности госпитализированной заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные аспекты внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ : сб. материалов науч.-практ. конф., Ростов-на-Дону, 2011 г.  М. ; Ростов н/Д. 2011. С. 217-220.
  5. Дмитриев В.Н., Дерюшев А.А., Щуров В.В. Демографическая ситуация в Российской Федерации: общая смертность населения в 1990-х годах – первом десятилетии ХХI века // Медико-социальные проблемы инвалидности. 2011. № 1. С. 94-97.
  6. Дмитриев В.Н., Щуров В.В., Кайдалова И.К., Сукачев В.Е. Демографическая ситуация в Белгородской области: показатели воспроизводства населения в последнем десятилетии ХХ первом XXI века // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2011. № 2. С. 56-63.
  7. Щуров В.В. Болезни органов пищеварения как причина инвалидности // Медико-социальные проблемы инвалидности. 2011. № 2. С. 87-89.
  8. Щуров В.В., Сукачев В.Е. Инвалидность вследствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по обращаемости взрослого населения в бюро медико-социальной экспертизы общего профиля в 2000-2008 гг. // Медико-социальные проблемы инвалидности. 2011. № 2. С. 89-91.
  9. Дмитриева Т.В., Щуров В.В. Инвалидность населения вследствие болезней органов пищеварения в Белгородской области // Медико-социальные проблемы инвалидности. 2011. № 2. С. 91-93.
  10. Щуров В.В., Дмитриева Т.В. Особенности смертности населения от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Медико-социальные проблемы инвалидности. 2011. № 3. С. 120-123.
  11. Дмитриев В.Н., Сукачев В.Е., Дмитриева Т.В., Щуров В.В. Первичная инвалидность взрослого населения вследствие злокачественных новообразований в Российской Федерации в динамике за 2000-2009 годы // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2011. № 4. С. 50-55.
  12. Дмитриева Т.В., Дмитриев В.Н., Арынова А.А., Щуров В.В. и др. Инвалидность вследствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита и цирроза печени по обращаемости взрослого населения в Бюро медико-социальной экспертизы общего профиля в 2000-2008 гг. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2012. № 1. С. 21-25.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.