WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Заргарян Асмик Ерджаниковна

МАКУЛОПАТИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного  образования» Минздрава России

Научный руководитель:  Доктор медицинских наук, 

академик РАМН, профессор

  Бровкина Алевтина Федоровна

Официальные оппоненты:

Гусева Марина Раульевна - доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры.

Шишкин Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор,  ГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова», заведующий  кафедрой.

Ведущая организация:  Федеральное государственное бюджетное учреждение

Научно-исследовательской институт глазных болезней РАМН

Защита состоится « 04 » декабря 2012 г. в 10  часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «____» _______________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной медицины является лечение больных злокачественными опухолями. В офтальмоонкологии такой проблемой можно признать увеальную меланому, которая является первичной злокачественной опухолью. Она занимает первое место по частоте среди внутриглазных новообразований [Бровкина А.Ф., 1990; Гришина Е.Е.,1998; Mahoney M., 1990].

Брахитерапия (БТ) как основной, а в ряде случаев и безальтернативный метод лечения меланом хориоидеи (МХ) находит все большее применение для локального разрушения опухоли. Наряду с расширением показаний к ее применению в литературе все больше внимания уделяют радиационным осложнениям со стороны тканей глаза. Среди них к основной причине практически необратимой утраты зрения можно отнести радиоиндуцированную макулопатию. Частота возникновения ее по данным литературы, значительно разнится (18%-20% -90%). Причиной возникновения необратимых изменений в макуле считают прямое радиоиндуцированное поражение, что позволяет многим авторам расценивать макулопатию как необратимое осложнение БТ [Панова И.Е., 2004; Jensen A., 2005; Finger P.,2010; Horgan N.,2008].

Отсутствие единого взгляда на частоту возникновения постлучевых макулопатий, а также критериев прогнозирования подобных осложнений после БТ явились основанием для разработки данной темы.

Цель исследования: изучить частоту постлучевой макулопатии после локального облучения экстрамакулярно расположенных МХ, предложить механизм ее развития.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние сетчатки в макулярной зоне у больных с дистантно расположенной меланомой хориоидеи.

2. Выявить частоту и обосновать причины появления радиационной макулопатии после брахитерапии меланомы хориоидеи, предложить меры профилактики.

3. Оценить характер течения макулопатий, возникающих после транспупиллярной термотерапии меланомы хориоидеи.

Научная новизна полученных результатов

1. Доказана связь дистантной макулопатии с метрическими характеристиками опухоли.

2. Предложен возможный механизм развития дистантной макулопатии при МХ.

3. Установлено неблагоприятное действие меланомы хориоидеи при комбинации ее с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), что выражается усугублением течения макулодистофии.

4. Выделены факторы риска развития постлучевой макулопатии при локальном разрушении меланомы хориоидеи.

Практическая значимость полученных результатов

Детальное исследование макулярной зоны (клинические и функциональные методы исследования) при экстрамакулярно расположенных меланомах позволило определить прогностические факторы, определяющие состояние зрительных функций после лечения.

Внедрение основных результатов в практику

Представленные по результатам исследования рекомендации используются в работе городского офтальмоонкологического центра при Офтальмологической клинической больнице Департамента здравоохранения Москвы. Результаты исследования в виде статей и тезисов опубликованы в научно-практических журналах, сборниках и используются в педагогическом процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дистантная макулопатия развивается практически у каждого третьего больного с экстрамакулярно расположенной меланомой хориоидеи малых и средних размеров.

2. Частота встречаемости дистантной макулопатии зависит от метрических характеристик меланомы, что подтверждает роль нарушения гемодинамики в хориоидее.

3. Частота постлучевой макулопатии коррелируется с диаметром основания опухоли и поверхностной дозой облучения после БТ.

4. Четкое индивидуальное планирование БТ, учитывающее соотношение диаметра опухоли и размера офтальмоаппликатора при экстрамакулярно расположенных МХ, позволяет предупредить повреждение макулярной зоны и снижение зрительных функций.

5. При расположении края опухоли не далее 3 мм от фовеолы целесообразно использовать транспупиллярную термотерапию (ТТТ) по центральному краю меланомы в комбинации с БТ на оставшуюся центральную и периферическую ее части.

Личный вклад соискателя. Соискателем лично проведено клиническое обследование всех больных (282 глаза). Автор, владея методиками исследования, принимала личное участие в интерпретации результатов оптической когерентной томографии (ОКТ) и флюоресцентной ангиографии (ФАГ), по показаниям проводила медикаментозную терапию.

Апробация работы состоялась на конференции кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России 08.06.2012.

Результаты работы доложены на научной конференции офтальмологов Челябинской области (декабрь, 2011), на научной конференции «Макула» (Ростов-на-Дону, май 2012), на Федоровских чтениях (Москва, июнь 2012), на Российском Офтальмологическом Форуме (Москва, октябрь 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 статей и тезисов, из них 4–в научных журналах, 2 из которых входят в перечень журналов, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах и состоит из введения, четырех глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 166 работ, в том числе 56 отечественных и 110 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала,

методики исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе офтальмологической клинической больницы, обследован 141 человек с экстрамакулярной локализацией МХ. При отборе больных руководствовались основным критерием: отстояние края опухоли от фовеолы не ближе 3 мм. Во всех случаях оценивали состояние макулярной зоны до лечения. Средний возраст больных 57,70±1,23 лет (17 – 82 года). Проминенция опухоли колебалась от 0,9 до 5,38мм (в среднем 3,49±0,16мм), максимальный диаметр основания - 15мм (средний - 9,37±0,25мм).

У 124 больных состояние макулярной зоны изучено в динамике (до и после локального разрушения опухоли). При обследовании использовали стандартный протокол обследования офтальмологических больных. Состояние глазного дна и макулярной области фоторегистрировали, дополнительно проводили ОКТ и по показаниям ФАГ.

Статистическая обработка

Все полученные количественные показатели обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (M), среднеквадратическое отклонение (), ошибка среднего (m), медиана (Me), 95% доверительный интервал. Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стьюдента и его р – значимость. Также применяли непараметрический метод, U- критерий Манна-Уитни для несвязанных совокупностей. Статистически значимым считалось отличие при p<0,05 (95% уровень значимости) и при p<0,01 (99% уровень значимости).

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excell» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc.

Результаты исследования и их обсуждение

Частота дистантной макулопатии

Выделены 3 группы больных: 1 группа включала больных (62 чел.) с неизмененной макулярной зоной; 2 группа (28 чел.) до лечения наряду с МХ имела признаки макулопатии. В 3 группу (51 чел.) вошли больные с МХ и ВМД (билатеральное поражение макулярной зоны).

Таким образом, среди обследованных больных нормальная макулярная зона была выявлена только в 43,97% случаев. Макулопатия при дистантном расположении МХ диагностирована у 31,11% больных. При сопоставлении размеров опухолей в этих группах оказалось, что меланомы во второй группе (наличие дистантной макулопатии) были в 1,3 раза больше в диаметре и проминенции. Полученные показатели статистически достоверны (p<0,05). Следует отметить, что больные 2 группы были несколько моложе больных остальных групп (средн. возраст 50,42±2,17). Указанная возрастная особенность второй группы позволяет исключить возраст как фактор, усугубляющий состояние макулярной зоны. Обращает на себя внимание и факт большой частоты сочетания МХ и ВМД (36,17%) в 3 группе, возраст которых оказался значительное старше (p < 0,05).

С учетом локализации опухоли выявлено превалирование дистантной макулопатии при локализации МХ в наружной половине глазного дна. В целом в этой группе больных макулопатия встречалaсь у каждого третьего больного (1: 2,94), а при локализации опухоли во внутренней половине соотношение составилo 1:3,7. Несмотря на то, что разница этих показателей оказалась статистически недостоверной, можно утверждать, что МХ в процессе своего роста создает неблагоприятные условия для нормальной гемодинамики, независимо от ее локализации. Сказанное находит подтверждение и в мировой литературе [Yanoff M.,1984; Gass J.D.,1985; Skalicky S.E., 2009].

Преэкваториальная локализация опухоли в целом имела место в 14 глазах: проминенция опухоли в среднем составила 4,62±0,70мм, средний диаметр ее – 10,50±0,99мм. Дистантная макулопатия была выявлена у 3-х больных. Поскольку количество наблюдений невелико, проведение статистического анализа не представлялось возможным. И тем не менее, локализация опухоли в преэкваториальной области оказывает также неблагоприятное влияние на хориоидальную гемодинамику, что проявляется патологическими изменениями в макулярной области.

Больные с постэкваториальной локализацией меланомы встречались значительно чаще (81случай), что совпадает с данными литературы [Бровкина А.Ф., 2002; Стоюхина А.С., 2011; Seregard S., 1996].

Метрические характеристики опухоли с учетом локализации во внутренней и в наружной половине глазного дна представлены в таблице 1и 2.

Таблица 1

Метрическая характеристика постэкваториальных МХ

(внутренняя половина глазного дна)

Mетрические характеристики

1 группа (25)  (M ±m)

2 группа (8) (M±m)

3 группа (21) (M±m)

Толщина

4,72±0,44

5,52±0,24

3,43±0,56

Диаметр

9,60±0,52

12,23±0,94*

9,17±0,79

*статистическая значимость p=0,021 по сравнению с нормой (контрольной группой).

Таблица 2

Метрическая характеристика постэкваториальных МХ

Метрические характеристки

1 группа (M±m)

2 группа (M±m)

3 группа  (M±m)

Толщина

2,64±0,23

3,61±0,43

3,41±0,42

Диаметр

7,13±0,36

10,47±0,44*

9,57±0,74

(наружная половина глазного дна)

*статистическая значимость p=0,01 по сравнению с нормой

Из таблицы 1 следует, что опухоли 2 группы по своим параметрам соответствовали опухолям средних размеров. Как показал анализ, диаметр в указанной группе был достоверно больше, чем в остальных группах (p=0,021). Это свидетельствует о том, что диаметр опухоли более 11мм значительно увеличивает риск развития дистантных изменений в макулярной зоне, даже при ее контралатеральной по отношению к макуле локализации (внутренняя половина).

Показатели, приведенные во 2 таблице, позволяют статистически обосновать роль увлечения диаметра опухоли для развития дистантной макулопатии (p=0,01).

Сопоставляя данные наблюдения с анатомическими особенностями сетчатки и хориоидеи, можно предположить, что изменения в макулярной зоне возникают вследствие нарушения питания сетчатки в результате выключения из гемодинамики участка хориокапиллярного слоя. Иными словами, чем больше диаметр опухоли, тем шире область страдания хориокапиллярного слоя и соответственно тем грубее изменения макулярной зоны.

Таким образом, дистантную макулопатию можно расценить как симптом растущей меланомы хориоидеи, возникающей уже при средних ее размерах. Это оказалось характерным для опухолей как наружной, так и внутренней половины глазного дна.

Клиническая картина опухoлеассоцированной дистантной макулопатии

Все больные при наличии дистантной макулопатии предъявляли жалобы на метаморфопсии, небольшое снижение центрального зрения (0,9-0,4). Длительность нарушения центрального зрения по анамнезу варьировала от 3 месяцев до 1,5 года: с момента появления первых жалоб через 6 месяцев к врачу обратились 16 больных, 12 больных – в течение года. Средние показатели остроты зрения в этой группе были 0,6±0,03. В качестве иллюстрации позволим себе привести клинические примеры. При биомикроофтальмоскопии в макулярной зоне монолатерально выявляли сглаженность фовеолярного рефлекса, крапчатость вследствие перераспределения пигмента, мелкие сухие дистрофические очажки (рис.1a). При более низкой остроте зрения (0,6-0,4) выявляли куполообразную элевацию сетчатки с нечеткими границами (отслойка нейроэпителия) и/или отек сетчатки в центральной ее зоне (рис. 2б).

При ОКТ исследовании макулярной зоны была визуализирована нежная эпиретинальная мембрана, диффузный или кистозный макулярный отек, субфовеолярная отслойка нейроэпителия (в том числе и субклиническая), увеличение толщины сетчатки, отсутствие фовеолярного контура, дефекты в пигментном эпителии и ее атрофия (рис. 1б, 2в).

  Рис.1а. Фото глазного дна - до лечения офтальмоскопически в макулярной зоне выявлен сглаженный фовеолярный рефлекс, крапчатость вследствие перераспределения пигмента. Рис. 1б. ОКТ того же глаза. Фовеолярный контур отсуствует, эпиретинальная мембрана, диффузный отек сетчатки, участки атрофии пигментного эпителия.

Рис. 2а. Фото глазного дна Рис. 2б. Дистантная макулопатия (тот же глаз). МХ локализовалась контралатерально макулярной зоне. Жалобы на снижение зрения появились в течение последних 6 месяцев. Visus ОД=0,6.

 

Рис. 2в. ОКТ-томограмма того же больного. Выявлена отслойка нейроэпителия.

Сочетание поражения МХ и ВМД (3 группа) выявлено у 51 больного (102 глаза). Возраст больных варьировал от 42 до 82 лет (в среднем – 65,67±1,28), при этом соотношение женщин и мужчин -3:1(37:14). Поскольку в группу больных с ВМД вошли пациенты с различной тяжестью поражения макулярной зоны, на основе функциональных данных и данных ОКТ исследования мы разделили больных на две подгруппы: 3а (больные с минимальными изменениями макулярной зоны и высокой остротой зрения) и 3б (выраженные изменения на стороне опухоли). У обследуемых больных 3а группы в макулярной зоне обоих глаз выявили ослабление фовеолярного рефлекса, друзы, крапчатость вследствие перемещения пигмента (сухая форма ВМД). Как показал анализ, в 3 группе изменения в макулярной зоне в виде сухих мелких друз и участков перераспределения пигмента в обоих глазах имели почти симметричный характер у 32 больных, что было подтверждено и функциональными методами исследования (3а группа).

В 18,63 %случаев (3б группа) патологические изменения макулярной зоны оказались более выраженными на стороне расположения опухоли и представляли собой не только ВМД, но и дистантную опухолеассоцированную макулопатию. Как показал детальный анализ, опухоли в этой группе по диаметру были достоверно больше (p< 0,05).

Таким образом, более грубое поражение макулярной зоны и относительно низкая острота зрения на стороне локализации опухоли следует расценивать как следствие наложения двух патологических процессов (таблица 3 и 4).

Таблица 3

Метрические характеристики меланомы (внутренняя половина) при ВМД

Группы

больных

Параметры МХ  (h x d) мм

Острота зрения

Больной глаз

Парный глаз

1(норма)

4,12±0,38 х 9,33±0,46

1,0

1,0

3 а

2,67±0,34 х 7,75±0,60

0,83±0,05

0,85±0,05

3 б

4,59±0,8х12,19±0,58*†

0,54±0,04

0,9±0,08

 

*p<0,05по сравнению с нормой (I группой)

†p<0,05по сравнению с подгруппой 3а.

Таблица 4

Изменение остроты зрения в обследуемых группах при  локализации МХ в наружной половине глаза

Группы больных

Параметры МХ (h x d) мм

Острота зрения

Сторона МХ

Парный  глаз

1(норма)

2,64±0,23 х 7,13±0,36

1,0

1,0

3 а

2,43±0,28 х 8,14±0,74

0,89±0,05

0,83±0,05

4,01±0,51х10,31±0,81*

0,55±0,06

0,89±0,03

*p<0,05 по сравнению с нормой.


Следовательно, для больных 3б группы получена та же закономерность, что и для 2 группы с аналогичной локализацией опухоли: в обеих группах МХ достоверно превышали по диаметру опухоли 1 группы больных (нормальная макулярная зона). Необходимо подчеркнуть, что опухоли в 3а группе (с минимальным билатеральным поражением макулярной зоны) были по размерам меньше, чем в двух остальных группах.

Частота и характер изменений макулярной зоны после локального разрушения опухоли

Локальное лучевое разрушение МХ проведено 124 больным: из них 102 больным – БТ, 17 - ТТТ, в 5 случаях - комбинированное лечение (БТ и ТТТ).

До лечения отсутствие изменений в макулярной зоне имело место у 50 больных, острота зрения у них была в пределах нормы (1,0).

Монолатеральное (дистантное) поражение макулярной зоны выявлено у 27 больных, билатеральное – у 47 (сочетание МХ и ВМД).

В целом после локального разрушения МХ (БТ, ТТТ или их комбинация) осложнения в виде макулопатии диагностировано почти в половине случаев (22 глаза).

Изменения макулярной зоны после БТ

Из 61 больного (61 глаз), которым была проведена БТ, изменения в макулярной зоне до облучения отсутствовали в 40 глазах, лучевая макулопатия возникла почти у половины из них (19 человек). Средний возраст в этой группе составил 53,11±1,26 года (36 – 76 лет). Средняя проминенция опухоли достигала у них 3,98±0,23мм, средний диаметр основания – 9,78±0,33мм. Диаметр облученной склеры был равен в среднем 16,53±0,31мм, доза ионизирующего излучения на склеру – 883,0±57,67 Гр. Появление изменений в макулярной области отмечено в течение 3 - 20 месяцев (в среднем через 5,18±1,34мес.). При преэкваториальной локализации МХ (4 случая) постлучевая макулопатия развилась только в одном случае через 3месяца после БТ. При этом имело место относительно близкое расположение границы облучаемой зоны от фовеолы (6мм), диаметр облученной зоны составил 19мм, а доза облучения склеры в 1,4 раза превышала усредненные аналогичные показатели в трех других случаях.

Хотя количество наблюдений в данной группе невелико, можно предположить, что предпосылкой появления макулопатии явилось не только приближение границ облучаемой области к макуле, но и увеличение дозы и диаметра зоны облучения тканей глаза.

Постэкваториально в наружной и внутренней половинах глазного дна опухоль локализовались в 36 случаях (по 18 глаз).

В верхне-височном квадранте опухоль располагалась в 8 случаях. Постлучевые изменения макулярной зоны были выявлены у 5 больных, при этом важно подчеркнуть, что во всех случаях край облучаемой зоны отстоял от фовеолы в среднем на 2,6мм (2,0-2,75мм). Следует отметить, что возникновение изменений в макулярной области мы могли наблюдать даже при относительно небольшой дозе облучения склеры (625Гр). Полагаем, что в подобных случаях постлучевые изменения макулярной зоны можно рассматривать как планируемое осложнение.

К факторам риска планируемых осложнений в виде постлучевых макулопатией следует отнести и юкстапапиллярную локализацию опухоли. У троих наших больных меланома локализовалось юкстапапиллярно в верхне–наружном (2 глаза) и нижне–наружном (1 глаз) квадрантах. И по данным литературы, самым значительным фактором риска для развития радиационной макулопатии является отстояние границы опухоли менее чем на 4мм от фовеолы [ Bergman L., 2003; Gndz K.,1999; Puusaari I., 2003]. При отстоянии границы опухоли от фовеа более чем на 1,5мм (1Pd) процент возникновения пострадиационной макулопатии значительно уменьшался [Summanen P.,1996].

В нижне-височном квадранте опухоль локализовалось в 7 случаях. Постлучевая макулопатия развилась у 5 больных, при этом самое близкое расстояние границы облучаемой зоны от фовеолы составило 2,75мм (в среднем 3,95мм). И в этой группе также обращает на себя внимание высокая доза облучения склеры (1318 Гр) при диаметре облучаемой зоны 14мм. Только у одного больного при склеральной дозе всего 393,4Гр (в 3,5 раза меньше чем у остальных больных в этой группе) развилась постлучевая макулопатия. Однако диаметр облучаемой зоны у этого больного составил 19мм.

Постлучевая макулопатия развилась у 5 из 18 больных с локализацией меланомы в назальной половине глазного дна.

Таким образом, при локализации опухоли в височной половине глазного дна риск развития макулопатии достоверно выше, чем при назальной локализации меланомы. Постлучевые изменения в сетчатке тяжелее протекают при облучении заднего полюса глаза, что объясняется наличием большого количества капилляров и особенностями кровообращения в макулярной зоне. Однако основной причиной возникновения макулопатий при МХ следует считать нарушение микроциркуляции в хориокапиллярном слое не только в зоне расположения меланомы, но и дистантно.

Как известно, макулярная зона свободна от сосудов, связанных с ретинальным бассейном, ее питание осуществляется только сосудами хориокапиллярного слоя. В процессе роста опухоли, распространения ее в хориоидее и нарушения ее структуры меняется и структура надлежащей базальной пластинки, формируются друзы, кистозные полости, отслойка пигментного эпителия [Зиангирова Г.Г., Антонова О.В., 2008]. Это приводит к нарушению ее функции. Кроме того, в момент проведения БТ основная лучевая нагрузка приходится на склеру, прилежащие к ней наружные слои меланомы и окружающую опухоль здоровую хориоидею. Именно поверхностная доза облучения играет, по нашему мнению, основную роль в формировании постлучевой макулопатии. Увеличение склеральной дозы облучения до 1000 Гр – серьезный фактор риска появления радиоиндуцированной макулопатии. Суммируя изложенное выше, позволим себе заключить, что из 40 больных с внемакулярной локализацией МХ после БТ лучевые повреждения макулы развились практически у каждого второго (22 глаза). Но необходимо подчеркнуть, что в 8 глазах край облучаемой зоны отстоял от фовеолы всего на 2 -3мм и поэтому появление постлучевой макулопатии предполагалось.

Следовательно, макулопатия, как дистантное осложнение БТ, выявлена практически в каждом четвертом случае. У всех больных этой группы расстояние было более 3мм, а поверхностная доза облучения оказалась достаточно большой (1035 Гр) при среднем диаметре обучаемой зоны 17.3мм (рис. 3 и 4), что согласуется с данными литературы (Puusaari, 2004).

Рис.3. Частота возникновения постлучевой макулопатии в зависимости от дозы облучения склеры.

Рис.4. Зависимость развития постлучевой макулопатии от диаметра облучаемой зоны.

Изменения макулярной зоны после ТТТ

Изменения в макулярной зоне до ТТТ отсутствовали у 8 больных из 12. Макулопатия развилась только в одном случае. Необходимо отметить, что край опухоли у этого больного отстоял всего на 3мм от фовеолы, а количество аппликацией за два сеанса составило 19. В остальных 7 случаях, хотя край опухоли и отстоял от фовеолы на 2-9 мм (средний - 4,64мм), развития макулопатии мы не наблюдали даже в тех случаях, когда было достаточно близкое расположение опухоли к фовеоле (2-3мм). Таким образом, мы имеем основание согласиться с мнением авторов (Линник Л.Ф., 2004; Shields C.L.,1998), подтверждающих бльшие сберегающие возможности ТТТ при близко расположенных к макуле меланомах. Наш, хотя и небольшой опыт, подтверждает возможность прецизионного разрушения меланомы центрального отдела глазного дна.

Особенности дистантной макулопатии после локального разрушения меланомы хориоидеи

Дистантная макулопатия до БТ была выявлена в 21 глазу. После проведенной БТ у этой группы больных уже через 3 месяца было замечено значительное снижение остроты зрения (рис 5).

Рис. 5. Изменения центрального зрения после БТ с учетом локализации опухоли.

Таким образом, степень выраженности постлучевых изменений сетчатки в макулярной зоне зависит не только от поверхностной дозы облучения и диаметра облучаемой зоны, но и от исходного состояния сетчатки. Чем более выражены изменения в макулярной зоне до БТ, тем выше вероятность их усугубления после облучения.

ТТТ как самостоятельный метод лечения МХ применяли у 3-х больных, имевших дистантную макулопатию. Во всех случаях, несмотря на близкое расположение границ опухоли к фовеоле или наличие дистантной макулопатии, при помощи прицельно дозированной ТТТ удалось добиться не только разрушения опухоли, но и улучшения зрения, сниженного ранее за счет дистантной макулопатии.

В трех случаях, была проведена комбинированная терапия (БТ и ТТТ). Изменения в макулярной зоне оказались грубее, а изменения со стороны сосудов более выраженными. По данным литературы процент таких изменений высок (61,3%), при этом чаще страдают капилляры сетчатки, и высок процент возникновения гемофтальма и неоваскулярных осложнений [Bartlema et al., 2003].

Характер течения ВМД на стороне локализации меланомы хориоидеи после ее локального разрушения

Сочетания ВМД и меланомы были выявлены в 47 глазах. БТ как метод лечения применяли у 41 больного, ТТТ - у 6.

Постэкваториально в височной половине опухоль локализовалось в 22 случаях. При этом у 12 больных изменения в макулярной зоне были почти симметричными с двух сторон (мелкие сухие друзы, участки перераспределения пигмента, нежная эпиретинальная мембрана). Острота зрения тоже была одинакова и колебалась от 1,0 до 0,5. В остальных 10 случаях, кроме вышеописанных изменений в макулярной зоне на стороне локализации МХ, выявили субфовеолярную отслойку нейроэпителия и отек сетчатки (дистантная макулопатия). В среднем острота зрения на стороне локализации МХ составила 0,54, а на парном глазу - 0,86.

У 5 больных из 12 (симметричное поражение макулярной зоны) после БТ изменения на стороне МХ прогрессировали по типу вышеописанных постлучевых изменений. В этих случаях имелись все факторы риска для прогрессирования изменений в макулярной зоне (граница облучения в среднем отстояла от фовеолы всего на 2,75мм, диаметр облучения составил более 17мм при средней поверхностной дозе 565Гр).

Как было отмечено ранее, в 10 глазах на стороне меланомы в макулярной зоне до БТ имелись изменения, обусловленные сочетанием двух патологических процессов. После БТ во всех случаях отмечено усугубление дистрофических изменений в макулярной зоне с ухудшением зрительных функций.

Во внутренней половине глазного дна постэкваториально меланома локализовалась в 16 случаях. Из них в 5 наблюдениях изменения в макулярной зоне оказались несимметричными, и острота зрения на стороне расположения МХ была ниже, чем на противоположной стороне. Опухоли у этих больных имели достоверно большие размеры (средний диаметр-12,73мм). После БТ во всех случаях отмечено прогрессирование дистрофических изменений в макулярной зоне и ухудшение зрения.

В 11 случаях изменения в макулярной зоне в обоих глазах были симметричными. После проведенной БТ в 6 случаях при среднем сроке наблюдения 26 месяцев были зарегистрированы более грубые изменения в макулярной зоне при дозе облучения склеры в этих случаях равной 897,5 Гр и диаметре облучения более 17мм.

В трех случаев меланома локализовалось преэкваториально во внутренней половине глазного дна. После БТ  при среднем сроке наблюдения 37,6 месяцев острота зрения снизилась (от 0,8 до 0,3) у одного больного, что было обусловлено осложненной катарактой, а не усугублением патологических изменений в макулярной зоне.

Транспупиллярная термотерапия была проведена 6 пациентам с ВМД. Явного изменения состояния макулярной зоны с ухудшением центрального зрения после ТТТ зарегистрировано не было.

Таким образом, наибольшее повреждающее действие на центральные отделы сетчатки оказывает БТ. Что касается ТТТ, хотя количество случаев и невелико, можно все же предположить, что этот метод лечения является более щадящим для постэкваториальных меланом хориоидеи, особенно при близком расположении их к макулярной зоне.

Анализ собственных наблюдений и данных литературы позволил сформулировать факторы риска развития постлучевой макулопатии.

К ним следует отнести:

1.близость границы облучения от фовеолы (в пределах 3мм) вне зависимости от дозы облучения на склеру;

2. наличие дистантной макулопатии;

3. величина поверхностной дозы облучения при условии отстояния края облучаемой зоны от фовеолы более 3мм;

4. диаметр зоны облучения: чем больше площадь облучения, тем более вероятно развитие макулопатии при одинаковой дозе облучения и отстоянии края облучаемой зоны от фовеолы;

5. юкстапапиллярная локализация МХ независимо от стороны поражения.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обоснована целесообразность обязательного исследования макулярной зоны, в том числе и проведение ОКТ, всем больным МХ при ее экстрамакулярном расположении.

Методики, направленные на уменьшение поверхностной дозы облучения склеры, могут способствовать уменьшению вероятности постлучевых осложнений.

При наличие дистантной макулопатии или ВМД следует рекомендовать ТТТ как более прецизионный метод лечения.

Выводы

1. Дистантные изменения макулярной зоны сетчатки при экстрамакулярной локализации МХ встречаются более чем у 1/3 больных (31,11%).

2. Фактором риска возникновения дистантной макулопатии являются МХ с диаметром основания более 11мм, независимо от стороны локализации.

3. При комбинированном поражении МХ  и ВМД больше прогрессирует возрастная макулодистрофия на стороне пораженного меланомой глаза.

4.Частота радиоиндуцированных макулопатий после БТ экстрамакулярно расположенной МХ средних размеров рутениевыми ОА встречается почти в половине случаев. Ее частота возрастает при локализации границы опухоли от 5мм и ближе к фовеоле.

5. Поражение макулярной зоны до лечения резко ухудшает прогноз сохранения зрительных функций после БТ.

6. Профилактикой радиоиндуцированной макулопатии следует признать ограничение показаний для БТ большими размерами меланом и уменьшение лучевой нагрузки на склеру.

7. ТТТ, благодаря меньшему повреждающему действию на здоровые ткани, обладает лучшими функционально-сбергающими возможностями и может быть рекомендована при лечении парацентральных начальных МХ даже при наличии дистантных изменений в макулярной зоне.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Заргарян А.Е, Хиониди Я.Н. Радиационная макулопатия// “Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения” Сборник научных трудов. - М., 2010.-С.194-195.

2. Заргарян А.Е. Макулопатия как осложнение брахитерапии меланомы хориоидеи (обзор литературы) //“X Всероссийская школа офтальмологов” Сборник научных трудов М., 2011-С.334-337.

3. Бровкина А.Ф., Заргарян А.Е., Туркина К.И., Шутько Е.Ю. Макулопатия как дистантный опухoлеассоцированный симптом увеальной меланомы//X Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных трудов.- М., 2011.- С. 329-331.

4. Заргарян А.Е Макулопатия как осложнение локальных методов лечения меланом хориоидеи //Медицинская наука Армении.- 2011.-Т. L.1- №4.-С.31-38.

5. Бровкина А.Ф., Заргарян А.Е., Туркина К.И., Шутько Е.Ю. Меланома хориоидеи и макулопатия//Вестник офтальмологии.-2011.- №6.-С.3-6.

6. Заргарян А.Е. Локальные методы разрушения меланомы и их влияние на макулярную зону// ОКБ Сборник научных трудов.- 2011.- С.136-139.

7. Бровкина А.Ф., Заргарян А.Е., Хиониди Я.Н. Радиоиндуцированная макулопатия// Вестник офтальмологии.-2012.- №2.- Стр. 3-7.

8. Бровкина А.Ф., Заргарян А.Е. Макулопатия после транспупиллярной термотерапия меланомы хориоидеи//ж. Опухоли головы и шеи.-2012.-№ 2.-С.13-18.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.