WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи


РУБЦОВА

Наталья  Алефтиновна

Магнитно-резонансная томография 

в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения рака ШЕЙКИ И ТЕЛА матки

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.12 – Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2013


Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(директор – академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный  центр» Минздрава России

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

Новикова Елена Григорьевна

ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лукьянченко Александр Борисович

Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Крикунова Людмила Ивановна

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 22 января 2013г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России

Автореферат разослан « »  декабря  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук  Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России, на протяжении последних 20 лет, среди злокачественных новообразований  (ЗНО) женских половых органов, 1-е и 2-е места стабильно занимают рак эндометрия (РЭ) и рак шейки матки (РШМ). За 2011г. стандартизированные показатели заболеваемости РШМ и РЭ составили 13,71 и 15,61 случая на 100000 женского населения соответственно (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011). Учитывая эпидемиологическую ситуацию в отношении ЗНО матки, актуальными направлениями являются разработка и внедрение новых избирательных скрининговых программ, направленных на своевременное выявление неопластических процессов шейки и тела матки. Современные тенденции онкогинекологии по индивидуализации лечебной тактики диктуют необходимость оптимизации диагностического алгоритма  у больных РШМ и РЭ. Внедрение органосохранного и функционально-щадящего лечения требует соблюдения четких критериев отбора больных для данного вида высокотехнологичной медицинской помощи,  более половины из которых базируется на результатах дооперационного стадирования. Вопрос адекватной оценки распространенности рака матки актуален и для специалистов лучевой терапии при определении показаний к назначению комбинированного или самостоятельного лучевого лечения.

На сегодняшний день,  по мнению ряда авторов (Хоружик С.А., 2010; Кудреватых Е.В. 2011, Hulse P., 2004; Hricak H., 2007), среди всего арсенала лучевой диагностики, учитывая совокупность возможностей тканевой и пространственной визуализации, оптимальным методом для диагностики и оценки распространенности ЗНО матки является магнитно-резонансная томография (МРТ). По данным метаанализа (Boss E.A., 2000; Bipat S., 2003; Choi S.H., 2004; Chung H.H., 2007; Hancke K., 2008; Park J.Y., 2008; Mitchell D.G., 2009; Kamimori T., 2011; Kim W.Y., 2011; Takatsu A., 2011; Carvalho J.P., 2012) средние показатели информативности МРТ в оценке местной распространенности РШМ составили: точность 81%, чувствительность - 80%, специфичность - 86%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов 77% и 87% соответственно. Ошибочное определение более высокой стадии опухолевого процесса по данным МРТ у больных РШМ в среднем составляет 12%, при 11% ошибочного занижения стадии. Диагностическая информативность МРТ при стадировании РЭ в среднем соответствует: точность - 77%, чувствительность - 71%, специфичность - 85%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов - 77% и 83% соответственно (Nakao Y., 2006; Rockall A.G., 2007; Ortashi O., 2008; Beddy P., 2008; Mubarak F., 2009; Sato S., 2009; Suh D.S., 2009; Petric A., 2011; Beddy P., 2012).

Несмотря на многолетний опыт использования МРТ в диагностике патологических состояний органов малого таза, как за рубежом, так и в России не существует единой концепции относительно стандартов ее проведения. Показатели информативности МРТ в оценке распространенности РЭ и РШМ зависят от напряженности магнитного поля используемых систем, протокола исследования (включая вариабельность набора последовательностей, плоскостей и уровней исследования, временных параметров, толщины срезов и т.д.) и опыта специалиста (Yu K.K., 1998; Wang L.J., 2001; Hori M., 2009; Emlik D., 2010; Young P., 2012). Учитывая такую зависимость, требуется создание стандартизированных подходов и оптимальных МР-протоколов для исследования органов малого таза у женщин с подозрением на опухолевую патологию матки, с целью выявления и уточнения ее распространенности при наличии верифицированного процесса.

Задачи, которые ставят онкогинекологи перед специалистами лучевой диагностики не ограничиваются исключительно стадированием опухолевого процесса. Немаловажная роль отводится оценке эффективности химио- и лучевой терапии, а также динамическому контролю за больными, прошедшими специализированное лечение, с целью своевременного выявления рецидивов (Прошин А.А., 2011; Vincens E., 2008; Mayr N.A., 2010; Mocarska A., 2012).

В связи с активным внедрением в практику, таких современных методик как диффузионная и перфузионная МРТ, появились новые возможности, дающие не только представление о структуре опухоли, но и о функциональном состоянии тканей, включая определение скорости диффузии молекул воды, скорости «накопления» и «вымывания» контрастных агентов. Изменения данных показателей обусловлены повышенной проницаемостью сосудистой стенки в опухоли и уменьшением межклеточных пространств вследствие патологического деления клеток (Van Hoe L., 1999; Shen S.H., 2008; McVeigh P.Z., 2009; Koh D.M., 2010). Возможность изучения коэффициентов диффузии и уровней перфузии открывают кардинально новые аспекты МР-диагностики, позволяющие определять изменения, происходящие в опухоли под воздействием консервативных методов лечения in vivo (Mayr N., 2010; Roberts C., 2011; Levy A., 2011; Somoye G., 2012; Kim J.H., 2012). Оценка эффективности химиолучевой терапии у больных РШМ, проводимая в сопоставлении с параллельным анализом исходных данных и результатами послеоперационной гистологии, будет способствовать разработке новых МР-предикторов прогноза результатов лечения.

В связи с усовершенствованием технических возможностей МРТ и внедрением новых современных методик изложенная проблема представляет научный и практический интерес, требует углубленного исследования ряда аспектов, связанных с изучением роли данного метода медицинской визуализации в предоперационной оценке распространенности и результатов лечения рака матки.

Настоящая работа посвящена оптимизации протоколов и алгоритмов обследования больных РШМ и РЭ на этапах диагностики, планирования лечения, оценки результатов и динамического контроля после специализированной противоопухолевой терапии.

Цель исследования

Целью данного исследования являлось повышение эффективности клинического использования МРТ органов таза для предоперационного стадирования, планирования и оценки эффективности лечения у больных раком шейки матки и эндометрия.

Задачи исследования

  1. Усовершенствовать протоколы МРТ таза для комплексной диагностики у больных раком шейки и тела матки.
  2. Изучить информативность МРТ в оценке местной распространенности рака шейки матки и эндометрия.
  3. Оценить возможности методики двойного контрастирования при предоперационном стадировании и оценке эффективности лечения инвазивного рака шейки матки.
  4. Определить возможности МРТ и роль диффузионно-взвешенных изображений в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком матки.
  5. Проанализировать ошибки МР-стадирования у больных раком шейки и тела матки.
  6. Изучить возможности диффузионной и перфузионной МРТ в оценке эффективности предоперационной химиолучевой терапии у больных инвазивным раком шейки матки.
  7. Разработать МР-критерии прогноза эффективности неоадъювантного химиолучевого лечения рака шейки матки.
  8. Оценить роль диффузионной МРТ в диагностическом алгоритме при динамическом наблюдении за больными раком матки после проведенного противоопухолевого лечения.

Научная новизна исследования

В рамках данного исследования определены роль и возможности МРТ в алгоритме обследования больных с первичными и рецидивными опухолями шейки матки и эндометрия при планировании и оценке результатов лечения инвазивных форм рака матки.

На основании классификации злокачественных опухолей Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) разработана МР-система оценки распространенности рака шейки и тела матки.

Разработана методика двойного контрастирования, заключающаяся во внутриполостном введении коллоидного раствора крахмала во влагалище и внутривенном динамическом контрастном усилении препаратами гадолиния, позволяющая оптимизировать оценку местной распространенности РШМ у больных со стадией заболевания IB2-IIB (FIGO). На предложенную методику получен патент на изобретение № 2454174 «Способ диагностики опухолей шейки матки», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.06.12.

Изучены возможности диффузионной МРТ в дифференциальной диагностике состояния внутритазовых лимфатических узлов.

Определена роль диффузионной и перфузионной МРТ в оценке эффективности предоперационной химиолучевой терапии у больных инвазивным РШМ.

Впервые на основе перфузионной МРТ разработаны МР-факторы прогноза эффективности химиолучевой терапии.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрены две медицинские технологии: «Комплексное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике рака эндометрия» (2009) и «Магнитно-резонансная томография в диагностике рака шейки матки» (2010), позволяющие оптимизировать процесс обследования больных, составляющих группу риска в отношении неопластических процессов матки.

Разработанный способ диагностики опухолей шейки матки, основанный на методике двойного контрастирования влагалища, способствует повышению показателей диагностической ценности МРТ у больных инвазивным РШМ. Информативность, доступность и безопасность внедренной методики позволяют ее рекомендовать для широкого клинического применения.

МРТ, в качестве компонента диагностического алгоритма у пациенток инвазивным РШМ, способствует адекватной оценке распространенности опухолевого процесса и является неотъемлемой составляющей при планировании как органосохранного хирургического лечения, так и комбинированного подхода с использованием неоадъювантной химиолучевой терапии.

Использование методик диффузионной и перфузионной МРТ позволяет прогнозировать и оценивать эффективность предоперационной химиолучевой терапии РШМ, что в свою очередь способствует адекватному выбору дальнейшей терапевтической тактики и отражается на показателях выживаемости и длительности безрецидивного периода.

Положения, выносимые на защиту

  1. Включение МРТ в диагностический алгоритм больных с верифицированным раком шейки и тела матки способствует оптимизации выбора лечебной тактики и оценки результатов лечения.
  2. Двойное контрастирование, основанное на интравагинальном введении коллоидного раствора крахмала и внутривенном использовании контрастных агентов на основе солей гадолиния, является высокоинформативной методикой, дающей одномоментную возможность оценки распространенности инвазивных форм рака шейки матки и определения прогноза эффективности неоадъювантного химиолучевого лечения.
  3. Измеряемые коэффициенты диффузии объективно отражают  эффективность предоперационного химиолучевого лечения наряду с волюметрическими параметрами. Степень гетерогенности МР-перфузии в опухоли у больных инвазивным РШМ может использоваться как предиктор эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии.
  4. Включение в протокол исследования органов таза у больных раком матки диффузионной МРТ позволяет оптимизировать диагностику лимфогенного метастазирования при предоперационном стадировании и выявление рецидивных опухолей при динамическом контроле после проведения специализированного противоопухолевого лечения.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на ежегодном Европейском конгрессе ESR «European Society of Radiology» (Vienna, 2007), 94th Scientific Assembly, Radiological society of North America (Chicago, USA, 2008), на научно-практической конференции «Высокие технологии» (Москва, 2009), на Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология» (Москва, 2011), на научно-практической конференции «Рентгенология в Сочельник (Москва, 2011), на Всероссийском научно-практическом конгрессе радиологов с международным участием «Рентгенорадиология в онкологии» (Москва, 2011), на Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология» (Москва, 2012), на VIII научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в охране женского здоровья и репродукции» в рамках реализации Гранта Президента РФ по поддержке ведущей научной школы НШ-4511.2012.7 (Москва, 2012).

Апробация состоялась 11.09.2012 г. на межотделенческой клинической конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клинико-диагностическую работу ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, а также используются в работе отделения магнитно-резонансной томографии Московской городской онкологической больницы № 62, в центре лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный  центр» Минздрава России. Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППО МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, среди них 16 статей в центральной печати, в журналах, рецензируемых ВАК, 3 главы в книгах, 2 медицинские технологии. Одно из положений работы защищено патентом на изобретение.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 216 страницах машинописного текста, иллюстрированы 41 таблицей и 86 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 146 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В исследование были включены 356 больных со злокачественными опухолями матки, проходившие обследование и лечение в отделении онкогинегологии в период с ноября 2006г. по февраль 2012г. (рис. 1). Из них 253 больные РШМ, 50 больных РЭ и 53 пациентки с рецидивными опухолями матки, из которых 32 получали специализированное лечение по поводу РШМ в период с 2000 по 2011гг. и 21 больная РЭ, пролеченных в сроки с 1995 по 2009гг.

Рисунок 1. Схема группировки больных, включенных в исследование

В группе больных РЭ средний возраст пациенток составил 53 + 3,5 года, при колебаниях от  23 до 77 лет. Средний возраст больных, проходивших лечение по поводу РШМ, составил 35 + 5,6 года, при разбросе от 21 года до 67 лет. Возраст больных с рецидивами РШМ колебался от 31 года до 83 лет и в среднем составил 46 + 2,7 года, при рецидивах РЭ - от 29 до 70  лет, при среднем значении 45 + 0,5 года.

По результатам послеоперационного гистологического исследования у 38 (76%) больных РЭ глубина опухолевой инвазии не превышала половины толщи миометрия. В 12 (24%) случаях по данным патоморфологического исследования были выявлены факторы неблагоприятного прогноза, обусловленные местным распространением опухоли, в 1 (2%) – диагностировано метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов (табл. 1).

Таблица 1

Группировка больных РЭ в соответствии со стадией TNM и FIGO

FIGO

Стадия TNM

Количество больных n (%)

IA

T1аN0M0

11 (22%)

IB

T1bN0M0

27 (54%)

T1сN0M0

5 (10%)

IIA

T2aN0M0

1 (2%)

IIВ

T2bN0M0

4 (8%)

IIIA

T3aN0M0

1 (2%)

IIIС

T3N1M0

1 (2%)

ВСЕГО:

50 (100%)

Распределение больных РШМ в соответствии со стадией опухолевого процесса по результатам послеоперационного гистологического исследования представлено в таблице 2. По результатам анализа малоинвазивные формы РШМ встречались в 17% наблюдений, в 53% случаев опухоль располагалась в пределах стромального кольца, у 30% больных было установлено распространение процесса в клетчатку, у 28,5% пациенток выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов.

Таблица 2

Группировка больных РШМ в соответствии со стадией TNM и FIGO

FIGO

Стадия TNM

Количество больных n (%)

Итого n (%)

IA1

T1а1N0M0

15 (6%)

43 (17%)

IA2

T1а2N0M0

28 (11%)

IB1

T1b1N0M0

72 (28,5%)

72 (28,5%)

IB2

T1b2N0M0

20 (8%)

20 (8%)

IIA

T2aN0M0

8 (3%)

8 (3%)

IIB

T2bN0M0

35 (14%)

35 (14%)

IIIB

T1b1N1M0

14 (5,5%)

74 (29,2%)

T1b2N1M0

15 (6%)

T2аN1M0

4 (1,5%)

T2bN1M0

35 (14%)

T3bN0M0

2 (0,7%)

T3bN1M0

4 (1,5%)

IVB

T3bN0M1

1 (0,3%)

1 (0,3%)

ВСЕГО:

253 (1 00%)

Рецидивы РШМ были установлены в сроки от 6 мес. до 6 лет  после окончания лечения, рецидивы РЭ – в период от 1 года до 12 лет.  Распределение больных с рецидивами рака матки в соответствии со стадией процесса на момент постановки диагноза представлено в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Группировка больных с рецидивами РШМ в соответствии

со стадией TNM и FIGO

FIGO

Стадия TNM

Количество больных n (%)

IA2

T1а2N0M0

1 (3.1%)

IB1

T1b1N0M0

10 (31%)

IB2

T1b2N0M0

5 (16%)

IIA

T2aN0M0

1 (3.1%)

IIB

T2bN0M0

8 (25%)

IIIB

T1b1N1M0

1 (3.1%)

T2bN1M0

4 (12.5%)

T3bN0M0

1 (3.1%)

T3bN1M0

1 (3.1%)

ВСЕГО:

32 (100%)

В 93,8% наблюдений рецидивирование было отмечено у больных с инвазивными формами РШМ (IB1-IIIB), при этом у 15 (46,9%) больных имелись факторы неблогоприятного прогноза в виде распространения процесса в клетчатку и у 7 (21,9%) – метастатического поражения тазовых лимфатических узлов.

Таблица 4

Группировка больных с рецидивами РЭ в соответствии

со стадией TNM и FIGO

FIGO

Стадия TNM

Количество больных n (%)

IA

T1аN0M0

10 (48%)

IB

T1bN0M0

3 (14%)

T1сN0M0

1 (4.8%)

IIВ

T2bN0M0

1 (4.8%)

IIIB

T2bN0M0

1 (4.8%)

IIIС

T1N1M0

1 (4.8%)

T2N1M0

1 (4.8%)

T3N1M0

3 (14%)

ВСЕГО:

21 (100%)

В 11 (52,4%) случаях рецидивы РЭ были выявлены у больных после лечения инвазивных форм, отягощенных факторами неблагоприятного прогноза (глубокая инвазия в миометрий, метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов, низкая степень дифференцировки опухоли). У 10 (47,6%) больных, получавших самостоятельную гормонотерапию, установлено местное рецидивирование неинвазивного РЭ.

Всем больным с первично выявленным и гистологически подтвержденным раком матки при планировании метода и объема лечения, с целью оценки распространенности опухолевого процесса, выполнялась МРТ органов малого таза. У больных РШМ II группы, с местнораспространенными процессами, когда лечение начиналось с предоперационной химиолучевой терапии (ХЛТ), МРТ проводилась дважды: до начала лечения и через 2 недели после окончания курса неоадъювантной терапии, непосредственно перед хирургическим этапом.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на сверхпроводящей 16 канальной системе Titan Vintage (Toshiba MS) с напряженностью магнитного поля 1.5 Т, обладающей полем обзора – 55 см, размером туннеля – 71 см и диапазоном движения стола – 205 см. Для исследования органов малого таза использовалась гибкая 32-канальная катушка для тела.

Дополнительно для обработки изображений использовали персональный Intel-совместимый компьютер MacBook Pro (процессор 2.7 ГГц Core i7, память 8ГБ 1333 MHz DDR3), с установленным программным обеспечением OsiriX.

Протокол МР-исследования был составлен таким образом, чтобы при минимальных временных затратах получать максимальную диагностическую информацию не только о распространенности первичного очага, но и о потенциальных зонах регионарного лимфооттока. Протоколы МР-исследования для обследования пациенток со ЗНО шейки матки и эндометрия, с детализацией используемых параметров, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Протокол МР-исследования органов малого таза при РШМ и РЭ

Последовательность, взвешенность и ось сканирования

TR

TE

FOV (см)

MTX

ST (мм)

GAP

NAQ

Sag T2  FSE 2D

6433

90

28,0x28,0

224х320

4,0

5,0

1,0

Ax T2  FSE 2D 

7600

100

43,0x32,0

320х384

5,0

0,6

1,0

Cor T2 FatSat 

FSE 2D

4776

160

40,0x30,0

256х384

5,0

0,5

1,0

Cor T1  SE 2D

621

15

40,0х37,0

288х288

6,0

1,0

1,0

DWI b=800

7012

80

35,0x45,0

128х128

6,0

5,0

5,0

Isotropic FFE 3D

12

5

37,6х37,6

256х256

3,0

1,0

1,0

Obl AX T2  FSE 2D

5600

80

25,0x25,0

224х288

3,0

1,0

1,0

Obl Cor T2

FSE 2D

5600

80

25,0x25,0

224х288

3,0

1,0

1,0

Dynamic 3D FatSat

5

2,5

30,0х25,0

192х256

4,0

1,0

1,0

Проведение динамической МРТ состояло из двух сегментов: первый – нативное сканирование; второй - с внутривенным введением контраста  (Gd-DTPA) из расчета 0,1ммоль/кг, с числом повторений 5 и задержкой по 10,0 с, время каждого повторения составляло 27,6 с. Отличительной чертой проведения динамического контрастирования являлось планирование плоскости исследования. У больных РШМ оптимальным было проведение сканирования в сагиттальной плоскости, тогда как при РЭ предпочтительной являлась плоскость, перпендикулярная полости матки.

Предоперационная оценка распространенности рака шейки и тела матки осуществлялась в соответствии с МР-классификацией, разработанной на основе системы стадирования FIGO (2000) (табл. 6 и 7).

Таблица 6

МР-оценка местной распространенности РШМ

в соответствие с системой FIGO

Стадия 

МР-картина на Т2-ВИ

IA

МР-признаки опухолевого роста отсутствуют *

IB1

Наличие инвазивного роста опухоли, характеризующегося появлением в эктоцервиксе или/и эндоцервиксе зоны повышенного сигнала с нечеткими контурами, размеры которой не превышают 4 см

IВ2

Наличие образования с нечеткими и неровными контурами, деформирующего стромальное кольцо, пролабирующего в полость влагалища, структурно неоднородного, чаще с неоднородно повышенным сигналом, размеры которого превышают 4см

IIА

Отсутствие признаков опухолевой инвазии в клетчатке. Характеризуется  появлением в миометрии (выше уровня внутреннего зева) зон неправильной формы с нечеткими контурами, изоинтенсивных опухолевым массам в строме шейки матки, и/или фрагментарным неравномерным утолщением стенок сводов влагалища, сопровождающимся изменением сигнала (чаще неравномерным повышением или снижением)

IIВ

Распространение опухоли в параметральную клетчатку характеризуется нарушением четкости и появлением бугристости контуров стромального кольца, что сопровождается появлением в параметриях зон  неправильной клиновидной формы, сниженного МР-сигнала (относительно высокоинтенсивной жировой клетчатки)

IIIА

Поражение нижней/трети влагалища характеризуется наличием очагов и/или инфильтратов, распространяющихся или изолировано расположенных от выше лежащих опухолевых масс. Отмечается нарушение структурности стенок влагалища до уровня соответствующего уретре, которое сопровождается их деформацией и изменением интенсивности сигнала (соответствующей опухолевым массам в вышележащих отделах)

IIIВ

Зоны неправильной клиновидной формы, сниженного МР-сигнала  распространяются за латеральные границы кардинальных связок. Инфильтрация тазовых мышц характеризуется увеличением их объема и появлением в них зон повышенного сигнала. При вовлечении в процесс мочеточника проксимальнее уровня блока отмечается расширение его просвета

IVA

Наличие фрагментарных изменений стенок мочевого пузыря или прямой кишки, проявляющихся их деформацией, неравномерным утолщением, нарушением дифференцировки слоев и изменением интенсивности МР-сигнала

* Отсутствие МР-признаков опухолевого роста при IA стадии может объясняться незначительными размерами опухоли, ее отсутствием в связи с предшествующей  биопсией или ампутацией шейки матки.

Таблица 7

МР-оценка местной распространенности РЭ

в соответствие с системой FIGO

Стадия 

МР-картина на Т2-ВИ

IA

МР-признаки опухолевого роста отсутствуют,* либо МР-картина характеризуется утолщением эндометрия, чаще неравномерным. Структура эндометрия, в большинстве случаев неоднородна, при этом граница между эндометрием и миометрием сохраняется четкой, что подтверждает отсутствие инвазивного роста опухоли

IB

Наличие инвазивного роста опухоли, характеризующегося фрагментацией соединительной зоны, а при ее отсутствии – появлением неровной, зазубренной границы между эндометрием и миометрием, или выявлением в миометрии участков  повышенной интенсивности МР-сигнала. Все изменения ограничены толщины миометрия

IC

Наличие инвазивного роста опухоли, характеризующегося появлением в миометрии зон повышенной интенсивности МР-сигнала, которые могут распространяться до серозной оболочки, при сохранении четкости контура матки

II

Распространение опухоли на шейку матки в виде зон гиперинтенсивного МР-сигнала на фоне гипоинтенсивного сигнала от неизмененной стромы шейки матки

IIIA

Распространение опухоли за пределы серозной оболочки матки и/или яичников. Характеризуется нарушением четкости и появлением бугристости контуров тела матки, сопровождающихся наличием в параметриях зон  неправильной клиновидной формы, сниженного МР-сигнала (относительно высокоинтенсивной жировой клетчатки) с возможным распространением на яичники. Метастатическое поражение яичников может проявляться увеличением их размера и нарушением структурности  в виде частичного или полного замещения опухолевыми массами неоднородно сниженной интенсивности или чередующихся с кистозными включениями

IIIB

Поражение влагалища характеризуется наличием очагов и инфильтратов, распространяющихся с вышележащих сегментов матки, нарушающих структурность стенок влагалища, что может сопровождаться их деформацией и появлением объемных образований. Интенсивность изменений соответствует опухолевым массам в вышележащих отделах

IVA

Наличие фрагментарных изменений стенок мочевого пузыря или прямой кишки, проявляющихся их деформацией, неравномерным утолщением, нарушением дифференцировки слоев и изменением интенсивности МР-сигнала

* Отсутствие МР-признаков опухолевого роста при IA стадии может объясняться незначительными размерами опухоли, ее отсутствием в связи с предшествующим диагностическим выскабливанием либо развитием РЭ на фоне гипопластических процессов эндометрия.

Методика двойного контрастирования

Для оптимизации диагностического процесса у больных инвазивным РШМ со стадией процесса IB2-IIB (FIGO) в отделении рентгенодиагностики ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России была разработана методика двойного контрастирования влагалища. Методика состоит из двух этапов: 1 - введение коллоидного раствора в полость влагалища, которое позволяет расправить его своды и заполнить пространства между стенками и пролабирующим в просвет влагалища новообразованием; 2 – внутривенное введение препаратов гадолиния в соответствии с методикой динамического контрастного усиления, способствующее дифференцировке стенок влагалища и непосредственно опухоли на постконтрастных Т1 ВИ на фоне интравагинально введенного раствора. В качестве интравагинального контрастного агента нами предложено использование пищевого крахмала  (C6H10O5)n. Крахмал, вводимый в полость влагалища в виде раствора, имеет сходные МР-свойства с водой, что обусловлено количественным соотношением по протонам водорода  и обеспечивает его естественную контрастность  на Т1 и Т2 ВИ (рис. 2).

Рисунок 2. МР-томограммы органов малого таза у больной РШМ при двойном контрастировании. (Слева) Постконтрастное Т1 ВИ в сагиттальной проекции (выделена изъязвленная опухоль на фоне внутриполостного контрастирования влагалища). (Справа) Т2 ВИ в плоскости параллельной цервикальному каналу (выделена законтрастированная полость влагалища).

Оценка эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии у больных инвазивным раком шейки матки

Для определения эффективности предоперационной ХЛТ выполняли оценку динамики (до и после проведенного лечения): 1) линейных размеров и объемов первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы при их наличии на Т2 ВИ; 2) значений измеряемых коэффициентов диффузии (ИКД) при диффузионной МРТ; 3) количественного анализа показателей перфузии при динамическом контрастном усилении.

Вычисление объемов опухолевого поражения проводили путем суммации значений площадей, полученных в результате последовательного оконтуривания опухоли на сагиттальных постконтрастных Т1 ВИ (всех сканах где определялась опухоль). Полученные значения размеров и объемов новообразований после проведенного лечения сравнивали с исходными, степень регрессии опухоли вычисляли в процентном соотношении (рис. 3).

Рисунок 3. МР-томограммы органов малого таза у больной раком шейки матки (Т2 ВИ в сагиттальной проекции со значениями объемов опухоли до, в процессе и после неоадъювантной ХЛТ).

Оценка значений измеряемых коэффициентов диффузии

На сегодняшний день применение диффузионно-взвешенных изображений - один из наиболее быстрых и высокоспецифичных способов диагностики патологических состояний в тканях, в том числе для выявления первичных, метастатических и рецидивных опухолей (Koh D.M., 2010). Диффузионная МРТ позволяет получить дополнительные качественные (визуализационные) и количественные характеристики, а неинвазивность и быстрота применения предопределяют роль метода в алгоритме онкопоиска.

Анализ диффузионных изображений включал последовательную оценку изотропных изображений с последующим построением параметрических диффузионных карт и измерением на них коэффициентов диффузии. В данной работе были использованы два способа измерения ИКД: точечное и в заданной области (рис. 4). Зона интереса (ROI) выбиралась в режиме «свободной руки», по контуру определяемой опухоли, соответствующей на параметрических картах очагам с низким сигналом интенсивности.

Рисунок 4. Параметрические диффузионные карты у больной РШМ, способы измерения ИКД: (слева) – в заданной по методике «свободной руки» площади всей опухоли; (справа) – точечное измерение.

Оценка эффективности неоадъювантной терапии производилась на основе регистрации разницы значений ИКД, полученных при сопоставлении параметрических карт, построенных до и после проведенного химиолучевого лечения (рис. 5).

Рисунок 5. МР-томограммы органов малого таза у больной РШМ (параметрические диффузионные карты со значениями ИКД в опухоли (слева) - до лечения, (справа) - после неоадъювантной ХЛТ).

Оценка показателей перфузии

Соединения гадолиния, являясь действующим веществом используемых при динамической МРТ контрастов, попадая с током крови в ткани, опосредованно изменяют время их релаксации, что проявляется повышением интенсивности сигнала на Т1 ВИ. Учитывая особенности неоангиогенеза, внутривенное усиление позволяет регистрировать разницу скорости поступления и концентрации соединений гадолиния в опухолевых и неизмененных тканях, обусловленную отличиями гемодинамики.

С целью оптимизации анализа структуры опухоли на основе перфузионных свойств тканей был разработан способ, дающий представление о структуре всего объема опухоли. Для этого по методике «свободной руки» на сопоставимых срезах выполняли выделение площадей поражения, в соответствии с которыми проводили автоматическое построение графиков линейной зависимости, отражающей накопление контраста в определенное время исследования. Методика анализа заключалась в объединении графических изображений перфузии на одной плоскости, со сведением кривых в одну исходную точку, являющуюся нулевым значением времени, относительно которого исследуется накопление контраста (рис. 5). В последствии находили минимальное и максимальное пиковые значения перфузии, разница между которыми в процентном эквиваленте и соответствовала значению гетерогенности перфузии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках данной работы было выполнено 2059 комплексных МР-исследований органов малого таза. В плане предоперационной оценки распространенности опухолевого процесса проведено 386 МРТ, из них  336 исследований у 253 больных РШМ, и 50 - у больных РЭ. Количество МР-исследований у пациенток в послеоперационном периоде, выполненных при динамическом наблюдении, составило 1673. Во всех случаях результаты МРТ были сопоставлены с данными послеоперационного гистологического исследования.

Оценка местной распространенности рака эндометрия

По результатам проведенного анализа правильное определение местной распространенности РЭ, включающего оценку глубины инвазии и распространение на нижний сегмент матки, было принято за  истинно положительные (ИП) результаты, которые составили 32 случая. Истинно отрицательными (ИО) считали результаты, при которых даны заключения об отсутствии инвазивного роста РЭ в миометрий, подтвержденные морфологическим исследованием. ИО результаты, по данным МРТ составили 9 случаев. Гиподиагностика или ложноотрицательные (ЛО) результаты составили 7 наблюдений и соответствовали случаям, когда глубина инвазии была недооценена, т.е. даны заключения об отсутствии инвазивного роста РЭ в миометрий или степень инвазии была занижена. Гипердиагностика или ложноположительные (ЛП) результаты, когда глубина опухоли по данным МРТ превышала инвазию, установленную при послеоперационном гистологическом исследовании, были допущены в 2 случаях. 

В результате проведенного исследования была рассчитана информативность МРТ, которая составила 82%, включая чувствительность, специфичность и точность (рис. 6). При этом прогностическая ценность положительного (ПЦП) результата соответствовала 94%, а прогностическая ценность отрицательного (ПЦО) результата – 56%.

Учитывая полученные показатели диагностической эффективности МРТ, становится очевидной роль метода в предоперационном стадировании и при составлении индивидуального терапевтического плана у больных раком тела матки, включая принятие решения о возможности проведения лапароскопического доступа и необходимости выполнения лимфаденэктомии.

Оценка местной распространенности рака шейки матки

Определение информативности МРТ в оценке местной распространенности РШМ выполнялось в соответствии с двумя группами, сформированными в зависимости от вида и последовательности этапов проведенного лечения. В результате проведенного исследования, при сопоставлении предоперационной МРТ с данными послеоперационного гистологического исследования правильное определение стадии опухолевого процесса в I группе больных РШМ было установлено в 137 (81%) случаях, тогда как ошибки встречались в 33 (19%) наблюдениях. ИП результаты составили 103 случая правильного определения глубины опухолевой инвазии. За ИО результаты были приняты случаи малоинвазивного РШМ, когда инвазия не превышает 5мм на протяжении не более 7мм. Количество ИО результатов соответствовало 34 случаям. ЛП результаты установлены у 17 больных, когда распространение опухоли по данным МРТ было завышено. Случаи, когда глубина инвазии при послеоперационном гистологическом исследовании была больше чем при МРТ, приняты за ЛО и составили 16 наблюдений.

Во II группе результаты МРТ совпали с данными гистологического исследования у  69 (83%) пациенток, при ошибочном определении стадии опухолевого процесса в 14 (17%) случаях. ИП результаты составили 24 случая правильной оценки опухолевого распространения. За ИО результаты во II группе были приняты случаи отсутствия опухолевого роста в параметральной клетчатке, которые составили 45 наблюдений. ЛП считали результаты, когда описанная при МРТ инвазия в параметрии или степень ее выраженности не подтверждались данными послеоперационного гистологического исследования. Таким образом, ЛП результаты установлены у 5 больных. Случаи, когда инвазивный рост опухоли распространялся за пределы стромального кольца или степень параметральной инвазии при послеоперационном гистологическом исследовании была выше, чем при МРТ, приняты за ЛО и составили 9 наблюдений. 

Результаты сопоставления диагностической информативности МРТ у больных РШМ в зависимости от вида и последовательности этапов лечения представлены в таблице 8 и на рисунке 7.

Таблица 8

Диагностическая эффективность МРТ в предоперационной оценке местной распространенности РШМ

Группа больных

Показатели информативности (%)

Чувствительность

Специфичность

Точность

ПЦП

ПЦО

I

87

67

81

86

68

II

72

90

83

83

83

Выполнение сравнительного анализа установило, что чувствительность у пациенток, которым проводилась предоперационная ХЛТ, была ниже на 15%, при более высоких показателях специфичности и прогностической ценности отрицательного результата, с разницей в 23% и 15% соответственно.

Разница результатов информативности МРТ была обусловлена количественным соотношением ИО и ИП результатов, связанным с различиями состава сформированных групп больных. Большинство, составившее 67% наблюдений I группы, было представлено пациентками с малоинвазивными формами и опухолями небольших размеров (IA1-IB1, FIGO), в связи с чем за ИО результаты были приняты правильно установленные случаи отсутствия инвазивного роста опухоли. Большинство II группы, также 67% случаев, составили больные инвазивным РШМ (IIA-IIIB, FIGO), вследствие чего ИО считали результаты  правильного исключения опухолевой инвазии в параметральной клетчатке.

Точность и прогностическая ценность положительнольного результата в обеих группах были эквиваленты и превышали 80%. В связи с чем было сделано заключение о сопоставимости показателей диагностической информативности МРТ в предоперационном стадировании, независимо от предшествующей неоадъювантной ХЛТ. Этот факт позволяет равноценно использовать метод для определения распространенности первичной опухоли, исключая значимое влияние вида лечения, на любом из его этапов.

Ошибки МРТ в оценке распространенности рака шейки и тела матки

Анализ результатов информативности МРТ в предоперационном стадировании рака матки по критерию Т, в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей TNM, установил неправильное определение стадии в 56 (18,5%) из 303 наблюдений. Из них 10,5% случаев приходилось на гиподиагностику, при 8% случаев завышенного определения местной распространенности опухолевого процесса. Основной из причин гипердиагностики при стадировании рака матки являлось несоблюдение временных интервалов между проведением биопсии шейки матки и раздельного диагностического выскабливания, сопровождающихся последующим развитием реактивного воспаления.

В рамках данной работы были детально изучены ошибки, допущенные в ходе определения местной распространенности опухолевого процесса. По анализу причин все ошибки были подразделены на объективные и субъективные.

Субъективными считались ошибки, причиной которых было нарушение проведения условий  исследования или параметров, отраженных в протоколе, а именно:

  1. снижение качества изображений, вызванное выраженной перистальтикой кишечника, обуславливающей артефакты от движения, накладывающиеся на «зону интереса», что затрудняет ее осмотр;
  2. неправильный выбор угла наклона относительно основной оси органа при планировании Т2 ВИ высокого разрешения для обеих локализаций и постконтрастных Т1 ВИ для уточнения глубины инвазии РЭ.

Для нивелирования причин субъективных ошибок диагностики при раке шейки и тела матки, связанных с повышенной перистальтикой кишечника, рекомендовали пациенткам исключить прием пищи за 2-4 ч до исследования; использовали наложение утягивающих повязок на брюшную стенку; устанавливали сатурацию на область петли кишки, расположенной вблизи матки; применяли внутримышечное введение препаратов, оказывающих расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру кишечника. 

Объективные ошибки при злокачественных новообразованиях матки были связаны с наличием:

  1. сопутствующей патологии, такой как внутренний эндометриоз и миома матки, затрудняющих оценку распространенности при РЭ, и ретенционных кист при РШМ (рис. 8, 9, 10);
  2. зон реактивного воспаления и геморрагического пропитывания миометрия и шеечной стромы после проведением раздельного диагностического выскабливания и биопсии шейки матки (рис. 11, 12, 13);
  3. сопутствующей воспалительной инфильтрации при крупных экзофитных опухолях с явлениями распада, затрудняющих объективное определение истинных границ опухоли, относительно параметральной клетчатки.

Рисунок 8. МР-томограммы органов малого таза у больной неинвазивным раком эндометрия, с сопутствующим эндометриозом. (Слева) Т2 ВИ в сагиттальной проекции. (Справа) Т2 ВИ в проекции, перпендикулярной полости матки. Стрелками указаны диффузно-узловые явления внутреннего эндометриоза.

Рисунок 9. МР-томограммы органов малого таза у больной раком эндометрия, с сопутствующей миомой матки. (Слева) Т2 ВИ в сагиттальной проекции. (Справа) Т2 ВИ в проекции, перпендикулярной полости матки. Стрелками указан миоматозный узел, деформирующий полость матки.

Рисунок 10. МР-томограммы органов малого таза у больной раком шейки матки. (Слева) Т2 ВИ в сагиттальной проекции, стрелкой указана небольшая опухолевая инфильтрация на фоне ретенционных кист шейки матки. (Справа) Т2 ВИ в проекции, перпендикулярной цервикальному каналу (опухоль на фоне кист не визуализируется).

Рисунок 11. МР-томограммы органов малого таза у больной раком эндометрия после раздельного диагностического выскабливания. (Слева) Т2 ВИ в сагиттальной проекции. (Справа) постконтрастное Т1 ВИ в проекции, перпендикулярной полости матки. Стрелками указана зона гранулематозного воспаления (инвазивного роста опухоли выявлено не было).

Рисунок 12. МР-томограммы органов малого таза у больной раком эндометрия после раздельного диагностического выскабливания. (Слева) Т2 ВИ в сагиттальной проекции. (Справа) Т1 ВИ в коронарной проекции. Стрелками указана зона геморрагического пропитывания.

Рисунок 13. МР-томограммы органов малого таза у больной малоинвазивным раком шейки матки. (Слева) Т2 ВИ в сагиттальной проекции. (Справа) увеличенное изображение, по задней губе во влагалищной порции шейки матки обведена зона повышенного сигнала, соответствующая воспалительной инфильтрации в проекции ранее выполненной биопсии.

Минимизировать количество случаев гипердиагностики, обусловленных реактивным воспалением после выполненной верификации, удавалось, соблюдая временные интервалы между исследованиями, соответствующие 2 недели, с одномоментным назначением противовоспалительной терапии. Для уменьшения количества ошибок у пациенток с экзофитными опухолями больших размеров была использована методика внутриполостного контрастирования, заключающаяся в интравагинальном введении коллоидного раствора контраста, что способствовало расправлению стенок влагалища, облегчая оценку их взаимоотношения с окружающими структурами.

Информативность методики внутривлагалищного контрастирования

В рамках данной работы была оценена диагностическая эффективность методики внутриполостного контрастирования в сравнении со стандартной методикой исследования. Для этого 56 больным РШМ I группы со стадиями опухолевого процесса IB1 - IIIB (FIGO) и размером опухоли более  2 см, которым до хирургического лечения неоадъювантная терапия не проводилась, за одну процедуру МРТ выполняли двойное исследование. Такая процедура включала на первом этапе проведение МРТ по стандартной методике и далее, на втором этапе, - исследование с применением того же набора последовательностей, после внутривлагалищного контрастирования (ВВК).

По данным проведенного исследования, при использовании стандартной методики ИП результаты составили 15 случаев правильного определения распространения опухоли. За ИО результаты были приняты случаи отсутствия распространения опухоли на своды влагалища и в параметральную клетчатку. Количество ИО результатов соответствовало 26 случаям. ЛП результаты установлены у 9 больных, когда распространение опухоли по данным МРТ было завышено. В тех случаях, когда стадия опухолевого процесса по результатам послеоперационного гистологического исследования оказалась выше, чем при МРТ, были приняты за ЛО и составили 6 наблюдений.

В свою очередь, применение ВВК позволило снизить количество ЛП и ЛО до 5 и 3 соответственно.  Тем самым, увеличив соотношение ИП и ИО результатов, которые составили  19 и 29 наблюдений соответственно.

Общее количество случаев ошибочной оценки местной распространенности инвазивного РШМ при использовании стандартной методики составило 15 (26,8%) наблюдений. Ошибочное МР-стадирование при исследовании с ВВК встречалось у 8 (14,3%) пациенток, что в 1,9 раза меньше, чем при проведении МРТ по стандартной методике.

На основании полученных результатов была рассчитана диагностическая ценность двух использованных методик, сопоставление которой представлено в таблице 9 и на рисунке  14.

Таблица 9

Сопоставление диагностической эффективности использования  ВВК и стандартной методики в оценке местной распространенности РШМ

Исследуемая методика

Показатели информативности %

Чувствительность

Специфичность

Точность

ПЦП

ПЦО

Стандартная

71

75

69

65

80

С ВВК

90

84

82

79

90

Таким образом, более высокие показатели информативности МРТ у больных инвазивным РШМ продемонстрировала методика с ВВК. Использование внутриполостного контрастирования способствовало повышению диагностической эффективности МРТ по сравнению со стандартной методикой исследования, с приростом чувствительности на 19%, специфичности - на 9%, точности  - на 13%, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов – на 14% и 10%, соответственно.

Диффузионная МРТ в оценке характера лимфатических узлов

В данном разделе работы были изучены возможности диффузионной МРТ в диагностике лимфатических узлов у больных РШМ и РЭ. Изучение параметрических карт в сопоставлении с результатами морфологического исследования, установило среднее значение ИКД в лимфатических узлах с подтвержденным метастатическим поражением, которое составило 1,09 + 0,28 мм2/сек x 10-3 (0,76 – 1,63 мм2/с x 10-3).  В неизмененных лимфатических узлах средний уровень ИКД соответствовал 1,14 + 0,24 мм2/с x 10-3 (0,91 – 1,76 мм2/с x 10-3) (рис. 15).

Расчет коэффициента ранговой корреляции и дальнейшее сопоставление с таблицами вероятности установили отсутствие достоверности значений ИКД как критериев дифференциальной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов (p > 0,05).

В свою очередь исследование установило высокие возможности изотропных изображений в выявлении лимфатических узлов как структур с низкой скоростью диффузии, что способствовало оптимизации оценки их топического расположения и анализа структуры на Т2 ВИ. Такой алгоритм исследования при диагностике метастатического поражения лимфатических узлов у больных со злокачественными новообразованиями матки продемонстрировал высокую диагностическую информативность МРТ:  чувствительность - 75%, специфичность - 91%, точность - 86%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов - 81% и 88% соответственно (рис. 16).

Возможности МРТ в оценке эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии и диагностике остаточной опухоли

Наряду с предоперационной оценкой распространенности РШМ, в исследовании определена информативность МРТ в диагностике остаточной опухоли после проведения неоадъювантной ХЛТ. Диагностика остаточной опухоли выполнялись у больных инвазивным РШМ через две недели после окончания курса предоперационной терапии, непосредственно перед хирургическим этапом, на фоне возможно сохраняющихся реактивных изменений и неполной реализации терапевтического эффекта. Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов в выявлении остаточной опухоли составили: 94%, 69%, 88%, 89% и 82% соответственно (рис. 17).

Анализ возможностей диффузионной МРТ в оценке эффективности неоадъювантной ХЛТ установил разброс значений ИКД до и после проведения лечения. Средние показатели ИКД до начала терапии составили 0,88 + 0,31 мм2/с х 10-3 (0,68 – 1,64 мм2/с x 10-3), после химиолучевого лечения ИКД в среднем повысился до 1,48 + 0,16 мм2/с х 10-3 (1,2 -  2,1 мм2/с х 10-3). Таким образом, во всех случаях после проведения предоперационной ХЛТ было отмечено повышение уровней ИКД, относительно исходных значений (рис. 18).

Рисунок 18. Диаграмма значений ИКД у больных РШМ до и после проведения предоперационной ХЛТ

Изучение показателей гетерогенности перфузии

В рамках данной работы была изучена роль показателей перфузии в оценке прогноза и эффективности неоадъювантной ХЛТ, у больных инвазивным РШМ. По данным проведенного анализа во всех случаях наряду с повышением пиковых значений перфузии отмечалось снижение ее гетерогенности. Средний уровень гетерогенности перфузии в опухоли до начала лечения составил 18% + 3,6%, при разбросе от 3% до 36%. После проведения предоперационной ХЛТ, в сравнении с исходными данными наряду с повышением значений перфузии во всех случаях было отмечено снижение гетерогенности, в среднем на 6,7% + 0,4%.

Уровень показателей гетерогенности МР-перфузии в опухоли до начала лечения имел достоверную корреляцию со степенью лечебного патоморфоза по результатам послеоперационного морфологического исследования (p = 0,01), что позволило разработать предикторы эффективности неоадъювантной ХЛТ. У больных с 3-4 степенью лечебного патоморфоза гетерогенность перфузии не превышала 10%; для 2-3 степени лечебного патоморфоза гетерогенность перфузии превышала 10%, однако была ниже 20%; слабому эффекту ХЛТ  предшествовала гетерогенность, достигающая 20% и более. Полученные результаты свидетельствуют о возможности прогнозирования эффективности химиолучевого лечения, что в дальнейшем может быть использовано для индивидуализации и оптимизации подходов при выборе лечебной тактики при инвазивном РШМ.

Оценка информативности МРТ в диагностике рецидивов рака матки

С целью своевременноного выявления рецидивов МРТ назначалась больным после выполнения органосохранного лечения РШМ в объеме радикальной абдоминальной трахелэктомии или при наличии неблагоприятных факторов прогноза. Кратность МРТ составляла каждые три месяца в течении 1-го года и далее 1 раз в полгода в течение последующих трех лет.

Для оптимизации результатов исследования, выявленные рецидивы рака шейки матки и эндометрия были подразделены в группы в соответствии с локализацией (табл. 10).

Таблица 10

Распределение больных в соответствии с видом первичной опухоли и локализацией рецидива

Группа

Локализация рецидива

РЭ (n)

РШМ (n)

Итого

I

Местные рецидивы

1

Центральные

1.1

в культе влагалища

3

13

16

1.2

во влагалищно-маточном анастомозе (после радикальной абдоминальной трахелэктомии)

-

3

3

1.3

в полости матки (после условно радикального лечения)

10

-

10

2

Латеральные

2.1

в параметральной клетчатке

-

2

2

II

Лимфогенное  прогрессирование

1

в обтураторной области

1

3

4

2

в подвздошной области

3

4

7

3

в парааортальной области

2

4

6

III

Смешанная локализация

Местное + лимфогенное прогрессирование

2

3

5

Всего:

21

32

53

Рецидивные опухоли во всех случаях характеризовались высоким сигналом на изотропных изображениях и низким на параметрических диффузионных картах, что позволяло использовать диффузионную МРТ как скрининг-последовательность при динамическом наблюдении за пациентками, получившими специализированное лечение по поводу рака матки.

У больных с установленными рецидивами РЭ и РШМ была произведена оценка параметрических диффузионных карт с последующим исследованием ИКД в зоне измененного сигнала двумя различными способами: точечное измерение в зоне максимально сниженного сигнала, соответствующего солидному компоненту; в обведенной площади визуализируемой опухоли измерение. При измерении ИКД в «зоне интереса» с малым диаметром значения были существенно ниже, чем при измерении в области, соответствующей всей площади опухолевого поражения. При точечном измерении в солидном компоненте опухоли ИКД в среднем составил 1,12 + 0,52 мм2/с x 10-3, при колебаниях  от 0,53 до 1,81 мм2/с x 10-3. Тогда как, при измерении ИКД в заданной площади опухолевого поражения колебания составили от 0,92 до 2,2 мм2/с x 10-3, при среднем значении соответствующем 1,74 + 0,48 мм2/с x 10-3 (рис. 19). 

Таким образом, уровень ИКД зависел от способа его измерения. Выбор зоны интереса для измерения ИКД, соответствующей площади визуализируемой опухоли на исследуемом скане, как правило, был сопряжен с получением более высоких значений. Такая закономерность объясняется  гетерогенностью структуры исследуемого участка, т.е. неоднородностью тканей рецидивной опухоли, в том числе процентным соотношением участков непосредственно опухоли, фиброза и зон некроза.

Существенный разброс полученных значений свидетельствует о нецелесообразности изолированного использования ИКД для диагностики рецидивов. Поэтому выявление зоны с высокоинтенсивным сигналом на изотропных изображениях, сопровождающееся низкими значениями ИКД, в сравнении с окружающими тканями на параметрических картах требуют детализации структурных изменений на Т2 ВИ.

В свою очередь комплексный анализ изображений и включение в протокол исследования диффузионной МРТ у  пациенток исследуемой группы, позволили избежать гиподиагностики в 5 (9%) случаях, недооцененных на Т2 ВИ. Ценность этой информации обусловлена тем, что у всех 5 пациенток после проведенного противоопухолевого лечения развились участки грубой фиброзно-рубцовой трансформации, локализованные в области выполненной тазовой лимфаденэктомии, затрудняющие оценку клетчаточных пространств.

Учитывая отсутствие ЛП и ЛО результатов у больных РШМ и РЭ с лимфогенным прогрессированием, а также клинических проявлений  заболевания и эхонегативную картину при предшествующем УЗИ, диагностическая ценность МРТ при данной локализации рецидивов была принята за 100%.

При анализе результатов МРТ в диагностике местных рецидивов РШМ и РЭ, ЛО результат установлен только у одной больной РШМ с рецидивной опухолью в зоне влагалищно-маточного анастомоза через 9 месяцев после хирургического лечения в объеме радикальной абдоминальной трахелэктомии. При наличии клинических признаков рецидива заболевания, обнаруженных при осмотре онкогинеколога и подтвержденных результатами биопсии, МР-картина была негативной, что объяснялось ограниченной возможностью метода (по данным послеоперационного патоморфологического исследования рецидив был представлен микрофокусами рака). ЛП результаты выявлены у 2 больных и были обусловлены инфильтративно-воспалительными изменениями, ошибочно трактованными как опухолевая инфильтрация.

Информативность МРТ в выявлении местных рецидивов рака матки составила: чувствительность – 97 %, специфичность – 91 %, точность - 93%, прогностическая ценность положительного результата – 94% и прогностическая ценность отрицательного результата – 95% (рис. 20).

ВЫВОДЫ

  1. Стандартизация протоколов МР-исследования у больных раком шейки матки и эндометрия обеспечивает контроль качества и получение адекватной, сопоставимой диагностической информации, полноценно отражающей состояние как первичного очага, так и зон регионарного лимфооттока, что позволяет беспрепятственно использовать ее в любом лечебном учреждении, имеющем лицензию на оказание онкологической помощи.
  2. Диагностическая эффективность МРТ с применением динамического контрастного усиления для предоперационной оценки местной распространенности рака эндометрия составила 82%, включая чувствительность, специфичность и точность, при 94% и 56% прогностической ценности положительного и отрицательного результатов.
  3. МРТ обладает высокой информативностью при предоперационной оценке распространенности первичной опухоли шейки матки, независимо от предшествующего неоадъювантного лечения. В группе больных прошедших предоперационную химиолучевую терапию чувствительность и специфичность составили: 72% и 90%, точность,  прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов соответствовали 83%. У пациенток, которым неоадъювантная терапия не проводилась чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов МРТ составили: 87%, 67%, 81%, 86% и 68% соответственно.
  4. Ошибки при оценке местной распространенности рака матки встречались в 18,5% случаев. Основной причиной гипердиагностики, составившей 8%, являлось нарушение временных интервалов между МРТ и проведенной биопсией, сопровождающейся последующим реактивным воспалением.
  5. Включение в протокол исследования органов таза диффузионной МРТ позволило оптимизировать диагностические этапы предоперационного стадирования, оценки результатов лечения и мониторинга после проведенной специализированной противоопухолевой терапии у больных раком шейки и тела матки. Демонстративность изотропных диффузионных изображений в отношении очагов с низкой скоростью диффузии позволяет их использовать как скрининг-последовательность, сокращая время анализа изображений для выявления локализации лимфатических узлов и рецидивных опухолей.
  6. Значения измеряемых коэффициентов диффузии (ИКД) имели низкую степень достоверности в определении характера лимфатических узлов и не коррелировали с показателями ИКД в первичной опухоли (p > 0,05), что исключает их использование, как значимых критериев дифференциальной диагностики лимфогенного метастазирования. В свою очередь, информативность алгоритма МРТ в диагностике регионарного метастазирования у больных раком матки, заключающегося в последовательном анализе изотропных и Т2 ВИ, с оценкой размеров и структуры  лимфатических узлов, составила: чувствительность - 75%, специфичность - 91%, точность - 86%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов - 81% и 88% соответственно.
  7. Показатели измеряемых коэффициентов диффузии (ИКД) в рецидивных опухолях зависели от способа их измерения. При точечном определении ИКД в солидном компоненте опухоли среднее значение составило 1,12 + 0,52 мм2/с x 10-3 (0,53 – 1,81 мм2/с x 10-3). При регистрации в площади опухолевого поражения, заданной методом «свободной руки», средний уровень ИКД соответствовал 1,74 + 0,48 мм2/с x 10-3 (0,92 – 2,2 мм2/с x 10-3). Зависимость значений ИКД от способа измерения делает невозможным использование их средних величин для диагностики рецидивных опухолей без сопоставления с Т2 взвешенными изображениями. Комплексный анализ на основе диффузионной МРТ обеспечивает высокую информативность метода в выявлении рецидивов рака матки, превышающую 90% при центральных локализациях и достигающую 100% при лимфогенном прогрессировании.
  8. Использование в протоколе МРТ у пациенток с крупными экзофитными опухолями шейки матки методики двойного контрастирования привело к повышению показателей информативности метода по сравнению со стандартной методикой, при этом чувствительность увеличилась на 19%, специфичность на 9%, точность на 13%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов на 14% и 10%, соответственно. Наряду с высокой диагностической информативностью внутриполостного контрастирования у больных с местнораспространенным раком шейки матки данная методика позволяла оптимизировать прогноз и оценку эффективности неоадъювантной терапии на основании перфузионной МРТ как второго компонента двойного контрастирования.
  9. Измеряемые коэффициенты диффузии, пиковые значения и гетерогенность МР-перфузии, являются критериями оценки эффективности предоперационной химиолучевой терапии наряду с волюметрическими параметрами, однако не имеют самостоятельного значения для диагностики остаточной опухоли. Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов МРТ в выявлении остаточной опухоли, на основании использованного протокола, составили: 94%, 69%, 88%, 89% и 82% соответственно.
  10. Уровень гетерогенности МР-перфузии в опухоли до начала неоадъювантной терапии имел достоверную корреляцию со степенью лечебного патоморфоза, установленного при послеоперационном гистологическом исследовании (p = 0,01). На этом основании были разработаны предикторы эффективности предоперационного химиолучевого лечения: гетерогенность перфузии менее 10% прогнозировала высокую эффективность терапии, интервал от 10 до 20% определял среднюю эффективность, гетерогенность более 20% сопровождалась слабым лечебным эффектом.
  11. Высокая информативность МРТ в выявлении и оценке распространенности первичных и рецидивных опухолей шейки и тела матки требует ее обязательного включения в диагностический алгоритм с целью предоперационного стадирования и мониторинга у пациенток после проведенного противоопухолевого лечения, что  оптимизирует временные и финансовые затраты на обследование и лечение данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Разработанная на основе Международной классификации FIGО система МР-оценки распространенности рака шейки и тела матки рекомендуется к использованию специалистами МРТ с целью унификации результатов клиническо-диагностического стадирования в рамках мультидисциплинарного подхода.
  2. Для устранения причин субъективных ошибок диагностики при раке шейки и тела матки, связанных с повышенной перистальтикой кишечника, рекомендуется: исключение пациентками приема пищи за 2-4ч. до исследования; наложение утягивающих повязок на брюшную стенку; установка сатурации на область петли кишки, расположенной вблизи матки; внутримышечное введение препаратов, оказывающих расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру кишечника. 
  3. С целью минимизировать количество случаев гипердиагностики, обусловленных реактивным воспалением после проведения интервенционных процедур, направленных на верификацию опухолевого процесса, необходимо соблюдались временные интервалы (не менее 2 недель) с одномоментным назначением противовоспалительной терапии.
  4. Во избежание установки ошибочно завышенной глубины инвазии рака эндометрия в миометрий на фоне сопутствующего внутреннего эндометриоза рекомендуется использование методики динамического контрастного усиления с использованием препаратов гадолиния и диффузионной МРТ.
  5. Включение в протокол МР-исследования методики двойного контрастирования, заключающейся в интравагинальном введении коллоидного раствора крахмала и внутривенном динамическом контрастном усилении гадолиний содержащими препаратами, способствует снижению количества диагностических ошибок у больных инвазивным раком шейки матки наряду с одномоментной возможностью определения прогноза, а в дальнейшем и оценки эффективности предоперационной химиолучевой терапии.
  6. Полученные показатели диагностической информативности в оценке местной распространенности рака шейки и тела матки обусловливают целесообразность использования МРТ при составлении индивидуального плана лечения.
  7. Разработанные МР-предикторы эффективности неоадъювантной химиолучевой терапии могут быть использованы для оптимизации лечебной тактики у больных инвазивным раком шейки матки.
  8. Простота проведения и неинвазивность диффузионной МРТ при незначительном увеличении временных затрат на обследование и высоких показателях информативности в диагностике прогрессирования рака матки, позволяют рекомендовать методику для широкого применения в практическом здравоохранении в рамках стандартного протокола исследования. С целью своевременноного выявления рецидивов  у больных раком шейки матки и эндометрия с наличием неблагоприятных факторов прогноза, в алгоритм обследования необходимо обязательное включение МРТ каждые 3 месяца в течение 1-го года и далее 1 раз в 6 месяцев в течение последующих 3 лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Рубцова Н.А. – Современный подход в лечении инвазивного рака шейки матки у молодых женщин/ Новикова Е.Г., Демидова Л.В., Антипов В.А., Рубцова Н.А., Тер-Арутюнянц С.А. – Материалы научно-практической конференции - Москва, 2001: стр. 111-112.
  2. Рубцова Н.А. - Трудности дифференциальной диагностики генитального эндометриоза/ Седых С.А., Рубцова Н.А., Кашутина Е.И., Казакевич В.И., Митина Л.А. - Медицинская визуализация № 5 Москва, 2004: стр. 108-112.
  3. Рубцова Н.А. Функциональное состояние транспозированных яичников после лечения инвазивного рака шейки матки/ Cедых С.А., Новикова Е.Г., Рубцова Н.А., Вознесенский В.И., Демидова Л.В., Телиус Т.А., Дунаева Е.А. - Медицинская визуализация  № 4 Москва, 2006: стр. 112-121.
  4. Рубцова Н.А. - Использование в онкологии системы высокомощного фокусированного ультразвука, интегрированного с МРТ/ Седых С.А., Рубцова Н.А., Кашутина Е.И. - Российский онкологический журнал №3 Москва, 2007: стр. 51-54.
  5. Рубцова Н.А. - Characterization of parametrium infiltration by MRI after preoperative radiotherapy in invasive of uterine cervix/ Rubtsova N.A., Sedykh S.A., Novikova E.G. – ECR, Book of Abstracts, Vienna, 2008, Vol. 18, Р. 409.
  6. Рубцова Н.А. - Role of MRI in selecting patient for radical abdominal trachelectomy: postoperative monitoring/ Rubtsova N.A., Sedykh S.A., Novikova E.G., Antipov V.A. – RSNA, Chicago, 2008, Supplements, р. 290.
  7. Рубцова Н.А. - Компьютерная и магнитно-резонансная томография/ Седых С.А., Рубцова Н.А., Кашутина Е.И., Епифанова С.В. - Глава в книге «Онкология -национальное руководство» - Москва,  2008: стр. 90-105.
  8. Рубцова Н.А. - Лучевая диагностика в онкологии/ Седых С.А., Рубцова Н.А., Кашутина Е.И., Епифанова С.В. - Глава в книге «Руководство по онкологии» - Москва, 2008: стр. 61-112.
  9. Рубцова Н.А. - Ошибки компьютерной и магнитно-резонансной томографии/ Седых С.А., Кашутина Е.И., Рубцова Н.А., Епифанова С.В. Глава в книге «Ошибки в клинической онкологии»  - Москва, 2009: стр. 79-98.
  10. Рубцова Н.А. - МРТ в диагностике рецидивных опухолей у больных раком шейки матки/ Рубцова Н.А., Седых С.А., Новикова Е.Г. - Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях» - Москва, 2009: стр. 70.
  11. Рубцова Н.А. - Роль МРТ в диагностике, планировании и оценке результатов лечения рака шейки матки/ Рубцова Н.А., Седых С.А., Новикова Е.Г. - Сборник тезисов Научно-практической конференции «Высокие технологии» - Москва, 2009: стр. 337.
  12. Рубцова Н.А. - Роль МРТ при планировании и оценке результатов органосохраняющего лечения рака шейки матки/ Седых С.А., Антипов В.А., Новикова Е.Г. - Сборник тезисов научно-практической конференции «Радиология» - Москва, 2009: стр. 38.
  13. Рубцова Н.А. - Комплексное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике рака эндометрия/ Седых С.А., Новикова Е.Г., Востров А.Н., Рубцова Н.А. - Медицинская технология - Москва, 2009: 31 стр.
  14. Рубцова Н.А. - Магнитно-резонансная томография в диагностике рака шейки матки/ Седых С.А., Рубцова Н.А., Новикова Е.Г. - Медицинская технология - Москва, 2010: 23 стр.
  15. Рубцова Н.А. - МРТ при планировании и оценке результатов радикальной абдоминальной трахелэктомии у больных раком шейки матки/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Антипов В.А., Пузаков К.Б. - Вестник РНЦРР МЗ ЗФ, № 11, Т. 1 Москва, 2011: электронный журнал.
  16. Рубцова Н.А. - Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рака эндометрия/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г. - Онкохирургия  Т. 3, № 2 Москва, 2011: стр. 43-51.
  17. Рубцова Н.А. - МРТ в диагностике рецидивов рака шейки матки после радикальной абдоминальной трахелэктомии/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Антипов, В.А., Новикова О.В., Пузаков К.Б. - Сибирский онкологический журнал, Т. 47, № 5 Томск, 2011: стр. 5-13.
  18. Рубцова Н.А. - Возможности функциональных методик МРТ в оценке эффективности неоадьювантной химиолучевой терапии у больных раком шейки матки/ Синицын В.Е., Бойко А.В., Новикова Е.Г., Пузаков К.Б. - Вестник  РНЦРР МЗ РФ № 11, Т. 4 Москва, 2011: электронный журнал.
  19. Рубцова Н.А. - Современные методы лучевой диагностики в оценке распространенности рака эндометрия и шейки матки/ Рубцова Н.А., Синицын В.Е. - Вестник рентгенологии и радиологии №3 Москва, 2012: стр. 5563.
  20. Рубцова Н.А. - Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рака шейки матки/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Антипов В.А., Пузаков К.Б. - Российский онкологический журнал №2 Москва, 2012: стр. 39-46.
  21. Рубцова Н.А. - Роль МРТ в оценке прогноза эффективности неоадьювантной химиолучевой терапии у больных раком шейки матки/ Рубцова Н.А., Бойко А.В., Новикова Е.Г., Демидова Л.В., Андреева Ю.Ю., Данилова Н.В. - Онкохирургия № 3 Москва, 2012: стр. 41-45.
  22. Рубцова Н.А. - Возможности МРТ в оценке местной распространенности рака эндометрия/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Синицын В.Е. - Радиология и практика № 3 Москва, 2012: стр. 51-64.
  23. Рубцова Н.А. - Рак эндометрия: Предоперационное стадирование. Сопоставление информативности ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Синицын В.Е., Востров А.Н., Степанов С.О. - Вестник рентгенологии и радиологии №4 Москва, 2012: стр. 33-44.
  24. Рубцова Н.А. - Роль диффузионной МРТ в диагностике рецидивных опухолей матки/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Синицын В.Е. - Радиология и практика №4 Москва, 2012: стр. 41-55.
  25. Рубцова Н.А. - Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком шейки матки и эндометрия/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Синицын В.Е. - Медицинская визуализация № 5 Москва, 2012: стр. 72-81.
  26. Рубцова Н.А. - Способ диагностики опухолей шейки матки/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Демидова Л.В., Пузаков К.Б., Дунаева Е.А., Щельцына С.А. - Патент на изобретение № 2454174, Бюллетень изобретений №18 Москва, 2012.
  27. Рубцова Н.А. - Рак эндометрия: Предоперационное стадирование. Сопоставление информативности ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Синицын В.Е., Востров А.Н., Степанов С.О. - Сборник тезисов научно-практической конференции «Радиология» – Москва, 2012, стр. 47.
  28. Рубцова Н.А. – МРТ в предоперационной оценке распространенности инвазивного рака шейки матки: Роль методики интравагинального контрастирования/ Рубцова Н. А., Новикова Е.Г., Синицын В.Е. – Российский электронный журнал лучевой диагностики Т.2, №3  – Москва, 2012.
  29. Рубцова Н.А. - Возможности МРТ в предоперационной оценке местной распространенности рака шейки матки/ Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Синицын В.Е. - Акушерство, гинекология, репродукция Т. 6, №3 Москва, 2012: стр. 613.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.