WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

МИСБАХОВА АЛЬБИНА ГАРИФОВНА

ЛОКАЛЬНАЯ ИМПУЛЬСНАЯ БАРОТЕРАПИЯ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

МИКОЗОВ КОЖИ

  14.01.10 Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена в Государственном Бюджетном Образовательном Учреждении  Высшего Профессионального Образования «Казанский Государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Абдрахманов Расим Миндрахманович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой клинической микологии и дерматовенерологии

факультета повышения квалификации медицинских работников Российского Университета дружбы народов

Баткаев Эдуард Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор кафедры

дерматовенерологии с курсом косметологии

Медицинского института усовершенствования врачей

при ГОУ ВПО  «Московский Государственный

Университет Пищевых Производств» 

Масюкова Светлана Андреевна

 

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «16»апреля 2012 года на заседании Диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравцоцразвития РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

  Автореферат разослан «12»марта 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

Профессор Хамаганова Ирина Владимировна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы  За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости  микозами как в России, так и в других странах. Они  составляют 25% от общего числа дерматологических больных, а старше 60 лет их число достигает 80%. При этом возросло число пациентов среди лиц среднего возраста (Степанова Ж.В., 2007;Сергеев А. Ю.,2008; Климко Н.Н.,  2009; Kemma M. et al., 2007; Lacroix C., 2008)

Среди факторов, обуславливающих рост грибковых заболеваний, важнейшими являются несоблюдение мер личной профилактики, нарушение периферического кровообращения, соматические заболевания, снижение иммунологической резистентности, неблагоприятная экологическая и эпидемиологическая ситуации (Бурова С.А.,2008; Резайкин А.В., Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.,  2009).

Широкое распространение грибковых заболеваний кожи, а так же нарастающая устойчивость возбудителей к антимикотикам, диктует важность выбора оптимальной тактики лечения .Несмотря на использование современных системных и наружных  антимикотиков,  очевидной проблемой терапии является поиск и разработка безопасных  методов, обладающих высокой  клинико-этиологической  эффективностью  (Иванов О.Л., Ломоносов К.М., 2007; Сергеев В.Ю., Корнев А.Ю., 2008; Шебашова Н.В., с соавт., 2009).

В настоящее время перспективным является разработка фармако-физиотерапевтических методов, способствующих повышению эффективности лечения  и снижению медикаментозной нагрузки на пациента.

Актуальность разработки новых физиотерапевтических методов определяется также и тем, что фармакотерапия микозов проводится в течение длительного времени, сопряжено с развитием различных осложнений и большими финансовыми затратами ( Потекаев Н.Н.,2006; Иванов О.Л., Ломоносов К.М., 2007 Сергеев В.Ю., Касихина Е.И., 2009; Стернин Ю.И., 2010).

Одним из важнейших показателей эффективности терапии является комплексное изучение состояния кожного барьера  и качества жизни при микозах , которые  имеют свои  методы определения  и критерии оценки (Кочергин Н.Г.,2009). Исследования в этом направлении не проводились.

Учитывая вышеизложенное, патогенетическое обоснование применения локальной импульсной баротерапии в комплексном лечении больных ограниченными формами микозов послужило основой  проведения настоящей работы.

  Цель исследования  Изучение клинической эффективности, безопасности локальной импульсной баротерапии в комбинированном лечении больных ограниченными формами микозов кожи.

Задачи исследования

1.Изучить особенности современного течения грибковых заболеваний кожи в Республике Татарстан.

2.Оценить состояние функциональных показателей кожи у больных с ограниченными формами микозов кожи. 

3.Изучить этиологическую структуру возбудителей микозов стоп  и оценить сроки  их эрадикации  в процессе лечения . 

4.Оценить эффективность и безопасность метода локальной  импульсной баротерапии в комплексном лечении микозов кожи с учетом  динамики показателей качества жизни 

  Научная новизна  Изучены современные эпидемиологические, этиологические  и клинические  особенности течения грибковых заболеваний кожи в Республике Татарстан.

Впервые при лечении грибковых заболеваний кожи применен метод импульсной локальной баротерапии и доказана его высокая эффективность по сравнению с традиционным методом лечения.

Впервые проведено комплексное изучение  изменения физиологического состояния кожи и его защитных факторов при грибковых заболеваниях  кожи и их динамика при комбинированном лечении с использованием метода локальной импульсной баротерапии.

Определены возможности решения комплексной проблемы снижения лекарственной нагрузки на организм при лечении грибковых заболеваний кожи с использованием метода локальной импульсной баротерапии.

Практическая значимость

Изучена  распространенность,  современная этиологическая структура грибковых заболеваний кожи на территории Республики Татарстан, особенности их современного течения, что представляется важным для практического здравоохранения.

В ходе активного выявления и клинико-лабораторного скрининга определены группы риска с наиболее высокой вероятностью регистрации в них больных микозами стоп, требующих повышенного внимания органов практического здравоохранения. 

Результаты проведенного исследования дали возможность расширить информированность и усилить микологическую настороженность врачей поликлинического  звена здравоохранения.

Разработан и апробирован метод комбинированного лечения грибковых заболеваний кожи применением импульсной локальной баротерапии, повышающий эффективность лечения. Доказана его безопасность, что позволяет рекомендовать этот метод лечения в практическом здравоохранении.

На основании результатов научно-исследовательской работы разработаны методические рекомендации для врачей по лечению ограниченных форм грибковых поражений кожи методом импульсной локальной баротерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отмечена высокая заболеваемость населения Республики Татарстан грибковой патологией, составляющая треть всей дерматологической заболеваемости (31,0%). Наиболее значимыми в этиологической структуре данной патологии являются дерматофиты (85,4%), преимущественно грибы  рода Trichophyton; Trichophyton rubrum (45,3%), Trichophyton interdigitale (40,1%) выявленные как изолировано, так и в виде различных грибковых ассоциаций.

2. Установлено, что при микозах стоп  нарушаются  барьерно-защитные, функциональные и физиологические параметры кожи ( кислотность, изменение суммарного количества поверхностных липидов,трансэпидермальная потеря воды и т.д.), а также дерматологическая архитектоника ( усиление эхогенности, нечеткость границ эпидермально-дермального раздела и т.д.)

3. Применение импульсной локальной баротерапии в комбинированном  лечении грибковых поражений кожи существенно повышает его эффективность  (сроки эрадикации возбудителя, эпителизация трещин и т.д.) и улучшает качество жизни пациентов ( по ДИКЖ, по индексу СКИНДЕКС-29)

Внедрение результатов в практику Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практику работы подразделений Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера, косметологической клиники «Лучано», а так же в учебный процесс кафедры дерматовенерологии  Казанского Государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: заседаниях Татарстанского регионального отделения Российского научного общества дерматовенерологов и косметологов ( г. Казань 2010, 2011, 2012гг.), междисциплинарных научно-практических конференциях «Новые методы диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем  (г. Казань 2010, 2011гг.). Диссертация апробирована на  расширенном совещании  кафедры дерматовенерологии  Казанского Государственного медицинского университета и коллектива Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г.Казань 2012)

Объем и структура  диссертации   Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 54 отечественных и 76 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 17 таблицами и 17 рисунками

Содержание работы

  Методы и объем исследований  Работа  проводилась на базе Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера, кафедре дерматовенерологии  Казанского Государственного медицинского университета, сети независимых лабораторий «Ситилаб».

Согласно цели и задачам исследования было сформировано две группы: основная, состоящая  из 100 больных  и группа сравнения -30 пациентов. При анализе данных все полученные при обследовании основной группы результаты рассматривали в сопоставлении с данными исследованной  группы сравнения.

Для достоверного исключения влияния возраста  и других факторов на заболеваемость и эффективность терапии проведена стандартизация всех основных показателей, за стандарт принято возрастное распределение в группе сравнения.

Формирование группы сравнения было обусловлено только имеющимися различиями в методах лечения, в которой проводилась только медикаментозная терапия, согласно клинических рекомендаций  (Москва 2010). Таким  образом, различия между основной группой и группой сравнения заключалось только в исследовании лечения с применением локальной импульсной отрицательной баротерапии.

Условия труда, стаж болезни, возраст, профессия, социальное положение и т.д. были примерно одинаковыми. Прочие факторы,  могучие повлиять на результат лечения, не имели существенных различий. Такая структура исследования позволила нам сравнить эффективность нашего вмешательства.

Исследование включало в себя три последовательные фазы:

—первый этап – отбор больных согласно критериям включения и исключения;

—второй этап – метод простой слепой выборки, формирование основной группы и группы сравнения;

— третий этап -  заключался в истинном терапевтическом исследовании, в ходе которого эффективность комбинированной терапии с использованием локальной импульсной отрицательной баротерапии сравнивалось с традиционными методами лечения.

Функциональное состояние кожи определяли при помощи многопараметрового аппарата для диагностики кожи «Multi Skin Test Centre MC 900».

Себуметрия — количественное  определение липидов кожного сала поверхности кожи, основанное на фотометрическом анализе сальных пятен. Для этого специальную пленку, предварительно наложенную на необходимый участок кожи, освещали лучом света, который проходил сквозь нее и попадал на фотоэлемент, который анализировал степень прозрачности пленки. Микропроцессор выводил показатель на дисплей. Измерения определялись в мкг/см2.

Корнеометрия – определение влажности кожи, основанное на принципе электрического сопротивления эпидермиса: чем выше проводимость тока через эпидермальный слой, тем больший процент влаги находится в эпидермисе. В датчике, приложенном к поверхности кожи, создается разность потенциалов. Если под ним есть вода, идет ток. Электроды направляли строго вертикально. Сила нажатия при этом была небольшая и постоянная. Экспозиция датчика 3-5 сек. В зависимости от того, сколько его проходит, определяется количество влаги в условных единицах.

Определение кислотности поверхности кожи определяется с помощью датчика (pH-метра).

Трансэпидермальная потеря воды – изменение испарения воды с поверхности кожи, основанное на принципе диффузии в камере с отрицательным давлением. Измерения проводили следующим образом: проводили корнеометрию на исследуемом участке кожи, затем на этот участок накладывали герметичную камеру, в которой создавали отрицательное давление 0,2 кгс/см2  при экспозиции 45 секунд, затем повторно проводили корнеометрию. Разница между данными корнеометрии показывала трансэпидермальную потерю воды в y.e.

Эластичность кожи определяли по следующей методике: захватывали участок кожи указательным и большим пальцем (без подкожной жировой клетчатки)  в складку, после этого пальцы быстро отпускались. Эластичность считается нормальной в  том случае, если  складка  возвращалась в исходное положение моментально после отнятия пальцев. Если складки кожи расправлялись медленно, эластичность считалась сниженной.

Ультразвуковое исследование кожи проводили на аппарате «Logic Premium» с накожным  датчиком частотой 20 – 50 мГц способным определять архитектонику кожи на глубину до 10 мм.

Все измерения на диагностическом комбайне проводили при комнатной температуре около 24 градусов после одного часа пребывания пациента в помещении. Перед проведением исследования больного изучаемую поверхность освобождали от мазей, наклеек, повязок и т.д. За сутки до обследования не проводили физиопроцедуры.

Для определения безопасности локальной импульсной баротерапии  перед использованием аппарата и после проведенного лечения проводились клинические анализы крови и мочи, определялся пульс и артериальное давление, биохимический анализ крови, степень переносимости физиолечения, учитывалось мнение врача-исследователя. Все жалобы больного и признаки побочных эффектов заносились в медицинскую документацию.

Обоснование метода терапевтического вмешательства

В норме микроциркуляция кожи представлена как капиллярной сетью, так и шунтами, т.е. системой альтернативных каналов, имеющих большое значение в обменных процессах, в том числе и лекарственных. Путем ускорения или замедления кровотока в микроциркуляторном русле возможна регуляция доставки лекарственных средств в очаг поражения кожи. Кроме того, важна роль микрососудистой сети для проницаемости кожи. Управляемость проницаемостью кожи имеет большое значение при местном использовании лекарственных средств.

Представляется возможным решение проблемы регуляции функции микроциркулярного русла применением управляемого локального импульсного отрицательного давления в очагах поражения кожи. Использовали аппарат ВИТ-4 (рег.№ РОСС RU.0001.21МЛ44 от 21.01.2001).

Принцип действия основан на создании локального отрицательного давления в мини-барокамере (цилиндре из плексигласа) путем откачивания из него воздуха (Беледа Р.В. 1996г.).

Снижение атмосферного давления в  мини-барокамере вызывает усиление артериального притока к кожным покровам. При этом происходит интенсивная диффузия кислорода и лекарственных средств из крови в ткани, т.е. активная оксигенация и гиперемия тканей. В силу разности давлений и, следовательно, усиленного притока крови в кожу усиливается локальная  микроциркуляция.

Физиологические сдвиги и положительные эффекты влияния локального отрицательного давления связаны с мощным воздействием на периферическое крово- и лимфообращение, регионарное движение межтканевой жидкости в данной области в целом,  вызывающих интенсификацию обмена веществ, мобилизацию центрального и периферического механизмов  кровообращения. В условиях физиологического стресса увеличивается площадь транскапиллярного обмена веществ (в том числе и лекарственных), улучшается функция плазматических мембран и трофика тканей в целом. Все это вместе интенсифицирует обменные процессы в клетке, а в тканях, подвергнутых воздействию, локального отрицательного давления происходит усиление метаболизма и биоэнергетических процессов. Саногенное действие локального отрицательного давления на воспалительные процессы на коже определяется тем, что во время лечебных сеансов к кожи притекает повышенное количество насыщенной лекарственными  веществами артериальной крови.

Базисную терапию в обеих группах проводили согласно клинических рекомендаций Российского общества дерматовенерологов «Дерматовенерология», раздел «Микозы» (Москва, 2010) с использованием антигистаминных, детоксикационных, гипосенсибилизирующих и других лекарственных средств по общепринятым стандартам. 

Собственные исследования и их обсуждение

За время исследовательской работы были  изучены амбулаторные карты пациентов, обратившихся  или обследовано 1880 больных с различными дерматозами. Грибковые поражения кожи выявлены у 582 больных, определяя 31,0%,то есть почти у каждого третьего больного дерматозами было диагностировано грибковое заболевание  кожи.( микозы ногтей, микозы кистей, микозы стоп, микозы туловища)

В разработку  для научно-исследовательской работы нами, согласно критериям отбора, было  включено 130 человек больных грибковыми заболеваниями кожи.

При микологическом исследовании  анализ этиологической  причины возникновения микозов стоп показал следующие результаты (рис. 1).

  Рисунок 1. Этиологическая структура больных микозами стоп.

Выявлено, что основными возбудителями микозов стоп являются Trichophyton rubrum–59 человек, обуславливая 45,3%, далее –Trichophyton interdigitale– 52%(40,1%), дрожжеподобные грибы - 9 (6,9%), плесневые грибы – 2(1,5%). Смешанная грибковая инфекция отмечена в 8 случаях, определяя 6,2 процента. Таким образом, в подавляющем проценте случаев этиологической причиной являются грибы рода Trichopyton spp, обуславливая более 85% случаев микозов стоп. Бактериальными возбудителями при осложненных формах микозов стоп были: Staphylococcus aureus -  в 38,1% случаев, Staphylococcus pyogenes–в 28,6%, Staphylococcus viridians–в  9,5%, Pseudomonas aeruginosa –в 7,9%, сочетание Staphylococcus aureus и Staphylococcus viridans–в 12,7%, Staphylococcus pyogenes и Pseudomonas aeruginosa – в 3,2%.

Наиболее часто встречалась сквамозная форма микозов стоп, причем как у мужчин, так и у женщин, определяя 45 случаев (34,6%),  далее по значимости интертригинозная форма – 39 случаев (30,0%), сквамозно–гиперкератотическая – 17 (13,1%). Меньше всего диагностировалась дисгидротическая форма – 8 случаев (6,2%). Смешанные формы определялись в 21 случае (16,1%). Необходимо отметить, что существенной разницы по клиническим формам у мужчин и женщин в количественном отношении не было. Клинические проявления были примерно одинаковыми.

Результаты лечения в исследованных группах  Эрадикация грибов с очагов поражения в основной группе произошла в среднем на 7 день лечения (6,91,2), в группе  сравнения -  на 11 день лечения (11,11,1) ( рис2.).

Рисунок 2. Динамика эрадикации возбудителей микозов стоп в исследованных группах. (M±m, p=0,95)

В основной группе  санация  произошла в среднем на 4,10,9 дня быстрее, чем в группе сравнения.

Полный прогресс эритемы  в основной группе наступил в среднем  к 8,21,1 дню от начала терапии. В группе сравнения он наступил на 7,80,8 день лечения, т.е. в основной группе  эритема  регрессировала на 0,40,1 день позже, что объясняется начальным  раздражающим  действием локальной импульсной баротерапии, вызывающим прилив крови к воздействующему участку кожи.

Прекращение процесса шелушения кожи при лечении произошло в основной группе в среднем на 5 день лечения (5,20,8), в группе сравнения на 10 день (9,81,2), что на 4,4 0,8 дня раньше чем в группе сравнения (рис.3)

Рисунок 3. Динамика регресса шелушения в группах в процессе лечения (M±m, p0,95).

Эпителизация эрозий у больных микозами стоп происходила в среднем на 7,22,1 день лечения в основной группе и на 9,81,8 день в группе сравнения (рис.4).

Рисунок 4.  Сроки эпителизации эрозий в исследованных группах.(M±m, p0,99).

Эпителизация  эрозий началась в обеих группах после 2 дня от начала лечения и закончилась  в основной группе на 7,21,8, а в группе сравнения на 9,81,6 день. Таким образом, полная эпителизация эрозий в основной группе наступила на 2,40,8 день раньше чем в группе сравнения.

Эпителизация поверхностных трещин в основной группе произошла в среднем на 7 день лечения (6,81,2), в группе сравнения в среднем на 9 день (8,91,8) (рис.5).

Рисунок 5. Динамика эпителизации поверхностных трещин. (M±m, p0,05).

  Оценка динамики восстановления функционального состояния кожи

Всем больным, участвующим в исследовании, определяли параметры функционального состояния кожи в процессе лечения.

Динамика кислотности поверхности кожи в исследованных группах в процессе лечения выглядела следующим образом.

Проводили pH-метрию в обеих группах до начала лечения. В основной группе он составил 6,90,2 ЕД, в группе сравнения 6,90,1 ЕД. Сразу после окончания лечения в основной группе - 6,00,2 и 6,90,1 в группе сравнения, через 7 дней — 5,50,2 и 6,60,3, через 14 дней после лечения 5,50,3 и 6,90,2 соответственно. Через 1 месяц после окончания лечения в основной группе pH нормализовался до 5,50,2, а в группе сравнения он все же составил 6,90,3.

Динамика кислотности кожи в группах представлена на рис. 6.

Рисунок 6. Динамика кислотности поверхности кожи в исследованных группах.

Большое значение в работе боли придано изменению суммарного количества липидов на поверхности кожи, которое является определяющим в формировании водно - липидной мантии (табл.2)

Таблица 2.

Изменение средних показателей себуметрии в процессе проводимой терапии (в мкг/см2) (Мm; p0,95)

Группа

Липиды поверхности кожи

индикативный показатель

до лечения

сразу после лечения

через 1 месяц после лечения

210 мкг/см2

Основная

121,310,2

195,313,1

205,415,3

Сравнения

125,312,3

132,19,8

181,98,7

Как видно из таблицы, до лечения суммарное количество поверхностных липидов на поверхности кожи в основной группе составляло 121,310,2 мкг/см2, в группе сравнения —125,312,3 мкг/см2, сразу после лечения —195,313,1 и 132,19,8 мкг/см2, через месяц после окончания лечения — 205,415,3 мкг/см2 и 181,98,7 мкг/см2 соответственно. В основной группе через 1 месяц после окончания лечения показатель себуметрии в основной группе приблизился к индикативному показателю (210 мкг/см2 )

Увеличение суммарного количества липидов на поверхности кожи сразу после окончания лечения в основной группе было существеннее, чем в группе сравнения примерно на 33 мкг/см2 (32,94,8 мкг/см2) (Мm, p = 0,95)

До начала лечения влажность поверхности кожи в основной группе составила 39,10,3у.е, в группе сравнения - 40,20,2у.е. Сразу после окончания лечения в основной группе - 46,20,3 у.е, в группе сравнения 41,30,3у.е, через месяц после окончания лечения соответственно 56,20,1у.е и 43,40,1у.е. Даже через месяц после окончания лечения влажность поверхности кожи в группе сравнения не достигла уровня индикативного показателя. В основной группе она превышала индикативный показатель и достигала более 56 y.e.

Одним из важных показателей функционального состояния кожи является уровень трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ), которую мы определяли и результаты которой представлены на рис. 8.

Рисунок  8. Динамика трансэпидермальной потери воды в процессе лечения в исследованных группах.

До начала лечения  трансэпидермальная потеря воды в основной группе составила около 12 у.е. (11,80,3),  в группе сравнения 14 у.е. (14,10,4). Сразу после  лечения в основной группе  она составила 10 у.е. (9,70,4), в группе сравнения -13,5 у.е. (13,10,4), через 1 месяц после окончания лечения- 8,0 y.e. 8,00,5) и 12,9 у.е. (12,11,8) соответственно, т.е. трансэпидермальная потеря воды в основной группе была на 4,90,6 у.е. меньше, чем в группе сравнения.

В процессе работы обращалось внимание на восстановление архитектоники кожи в обеих группах, результаты которого представлены в табл. 3.

 

Таблица 3.

Состояние архитектоники кожи в процессе лечения в исследованных группах по данным УЗИ (Мm; p0,005).

Показатели

архитектоники

Группы

Основная (n=88)

Сравнения (n=21)

до лечения

сразу после лечения

через 1 мес. после лечения

до лечения

сразу после лечения

через 1 мес. после лечения

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Усиление эхогенности кожи

72

88,8

24

27,3

18

20,4

18

85,7

16

76,1

16

76,1

Неровность эпидермиса

81

92,0

36

41,0

32

36,4

16

76,2

14

66,7

13

62,0

Нечеткость границ

эпидермально-дермального раздела

62

70,5

31

35,2

29

33,1

15

71,4

13

61,9

13

61,9

 

  Таблица наглядно показывает существенные изменения архитектоники кожи при грибковых заболеваниях кожи в обеих исследованных группах. До начала лечения в основной группе усиление эхогенности кожи определялось в 72 случаях (88,8%), в группах  сравнения в 18 случаях (85,7%), неровность эпидермиса в 81 (92,0%) случаях и 16 (76,2%) соответственно, нечеткость границ эпидермально-дермального раздела — в 62 (75,5%) и 15(71,4%) случаях соответственно. Сразу после окончания лечения показатели были следующие: усиление эхогенности кожи —24случаях (27,3%) в основной группе и 16 (76,1%) в группе сравнения неровность эпидермиса в 36 (41,0%) или  14 (66,7%), нечеткость границ эпидермально-дермального барьера в 31(35,2%) и в 13(61,9%) соответственно.

Динамика качества жизни в исследованных группах 

В работе большое внимание уделялось оценке качества жизни  и ее динамике в процессе лечения. Это дало возможность стандартизировать и оценить также и субъективные факторы, касающиеся переживаний, и поведения пациента, чтобы привлечь их к оценке течения заболевания и эффективности терапии.

В нашем исследовании был использован дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) – «Dermatology Life Quality Index» (DLQI). Оно было разработано A.Finlug (1998г). Дерматологический индекс качества жизни нами адаптирован для пациентов с микозами стоп.

Анкеты раздавались больным до начала лечения, сразу после окончания лечения, через 7 и 14 дней после окончания лечения.

Среднее значение дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) у больных микозами стоп до лечения в основной группе составило 15,95,1 баллов (максимальная сумма баллов- 27, минимальная– 7). В группе сравнения средний показатель до лечения был 15,35,8 баллов (максимальное значение 27, минимальное –2).

Сразу после окончания лечения дерматологический индекс качества жизни в основной группе составил 8,10,3 балла, в группе сравнения 11,20,4 балла, через 7 дней после окончания лечения в основной группе - 3,00,8 балла, в группе сравнения - 8,10,4 балла, через 14 дней после окончания лечения в основной группе -1,10,2 балла, в группе сравнения 3,50,1 балла.

Качество жизни в процессе лечения улучшилось в обеих группах. Это подтверждается достоверным уменьшением средних показателей (p < 0,01) дерматологического индекса качества жизни. Но у пациентов основной группы оно было значительно быстрее ( например, сразу после окончания лечения в основной группе 8,1± 03 балла, в группе сравнения – 11,2± 04 балла)

Глобальная оценка терапевтического эффекта в исследованных группах (ГОТЭ)

Оценка эффективности лечения производилось на основании объективных и субъективных показателей: результатов обследования больного специалистом и оценки своего состояния пациентом, а так же по клинико-инструментальным и лабораторным данным. Проведенный анализ показал следующее:

Рисунок 10. Глобальная оценка терапевтического эффекта.

При определении общей оценки результатов лечения, выявлено, что в основной группе:

—  в 56,8% случаев эффект регистрировался, как «отличное улучшение», что подразумевало уменьшение  на 75% и более признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем.

— в 30% отмечено «хорошее улучшение» (уменьшение на 50-75% признаков заболевания и симптомов по сравнению с исходным уровнем).

— в 12% случаев было отмечено «умеренное улучшение» (уменьшение на 50% признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем)

— в 1,2% процесс оценивался как «без улучшения» (отсутствие уменьшения признаков и симптомов  заболевания по сравнению с исходным уровнем).

В группе сравнения отмечено:

— в 42% случаев отмечено «отличное улучшение», что на  14,8% ниже аналогичного результата в основной группе

— в 32% отмечено «хорошее улучшение», что на 2,0% выше такого же результата в основной группе.

— в 16% отмечено «хорошее улучшение», что на 4% выше такого же показателя в основной группе.

— в 10% отмечен результат «без улучшения», что на 8,8% выше аналогичного в основной группе. Дать в цифрах эффективность лечения и их включить в выводы (одной строкой ) Сравнительная оценка эффективности по группам показала преимущество комбинированного метода с использованием импульсной локальной баротерапии (%  )  основной  по сравнению с группой, которая получала только базисную терапию 

Необходимо отметить, что при сочетании использования импульсной локальной отрицательной баротерапии и базисной противогрибковой терапии наблюдался феномен потенцирования их терапевтического эффекта и эффект процедуры усиливается. Это позволяло снизить массивность химиотерапии и тем самым уменьшить вероятность возникновения побочных явлений и осложнений.

Выводы

1. Грибковые заболевания кожи среди других дерматозов в Республике Татарстан составляют 31,0%. Основными возбудителями микоза стоп являются Trichophyton rubrum (45,3%) и Trichophyton interdigitalis (40, а в  ассоциация с другими микроорганизмами какими? выявлена  в 6,2% случаев. Из клинических проявлений  у 34,6% больных преобладают сквамозные формы заболевания

2.У больных с ограниченными формами микозов отмечается изменение  показателей  функционального состояния кожи: увеличение рН до 6,9± 0,2 ЕД, уменьшение суммарного количества поверхностных липидов кожи до 121,3± 10,2 мкг/ см, увеличение уровня трансэпидермальной потери воды до 14 у.е., а что после лечения происходило???? а также восстановлению архитектоники кожи, что подтверждается результатами ультразвукового исследования.

3. Эрадикация грибов с очагов поражения в основной группе произошла в среднем на 7 день лечения (6,9±1,2), в группе сравнения на 11 день (11,1±1,1). В основной группе санация произошла в среднем 4,1±0,9 дней раньше чем в группе сравнения (p0,05) и что дальше????.

4. Разрешение основных клинических проявлений микозов кожи в процессе лечения в основной группе происходило быстрее, чем в группе сравнения: регресс эритемы на 0,4±0,1 день раньше, прекращение шелушения на 4,4±0,8 день, полная эпителизация эрозий на 2,4±0,8 день, полная эпителизация трещин на 3,8±0,4 день при  p0,05. Какая эффективность метода по ГОТЭ????Данные ДИКЖ) Импульсная локальная баротерапия при микозах стоп  является более эффективным методом лечения (%) по сравнению с базисной терапией (  % ) и проводит к улучшению показателей качества жизни у % больных

Практические рекомендации

Методика проведения терапии  методом локального отрицательного давления.

Больной садится на стул или ложится на кушетку. Необходимый участок кожи помещается в барокамеру и создается отрицательное давление в цилиндре. Лечебные сеансы проводят под контролем визуальных наблюдений и словесного контакта с пациентом в пределах до 0,35-0,4 кгс/см2. На необходимом уровне отрицательного давления (0,35-0,4 кгс/см2 ) ЛОД поддерживается до 20-30 секунд, после чего плавно производят повышение давления до исходного. В случае нормального самочувствия пациента экспозиция разрешения проводится через 5 секунд. За один лечебный сеанс производят 12-15 экспозиций. Цикл лечения в среднем составляет 12-15 сеансов.

Преимущества предложенного метода:

1.Безопасно и безвредно для больного при строгом соблюдении правил проведения процедуры.

2. Более короткий срок лечения и более высокий процент выздоровления.

3. Физиологически прост в осуществлении. Его выполнение может быть поручено среднему медицинскому персоналу под контролем врача.

4. Может сочетаться с другими методами лечения.

5. Не требует больших экономических затрат.

6. Для проведения лечения не требуется специального помещения. Лечение можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

7. Способ безопасен в экологическом плане и безвреден для пациента и обслуживающего персонала.

Возможные ошибки в проведении процедуры баротерапии.

1. Несоблюдение режима декомпрессии. Если разряжение в камере производиться слишком быстро (более 0,4 кгс/см2  до 20-25 сек.) что приводит к нарушению кровотока.

2. Превышение уровня разряжения в  мини-барокамере до 0,5-0,6 кгс/см2 и больше. При этом происходит растяжение трабекул, сосудов с последующим развитием фиброза.

3. Длительная (более 30 сек.) экспозиция на высоте разряжения. Это приводит к нарушению кровообращения, приводящее к множественным кровоизлияниям.

4. Отсутствие достаточного контакта с пациентом во время процедуры.

5. Недооценка ощущений пациента, его жалоб может привести к отеку кожи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Мисбахова А.Г., Абдрахманов P.M., Халиуллин P.P. Проблема терапии хронических дерматозов: поиск возможных путей решения.// Вестник последипломного медицинского образования.- 2011,- № 1,  стр. 28-29.
  2. Мисбахова А.Г., Абдрахманов P.M., Халиуллина P.P. Возможные перспективы в терапии кожных заболеваний.// Вестник последипломного медицинского образования.- 2011,- № 2,  стр. 26-27.
  3. Мисбахова А.Г., Абдрахманов P.M., Халиуллин P.P. Импульсная  химиобаротерапия в лечении хронических дерматозов. // Практическая медицина.- 2011,-  № 2, стр. 62-64.
  4. Мисбахова А.Г., Абдрахманов P.M., Абдрахманов А.Р. Вакуум - импульсная терапия в комплексном лечении атопического дерматита.// Материалы конференции дерматовенерологов  и  косметологов Приволжского федерального округа ».- г. Казань, стр. 10, 2011.
  5. Мисбахова А.Г. Современные представления о строении эпидермиса. //Сборник материалов IV Междисциплинарной научно - практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и ИППП».- г. Казань, стр. 301-303, 2011
  6. Мисбахова А.Г. Перспективы исследования новых технологий в дерматологии.// Сборник материалов IV Междисциплинарной научно - практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и ИППП».- г. Казань, стр. 246-249, 2011



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.