WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

бОЛОТБЕКОв  бАКытБЕК  абдылдаевиЧ

ЛИМФОТРОПНО-СОРБЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек 2012

Работа выполнена в Научном центре реконструктивно-восстановительной хирургии Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор  Акрамов  Эрнст  Хашимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Фунлоэр  Исхар  Сувазович

Доктор медицинских наук, профессор Акматов  Бекболот  Акматович

Ведущая организация: ГОУВПО Новосибирский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится « 5 » «  апреля  » 2012 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д.730.001.03 при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44; е-mail: dissovetKRSU@mail.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Кыргызско-Российского Славянского университета (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44)

  Автореферат разослан « ___ » « _______ » 2012 года.

 

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                       Н.И. Ахунбаева        

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность темы.

Трофические язвы нижних конечностей наиболее распростра­нены в цивилизованных странах. Они встречаются у 4-5 больных на 1000 населения (Нимаев В.В. и соавт., 2011; Солуянов М.Ю. и соавт., 2011; Adam D.J. et al., 2003; Stucker M. et al., 2003; Pannier-Fischer F., Rabe E., 2003). В высокоразвитых странах 1-1,5% населения стра­дают данным заболеванием, причем это количество имеет стойкую тенденцию к росту. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1–2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Вин Ф.,1998; Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2000; Булекбаева Л.Э. и соавт., 2011; Walker N. et al., 2003).

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемолимфо-циркуляцию, включая микрососудистый уровень поражения (Калинин А.П., Ахунбаев М.И., 1991; Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И., 2000; Mehta J.S. et al., 2003; Wu G. et al., 2003; Charles H. et al., 2004). Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (Савельев В.С., 1996; Пушкарев В.П. и соавт., 2011; Danielsson G. et al., 2003). В условиях нарушенного венозного оттока лимфатическая система берет на себя задачу по резорбции «излишков» жидкости из тканей (Virgini-Magalhles C.E. et al. 2002), при этом ее дренажная функция может возрастать почти в 10 раз (Jantet G., 2000). Наличие ее функциональных резервов предопределяет возможности компенсации нарушенного оттока жидкости от пораженной конечности.

Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является развитие синдрома диабетической стопы, с развитием трофической язвы. Длительное существование гнойно-некротического очага в зоне стопы зачастую является показанием к ампутации конечности, которая приводит к тяжелой инвалидности и сопровождается летальностью до 60 % (Петрова В.В. и соавт., 1999). Синдром диабетической стопы характеризуется комплексом анатомофункциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией, на фоне которых могут развиваться гнойно-некротические изменения (Павлов Ю.И. и соавт., 1998; Шведавченко А.И., 2011). Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. В связи с этим проблемы лечения хирургических заболеваний, развившихся на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии. В литературе подробно описаны диабетическая ангиопатия, нейропатия, остеоартропатия. Доказана существенная роль лимфатической системы в генезе синдрома диабетической стопы (Авдонина О.Г., 2002; Мустафаев Н.Р., 2004). Возможность коррекции нарушений в лимфатической системе региона, оптимизация лимфатического дренажа обусловливают актуальность настоящей проблемы. Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гемостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001-2011). Наряду с лимфостимуляцией эффективность восстановления нарушенных функций организма можно усилить повышая функции иммунокомпетентных клеток. Одним из подходов является использование активированных аутолимфоцитов. Несмотря на положительной эффект использования активированных лимфоцитов до настоящего времени не решен вопрос о структурно-функциональной целостности выделенных и обработанных стимулятором клеток (Коненков В.И. и соавт., 2009, 2011).

 

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами различного генеза.

 

Задачи исследования:

1. Изучить особенности гемоциркуляции и лимфотока у больных с трофическими язвами различного генеза при использовании предложенных лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий.

2. Разработать способ местного воздействия на раневой процесс у больных с диабетическими трофическими язвами с использованием клеточных технологий.

3. Выявить закономерности изменений строения подколенных  лимфатических узлов у пациентов с диабетическими трофическими язвами нижних конечностей.

4. Изучить особенности лимфоцитов пациентов с трофическими язвами после активации клеток лейкинфероном.

5. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных с трофическими язвами различного генеза при использовании клеточных, лимфотропно-сорбционных технологий и стандартных методов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Новая методика клеточной технологии лечения больных с трофическими язвами различной этиологии с местным применением активированных лимфоцитов дали возможность улучшить результаты лечения во второй и третьей фазе раневого процесса.
  2. Комплексное использование хирургической лимфокоррекции в сочетании с лимфостимулирующей и клеточной технологий у больных с трофическими язвами различного генеза ускоряет процесс заживления язв и уменьшает рецидивы и осложнения во время и после лечения.
  3. Обнаружено, что после активации клеток лейкинфероном, морфологические особенности лимфоцитов у больных с диабетическими трофическими язвами, выделенные лимфоциты сохраняют структурную целостность и не имеют признаков повреждения, они жизнеспособны и активно участвуют в процессе заживления язвы.
  4. При сравнительной оценке результатов лечения трофических язв различного генеза, традиционным методом и предложенным нами способом показано очевидное преимущество последнего.

  Научная новизна.

1. Разработан новый метод лимфотропно-сорбционной технологии в лечении больных с трофическими язвами различной этиологии.

2. Комплексное использование хирургических, клеточных и лимфотропно-сорбционных технологий позволил нормализовать лимфодренажную функцию нижних конечностей, улучшил артериальный приток крови в области язвы и нормализовал венозный отток из нижней конечности, где формировалась язва.

3.  Установлены морфологические особенности лимфоцитов пациентов с диабетическими трофическими язвами после активации клеток лейкинфероном:  выявлено, что выделенные лимфоциты, сохраняют структурную целостность, плазматическая мембрана лимфоцитов образовывает выросты и микроворсинки, что свидетельствует о жизнеспособности активных лимфоцитов на матрице после нанесения её на рану. 

4. Имеются структурные изменения регионарных лимфатических узлов у больных с диабетическими язвами: обнаружено развитие соединительной  и жировой ткани во всех структурных зонах подколенных лимфатических узлов.

5. В результате сравнительной оценки лечения больных с трофическими язвами различного генеза при использовании традиционного метода и при комплексном использовании лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий,  обнаружено:  усиление репаративных свойств раны и ускорение среднесуточной скорости эпителизации на 29,3%, снижение частоты рецидива язвы через 2 года наблюдения на 26,4%, уменьшение количества необходимых некрэктомий на 30%.

  Практическая значимость.

1. На основании выявленных гистологических изменений лимфатического коллектора нижних конечностей доказана необходимость применения разработанных технологий, направленных на нормализацию показателей лимфатического дренажа. 

2. Разработанный способ хирургической коррекции нарушений регионарной гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии позволил ускорить заживление язв на 19,1%, уменьшить частоту рецидивов на 29% через 4 года после лечения.

3. Разработанный способ лечения диабетических трофических язв на основе клеточных технологий с активацией лимфоцитов пациента лейкинфероном, дал возможность воздействовать на вторую и третью фазы раневого процесса, что привело к усилению регенерации тканей. 

5. Разработанный способ сочетанной лимфостимуляции у больных с диабетическими трофическими язвами привел к улучшению регионарного лимфотока, усилению артериального притока и, как следствие, более быстрому заживлению ран. Среднесуточная скорость эпителизации увеличилась на 30,5%.

6. Проведенная оценка результатов лечения пациентов с трофическими язвами различного генеза с комплексным использованием предложенных хирургических, сорбционно-лимфотропных и клеточных технологий доказала высокую эффективность разработанных способов по сравнению со стандартным воздействием на раневой процесс. 

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику научно-исследовательской работы Научного центра реконструктивно-восстановительной хирургии МЗ КР и лечебной работы хирургических отделений Чуйской областной объединенной больницы.

 

  Апробация материалов диссертации.

  Основные положения диссертации доложены на VII Чуйской научно-практической конференции (Чолпон-Ата, 2003); VII международном симпозиуме и VIII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2005); I сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006); международных симпозиумах «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007, 2009) и на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010).

  Публикации.

  По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 1 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций, одна монография.

 

Структура и объем диссертации.

   Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками. Список литературы включает 191 источников (121 отечественных и 79 зарубежных).

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  Материал и методы исследования.

  Материалом данного исследования являются результаты обследования и лечения 130 больных с трофическими язвами. Из них 40 страдающих хронической венозной недостаточностью 6 стадии (по CEAP) с наличием трофических язв, 40 больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы(стадия 1-2 по Wagner М., 1980)  и 50 больных с сочетанными поражениями за период с 2000 года по 2009 год. Исследование проводилось на базе Научного центра реконструктивно-восстановительной хирургии МЗ КР и Чуйской областной объединенной больницы.

Сопутствующей патологией у всех исследуемых групп были: артериальная гипертония, ожирение 1, 2 и 3 степени, ИБС, бронхиальная астма, дисциркуляторная энцефалопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая пре- и пролиферативная ретинопатия.

  Распределение больных по возрасту и полу представлены в таблице 1. Среди больных, женщин было 98 (75,3%), а мужчин 32 (24,7%) в возрасте от 19 до 76 лет. Чаще трофическими язвами поражаются женщины.

 

  Таблица 1.

Распределение больных с трофическими язвами по возрасту и полу

Возрастные

группы

Муж

Жен

  Итого

абс

  %

абс

  %

абс

%

18 – 30 лет

  3

  3,1

  2

  6,3

  5

3,8

31 – 40 лет

17

  17,3

  4

12,5

  21

16,1

41 – 50

24

  24,5

  6

18,7

  30

23,1

51 – 60

36

  36,7

  13

40,6

  49

37,7

61 и старше

18

  18,4

  7

21,9

  25

19,2

всего

98

  75,3

  32

24,7

130

100

  Большинство больных в возрастной категории от 31 года до 76 лет –  125 (96%). И наиболее часто встречается в возрасте 51-60 лет – 49 человек (37,7%).

Характеристика больных с диабетическими трофическими язвами.

В зависимости от примененных методик лечения больные сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы были разделены на три группы (табл. 2). Сравнительная оценка эффективности проведенного лечения выполнялась между этими тремя группами.

- 1-я группа - контрольная. В первую группу вошли 50 пациентов, которые получали общепринятое лечение трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы. При наличии показаний выполнялись повторные некрэктомии на аппарате «Сонока-400» фирмы «Зоринг»  Аббревиатура группы – «К».

- 2-я группа – первая основная. Во вторую группу исследования были включены 10 человек, которым на фоне общепринятого лечения проводилась сочетанная лимфостимуляция – применялись межостистые лимфотропные лимфостимулирующие инъекции. Для местной терапии использовалась сорбционно-аппликационная терапия с использованием сорбционных салфеток САМ-А и хитозанового биогеля. Аббревиатура группы – «О-ЛС».

- 3-я группа – вторая основная. Пациенты третьей группы исследования (30 человек) одновременно с общепринятым лечением и сочетанной лимфостимулирующей терапией  получали местную клеточную терапию трофических язв с использованием аппликаций модифицированных лейкинфероном аутолимфоцитов в составе сорбционной композиции и хитозана. Аббревиатура группы – «О-АЛ». 

  В группы исследования входили пациенты, страдающие сахарным диабетом II типа. Возраст больных вошедших в группы исследования колебался от 47 лет до 79 лет, наибольшую группу исследования составили пациенты в возрасте от 54 до 73 лет. Пациентов женского пола было 67,5%, пациентов мужского пола было 32,5%. Трофические изменения в области правой стопы локализовались у 58,75% пациентов, в области левой стопы у 41,25% пациентов.

Таблица  2

Распределение больных в группах диабетических трофических язв.

Название группы 

Лечение

Кол-во

больных

Контрольная группа,

«К»

Общепринятая терапия, включая повторные некрэктомии

50

Основная группа «О-ЛС»

Общепринятая терапия, включая повторные некрэктомии + сочетанная лимфостимуляция + биогель

10

Основная группа,

«О-АЛ»

Общепринятая терапия, включая повторные некрэктомии + сочетанная лимфостимуляция + местная клеточная терапия аутолимфоцитами + биогель

30

  Синдром диабетической стопы 1 стадии (по Wagner М., 1980)  был характерен для 10 (11,1%) больных. Повреждения кожи выражались в поверхностных дефектах дермы, то есть в наличии поверхностной язвы, которые локализовались в основном в местах, испытывающих наибольшие нагрузки при хождении. Дном язвы являлась грануляционная ткань, покрытая фибринозным налетом.

Распределение больных в группах в зависимости от локализации язвенных дефектов представлено в таблице 3. Площадь поверхностных язв была от 0,5 см2 до 5 см2.

  Таблица 3

Распределение больных в группах с синдромом диабетической стопы в зависимости от локализации язвенных дефектов.

Название группы 

1 ПФС

2, 3, 4 ПФС

5 ПФС

Пяточная область

Тыл

стопы

Итого

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Контрольная группа  «К»

3

13,6

4

18,1

1

4,5

6

27,2

8

36,6

22

100

Основная группа «О-ЛС»

6

16,6

6

16,6

2

5,6

8

22,3

14

38,9

36

100

Основная группа «О-АЛ»

1

8,4

3

25

-

-

3

25

5

41,6

12

100

Всего

10

14,3

13

18.6

3

4,3

17

24,3

27

38,6

70

100

Поверхностные язвенные дефекты локализовались в местах, испытывающих наибольшие нагрузки при хождении. Синдром диабетической стопы 2 стадии (по Wagner М., 1980) был характерен для 80 (88,8%) больных. У данных пациентов имелись более глубокие поражения мягких тканей, то есть язва проникала через все слои кожи и подкожную клетчатку (рис. 3). Площадь язвенного дефекта была от 2,0 см2 до 12,5 см2. 

Все пациенты имели нейро-ишемическую форму синдрома диабетической стопы. Наличие признаков макроангиопатии являлось критерием исключения пациента из групп исследования.

Характеристика больных с венозными трофическими язвами.

Так же пациенты, имеющие венозную недостаточность 6 стадии (по CEAP) с наличием трофических язв в зависимости от примененных методик лечения были разделены на 2 группы.

1-я группа - контрольная. Пациентам первой группы (50 человек) проводилась общепринятая терапия трофических язв и хирургические методы коррекции патологических венозных рефлюксов – перевязка большой подкожной вены в области бедренного треугольника, перевязка перфорантных вен, включая повторные некрэктомии.

. 2-я группа - основная. Пациентам второй группы (40 человек) на фоне общепринятого лечения выполнялась частичная фасцэктомия в зоне медиального и латерального лимфатического коллекторов на уровне голени с последующей обработкой конечности хитозановым биогелем.

Общепринятая местная терапия венозных трофических язв проводилась с использованием раневых покрытий «Пауль Хартман» в зависимости от фазы течения раневого процесса. Курс проводимой консервативной терапии предусматривал назначение антибиотиков по показаниям, дезагрегантов, венотоников, репарантов.

  Методы лечения.

Приготовление и активация лимфоцитов достигается путем использования лимфоцитофереза на сепараторе клеток крови. AS-TEC 204 фирмы «Fresenius». Полученные лимфоциты в концентрации 400-1000 клеток/мл экспонировали в течение 1 часа с 20 мг лейкинферона при температуре 24-260C, после чего лимфоциты возвращали пациенту путем ежедневных местных аппликаций в составе сорбционной композиции. На курс лечения процедура лимфоцитофереза повторялась трижды с интервалом 48-72 часа. Лимфоциты хранили в холодильнике при температуре 4 градуса по Цельсию.

Приготовление сорбционного препарата и методика местной сорбционной терапии язв.

Сорбционный препарат для местного использования готовится на основе сорбционной салфетки САМ-А.

Для адсорбции метронидазола сорбционная салфетка экспонировалась в растворе метронидазола в течение 1 часа. Для адсорбции лимфоцитов сорбционная салфетка экспонировалась в растворе с модифицированными лейкинфероном лимфоцитами в течение 1 часа. В течение этого времени происходит адсорбция лимфоцитов на сорбционной матрице. Салфетки с лимфоцитами использовали во вторую и  третью фазу раневого процесса (после некролиза).

Межостистые лимфостимулирующие инъекции.

При выполнении межостистых лимфостимулирующих инъекций пациент находится в положении лежа на боку с приведенными к животу коленями, и согнутой спиной. Костными ориентирами при выборе места инъекции являются остистые отростки поясничных позвонков. Инъекции выполнялись на уровне 1-5 поясничных позвонков.

Объем лекарственной смеси составлял 4-5 мл и вводился в две точки соседних сегментов позвоночного столба. Смесь готовилась непосредственно перед процедурой, препараты, входящие в ее состав, в химическое взаимодействие не вступают.

В состав комплексной лекарственной смеси входило: 2 мл кетонала, 32 ЕД лидазы, 4 мл 0,5% раствора лидокаина.

Межостистые лимфостимулирующие инъекции выполнялись 3 раза за период госпитализации с интервалом в 48 часов. Осложнений при выполнении данного метода лечения отмечено не было. При непереносимости какого-либо из препаратов, входящих в состав лекарственной смеси данный вид лечения не применялся.

Методы обследования больных.

С целью оценки эффективности воздействия предложенных методов лечения на течение патологического процесса и для проведения сравнительного анализа оказываемого эффекта производилась оценка лимфотока, кровотока и динамики раневого процесса.

Ультразвуковая диагностика состояния венозной системы нижних конечностей у пациентов с венозными трофическими язвами обязана отвечать на вопросы о проходимости венозной системы, определить вид, уровень и степень нарушения венозного кровотока, оценить функцию клапанного аппарата вен, определить наличие аномалий развития венозной системы. Обследование проводится в горизонтальном положении пациента, за исключением исследования подколенных вен, которое удобнее проводить в вертикальном положении. Положение пациента стоя используется для исследования клапанного аппарата вен и наличия патологических венозных сбросов.

Исследование динамики раневого процесса производилось с помощью измерения площади раневой поверхности, цитологическое исследование мазков-отпечатков ран, бактериологического исследования отделяемого ран, рентгенологическое исследование костей стопы.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков ран.  Она позволяет судить о характере морфологических изменений, состоянии неспецифических факторов защиты, четко определять фазы течения раневого процесса. Исследование мазков-отпечатков производилось при поступлении пациента в стационар, на 7, 14 и 21 сутки лечения.

Морфометрическое исследование структуры подколенных лимфатических узлов проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Weibel E.R., 1979; Автандилов Г.Г. и др., 1981, 1984;

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ MS Excel for Windows XP. Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95% доверительного интервала; Горчаков В.Н., 1997). достоверность определялась с помощью критерия t Стьюдента для независимых выборок и критерия χ2 для пропорций.

Обработку полученных данных проводили с помощью мето­дов параметрической и непараметрической статистики с использо­ванием параметрического критерия Стьюдента, непараметрических критериев знаков, Вилкоксона и ван дер Вардена.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

В настоящей работе мы попытались оценить влияние оригинальной методики хирургической лимфокоррекции на выявленные нарушения гемолимфоциркуляции, а также на процессы заживления трофических язв.

Рассмотрим, как операции различного уровня влияют на состояние лимфовенозных взаимоотношений. Выполнение флебэктомии имеет положительные моменты, выражающиеся в улучшении дренажных характеристик венозного коллектора, что обеспечивает снижение отека. Дополнение удаления патологически измененных поверхностных вен нижних конечностей диссекцией перфорантных вен обеспечивает не только ликвидацию (частичную) патологического объема крови в пораженной конечности, но и воздействие на патологические рефлюксы между глубокими и поверхностными венами.

Для характеристики объема внеклеточной жидкости в лимфатическом регионе нижних конечностей мы использовали измерение сопротивления тканей.

Колебания импеданса мягких тканей в результате проведенного лечения в группах сравнения на уровнях средней и нижней трети бедра были мало показательными. На уровне голеностопного сустава  в группе пациентов, которым был применен метод хирургической лимфокоррекции, о снижении отека мягких тканей конечности свидетельствует увеличение показателя импедансометрии, который увеличился на 29,9%. То есть, метод хирургической лимфокоррекции оказывает больший положительный эффект при трофических язвах нижних конечностей по сравнению с традиционными способами коррекции нарушений микроциркуляции у больных с указанной патологией за счет достоверного снижения объема внеклеточной жидкости на нижних уровнях конечностей.

Перед нами так же стояла задача изучения действия частичной фасцэктомии на степень активности раневого процесса при трофических язвах нижних конечностей. Как показали выполненные исследования методом дистантной термографии, в результате проведенного лечения отмечалось достоверное снижение фоновой кожной температуры в сравнении с исходными данными только в основной группе. Количество пациентов с выраженной термоасимметрией нижних конечностей после окончания курса лечения снизилось в контрольной группе до 69,3%, в основной группе до 29,7% пациентов. При оценке  динамики максимальной кожной температуры выяснилось, что в группах исследования имеется схожая динамика, выражающаяся в снижении исследуемого показателя  на уровне средней трети голени и стопы. Снижение местной температуры свидетельствует о стихании процессов воспаления и переходе раневого процесса в фазу репарации. Причем достоверные отличия отмечены только по сравнению с исходными данными,  между группами по окончании лечения статистически достоверной разницы в полученных результатах не имелось. Это отражает положительную динамику (заживление язв) в обеих группах исследования. Некролиз в основной группе ускорился на 2,3 суток, появление грануляционной ткани ускорилось в основной группе на 2,6 суток, появление краевой и очаговой эпителизации - на 4,2 суток по сравнению с группой контроля.

На 7-е сутки послеоперационного периода 12,45% ран пациентов основной группы перешли во вторую фазу, лишь на 14-е сутки послеоперационного периода в группе «контроль»  появились раны, перешедшие во вторую фазу (21,1%).

Средняя скорость эпителизации в основной группе (рис. 1) увеличилась на 29,3%, количество рецидивов через год в контрольной группе было больше на 58,3%, через 2 года на 26,4%, через 4 года на 29% больше, чем в основной группе пациентов.

Рис. 1. Заживление трофической язвы. 26 сутки после частичной фасцэктомии.

Изменения в подколенных лимфатических узлах, морфологические характеристики активированных аутолимфоцитов и клеточно-лимфотропные методы коррекции нарушений гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с диабетическими трофическими язвами.

Нарушение гемо- и лимфоциркуляции в тканях при синдроме диабетической стопы способствует накоплению в очаге воспаления недоокисленных продуктов метаболизма, токсинов и микроорганизмов.

Можно предположить, что соединительнотканные прослойки в лимфатических узлах расширяются или появляются новые при длительном воспалении в регионе лимфосбора.

Когда с лимфой в узел попадает очень большое количество токсинов и антигенов (как микробных, так и поступающих из собственных тканей в результате нарушений микроциркуляции, гипоксии и изменений тканевого обмена), в первую очередь происходят изменения в лимфоидной паренхиме коркового вещества. В данном случае соединительная ткань отграничивает участки, содержащие большое количество погибших клеток, микроорганизмов и других веществ антигенной природы. С каждым последующим рецидивом воспалительного процесса в регионе лимфосбора, прослойки соединительной ткани расширяются и постепенно замещают почти все корковое вещество.

При значительном сокращении или полном прекращении лимфотока при синдроме диабетической  стопы с развитием трофической язвы на первый план выходят изменения в корковом веществе. Нарастание склероза в корковом веществе мы в первую очередь связываем с давностью заболевания, так как при хроническом воспалении в области стопы должны быть поражены и сосуды в самих лимфатических узлах. При этом наблюдается замещение гладкомышечных элементов стенки сосуда соединительнотканными структурами, недостаточность клапанного аппарата, атрофия эндотелия. Вместе с нарастанием склероза стенки вен и окружающих тканей, возрастает и количество соединительной ткани в корковом веществе.

Нельзя исключить и развитие склероза по ходу промежуточных синусов при попадании туда бактерий и больших некротических масс из мест рассасывания нежизнеспособных тканей при трофических язвах. Соединительная ткань в данном случае может развиваться как вместо поврежденных антигенными веществами структур лимфатических узлов, так и для замещения самих промежуточных синусов вместе с блокирующими их фибрином и некротизированными тканями. Возможно, что в данном случае соединительная ткань отграничивает участки, содержащие большое количество погибших клеток, микроорганизмов и других веществ антигенной природы. С каждым последующим рецидивом воспалительного процесса в регионе лимфосбора, прослойки соединительной ткани расширяются и постепенно замещают почти все корковое вещество.

Эффективность восстановления нарушенных функций организма можно усилить повышая функции иммунокомпетентных клеток. Одним из подходов является использование активированных аутолимфоцитов. Несмотря на положительной эффект использования активированных лимфоцитов, возникает вопрос о структурно-функциональной целостности выделенных и обработанных стимулятором клеток. При изучении лимфоцитов, обработанных лейкинфероном, было отмечено сохранение структурной целостности клеток. В цитоплазме клеток отмечали большее содержание цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума. На 50% возрастала численная плотность свободных полисомальных рибосом, по сравнению с соответствующим показателем необработанных лимфоцитов. Отмечали тенденцию к увеличению объемной плотности митохондрий. Повышалось в 2,4 раза количество выростов и микроворсинок, образуемых плазматической мембраной. Ядро имело обычное для лимфоцитов распределение гетерохроматина. Возрастала в 3 раза объемная плотность везикулярных структур в цитоплазме лимфоцитов. Было установлено, что технологии выделения лимфоцитов не приводят нарушению структуры клеток. Обработка лимфоцитов лейкинфероном не вызывает повреждения клеток, а способствует развитию структурных изменений, свидетельствующих об активации белок-синтетической функции клеток.

Поведение сорбента в гнойной ране значительно отличается от результатов исследования его in vitro. В ране поверхность препарата сразу покрывается фибрином, некротизированные ткани, бактерии, иммунокомпетентные клетки не сорбируются препаратом, а оседают на фибриновый налет на гранулах. Причем, этот процесс протекает как пассивно, так, в случае живых клеток, и активно, через взаимодействие клеток, посредством цитоплазматической мембраны, с антигенами, находящимися на поверхности фибрина и (или) в глубине его. При удалении сорбционных препаратов на перевязках вместе с гранулами элиминируются большие фрагменты нежизнеспособных тканей и белково-клеточные конгломераты и, таким образом, снижается нагрузка на лимфатическую и другие детоксикационные системы организма (так как крупные объекты, при попадании их в лимфатическое и кровеносное русло, могут полностью блокировать сосудистые капилляры и регионарные лимфатические узлы). Таким образом, сорбент в воспалительном очаге только на первых порах работает за счет активной сорбционной пористой поверхности, в дальнейшем, по мере постепенного обволакивания белковым налетом из раневого отделяемого, свойства препарата не теряются и он продолжает функционировать в течение более или менее продолжительного времени.

Применять биологические ткани для работы в тканях организма лучше на твердых носителях. Не исключено, что сорбенты, разрешенные к использованию в медицинской практике, наиболее подходят на эту роль. Во-первых, живые клетки сами прикрепляются к твердому субстрату (Волкова О.В. и др., 1987). Во-вторых, продукты иммунологических реакций этих клеток с антигенами из очага воспаления и с иммунокомпетентными клетками организма остаются на матрице. В-третьих, оставшиеся живыми клетки и продукты их жизнедеятельности, некротизированные клетки и продукты их протеолиза удаляются вместе с твердым носителем, а не остаются в тканях и не всасываются в лимфатическую и кровеносную системы.

Вместе с клетками (лейкоцитами) на поверхности сорбента концентрируются различные биологически активные вещества, вырабатываемые ими для специфической и неспецифической защиты своего организма. Когда сорбент с клетками помещают в воспалительный очаг, весь препарат покрывается фибрином с токсинами и антигенами и к нему активно направляются лейкоциты пациента, в частности нейтрофилы, так как многие вещества, продуцируемые лейкоцитами, обладают интерлейкин- и интерфероноподобным действием и следовательно вызывают упорядоченную миграцию лейкоцитов к месту их выработки для активирования и поглощения чужеродного материала очаге (рис.2).

Рис. 2. Свободно расположенные единичные лимфоциты рядом с сорбентом. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. Х 600.

Таким образом, биологически активные вещества и клетки активно функционируют в воспаленных тканях, оказывая свое, только узкоспецифическое действие и только в месте применения: каждая клетка поглощает и инактивирует только те вещества, которые являются для нее чужеродными, каждый цитокин оказывает действие только на определенные клетки-мишени. В данном случае сорбент, по-видимому, осуществляет не только разгрузку и детоксикацию патологического очага, не только дренирует ткань, связывая на своей поверхности различные вещества, но и выполняет высокоспециализированные функции иммунокомпетентной ткани - избирательное поглощение и обезвреживание антигенных веществ, стимулирует активность лейкоцитов пациента и способствует восстановлению транспортной функции лимфатического региона очаге.

При диабетической трофической язве стопы страдают все компоненты регионарной гемолимфоциркуляции. Поэтому одной из цели настоящего исследования явилась разработка методов коррекции нарушений гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с диабетическими трофическими язвами стопы, а также разработка метода местной терапии на основе клеточных технологий и применения биостимулирующих производных хитозана.

Для достижения цели исследования была использована также методика сочетанной лимфостимуляции посредством применения лимфотропных лимфостимулирующих межостистых инъекций. Лимфотропные введения препаратов осуществлялись в места максимального представительства поверхностных лимфатических коллекторов – в межостистую связку на уровне L1-L5, с учетом особенностей сегментарной иннервации нижних конечностей ветвями симпатического нерва. Дробное введение комплексной лекарственной смеси в связочный аппарат позвоночного столба обеспечивает равномерное распределение объема растворов в плотных структурах связок, малонасыщенных кровеносными сосудами. Этим достигается создание «депо» лекарственных препаратов и обеспечивается их пролонгированное действие. Проведенные исследования показали высокую насыщенность связочного аппарата позвоночного столба лимфатическими сосудами, имеющими прямую связь с лимфатическими узлами, расположенными на передней поверхности позвоночника (Габитов В.Х., Песин Я.М., 1996). Компоненты лекарственной смеси распространяясь по предпозвоночной фасции, вступают в контакт с эпиневрием симпатических нервов, приводя к возникновению пролонгированного симпатического блока, при котором происходит дилатация артериальных, венозных и лимфатических сосудов нижних конечностей. Попадание лекарственной смеси в лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности позвоночника, приводит к снижению постнагрузки на лимфатические сосуды нижних конечностей. Важным условием, обеспечивающим высокую лечебную эффективность лимфотропной лимфостимулирующей инъекции, является ее рецептура. Препараты лекарственной смеси были подобраны таким образом, чтобы в небольшой дозировке при лимфотропном введении их лечебные эффекты потенцировались и не происходило химических реакций, изменяющих фармакологические свойства лекарственных веществ, входящих в состав смеси. Лидаза, вызывая разрыхление основной структуры соединительной ткани за счет снижения вязкости гиалуроновой кислоты в тканях, улучшает проницаемость интерстициального пространства и способствует распространению раствора в межуточной ткани. Присутствие в смеси лидокаина – местного анестетика вызывает регионарную химическую денервацию симпатической нервной системы. Прекращается проводимость по тонким безмиелиновым волокнам, ответственным за болевые, температурные ощущения и проведение эфферентных симпатических импульсов. Блокада проприоцептивной афферентации оказывает как общее воздействие, нормализующее соотношение адренэргических и холинэргических систем организма, так и местное влияние в виде вазодилатации и увеличения кровотока. Кетонал применяется для снятия патологической болевой импульсации с области поражения. Таким образом, включение вышеперечисленных препаратов в состав комплексной лекарственной смеси позволяет проводить коррекцию патологических изменений при диабетических трофических язвах.

Анализ изменений показателей реолимфовазографии и цитологического исследования на фоне проведения различных методов коррекции патологического процесса позволил выявить существенные различия в динамике этих показателей у пациентов различных групп исследования.

Отличие скорости лимфатического оттока первой основной группы от контрольной составило 35,7% на уровне голени и 37,03% на уровне стопы. Отличие второй основной группы от группы контроля составило 41,9% на уровне голени и 41,37% на уровне стопы. При этом различия между основными группами составило 9,6% на уровне голени и 6,8% на уровне стопы. Отличие показателя объема лимфатического оттока первой основной группы от контрольной на голени составило 31,03%, на стопе 28,5%. Отличие показателя второй основной группы от группы контроля составило на голени и стопе соответственно – 39,3% и 35,7%. Отличие объема лимфатического оттока в основных группах составило на голени 12,12%, на стопе 3,8%. О снижении мягкотканого отека свидетельствует и показатель удельного сопротивления. Максимальное отличие показателя удельного сопротивления мягких тканей было в группах «О-АЛ» и «К» - 10,5%, минимальное в группах «О-ЛС» и «К» - 1,2%. Таким образом, традиционный способ коррекции не оказал стимулирующего воздействия на состояние лимфооттока стопы, усугубляя исходное его состояние. Использование же в лечении пациентов с диабетическими трофическими язвами стопы общепринятого лечения, сочетанной лимфостимуляции и клеточной терапии, как это видно из полученных результатов, позволило получить мощный лимфостимулирующий эффект.

Так, выявленное возрастание скорости лимфатического оттока на фоне данной схемы лечения свидетельствует о существенном возрастании дренажной функции лимфатического коллектора. Выявленная динамика показателей лимфооттока может объясняться сочетанием и взаимопотенцированием достигаемых эффектов лимфостимуляции. То есть, благодаря спазмолитическому эффекту, развивающемуся вследствие выполнения непрямой лимфостимулирующей терапии, лимфатические сосуды становятся способными отвечать на электростимулирующее воздействие сократительной активностью, адекватной по интенсивности, частоте и продолжительности.

При проведении сравнительного анализа в группе пациентов получавших сочетанную лимфостимулирующую терапию были выявлены более оптимальные результаты, чем в группе получавшей только общепринятое лечение. При проведении исследований в группе пациентов получавших сочетанную лимфостимулирующую терапию были выявлены более оптимальные результаты, чем в группе получавшей только общепринятое лечение. Самые значительные положительные результаты отмечены на фоне курса лечения, включавшего сочетанную лимфостимуляцию и местную клеточную терапию в сочетании хитозановым биогелем.. Так, отличие показателя скорости артериального притока второй основной группы от контрольной группы составило 17,8%, различия основных групп составило 5,3%. Различия объема артериального притока уровне стопы второй основной группы и контрольной составило 17,8%, различия между основными группами составило 12,5%. Объем артериальной рекуренции на уровне голени в основных группах был одинаковым и отличался от контрольной на 11,5%.

Самые значительные положительные результаты, после курса лечения, характеризующиеся увеличением лимфатического и венозного оттока, увеличением артериального притока, ускорением заживления трофических язв отмечены в группе больных получивших сочетанную лимфостимулирующую терапию и местную клеточную терапию в сочетании с биогелем.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что применение сочетанной лимфостимуляци и клеточной терапии является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных с диабетическими трофическими язвами, а внедрение предлагаемого метода в клиническую практику позволит оптимизировать результаты лечения больных с этой сложной патологией.

  ВЫВОДЫ.

1. Применение сочетанной лимфостимуляции у пациентов с диабетическими язвами улучшает функциональное состояние гемолимфоциркуляции: по сравнению с состоянием до лечения уменьшается скорость и объем артериальной рекурренции, скорость лимфатического оттока на уровне стопы увеличивается на 37,03%, на уровне голени увеличивается объем лимфатического оттока на 31,03%, на уровне стопы достоверно увеличивается скорость венозного оттока на 24,1%.

2. Применение сочетанной лимфостимуляции и местных клеточных технологий у пациентов с диабетическими язвами достоверно обеспечивает улучшение показателей регионарной гемоциркуляции и лимфодинамики: объем артериальной рекурренции на уровне голени снижается на 11,5%, скорость лимфатического оттока увеличивается на 41,9% на уровне голени и 41,37% на уровне стопы, объем лимфатического оттока увеличивается на голени на 39,3% по сравнению со стандартным лечением.

3. В подколенных лимфатических узлах пациентов с диабетическими трофическими язвами преобладают процессы замещения основных структурных зон данных органов различными типами соединительной ткани. Склероз лимфатических узлов служит морфологической основой снижения их лимфодренажной и иммунокомпетентной функций.

4. Технологии выделения и активации лимфоцитов лейкинфероном у пациентов с диабетическими язвами не приводят к повреждению клеток, способствуют усилению белок синтетической функции.

5. По сравнеию с традиционным лечением применение  биостимулирующего хитозанового геля сокращает период очищения гнойных ран в среднем на 3-4 суток, способствует раннему стиханию воспаления,  более раннему развитию грануляционной ткани и эпителизации, полному заживлению ран в 1,5 раза быстрее, чем при спонтанном их заживлении, а применение местных клеточных технологий и сочетанной лимфостимуляции в лечении диабетических трофических язв позволяет ускорить процессы заживления на 21,3%, уменьшить число необходимых некрэктомий на 30%, относительно стандартного лечения.

6. Хирургическая лимфокоррекция у пациентов с венозными трофическими язвами позволяет достоверно улучшить функциональное состояние регионарной гемоциркуляции и лимфотока: на уровне голени скорость венозного оттока увеличивается на 27,4%, объем венозного оттока уменьшается на 37,5%, скорость лимфатического оттока увеличивается на 39,1%, увеличивается объем оттока лимфы на 23,8%,  по отношению к исходным данным.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для коррекции нарушений лимфодренажной функции региона нижних конечностей у пациентов с диабетическими трофическими язвами использовать межостистые лимфостимулирующие инъекции смесью лекарственных препаратов: 32 ЕД лидазы, 4 мл 0,5% раствора лидокаина, 2 мл кетонала. Введение лекарственной смеси осуществлять в межостистую связку L1-5. Межостистые лимфостимулирующие инъекции выполнять 3 раза за период госпитализации с интервалом в 48 часов.
  2. Для лечения диабетических трофических язв использовать местные аппликации активированных лимфоцитов в составе сорбционной и биостимулирующей композиции во вторую и третью фазы раневого процесса. В качестве сорбционной матрицы использовать сорбционные салфетки на основе сорбента СУМС-1 – «САМ-А». Для адсорбции лимфоцитов на сорбционной салфетке последнюю помещать во взвесь выделенных лимфоцитов из расчета 1 мл взвеси на 1 см площади салфетки на 1 час.  Применять сорбционную композицию ежедневно один раз в сутки до появления грануляционной ткани. 

  СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болотбеков Б.А. Применение регионарной лимфостимуляции и местной клеточной терапии в лечении трофических язв на фоне сахарного диабета / Любарский М.С., Болотбеков Б.А., Шумков О.А. и др. // Научно-практический журнал «Хирургия, морфология, лимфология».- Бишкек.-2007.- Т 4.-  №  8.- С. 29-31.

2. Болотбеков Б.А. Современные подходы к местному лечению диабетических язв / Габитов В.Х., Болотбеков Б.А., Шумков О.А. // Научно-практический журнал «Хирургия, морфология, лимфология».- Бишкек.-2008.- Т. 5.-  №  9.- С. 42-45.

3. Болотбеков Б.А. Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности / Габитов В.Х., Болотбеков Б.А. //«Хирургическая анатомия нижних конечностей, трофические язвы и длительно незаживающие язвы». Руководство для врачей. Монография. Издательство НЦРВХ МЗ КР, Гл. 3. Бишкек-Новосибирск-2009.- С. 111-117.

4. Болотбеков Б.А. Анатомо-функциональные взаимоотношения венозной и лимфатической системы в норме и патологии / Коненков В.И., Любарский М.С., Болотбеков Б.А.,Габитов В.Х.,Габитов А.Х.//там же.- С. 118-124.

5. Болотбеков Б.А. Результаты хирургического лечения пациентов с трофическими язвами венозной этиологии / Акрамов Э.Х., Любарский М.С., Хабаров Д.В., Болотбеков Б.А. //там же.- С. 202-222.

6. Болотбеков Б.А. Сравнительная оценка эффективности различных способов консервативного лечения трофических язв венозной этиологии / Габитов В.Х., Морозов В.В., Нимаев В.В., Болотбеков Б.А. //там же.- С. 239-250.

7. Болотбеков Б.А. Возможности местной клеточной терапии в лечении трофических язв на фоне сахарного диабета / Акрамов Э.Х., Любарский М.С., Болотбеков Б.А. //«Вестник» Кыргызско-Российского Славянского Университета. Бишкек, 2009.- Том 9.- № 2.- С. 137-139.

8. Болотбеков Б.А. Местное лечение диабетических язв нижних конечностей // Научно-практический журнал «Хирургия, морфология, лимфология».- Бишкек.- 2010.- Т. 7.-  № 13.- С. 47-51.

9. Болотбеков Б.А. Возможности применения регионарной лимфостимуляции и местной клеточной терапии в лечении трофических язв на фоне сахарного диабета // Научно-практический журнал «Хирургия, морфология, лимфология».- Бишкек.- 2010.- Т. 7.-  № 14.- С. 24-26.

10. Болотбеков Б.А. Хирургическое лечение диабетических язв / Акрамов Э.Х., Болотбеков Б.А. // Международный научно-практический журнал  «Морфология и доказательная медицина». -Алматы.-2010.- № 1.- С. 11-14.

11. Болотбеков Б.А. Применение регионарной лимфостимуляции и местной клеточной терапии в лечении трофических язв на фоне сахарного диабета // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Труды Всерос-сийской научно-практической конференции с международным участием. – Новосибирск.-2011.- С. 44-47.

                       

Соискатель: Б.А. Болотбеков

 

Список сокращений

ДСАР – динамическое сопротивление артериальной рекурренции

К – контрольная группа

КСАП – кинетическое сопротивление артериальному притоку

КСВО – кинетическое сопротивление венозному оттоку

КСЛО – кинетическое сопротивление лимфатическому оттоку

ЛДФ – лазерная доплеровская флоуметрия

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

ОАП – объем артериального притока

О-АЛ – основная группа с аутолимфоцитами

О-АС - основная группа с лимфостимуляцией

ОВО – объем венозного оттока

ОЛО – объем лимфатического оттока

ОРА – объем артериальной рекурренции

ПФС – плюсне-фалагновый сустав

РВЛГ - Реолимфовазография

САР – скорость артериальной рекурренции

САП – скорость артериального притока

СДС – синдром диабетической стопы

CEAP – аббревиатура международной классификации стадий хронической венозной недостаточности (clinical, ethiological, anatomy, pathophysiological).

СВО – скорость венозного оттока

СЛО – скорость лимфатического оттока

СУМС-1 – Сибирский углеродминеральный сорбент

DT – показатель разницы между кожной температурой на голени и на стопе

ХВН – хроническая венозная недостаточность







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.