WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

 

На правах рукописи

ЗВЕЗДИНА

МАРИАННА ВЛАДИМИРОВНА

ЛЕЧЕНИЕ УКУШЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.15 –травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ГБУЗ города Москвы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы

Научный консультант:                доктор медицинских наук, профессор

Клюквин Иван Юрьевич

Официальные оппоненты:        Скороглядов Александр Васильевич

профессор,  доктор медицинских наук ГБОУ ВПО РНИМУ  Н.И. Пирогова Минздрава России, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Бялик Евгений Иосифович

доктор медицинских наук ФГБУ «НИИР» РАМН, в.н.с. лаборатории ревмо-ортопедии

Бобовников Алексей Валерьевич

профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии лечебного факультета МГМСУ им.А.И. Евдокимова

Ведущая организация: ГБУ ВПО Первый МГМУ им. М.И. Сеченова

Защита состоится 11 февраля 2013 г. в 14 .00 на заседании Диссертационного Совета Д.208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ  Н.И. Пирогова Минздрава России

Адрес: г. Москва, ул. Островитянова д.1

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ  Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Островитянова д.1.

Автореферат разослан _______________________

Ученый секретарь

диссертационного совета

ГБОУ ВПО РНИМУ  Н.И. Пирогова

Минздрава России, профессор                         Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность исследования

Актуальность проблемы определяется большим ростом количества случаев укушенной травмы, с тяжелыми нагноениями и последствиями, вплоть до летальных исходов.

Общемировая практика показывает, что в последние годы в структуре городской травмы возрастает доля травм, полученных в результате укусов животными, причем наиболее тяжелые повреждения вызваны собаками  (J.L. Stump, 2006). В частности, по данным зарубежной медицинской периодики, в крупных городах США в различные годы частота укусов составляет от 5,8 до 8 случаев на 1000 жителей (Gail R. Patrick, Kathleen M. O’Rourke, 1998).

Подобная ситуация характерна и для Российской Федерации. Так, в Москве все больше горожан стало держать в своих квартирах собак средних и крупных пород, также и в пригородных домовладениях многие используют специальных охранных собак. К сожалению, увеличение с каждым годом количества домашних собак на фоне отсутствия в обществе культуры их содержания имеет своим результатом тенденцию к увеличению количества пострадавших от нападения собак с тяжелыми, калечащими укусами или угрожающими жизни повреждениями вплоть до летальных исходов (А.М. Гуров, А.И.Мухин, 1990). Свой вклад в осложнение этой ситуации вносит и постоянно увеличивающееся число бездомных собак. 

Данные по городу Москве, собранные с 2003 года, наглядно демонстрируют стабильный рост числа обращений в амбулаторно-травматологическую службу по поводу нападений животных. По данным Департамента здравоохранения города Москвы, на укусы собак приходится более 70% всех повреждений такого рода, хотя и доля случаев покусов кошками резко выросла.

Характерными особенностями ран, вызванных укусами животных, являются грубые повреждения мягких тканей и первичное инфицирование патогенной микрофлорой, находящейся в ротовой полости животных, на одежде и коже пострадавших, что часто является причиной нагноений. По данным, приводимым разными авторами, число гнойных осложнений при открытых повреждениях составляют от 30% до 60% (M. Callaham, 1980, F.Moore, 1997, Snook R., 1982, P.R.Thomas, J.A. Buntine, 1987, N.M. Villani, 2006). Причем авторы отмечают как развитие местных вялотекущих гнойных осложнений, так и случаи сепсиса.

До сих пор не разработан алгоритм обследования и лечения  повреждений, полученных в результате укусов животными. Весь комплекс лечения основан в первую очередь на осуществлении профилактики развития бешенства, поскольку основное количество укусов является результатом нападения собак. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 99% летальных исходов от бешенства приходятся на покусы собаками (публикация ВОЗ 2005 г. Expert Consultation on Rabies, First Report).

По мнению большинства авторов, в случае укушенной раны первая медицинская помощь пострадавшему заключается в обильном промывании раны, царапины, ссадины, места ослюнения под проточной струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработке краев раны 70-градусным спиртом или настойкой йода, наложением стерильной повязки. Такая тактика обусловлена невозможностью проведения полноценной хирургической обработки укушенных ран по действующему в настоящее время приказу Комитета здравоохранения г. Москвы № 459/139/235 от 11.08.98. В первые три дня после получения травмы, запрещается иссекать поврежденные ткани и зашивать раны, за исключением повреждений, требующих специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям, или ран лица - из косметических соображений.

Ряд авторов считает необходимым производить хирургическую обработку ран только при развитии гнойных осложнений, при этом рекомендуют не накладывать швы (И. М. Медетбеков, И. Баймуханов, 1980).

В связи с этим, важнейшим элементом лечения укушенных повреждений является местная терапия. Тем не менее, эти вопросы остаются нераскрытыми как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Большинство авторов основное внимание уделяют данным роста случаев укушенной травмы, путям ее снижения и проблемам профилактики бешенства. До конца не определена тактика антибактериальной терапии и эффективного местного лечения повреждений, вызванных укусами животными.

В медицинской литературе отсутствуют достаточно полные данные о микробном пейзаже укушенных ран, а также сведения о морфологических изменениях в поврежденных мягких тканях, что не позволяет определить тактику местного лечения ран.

Цель работы: Оптимизация лечения больных с тяжелыми укушенными повреждениями конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности микрофлоры укушенных ран для разработки рациональной антибактериальной терапии.

2. Изучить особенности морфологии укушенных ран на различных стадиях раневого процесса для определения наиболее эффективного комплекса лечебных мероприятий.

3. Разработать комплекс лечения укушенных повреждений конечностей, включающий в себя рациональную патогномоничную антибактериальную терапию в сочетании с местным применением биологически активных препаратов (фибринолитически активная плазма, кадаверные кожные трансплантаты) и усовершенствованную методику КВЧ-терапии.

4. Изучить влияние биологически активных препаратов при их местном применении на гемореологические и иммунологические показатели.

5. Определить эффективность методов местного лечения укушенных повреждений с помощью реовазографического метода исследования.

6. Разработать тактику лечения открытых укушенных переломов конечностей.

7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Научная новизна.

1. Изучен характер микрофлоры укушенных ран в динамике, что позволило разработать и применить рациональную антибактериальную комбинированную терапию у пострадавших с укушенными повреждениями.

2. Впервые разработана методика лечения укушенных ран с использованием биологически активных препаратов - фибринолитически активной плазмы и кадаверных кожных трансплантатов.

3. Впервые всесторонне изучены морфологические характеристики укушенных повреждений непосредственно после повреждения и на различных этапах традиционного и усовершенствованного методов лечения.

4. Впервые по данным лабораторных исследований определена эффективность КВЧ-терапии  и её влияние на течение раневого процесса при различных методах местного лечения укушенных повреждений.

5. Впервые в травматологии при лечении пациентов с укушенной травмой конечностей применен метод реовазографии, подтвердивший эффективность применения в комплексе лечения пострадавших биологически активных препаратов и методов физического воздействия (КВЧ – терапии).

6. Впервые установлено положительное влияние биологически активных препаратов на гемореологические показатели при их местном использовании.

7. Впервые по данным иммунологических исследований установлено, что антигенные раздражители (биологически активные препараты) не несут признаков патогенности и могут конкурировать с антигенами гнойной инфекции, что оказывает благоприятное влияние на течение раневого процесса.

8. Впервые разработана тактика лечения открытых укушенных переломов.

Практическая значимость.

Установлена целесообразность  лечения обширных укушенных ран в условиях стационара в силу возможности развития тяжелых гнойных осложнений, которые могут привести к летальным исходам.

Отмечена эффективность применения КВЧ-терапии в ранние сроки лечения укушенных ран. КВЧ-терапия не имеет ограничений и противопоказаний. Для этого метода лечения характерны  простота проведения процедуры и  экономическая доступность, которые позволяют рекомендовать данный метод физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с обширными укушенными ранами.

Предложен метод местного лечения, позволяющий осуществлять ограничение распространения некрозов за счет восстановления микроциркуляции, эффективную санацию укушенных ран, контролировать раневое течение.

Применен метод контроля  эффективности проводимого местного лечении – реовазография, который позволял осуществлять коррекцию проводимого лечения и определять сроки проведения реконструктивных операций.

При проведении гемореологических исследований установлена тяжесть нарушений реологических и коагуляционных свойств крови у пострадавших с укушенными повреждениями,  оценена эффективность  местного и общего влияния на гемореологические показатели крови, при применении в местном лечении биологически активных препаратов.

Использование метода местного лечения с применением повязок с биологически активными препаратами – фибринолитически активной плазмой (ФАП) и кожных кадаверных трансплантатов (КДК) – предопределило  снижение роста  гнойных осложнений и способствовало эффективному купированию уже имеющихся гнойных осложнений у пострадавших с укушенными повреждениями.

Применение в комплексе лечения сочетанной и комбинированной антибактериальной терапии с учетом смены микрофлоры и изменением чувствительности к антибиотикам наиболее эффективно в лечении группы цефалоспоринов IV поколения в сочетании с фторхинолонами.

Основные положения, выносимые на защиту.

- Укушенные повреждения относятся к особому виду ран (по данным морфологического метода исследования), требующих разработки нового метода их местного лечения.

- Микрофлора укушенных ран имеет свои особенности, что требует разработки патогномоничной антибактериальной терапии.

- Высокоэффективными методами лечения укушенных ран являются местное использование биологически активных препаратов в сочетании с усовершенствованным методом КВЧ-терапии.

- Эффективность местного применения биологически активных препаратов доказывается данными морфологических, реовазографических и гемореологических исследований.

- Биологически активные препараты не оказывают отрицательное влияние на иммунологические показатели пациентов.

- Разработанный комплексный метод лечения укушенных повреждений эффективен при лечении открытых переломов конечностей.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены: на Всероссийской научной конференции “Актуальные проблемы современной тяжелой травмы”, -Санкт-Петербург, - 2001г.;  на VII съезде травматологов-ортопедов России, -Новосибирск, -2002г.; на седьмом российском национальном конгрессе “Человек и его здоровье”, - Санкт-Петербург, -2002г.; на XXXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области”, -Рязань, -2002г.; на  научно-практической конференции “Лечение тяжелых открытых повреждений конечностей, вызванных укусами животных”, -Москва, -2003г.; на VI Всероссийской конференции с международным участием “Раны и раневая инфекция” “Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины”, -Москва; на второй московской ассамблее “Здоровье столицы”, -Москва, -2003г.; на  Шестой городской научно-практической конференции “Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем”, -Москва, -2004г.; на 739 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, -Москва, -2004г.; на Всероссийской научно-практической конференции “Современные технологии в травматологии и ортопедии”, -Москва, -2005г.; на  Первом съезде травматологов-ортопедов уральского федерального округа “Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование”, - Екатеринбург, -2005г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Памяти Лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного изобретателя РСФСР, профессора К.М. Сиваша» -Москва, -2005г.; на Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», -Москва, - 2005г.; на  «Первой  международной  конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве», Москва, -2006г.; на V научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», -Москва, -2008г.; на межклинических конференциях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 2006г., 2007 гг.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 40 работ, из них 11 статей в журналах рекомендуемых ВАК, 1 методические рекомендации.

Реализация результатов исследования:

Разработанная методика местного применения биологически активных препаратов используется в лечении пациентов с укушенными повреждениями туловища и конечностей в отделении неотложной травматологии  и отделении множественной и сочетанной травмы НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Результаты, полученные при выполнении работы, легли в основу создания следующих изобретений:

1. Получен патент  на изобретение № 2372927 от 29.04.2008г. “Способ лечения укушенных ран” (авт.: Звездина М.В., Клюквин И.Ю., Хватов В.Б., Бурдыга Ф.А., Бурыкина И.А.).

2. Внесено 2 рационализаторских предложения: № 680 от 25.10.04г. “Способ лечения обширных укушенных ран с дефектами кожи, мягких тканей” (авт.: Звездина М.В., Бурдыга Ф.А., Клюквин И.Ю., Сахарова Е.А., Бурыкина И.А., Зимина Л.Н., Биткова Е.Е, Баринова М.В.) и № 681 от 25.10.04г. “Способ лечения обширных укушенных ран кожи, мягких тканей с обнажением сухожилий, сосудисто-нервных пучков, кости” (авт.: Звездина М.В., Клюквин И.Ю., Бурдыга Ф.А.,  Поремский В.В., Бурыкина И.А., Зимина Л.Н.).

Материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов по специальности травматологии и ортопедия в отделении неотложной травматологии и отделении сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, главы ошибок и осложнений, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций в практику, библиографического указателя и приложения. Библиографический указатель включает 189 источников, из них 101 – иностранных авторов и 88 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 140 рисунками и 24 таблицами.

Личный вклад соискателя.

Автором произведен сбор и анализ данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, выбор методов исследования, систематизация клинических наблюдений и интерпретация полученных данных. Автором лично проведено лечение, включая хирургические вмешательства, около 80% пострадавших, данные о лечении которых были использованы при написании диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Автором обобщен опыт лечения 582 пострадавших с укушенными повреждениями конечностей. Все больные проходили лечение в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2001 по 2006 год. В зависимости от характера повреждений, а также для оценки разрабатываемого метода лечения больные были распределены на четыре группы:

1. Основную группу 1 составил 151 пациент с укушенными ранами, в лечении которых были использованы разработанные нами методы местной терапии.

2. Основную группу 2 составили 14 больных с укушенными переломами конечностей, к которым были применены также разработанные нами методы местной терапии.

3. Контрольная группа 1 включает 378 пострадавших с укушенными ранами. Местное лечение укушенных повреждений пациентов этой группы проводили традиционными способами (до внедрения нового метода).

4. В контрольную группу 2 вошли 39 больных с укушенными переломами конечностей, к которым было также применено традиционное местное лечение (до внедрения разработанного метода).

Как в контрольных, так и в основных группах среди пострадавших, получивших укушенную травму, преобладали женщины. В контрольной группе 1 на их долю приходилось 52,1% (197 чел.), а в основной группе 1 – 56,3% (85 чел.). Количество случаев переломов также в большинстве случаев приходилось на долю женщин: в контрольной группе 2 это 56,4% (22 чел.), а в основной группе 2 – 64,3% (9 чел.).

Средний возраст пострадавших с укушенными ранами в основных и контрольных  группах составил 41–50 лет. Что касается пациентов с переломами, то в основной группе 2 они распределены примерно равномерно по всем возрастам. В контрольной группе 2 выделяются возрастные группы 41–50 и 61–70 лет, на каждую из которых приходятся по 25,6% случаев переломов.

Наибольшее количество травм во всех группах пришлось на повреждения множественной локализации, захватывающие два и более сегмента конечностей – от 64,3% до 87,8 % из общего числа пострадавших соответствующей группы. Основными поврежденными сегментами конечностей во всех группах были предплечье и голень.

По величине повреждения (Табл. 1) в обеих основных группах размеры ран в большинстве случаев превышали 5 см (75,5% в основной группе 1 и 57,1% в основной группе 2) и, помимо дефекта кожи, сопровождались размозжением мягких тканей. В контрольных группах чаще встречались раны размером до 5 см (48,7% в контрольной группе 1 и 43,6% в контрольной группе 2).

Таблица 1

Распределение больных по величине раны

Группа больных

Число больных

Величина ран

Точечная

5 см

> 5 см

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Основная 1

151

100

2

1.3

35

23.2

114

75.5

Контрольная 1

378

100

28

7.4

184

48.7

166

43.9

Основная 2

14

100

1

7.1

5

35.7

8

57.1

Контрольная 2

39

100

11

28.2

17

43.6

11

28.2

Итого:

582

100

42

7.2

241

41.4

299

51.4

В 53 случаях ранения мягких тканей сочетались с переломами костей. Абсолютное большинство переломов приходилось на верхние конечности. Так, в основной группе 2 они составляют 64,3%, причем из этой цифры 50% приходилось на переломы со смещением. В контрольной группе 2 переломы костей верхних конечностей занимали 87,1%, из них 41% - со смещением отломков. Следует также отметить, что открытые укушенные переломы были у 50 пациентов, а у 3-х больных переломы были вне зоны ран и ссадин.

По виду животного, вызвавшего повреждения, большинство случаев нападения на пострадавших приходилось на собак (всего 549 пациентов во всех группах), при этом все травмы, сопровождавшиеся переломами костей, были вызваны исключительно нападением собак. Характерно, что чаще всего повреждения были нанесены домашними животными (58,9%) и в большинстве случаев эти нападения были спровоцированы пострадавшими.

В основном, в 82,9% случаев, больные поступали в стационар в ранние сроки – до 6 часов с момента травмы. До 1-х суток поступили 12,9% пострадавших, до 2-х суток – 2,6%, а в более поздние сроки – 1,4% больных, которые к моменту поступления имели различной выраженности воспалительные явления в ранах.

Таким образом, все группы больных по изученным параметрам были сопоставимы.

Методы исследования.

Клинический метод применяли с целью сбора жалоб,  обстоятельств получения травмы, анамнеза жизни,  аллергологического  анамнеза, и анамнеза ранее проводимой антирабической  и противостолбнячной профилактики. Осуществляли осмотр пациента, оценивали характер раны, повреждение кости, состояние кровообращения и иннервации конечности.

Рентгенологический метод применяли при подозрении на переломы. Рентгенографию поврежденного сегмента осуществляли в двух стандартных проекциях, диагностировали наличие перелома, вид и степень смещения отломков. Повторные исследования проводили в динамике по показаниям.

Бактериологические исследования проводили с целью изучения характера обсемененности укушенных ран и подбора антибактериальной терапии. Исследовали раневое отделяемое у 320 пострадавших. Проведено 1186 исследований, в ходе которых было выделено и изучено 18 штаммов возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний.

Материалом для бактериологического исследования служили: отделяемое из ран, пунктаты из глубоких отделов ран, гной из абсцессов, кусочки удаленных тканей.

Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам оценивали диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтона. Спектр тестируемых антибиотиков определялся природной чувствительностью выделенных штаммов к тому или иному препарату. С учетом этого, у клинических изолятов определяли чувствительность к различным препаратам (от 6 до 16 антибиотиков одновременно для каждого штамма).

Морфологические исследования позволили установить характерные особенности укушенных ран, а также оценить морфологические изменения при традиционном и разработанном методе лечения укушенных ран.

Для морфологических исследований забирали фрагменты поврежденных тканей из ран на перевязках и при оперативных вмешательствах во время проведения некрэктомий.  Их изучали в динамике на 1–3; 7; 14 сутки у 128 пострадавших при различных вариантах местного лечения: в 37 случаях в лечении использовали фибринолитически активную плазму, в 12 случаях – кадаверную кожу, и в 22 случаях КВЧ-терапию. В 57 случаях местное лечение проводили традиционными методами.

Гемореологические исследования проводили с целью оценки влияния биологических препаратов при их местном применении на организм больного в целом. Исследования провели у 35 пациентов контрольной группы 1, и у 30 больных основной группы 1 в динамике на 1-3, 7, 14, 21 и 28 сутки лечения.

С целью изучения необходимости проведения иммунокоррекции у пострадавших с укушенной травмой состояние иммунной системы больных с укушенными ранами было оценено в динамике у 35 пациентов. C учетом используемой тактики лечения были сформированы две группы: 17 больных пролеченных традиционным способом (из состава контрольных групп) и 18 пациентов – с использованием фибринолитически активной плазмы и кожных трансплантатов (из основных групп).

Эффективность применения КВЧ–терапии оценивали по клинической картине и по объективным лабораторным показателям - лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) и показателям адаптационных реакций (АР). Сравнительный анализ ЛИИ и показателя адаптационных реакций провели у 15 больных основных групп и у 15 больных контрольных групп.

Для оценки эффективности проводимого лечения, при использовании ФАП и КВЧ – терапии, было проанализировано 452 результата реовазографических исследований. Исследования проводили у 68 пациентов, имевших укушенные раны на голенях, и у 10-ти – на предплечьях. Сравнительный анализ данных провели в 3-х группах пациентов. Группа А – больные основной группы 1, получавшие КВЧ-терапию (21 че­ловек), группа Б - больные основной группы 1, в лечении которых исполь­зовали ФАП (25 человек) и группа сравнения – 22 пациента контрольной группы 1.

По своей структуре и раневому течению укушенные повреждения не вписываются ни в одну из имеющихся в травматологии классификаций. Соответственно, имеющиеся критерии оценки результатов лечения также не могли быть использованы для целей нашего исследования и мы разработали следующие критерии для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных:

Оценку ближайших результатов проводили по следующим критериям:

1. Хороший результат:

  • гладкое течение раневого процесса;
  • полное заживление раны при выписке больного из стационара.

2. Удовлетворительный результат:

  • гладкое течение раневого процесса;
  • наличие гранулирующей раны с активной эпителизацией при вы­писке больного из стационара.

3. Неудовлетворительный результат:

  • осложненное течение раневого процесса (глубокое нагноение);
  • наличие гранулирующей раны со слабыми элементами краевой эпи­телизации при выписке больного из стационара;
  • наличие посттравматического остеомиелита.

Оценку отдалённых результатов проводили по следующим критериям:

  1. Хороший результат:
  • отсутствие или незначительная выраженность болевого синдрома в травмированной конечности;
  • неосложненное полное заживление ран;
  • полная функция конечности;
  • отсутствие трофических изменений и неврологических нарушений;
  • рентгенологические признаки сросшегося перелома.
  1. Удовлетворительный результат:
  • появление болевого синдрома при нагрузке;
  • ограничение функции конечности, связанное с неврологическими на­рушениями и рубцовыми деформациями;
  • рентгенологические признаки сросшегося и срастающегося пере­лома

3. Неудовлетворительный результат:

  • наличие посттравматического остеомиелита;
  • наличие воспалительных явлений или трофических язв;
  • рентгенологические признаки несросшегося перелома или наличие остеомиелита.

Статистическая обработка результатов исследований.

При сборе клинического материала и статистической обработке результатов лечения мы стремились сгруппировать пациентов по ведущим клиническим признакам для облегчения сравнения данных и выявления закономерностей протекания раневого процесса.

Для решения задач статистического анализа большого количества данных, мы использовали возможности программы Microsoft Excel 7.0 для Windows XP.

При обработке данных реовазографических исследований нами была проведена оценка распределения для каждого из анализируемых показателей с помощью критерия согласия Пирсона. Статистическую обработку полученных результатов между группами проводили методом вариационной статистики для большой и малой выборок с учетом стандартного  и парного критерия Стьюдента и поправки Бонферрони для расчета 95% и 99% достоверности (соответственно, при р<0,05 и  p<0,01, где р - вероятность случайно получить наблюдаемые различия).

В общий комплекс лечения больных с укушенными повреждениями конечностей всех групп входили профилактика бешенства, антибиотикотерапия,  местное лечение и физиотерапия.

Лечение начинали с профилактики бешенства: при поступлении всем пострадавшим производили туалет ран под проточной водой с мылом в течение 20 минут, затем раствором хлоргексидина 0,05%, укрывали раны стерильными салфетками. Начинали специфическую профилактику бешенства в соответствии с действием приказа № 459/139/235 от 11.08.98.МЗ РФ. Дальнейшая тактика терапии зависела от вида местного лечения (традиционный метод или предложенный метод).

До настоящего времени лечение укушенных повреждений регламентировано действием приказа № 459/139/235 от 11.08.98  МЗ РФ  в связи с резким ухудшением эпизоотической обстановки по бешенству на территории РФ, при этом  проводится обработка раны в ограниченном объеме, без иссечения тканей, с проведением традиционных методов лечения, а это приводит к глубоким ранним гнойным осложнениям.

Традиционное лечение заключалось в применении в местном лечении повязок с водорастворимыми мазями, такими как 1% левомиколевая и 1% левосиновая. При выраженных воспалительных явлениях местно применяли бальзам Вишневского. За 3-5 суток до реконструктивно-восстановительных операций применяли влажновысыхающие повязки, содержащие антисептики с ферментами или антибиотиками в соответствии с данными результатов посевов раневого отделяемого. При необходимости в местном лечении применяли физиотерапию в виде УФО и УВЧ.

Антибиотикотерапию начинали с антибактериальных препаратов широкого спектра действия с заменой антибиотиков в процессе лечения согласно данным чувствительности микроорганизмов.

ДАННЫЕ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты бактериологических исследований.

Изучение микрофлоры укушенных ран, проведенное у 320 больных на 0-2 сутки, показало, что в 13,2% посевы были стерильными. В 86,8%  случаев раны были инфицированы микроорганизмами, причем в 22,5% случаев микроорганизмы были представлены монокультурами, а в 87,5% - содержались в ассоциациях. В состав ассоциаций входили следующие микроорганизмы: Staphylococcus spp. был представлен в 41,8 %, Klebsiella spp. – в 16,4%,  Escherichia spp. - в 16,2 %, Proteus spp. - в 5,8 %, Pseudomonas aeruginosa – в 6,9 %, прочие представители семейства Enterobacteriaceae – в 9,5%, Streptococcus spp. – в 3,4 % (рис. 1). Анаэробная микрофлора (пептострептококки, анаэробные стафилококки) выделялась крайне редко -  в 0.1 % проб.

Рис. 1. Состав микрофлоры, входящей в ассоциации на 0-2 сутки после травмы.

При        изучении чувствительности возбудителей раневой инфекции укушенных ран к антибактериальным препаратам выявлен  высокий процент штаммов, устойчивых к наиболее часто и длительно применяемым препаратам. На долю метилен резистентных стафиллококков (MRSA) пришлось до 62% штаммов Staphylococcus aureus. Штаммы Enterococcus обладали полирезистентностью, чувствительность отмечена только к ципрофлоксацину, ко-тримоксазолу и ванкомицину и достигала  50 %-ного уровня эффективности.

       В отношении семейства Enterobacteriaceae spp. установлена наибольшая антибактериальная активность следующих препаратов: имипенем (95-100 % чувствительных штаммов), амикацин (75-86 %), нетилмицин (53-70%) и тикарциллин/клавуланат (56-62 %).

В отношении неферментирующих Гр(-)-палочек высокую активность сохраняют имипенем (78-100% чувствительных штаммов),  амикацин (69-100%) и нетилмицин (60-100%).

По нашим наблюдениям, чувствительность микрофлоры наиболее выражена к цефалоспоринам и фторхинолонам.

Результаты первичных морфологических исследований.

Характерными чертами укушенной раны были инфицирование, грубые деструктивные изменения подкожно-жировой клетчатки, скелетных мышц, сосудов и нервов. При первичной биопсии тканей в размозженных тканях выявляли разнообразные инородные частицы: фрагменты грунта, одежды, волос и другие инородные тела. К концу 1 суток в зоне дефекта эпителия наблюдали пролабирование отечной дермы, пропитанной фибрином и форменными элементами крови. В дерме соответственно дефектам имелись кровоизлияния, глубоко распространяющиеся на подлежащие ткани. На 3-е сутки и позднее фрагменты тканей были инфильтрированы лейкоцитами по типу флегмоны.

Разработанный комплекс лечения укушенных повреждений.

В процессе выполнения работы, на основании данных морфологических и бактериологических исследований, нами предложен  комплекс лечения укушенных повреждений, основным элементом которого является использование биологически активных препаратов - фибринолитически активной плазмы (ФАП) и кожных кадаверных трансплантатов (КДК) - в местном лечении укушенных ран. Целесообразность их использования основывалась на их способности при местном применении предотвращать тромбообразование, лизировать некротические ткани, стимулировать местную макрофагальную реакцию, что в свою очередь ведет к улучшению микроциркуляции и, как следствие, к восстановлению жизнеспособности поврежденных тканей. Комплекс терапии, включал в себя также физиотерапевтическое лечение - КВЧ-терапию, антибактериальную терапию и трансфузионную терапию.

Для закрытия обширных раневых дефектов применены различные виды реконструктивных операций.

Характеристика биологически активных препаратов и способ их применения в местном лечении укушенных повреждений.

Фибринолитически активная плазма и способ ее применения.

ФАП изготавливается согласно приказу № 482 от 1972 г. МЗ СССР из крови скоропостижно умерших людей;  выпускается различной степени активности, которая зависит от скорости тромболизиса. Нами использовалась ФАП с наибольшей активностью - от 1103 до 2083 международных  единиц (МЕ).

Применяли ФАП при наличии у пациентов укушенных ран размерами 5,0 сантиметров и более, с обширными зонами размозжений и дефектами мягких тканей, ран линейной формы с отслойкой кожно-клетчаточного лоскута и полостями, а также при наличии ран, осложненных гнойно-воспалительным процессом. Осуществляли смачивание одной асептической марлевой повязки размером 3,0 см на 5,0 из расчета 3 мл на повязку. Количество повязок зависело от размера раны, ими рыхло укрывали всю поверхность раны. Смену осуществляли 1 раз в сутки в течение 4-5 дней, до появления грануляций, затем повязки меняли 1 раз в 3 дня, при этом 1 раз в сутки повязка смачивалась ФАП. При отслойке кожных лоскутов и наличии карманов в мягких тканях, устанавливали в полости венные силиконовые микроирригаторы. Через них вводили от 1,0 до 15,0 мл ФАП 3 раза в сутки в течение срока, необходимого для лизиса поврежденных некротизированных тканей (в среднем 3-5 дней), с уменьшением вводимого объема по мере заживления полостей  ран.

Кадаверные кожные трансплантаты и способ их применения.

Трансплантаты из КДК заготавливали на основании приказа № 482 от 07.79г. МЗ СССР.  Использовали лиофилизированные и замороженные кадаверные кожные трансплантаты. Показанием для использования КДК служило наличие в ране жизненно важных структур – сосудисто-нервных пучков, оголенной кости и сухожилий.

Перед применением лиофилизированные кожные лоскуты помещали в 0,9%-ный раствор NaCl на 1-1,5 часа, после чего они готовы к использованию. Замороженные лоскуты помещали в физиологический раствор на 0,5 часа. В дальнейшем стерильным скальпелем очищали кожные лоскуты от отслоившегося эпидермиса, перфорировали и выкраивали их по форме и размеру ран. Перед закрытием раны трансплантатами раневую поверхность обильно промывали антисептиками - водным раствором хлоргексидина 1 % и 3%-ной перекисью водорода. В случаях использования КДК в поздние сроки после травмы, при наличии воспаления, рану предварительно очищали от фибрина, детрита и явно нежизнеспособных тканей, после чего поверхность укрывали подготовленным кадаверным кожным трансплантатом и накладывали на рану асептическую марлевую повязку.  КДК накладывали на раны на срок не более 3 суток, с последующей их заменой на новые. При их более длительном нахождении на поверхности раны кадаверные кожные лоскуты начинали прорастать в ткани пострадавшего и, в последующем, вызывали отторжение аутотрансплантатов после проведенной операции аутодермопластики. Применяли КДК до появления полноценной грануляционной ткани в среднем в течение 10–14 дней. Затем эти раны лечили с применением ФАП или мазевых повязок до проведения реконструктивной операции по закрытию раневого дефекта.

Антибактериальная терапия.

Антибактериальную терапию применили как у больных основных, так и у пациентов контрольных групп. До получения результатов бактериологического исследования больным назначали комбинированное лечение, которое включало антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда с метрогилом. Полученные результаты бактериологических исследований позволили с 4-х суток применять сочетанную и комбинированную антибактериальную терапию: ингибитор - защищенные пенициллины, цефалоспорины II–IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны, аминогликозиды в сочетании с метрогилом и КВЧ - терапией.

В дальнейшем, после получения результатов чувствительности к антибиотикам, больным продолжали  комбинацию из 2 х препаратов таких как: цефалоспорины I – III-го поколений (цефазолин, цефтазидим, цефтриаксон) и фторхинолоны в сочетании с метрогилом. Курс антибактериальной терапии составлял 5-10 дней в основных группах. В контрольных группах при гнойных осложнениях курс  антибиотикотерапии продолжали до 14 суток и более. Коррекцию антибиотикотерапии проводили на основании изменений в посеве из ран и определения чувствительности микроорганизмов к препаратам или при возникновении осложнений.

Инфузионно-трансфузионную терапию осуществляли 6 пациентам, находившимся на лечении в условиях реанимационного отделения с целью противошоковой терапии и поддержания гемостаза, а также во время и после проведения операций некрэктомий, вскрытия флегмон, осуществляли переливания плазмы, крови, электролитов по общепринятым схемам.

Применение КВЧ-терапии в разработанном комплексе лечения.

Процедуры КВЧ-терапии проводили со второго-третьего дня после травмы с помощью аппаратов «Явь-1» с длинной волны 7,1мм  и «Явь-1-Универсал» с длинной волны 5,6мм. Плотность потока мощности составляла 10 мВт/см2. Воздействовали на область соответствующих повреждению регионарных сосудисто-нервных пучков и на здоровые ткани максимально близко к раневой поверхности. Экспозиция воздействия составляла от 30 до 60 мин в непрерывном режиме. КВЧ-терапию проводили дополнительно на область грудины на уровне 3-4 межреберья в течение 30 минут с целью достижения иммуномодулирующего эффекта. Курс физиотерапии включал 6-15 процедур. У 2-х больных с травмой, сопровождавшейся переломами конечностей, обширной отслойкой и размозжением мягких тканей, было проведено по 25 процедур.

Для оценки эффективности использования биологически активных препаратов нами проанализированы данные морфологических, бактериологических, гемореологических, иммунологических исследований и данные реовазографии, поскольку ФАП и КДК обладают не только местным действием, но влияют также и на другие системы организма больного.

Данные морфологических исследований в процессе лечения

На 7-е сутки, в биопсийном материале, полученном от пострадавших контрольной группы 1, большая часть сегментоядерных лейкоцитов была в состоянии детрита, большие пласты скелетных мышц также были обильно инфильтрированы лейкоцитами и находились в состоянии коагуляционного некроза, проявлявшегося воспалительными инфильтратами с полиморфной микрофлорой, тромбозом сосудов, тромбоваскулитом и панваскулитом. У 57 (44,5%) пациентов вторичные васкулиты и тромбоваскулиты приводили к дисциркуляторным расстройствам и увеличению площади некроза. В  32 (24,2%) наблюдениях на 14-21 сутки в ране обнаруживали воспалительные инфильтраты, смешанную микрофлору (кокки, палочки) и грануляционную ткань. В зонах расплавления тканей встречалось пери- и эндоневральное распространение инфекции с массивные переневральным, эндоневральным и межаксиальным скоплением стафилококков с частичной деструкцией аксонов.

При морфологических исследованиях нами впервые среди полиморфной микрофлоры на 8-сутки были обнаружены грибы в виде нитей и мицелия,  которые внедрялись в стенки сосудов с их деструкцией вызывая грубые деструктивные изменения тканей.

На фоне применения биологически активных препаратов в комплексе с КВЧ-терапией, на 7 сутки  было выявлено более раннее купирование воспалительного процесса, а на 14 сутки раневого процесса была отмечена интенсивная макрофагальная реакция и утилизация некротических масс с фибробластической реакцией, чего не отмечалось в контрольной группе 1  в эти сроки.

Таким образом, морфологические исследования укушенных ран подтвердили высокую эффективность применения ФАП и  КДК, особенно на ранних этапах раневого процесса в комплексе с КВЧ-терапией.

Данные бактериологическх исследований.

Мы проследили динамику микробного обсеменения на фоне получаемого лечения у 49 пациентов (32,4%) из 151 пациента основной 1 группы и у 72 из 378 пациентов контрольной 1 группы, начиная с первичного исследования в сроки 0-2 суток и в динамике на протяжении лечения.

В основной 1 группе в день получения травмы в посевах были выявлены ассоциации у 38 (77,5%) пациентов и монокультура у 11 (22,5%) пациентов.

Микроорганизмы, входящие в ассоциации были представлены: Staphylococcus aureus - 33% проб,  бактерии семейства Enterobacteriaceae родов: Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella и рода Enterococcus по 38,9% проб; ассоциации содержащие  Pseudonomas spp. наблюдались в 15,4%. В ассоциации входили также и другие микроорганизмы: в 11,1% был представлен Staphylococcus epidermidis. В 1,6% случаев выделены дрожжеподобные грибы (рис. 2).

Рис. 2. Виды микроорганизмов, представленные в раневом отделяемом укушенных ран.

На 3-5 сутки отмечалась следующая тенденция смены количественного и качественного состава микробного обсеменения: количество ассоциаций снизилось  и наблюдалось  у 30 (61,2%) пациентов, монокультура сохранялась у 6 пациентов (12,3%),  стерильные посевы были выявлены у 13 пациентов (26,5%).

На 6-10 сутки эта тенденция сохранялась: к 10-м суткам стерильные посевы были получены  у 22 пациентов, что составило 44,8% (рис. 3).

Рис. 3. Динамика раневого отделяемого на фоне лечения ФАП (n- 49)

На фоне комплекса лечения, включавшего ФАП и сочетанную ( 2-3 антибиотика) или комбинированную (КВЧ-терапия +  антибиотики) антибиотикотерапию, происходило более быстрое вытеснение микробных ассоциаций монокультурой и увеличение количества стерильных посевов.

При традиционных методах лечения в динамике посевов сохранялся высокий уровень ассоциаций и посевов с моноинфекцией на всем протяжении лечения. В сроки 0-2 сутки в 1,4% случаев посевы были стерильными, а в 78% наблюдали обсеменённость различными видами микроорганизмов. Обсемененность ран составляла 105 КОЕ/мл. Ассоциации наблюдали в 20,6% наблюдений.

На 3-5 сутки посевы оставались стерильными в 7 % случаев, а в 93% отмечали обсеменённость ран микроорганизмами: в виде моноинфекции в 64% и в виде ассоциаций в 29% наблюдений.

При наблюдении за микробной обсеменённостью на 6-10 сутки отмечено, что укушенные раны были полностью инфицированы. В 77% случаев микробный пейзаж был представлен в ассоциациях и только в 23% микробный фон определялся в монокультуре. Обсемененность ран доходила до 109 КОЕ/мл.

Данные этих исследований представлены на рис. 4 .

       Рис.4. Количественная оценка обсемененности (%) укушенных ран в разные временные периоды их наблюдений при традиционных методах лечения (n-73).

Результаты гемореологических исследований.

Гемореологические данные, полученные на 1-3 сутки после поступления у больных контрольной группы 1, выявили значительные нарушения в системе гемореологии: удельная вязкость крови при высокой и низкой скоростях сдвига превышала норму соответственно на 30,3% и 6,9% на фоне повышенной агрегации эритроцитов и снижения их вязкостно-эластических свойств. Нарастали вязкость плазмы и концентрация фибриногена, что приводило к расстройствам в системе микроциркуляции. Со 2-3 суток при прогрессировании воспалительного процесса наибольшие нарушения проявлялись со стороны клеточного звена гемореологии: агрегация эритроцитов и тромбоцитов превосходила норму на 58,0% и 45,0% на фоне дальнейшего повышения концентрации фибриногена.

Уровень повышения кажущейся и удельной вязкости крови при низких скоростях сдвига в основной группе 1 был соответственно на 15,7% и 14,0% ниже по сравнению с контрольной 1. Подобная тенденция прослеживалась в динамике относительной вязкости крови. Относительная вязкость крови в основной группе 1 не превышала нормальных величин на протяжении всего периода исследования, тогда как в контрольной группе 1 она превосходила норму на 19,8%.

К 14 суткам в контрольной группе 1 отмечали резкое нарастание агрегации тромбоцитов (на 68,5% выше нормы) увеличивалась концентрация фибриногена до 6,8 г/л и укорачивалось время свертывания крови в среднем до 3-4  минут. Увеличение кажущейся и удельной вязкости крови в этот период на 35,7% и 34,6% выше нормы на фоне гиперагрегации эритроцитов (13,0% оп.пл.) приводило к синдрому повышенной вязкости крови и негативно сказывалось на микроциркуляции. Сравнительный анализ исследуемых групп показал положительную динамику вязкостных характеристик. У 30 обследованных пациентов основной группы 1 на 3-7 сутки достоверно снижалась до 4,4 сП кажущаяся вязкость крови по отношению к контрольной группе 1 (5,0 сП). Одновременно снижался порог агрегационных нарушений клеточного звена гемореологии: агрегация эритроцитов была снижена на 35,0% – 48,0% по отношению к контрольной группе 1, улучшались вязкостноэластические свойства эритроцитарной мембраны. К 14 суткам динамика агрегации тромбоцитов снижалась на 58,0% по сравнению с контролем и в дальнейшем нормализовалась к 28 суткам.

Микроциркуляторные и реологические нарушения на фоне инфицирования приводили к развитию гнойных осложнений с образованием флегмон (у 13-ти пациентов) и влажных некрозов (в одном случае). В контрольной группе 1 к 28-м суткам детоксикационная и инфузионная терапия позволила нормализовать кажущуюся вязкость крови, несколько снизить гиперагрегационную активность клеток крови, улучшив тем самым ее текучесть. Однако полностью купировать синдром повышенной вязкости крови к этому периоду не удавалось, сохранялась высокая реактогенность клеточного звена (агрегация эритроцитов и тромбоцитов превышала норму на 30,0%-33,0 %). Удельная вязкость крови при всех скоростях сдвига у больных этой  группы оставалась повышенной на всем протяжении исследований.

На 21-28 сутки реакция фибринолиза способствовала снижению концентрации фибриногена, наиболее выражено проявлявшейся в достоверном удлинении времени свертывания в среднем до 10,5 мин, что требовало снижения активности применяемой ФАП, а также усиления коагулогического контроля.

Таким образом, применение биологически активных препаратов на раневую поверхность не только усиливало местную реакцию, но и оказывало общее положительное действие на организм и улучшало перфузию в поврежденных тканях.

Результаты иммунологических исследований.

Изменения иммунограммы в первые сутки после поступления, выглядели следующим образом: отмечался умеренный лейкоцитоз (13,7 тыс./мкл) в сочетании с относительной лимфопенией до 15%. Абсолютное и относительное содержание В-лимфоцитов находилось в пределах нормальных величин. Нормальное относительное содержание Т-лимфоцитов сочеталось с повышенным уровнем их абсолютных значений (1,5 тыс./мкл). Уровни Ig A, Ig M, Ig G в сыворотке крови были в пределах нормы. Метаболическая активность нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте была значительно повышена, что в сочетании со слабым клеточным ответом на дополнительную стимуляцию корпускулярными индукторами (не- и опсонизированный зимозан, зерна латекса) в обоих вариантах НСТ-теста характеризовалось как снижение резервных возможностей функциональной активности НГ больных с укушенными ранами в 1–3 сутки после поступления.

В последующие сроки наблюдения (4–8 сутки) у пациентов как контрольных, так и основных групп отмечалась нормализация измененных параметров иммунограммы,  за исключением  сохранившегося умеренного повышения в контрольных групп абсолютного количества Т-лимфоцитов. В контрольной группе 1 отсутствовала нормализация метаболической активности нейтрофилов: отмечалось сохранение выраженного (более чем в 2 раза) повышения спонтанной клеточной активности и истощения резервных возможностей на дополнительную стимуляцию по данным микроскопического варианта НСТ-теста.

Параметры иммунограммы пациентов контрольной группы 1 на 12–24 сутки не претерпевали существенных изменений по сравнению с предыдущими сроками исследования.

Восстановление метаболической активности нейтрофилов у пациентов основной группы 1, согласно данным фотометрического НСТ-теста, наступало на 12–24 сутки. Динамика микроскопического НСТ-теста, также имела тенденцию к нормализации.

Такая, сравнительно более длительная, активация фагоцитарного звена иммунитета в основной группе 1, по-видимому, связана с дополнительной антигенной нагрузкой кожных трансплантатов и плазменных компонентов в очаге воспаления, но они  не несут признаков патогенности и в какой-то мере могут конкурировать с антигенами гнойной инфекции, что может оказывать благоприятное влияние на течение раневого процесса при укусах.

Результаты реовазографических исследований у пациентов с укушенными повреждениями позволили проследить восстановление мик­роциркуляции в поврежденном сегменте конечности и судить об эффективности проводимого лечения, а также  планировать сроки  реконструктивной операции. Прежде всего, при динамическом наблюдении за пациентами было определено, что наиболее показательными для оценки эффективности про­водимого лечения были  РВГ-исследования, проводимые на 7-е и 21-е  сутки лечения.

В группах А (КВЧ) и Б (ФАП) было установлено достоверное повышение РИ (р<0,05)  при сопоставлении с группой сравнения,  что отражало  артериальное кровенаполнение, как по коэффициенту прироста (составившему соответственно 81%, 86% и 63%), так и по количеству пациентов с положительной динамикой РИ. В этих же группах, у большего числа пациентов, нормализовались венозный отток и периферическое сосудистое сопротивление, характеризующие периферическое  кровообращение, в том числе на уровне капилляров и прекапилляров
(рис. 5).

Рис. 5. Сравнение количества пациентов (в %) с положительной динамикой на фоне лечения.

В то же время, достоверных различий по этим параметрам между группами А и Б не получено, что подтверждает положительное влияние на течение раневого процесса как лечения с использованием ФАП и КДК, так и КВЧ-терапии. Это подтвердило необходимость применить оба метода в комплексе лечения укушенных повреждений.

Изучение результатов исследования ЛИИ у больных основных групп показало, в среднем, двукратное его увеличение (2.04 о.е) в первые сутки с момента травмы. В процессе лечения у всех больных наблюдали нормализацию этого показателя в течение первых 7-10 дней после начала проведения КВЧ-терапии, в среднем он составил 0.54 о.е.

В контрольных группах ЛИИ в первые сутки заболевания составил 1.79 о.е., что несколько ниже, чем в основных группах. В течение 10 дней только у 4 больных этот показатель достиг нормальных величин. У 11 больных отмечали его дальнейшее увеличение, в среднем, до 2.56 о.е., что свидетельствует о нарастании уровня интоксикации. Нормализация ЛИИ у больных контрольных групп наступала в более поздние сроки по сравнению с больными основных групп, через 2 – 3 недели после начала лечения.

Выявлено положительное влияние КВЧ-терапии на динамику показателей адаптационных реакций, заключающуюся в переходе неспецифических адаптационных реакций на более высокий уровень «активации» больных основной группы по сравнению с контрольной (табл. 2). Полученные данные свидетельствует о быстром восстановлении организма больного после перенесённой травмы.

После проведения 4-5 процедур раны с дефектами мягких тканей начинают заполняться здоровой грануляционной тканью. В контрольной  группе фаза регенерации наблюдалась в более поздние сроки.

Таблица 2

Динамика показателя адаптационных реакций у больных основных и контрольных групп с обширными укушенными ранами  в процессе лечения

Тип реакции

Основные группы

(n=15)

Контрольные группы

(n=15)

5-7 день

21-23 день

5-7 день

21-23 день

Стресс

53,3% (8)

0

53,3% (8)

40,0% (6)

Тренировка

40,0% (6)

33,3% (5)

33,3% (5)

53,3% (8)

Активация

6,7% (1)

  66,7% (10) * **

13,3% (2)

6,7% (1)

Примечание: * - статистически значимое различие величины показателя после лечения по сравнению с его значением до лечения (р<0,05)

  ** - статистически значимое различие величины показателя в основных группах по сравнению с его значением в контрольной группе 1 (р<0,05)

Использование КВЧ-терапии в сочетании с применением биологически активных препаратов особенно эффективно в ранние сроки лечения укушенных повреждений. Это дало возможность значительно снизить число гнойных осложнений по сравнению с традиционными методами лечения и добиться хороших результатов.

Эффективность применения разработанного комплекса местного лечения подтверждаются не только данными лабораторных методов исследований, но и клиническими данными.

       Характеристика течения раневого процесса.

Характер течения раневого процесса, как в основных, так и в контрольных группах, был как гладким так и осложненным. Это зависело от обширности повреждений и от сроков от момента получения травмы до начала лечения. Гладкое  течение раневого процесса характеризовалось отсутствием некрозов и гнойных затеков, умеренным количеством серозного отделяемого. К осложненному течению раневого процесса мы относили поверхностное и глубокое нагноение ран. Поверхностное нагноение сопровождалось местными проявлениями в виде краевого некроза кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц с умеренным количеством серозно-гнойного отделяемого. Глубокое нагноение сопровождалось местным изменением тканей по типу флегмоны или обширными глубокими некрозами с обильным серозно-гнойным отделяемым со зловонным запахом.

В основных  группах больных (табл .3) глубоких нагноений не было. Гладкое течение раневого процесса было у 123(81,46%) пострадавших, у 10 из них  раны зажили самостоятельно вторичным натяжением без хирургического вмешательства. Поверхностные нагноения в основной 1 группе  были у 28 (18,54%) пациентов и у 6 (42,86%) основной 2 группы.

Глубокие гнойные осложнения развились в контрольной группе 1 у 16 пациентов (4,3% от общего числа пациентов), а в контрольной группе 2 - у 2-х пациентов (5.2%).

Таблица  3

Характер течения раневого процесса у больных с укушенными повреждениями. (n 580)

Группа больных

Число больных

Гладкое течение

Поверхностное нагноение

Глубокое нагноение (флегмона)

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Основная 1

151

100

123

81,46

28

18,54

0

0,00

Контрольная 1

376

100

297

78,99

63

16,76

16

4,26

Основная 2

14

100

8

57,14

6

42,86

0

0,00

Контрольная 2

39

100

35

89,74

2

5,13

2

5,13

Виды лечения при осложненном и неосложненном течении раневого процесса.

Лечение ран, не требующих хирургического лечения, осуществляли консервативно - у 122 пациентов основных групп (80,8%) по предложенной методике с применением биологически активных препаратов. Положительным результатом применения этой методики можно считать тот факт, что нам удалось не допустить ни одного случая развития глубоких гнойных осложнений в этих группах.

Для купирования поверхностных нагноений в основных группах у пациентов, поступивших в поздние сроки после травмы и изначально имевших осложненное течение раневого процесса, в ранние сроки после госпитализации  проводили такие операции как некрэктомии 28 пациентам (18,5%), 10-ти из них проводили этапные некрэктомии на перевязках.

В контрольных группах в случае острого воспалительного процесса, и при развитии гнойных осложнений с образованием обширных зон некрозов и флегмон проводились следующие операции: некрэктомии, вскрытие флегмон, ампутации. Из 63 пациентов контрольной группы 1 с поверхностными нагноениями, 37 пациентам потребовалось проведение некрэктомий в условиях операционной. Еще в 26 случаях больным этой группы были проведены этапные некрэктомии в условиях перевязочной. У 16 пациентов контрольной группы 1 с глубокими нагноениями на 17 сегментах произвели вскрытие флегмон  (табл. 4). В контрольной группе 2 с глубокими нагноениями  при вскрытии флегмон у одного пациента из 2, после ревизии раны, операция закончилась ампутацией конечности.

Таблица 4

Виды лечения при осложненном и неосложненном течении раневого процесса(n-580)

Группа больных

Число больных

Оперативные вмешательства

Консервативное лечение

Некрэкто-мия

Вскрытие флегмоны

Ампутация

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Основная 1

151

100

28

18.5

0

0.0

0

0.0

123

81.5

Контрольная 1

376

100

63

16.7

16

4,3

0

0.0

297

79,0

Основная 2

14

100

6

42,9

0

0.0

0

0.0

8

57.1

Контрольная 2

39

100

2

5,1

1

2.6

1

2.6

35

89.7

 

Вне острого воспалительного процесса  проводили следующие оперативные вмешательства, направленные на закрытие раневых дефектов. Применяли вторичный ранний шов, вторичный поздний шов, пластику местными тканями и свободную аутодермопластику, вторичную хирургическую обработку ран с дренированием (ВХО+дренирование) (табл. 5).

Таблица  5

Виды реконструктивно-восстановительных операций.

Вид операции

Основные группы

n 113

Контрольные группы

n 63

ВХО+дренирование

10

8,8%

3

47%

Вторичный ранний шов

18

15,9,%

5

7, 9%

Вторичный поздний шов

6

5,3%

1

1,5%

Пластика местными тканями

9

7,9%

2

3,0%

Аутодермопластика

70

61,9%

52

82,5%

Данные таблицы 5 свидетельствуют, что наибольшее количество операций пришлось на аутодермопластику (61,9% от общего числа прооперированных пациентов в основных группах и 82,5% в контрольных). Это связано с тем, что укушенная травма очень часто сопровождается обширными дефектами кожи. На втором месте после аутодермопластики в основных группах стоит вторичный ранний шов (15.9%), а в контрольных -  вторичная хирургическая обработка (47%), результатом которой стало заживление ран.

Дренирование мягких тканей производили в случаях проведения вторичных хирургических обработок у 13 пациентов из обеих групп двухпросветными силиконовыми дренажами (ТММК) по методу, разработанному в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата.

Лечение укушенных переломов. Среди больных с укушенной травмой у 53 пострадавших были переломы конечностей: 14 – в основной  группе 2 и 39 – в контрольной  группе 2. В 3-х случаях переломы были вне зоны повреждения, а у 50 пациентов были открытые укушенные переломы.

Выбор метода фиксации костных отломков зависел от характера перелома и характера укушенных повреждений мягких тканей. При переломах и обширных повреждениях мягких тканей для фиксации использовали аппараты Илизарова на предплечье у 6 пациентов и аппараты наружной фиксации у 4 больных на голени. При стабильных переломах без смещения отломков фиксацию осуществляли гипсовыми лангетами.

Использование в лечении КДК и ФАП позволило избежать развития глубоких гнойных осложнений, способствовало заживлению ран вторичных натяжением в ранние сроки. После заживления ран больным накладывали циркулярные гипсовые повязки, ежемесячно осуществляли клинический и Rq-контроль. В случае несращения перелома, осуществляли остеосинтез в сроки 4–6 месяцев после заживления мягкотканной раны.

У 1 больного контрольной группы 2 при переломах костей предплечья c тяжелыми повреждениями и размозжением тканей, на 2 сутки, по поводу развития влажной гангрены была произведена операция ампутации.

Примененная тактика местного и общего лечения с использованием биологически активных препаратов, КВЧ – терапии и антибиотиков, отсроченного остеосинтеза позволила добиться хороших результатов в лечении больных с укушенными переломами.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех 580 больных на момент выписки их из стационара (табл. 6). Летальность в контрольной группе 2 составила 2 человека: в одном случае была связана с тяжелыми повреждениями несовместимыми с жизнью (через 6 часов после госпитализации); в другом случае она была связана с развитием острого эндотоксикоза, после реплантации верхней конечности (на 3 сутки после госпитализации).

Таблица 6

Ближайшие результаты лечения больных с укушенными
повреждениями (n- 580)

Повреждения мягких тканей

Переломы

Основная 1

Контроль-ная 1

Всего

Основная 2

Контроль-ная 2

Всего

Хорошие результаты

123

82%

172

46%

295

56%

9

69%

21

54%

30

57%

Удовлетвори-

тельные ре-зультаты

26

17%

192

51%

218

41%

3

23%

14

36%

17

32%

Неудовлетво-

рительные

результаты

2

1%

12

3%

14

3%

2

8%

4

10%

6

11%

Итого

151

100

376

100

527

100

14

100

39

100

53

100

В контрольной группе 1 из 376 пациентов с повреждениями мягких тканей хорошие результаты получены у 172 больных, удовлетворительные - у 192 больных и неудовлетворительные – у 12 пациентов (образовались трофические язвы у лиц пожилого возраста).

В основной группе 1 из 151 больного с повреждениями мягких тка­ней хорошие результаты получены у 123 пациентов, удовлетворительные - у 26 больных, неудовлетворительные - у 2 больных.

Из 39 больных контрольной группы 2 с открытыми укушенными пе­реломами, был получен 21 хороший результат лечения, 14 - удовлетво­рительных результатов и 4 неудовлетворительных результатов (остеомие­лит свищевой формы).

У 14 пациентов с переломами, основной группы 2, хорошие резуль­таты были в 9 случаях, удовлетворительные – в 3 и неудовлетворительные результаты – в 2 случаях.

Отдаленные результаты лечения больных с укушенными перело­мами изучали на консультациях, результаты лечения укушенных ран частично оценивали при помощи телефонного опроса. Отдаленные резуль­таты лечения были изучены у 324 пациентов: 159 больных из контрольных групп, 165 больных из основных групп, в том числе и у 35 больных из обеих групп, имевших укушенные переломы конечностей (табл. 7).

Таблица 7

Отдаленные результаты лечения больных с укушенными
повреждениями (n- 324)

Группы

Повреждения мягких тканей

Переломы

Основная 1

Контрольная 1

Основная 2

Контрольная 2

Хорошие результаты

136

90%

97

70%

12

86%

9

43%

Удовлетвори-тельные результаты

15

10%

41

30%

0

0

8

38%

Неудовлетвори-тельные результаты

0

0

2

14%

4

19%

В основной группе 2 у 12 пациентов с хорошими результатами у 2 пострадавших был проведен накостный остеосинтез пластинами через 4-6 месяцев после заживления ран.

Переломы в основной группе срослись у 12 пациентов (86%), а в контрольной – у 9 пациентов (43%). В основной группе 2 только в двух случаях были отмечены неудовлетворительные результаты – в одном из них сформировался ложный сустав, в другом был несросшийся перелом, требовавший дальнейшего оперативного вмешательства, от которого пациент отказался. В контрольной группе 2 у 9 пациентов переломы срослись, в 8 случаях была замедленная консолидация, переломы срослись, но отмечено ограничение функции. В 4 случаях оценка результатов была неудовлетворительной из-за развившегося остеомиелита. От предложенного оперативного лечения, направленного на ликвидацию воспалительного процесса и достижения сращения переломов, эти пациенты отказались из-за их возраста и имеющихся у них сопутствующих заболеваний.

Проведенный анализ результатов лечения еще раз подтверждает, что разработанная тактика местного и общего лечения, отсроченного остеосинтеза в случаях несращения переломов, предотвращает развитие глубоких нагноений и позволяет добиться хороших результатов в лечении больных с укушенными переломами.

ВЫВОДЫ:

1. Микрофлора укушенных ран носит полиморфный характер, с преобладанием ассоциаций золотистого стафилококка и анаэробов, что требует применение комбинированной антибактериальной терапии в ранние сроки после травмы.

2.  К характерным особенностям морфологии укушенных ран в ранние сроки после травмы относятся грубые деструктивные изменения мягких тканей с явлениями воспаления, массивным микробным обсеменением и с частым включением инородных частиц.

3. Разработанный комплекс лечения укушенных повреждений, который включает в себя рациональную патогномоничную антибактериальную терапию, в сочетании с местным применением биологически активных препаратов – фибринолитически активной плазмы и кадаверной кожи, а также физического метода воздействия - КВЧ–терапии, предотвращает развитие глубоких гнойных осложнений.

4. Местное использование биологически активных препаратов оказывает выраженное положительное влияние на гемореологические показатели  и приводит к улучшению микроциркуляции в поврежденных тканях.

5. Морфологические исследования укушенных ран подтвердили эффективность разработанного комплекса, что выражается в раннем, на 3-5 сутки с момента травмы, уменьшении воспалительных явлений за счет развития интенсивной макрофагальной реакции, приводящей к быстрому лизису поврежденных тканей и элиминации микроорганизмов. 

6. Иммунный  статус у пострадавших с укушенными повреждениями не имел  каких-либо отличий, как при использовании традиционных методов лечения, так и при использовании биологически активных препаратов.

7. Течение раневого процесса оказывается наиболее благоприятным при использовании биологически активных препаратов в сочетании с КВЧ-терапией в ранние сроки после укушенного повреждения, что подтверждают  данные реовазографии.

8. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения выявил, что разработанный комплекс лечения больных с укушенными повреждениями конечностей позволяет избежать развития гнойных осложнений и добиться хороших и удовлетворительных результатов в 98,8% случаях.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Подтверждено, что лечение укушенных повреждений следует  начинать с профилактики бешенства (приказ Минздрава России от 07.10.97 №297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике бешенства», приказ Комитета здравоохранения г. Москвы № 459/139/235 от 11.08.98, приказ Департамента здравоохранения г. Москвы №96 от 27.02.2007 «О мерах по профилактике бешенства у людей в городе Москве»).

2. Обширные укушенные раны целесообразно лечить в условиях стационара, в силу возможности развития тяжелых гнойных осложнений, которые могут привести к летальным исходам.

3. При первых признаках осложненного раневого течения независимо от размера и характера укушенной травмы пострадавший нуждается в обязательной госпитализации в стационар.

4. В лечении укушенных ран целесообразно применять КВЧ-терапию в комплексе с биологически активными препаратами. Эффективность КВЧ-терапии, ограниченность противопоказаний для метода, простота проведения процедуры и экономическая доступность позволяют рекомендовать данный метод физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с укушенными ранами как в стационарах, так и в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях.

5. Применение КВЧ-терапии наиболее эффективно в ранние сроки лечения укушенных ран – с первых суток после получения травмы. 

6. Назначая антибактериальную терапию, необходимо учитывать смену микрофлоры и изменение чувствительности к антибиотикам. В условиях амбулаторной службы целесообразно с первого дня назначать антибиотики группы цефалоспоринов IV поколения в сочетании с фторхинолонами и метронидазолом.

7. Больным с укушенными повреждениями в комплексе лечения иммунотерапия не показана. 

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Звездина М.В. Наш опыт лечения укушенных ран конечностей/ И.Ю. Клюквин, В.П. Охотский, М.В. Звездина, Е.А. Чукина, К.С. Ларионов, А.В. Зимин // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всерос. науч. конф., посвящ. 70-летию каф. военно-полевой хирургии ВМА, г. Санкт-Петербург, 1-2 нояб. 2001 г.-СПб.,2001.-С.58-59.
  2. Звездина М.В. Применение электромагнитного излучения миллиметрового диа­пазона у больных с обширными укушенными ранами / Е.А. Чукина, В.П. Лапшин, И.Ю. Клюквин, М.В. Звездина, К.С. Ларионов, А.В. Зимин // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., в рамках междунар. форума «Человек и травма», г. Н.Новгород, 19-22 июня 2001 г.-Н.Новгород, 2001.-Ч.I. Травматология и ортопедия.-С.206-207.
  3. Звездина М.В. Электромагнитное излучение миллиметрового диапазона волн в комплексном лечении больных с обширными укушенными ранами / Е.А. Чукина, И.Ю. Клюквин, В.П. Охотский, М.В. Звездина, К.С. Ларионов, А.В. Зимин // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-2001.-№ 5.-С.45-47.
  4. Звездина М.В. КВЧ – терапия в лечении больных с укушенными ранами / Е.А. Чукина, И.Ю. Клюквин, В.П. Лапшин, М.В. Звездина, А.В. Зимин, К.С. Ларионов // Тез. докл. XXXIII науч.-практ. конф. травматологов  и ортопе­дов Рязанск. обл., 18 дек. 2002 г.-Рязань, 2002.-С.55-56.
  5. Звездина М.В. КВЧ – терапия в лечении больных с укушенными ранами конечностей / Е.А. Чукина, И.Ю. Клюквин, В.П. Лапшин, М.В. Звездина, А.В. Зимин, К.С. Ларионов // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России / Под ред. Н.Г. Фомичева, г.Новосибирск, 18-20 сент. 2002 г.-Новосибирск, 2002.-Т.1.-С.366-367.
  6. Звездина М.В. Лечение обширных ран конечностей, вызванных укусами животных / И.Ю. Клюквин, В.Б. Хватов, М.В. Звездинв, Ф.А. Бурдыга, И.Ф. Бялик, А.В. Зимин // Тез. докл. XXXIII науч.-практ. конф. травматологов  и ортопедов Рязанск. обл., 18 дек. 2002 г.-Рязань, 2002.-С.19-20.
  7. Звездина М.В. Лечение повреждений конечностей, вызванных укусами животных / И.Ю. Клюквин, М.В. Звездина, И.Ф. Бялик, Ф.А. Бурдыга, Л.С. Зимина, А.В. Зимин // Человек и его здоровье: Материалы VII Рос. нац. конгр., г. Санкт-Петербург, 26-29 нояб. 2002 г.-СПб.,2002.-С.113.
  8. Звездина М.В. КВЧ-терапия в лечении больных с обширными укушенными ранами / Е.А. Чукина, И.Ю. Клюквин, В.П. Лапшин, М.В. Звездина, А.В. Зимин // Лечение тяжелых открытых повреждений конечностей, вызванных укусами животных: Материалы гор. науч.-практ. конф.- М.: НИИ  СП им. Н.В. Склифосовского,2003.-(Труды ин-та, Т.165).-С.11-13.
  9. Звездина М.В. КВЧ-терапия в лечении больных с укушенными ранами / Е.А. Чукина, И.Ю. Клюквин, В.П. Лапшин, М.В. Звездина, А.В. Зимин, К.С. Лаpионов [Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: сб. науч. работ V конгр. с междунар. участием, апр. 2003 г.] // Паллиативная медицина и реабилитация.-2003.-№ 2.-С.119-120.-II.21.23.
  10. Звездина М.В. Лечение пострадавших с укушенными повреждениями / И.Ю. Клюквин, М.В. Звездина, А.В. Зимин // Здоровье столицы-2003: прогр., тез. докл., каталог участников выставки 2 Моск. ассамблеи, 18-19 дек. 2003 г.-М.,2003.-С.40-41.
  11. Звездина М.В. Профилактика и лечение гнойных осложнений повреждений конечностей, вызванных укусами животных / И.Ю. Клюквин, М.В. Звез­дина, И.Ф. Бялик, Л.Н. Зимина, Ф.А. Бурдыга, Е.А. Чукина, А.В. Зимин, М.В. Баринова // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: Материалы VI Всерос. конф. с междунар. участием «Раны и раневая инфекция», г. Москва, 21-22 окт. 2003 г.-М., 2003.-С.267-273.
  12. Звездина М.В. Хирургическое лечение укушенной травмы конечностей / И.Ю. Клюквин, М.В. Звездина, А.В. Зимин, Ф.А. Бурдыга // Лечение тяжелых открытых повреждений конечностей, вызванных укусами животных: Материалы гор. науч.-практ. конф.- М.: НИИ  СП им. Н.В. Склифосовского,2003.-(Труды ин-та, Т.165).-С.5-10.
  13. Звездина М.В. КВЧ-терапия в комплексном лечении больных с обширными укушенными ранами / Е.А. Чукина, В.П. Лапшин, И.Ю. Клюквин, М.В. Звездина // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем: Тез. докл. 6 гор. науч.-практ. конф., г.Москва, 23 дек. 2004 г.-М., 2004.- С.264-266.
  14. Звездина М.В. КВЧ-терапия в лечении больных с укушенными ранами / Е.А. Чукина, И.Ю. Клюквин, В.П. Лапшин, О.А. Забавская, М.В. Звездина: [Проблемы качества жизни в здравоохранении: сб. науч. работ III конф. с междунар. участием, Кемер, Турция, 18-23 окт. 2005 г.] // Медицина и ка­чество жизни.-2005.-№ 4.-С.38-39.
  15. Звездина М.В. Лечение больных с укушенными ранами с использованием КВЧ-терапии / Е.А. Чукина, И.Ю. Клюквин, В.П. Лапшин, О.А. Забавская, М.В. Звездина // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: тез. докл. Второй науч.-практ. конф. травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агенства, г. Москва, 6-7 дек. 2005 г.-М., 2005.- С.95-96.
  16. Звездина М.В. Лечение повреждений от укусов собак и кошек: опыт, возможности, проблемы / И.Ю. Клюквин, И.Ю. Мигулева, М.В. Звездина, А.В. Зимин // Российский медицинский журнал-2005.- № 3.- С.52-57.
  17. Звездина М.В. Лечение укушенных повреждений конечностей / М.В. Звездина, И.Ю. Клюквин, В.П. Охотский, Ф.А. Бурдыга, Л.Н. Зимина, Е.А. Чукина // Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. памяти проф. К.М. Сиваша, г.Москва, 17-18 мая 2005 г.-М., 2005.-С.157-158.
  18. Звездина М.В. Тактика лечения укушенных повреждений конечностей / В.В. Звездина, И.Ю. Клюквин, В.П. Охотский, Ф..А. Бурдыга, Л.Н. Зимина, Е.А. Чукина, Т.А. Васина // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы I съезда травматологов-ортопедов Уральск. Федеральн. Округа, г.Екатеринбург, 1-3 июня 2005г.-Екатеринбург: Автограф, 2005.-С.76-77.
  19. Звездина М.В. Лечение тяжелых укушенных повреждений конечностей / И.Ю. Клюквин, М.В. Звездина, Ф.А. Бурдыга, И.А. Бурыкина, Л.Н. Зимина, М.В. Баринова, Е.А. Чукина, О.А. Забавская, Т.А. Васина // Медицина критических состояний.-2006.-№ 2.-С.38-45.
  20. Звездина М.В. Местное применение фибринолитически активной плазмы (ФАП) у пострадавших с обширными укушенными ранами  / И.Ю. Клюквин, М.В, Звездина, Ф.А. Бурдыга, И.А. Бурыкина, В.Б. Хватов [Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях: материалы I съезда гематологов и трансфузиологов с междунар. участием, г. Москва, 11-13 апр. 2006г.] // Проблемы гематологии и переливания крови.-2006.-№ 1.- С.14.
  21. Звездина М.В. Профилактика внутрибольничных гнойных осложнений у пострадавших с открытой травмой / И.Ю. Клюквин, Д.Д. Меньшиков, М.В. Звездина // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: прогр., тез. докл., 4 науч.-практ. конф., каталог участников выставки г.Москва, 13-14 апр. 2006 г.-М.,2006.-С.23-25.
  22. Звездина М.В. Ведущие возбудители внутрибольничной раневой инфекции у пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата / Н.В. Евдокимова, Р.С. Титов, В.Л. Писарницкая, М.В. Звездина, И.Ю. Клюквин // Стерилизация и госпитальные инфекции.-2007.-№ 2.-С.43-47.
  23. Звездина М.В. Ведущие возбудители внутрибольничной раневой инфекции у пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата / Н.В. Евдокимова, М.В. Звездина, Р.С. Титов, В.Л. Писарницкая, И.Ю. Клюквин // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: прогр., тез. докл., 5 науч.-практ. конф., каталог участников выставки г.Москва, 5-6 апр. 2007 г.-М.,2007.-С.22.
  24. Звездина М.В. Динамика ведущих возбудителей раневой инфекции у пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата / Н.В. Евдокимова, Р.С. Титов, М.В. Звездина,  И.Ю. Клюквин // Актуальные вопросы профи­лактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: сб. материалов VII Всеармейск. Междунар. конф., г.Москва, 1-2 нояб. 2007 г.-М., 2007.-С.30-31.
  25. Звездина М.В. Предупреждение развития внутрибольничных гнойных осложнений у пострадавших с укушенными повреждениями / М.В. Звездина, И.Ю. Клюквин, Т.А. Васина, Л.Н. Зимина // Стерилизация и госпитальные инфекции.-2008.-№ 3.-С.38-41.
  26. Звездина М.В. Современные методы лечения укушенных повреждений биологическими повязками / М.В. Звездина, Т.А. Васина, Л.Н. Зимина, М.В. Баринова: [Международный конгресс «Неотложная хирургия», г. Ереван, 1-3 октября 2008г.] // Мед. вестн. Эребуни.-2008.-№3.-С.40-41.
  27. Звездина М.В. Укушенные раны. Профилактика и лечение раневой инфекции / М.В. Звездина, Т.А. Васина, И.Ю. Клюквин, Л.Н.Зимина // Проблемы амбулаторной хирургии. материалы девятой науч.-практ. конф. ассоциации поликлинич. хирургов Москвы и Моск.обл.. М.: ИКАР, 2008. - С.251-253.
  28. Звездина М.В. КВЧ-терапия в острый период травмы у больных с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений в стационаре скорой медицинской помощи / Е.А. Чукина, В.А. Щеткин, И.Ю. Клюквин, М.В. Звездина, Р.С. Титов // Мир здоровья: сб. тез. форума, г. Москва, 11-13 сент. 2009 г.-М., 2009.- С.48-50.
  29. Звездина М.В. Местное лечение пострадавших с укушенной травмой с применением биологически активных повязок и их влияние на гемореологический статус / М.В. Звездина, И.Ю. Клюквин, В.Б. Хватов, И.А. Бурыкина, Е.Е. Биткова // Скорая медицинская помощь.-2009.-№2.-С.74-77.
  30. Звездина М.В. Морфология укушенной раны / Л.Н. Зимина, М.В. Баринова, М.В. Звездина // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда Рос. о-ва патологоанатомов, г.Самара, 26-30 мая 2009 г.: в 2-х т.-Самара, 2009.- Т. 2.-С.186-187.
  31. Звездина М.В. Реовазография в определении эффективности лечения при укушенной травме / М. Звездина, И. Клюквин, Ф. Ахмеджанов, О. Забавская, В. Хватов, И. Бурыкина, Е. Биткова // Врач.-2009.-№6.-С.61-63.
  32. Звездина М.В. Электромагнитное излучение крайне высокой частоты в профилактике гнойных осложнений у больных с повреждениями, вызванными укусами животных / Е.А. Чукина, М.В. Звездина, И.Ю. Клюквин, В.А. Щеткин, О.А. Забавская // Медицина критических состояний.-2009.-№ 5.-С.52-57.
  33. Звездина М.В. Морфология укушенной раны / М. Звездина, Л. Зимина, И. Клюквин, М. Баринова // Врач.-2010.-№11.-С.55-57.
  34. Звездина М.В. Тактика лечения укушенных ран конечностей / М.В. Звездина, И.Ю. Клюквин, Т.А. Васина, Л.Н. Зимина, М.В. Баринова [Материалы IV съезда амбулаторных хирургов РФ] // Амбулаторная хирургия.-2011.-№ 3-4.-С.79-80.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.