WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЛИПИНСКИЙ ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ,

СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ОБШИРНЫМ

ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.01.15 - травматология и ортопедия

14.03.03 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор  Скороглядов Александр Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор  Эттингер Александр Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой общей

и специализированной хирургии

факультета фундаментальной

медицины МГУ им. М.В. Ломоносова Дубров Вадим Эрикович

               

Доктор медицинских наук, профессор

Профессор кафедры общей патологии

и патологической физиологии

медицинского факультета РУДН

  Демуров Евгений Аркадьевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «23» апреля 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова  Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «20» марта 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили

Актуальность проблемы

Проблема лечения открытых переломов длинных костей конечностей сохраняет свою актуальность в наши дни, так как большинство тяжелых открытых переломов в настоящее время являются следствием высокоэнергетической техногенной травмы [Гиршин С. Г., 2004; DeLee J., Stiehl J., 1981]. Урбанизация, рост темпа современной жизни, развитие скоростного транспорта, высотное строительство усиливает тенденцию к повышению травматизма, множественной, сочетанной травме и тяжелым открытым переломам [Цыбин Ю.Н., 1989; Hansen S., 1988]. Сложность лечения тяжелых открытых переломов длинных костей конечностей велика как из-за необходимости срочного использования максимального количества лечебных средств и мероприятий на начальном этапе лечения пострадавшего, длительного стационарного этапа лечения больного, трудоемкого лечебного процесса, так и из-за  большого числа неудовлетворительных результатов лечения в виде гнойно-воспалительных осложнений и несращений перелома, контрактур суставов.  В конечном итоге нередко это приводит к инвалидизации пациентов или даже потере конечности. [Helfet D., Howey T., Sanders R., et al,  1990; Johansen K., Daines M., Harvey T., et al, 1990]

В настоящее время не существует единой концепции в тактике лечения тяжелых открытых переломов [Рушай, А.К., 2001; Дьячков А.Н., 2003]. Также не существует единой концепции среди травматологов в необходимости, этапности и объеме проведения первичной и повторной хирургической обработки ран [Бялик, И.Ф., 1985; Caudle R., Stern P., 1987; Jones S., Banwell P., and Shakespeare P.,2005], методах и способах первичной и окончательной стабилизации костных отломков [Кузьмин, И.И., 1997; A.M. Harris, B.M. Patterson, J.K. Sontich, H.A. Vallier 2006]. Тактика изоляции раневого дефекта, и послеоперационное лечения пациентов также варьируют в широких пределах [Jones S., Banwell P., and Shakespeare P., 2005; Dellinger, E.; Miller, S.D.; Wertz, M.J., 1987]. Следовательно, среди специалистов нет единого мнения в отношении данной группы тяжелых пациентов, и эти вопросы нуждаются в доработке.

Цель: улучшение результатов лечения пациентов с открытыми переломами длинных трубчатых костей с обширным повреждением мягких тканей за счет уменьшения числа осложнений.

Задачи:

  1. Провести анализ современных подходов к лечению пациентов с открытыми переломами длинных костей конечностей, сопровождающимися обширным повреждением мягких тканей.
  2. Экспериментально обосновать клиническое применение простагландинов при лечении пациентов с открытыми переломами длинных костей конечностей, сопровождающимися обширным повреждением мягких тканей.
  3. Разработать методику ведения пациентов с открытыми переломами длинных костей конечностей, сопровождающимися обширным повреждением мягких тканей типа с применением препарата ПГЕ1.
  4. Провести сравнительный анализ полученных результатов лечения пациентов с тяжелыми открытыми переломами длинных костей конечностей с применением препарата ПГЕ1 с данными литературы.

Научная новизна: В данной работе впервые разработана,  экспериментально и клинически обоснована методика лечения пациентов с тяжелыми открытыми переломами длинных костей конечностей с применением препарата простагландина Е1.

Практическая значимость: В работе предложена методика лечения пациентов с тяжелыми открытыми переломами длинных костей конечностей с применением препарата ПГЕ1, использование которой позволяет в боль­шинстве случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения. Способы оперативных вмешательств общеизвестны, не требуют специальных хирургических навыков и могут быть использованы в травматологических отделениях клиник и больниц.

Основные положения выносимые на защиту.

- Разработанная методика этапного лечения пациентов с открытыми переломами длинных костей конечностей IIIB типа по классификации Gustilo-Anderson c применением препарата ПГЕ1 позволяет улучшить результаты лечения.

- Экспериментально (патофизиологически) обоснованное применение препарата ПГЕ1 в комплексе лечения пациентов с тяжелыми открытыми переломами длинных костей конечностей позволяет уменьшить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений.

- Анализ результатов лечения пациентов с тяжелыми открытыми переломами длинных костей конечностей достоверно показал увеличение хороших и удовлетворительных результатов и уменьшение неудовлетворительных результатов лечения в сравнении с данными литературы.

- Анализ осложнений показал уменьшение осложнений у больных с тяжелыми открытыми переломами в раннем и  позднем послеоперационном периоде.

Апробация работы:

Основные положение работы доложены и обсуждены на:

  1. II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения», Москва 24-25 марта 2011 года.
  2. Совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников травматологических отделений № 26 и 28 ГКБ №1,  №12 и 13 ГКБ№64, №1 ГКБ№4  и отдела экспериментальной хирургии НИИ ФПБИ РНИМУ им.Н.И.Пирогова от 13 января 2012 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 статьи в изданиях  рецензируемых ВАК.

Связь с планом научных работ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова:

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова.

Структура и объём диссертации:

Диссертация представлена на 144 страницах машинописи, содержит введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации список литературы, включающий 55 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 7 схемами, 18 таблицами и  69 рисунками.

Введение в практику:

Практические рекомендации проверены в работе ГУЗ «ГКБ №64» города Москвы, ФГБУ «Клинической больницы» УДПРФ.

Содержание работы

Работа состояла из двух частей: экспериментальной (патофизиологической) и клинической.

Материалы и методы исследования

В основу клинического исследования нами положен анализ обследования и лечения 22 пациентов с тяжелыми открытыми переломами длинных костей конечностей (Gustilo-Anderson, type IIIB), пролеченных на базе 13 травматологического отделения Городской клинической больницы №64 города Москвы в период с 2006 по 2009 годы.

По локализации открытого перелома пациенты распределились следующим образом: наибольшее количество из всех переломов составили переломы голени (63,64% случаев), что полностью соответствует данным отечественной и зарубежной литературы и может быть объяснено особенностями анатомии голени, предрасполагающими к открытому характеру перелома. Наименьшее количество пациентов с открытыми переломами бедра (4,55%) и переломами плеча (9,09%).  Переломы предплечья составили 22,73% случаев. Открытые переломы IIIB типа чаще встречались у мужчин (77,27% случаев), чем у женщин (22,73%).

По полу и возрасту пострадавшие распределились следующим образом:

Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту и локализации перелома.

Сегмент

Возраст

Всего

Менее 45 лет

45-59 лет

60-74 года

75-89 лет

Более 90

лет

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

Голень

7

3

1

0

3

0

0

0

0

0

14

(63,64%)

Бедро

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

(4,55%)

Плечо

0

0

1

0

0

1

0

0

0

0

2

(9,09%)

Предплечье

3

0

0

0

1

0

0

1

0

0

5

(22.73%)

Итого

11

(50%)

3

(13,64%)

2

(9,09%)

0

4

(18,18%)

1

(4,55%)

0

1

(4,55%)

0

0

22

(100%)

Из таблицы 1 видно, что большую часть пострадавших составили мужчины молодого возраста (до 45 лет) с переломами голени (31.82%).

По причине травмы следующее распределение пострадавших:

Таблица 2. Распределение пациентов по причине травмы

Причина

Пол

Всего

Мужчины

Женщины

Мотоаварии

6(27.27%)

0

6(27.27%)

Автоаварии

5(22,73%)

0

5(22,73%)

Наезд автомобилем на пешехода

0

3(13,64%)

3(13,64%)

Падения предметов

2(9.09%)

0

2(9.09%)

Кататравма

4(18,18%)

2(9.09%)

6(27,27%)

Итого:

17(77,27%)

5(22,73%)

22(100%)

Таким образом, большинство пострадавших получили травмы в авто- и мотоавариях, что сопоставимо с данными мировой литературы.

В ряде зарубежных источников имелись указания на наиболее оптимальные сроки от травмы  до операции, составляющие 6 часов и менее. При более поздних вмешательствах возрастал риск осложнений.  В нашем исследовании выявлено отчетливое преобладание операций, выполненных в ранние сроки (до 6 часов после травмы), составившее 81,81%. Следует отметить соответствие полученных данных  современным тенденциям.

Методы исследования

В работе нами были применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, сравнительной пульсоксиметрии, экспериментальный, а также статистический метод.

Клинический метод

Данный метод исследования включал в себя: выяснение жалоб и анамнестических данных, оценку местного статуса и общего состояния больного. По данным критериям метод применяли на всём протяжении лечения больных в стационаре.

Степень угнетения сознания пациентов оценивали по шкале комы Глазго. Шкала позволяет анализировать три показателя в баллах: открывание глаз, движение конечностей и речевую функцию.

Тяжесть полученной травмы оценивали по шкале AIS, которая в зависимости от вида повреждений разделяет травмы на 5 степеней тяжести: легкая, значительная,  тяжелая без угрозы для жизни, тяжелая с угрозой для жизни, критическая с сомнительным выживанием

В условиях ургентной хирургии считали оправданным применение наиболее простого, бланкового способа прогнозирования течения и исхода шока, предложенный Г.И.Назаренко (Таблица 3), созданный на основании прогностического критерия Ю.Н.Цыбина.

Путем простого суммирования 3 условных баллов, соответствующих показателям артериального давления, пульса, и характеру повреждений рассчитывали прогноз и предположительную длительность течения шока в часах +Т.

Таблица 3. Прогнозирование течения и исхода шока при тяжелых повреждениях (Г.И.Назаренко)

Длительность(час. шока (+); жизни (–)

+ (3–5)

+6

+(7–8)

+(9–12)

+(13–17)

+(17–21)

+21 и более

–13 и более

–(10–12)

–(7–9)

–(4–6)

–(0,1–3)

Степень шока

I

II

III

Прогноз

П

О

Л

О

Ж

И

Т

Е

Л

Ь

Н

Ы

Й

С

О

М

Н

И

Т

Е

Л

Ь

Н

Ы

Й

О

Т

Р

И

Ц

А

Т

Е

Л

Ь

Н

Ы

Й

Сумма баллов

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

Баллы 

4

7

3

4

7

8

3

4

1

2

3-3

2-2

1-1

5-5

3-3

3-3

1-1

1-1

3-3

3-3

Наименование повреждений

Ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа

Множественные двусторонние переломы ребер

Множественные односторонние переломы ребер

Травма груди с повреждением органов грудной клетки

Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа

Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов или крупных кровеносных сосудов

Травма живота с повреждением полых органов

Множественные переломы костей таза

Одиночные переломы костей таза

Переломы позвонков

Перелом плеча, отрыв плеча

Открытый перелом костей предплечья, отрыв предплечья

Закрытый перелом костей предплечья, костей кисти; размозжение и отрыв кисти

Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра

Закрытый перелом бедра, отрыв голени

Открытый и закрытый переломы обеих костей

Перелом одной кости голени, перелом костей стопы, отрыв и размозжение стопы

Переломы ключицы, лопатки, грудины, надколенника

Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей

Гематома больших размеров

Показатели гемодинамики

Пульс в 1 мин

Ча-ще 120

Б а л л ы

4

4

6

9

10

10

111–120

2

4

6

8

9

10

91–110

3

4

5

8

8

10

71–90

3

3

4

7

9

10

61–70

1

2

3

6

9

10

Реже 60

1

1

3

7

9

10

Артериальное давление

мм рт. ст.

Больше 120

110–120

90–109

71–89

51–70

50 и меньше

Баллы

1

2

3

5

7

10

Использование шкалы оценки тяжести повреждения конечности (MESS) позволяло оценить жизнеспособность поврежденного сегмента по четырем признакам (Таблица 4): 1) повреждение костей и мягких тканей в зависимости от энергетичности травмы; 2) перфузия поврежденного сегмента; 3) гемодинамические расстройства; 4) возраст пациента. Степень выраженности каждого из признаков оценивалась по баллам. Если сумма баллов 7 и выше, то пациенту показана первичная ампутация, при оценке 6 и ниже конечность считается жизнеспособной.

Таблица 4.   Шкала MESS (Mangled Extremity Severity Score) Variables

Шкала Оценки Тяжести Повреждения Конечностей

Признак

Баллы

Повреждение костей и мягких тканей

Низкоэнергетические(раны от прокола костным отломком; постой перелом; “невоенные огнестрельные ранения”)

1

Среднеэнергетические (открытые или множественные переломы и вывихи)

2

Высокоэнергетические (огнестрельные ранения с коротких дистанций или «военные» огнестрельные ранения, размозжения)

3

Очень высокоэнергетические (любой из вышеперечисленных плюс обширное загрязнение раны, раздавливание мягких тканей)

4

Ишемия конечности(баллы удваиваются при ишемии более 6 часов)

Пульс снижен или отсутствует, но перфузия сохранена

1

Пульс отсутствует; парестезии, сниженное наполнение капилляров

2

Конечность холодная, обездвиженная, чувствительность отсутствует

3

Шок

Систолическое давление всегда больше 90 мм рт.ст.

0

Периодические гипотензии

1

Постоянная гипотензия

2

Возраст (в годах)

<30

0

30–50

1

>50

2

Рентгенологический метод

Рентгенологический метод исследования, который является обязательным, мы применяли у всех больных при поступлении их в стационар и в динамике

лечения вплоть до сращения перелома.

Лабораторные методы исследования

Лабораторное исследование проводили по принятой в клинике методике в виде клинического анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы и общего анализа мочи. Данный комплекс исследований позволяет оценить в динамике состояние больного и эффективность проводимой терапии.

Методика вакуумной терапии ран

В комплексе мероприятий по лечению тяжелых открытых переломов длинных костей конечностей всем пациентам проводилась вакуумная терапия раневого дефекта.

Методика проведения вакуумной терапии заключалась в следующем: сразу после проведения ПХО раны и стабилизации отломков стержневым монолатеральным аппаратом наружной фиксации на всю раневую поверхность накладывалась вакуумная повязка. Дренирование осуществляли при отрицательном давлении 125 мм.рт.ст., смену повязок производили с интервалом 48-72 часа. Средний срок проведения терапии составил 14 суток.

Эффективность терапии оценивали по клинической картине и по данным сравнительной пульсоксиметрии.

Методика применения препаратов простагландина Е1.

Все пациенты для стимуляции кровообращения и остеогенеза в поврежденном сегменте получали препараты простагландина Е1.

Вазапростан (Шварцфарма)

Международное наименование: Алпростадил (Alprostadil)

Групповая принадлежность: Вазодилатирующее средство, препарат ПГЕ1

Описание действующего вещества (МНН): Алпростадил

Лекарственная форма: концентрат для приготовления раствора для инфузий, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий

Фармакологическое действие: Аналог естественного PgE1, обладает сосудорасширяющим (на уровне артериол, прекапиллярных сфинктеров, мышечных артерий), антиагрегантным и ангиопротекторным действием. Улучшает микроциркуляцию и периферическое кровообращение, способствует открытию коллатеральных сосудов. Снижает ОПСС, АД, рефлекторно увеличивает ЧСС, что приводит к росту МОК. Улучшает реологические свойства крови, способствуя повышению эластичности эритроцитов и уменьшая адгезию/агрегацию тромбоцитов. Обладает фибринолитическим эффектом. Оказывает влияние на метаболизм, повышает утилизацию глюкозы и кислорода, подавляет высвобождение свободных радикалов и лизосомальных ферментов из гранулоцитов и макрофагов, стимулирует синтез протеинов, оказывает благоприятное влияние на липидный обмен (подавляя синтез холестерина и снижая концентрацию ЛПНП), тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток. Стимулирует гладкую мускулатуру кишечника, мочевого пузыря и матки; подавляет секрецию желудочного сока.

Введение препарата начинали с первого дня после травмы. Вводили препарат в виде внутривенных инфузий по 60 мкг в сутки. В качестве растворителя использовали 500 мл 0.9% раствора Хлорида Натрия. Длительность курса составляла 14 суток. Эффективность лечения оценивалась по клиническим данным и по состоянию сатурации поврежденной конечности.

Сравнительная пульсоксиметрия

В комплекс диагностических мероприятий для инструментальной оценки выраженности ишемии поврежденной конечности мы применяли пульсоксиметрию.

Пульсоксиметрию в сравнении на поврежденной и здоровой конечности первично производили при поступлении пациента в стационар и в послеоперационном периоде. В дальнейшем ежедневно в динамике производили пульсоксиметрию и оценивали степень ишемии поврежденного сегмента. Амплитуда разницы показателей pO2 и пульса на пораженной и здоровой сторонах позволяли делать выводы о степени расстройств кровообращения и динамике репаративных процессов в поврежденной конечности.

Статистический метод исследования

Этот метод исследования позволил нам оценить статистическую достоверность полученных в ходе работы результатов.  Для анализа статистической достоверности полученных результатов нами использовался пакет обработки статистических данных Statistica 7.0.

К полученным в работе данным применены непараметрические тесты:

  • тест Вилкоксона для зависимых переменных.
  • тест Манна-Уитни для независимых переменных

Для определения вероятности ошибки принятой гипотезы использовался показатель p-level. При сравнении исследуемых групп данных, показатель p-level не превышал 0,5, что говорит о том, что различия между исследуемыми группами достоверны и статистически значимы.

Оценка в эксперименте эффективности использования препарата ПГЕ1 для стимуляции сращения костей при диафизарных переломах (Патофизиологическая часть).

В клинических условиях невозможно установить влияния препарата ПГЕ1 на течение патологического процесса из-за комплексного подхода в лечении пациентов с тяжелыми открытыми переломами конечностей и широкого арсенала используемых средств. Поэтому нами было принято решение в эксперименте изучить влияние ПГЕ1 на консолидацию перелома и течение раневого процесса.

Задачи эксперимента:

1. В экспериментальных условиях оценить и сравнить характер регенерации костной ткани у животных под влиянием препарата ПГЕ1.

2. Оценить эффективность препарата в отношении скорости и качества заживления переломов у кроликов групп исследования и сравнения.

3. Определить возможные механизмы влияния препарата ПГЕ1 на репаративные процессы в костной ткани.

Экспериментальное исследование выполнено на 14 кроликах-самцах весом 3.5-5 кг. Возраст животных составил 1.5-2 года. Животные содержались в стандартных условиях вивария РНИМУ имени Н.И. Пирогова.

При проведении эксперимента животные были рандомизированы на 2 группы, по 7 особей в каждой, что обеспечило статистическую достоверность результатов.

Всем животным моделировали диафизарные переломы большеберцовой кости с последующей внутрикостной фиксацией штифтами Богданова.  Животным группы исследования на протяжении первых 10-ти суток вводили препарат ПГЕ1 (Вазапростан) Вазапростан 5 мкг/кг в сутки подкожно. В группе сравнения никаких препаратов животным не вводили. 

Ход эксперимента: Для эксперимента была выбрана модель малоинвазивного перелома диафиза большеберцовой кости с последующей внутрикостной фиксацией штифтами Богданова. [Сахно Н.В., 2009] (Рис.1)

Рис.1 Схема установки штифтов в костномозговом канале

Лабораторные животные содержались в условиях вивария РНИМУ имени Н.И. Пирогова.

Всем животным на 10, 20 и 30 дни выполнялись рентгенограммы оперированной конечности для оценки динамики формирования костной мозоли. Рентгенологические исследования проводили мобильным рентгенаппаратом «Арман» ТУ 25-06 2565-85 при экспозиции 40-50 КV, 10 мsес и фокусном расстоянии в 40-60 см.

На 30 день после операции животные выводились из эксперимента передозировкой наркоза. Все опыты и эвтаназию экспериментальных животных выполняли с соблюдением требований биомедицинской этики и приказа МЗ СССР № 755 от 12 августа 1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организованных форм работы с использованием экспериментальных животных».

Макропрепарат костной мозоли большеберцовой кости для гистологического исследования получали обычным путем. Утилизация гистологического материала производилась специалистами вивария РНИМУ им. Н.И.Пирогова в соответствии с принятыми стандартными нормами.

Гистологический препарат костной мозоли толщиной 10 мкм окрашенный гематоксилином и эозином, а так же по Ван-Гизону и изучали в светооптическом микроскопе при сорокакратном увеличении. На срезах определяли размер и состав костных мозолей, после чего рассчитывали коэффициент утолщения по формуле: диаметр костной мозоли/диаметр нативной кости. Также определяли на срезах количество новообразованных сосудов и хондроцитов в костных мозолях и подсчитывали их среднее количество. Достоверность полученных данных проанализирована при помощи непараметрических тестов: тест Вилкоксона для зависимых переменных и тест Манна-Уитни для независимых перменных. Статистические тесты проводились в программах R(R Development Core Team, 2010) и Statistica (StatSoft Statistica 7.0.61.0, 2006).  В качестве критического значения статистической ошибки первого рода была взята величина p-value = 0,05.

Результаты эксперимента:

У 2-х животных группы сравнения в послеоперационном периоде развилось нагноение мягких тканей в области операции, которое прогрессировало и на 18-е сутки охватило весь поврежденный сегмент. Данные животные были выведены из эксперимента на 20-е сутки.

У всех 7-ми кроликов группы исследования клинических признаков инфекционных осложнений не отмечалось.

При рентгенологическом исследовании на 10-е сутки выявлены признаки формирования костной мозоли у животных группы исследования, тогда как костная мозоль у животных группы сравнения в эти сроки еще не формировалась.

Через 20 дней после операции костная мозоль начала формироваться у 4-х кроликов группы сравнения (картина соответствовала таковой в группе исследования на 10 сутки). У 3-х животных группы сравнения (2 из которых с нагноением) признаки консолидации перелома отсутствовали.

На 30-е сутки после операции рентгенологически выявлена полная консолидация у всех животных группы исследования. В группе сравнения консолидация перелома наступила у 4-х животных. У одного кролика группы сравнения, несмотря на имевшиеся рентгенологические признаки формирования костной мозоли, консолидация перелома к 30-му дню не наступила.

Среднее количество новообразованных сосудов в препаратах костной мозоли в группе исследования составило 78±9,82 в поле зрения, в группе сравнения – 40±4,68, а их соотношение 1,95:1.

Среднее количество хондроцитов составило в группе исследования 105±20,03 в поле зрения, в группе сравнения 67±6,25, а их соотношение 1,57:1.

Применение препарата ПГЕ1 позволило добиться почти 2-х кратного увеличения количества сосудов в костной мозоли у животных группы исследования. Количество хондроцитов в этой группе возросло более, чем в 1,5 раза по сравнению с группой сравнения.

Проведенное экспериментальное исследование показало, что препараты ПГЕ1 с высокой степенью достоверности стимулируют репаративный остеогенез. При этом сокращаются сроки консолидации перелома, повышается качество сформировавшейся костной мозоли и снижается риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Влияние препарата ПГЕ1 на репарацию кости обусловлено, по всей видимости, улучшением микроциркуляции тканей в области перелома и в костной мозоли, а также непосредственным воздействием препарата на костную ткань. Это воздействие, возможно, осуществляется посредством стимуляции пролиферации коллагена.

Данные, полученные экспериментальным путем, дают возможность считать, что применение простагландинов Е1 в клинической практике позволит не только снизить число инфекционных осложнений, но и предотвратить замедленную консолидацию переломов.

Собственные клинические наблюдения

Тактикой лечения пациентов с тяжелыми открытыми переломами длинных костей конечностей являлось комплексное воздействие на все звенья патологического процесса, но ключевым моментом являлось оперативное вмешательство. Сам факт наличия тяжелого открытого перелома являлся показанием к выполнению  полноценной хирургической обработки раны под регионарной или общей анестезией, созданию оптимальных условий для дальнейшего течения раневого процесса и чрескостной стабилизации отломков.

Учитывая то обстоятельство, что при открытых переломах IIIB типа по классификации Gustilo-Anderson имеется обширная потеря мягких тканей конечности и первичное закрытие раны невозможно, в основу этого этапа было положено бережно-радикальное отношение к тканям.

У пациентов с высокоэнергетичной и очень высокоэнергетичной травмой в обязательном порядке выполняли фасциотомичекие разрезы для предотвращения развития компартмент-синдрома.

Для первичной стабилизации отломков нами использовались монолатеральные стержневые аппараты наружной фиксации АО или импровизированные монолатеральные аппараты из компонентов аппарата Илизарова.

В качестве метода выбора в лечении раневого процесса нами использовалось вакуумное дренирование.

Вакуумная повязка накладывалась на пациентов сразу по завершении ПХО и стабилизации отломков стержневым аппаратом.

Вакуумная терапия проводилась нами как окончательное средство лечения раневого дефекта или, при необходимости дальнейшей кожной пластики, как средство подготовки к дальнейшему оперативному лечению.

С первого дня после проведения первичной хирургической обработки раны с целью улучшения микроциркуляции в поврежденной конечности и стимуляции репаративного остеогенеза всем пациентам назначали препараты ПГЕ1 (Вазапростан).

Препарат вводили в виде внутривенных инфузий, в дозе 60 мкг/сут. Инфузии проводили один раз в день, курс лечения составлял 14 дней.

Для окончательной стабилизации отломков мы применяли комбинированный чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова. Использование в конструкции стержней-шурупов существенно сокращает количество используемых чрескостных элементов, дает возможность не проводить чрескостные элементы через раневые поверхности, а также позволяет производить этапную репозицию отломков, минимально травмируя мягкие ткани.

Критерием замены стержневого АНФ на аппарат Илизарова было выполнение раны грануляциями и полное закрытие костных отломков.

В ряде случаев мы выполняли замену АНФ и кожную пластику одномоментно.

Пластическое закрытие раны осуществлялось чаще всего свободным расщепленным кожным лоскутом по традиционной методике.

У части пациентов (в наших наблюдениях только при повреждениях голени) требовалось пластическое закрытие раневого дефекта мышечным лоскутом. Мы применяли перемещение медиальной головки икроножной мышцы, камбаловидной мышцы и передней большеберцовой мышцы для закрытия обширных дефектов мягких тканей по переднее-внутренней поверхности голени.

Оценка полученных результатов

Для проведения анализа результатов лечения нами были выделены периоды наблюдения за пациентом. Раннему периоду соответствовал стационарный этап лечения пациентов. Этот период завершался окончательной стабилизацией перелома, и на этот момент рана была пластически закрыта, полностью эпителизировалась или имелись отдельные очаги грануляций с отчетливой краевой эпителизацией. В этот период мы оценивали ранние осложнения.

Следующий период соответствовал этапу амбулаторного ведения пациента до сращения перелома и завершался демонтажем аппарата Илизарова. В этот период мы оценивали поздние осложнения.

Отдаленный результат был отслежен в период от 1,5 до 2-х лет с момента травмы. 

В период стационарного лечения нами были отмечены следующие ранние осложнения (таблица 5): формирование вторичных некрозов, тромбоэмболические осложнения, поверхностные и глубокие нагноения ран.

Таблица 5. Ранние осложнения

Характер осложнения

Голень

Бедро

Плечо

Предплечье

Всего

Тромбоз глубоких вен конечности

1(4.55%)

0

0

0

1(4.55%)

Поверхностное нагноение

4(18.18%)

0

0

1(4.55%)

5(22.73%)

Глубокое нагноение

1(4.55%)

0

2(9.09%)

0

3(13.64%)

итого

6(27.27%)

0

2(9.09%)

1(4.55%)

9(40.91%)

Поздние осложнения оценивались в период амбулаторного наблюдения пациентов. В этот период нами были отмечены остеомиелит, замедленная консолидация перелома, формирование стойких контрактур суставов и парезов нервов (таблица 6).

Таблица 6. Поздние осложнения

Характер осложнения

Голень

Бедро

Плечо

Предплечье

Всего

Замедленная консолидация перелома

10(45.45%)

0

2(9.09%)

1(4.55%)

13(59.09%)

Остеомиелит

1(4.55%)

0

1(4.55%)

0

2(9.09%)

Стойкие контрактуры

0

1(4.55%)

1(4.55%)

1(4.55%)

3(13.64%)

Стойкие парезы

0

1(4.55%)

1(4.55%)

0

2(9.09%)

Итого

11(50%)

2(9.09%)

5(22.73%)

2(9.09%)

20(90.91%)

Оценка отдаленных результатов лечения больных с переломами костей конечностей проводилась по методике Любошица-Маттиса-Шварцберга в модификации В.И.Шевцова (Любошиц Н.А., Маттис Э.Р., Шварцберг И.Л., 1980; Маттис Э.Р., 1985). 

В соответствии с этой системой у 3 (13.64%) пациентов были получены хорошие результаты, у 16 (72.72%) пациентов удовлетворительные и у 3 (13.64%) пациентов - неудовлетворительные результаты.

В нашей работе не предполагалось наличие пациентов группы сравнения, так как количество пациентов с тяжелыми открытыми переломами невелико.

Мы сравнили полученные нами результаты с данными литературы (Таблица 7).

Таблица 7. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения

Характер осложнения

Число больных

Число осложнений

% осложнений

Авторы

Остеомиелит

274

47

17%

Борисов В.Ю.

493

116

  23,5%

Иванов П.А.

22

3

13.64%

Наши данные

Глубокое нагноение

36

9

25%

Блаженко А.Н.

8

4

50%

Гуда А.Э.

22

2

9.09%

Наши данные

Как видно в представленной таблице полученные данные соотносятся с данными литературы, а зачастую их превосходят.

Выводы

  1. Произведенный анализ современных подходов выявил отсутствие стандартизованных методик лечения открытых переломов длинных костей скелета, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей
  2. В экспериментальных условиях показан остеоиндуктивный эффект препарата ПГЕ1 в виде статистически достоверного снижения количества осложнений у экспериментальных животных на 42,86% процентов, формирование более массивной костной мозоли на 17,51 %, увеличения количества новообразованных хондробластов в костной мозоли на 57% процентов.
  3. Разработанная и обоснованная на основании экспериментальных данных методика лечения пациентов с переломами длинных костей конечностей, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей с применением препарата ПГЕ1 позволила получить у 13.64% пациентов хорошие и у 72.72% пациентов удовлетворительные результаты. Неудовлетворительные результаты лечения наблюдались нами в 13.64% случаев, и были связаны как с поздним обращением пациента за медицинской помощью (позднее 12 часов после травмы), так и недооценкой тяжести повреждения, погрешностями проведения ПХО, необходимостью длительной фиксации суставов.
  4. Методика этапного лечения открытых переломов с применением препарата ПГЕ1 позволила уменьшить количество  послеоперационных осложнений: глубоких нагноений на 15,91%, развитий остеомиелита на 3,36% в сравнении с данными литературы.

Практические рекомендации

  1. Для  клинического применения у пациентов с тяжелыми открытыми переломами длинных костей конечностей (Gustilo-Anderson, type IIIB) рекомендуется методика этапного лечения с применением препарата ПГЕ1 в качестве стимулятора кровообращения и репаративного остеогенеза в поврежденном сегменте.
  2. Разработанный метод предполагает применение препарата в течение 14 дней после травмы в дозе 60 мкг в сутки внутривенно капельно.
  3. После проведения первичной хирургической обработки раны под проводниковой или регионарной анестезией первичную стабилизацию отломков рекомендуется осуществлять стержневыми монолатеральными аппаратами наружной фиксации
  4. Вакуумное дренирование имеет несомненные преимущества перед традиционными перевязочными материалами при временном  закрытии раны и может быть использовано в условиях чрескостной фиксации на всех стадиях раневого процесса, т.е. от первичного укрытия раны до ее пластического укрытия.
  5. Окончательную стабилизацию отломков рекомендуется осуществлять аппаратом Илизарова. Критерием замены стержневого АНФ на аппарат Илизарова является готовность раны к пластическому закрытию, т.е. выполнение раны грануляционной тканью и полное закрытие костных отломков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Скороглядов А.В., Ивков А.В., Сиротин И.В., Липинский П.В. Лечение тяжелых открытых переломов длинных костей конечностей.// Российский медицинский журнал. - 2011.-№5.- С.53-55
  2. Липинский П.В., Скороглядов А.В., Ивков А.В., Сиротин И.В., Мотылев Е.Н., Эттингер А.П., Поливода М.Д. Влияние простагландина Е1 на процессы формирования костной мозоли при моделировании перелома длинных костей конечностей.// Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2012.-№1.- С. 34-38
  3. Скороглядов А.В., Ивков А.В., Липинский П.В. Лечение пациентов с открытыми переломами длинных костей, сопровождающимися обширным повреждением мягких тканей.// Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России, Саратов,- 2010.- С. 40.
  4. Липинский П.В., Ивков А.В. Лечение пациентов с открытыми переломами длинных костей, сопровождающимися обширным повреждением мягких тканей.// Материалы II Международного конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения».- 2011.- С. 75.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.