WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Жаворонков Евгений Александрович

«ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ»



14.01.15 – травматология и ортопедия



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук





Москва, 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России»

 Научный руководитель:
доктор медицинских наук,

профессор                                          Скороглядов Александр Васильевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, заведующий

кафедрой травматологии,

ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО

МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минздрава России  Зоря Василий Иосифович

доктор медицинских наук,

профессор, заведующий учебной

частью ФППОВ кафедры травматологии

и ортопедии ГБОУ ВПО Первый Московский

государственный университет им.

И.М. Сеченова Минздрава России         Иванников Сергей Викторович

 

Ведущая организация: 

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования Российской Федерации

Защита состоится «24» декабря 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

 

Автореферат разослан  «09» ноября 2012 года

 Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор                                 Г.Д. Лазишвили


Список основных сокращений

АО – ассоциация остеосинтеза;

ГКБ – городская клиническая больница;

ДТП – дорожно-транспортное происшествие;

ПГЛК – переломы головки лучевой кости;












ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По частоте переломы головки и шейки лучевой кости занимают второе место среди внутрисуставных переломов в локтевом суставе, и составляют, по данным разных авторов, 2%-3,5% от всех переломов скелета [Beck E. 1974г, Giebel M.G. и др., 1964г.]. Несмотря на относительную редкость таких повреждений, проблема является достаточно актуальной, поскольку неудовлетворительные результаты лечения после традиционных методов лечения встречаются достаточно часто [Абдулхабиров М.А. и др., 2003г, Furry  K.L. и др., 1998г, Guida G. и др., 1991г, Ring D., и др., 2002г, Sanchez-Sotelo J. и др., 2000г.]. Лечение в гипсовой повязке, либо в виде резекции головки лучевой кости, в большинстве случаев приводят к стойкой артрогенной контрактуре локтевого сустава, раннему посттравматическому артрозу локтевого сустава, вальгусной нестабильности локтевого сустава [Горня Ф.И. 1991г, Абдулхабиров М.А. и др., 2003г, Furry  K.L. и др., 1998г, Geel C. и др., 1992г, Guida G. и др., 1991г, Weseley M.S. и др., 1983г.]. Резекция головки лучевой кости как в остром периоде травмы, так и в застарелых случаях нашла широкое применение в практике [Уотсон-Джонс Р. 1972г, Herbertsson P. и др., 2004г, Huang Y. C. и др., 1993г.]. Однако, сокращая сроки госпитализации и восстановления движений в локтевом суставе, резекция головки лучевой кости в дальнейшем может приводить  к анкилозу радиоульнарного сочленения, оссифицирующему миозиту вокруг культи лучевой кости, проксимальному смещению лучевой кости, снижению мышечной силы кисти [Богданов Ф.Р. 1968г, Каплан А.В. 1979г, McKee M. D. и др., 2005г, Ring D. и др., 1998г.]. Кроме того, в зарубежной литературе приведены данные о недопустимости резекции головки лучевой кости, так как она несет до 60% осевой нагрузки предплечья. Установлено, что после резекции происходит проксимальное смещение культи лучевой кости в основном под действием тяги двуглавой мышцы плеча, что ведет к нарушению анатомии в дистальном радиоульнарном сочленении и проявляется болью в лучезапястном суставе при физических нагрузках [Birkbeck P. и др., 1997г, Essex-Lopresti P. 1951г, Gary P. Crawford. 1988г, Morrey В. и др., 1979г, Rabinowitz S. и др., 1994г, Richard R.  1996г, Skahen R. и др., 1997г, Szabo M. и др., 1997г, Tajima Т. и др., 1995г, Warner D. и др., 1998г.]. Кроме того, в литературе  нет четкой схемы восстановительного лечения таких больных. Схема лечения должна зависеть от типа повреждения и метода лечения данного повреждения. Повседневно использующиеся методики оценки функциональных результатов уделяют мало внимания нестабильности локтевого сустава, комплексной оценке силовых характеристик кисти, боли, сгибательно - разгибательных и ротационных движений предплечья.

Для успешного лечения ПГЛК необходимы правильный выбор метода лечения, адекватные сроки остеосинтеза и подбор фиксаторов, стабильная  фиксация отломков, а также внимательное послеоперационное ведение  и полноценная реабилитация  больных. Только при соблюдении всего комплекса этих условий можно добиться хорошего функционального результата. Таким образом, лечение пациентов с ПГЛК является актуальной и важной медико-социальной проблемой.

Цель исследования

Создание системы лечения больных с ПГЛК, направленной на полное восстановление функции поврежденной конечности. 

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные исходы оперативного и консервативного лечения, провести сравнительный анализ функциональных результатов после различных методов лечения пациентов с ПГЛК.

2. Разработать алгоритм обследования больных с ПГЛК.

3. Определить показания к консервативному и различным видам оперативного лечения больных с ПГЛК в зависимости от тяжести, характера повреждений и возраста больного и на их основании разработать оптимальный алгоритм лечения больных с ПГЛК в зависимости от тяжести и характера повреждений.

4. Усовершенствовать программу реабилитации больных с ПГЛК, учитывающую вид повреждения и способ лечения.

5. Разработать методику комплексной оценки анатомо-функциональных результатов лечения ПГЛК.

6. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении пациентов с ПГЛК.


Научная новизна

Разработан алгоритм обследования больных с ПГЛК. Определены показания и противопоказания к консервативному и оперативному методам лечения больных с ПГЛК в зависимости от тяжести и характера повреждений. Разработан алгоритм лечения пациентов с ПГЛК, учитывающий тяжесть и характер повреждения. Предложена программа реабилитации больных с ПГЛК. Разработана методика комплексной оценки результатов лечения ПГЛК.


Практическая значимость

Разработанный  алгоритм обследования больных с ПГЛК позволяет точно и своевременно поставить диагноз. Разработанный алгоритм лечения больных с ПГЛК позволяет улучшить функциональные результаты лечения пациентов. Предложенная программа реабилитации больных позволяет максимально быстро достигнуть хороших функциональных результатов и эффективно восстановить функцию верхней конечности. Разработанная методика комплексной оценки результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Morrey обеспечивает объективный анализ состояния верхней конечности, учитывает объективные данные и субъективные ощущения пациента.

Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках для лечения больных с ПГЛК.



Положения, выносимые на защиту

Разработанная система лечения пациентов с ПГЛК, учитывающая тяжесть повреждения и включающая показания к оперативному и консервативному лечению, позволяет получить хорошие функциональные результаты.

Анализ отдаленных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Morrey свидетельствует о том, что в лечении пациентов с  переломами II типа применение остеосинтеза дало отличные и хорошие результаты в 100% случаев, при консервативном лечении отличные и хорошие результаты составляли 46,7% случаев. При лечении повреждений III типа отличные и хорошие результаты у пациентов, которым выполнялось эндопротезирование, получены в 96,8% случаев, а у пациентов, которым выполнялась резекция головки лучевой кости, в 69,2% случаев. Эти данные доказывают  эффективность применения разработанной нами системы лечения.


Внедрение результатов работы

Разработанные методы лечения ПГЛК внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 64 города Москвы, Красногорской Городской больницы № 1.


Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России 25.05.2012г. Сделан доклад на II Международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» 24.03.2011г.



Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Связь с планом научных работ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России:

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Объём и структура работы

Работа имеет клинико-рентгенологический характер и основана на изучении результатов лечения 89 пациентов с ПГЛК, лечившихся различными методами с 2005 по 2011 г.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал изложен на 151 странице компьютерного набора, иллюстрирован 65 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 107 источников, из них 84 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

Глава 1. Обзор литературы. Представлен критический анализ предложенных классификаций ПГЛК, особенностей консервативного и оперативного методов лечения, различные варианты тактики лечения пациентов с ПГЛК, в зависимости от характера повреждения.



Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Данная работа выполнена на основе анализа данных клинико-рентгенологического и инструментального обследований 89 пациентов с 89 ПГЛК, лечившихся в травматологических клиниках Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова, Городской клинической больницы №64 г. Москвы и Городской больницы № 1, г. Красногорска за период 2005-2011г. При обработке данных учитывали: возраст, пол, вид травмы,  а также характер ПГЛК, срок начала вос­становительного лечения, объем движений в локтевом суставе на этапах лече­ния. Среди всех больных было 37 (41,6%) мужчин и 52 (58,4%) женщины. Возраст их колебался от 18 до 76 лет. Распределение больных по возрасту и полу представленное ниже (табл.1), подтверждает, что преимущественно страдают люди молодого и среднего, а значит, трудоспособного возраста (87,6 %).

Таблица 1

Распределение больных по возрастным группам

Возраст, годы

Число больных

Всего

Мужчин

Женщин

абс.

%

18-29

11

11

22

24,7

30-44

17

10

27

30,3

45-59

15

14

29

32,6

60-74

4

5

9

10,1

75-89

2

0

2

2,3

Всего

49

40

89

100

Причинами ПГЛК чаще всего являются низкоэнергетические травмы. К ним мы относим падение с высоты собственного роста. Гораздо реже изолированные ПГЛК встречаются при дорожно-транспортных происшествиях и кататравмах. Распределение больных по механизму возникновения переломов представлено ниже (табл.2).

Таблица 2

Механизм возникновения переломов

Причины

Число переломов

абс.

%

ДТП

22

24,8

Кататравма

10

11,2

Низкоэнергетическая травма

57

64,0

Всего

89

100

Консервативно лечились 34 (38,2%) пациента, оперативно – 55 (61,8%). Операции в среднем выполнялись на 6-е сутки с момента поступления.

Наши пациенты в соответствие с типом перелома распределились следующим образом по типу лечения (табл.3) :

Таблица 3

Распределение пациентов по типу перелома и методам лечения

Тип перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss

Методы лечения

Консервативный

Остеосинтез

Эндопротезирование

Резекция

Итого

1 тип абс.

  %

19

0

0

0

19

21,3%

0

0

0

21,3%

2 тип абс.

  %

15

11

0

0

26

16,9%

12,4%

0

0

29,3%

3 тип абс.

  %

0

0

31

13

44

0

0

34,8%

14,6%

49,4%

Всего:  абс.

  %

34

11

31

13

89

38,2%

12,4%

34,8%

14,6%

100%

В нашей клинике за последние 5 лет значительно изменилась тактика лечения пациентов с ПГЛК. Если ранее пациенты с ПГЛК 2 типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss лечились исключительно консервативно гипсовой иммобилизацией с последующей разработкой движений, а пациентам с повреждениями  3 типа выполнялась резекция головки лучевой кости, то в последние 5 лет наметилась тенденция к анатомическому восстановлению и остеосинтезу  головки лучевой кости при переломах 2 типа. А при невозможности восстановления головки лучевой кости (3 тип), все чаще производится эндопротезирование головки лучевой кости, а не ее резекция.

Материалы и методы

В работе были использованы клинический, рентгенологический, антропометрический и статистический методы исследования. Диагностика ПГЛК, как правило, основывается на данных клинического и рентгенологического обследования.

Клинический метод

Клиническая картина ПГЛК как правило типична: пациент предъявляет жалобы на боль в области локтевого сустава, значительно усиливающуюся при ротации предплечья. Активные движения как правило ограничены из-за боли. Обычно обращает на себя внимание умеренный отек в области поврежденного локтевого сустава. Выраженной деформации в области локтевого сустава обычно нет. Зачастую можно увидеть подкожное кровоизлияние в проекции головки лучевой кости, если с момента травмы прошло больше суток. При пальпации в проекции головки лучевой кости болевой синдром усиливается. Крепитацию костных отломков можно выявить при ротации предплечья и одновременной пальпации головки лучевой кости.

Обязательно обращаем внимание на состояние сосудов и нервов. Отсутствие активного разгибания 2-5 пальцев и отведения 1 пальца кисти,  снижение болевой чувствительности на тыле кисти и в первом межпальцевом промежутке свидетельствуют о повреждении лучевого нерва. Расстройства чувствительности протекают, как правило, по типу гипестезии.

Рентгенологический метод

В диагностике ПГЛК основную роль играет рентгенологическое исследование. Мы выполняли рентгенографию локтевого сустава в 2-х стандартных проекциях: прямой и боковой.

При хорошем качестве рентгенограмм мы считаем, что двух проекций вполне достаточно для диагностики ПГЛК. При хирургическом лечении рентгенограммы выполнялись в динамике: сразу после операции, через месяц и через три месяца после операции. При оценке рентгенограмм в послеоперационном периоде, кроме анатомического соотношения отломков и расположения металлофиксаторов, обращали внимание на степень и динамику формирования костной мозоли,  выраженность остеопороза и наличие гетеротопической оссификации.

При консервативном лечении рентгенографию выполняли до репозиции, после репозиции, затем через месяц для контроля положения отломков. Снимки локтевого сустава выполняли так же в двух стандартных проекциях – прямой и боковой.

При выявлении на рентгенограммах оскольчатого ПГЛК (тип 3 по классификации Mason в модификации Hotchkiss) по возможности мы выполняли больным компьютерную томографию с 3D-реконструкцией. Это исследование позволяет выявить местоположение и размеры всех отломков головки лучевой кости, что необходимо для предоперационного планирования при эндопротезировании головки лучевой кости.

Антропометрический метод

Для оценки отдаленных функциональных результатов лечения у всех больных использовали индекс работы локтевого сустава клиники Mayo  и индекс Broberg и  Morrey [Broberg M.A. и др., 1987г]. Эти шкалы предусматривают 4 оценки (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно), акцентируя внимание на восстановлении объема движений, силы, наличии  болевых ощущений, нестабильности в локтевом суставе. Амплитуду движения в локтевом суставе измеряли с помощью угломера по стандартной методике, а результат определяли в градусах, при этом  оценивали сгибательно-разгибательные и пронационно-супинационные движения.

Каждый признак оценивали в баллах. Конечная оценка результата определялась величиной суммарного балла и показывала остаточную функцию локтевого сустава.

Статистический метод

Этот метод исследования позволил нам оценить статистическую достоверность полученных в ходе работы результатов.  Для анализа статистической достоверности полученных результатов нами использовался пакет обработки статистических данных Statistica 5.0.

Стандартную ошибку вычисляли по формуле:

m =,

где Р – вычисленный процент ПГЛК от общего количества клинических наблюдений клиники (величина, для которой рассчитывали стандартное отклонение), n – число наблюдений (вариант).

Достоверность данных оценивали по «t» – критерию Стьюдента. Вычисление значения t-критерия Стьюдента осуществлялось по формуле:

                                                                       

где — разности между соответствующими значениями переменной X и переменной У, а d - среднее этих разностей;

Sd вычисляется по следующей формуле:

                                                               

Число степеней свободы k определяется по формуле k=n-1

Коэффициент корреляции вычислялся с помощью непараметрического метода Спирмена по формуле:

где - сумма квадратов разностей рангов, а - число парных наблюдений.

В нашей работе фактическая степень параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков соответствовала значению 0,7, что является показателем высокой тесноты связи (при критическом значение r=0,20).

Глава 3. Лечение переломов головки лучевой кости

Лечение пациентов с ПГЛК мы проводили в соответствии с типом перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss. Пациенты по методам лечения распределились следующим образом (табл.4):

Таблица 4

Распределение пациентов с переломами головки лучевой кости по методам лечения

Метод лечения

Всего случаев

Абс.

%

Консервативный

34

38,2%

Резекция головки лучевой кости:

13

14,6%

Остеосинтез:

-пластиной

-винтами и спицами

11

5

6

12,4%

5,6%

6,8%

Эндопротезирование

31

34,8%

Всего:

89

100%

Таким образом, из 89 пациентов включенных в нашу работу 34 пациента с ПГЛК лечились консервативно, а 55 пациентов лечились оперативно. Количество резекций головки лучевой кости и  остеосинтезов в нашей работе получилось примерно равным. Количество эндопротезирований головки лучевой кости в нашей работе занимает большее место в связи с тенденцией к утяжелению травмы за последние годы, что приводит к более тяжелым ПГЛК.

Как уже говорилось ранее, чаще встречались переломы II и III типа: 26(29,3%) и 44(49,4%) соответственно. Меньше пациентов с переломами I типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss – 19(21,3%). Основным методом лечения пациентов с переломом I типа было консервативное лечение. У пациентов с II типом перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss применялось консервативное лечение или остеосинтез пластинами или винтами и спицами. При повреждениях III типа пациентам выполнялась либо резекция, либо эндопротезирование головки лучевой кости.

С учетом опыта лечения ПГЛК и данных литературы, мы определили показания и противопоказания к консервативным и оперативным методам лечения данной группы пациентов.

Показания к хирургическому и консервативному лечению пациентов с ПГЛК сформулированы в разработанном нами алгоритме лечения пациентов, учитывающем тяжесть и характер повреждения головки лучевой кости:

Алгоритм лечения пациентов с ПГЛК

1. Переломы I типа по классификации  Mason в модификации Hotchkiss в оперативном лечении не нуждаются и хорошо поддаются консервативному лечению. Лишь в редких случаях, когда фрагмент головки лучевой кости блокирует движения в суставе его нужно удалить хирургически. В нашей работе таких пациентов не было.

2. При переломах типа II по классификации Mason в модификации Hotchkiss показан остеосинтез головки лучевой кости винтами типа Герберта или кортикальными винтами АО и спицами Киршнера или пластиной в зависимости от величины и расположения отломков. При чем на наш взгляд головку лучевой кости надо пытаться сохранить независимо от возраста пациента.

3. При переломах III типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss показано эндопротезирование головки лучевой кости. На данный момент на рынке представлено достаточно много таких конструкций, как отечественных, так и зарубежных производителей. Резекцию головки лучевой кости мы считаем возможным проводить только пожилым неактивным пациентам, так как по нашему опыту и данным литературы у этого метода лечения много отдаленных осложнений.

Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с ПГЛК проведено в 34(38,2%) случаях. При этом консервативно пролеченные пациенты следующим образом распределились по типу перелома (табл.5):

Таблица 5

Распределение консервативно пролеченных пациентов в зависимости от типа перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss

Тип перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss

Всего случаев

Абс.

%

1 тип

19

21,3%

2  тип

15

16,9%

3 тип

0

0

Всего:

34

38,2%

Большее количество пациентов, лечившихся консервативно - с ПГЛК I типа. Из пациентов с переломами II типа консервативно пролечено 15 человек. Оперативное лечение этих пациентов не производилось по различным причинам: отказ пациента от операции, тяжелая соматическая патология, отсутствие навыков оперативного лечения головки лучевой кости у лечащих врачей. Консервативное лечение проводилось по стандартной методике. Поврежденную верхнюю конечность иммобилизировали задней гипсовой лонгетой под углом 90-95° или укладывали поврежденную конечность на косынку. Через 5-7 дней после применения анальгетиков начинали кинезотерапию. После 2 недель съемная лонгета или косынка удалялись. С целью тор­можения образования рубцов и гетеротопической оссификации всем пациентам назначали индометацин - по 75 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель или целебрекс по 200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель. Прием НПВС уменьшал болевой синдром и явления реактивного артрита.

Оперативное лечение

Оперативное лечение ПГЛК было проведено 55(61,8%)  пациентам. Остеосинтез пластинами, винтами или спицами при этом был выполнен 11 (12,4%) пациентам, резекция головки лучевой кости выполнена 13 (14,6%) пациентам, эндопротезирование головки лучевой кости выполнено 31 (34,8%) пациенту. При этом и резекция и эндопротезирование выполнялись только пациентам с переломами III типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss.  Остеосинтез же, тем или иным фиксатором, выполнялся лишь пациентам с переломами головки лучевой кости II типа. Остеосинтез пластиной выполнен 5 (6,9%) пациентам, а остеосинтез винтами и спицами выполнен 6 (8,3%) пациентам. Данные о частоте применения различных методов лечения больных с переломами головки лучевой кости указаны в таблице 3.

В раннем послеоперационном периоде рану обкладывали емкостью со льдом 4-5 раз на 20-30 мин с перерывами в 30мин. Продолжали антибактериальную терапию с целью профилактики инфекционных осложнений. Назначали  в основном антибиотики цефалоспоринового ряда внутримышечно по 1-2 г (в зависимости от массы тела) 3 раза в сутки в течение 5 дней. Первую перевязку проводили на следующий день. Во время нее оценивали состоятельность швов, наличие отека, гиперемии в области вмешательства. Если имел место выраженный отек - предплечье обкладывали повязками с гипертоническим раствором.  Дренаж при всех видах оперативного лечения не использовали.

В иммобилизационном периоде всем пациентам рекомендовали осуществлять активные движения в пальцах кисти, до 10-14 дней - придавать конечности возвышенное положение. На 2-е сутки назначали физиотерапевтическое лечение (магнитотерапию через гипсовую лонгету), а также дополнительно активные движения в плечевом суставе, тренировку пальцев кисти с помощью резиновых или поролоновых губок. При возникновении посттравматических или послеоперационных нейропатий -  прозерин, витамины группы В, внутривенно вводили раствор никотиновой кислоты, средства улучшающие микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин). С целью профилактики образования рубцов и гетеротопической оссификации всем пациентам назначали индометацин по 75 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель или целебрекс по 200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель.

В постиммобилизационном периоде начинались активные занятия лечебной физкультурой. Помимо специальных упражнений, направленных на работу оперированной конечности, большое значение имеет общеукрепляющая гимнастика, положительно влияющая на многие процессы в организме (внешнее дыхание, гемодинамика, газообмен, трофика тканей, нормализация процессов ЦНС и др.). Специальные упражнения проводили с целью предупреждения развития контрактур и тугоподвижности в локтевом и лучезапястных суставах, мышечной атрофии плеча и предплечья, улучшения кровоснабжения в конечности, уменьшения отека мягких тканей. Использованный нами комплекс гимнастики, включал упражнения для мышц неповрежденных конечностей, туловища, а также дыхательные упражнения. Упражнения проводили как без отягощения, так и с помощью специального оборудования (резиновые жгуты, надувные предметы для дыхательной гимнастики, эспандеры). Первые занятия проводились под контролем инструктора ЛФК и лечащего врача. В дальнейшем при усвоении больным техники упражнений гимнастику больные делали самостоятельно 4 – 5 раз в день.


Глава 4. Результаты лечения больных с переломами головки лучевой кости.

При оценке результатов лечения учитывали сроки пребывания в стационаре, рентгенологические и клинические признаки консолидации перелома, характер заживления ран оперированных больных, наличие инфекционных осложнений,  стабильность металлофиксаторов. Из 55 прооперированных больных у 55 (100%) зафиксировано заживление послеоперационных ран первичным натяжением.

Срок пребывания в стационаре при консервативном методе лечения зависел от скорости регресса нейроциркуляторных нарушений в верхней конечности и болевого синдрома.

Срок стационарного лечения при хирургическом методе лечения в основном зависел от сроков проведения остеосинтеза. В нашей группе наблюдения срок пребывания в стационаре составил 14,8 ± 8,2 дня.

Отдаленные результаты являются основным показателем качества лечения. Мы исходили из того, что функция поврежденной конечности больного с ПГЛК определяется восстановлением амплитуды движений и мышечной силы, сращением перелома, стабильностью локтевого сустава.

Отдаленные результаты лечения мы оценивали через 3-6 месяцев после травмы. За этот период восстанавливалась функция поврежденной конечности. Отдаленные результаты лечения у всех больных оценивали с помощью индекса работы локтевого сустава клиники Mayo  и индекса остаточной функции локтевого сустава Broberg и Morrey. В среднем индекс  Broberg и Morrey  был равен 89,82±9,57 балла (диапазон 59 - 100 пунктов), а индекс работы локтевого сустава клиники Mayo 87,37±11,55 балла (диапазон 55 – 100). При этом достоверность при сравнении индексов работы локтевого сустава клиники Mayo и Broberg и Morrey,  составила p < 0,05, стремилась к 0.

Оба индекса подтвердили, что при лечении по разработанному алгоритму и применении системы восстановительного лечения, были получены хорошие отдаленные функциональные результаты, которые являются основным показателем исхода лечения, так как характеризуют степень  восстановления функции поврежденной конечности.

В группе больных с I типом перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 89,95±7,99 балла (диапазон 74 – 100), а индекс  Broberg and Morrey  92,42±6,64 балла (диапазон 78 – 100), достоверность между индексами р<0,05. В данной группе все больные лечились консервативно. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат. Число отличных и хороших отдаленных результатов по индексам Mayo и Broberg и Morrey  составило 17(89,5%) и 16(84,2%) соответственно, удовлетворительных – 2(10,5%) и 3(15,8%) соответственно, неудовлетворительных результатов лечения в данной группе не было. Таким образом, консервативное лечение пациентов с повреждениями головки лучевой кости I типа входит в разработанный нами алгоритм и является предпочтительным.

В группе больных со II типом перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss часть больных лечилась консервативно 15 (57,7%), а части был выполнен остеосинтез 11 (42,3%). У больных пролеченных консервативно средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 76,2±12,64 балла (диапазон 55 – 98), а индекс  Broberg and Morrey  78,53±11,37 балла (диапазон 58 – 96), достоверность между индексами р<0,05.

Число отличных и хороших отдаленных результатов у больных этой группы пролеченных консервативно по индексам Mayo и Broberg и Morrey  составило 7(46,7%), удовлетворительных  6(40,0%), неудовлетворительных 2 (13,3%) по обеим индексам.

У больных пролеченных оперативно средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 94,55±6,8 балла (диапазон 76 – 100), а индекс  Broberg and Morrey  95,45±5,4 балла (диапазон 80 – 100). Число отличных и хороших отдаленных результатов у больных этой группы пролеченных оперативно по индексам Mayo и Broberg и Morrey  составило 11(100%), удовлетворительных  и неудовлетворительных результатов не было по обеим индексам.  Такие результаты позволили нам сделать вывод о необходимости оперативного лечения пациентов с переломами II типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss. Согласно разработанному нами алгоритму пациенты с повреждениями головки лучевой кости II типа нуждаются в оперативном лечении – остеосинтезе головки лучевой кости винтами или пластиной.

В группе больных с III типом перелома по классификации Mason в модификации Hotchkiss все больные лечились оперативно. Части больных была выполнена резекция головки лучевой кости 13 (29,5%), а части было выполнено эндопротезирование головки лучевой кости 31 (70,5%).

У больных из этой группы, которым была выполнена резекция головки лучевой кости, средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 83,54±13,59 балла (диапазон 56 – 100), а индекс  Broberg and Morrey  86,23±14,05 балла (диапазон 58 – 98), достоверность между индексами р<0,05. Число отличных и хороших отдаленных результатов у больных этой группы, которым была выполнена резекция головки лучевой кости, по индексам Mayo и Broberg и Morrey  составило 9(69,2%), удовлетворительных  3(23,1%), неудовлетворительных 1 (7,7%) и 9(69,2%) отличных и хороших, 2(15,4%) удовлетворительных, 2 (15,4%) неудовлетворительных соответственно.

У больных из этой группы, которым было выполнено эндопротезирование головки лучевой кости, средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 90,26±9,41 балла (диапазон 62 – 100), а индекс  Broberg and Morrey  93,19±7,43 балла (диапазон 69 – 100), достоверность между индексами р<0,05. Число отличных и хороших отдаленных результатов у больных этой группы, которым было выполнено эндопротезирование, по индексам Mayo и Broberg и Morrey  составило 30(96,8%), удовлетворительных  1(3,2%), неудовлетворительных результатов не было по обеим индексам. Результаты лечения пациентов с III типом перелома головки лучевой, а так же данные об отдаленных осложнениях после резекции головки лучевой кости, позволили нам сделать вывод о недопустимости удаления головки лучевой кости.

При анализе осложнений  лечения пациентов с переломами головки лучевой кости гетеротопическая оссификация выявлена у 6 (6,7%) пациентов, посттравматический артроз у 1 (1,1%) больного, развитие сгибательно-разгибательной контрактуры в локтевом суставе выявлено у 5 (5,6%пациентов), неврологические осложнения в виде нейропатии лучевого нерва развились у 2 (2,2%) пациентов.

Выводы

1. Применение разработанного алгоритма обследования больных позволяет обеспечить детальный анализ различных вариантов переломов головки лучевой кости, влияющий на выбор лечения.

2. Применение рабочей классификации позволяет определить тактику лечения и прогнозировать функциональный результат.

3. Разработанная система лечения пациентов с переломами головки лучевой кости, учитывающая тяжесть повреждения и включающая показания к оперативному и консервативному лечению, позволяет получить хорошие функциональные результаты.

4. Разработанная комплексная оценка отдаленных результатов с помощью индекса Mayo и индекса Broberg и Morrey, более точно отражает функциональные результаты лечения.

5. Анализ отдаленных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Morrey свидетельствует о том, что в лечении пациентов с  переломами II типа применение остеосинтеза дало отличные и хорошие результаты в 100% случаев, при консервативном лечении отличные и хорошие результаты составляли 46,7% случаев. При лечении повреждений III типа отличные и хорошие результаты у пациентов, которым выполнялось эндопротезирование, получены в 96,8% случаев, а у пациентов, которым выполнялась резекция головки лучевой кости, в 69,2% случаев. Эти данные доказывают  эффективность применения разработанной нами системы лечения.

6. Предложенная программа реабилитации, учитывающая применение различных видов дополнительной иммобилизации в восстановительном периоде в зависимости от вида повреждения и выбранного метода лечения позволяет достигнуть хороших функциональных результатов.

Практические рекомендации

1. Методом выбора при переломах головки лучевой кости I типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss является консервативное лечение.

Общий срок иммобилизации косыночной повязкой или задней гипсовой лонгетой в течение 7-10 дней с момента травмы. Далее лонгета снимается и разрешаются движения в пределах болевых ощущений, начинаются занятия кинезотерапией, физиотерапией.

2. Переломы головки лучевой кости II типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss требуют оперативного лечения. Выбор метода остеосинтеза зависит от тяжести повреждения головки лучевой кости. При фиксации винтами предпочтение следует отдать винтам Герберта, при остеосинтезе пластиной – низкопрофильной конструкции с угловой стабильностью. В послеоперационном периоде иммобилизация до купирования болевого синдрома, затем пациент приступает к активным занятиям лечебной физкультурой, физиотерапевтическому лечению.

3. Переломы головки лучевой кости III типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss так же требуют оперативного лечения. Операция выбора – эндопротезирование головки лучевой кости, предпочтительно биполярным эндопротезом. Резекция головки лучевой кости допустима только у пожилых неактивных пациентов. Иммобилизация до стихания болевого синдрома, затем пациент приступает к активным занятиям лечебной физкультурой, физиотерапевтическому лечению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Жаворонков Е.А. Лечение пациентов с переломовывихами проксимального отдела костей предплечья, входящих в структуру политравмы. / Ратьев А.П., Коробушкин Г.В., Жаворонков Е.А // Материалы IV Конгресса Московских хирургов: неотложная и специализированная хирургическая помощь, г. Москва, 20 мая 2011 г. -М., 2011. -С. 66-67.

2. Жаворонков Е.А. Лечение больных с переломами головки лучевой кости в составе переломовывихов костей предплечья./         Скороглядов А.В., Коробушкин Г.В., Жаворонков Е.А. и др.// Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 15 сен.-17 сен. 2010 г. -Саратов, 2010.-С. 170-173.

  1. Жаворонков Е.А. Алгоритм лечения больных с переломами головки лучевой кости./ Ратьев А.П., Коробушкин Г.В., Жаворонков Е.А.// Российский медицинский журнал.-2012.-№1.-С. 22-23.
  1. Жаворонков Е.А. Функциональные результаты после эндопротезирования головки лучевой кости./ Жаворонков Е.А., Скороглядов А.В., Коробушкин Г.В. и др.// Российский медицинский журнал.-2012.-№2.-С. 14-17.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.