WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЗУБОВ ДЕНИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

Лечение больных с теногенными рубцовыми контрактурами пальцев кисти методом

Г.А. ИЛИЗАРОВА

14.01.15 Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Курган  2012

  Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Обухов Игорь Азарьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор         Кузнецова Наталия Львовна

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, заместитель директора по научной работе

Доктор медицинских наук                          Мартель Иван Иванович

ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, заведующий лабораторией травматологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Пермь

  Защита диссертации состоится «____»_______________2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул.
М. Ульяновой, 6).

  С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан «____»___________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, д.м.н., профессор                         Дьячков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность

Кисть – одна из наиболее анатомически сложных частей человеческого организма. В малом объеме сосредоточено множество анатомо-функциональных структур. Кисть – это орган труда человека, который наиболее часто подвержен травмам. С увеличением  технической оснащенности общества увеличивается тяжесть повреждения кисти. Травма кисти встречается в 28 – 35%  всех травм (Волкова А.М.,1991; Валеев М.М. и др., 2008). Повреждения сухожилий сгибателей составляют 32 %  всех травм кисти (Кодин А.В.,1997), при этом от 13 до 45 % всех вмешательств на сухожилиях дают неудовлетворительные результаты (Афанасьев А.О., Родоманова Л.А.,2011; Tang J.B.,2010). Одним из наиболее грозных последствий при повреждении сухожилий является теногенная контрактура.

Тендогенные (теногенные) контрактуры развиваются после повреждений и/или воспалительных изменений сухожилий и сухожильных влагалищ. «Такие контрактуры придают суставам стойкое вынужденное положение вследствие возникновения рубцов и спаек, фиксирующих  сухожилия» (Миронов С.П., Котельников Г.П.,2008). Формирование теногенных контрактур может быть вызвано образованием рубцов на любом уровне поврежденного сухожилия.

Наиболее явной причиной появления теногенных контрактур, по мнению А.М. Волковой (1991), D. Eliot (2007), является нарушение скользящей функции сухожилий, и вследствие этого, от 20 до 40 процентов пациентов нуждаются в повторном оперативном вмешательстве (Оганесян О.В.,1984; Обухов И.А.,2002; Dowd M.B. et al.,2006). Частота возникновения теногенных контрактур достигает 5 % от всех исходов лечения первичных повреждений сухожилий (Мигулева И.Ю.,1992, 1996). По мнению М.П. Ломая, З.Т. Шихзагирова (2005) для достижения удовлетворительного результата при первичном лечении повреждений необходим ряд таких условий, как: механически прочный шов, современная противовоспалительная терапия, адекватное обезболивание, восстановление кровоснабжения, психологическая устойчивость пациента, достаточный контакт врача и пациента. Но даже при соблюдении всех вышеперечисленных условий, данное лечение не гарантирует нужных результатов.

Проблема лечения теногенных контрактур на сегодняшний день является одной из наиболее сложных в хирургии кисти. В зависимости от тяжести контрактуры и нарушения функции пальца выбирается индивидуальная тактика и способ лечения контрактуры каждого сустава в отдельности: консервативного или оперативного.

При стойких контрактурах с ограничением функции пальцев кисти консервативные методы лечения неэффективны (Абельцев В.П.,1989; Волкова А.М., 1991; Обухов И.А., 2002). В настоящее время для лечения теногенных контрактур предложено более 40 модификаций оперативных технологий. Выбор операции зависит от тяжести, глубины вовлечения окружающих мягких тканей в рубец, распространенности процесса. Большая часть операций проводится на мягких тканях: тенолиз, тенотомия, лигаментокапсулотомия, удлинение сухожилий, двухэтапная тендопластика, иссечение рубцов кожи и измененного сухожилия. Результативность устранения теногенных контрактур составляет 41–74,5 % (Голубев И.О., Львов С.Е.,1997; Ломая М.П., Кныш В.В., Ромоданова Л.А., 1998; BranfordO., LeeD., Bader D. etal., 2006; Dowd M.B. etal., 2006). Ряд авторов прибегает к артропластике, артродезу, остеотомии пястных костей, редрессации и даже ампутации пальца при неэффективности предшествующего многоэтапного лечения.

На протяжении последних 40 лет для устранения контрактур пальцев кисти используется метод дистракции с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. Согласно открытому академиком Г.А. Илизаровым закону «напряжения растяжения тканей» при дистракции происходит рост всех тканей. Встречаются единичные работы по сравнению эффективности используемых шарнирно-дистракционных аппаратов в лечении теногенных контрактур. Положительные результаты при применении шарнирно-дистракционных аппаратов достигают 41,7 % (Обухов И.А., 1989)

Таким образом, теногенные контрактуры пальцев кисти, возникшие вследствие повреждения сухожилий и рубцовых процессов в расположенных рядом тканях, трудно поддаются лечению. Проблема лечения больных с теногенными контрактурами пальцев кисти является одной из наиболее сложных в хирургии кисти. Применение различных методов оперативного лечения не обеспечивает полноценного восстановления функции пальцев кисти.

Остается нерешенным целый ряд вопросов, а именно: можно ли устранить контрактуру посредством последовательного растяжения мягких тканей на уровне разных суставов? Какие  способы лечения наиболее эффективны в лечении теногенных контрактур?

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с теногенными контрактурами пальцев кисти методом Илизарова.

Задачи исследования

  1. Изучить в эксперименте влияние уровня и распространенности блокирования сухожилий сгибателей пальцев кисти на виды ограничения движений в суставах.
  2. Разработать алгоритм лечения теногенных контрактур пальцев кисти, основанный на дистракции мягких тканей аппаратами внешней фиксации, с учетом локализации рубцового блока.
  3. Провести сравнительную оценку результатов лечения теногенных контрактур пальцев кисти традиционным и модифицированным способами дистракции.
  4. Изучить наиболее частые осложнения и ошибки при оперативном лечении больных с теногенными контрактурами пальцев кисти, а также разработать способы их профилактики и лечения.

Научная новизна

Впервые на основании данных экспериментального исследования определено влияние локализации и распространенности ограничения подвижности сухожилий сгибателей пальцев кисти относительно окружающих мягкотканных структур и фаланг на движения в суставах пальца.

Разработан и внедрен способ дистракционного тенолиза сухожилий пальцев кисти (Патент РФ № 2417761). Впервые на клиническом материале проведен анализ и обобщен опыт лечения пациентов по собственной модифицированной методике дистракции аппаратами внешней фиксации. Разработана и уточнена оперативная тактика лечения пациентов с разными видами теногенных контрактур методом дистракции аппаратом внешней фиксации.

Произведен анализ различных вариантов метода дистракции при лечении пациентов с теногенными контрактурами пальцев кисти.

Практическая значимость

  • Результаты экспериментального исследования можно использовать в клинике для диагностики уровня и вида блокированных анатомических структур скользящего аппарата пальца, приводящих к ограничению движений пальца. На основе дифференцированной оценки ограничения движений суставов пальцев кисти можно выявлять локализацию неподвижного соединения между связками и сухожилиями для определения тактики лечения, выбора конструкции аппарата внешней фиксации и способа оперативного лечения, а также для выполнения тенолиза из минидоступов.
  • Анализ полученных данных показал, что при дерматотеногенных контрактурах пальцев кисти, в случаях, когда направление дистракции совпадает с направлением рубцов, можно обходиться без кожной пластики, а при несовпадении тяги рубцов с направлением дистракции – использовать только местную кожную пластику как второй этап оперативного лечения. Для профилактики рецидивов следует проводить комплекс мероприятий, главными из которых являются: длительная стабилизация как в аппарате внешней фиксации, так и после снятия его, плотное ночное шинирование пальца в положении гиперкоррекции (в течение 3 месяцев); при необходимости воссоздание баланса разгибателей и сгибателей пальцев следует проводить посредством пластики сухожилий, которая выполняется вторым этапом.
  • Применение модифицированного способа дистракции мягких тканей суставов обеспечивает высокую эффективность малотравматичного лечения теногенных контрактур пальцев кисти. Дифференцированный подход к лечению теногенных контрактур пальцев кисти обеспечивает возможность одноэтапного устранения тяжелых посттравматических десмотеноартрогенных контрактур и получение положительных функциональных результатов.

Положения, выносимые на защиту

  1. Различные виды ограничения движений в межфаланговых и пястнофаланговых суставах зависят от локализации и распространенности блокирования сухожилий пальцев кисти.
  2. Разработанный модифицированный способ дистракционного тенолиза с помощью аппаратов внешней фиксации позволяет улучшить результаты лечения пациентов с тяжелыми теногенными контрактурами пальцев кисти.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами, были проведены следующие исследования:

-экспериментальное исследование влияния ограничения подвижности сухожилий сгибателей пальца кисти на движения в суставах;

-клиническое, рентгенологическое и статистическое исследования результатов лечения больных с теногенными контрактурами пальцев кисти методом дистракции.

Для решения первой задачи диссертационного исследования был предпринят эксперимент, который был выполнен в период с января 2010 по апрель 2010 г., целью которого являлось определение влияния ограничения подвижности сухожилий сгибателей пальца относительно окружающих мягкотканных структур и фаланг на движения в суставах пальца. Эксперименты выполнялись на базе морга Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Клинический раздел работы выполнен на базе ортопедического отделения МБУ «ЦГКБ № 24» г. Екатеринбурга. Клинический раздел основан на ретроспективном анализе историй болезни 163 больных с рубцовыми теногенными контрактурами пальцев кисти, возникшими вследствие повреждения сухожилий и их шва, открытых и закрытых вывихов фаланг пальцев кисти.





Всем больным проводился дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Больные распределены на 2 группы в зависимости выбранного способа оперативного лечения. В первую (основную) группу вошло 118 больных, во вторую (контрольную) группу – 45 больных. У 17 больных первой группы и 9 больных второй группы имели место повреждения суставов нескольких пальцев. Всего 199 пораженных пальцев: 140 у больных первой группы и 59 – у больных второй группы.

Клиническое и рентгенологическое исследование пациентов проводилось в сроки: до операции, через 1 месяц после операции, через 6 месяцев и более.

Оценка клинического статуса проводилась путем определения локализации и длины рубца, измерения установки суставов и амплитуды движений в пястнофаланговом и межфаланговых суставах. Для оценки ширины щели суставов использовалась стандартная рентгенография кисти (пальца) в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Аппараты внешней фиксации монтировались из деталей универсального конструктора мини-аппарата  Г.А. Илизарова. Применялись спицы Киршнера диаметром 1,0 и 1,5 мм, технические и инструментальные средства для проведения оперативных вмешательств. Операции и перевязки проводись с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Ближайшие результаты лечения оценены в сроки 3 месяца после операции у всех больных. Отдаленные результаты лечения изучены у 163 больных с рубцовыми теногенными контрактурами в сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции. Учитывая, что у одного и того же больного на разных пальцах может быть различный результат, оценка результатов проводилась по восстановлению функции каждого пальца.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft® Office Excel 2003 SP2. Результаты исследования обработаны общепринятым методом с вычислением, для количественных признаков, средней арифметической и ошибки средней арифметической. В экспериментальном разделе работы достоверность различий количественных признаков между группами наблюдений, при нормальном распределении, оценивали по критерию Стьюдента. В клинической части работы различия между группами наблюдений оценивались по критерию хи-квадрат. Различия считались достоверными и значимыми при p<0,05.

Фотографии выполнялись фотоаппаратами Sony NEX-3, Panasonic Lumix FZ-5, Sony Erricson C510, Sony Erricson Cedar.

Обработка текста, фотографий, статистических и других данных производилась с помощью персонального ноутбука IRBIS® Intel® Pentium® Dual CPUT 2370.

Внедрение результатов в практику

Основные положения данной работы внедрены в практику работы ортопедического (отделения хирургии кисти) МУ «ЦГКБ № 24» и ООО «Центр пластической, эстетической и реконструктивной хирургии» г. Екатеринбурга.

Материалы клинического и экспериментального исследования используются при обучении студентов, интернов и ординаторов, врачей-травматологов-ортопедов.

Получен патент РФ № 2417761 «Способ дистракционного тенолиза сухожилий при контрактурах пальцев кисти и стопы». Авторы: Обухов И.А., Зубов Д.А.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях (Екатеринбург 2008, 2009, 2011, Курган 2010, 2011, Москва 2010, Сеул 2010, Санкт-Петербург 2011).

По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 2статьи, в международной печати – 4 работы.

Личный вклад автора

Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в диагностике, оперативном лечении и динамическом наблюдении  пациентов. Непосредственно занимался сбором материала, работой с архивом, обработкой полученных результатов, написанием данной диссертации.

Объем и структура работы

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа имеет объем 159 страниц, из которых 30 страниц занимает список литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 27 таблицами. Библиографический список составляет 231 источника, в том числе 130 отечественных и 101 иностранных.

Диссертация выполнена по плану НИР Уральской Государственной Медицинской академии, номер Госрегистрации – 01.2.00 900304

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулирована цель, задачи научного исследования, научная новизна, практическая значимость работы и сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В I главе «Лечение контрактур пальцев кисти (обзор литературы)» рассматривается современное состояние проблемы классификации, диагностики и лечения теногенных контрактур пальцев кисти. Анализ 231 источника показал, что теногенные контрактуры пальцев кисти, возникшие вследствие повреждения сухожилий и рубцовых процессов в рядом расположенных тканях, трудно поддаются лечению и являются наиболее сложными нозологическими единицами в хирургии кисти. Применение различных методов оперативного лечения не обеспечивает полноценного восстановления функции пальцев кисти. Авторы предлагают различные варианты лечения теногенных контрактур пальцев кисти, такие как тенолиз, лигаментокапсулотомию, тендопластику (одно- и двухэтапную). В последние 40 лет в лечении контрактур используется метод дистракции с применением различных шарнирно-дистракционных аппаратов (ШДА). Метод дистракции используется как самостоятельная технология, так и как одна из технологий в комплексном оперативном лечении. С помощью ШДА проводится дистракция мягких тканей и разработка движений в пораженных суставах. Однако ряд исследователей очень осторожно пишет об эффективности шарнирно-дистракционных аппаратов при «нерезко выраженных сухожильных формах контрактур» (Оганесян О.В., Шинкаренко И.Н., 1984; Цейтлин Д.М., 1999). Некоторые авторы прямо заявляют, что применение шарнирно-дистракционных  аппаратов при теногенных контрактурах неэффективно и даже приводит к  увеличению тугоподвижности пораженных суставов.

В сравнительном исследовании И.А. Обухова (1989) было выявлено, что положительные результаты при традиционных вариантах разработки движений с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов получены лишь в 41,7% случаев, при дистракции мягких тканей суставов на 9-10 мм- в 84,1%, при дистракции на 12-15 мм – 92,8% случаев. В последующих исследованиях автора (1992, 2002) была доказана эффективность одномоментной дистракции мягких тканей суставов пальцев кисти на определенную величину, рассчитываемую по специальной  формуле. Суть способа заключается в одномоментной дистракции всех суставов пальца после устранения деформации. Однако многие вопросы остались нерешенными: главным из них являлся вопрос о том, влияет ли локализация и распространенность рубцового блока, препятствующего движению сухожилий,  на выбор методики дистракции, и можно ли устранить контрактуру посредством последовательного растяжения мягких тканей на уровне разных суставов?

Во II главе изложены материалы и методы исследования. Все больные проходили лечение в ортопедическом отделении (отделении хирургии кисти) МУ «ЦГКБ № 24» г. Екатеринбурга в период с 1998 по 2010 гг.Всего в исследование взято 163 пациента (199 пальцев). Возраст пациентов колебался от 18 до 66 лет и, в среднем, составил 34±10,2.  Распределение по половому составу было следующим: женщин было 68 (41,7 %), мужчин 95 (58,2 %).

Больные распределены на 2 группы в зависимости от применяемой технологии дистракции аппаратом.

В основную группу вошло 118 больных, из которых 17 имели повреждения суставов нескольких пальцев (всего 140 пораженных пальцев). Данным больным выполнялась авторская методика, основанная на том, что с помощью дозированной дистракции пальцу придавалось положение, противоположное деформации, после чего осуществлялась последовательная дистракция мягких тканей, окружающих сустав, на определенные величины на уровне пораженных суставов.

В группу сравнения (контрольную) вошли 45 больных, у 9 из них отмечались повреждения нескольких пальцев (всего 59 пальцев). Данным больным проводилась одномоментная дистракция на уровне всех суставов пораженных пальцев кисти после устранения деформации. Группы были сопоставимы по возрасту и полу, срокам после первичной травмы сухожилий и суставов, по локализации и тяжести контрактур пальцев.

По причине возникновения контрактур пальцев кисти больные распределились следующим образом: контрактуры у больных возникали:после закрытых травм суставов – 49 случаев (27 наблюдения  в I группе и 22 – во II), после восстановительных операций на сухожилиях – 92 случая (76 в I группе и 16 – во II), после нагноительных процессов на кисти и пальцах – 22 случая (15 в I группе и 7 – воII). Срок после травмы был от 3 месяцев до 65 месяцев (5,4 года), в среднем он составил 14,3±9,7 месяцев или 1,3 года. Существенных различий групп по срокам после травмы не выявлено.

При сравнении распределения поврежденных пальцев по локализации; величине рубца на пальцах и кисти; суммарной величине ограничения амплитуды пассивных движений суставов пальцев кисти; видами тяжести контрактур пальцев кисти существенных различий между группами не выявлено.

Для оценки результатов реабилитационных мероприятий использовался опросник The DASH (Disabilities of the arm, shoulder and hand Russian), а также оценка состояния кисти и пальцев до операции, затем через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев после операции, 1 год и более на основании изучения клинических и рентгенологических данных боли, пассивных и активных движений в суставах поврежденных пальцев. Клиническое обследование включало выявление жалоб на боли, нарушение функции, амплитуду активных и пассивных движений, установку пальцев, восстановление трудоспособности пациента.

Рентгенологическое исследовании пациентов проводилось в сроки: до операции, через 1 месяц после операции, через 6 месяцев и более, на рентген диагностической установке GE Healthcare, снимки выполнялись в стандартных проекциях, с фокусным расстоянием 1 м, на стандартной  пленке для рентгенологической диагностики AGFA CURTIX medical X-RayFilm.

Углометрия производилась стандартным углометром типа транспортир с ценой деления 1 градус. Использовалась стандартная общепринятая технология измерения движений в суставах пальца, предусматривающая расположение бранш угломера на фалангах с тыльной стороны пальца и кисти. Измерения движений проводились во всех суставах пальца. При полном разгибании пальца (до прямой линии) считалось, что угол разгибания в суставе составляет 180°. При сгибании пальца в том или другом суставе угол, естественно, уменьшался. Замер сгибания пальца проводился в положении максимального (крайнего) сгибания. Амплитуда активных и пассивных движений рассчитывалась путем определения разницы между  крайними положениями сгибания и разгибания пальца.

В III главе описано экспериментальное исследование влияния ограничения подвижности сухожилий сгибателей пальца кисти на движения в суставах. После отсечения кисти и фиксации ее в станке посредством двух спиц Киршнера, проведенных через основания и головки II-V пястных костей, проводилась отсепаровка ладонных кожно-апоневротических лоскутов от уровня дистальной ладонной складки до уровня прикрепления глубоких сгибателей к ногтевым фалангам по всей ладонной поверхности. Отсепаровка проводилась максимально осторожно для исключения «травмирования» связочного аппарата пальца на всех уровнях. Отсеченные концы сухожилий поверхностного (ПС) и глубокого (ГС) сгибателей II –V пальцев прошивались капроновой нитью № 5 швом по Кюнео с оставлением свободного конца нити, за который в ходе эксперимента подвешивался стандартный груз – 1 кг, и проверялась подвижность сухожилий и суставов пальцев кисти. Всего выполнено 294 эксперимента на кистях 7 трупов людей.

Критерии включения в эксперимент: кисть без видимых деформаций костей и мягких тканей; отсутствие морфологических признаков системных процессов соединительной ткани; срок смерти человека не превышает двух недель; наличие свободных пассивных и «активных» движений при натяжении за сухожилия на уровне предплечья.

Критерии исключения из эксперимента: наличие морфологических признаков контрактуры Дюпюитрена, системной красной волчанки, ревматоидного полиартрита и других системных заболеваний; наличие мумификации мягких тканей; срок смерти более двух недель; отсутствие свободных пассивных и «активных» движений при натяжении за сухожилия на уровне предплечья. Данные сгибательных движений пальцев измерялись угломером с величиной деления 1° и фотографировались в стандартной установке. Данные результаты сгибания пальцев во всех случаях суммировались, измерялись средние значения и ошибка средней, они и были приняты за норму. Поперечный доступ проводился для исключения вывиха сухожилия, возникающего при продольном рассечении в момент выполнения натяжения сухожилий сгибателей. Все случаи разделены на три серии.

В первой серии экспериментов изучались движения в пястнофаланговом (ПФС), проксимальном (ПМФС) и дистальном (ДМФС) межфаланговых суставах при соединении между собой сухожилий ПС и ГС. Вторая серия экспериментов заключалась в определении движений в суставах II-V пальцев при соединении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей изолированно со связками А1, А2, А3, А4 и при соединении обоих сухожилий с этими связками.  В третьей серии экспериментов исследовались движения в ПФС и межфаланговых суставах при соединении сухожилий ПС и ГС с пястными костями и фалангами пальцев.

Анализируя результаты эксперимента, автор пришел к заключению, что нарушение подвижности сухожилий сгибателей в зависимости от локализации блока при соединении сухожилий с костями и связками приводит к строго определенным ограничениям «активных» движений в том или ином суставе пальца кисти:

1) при блокировании сухожилий друг с другом происходит ограничение сгибательных движений в межфаланговых суставах;

2) при блокировании сухожилий со связками происходит нарушение сгибательных движений в суставах, находящихся дистальнее. Наибольшее ограничение движений в суставах пальца происходит при блокировании сухожилий со связкой А1;

3) при отсутствии или выраженном ограничении движений в ПФС, можно предположить наличие рубцового блока сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей с головкой пястной кости;

4) при ограничении движений в ПМФС можно предположить наличие рубцового блока между сухожилиями и связкой А1 и/или с проксимальной фалангой пальца на уровне средней трети;

5) блокирование ГС на любом уровне приводит к ограничению движений прежде всего на уровне ДМФС, при этом наибольшее ограничение движений возникает при фиксации сухожилия ГС в проксимальных отделах пальца, то есть к головке пястной кости и связке А1;

6) в дифференциальной диагностике локализации рубцового блока ДМФС значения не имеет, поскольку отличается наибольшей «чувствительностью»: даже при минимальном рубцовом блоке между поверхностным и глубоким сгибателем возникает ограничение движений в ДМФС.

Результаты экспериментального исследования были использованы в клинике для определения уровня и вида блокированных анатомических структур скользящего аппарата пальца, приводящих к ограничению движений. Разработан алгоритм диагностики локализации и распространенности блока, фиксирующего сухожилия. На основе определения ограничения движений пальцев кисти выявлялась локализация  неподвижного соединения между сухожилиями, связками и костями для определения дифференцированной технологии дистракции.

В IV главе диссертационного исследования изложен клинический раздел диссертационного исследования лечения больных с теногенными контрактурами пальцев кисти методом дистракции. В первом разделе описывается технология дистракционного метода. В аппаратах внешней фиксации главным было обеспечение постепенной дистракции  вдоль продольной оси пальца в направлении растяжения рубцового блока.

В отличие от известного способа применения дистракционных аппаратов (Оганесян О.В., Шинкаренко И.Н., 1984), в нашей клинике применялась дистракция мягких тканей на большую, чем принято, величину. При этом мы придерживались концепции, согласно которой дистракция  необходима была для удлинения укороченных мягких тканей (связок, капсулы, сухожилий), которые ограничивали движения в пораженных суставах, и последующей разработки движений.

Само растяжение мягких тканей на большую величину  осуществлялось в двух вариантах.

В зависимости от применяемой технологии дистракции суставов все больные распределены на 2 группы. В первую (основную) группу пошло 118 пациентов (140 пальцев), которым применен способ дистракционного тенолиза различными конструкциями миниаппарата Илизарова по разработанному  в клинике способу. Во вторую группу пошли 45 больных (59 пальцев), которым применялся традиционный способ лечения данного вида повреждений, основанный на дистракции мягких тканей суставов по И.А. Обухову (2002).

В разделе «Лечение больных основной группы», описывается дистракция мягких тканей, которая проводится последовательно на уровне вначале одного, а затем и другого сустава после выведения из порочного положения (сгибательной или соответственно разгибательной установки пальца). (Патент РФ от 10.05.2011 «Способ дистракционного тенолиза сухожилий при контрактурах пальцев кисти и стопы» Авторы: Обухов И.А., Зубов Д.А.).

В разделе «Лечение больных группы сравнения» описывается технология лечения» описанная И.А. Обуховым(2002). Больным накладывался дистракционный аппарат, выполнялась дистракция в режиме не более 1 мм в сутки с устранением порочной деформации пальцев. При наличии плотных рубцов, как и у больных первой группы, проводилась дистракция в АВФ в местах наиболее выраженного рубцового блока и в других суставах. Пальцам придавалась установка, противоположная дооперационной. После этого проводилась одновременная дистракция на уровне всех пораженных суставов: ДМФС, ПМФС и ПФС.

В разделе «Ведение больных после снятия аппаратов» описывается порядок реабилитационного периода, включающего проведение интенсивной гимнастики пальцев (вначале пассивной, а затем и активной разработки движений во всех пораженных суставах), использование физиотерапевтических процедур, направленных на уменьшение болей, возникающих при разработке движений (магнитотерапия №15 на пораженные пальцы, ультразвук с гидрокортизоном №10, холодовые ванночки для кисти и холодовой массаж кисти и пальцев на протяжении первых 2-х недель после снятия аппарата), шинирование пораженных пальцев в положении, противоположном исходной деформации, в течение 1-3 месяцев в периоды между разработкой движений в зависимости от выраженности рубцового блока, определяемого в предоперационном периоде.  Различий в выполнении комплекса процедур в обеих группах не было. Продолжительность реабилитации после снятия аппаратов составляла в обеих группах 4-5 недель, причем большая часть больных, как  из основной, так и из контрольной группы уже спустя 1,5-2 недели выходила на работу, и продолжала восстановительное лечение.

Ближайшие результаты изучены у всех 163 больных. У больных обеих групп отмечалось восстановление вначале пассивных, и через 3-4 недели – активных движений в суставах пораженных пальцев.  В ходе и по окончанию лечения были выявлены следующие осложнения:

  • воспаление мягких тканей вокруг спиц. Воспаление отмечено в 4 случаях (2,9%) в первой группе и 2 случаях (3,4%) в контрольной. При выявлении воспаления в ранние сроки проводилось консервативное лечение с назначением частых перевязок. В 4 случаях воспалительный процесс удалось ликвидировать. В 2 случаях в связи некупируемым гнойным воспалением мягких тканей спицы были удалены, заново введены в зоне вне воспаления, и фиксированы в аппарате. Во всех случаях воспаление мягких тканей не сказалось на отдаленных результатах лечения;
  • рецидив контрактуры после снятия аппарата, отмечавшийся уже в ближайшие сроки (1 месяц) после снятия аппаратов: в первой группе – у 10 больных (13 пальцев), во второй группе – 8 больных (11 пальцев). Особенностью было то обстоятельство, что по каким-либо причинам больные не получали комплекс реабилитационной терапии в амбулаторных условиях, и приходили на прием с уже формирующейся вновь контрактурой пальцев.

Отдаленные результаты лечения изучены у 163 больных с рубцовыми теногенными контрактурами в сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции. Учитывая, что у одного и того же больного на разных пальцах может быть различный результат, оценка результатов проводилась по восстановлению функции каждого пальца.

Оценка отдаленных результатов по системе dash проводилась у 20 больных первой группы и 10 больных второй группы. Для сравнения взяты больные со сгибательными контрактурами 2-5 пальцев кисти. Функциональная пригодность этих пальцев была различной. Так, у больных со сгибательными контрактурами 2,3 пальцев кисти диапазон баллов при оценке по основной шкале составил 21-51 бал, а у больных со сгибательными контрактурами 4,5 пальцев – 21-41 бал.  Оказалось, большая часть вопросов, предназначенная для характеристики функции поврежденных пальцев кисти, не обеспечивает достаточно точное представление о функции поврежденного пальца.

К сожалению, схема оценки dash не позволяет подробно, детально проанализировать функцию каждого сустава и всего пораженного пальца. Она больше предназначена для оценки функции всей верхней конечности в целом. При оценке результатов лечения по системе dash существенных различий в обеих группах не получено.

В связи с этим использована оценка функции пораженного пальца на основе изучения болей, объема пассивных и активных движений в пораженном суставе и изменений на рентгенограммах.

При оценке результатов лечения по предложенным нами критериям и показателям функции пораженного пальца в основной группе хорошие исходы получены на 96 пальцах (68,5%), удовлетворительные – на 41 пальцах (29,3%), неудовлетворительные – на 3 пальцах (2,2%). В контрольной группе хорошие результаты получены в 30 случаях (50,8%), удовлетворительные – в 23 наблюдениях (38,9%), неудовлетворительные – в 6 наблюдениях (10,2%).

В лечении больных с теногенными контрактурами нами отмечены следующие ошибки:

  • технические ошибки, связанные с проведением спиц через мягкие ткани фаланг пальцев и наложением аппаратов, отмечены в 3 случаях (в 2 – в первой и в 1 – во второй).
  • тактические ошибки, связанные  с наложением дистракционного аппарата больным, которые в связи с недисциплинированностью, не выполняли весь комплекс дистракции; результатом этого было проведение дистракции мягких тканей суставов на недостаточную величину и несвоевременное снятие аппарата (12 случаев в основной группе и 3 случая в контрольной);
  • нарушение реабилитации больных после снятия дистракционного аппарата (неполучение полноценного комплекса реабилитационных мероприятий, ЛФК и пр.)(3 случая в основной группе и 6 случаев в контрольной)

Использование способа дистракционного тенолиза позволило существенно улучшить функциональные результаты лечения больных с теногенными контрактурами пальцев кисти. Применение данного способа позволило восстанавливать пассивные и активные движения пальцев с минимальной травматичностью из известных методов лечения, обеспечило возможность одноэтапного устранения тяжелых посттравматических теногенных контрактур и получить хорошие функциональные результаты в 68,5% и удовлетворительные результаты в 29,3% случаев, достоверно сократить количество неудовлетворительных результатов в 2 раза (Р>0,05). Способ дистракционного тенолиза эффективен в устранении теногенных контрактур пальцев кисти. Дифференцированная последовательная дистракция на уровне пораженных суставов имеет  преимущества перед одновременной дистракцией на уровне нескольких суставов в связи с более хорошими результатами в отдаленном периоде.

Выводы

  1. Изученные в эксперименте уровень и распространенность блокирования сухожилий сгибателей пальцев влияют на виды ограничения движений в пястнофаланговом и межфаланговых суставах. Наиболее чувствительным к блокированию сухожилий сгибателей пальца является дистальный межфаланговый сустав. Наиболее выраженные ограничения движений во всех суставах пальца происходят при блокировании сухожилий между собой, связкой А1 и пястной костью. На основании изучения различных видов ограничения движений в суставах пальцев кисти можно установить локализацию и распространенность блокирования сухожилий пальцев кисти.
  2. Разработанный способ дистракционного тенолиза сухожилий с помощью аппаратов внешней фиксации обеспечивает растяжение рубцов и восстановление  подвижности суставов при  теногенных контрактурах пальцев кисти. Выбор конструкции аппарата и последовательности дистракции мягких тканей пораженных пальцев  определяется локализацией и распространенностью рубцового блока, ограничивающего подвижность суставов. 
  3. Сравнительная оценка результатов лечения  рубцовых  тяжелых  теногенных контрактур пальцев кисти традиционным и модифицированным способами дистракции показала  эффективность дистракционного тенолиза в  97,8 % наблюдений. Дифференцированная последовательная дистракция на уровне пораженных суставов имеет  преимущества перед одновременной дистракцией на уровне нескольких суставов в связи с сокращением неудовлетворительных результатов лечения в отдаленном периоде в 2 раза.
  4. Основные ошибки при лечении больных с теногенными контрактурами пальцев кисти и связанные с ними осложнения обусловлены нарушением периода послеоперационного ведения  и реабилитации больных после снятия дистракционного аппарата из-за их недисциплинированности и отсутствия условий для  проведения восстановительного лечения в амбулаторных условиях.

Практические рекомендации

  1. При выборе способа и конструкции аппарата внешней фиксации необходимо учитывать уровень и распространенность рубцового процесса, ограничивающего подвижность суставов. Дифференциальная диагностика уровня и распространенности рубцового блока, ограничивающего подвижность сухожилий сгибателей относительно друг друга, кольцевидных связок и костей, основана на выявлении строго определенных ограничений движений суставов пальца. При выраженном ограничении или отсутствии движений в ПФС, ПМФС и ДМФС  рубцовый блок расположен на уровне головки пястной кости и захватывает оба сухожилия сгибателей со связкой А1. При ограничении движений в ПМФС и ДМФС  рубцовый блок присутствует между сухожилиями сгибателей и связками А1, А2, А3 и/или с проксимальной фалангой пальца на уровне средней ее трети. Блокирование ГС на любом уровне приводит к ограничению движений прежде всего на уровне ДМФС, при этом наибольшее ограничение движений возникает при блокировании сухожилия ГС к головке пястной кости и связке А1. Отсутствие активных сгибательных движений изолированно на уровне ДМФС свидетельствует о блокировании сухожилий сгибателей только между собой на любом уровне 2 зоны.
  2. Для лечения теногенных контрактур следует использовать различные аппараты и способы дистракции  мягких тканей. Дистракционные аппараты должны обеспечивать  растяжение мягких тканей в направлении удлинения связок и рубцов, ограничивающих подвижность суставов, а также высвобождение запаянных в рубцах сухожилий (дистракционный тенолиз). Выбор конструкции и дифференцированной дистракции должен проводиться на основании определения уровня и распространенности рубцового блока, ограничивающего подвижность суставов пальца.
  3. Наиболее целесообразно проводить спицы в нейтральной зоне пальца (для исключения блокирования сухожилий), по боковой его поверхности, закреплять спицы в дистракционном аппарате с обеих сторон.
  4. Дистракцию следует осуществлять в режиме не более 1 мм в сутки до полного устранения порочной деформации пальца. После выведения пальца из порочного положения предпочтительно использовать поочередную дистракцию пальцев кисти, начиная ее с растяжения мягких тканей на уровне наиболее выраженного рубцового блока.
  5. При сгибательных теногенных контрактурах пястно-фалангового и межфаланговых суставов после выведения пальца из положения исходной деформации дистракцию следует проводить на уровне пястно-фалангового, затем – проксимального межфалангового, и заканчивая дистальным межфаланговым суставом на определенные величины: ПФС – на 12-14 мм, ПМФС – на 9-10 мм, ДМФС – на 5-6 мм. 
  6. После растяжения мягких тканей суставов пораженного пальца важно фиксировать его в дистракционном аппарате на срок не менее 14 дней, после чего аппарат должен быть снят и начата интенсивная разработка движений во всех суставах пораженного пальца.
  7. При теногенных контрактурах нескольких пальцев следует проводить дистракцию каждого пальца дифференцированно, а снимать аппараты с промежутком в несколько дней для обеспечения последовательной разработки движений в пораженных суставах и уменьшения болевого синдрома, возникающего при выполнении занятий ЛФК. После снятия аппарата больные должны оставаться под наблюдением врача до полного восстановления движений в пораженном пальце, для чего назначается явка на повторный прием с периодичностью 3-4 недели. Профилактика рецидивов контрактур включает длительную стабилизацию в растянутом положении в аппарате, интенсивную ЛФК пальца во всех суставах и шинирование в течение 1-3 месяцев в зависимости от выраженности рубцового блока.
  8. При дерматодесмотеногенных контрактурах пальцев кисти, в случаях, когда направление дистракции совпадает с направлением рубцов и рубцы располагаются рядом, но не над сухожилием, можно обходиться без кожной пластики, а при несовпадении тяги рубцов с направлением дистракции - использовать только местную кожную пластику как второй этап оперативного лечения. При отсутствии баланса разгибателей и сгибателей пальцев и тенденции к рецидиву вторым этапом следует проводить пластику сухожилий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Обухов И.А., Зубов Д.А. Метод дистракции в лечении теногенных контрактур пальцев кисти// Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа конференции «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины». – Курган, 2008. - с.198-199.
  2. Обухов И.А., Морозов И.Б., Лексин С.В., Шаламов И.А., Зубов Д.А. Применение системы внешней фиксации в восстановительной хирургии тяжелых многоструктурных травм кисти// Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа конференции «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины». – Курган, 2008. - с.199-200.
  3. Обухов И.А., Зубов Д.А. Лечение теногенных контрактур пальцев кисти//Хирургия повреждений и их последствий. Материалы научно-практической конференции.- Екатеринбург, 2009. с. 82-83.
  4. Обухов И.А., Зубов Д.А. Контрактуры суставов пальцев кисти: новый вариант лечения//Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности». – Курган, 2009. - с.101-102.
  5. Обухов И.А., Лексин С.В., Морозов И.Б., Шаламов И.А., Зубов Д.А. Применение системы внешней фиксации в хирургии повреждений пальцев и кисти//Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности». – Курган, 2009. с.102-103.
  6. Обухов И.А., Зубов Д.А. Сравнительная оценка алгоритма диагностики и лечения больных с десмогенными и теногенными контрактурами пальцев кисти// Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- Санкт-Петербург, 2009. - с.46-47.
  7. Обухов И.А., Фадеев М.Г., Морозов И.Б., Лексин С.В., Шаламов И.А., Зубов Д.А. Специализированная помощь больным с травмой кисти//Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию медицинской службы ГУВД по Свердловской области «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации. Специализированная медицинская помощь». – Екатеринбург,2009. - с.167-172
  8. Обухов И.А., Бурлева Е.П., Лексин С.В., Зубов Д.А. Организация реабилитации больных с травмой и последствиями травмы кисти //Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию медицинской службы ГУВД по Свердловской области «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации. Специализированная медицинская помощь». – Екатеринбург,2009. - с.87-94
  9. Зубов Д.А., Шнайдер А.Н., Алиев Р.Ш., Кочегаров А.В. Влияние ограничения подвижности сухожилий сгибателей пальца на движения в суставах (экспериментальное исследование)//Материалы 65-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. – Екатеринбург, 2010. - с.701-702.
  10. Обухов И.А., Зубов Д.А. Лечебная тактика при стойких контрактурах пальцев кисти// Материалы III всероссийского съезда кистевых хирургов, II международного конгресса «Современные технологии лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». – Москва, 2010. - с.78-79.
  11. Обухов И.А., Зубов Д.А. Гилев М.В. Реконструктивно-восстановительное лечение контрактур пальцев кисти методом дистракции// Материалы III всероссийского съезда кистевых хирургов, II международного конгресса «Современные технологии лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». – Москва, 2010. - с.78-79.
  12. Обухов И.А., Зубов Д.А. Гилев М.В. Дистракционные аппараты в лечении рубцовых контрактур пальцев кисти//Материалы научно-практической конференции «Илизаровские чтения». – Курган, 2010. - с.266-267
  13. I. Obukhov, D. Zubov, M. Giliov Application of distraction method for the treatment of fingers contractures//11thTriennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand, Seoul, Korea, October 31st – November 4th,2010: Abstract book.- Seoul, 2010.- p. 345
  14. I. Obukhov, D. Zubov 25-year experience of external fixation in hand Surgery// 11thTriennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand, Seoul, Korea, October 31st – November 4th,2010: Abstract book.- Seoul, 2010.- p.432
  15. Obukhov I.A., Zubov D.A., Giliov M.A. Treatment of Hard Cicatricial Postoperative and burn deformations of the hand//2010 IFSSH Hand Surgery. – Seoul, Korea, 2010. - p.389-391
  16. Obukhov I.A., Zubov D.A. External fixation system in hand surgery//2010 IFSSH Hand Surgery. – Seoul, Korea, 2010. - p.394-395
  17. Зубов Д.А., Обухов И.А. Лечение теногенных контрактур пальцев кисти методом дистракции//Уральский медицинский журнал. – 2010. - № 13(78). – с.120-125
  18. Зубов Д.А., Обухов И.А. Современные технологии метода дистракции в лечении теногенных контрактур пальцев кисти//Материалы второй региональной конференции хирургов кисти Урала «Современные вопросы хирургии верхней конечности». – Екатеринбург, 2011. – с.34-36.
  19. Зубов Д.А. Оперативная тактика лечения пациентов с теногенными контрактурами пальцев кисти//Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». – Курган, 2011. – с.85-86.
  20. Зубов Д.А., Обухов И.А. Способы дистракции в лечении тендогенных контрактур пальцев кисти//Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии кисти» – Санкт-Петербург, 2011. – с.48-49.
  21. Зубов Д.А., Обухов И.А. Ограничение подвижности сухожилий сгибателей и движения в суставах пальцев кисти (экспериментальное исследование)// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4 (80), часть 1. - с. 249-255

Патент.

Патент 2417761 РФ, А 61 В 17/00. Способ дистракционного тенолиза сухожилий при контрактурах пальцев кисти и стопы / И.А. Обухов, Д.А. Зубов; Опубл. 10.05.2011. – Бюл. № 13.

ЗУБОВ ДЕНИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

Лечение больных с теногенными рубцовыми контрактурами пальцев кисти методом

Г.А. ИЛИЗАРОВА

14.01.15 – Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по разрешению профильной комиссии
ФГБУ  «РНЦ  «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России от 14.12.2011 г.

___________________________________________________________________________

Подписано в печать 14.12.2011г. Формат 60х84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Заказ № 267. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.