WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Закаидзе София Ильинична

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВАРИКОЦЕЛЕ

14.01.19 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону

2012 г.

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

  Минаев Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

  Бабич Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор

Государственное бюджетное образовательное 

учреждение высшего профессионального

образования «Ростовский государственный

медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, профессор

  кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС

  Кацупеев Валерий Борисович - кандидат медицинских наук

  Муниципальное бюджетное 

  учреждение здравоохранения

  «Городская больница № 20» г. Ростов-на-Дону,

  заведующий детским хирургическим отделением

Ведущая организация:  государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального 

образования «Кубанский государственный

медицинский университет» Министерства 

  здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится  «  »  2012 г. в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ГБОУ ВПО РостГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан  « »  2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.В. Лукаш


 



Актуальность проблемы

На протяжении многих столетий варикоцеле рассматривалось как «безобидное» состояние, само по себе варикоцеле не вызывает угрозу для жизни пациента (Т. Ishikawa, М. Fujisawa, 2005). После того, как в конце XIX века была выявлена связь варикоцеле с бесплодием, интерес к этой проблеме среди урологов и других специалистов значительно возрос. Только в середине XX века появились первые результаты оперативного лечения варикоцеле, указывающие на улучшения показателей сперматогенеза у больных (P.T. Chan, E.G. Wright, 2005). С этих пор, варикоцеле входит в число заболеваний, вызывающих бесплодие и требующих оперативного лечения. Постоянный интерес к проблеме варикоцеле связан с его частотой в популяции, неблагоприятным влиянием венозного стаза на сперматогенез и отсутствием четко определенной тактики лечения. Варикоцеле - достаточно распространенное заболевание, по данным большинства авторов встречается у 4,4-30,7% мужчин и подростков и у 0,7-16,2% мальчиков школьного возраста (В.В. Светлов, 2002; H. Khouni et al, 2011). В последние годы все большее значение проблема варикоцеле приобретает в связи с предупреждением и лечением мужского бесплодия. По данным отечественных и зарубежных авторов среди мужчин, страдающих бесплодием, варикоцеле встречается в 30 - 50% случаев (Т.В. Овсянникова, Д.П. Камилова, А.А. Феоктистов, 2009; J. Zargooshi, 2007). Имеются клинико-экспериментальные работы, подтверждающие морфофункциональные изменения половых клеток при варикоцеле, а также работы, подтверждающие эффективность хирургического лечения мужчин с нарушением фертильности при варикоцеле (А.И. Першуков, 2002).

Большое внимание в лечении данной патологии и предотвращении возникновения бесплодия в старшем возрасте имеет выявление данной патологии на ранних этапах заболевания, что позволяет провести ранние лечебно-коррекционные мероприятия, которые в дальнейшем помогут снизить количество осложнений варикоцеле (З.А. Кадыров, Ф.Ш. Мингболатов, 2005; J.P. Van Batavia et al, 2012).

В проблеме изучения варикоцеле остается еще ряд нерешенных вопросов. Так, до настоящего времени отдельные авторы выступают против проведения лечения варикоцеле у детей, другие исследователи считают необходимым осуществлять лечение, начиная с пубертатного периода, основываясь на том, что именно в этом возрасте возникает варикоцеле. С помощью допплерсонографии удается диагностировать это заболевание и в более раннем возрасте (А.Г. Пугачёв, О.И. Мохов, 2001; K. Shiraishi, H. Takihara, H. Matsuyama, 2009).

Отечественными и зарубежными авторами разработано свыше 100 вариантов оперативного лечения варикоцеле. Наиболее используемыми являются: перевязка ветвей яичковой вены по Иваниссевичу, по Паломо и по Паломо-Ерохину; реже - микрохирургическое иссечение и перевязка вен (операции Мармара, Гольдштейна). Однако, остающаяся на неудовлетворительном уровне частота возникновения рецидивов (8-43,5%) является причиной непрекращающегося поиска новых методов лечения (А.С. Переверзев, Ю.М. Згонгик, 2002; S.P. Robinson, L.J. Hampton, H.P. Koo, 2010). В последние годы получила распространение лапароскопическая окклюзия ветвей яичковой вены. Вместе с этим, исследований по сравнению эффективности современных модификаций хирургических методик между собой проводится крайне мало.

 

  Цель исследования

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения  у пациентов с варикоцеле путем внедрения лечебно-диагностического комплекса на амбулаторном и стационарном этапах оказания хирургической помощи детям и подросткам.

  Задачи исследования

1. Разработать и внедрить лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле.

2. Определить наиболее  значимые критерии при проведении УЗДГ сосудов мошонки и левой почечной вены у пациентов с варикоцеле.

3. Определить эффективность консервативного подхода лечения у детей и подростков с варикоцеле.

4. Выявить эффективность лапароскопического клипирования левой яичковой вены  по сравнению с открытыми операциями при варикоцеле в подростковом периоде.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработан и внедрен лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле, учитывая особенности оказания медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах.

2. Внедрен индекс венозного потока (ИВП) для более объективной оценки кровотока в почечной вене у детей с варикоцеле.

3. Доказано, что в подростковом периоде у 31% пациентов варикоцеле

можно расценивать, как персистирующее функциональное состояние.

4. Доказано, что клипирование или клипирование с пересечением  левой

яичковой вены при проведении лапароскопического вмешательства 

не влияет на результат оперативного вмешательства.

  Практическая значимость работы

Разработан и внедрен лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле в амбулаторно-поликлинических условиях. Для более объективной оценки кровотока в почечной вене разработан и внедрен ИВП. Разработанный и внедренный комплекс ведения детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет выявить инструментально-лабораторные изменения при варикоцеле и провести соответствующие коррекционные мероприятия, тем самым снизить количество пациентов нуждающихся в оперативном лечении.

  Положения выносимые на защиту

  На защиту выносится научно-практическое решение задачи ранней диагностики и определения соответствующей коррекционной терапии у пациентов с варикоцеле в подростковом возрасте. Отмечается недостаточная информативность традиционных способов диагностики варикоцеле у детей и подростков. Разработан лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях. Предложен ИВП для более объективной оценки кровотока в почечной вене при варикоцеле. Доказано, что в подростковом периоде варикоцеле можно рассматривать не как болезнь, а как функциональное состояние. Установлено, что наличие или отсутствие пересечения левой яичковой вены при проведении лапароскопического клипирования не влияет на исход оперативного вмешательства.

Апробация работы и публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009г.); ХVII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2010г.); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010г.); научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011); 15-20 Ежегодных научных  конференциях студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2007-2012гг.); заседаниях и конференциях хирургов и детских хирургов Ставропольского края (Ставрополь, 2008-2012гг.); 15 конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011г.); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом ПДО ГБОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития РФ (Ставрополь, 30 августа 2012г., протокол заседания №1).

Личный вклад автора

Лично автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных и обработке медицинской информации, математической и статистической обработке, анализе полученных результатов. Автор лично проводил анкетный опрос, осмотр, обследование и лечение детей.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в работу МБУЗ «Детская  городская поликлиника №1» г. Ставрополя, МБУЗ «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя,  ГБУЗ СК  «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя. Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детской хирургии с курсом ПДО, хирургических болезней педиатрического и лечебного факультетов ГБОУ ВПО  «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.





  Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на  108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами,  15 рисунками. Библиографический указатель включает 270 источников, из них 162 -зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы основана на результатах комплексного обследования больных на базе МБУЗ «Детская городская поликлиника №1» г. Ставрополя,  ГБУЗ СК Краевой детской клинической больницы и Краевого Клинико-Диагностического Центра г. Ставрополя, МБУЗ «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» с 2005 по 2011 гг. Обследовано  65 детей и подростков в  возрасте 14+1,2 лет. Для визуальной оценки степени варикоцеле нами использовалась классификация Ю.Ф. Исакова, которая прочно укоренилась в детской хирургической практике.

Мы применяли разработанный нами и внедренный в практическую медицину лечебно-диагностический комплекс  ведения детей и подростков с варикоцеле, включающий в себя  поликлинический и стационарный уровни.

  На поликлиническом уровне пациентам с варикоцеле 1-2 степени осуществляли:

1. Диагностический этап, включающий в себя осмотр детей и подростков в комплексе с УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены, определение АТ в крови,  измерение  АД в течение 2 недель, спермограмма (после достижения  15 летнего  возраста). Исследование спермы пациентов выполнялось в соответствии с  «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (ВОЗ, 1999).

2. Лечебный этап включал в себя: медикаментозное лечение (очищенная микронизированная флавоноидная фракция по 1 таблетке 2 раза в день, обед и вечер, курсом 2 месяца),  изменение стиля жизни (исключить тяжелые физические нагрузки, ношение облегающего белья).

  При наличии положительного эффекта  от начала лечения (в течение 6 месяцев) осуществляли  дальнейшее наблюдение за пациентами (не менее 1 раза в 3 месяца). При отрицательной динамике переходили на стационарный уровень. 

  Пациентам с варикоцеле 3 степени, которые не имели показаний к оперативному лечению (боль в левой половине мошонки, изменение спермограммы, наличие рефлюкса по тестикулярной вене при проведении УЗДГ сосудов мошонки и левой почечной вены),  применяли вышеперечисленные этапы (диагностический и лечебный). Результат оценивали через 3 месяца от начала лечебных мероприятий. При отсутствии эффекта выполнялось оперативное лечение (лапароскопическое клипирование левой яичковой вены, операция Паломо).

Ведение всех детей и подростков осуществляли до перевода их во взрослую возрастную группу (до 18 лет).

Нами были обследованы 65 человек.  Пациенты были набраны по результатам медицинских осмотров и по данным самообращения в поликлинику. Все больные были разделены на две группы. Для определения нормальных показателей была сформирована контрольная группа, которая состояла из 40 здоровых детей. Контрольная группа по возрастному и ростовесовому показателю соответствовала обследованным пациентам. 

У всех пациентов отмечалась левосторонняя локализация варикоцеле. Из двух групп 47 человек имели астенический тип сложения. 

В первую группу входили дети и подростки с варикоцеле 1-2 степени (45 человек). Они были набраны по результатам медицинских осмотров, проводившихся в школах.

Во вторую группу вошли пациенты с варикоцеле 3 степени (20 человек). 11 человек (55%) были набраны по результатам медицинских осмотров проводившихся в школьных образовательных учреждениях  и 9 человек (45%), которые имели  жалобы, по данным самообращения в поликлинику. Пациенты, которые обратились в поликлинику, имели субъективную давность заболевания в среднем 1,5 месяца.

  Ультразвуковую допплерографию органов мошонки и левой почечной вены проводили в положении стоя и лежа, а также с нагрузочными пробами на ультразвуковом сканере ALOKA SSD-1700 с датчиком линейного формата, рабочей частотой 7,5 МГц. Скорость кровотока измеряли в режиме импульсного допплера. Определяли диаметр сосудов, ЛСК и ОСК. При оценке данных УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены мы руководствовались данными, представленными в табл. 1.

Для более объективной оценки кровотока в почечных венах нами введен и использован ИВП, который рассчитывали по формуле:

VЛК ПАО / VОК ПАО

ИВП = ----------------------------------- х 100%, где

VЛК АМО / VОК АМО

VЛК ПАО – линейная скорость кровотока в преаортальном отделе;

VОК ПАО - объемная скорость кровотока в преаортальном отделе;

VЛК АМО - линейная скорость кровотока в аорто-мезентериальном отделе;

VОК АМО - объемная скорость кровотока в аорто-мезентериальном

отделе.

  Таблица 1

Показатели ультразвуковой допплерографии органов мошонки и левой  почечной вены

Положение обследуемого

Зона исследования

Показатель

Здоровые

  (N=40)

  M+m


Лежа

Стоя

Аортомезентериальный отдел

Преаортальный отдел

Аортомезентериальный отдел

Преаортальный отдел

Диаметр, см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

Диаметр, см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

Диаметр, см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

Диаметр, см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

0,3+0,01

27,25+1,03

114+2,12

0,7+0,1

22,2+0,4

531,75+14,4

0,29+0,02

35,25+0,63

149,25+0,63

0,7+0,001

20,6+0,2

481,5+8,6

Полученные в работе числовые величины были обработаны методом описательной статистики и представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки среднего значения. Достоверность различий в двух группах определяли по параметрическому критерию Стьюдента. Достоверность различий в более чем двух группах рассчитывали последовательно, используя дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05.

Все расчеты и графическое выражение полученных результатов производили с использованием программ Excel 2010 (Microsoft, USA), STATISTICA v.6.0 (StatSoft, USA) русифицированная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Среди обследованных детей в первой группе пациенты жалоб не предъявляли. При исследовании антиспермальных антител в крови не было обнаружено, что возможно было связано с отсутствием нарушения целостности гематотестикулярного барьера. Исследование артериального давления, проводимое двукратно ежедневно в течение 2 недель, показало нормальные результаты (110/75 ±10 мм.рт.ст.). В первой группе у пациентов отсутствовали изменения показателей спермограммы.

Во второй группе у 9 человек (45%) отмечены жалобы на боль, чувство дискомфорта в левой половине мошонки (рис. 1).

Рис. 1. Субъективные ощущения во второй группе у пациентов с варикоцеле 3 степени.

Изменения в спермограмме при варикозном расширении вен семенного канатика проявлялись в виде астенозооспермии (ухудшение подвижности сперматозоидов) или олигоспермии (уменьшение количества сперматозоидов) у 5 пациентов из второй группы.

  Три пациента с варикоцеле 3 степени вошли в группу риска по развитию  транзиторной  артериальной гипертензии с эпизодами повышения артериального давления до 180/100 мм.рт.ст.

Рис. 2. Компрессия левой почечной вены, регистрируемая у пациентов в исследуемых группах. 

Проведенное нами ультразвуковое сканирование со спектральным допплерографическим исследованием венозного кровотока выявило  в двух группах у 65 обследованных (100%) признаки экстравазальной компресии левой почечной вены в аортомезентериальном «пинцете», наличие ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздевидного сплетения слева. Из них стойкое сужение левой почечной  вены, регистрируемое в вертикальном и горизонтальном положении тела, отмечено у 24 детей (36,9%). У остальных 41 (63,1%) пациента определялась перемежающаяся компрессия вены, определяемая только при вертикальном положении тела (рис. 2). Полученные данные (табл. 3) показали достоверное уменьшение диаметра левой почечной вены в  АМО до 0,15±0,03 см (p>0,05) в положении ортостаза, что сопровождалось достоверным снижением объемной скорости кровотока до 0,73±0,5 мл/с (p>0,01). При этом в ПАО происходило увеличение диметра до 1,1 см с достоверным замедлением (p>0,05) линейной скорости кровотока до 7,14±0,8 см/с. Соотношение диаметров (DПАО / DАМО)

  Таблица 3

Показатели Ультразвуковой допплерографии левой  почечной вены

Положение обследуемо-го

Зона исследования

Показа-тель

Больные варикоцеле

(N=65 че-

ловек)

Группа сравнения

(40чело-век)

  M+m

Лежа

Стоя

Аортомезентериальный отдел

Преаортальный отдел

Аортомезентериальный отдел

Преаортальный отдел

Диаметр см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

Диаметр

см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

Диаметр

см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

Диаметр см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

0,26+0,03

105,24+18,3

272,5+175,5

1,02+0,1

12,5+1,5**

634+146,8

0,15+0,03*

101,5+16,9

44+30,01

1,1+0,01**

7,14+0,8**

480+136,1

0,3+0,01

27,25+1,03

114+2,12

0,7+0,1

22,2+0,4

531,75+14,4

0,29+0,02

35,25+0,63

149,25+0,63

0,7+0,001

20,6+0,2

481,5+8,6

*  - р<0,05

** - р<0,01 

левой почечной вены в различных ее отделах у здоровых детей составляло 2,33, а у детей с варикоцеле - 3,92. Показатели ИВП у здоровых детей в клиностазе (17,37%) и ортостазе (18,12%) практически не различались. У больных с варикоцеле этот показатель достоверно различался (p<0,01) как с группой здоровых детей, так и внутри самой группы (в клиностазе составлял 5,1%, в ортостазе - 0,56%), что свидетельствовало о существенном замедлении кровотока и повышении давления в левой почечной вене.

В первой группе у после проведения разработанного нами лечебного комплекса отмечено улучшение показателей УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены у 14 (31,2%) детей, не наблюдалось изменений - у 31 (68,8%) пациента (табл. 4).

Проведенное нами исследование показывает, что использование предлагаемого лечебно-диагностического комплекса способствует сокращению количества пациентов нуждающихся в оперативном лечении.

  Таблица 4

Показатели УЗДГ до и после проведения  консервативного лечения у детей и подростков (14 человек)

Положе-ние обследуе-мого

Зона исследования

  Показатель

До лечения

M +m

  После

  лечения

  M +m

Лежа

Аортомезентериаль-ный отдел

Диаметр,см

ЛСК,см/с

ОСК,мл/мин

0,26+0,03

105,24+18,3

272,5+175,5

0,3+0,01

95,25+1,03

190+2,12

Лежа

Преаортальный отдел

Диаметр,см

ЛСК,см/с

ОСК,мл/мин

1,02+0,1

12,5+1,5**

634+146,8

1,0+0,1

15,2+0,4

600,75+14,4

Стоя

Аортомезентериаль-ный отдел

Диаметр,см

ЛСК,см/с

ОСК,мл/мин

0,15+0,03*

101,5+16,9

44+30,01

0,18+0,02*

96,25+0,63

62,25+0,63

Стоя

Преаортальный отдел

Диаметр,см

ЛСК,см/с

ОСК,мл/мин

1,1+0,01**

7,14+0,8**

480+136,1

0,9+0,001**

10,6+0,2**

481,0+8,6

* - р <0.05                      

**  - р <0.01

Это связано с тем, что в период полового созревания, когда отмечается быстрое увеличение длины и массы тела, развитие сосудистой системы отстает, что сопровождается недостаточностью устьевого клапана (место впадения тестикулярной вены в  почечную вену). По мере дальнейшего формирования органов и систем этот клапан может приобретать состоятельность, что объясняет факт исчезновения варикоцеле и отсутствие прогрессирования заболевания, что подтверждают данные контрольной допплерографии. 

В свою очередь необходимо отметить, что регулярное проведение комплекса лечебно-диагностических мероприятий способствует выявлению инструментально-лабораторных изменений и раннему назначению коррекционных методов лечения. УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены повышала эффективность диагностики варикоцеле

Во второй группе  мы не наблюдали улучшения клинических данных, показателей УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены, показателей спермограммы. У 9 человек (45%) по-прежнему отмечались жалобы на боль, чувство дискомфорта в левой половине мошонки. Изменения в спермограмме при варикозном расширении вен семенного канатика проявлялись в виде астенозооспермии или олигоспермии, что и наблюдалось  у 5 пациентов. После консервативного лечения улучшения результатов спермограммы не отмечено. У 2 обследованных (10 %)  мы также определяли наличие антиспермальных антител крови. У трех человек отмечалось повышение АД до 180/100 мм.рт.ст. При допплерометрии почечных сосудов со спектральным анализом были выявлены выраженные изменения в аортомезентериальном и  преаортальном отделах левой почечной вены в положении как лежа, так и стоя, что проявлялось в уменьшении ЛСК и ОСК, наличии ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздьевидного сплетения слева. 

  Оперативное лечение проведено у 50 пациентов. Лапароскопическое клипирование левой яичковой вены проведено 34 пациентам (25 пациентов с варикоцеле 2ст. и 9 человек с варикоцеле 3 ст. с жалобами на боль в левой половине мошонки и патологическими показателями спермограммы), из них - без пересечения яичковой вены - 14 подростков, с клипированием и пересечением левой яичковой вены- 20 пациентов. По методике Паломо прооперировано 16 человек (6 человек с варикоцеле  2ст. и 10 человек с варикоцеле 3 степени) (табл. 5).

  Показания к оперативному лечению:

А. Абсолютные:

1. Боли в паховой области и мошонке -от слабовыраженных тянущих и ноющих до сильных. Эти боли возникают в результате тракции семенного канатика, возникновения тромбов и воспалительного процесса в расширенных венах гроздевидного сплетения; 2. Патологические показатели спермограммы; 3. Атрофия яичка (уменьшение яичка, снижение тургора)

Б. Относительные:

1. 2 стадия заболевания; 2. Косметическая цель у больных, у которых из-за выраженного варикоцеле отвисание левой половины мошонки создает неудобства, в связи с чем они обращаются за помощью; 3. Ультразвуковые признаки экстравазальной компрессии левой почечной вены в аортомезентериальном «пинцете», наличие ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздевидного сплетения.

Таблица 5

Методы оперативного лечения

Степень варикоцеле

Лапароскопическое клипирование левой яичковой вены (34 человека)

  Операция Паломо

  (16 человек)

без пересечения

с пересечением

Варикоцеле

2 степень

13

6

  6

Варикоцеле

3 степень

  11

  4

10

Операция Паломо проводилась по общепринятой методике (Исаков Ю.Ф., 1989).

Методика лапароскопического клипирования левой яичковой вены с ее  пересечением и без пересечения

Операция выполнялась под внутривенным или эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга с приподнятым на 150 левым боком для смещения органов брюшной полости. Хирург располагался справа, а ассистент - слева. Мониторы устанавливались у ножного конца стола слева.  Для выполнения лапароскопического вмешательства использовались три троакара. На 1 см выше пупка выполнялась насечка кожи и вводилась игла Вереша для наполнения брюшной полости углекислым газом под давлением, не превышающим 12 мм.рт.ст. Затем игла извлекалась и вводился троакар диаметром 5мм или 10мм в зависимости от применяемого оптического телескопа с обзором в 30°. В последующем давление и подача газа в брюшную полость поддерживалась автоматически инсуфлятором, подключенным к троакару телескопа. После эндоскопического обзора органов брюшной полости и определения топографии тестикулярной вены, в подвздошной области на 5см ниже пупка под контролем телескопа в бессосудистой зоне вводили троакар диаметром 5мм для проведения эндоскопических инструментов. Третий троакар диаметром 5мм вводился на 2-3 см ниже пупка слева от прямой мышцы живота. Затем остро или с применением электрокоагуляции на 3-5 см выше внутреннего пахового кольца захватывалась брюшина, подтягивалась и рассекалась латерально от семенной вены. Тупым путем с применением диссектора отделялась яичковая вена от артерии  и окружающих тканей.  Важным этапом операции являлось скелетирование яичковой артерии, которая в большинстве случаев визуализировалась медиально от вены.

Рис. 3. Вид семенной вены после наложения клипс-апликаторов.

Рис. 4. Вид семенной вены после ее пересечения.

После мобилизации внутренней семенной вены на протяжении 2см она захватывалась зажимом и оттягивалась несколько кпереди. Под семенную вену вводился инструмент для лучшей визуализации и выделения из окружающих тканей. Старались освободить семенную вену от лимфатических сосудов, чтобы последние не попали под клипсы, т.к. лигирование лимфатических сосудов может стать причиной гидроцеле.

Затем с помощью клипс-аппликатора на вену накладывали 3 или 4 титановые клипсы (рис. 3). В 10 случаях между клипсами левую яичковую вену пересекали (рис. 4). При небольших кровотечениях выполняли электрокоагуляцию с осторожностью, чтобы не повредить тестикулярную артерию. Париетальная брюшина не ушивалась. После эвакуации углекислого газа из брюшной полости троакары удалялись. На кожные раны от троакара 10мм накладывались рассасывающиеся швы. Продолжительность операции составляла от 15 до 40 мин.

Две трети пациентов после лапароскопического клипирования левой семенной вены в послеоперационном периоде не нуждались во введении обезболивающих средств. Пациенты были выписаны из стационара на 2-3 сутки для дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, без признаков воспаления, швы сняты на 7-8 сутки. Болевой синдром купировался у всех пациентов. Спадение варикозно-расширенных вен наблюдалось  на 1 сутки.

  В послеоперационном периоде на контрольные осмотры через 12 мес. явились 37 человек. Оценку результатов лечения проводили по разработанной нами карте обследования, в которой были отражены жалобы, данные анамнеза и физикального обследования, результаты ультразвукового исследования органов мошонки и допплерометрического исследования кровотока в бассейнах почечных и яичковых вен. Скорость кровотока измеряли в режиме импульсного допплера. Определяли диаметр сосудов, линейную и объемную скорости кровотока (табл. 6). На основании полученных данных рассчитывали ИВП по левой почечной вене. Показатели ИВП у прооперированных детей в положении лежа (17,37%) и стоя (18,12%) практически не различались. У больных с варикоцеле этот показатель достоверно различался (p<0,01), как по сравнению со здоровыми детьми, так и внутри самой группы (лежа составлял 5,1%, стоя - 0,56%).

Уменьшение диаметра вен гроздевидного сплетения наблюдали сразу после операции, а окончательный лечебный эффект (исчезновение расширенных вен - 95,1% наблюдений) - через 3-6 мес. Рецидив варикоцеле отмечен у 3 (4,9%) пациентов, прооперированных по методике Паломо. Основной причиной неудовлетворительных результатов считаем возобновление ретроградного кровотока по внутренней яичковой вене за счет внутрисистемных коллатералей, представленных разнокалиберными, иногда нитевидными венозными сосудами. Развитие гидроцеле в сроки 2-6 мес. отмечено в 3,23% наблюдений - у 2 подростков, прооперованных по методике Паломо. После проведения лапароскопического клипирования левой яичковой вены рецидива варикоцеле в послеоперационном периоде не отмечено.

Наличие или отсутствие пересечения левой семенной вены при проведении лапароскопического клипирования, не влияло на исход оперативного лечения, т.к. в обоих случаях наблюдалась положительная динамика. Спермограмму оценивали через 6 месяцев и наблюдали положительную динамику показателей у 5 человек.

Таблица 6

Показатели УЗДГ сосудов мошонки и левой почечной вены у пациентов после операции через 3-6 месяцев

Положение обследуемого

Зона исследования

Показатель

Прооперированные пациенты

  М+m

Лежа

Стоя

Аортомезентериальный отдел

Преаортальный отдел

Аортомезентериальный отдел

Преаортальный отдел

Диаметр, см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

Диаметр, см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

Диаметр, см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

Диаметр, см

ЛСК, см/с

ОСК, мл/мин

0,3+0,01

27,25+1,03

114+2,12

0,7+0,1

22,2+0,4

531,75+14,4

0,29+0,02

35,25+0,63

149,25+0,63

0,7+0,001

20,6+0,2

481,5+8,6

Оценку отдаленных результатов проводили, используя три градации оценочной шкалы. Хороший результат - отсутствие осложнений в послеоперационном периоде, нормализация показателей инструментально-лабораторных данных, отсутствие жалоб. Удовлетворительный результат - отсутствие осложнений, наличие положительной динамики инструментально-лабораторных данных, отсутствие жалоб. Неудовлетворительный результат - наличие рецидива, осложнение или отсутствие положительной динамики исследуемых показателей.

  По нашим данным хороший результат после проведения операции Паломо отмечен у  8 пациентов, удовлетворительный результат – у 3, неудовлетворительный результат – у 5. После лапароскопического клипирования левой яичковой вены  хороший результат был у 21 пациента, удовлетворительный результат – у 2, неудовлетворительных результатов не отмечали (табл. 7).

Таблица 7

Оценка отдаленных результатов оперативных методик

  Результат

Методика

  Хороший

Удовлетвори- тельный

Неудовлетвори-тельный

Операция Паломо

8

5

3

Лапароскопическое клипирование без пересечения левой яичковой вены

21

3

0

Лапароскопическое клипирование с пересечением левой яичковой вены

8

2

0

Оценка отдаленных результатов различных оперативных методик указывает на достоверную эффективность (=9,948, р=0,041) лапароскопических методик лечение перед открытым способом. Следует отметить, что сравнение результатов лечения варикоцеле с лапароскопическим клипированием с и без пересечения левой яичковой вены не показало достоверной эффективности (=0,001, р=0,975).

Таким образом, применение лечебно-диагностического комплекса позволяет патогенетически обосновать тактику лечения и выявить пациентов, которым необходимо проводить оперативное вмешательство. ИВП позволяет объективно оценивать кровоток в левой почечной вене. Пересечение левой яичковой вены или сохранение ее целостности после клипирования не влияет на результат оперативного вмешательства.

  Выводы

1. Предложенный лечебно-диагностический комплекс у детей и подростков с варикоцеле позволил достоверно (2  = 9.948, р = 0.041) улучшить результаты лечения, благодаря патогенетически подобранной тактике ведения и выполнению обоснованного оперативного вмешательства.

  2. В комплексном обследовании пациентов с варикоцеле необходимо проведение УЗДГ сосудов мошонки и левой почечной вены для выявления признаков экстравазальной компресии левой почечной вены в аортомезентериальном «пинцете», наличия ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздевидного сплетения (100%). Для более объективной оценки кровотока в почечной вене необходимо определять ИВП, который у больных с варикоцеле достоверно свидетельствует о существенном замедлении кровотока и повышении давления в левой почечной вене, составляя в клиностазе - 5,1%, в ортостазе - 0,56%.

3. В подростковом периоде варикоцеле I-II степени необходимо расценивать не как болезнь, а как функциональное состояние, которое не требует  оперативной коррекции у 31,1% пациентов.

4. Лапароскопическое клипирование левой яичкой вены является высокоэффективным и малотравматичным оперативным вмешательством. Применение этой методики позволяет интраоперационно оценить количество ветвей внутренней семенной вены и лигировать их, сохраняя при этом яичковую артерию. Клипирование левой яичковой вены с её пересечением или без её пересечения не влияет на результат оперативного вмешательства (2  =  0.001, р = 0.975).

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе диспансеризации и лечения детей и подростков с варикоцеле необходимо использовать предлагаемый двухэтапный лечебно-диагностический комплекс, с помощью которого выявляются признаки экстравазальной компресии почечной вены, наличие ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздевидного сплетения, проводится оценка ЛСК и ОСК сосудов мошонки и почечных вен с определением ИВП в почечной вене.

2. Детям и подросткам с варикоцеле необходимо регулярно (каждые 3-6 месяцев) проводить инструментально-лабораторные исследования (УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены, определение антиспермальных антител в крови) с выполнением лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты лечения варикоцеле.

3. При I-II степени варикоцеле у детей и подростков комплекс лечебных мероприятий необходимо начинать с медикаментозного лечения (очищенная микронизированная флавоноидная фракция по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 месяцев), изменения стиля жизни (исключить тяжелые физические нагрузки, а также ношение облегающего белья).

4. Оперативное лечение, проводимое в детском возрасте, следует  выполнять путем лапароскопического клипирования яичкой вены. При этом наличие или отсутствие пересечения семенной вены при проведении лапароскопического клипирования не влияет на исход оперативного лечения, поскольку при проведении любой оперативной техники отмечается сопоставимый результат лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Закаидзе С.И., Минаев С.В.  Применение лечебно-диагностического комплекса у детей и подростков с варикоцеле в амбулаторно-поликлинических условиях. / Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» – Москва, 16-19 февраля 2009г. - С.139

2. Закаидзе С.И., Минаев С.В. Лечебно-диагностическая программа поликлинического ведения детей и подростков с варикоцеле. / Сборник материалов ХVII Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - Москва, 12-16 апреля 2010г. - С.435

3. Закаидзе С.И., Минаев С.В. Программа амбулаторно-поликлинического ведения детей с варикоцеле. / Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Ставрополь, 21–22 сентября 2010г. – С. 39

4. Закаидзе С.И., Минаев С.В., Султанов А.А. Современный подход в лечении варикоцеле у подростков. / Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Ставрополь, 21–22 сентября 2010г. – С. 40

5. Закаидзе С.И., Минаев С.В., Болотов Ю.Н. Современный подход в лечении подростков с варикоцеле. / Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова. – Ставрополь, 2011г. - С.231-233

6. Закаидзе С.И. Оптимизация лечебно-диагностического комплекса ведения детей и подростков с варикоцеле. //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - N2. - С.83-84

7. Минаев С.В., Закаидзе С.И., Султанов А.А. Лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле в амбулаторно-поликлинических условиях. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - N7. - С.46-48

8. Минаев С.В., Закаидзе С.И., Болотов Ю.Н., Пожарский А.В. Ультразвуковая допплерография в диагностике варикоцеле. // Материалы научно-практической конференции «новые технологии в детской хирургии, урологии, анестезиологии и реаниматологии». - Самарканд, 3-4 сентября 2012г. // Проблемы биологии и медицины. – 2012. -№ 3 (70). – С.114-115

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- антиген;

АД - артериальное давление;

АМО - аортомезентериальный отдел;

АТ - антитела;

ВОЗ - Всемирная организация Здравоохранения ;

ИВП - индекс венозного потока;

ЛСК - линейная скорость кровотока;

ОАК - общий анализ крови;

ОСК - объемная скорость кровотока;

ПАО - преаортальный отдел;

УЗДГ - ультразвуковая допплерография;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

IR - индекс резистентности.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.