WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Чернер Вячеслав Анатольевич

ЛАЗЕРНАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет  имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального  развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор  Кузнецов Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой хирургии

Московского факультета 

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова 

Минздравсоцразвития России  Щеголев Александр Андреевич

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой

хирургии, анестезиологии и эндоскопии

ФГОУ ИПК ФМБА России  Истомин Николай Петрович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый  Московский  государственный медицинский университет

им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «15» октября 2012 г. в 16 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «14» сентября 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  М.Ш. Цициашвили. 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования

В последнее время клиницисты все больше внимания уделяют функциональной автономии  щитовидной железы (ФА ЩЖ). Процесс морфогенеза данной патологии длителен. На начальном этапе в условиях йодного дефицита происходит формирование диффузного эутиреоидного зоба. В дальнейшем, клетки щитовидной железы, чувствительные к стимулирующим влияниям, получают преимущественный рост, и формируется узловой эутиреоидный зоб. На следующем этапе отдельные тиреоциты  приобретают  способность автономно продуцировать  тиреоидные гормоны, и формируется функциональная автономия щитовидной железы. Конечный этап морфогенеза  характеризуется сменой эутиреоидного статуса гормональной декомпенсацией функциональной автономии - развивается узловой токсический зоб.

Декомпенсация ФА ЩЖ с формированием узлового токсического зоба становится причиной развития у пациентов тяжелых кардиальных и неврологических осложнений. Распространенность функциональной автономии щитовидной железы у пациентов с зобом  в регионах с йодным дефицитом  достигает  37-77% (Герасимов Г.А., 1996, Фесенко В.П., 2001).

Своевременное лечение функциональной автономии имеет особую важность, так как ее устранение на этапе формирования эутиреоидного узлового зоба позволяет избежать развития тиреотоксиксического зоба и многочисленных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и других органов. Именно эта патология, в отличие от других узловых заболеваний щитовидной железы,  требует особой тактики ведения больных с применением  радикальных методов лечения. На сегодняшний день не существует единого подхода к лечению функциональной автономии.  Медикаментозная терапия не обладает достаточной эффективностью, требует пожизненного применения  и сопровождается нежелательными побочными эффектами, а лечение радиоактивным йодом приводит к гипотиреозу и остается в России малодоступным методом (Дедов И.И., и соавт, 1999, Трошина Е.А., 2002, Фадеев В.В. и соавт.,  2004, Brown B., et al, 1994, Brzezinski J., et al, 1996, Chang H.S., et al, 1998,  Castro M.R. et al, 2000, Cortelazzi D., et al 2005).

До сих пор в нашей стране наиболее часто применяется оперативное лечение функциональной автономии щитовидной железы. Между тем, именно у данного контингента больных операция часто связана с большим риском в связи с наличием сопутствующей патологии и осложнениями тиреотоксикоза (Трошина Е.А., 2002, Фадеев В.В., 2002, Шулутко А.М., 2002, Могутов М.С., и соавт. 2004, Истомин Н.П., и соавт. 2010, Goletti  O., et al., 2002, Goldfarb W.B., et al., 2003, Goletti  O., et al., 2005, Gonsorcikova V., et al., 2007, Gomes-Arnaiz N., et al., 2008).

Альтернативой хирургическому лечению узловых образований  явилось применение лазеротермии и склеротерапии, позволяющих устранить патологический очаг в результате непосредственного воздействия на него физических и химических факторов, сохраняя основную массу гормонопродуцирующей ткани щитовидной железы. 

Эти методы  зарекомендовали себя как достаточно безопасное и эффективное средство лечения эутиреоидных узловых образований щитовидной железы (Шулутко А.М, и соавт. 2001, Шулутко А.М., 2002, Ветшев П.С., 2002, Чеботарев Н.В., и соавт. 2002,  Александров Ю.К., и соавт., 2005, Ким И.В., 2005, Щеголев А.А., 2005, Bartos M., et al., 2000, Hansen J. M., et al., 2005, Harrer P., et al., 2006, Hamburger J.L., 2009).  Однако, возможности указанных мини-инвазивных методов, в особенности лазерной гипертермии, в лечении функциональной автономии щитовидной железы не определены и требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, дальнейшее изучение  эффективности и безопасности применения лазертермии при функциональной автономии щитовидной железы и определение места этого метода в профилактике и лечении узлового токсического зоба является актуальной проблемой.

Цель исследования

Определение места лазерной гипертермии в профилактике и лечении узлового токсического зоба.

Задачи исследования

  1. Изучить влияние лазерной гипертермии на активность узловых образований и гормональный тиреоидный статус пациентов с функциональной автономией щитовидной железы при различных размерах узловых образований.
  2. Изучить влияние лазерной гипертермии на динамику размеров функционально активных узловых образований щитовидной железы.
  3. Оценить безопасность и переносимость пациентами лазерной гипертермии в лечении функционально активных узловых образований щитовидной железы.
  4. Провести сравнительную оценку достоинств и недостатков методов лазерной гипертермии, склеротерапии этанолом и оперативного метода лечения больных с функциональной автономией щитовидной железы.
  5. Разработать алгоритм лечения пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы с использованием лазерной гипертермии.

Научная новизна

Изучено  влияние лазерной гипертермии на активность узловых образований, функциональное состояние контрлатеральной доли щитовидной железы, гормональный статус пациентов и эффективность лечения сопутствующей кардиальной патологии, а также  на регрессию узловых образований у больных с функциональной автономией. Произведена сравнительная оценка эффективности устранения функциональной автономии щитовидной железы при использовании лазерной гипертермии и склеротерапии этанолом.

Доказано, что  лазерная гипертермия и склеротерапия  с использованием этанола должны иметь разные сферы применения в зависимости от размеров и локализации узловых образований и гормонального статуса пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

Установлено, что мини-инвазивные методы деструкции узловых образований ЩЖ обладают целым рядом преимуществ по сравнению с оперативным лечением и могут служить основными методами лечения больных с функциональной автономией щитовидной железы.  Исключение составляют случаи наличия узловых образований более 3 см в диаметре у пациентов с узловым токсическим зобом и случаи локализации узлов по задней поверхности щитовидной железы.

Практическое значение

Исходя из полученных результатов исследования, определены показания и противопоказания  к  проведению лазерной гипертермии, склеротерапии этанолом и к оперативному лечению пациентов с автономным узловым зобом. Определены оптимальные режимы и сроки применения малоинвазивных методов.

Разработан алгоритм лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. При любом гормональном статусе у пациентов с узловыми образованиями размерами менее 3 см методом выбора лечения функциональной автономии является лазерная гипертермия.

  2. У пациентов с более крупными узловыми образованиями при отсутствии гормональных нарушений показана склеротерапия.

  3.  В случаях наличия тиреотоксикоза и размере узлов более 3 см ни склеротерапия этанолом, ни лазерная гипертермия не обладают достаточной эффективностью.

4. Расположение узла по задней поверхности ЩЖ при применении малоинвазивных методов деструкции узловых образований сопровождается риском повреждения гортанного нерва.  В этих случаях показано применение альтернативных методов лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы и программу обучения клинических ординаторов и интернов кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ.

  Апробация работы

Основные положения и результаты работы были обсуждены на научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной  хирургии» в 2008 г. и на совместной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ и сотрудников  хирургической  службы  ГКБ № 13  (протокол №  13)  23.06.2011 г.

Публикации





По  теме  диссертации  опубликовано 5 печатных  работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст диссертационного исследования иллюстрирован 9 таблицами и 25 (31) рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 70 пациентов с функциональной автономией щитовидной железы (ФА ЩЖ), проведенного в период с 2004 по 2010 год в клинике общей хирургии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - профессор Н.А.Кузнецов) на базе ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач Л.С.Аронов). С целью обеспечения достоверности полученных данных и соблюдения условий для сравнительного анализа были использованы критерии включения и исключения пациентов с патологией ЩЖ из исследования.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

               1. Верифицированный диагноз функциональной автономии ЩЖ: наличие одного (унифокальная автономия - УФА) или нескольких (мультифокальная автономия - МФА) «горячих» узлов при сцинтиграфии щитовидной железы.

               2. Зоб 0 или 1 степени, не осложненный компрессией органов шеи.

               3. Морфологическое строение коллоидного или коллоидно-кистозного зоба по данным цитологического исследования.

               4. Согласие пациента на участие в исследовании.

               Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

  1. Отсутствие у больного узловых образований при УЗИ  (диффузный зоб).
  2. Зоб 2 степени, осложненный компрессией органов шеи.
  3. Диффузное распределение радиофармпрепарата при сцинтиграфии ЩЖ.
  4. Обнаружение при цитологическом исследовании опухолевых клеток.

Пациенты с ФАЩЖ были разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения. В первой (основной) группе применяли лазерную гипертермию (23 пациента). Во второй группе – склеротерапию этанолом (23пациента), в третьей группе – хирургическое лечение (24 пациента).

Обследование пациентов, в лечении которых использовались малоинвазивные методы, выполнялось поэтапно: 1 визит (включение в исследование), 2, 3, 4 визиты – с интервалом 3 месяца после предыдущего, 5 визит - через 18 месяцев после 1 визита. Все больные были обследованы по стандартной схеме. Каждый визит включал сбор жалоб, физикальное обследование и клиническую оценку состояния больного и балльную оценку болевых ощущений по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ), а также УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию ЩЖ (радиоизотопное сканирование с определением размера автономной зоны и накопления радиофармпрепарата), ЭКГ; лабораторные исследования - определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов.

Обследование пациентов, в лечении которых использовался оперативный метод, производилось в том же объеме в предоперационном периоде. После операции определение уровня гормонов выполнялось с частотой, зависящей от потребностей подбора заместительной терапии. УЗИ и сцинтиграфию ЩЖ выполняли через 1,5 года после операции.

  Соответственно задачам диссертационного исследования из всех обследованных больных было сформировано 3 группы, в которых применялись разные методы лечения.

В 23 случаях была использована лазерная гипертермия. Из 23 больных 96% составляли женщины, возраст варьировал от 29 до 82 лет, в среднем составляя 59,8±2,9 лет. У 65% пациентов тиреотоксикоз был в анамнезе и у 39% сохранялся к моменту обследования (причем у 13% - декомпенсированный). Мультифокальная автономия имела место у 26% пациентов, унифокальная – у 74%. Максимальный линейный размер узла в среднем составлял 2,35±0,16 см.

Склеротерапия этанолом использовалась при лечении 23 пациентов, из них 96% составляли женщины, возраст варьировал от 41 до 78 лет, в среднем составляя 58,7±2 лет. У 61% пациентов тиреотоксикоз был в анамнезе и у 35% сохранялся к моменту обследования (причем у 13% - декомпенсированный). Мультифокальная автономия имела место у 39% пациентов, унифокальная – у 61%. Максимальный линейный размер узла в среднем составлял 2,24±0,14 см.

Хирургическое лечение было применено у 24 пациентов, 79% составляли женщины. Возраст пациентов варьировал от 41 до 76 лет, средний возраст составил 56,2±2,1 лет. У 92% пациентов тиреотоксикоз был в анамнезе и у 67% сохранялся к моменту обследования (причем у 25% - декомпенсированный). У 79% имела место мультифокальная автономия и у 21% - единичные горячие узлы. Максимальный линейный размер узлов в среднем составлял 2,94±0,21 см. В 83% случаев была выполнена тиреоидэктомия, и в 17% случаев объем операции был ограничен гемитиреоидэктомией. Сроки госпитализации составили от 4 до 12 суток, в среднем  7,3±0,3 суток.

Группы, в которых применялись мини-инвазивные методы, являлись сопоставимыми по исходным показателям: пол, возраст, размеры узлов, вид автономии и наличие тиреотоксикоза в анамнезе и/или к моменту обследования. Третья группа являлась сопоставимой с первыми двумя по полу и возрасту, но линейные размеры узловых образований и количество пациентов с множественными узлами были достоверно больше, так как наличие крупных узлов и МФА являются основными показаниями к оперативному лечению ФА.

Для термотерапии использовали лазерный программируемый хирургический аппарат фотодинамического и гипертермического режимов воздействия "Лахта-Милон", модель 810-4.5 (810 Нм - длина волны, 4.5 Вт - мощность). Лазерное излучение доставлялось к узловому образованию по волоконно-оптическому катетеру с прямым выходом излучения SMA Q/Q 200/230 WF, который вводился через внутримышечную иглу 21G. Использовался предварительно запрограммированный режим излучения (мощность 2.8 Вт, в импульсно-периодическом режиме с заданными параметрами длительности и интервала). Время воздействия рассчитывалось индивидуально, в зависимости от объема ткани.

При помощи линейного датчика визуализировали узловое образование щитовидной железы. Перед пункцией пациента информировали о нежелательности глотательных движений во время манипуляции. Под контролем УЗИ указанное узловое образование пунктировали иглой 21G под острым углом (30-40) к датчику посередине его верхней плоскости, таким образом, чтобы точно визуализировать конец иглы, представленный в виде гиперэхогенной точки, более яркой на фоне ткани щитовидной железы. В сомнительных случаях, для более точной визуализации выполняли поступательные движения иглой в дистальном и проксимальном направлении. Через иглу проводили световод диаметром 200 мкм. Иглу смещали проксимальнее для обнажения рабочей поверхности световода. Световод визуализировали в виде второй гиперэхогенной точки - дистальнее конца иглы. Оценивали расстояние от световода до трахеи и сосудистого пучка, которое не должно быть менее 2 см. Нажатием на педаль запускали процедуру гипертермии. При выполнении процедуры визуализируется образующийся в зоне прогрева газ в виде гиперэхогенного облачка, что позволяет оценить область воздействия.

Этанол 96% вводили под контролем УЗИ в узел мультицентрически с помощью одноразового шприца объемом 10 мл, игла 21G,  в один участок узла - не более 1 мл.

Схема сеансов склеротерапии и лазеротермии вне зависимости от типа узлового образования  у всех пациентов была одинаковой, количество сеансов определялось эффективностью лечения. Лечение начинали на 1 визите, и, начиная с 1 визита, производили 3 сеанса терапии с кратностью 1 раз в 7 дней. На 2 визите выполнялась оценка эффективности лечения, при устранении ФА лечение заканчивали. Лечение продолжали только при отсутствии эффекта, тогда, начиная со 2 визита, пациентам производили еще 3 сеанса с кратностью 1 раз в 7 дней.  На 3 визите выполнялась оценка эффективности лечения, при устранении ФА лечение заканчивали. При отсутствии эффекта, начиная с 3 визита, пациентам производили последние 3 сеанса с кратностью 1 раз в 7 дней.  Следующие визиты были диагностическими.

Таким образом, каждые 3 месяца производилось 3 сеанса с кратностью 1 раз в неделю, общее время лечения больных варьировало от 1 до 7 месяцев, количество сеансов лазерной гипертермии или склеротерапии – от 3 до 9, а время наблюдения составило 18 месяцев у всех пациентов. Все пациенты  были обследованы и пролечены в амбулаторном порядке.  Все пациенты, как до начала лечения, так и во время  лечения получали  необходимую терапию сопутствующей патологии. На последнем визите – через 18 месяцев от начала лечения, была произведена окончательная оценка эффективности мини-инвазивного лечения функциональной автономии. Основной задачей мини-инвазивного лечения у больных с гиперфункцией щитовидной железы является восстановление эутиреоидного состояния, а у пациентов с эутиреозом – ликвидация риска развития тиреотоксикоза. Поэтому эффективность лечения оценивали по следующим критериям: 

  • исчезновение зоны гипераккумуляции радиофармпрепарата. 
  • восстановление функциональной активности ранее подавленной ткани щитовидной железы.
  • восстановление эутиреоидного состояния у больных с нарушенной функцией щитовидной железы.

При обработке полученных данных использовали стандартные методы математической статистики.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Влияние лазеротермии

на функциональное состояние щитовидной железы и на гормональный статус пациентов с функциональной автономией

Проведенные исследования показали, что при применении лазерной гипертермии происходило подавление активности узловых образований щитовидной железы. После курса лечения доля пациентов, имеющих горячие узлы, снизилась со 100% до 41±11%, а уровень накопления РФП в автономной доле достоверно снизился с 66,7±1,8% до 55,5±1,8% (Р<0,002). Уровень накопления в контрлатеральной доле при этом соответственно повышался. До лечения разница между накоплением в автономной и контрлатеральной доле была достоверна и составляла 33,5±2,5% (Р<0,001), а на последнем визите снизилась до 10,9±2,6% (Р<0,001). Доля больных с тиреотоксикозом после курса лечения уменьшилась с 39% до 14%.

Оценка эффективности лечения показала, что к 3 месяцу устранение функциональной автономии было достигнуто только у 18% больных, и излечение большей части пациентов произошло к 6 месяцу. В дальнейшем эта цифра не изменилась – при окончательной оценке было зафиксировано устранение функциональной автономии у 59% пролеченных методом лазерной гипертермии больных.

Оценка зависимости эффективности лазеротермии от исходного гормонального статуса и размеров узловых образований у пациентов

Проведенное исследование показало, что исходный гормональный уровень пациентов не сказывался на результатах лечения, и эффективность устранения функциональной автономии была практически одинакова при исходном эутиреозе и тиреотоксикозе (57% и 63%), тогда как исходные размеры узловых образований оказывали серьезное влияние на результаты применения лазеротермиии.

Рис. 1. Динамика активности «горячих» узлов различного размера в ходе лазерной гипертермии.

Среди пациентов с узлами менее 3 см после курса лазеротермии патологическая активность узлов сохранилась лишь у 25±11%, а среди пациентов с узлами 3 см и более – у 83±16% (рис. 1). При наличии узлов с линейными размерами 3 см и более не произошло выравнивания накопления РФП в долях ЩЖ (рис. 2).

а

б

Рис. 2. Динамика накопления РФП в долях ЩЖ в ходе лазеротермии при различных  размерах узловых образований:

а – размер узлов менее 3 см,

б – размер узлов 3 см и более.

В ходе лечения разница между накоплением в автономной и контрлатеральной доле при узлах менее 3 см уменьшилась с 29,6±2,4% до 6,3±2,5% (Р<0,01), а при более крупных узлах – с 43,7±6,2% до 24±5,5%.

Окончательная оценка показала, что эффективность устранения ФА при исходном размере узлов  до 3 см составила 75±11%, но при большем размере узлов эффективность лазеротермии являлась крайне низкой. Она составила всего 17±16% и была достоверно ниже, чем при небольшом размере узлов, на 58±24% (Р<0,05).

Сравнительная оценка эффективности лазеротермии и склеротерапии при лечении пациентов с функциональной автономией щитовидной железы

После курса склеротерапии этанолом доля пациентов, имеющих горячие узлы, снизилась со 100% до 9±6%, различия с использованием лазеротермии достоверны (Р<0,05). Однако при использовании склеротерапии у 1 пациента при полном подавлении активности единственного горячего узла уже через 3 месяца лечения, на последнем визите через 1,5 года зарегистрировано появление нового горячего узла в контрлатеральной доле ЩЖ.

Уровень накопления РФП в автономной доле после курса склеротерапии достоверно снизился с 69,1±3,9% до 42,1±3,2% (Р<0,002). До лечения разница между накоплением в автономной и контрлатеральной доле составляла при склеротерапии 38,2±5,5% (Р<0,001), а на последнем визите накопление РФП в автономной доле было уже достоверно ниже, чем в контрлатеральной на 15,7±4,5% (Р<0,001). Тогда как при лазеротермии  накопление РФП в автономной доле оставалось достоверно выше, чем в контрлатеральной (рис. 3). 

То есть склерозирующая терапия этанолом приводила не просто к «выравниванию» накопления в обеих долях щитовидной железы, а к превышению активности контрлатеральной доли над активностью склерозируемой доли.

а

б

Рис. 3. Динамика накопления РФП в долях ЩЖ:

а – при лазеротермии,

б - при склеротерапии.

Следует отметить, что через 6 месяцев склеротерапии накопление в контрлатеральной доле было выше, чем накопление в склерозируемой доле почти у трети больных. А на последнем визите у части из этих пациентов накопление РФП в ранее автономной доле отсутствовало полностью. Таким образом, риск рецидива ФА при использовании склеротерапии этанолом вследствие появления новых горячих узлов в доле ЩЖ, не подвергнутой склеротерапии, обусловлен, вероятно, усилением стимуляции оставшейся массы клеток ЩЖ после процедуры деструкции очагов. Полное отсутствие у некоторых пациентов после курса лечения накопления РФП в склерозируемой доле подтверждает, что этанол может приводить к сильному повреждению доли, подвергаемой склеротерапии, с ее угнетением. Применение лазеротермии было лишено риска этого побочного эффекта, но при этом обладало и достоверно меньшей эффективностью.

Рис. 4. Изменение гормонального статуса больных в ходе лечения.

Сравнение изменения гормонального статуса больных (рис. 4) показало, что доля больных с тиреотоксикозом после курса склеротерапии уменьшилась в той же степени, что и при применении лазеротермии. При лазеротермии гормональная компенсация часто достигалась позже, чем при склеротерапии, но зато была устойчива в дальнейшем. Тогда как у 25% пациентов с исходным тиреотоксикозом нормализация гормонов на фоне применения склеротерапии оказалась неустойчивой.

При лазеротермии через 3 месяца компенсация отмечена у 50% больных с исходным тиреотоксикозом, а при склеротерапии этанолом – у 88%. Но при склеротерапии у части из этих пациентов на 6 месяц и позднее вновь были выявлены гормональные нарушения, и по окончательным данным компенсация имела место только у 63% больных. При лазеротермии у всех пациентов с исходным тиреотоксикозом, у которых через 3 месяца лечения была достигнута гормональная компенсация, она сохранялась и в более поздние сроки. И с 6 месяца компенсация имела место у 63% больных с исходным тиреотоксикозом.

Сравнительная оценка эффективности склеротерапии и лазерной гипертермии при лечении больных с ФА ЩЖ показала следующее (рис. 5).

Рис. 5. Эффективность устранения ФА ЩЖ при использовании склеротерапии и лазеротермии.

При склеротерапии устранение функциональной автономии ЩЖ у большей части пациентов (74%) произошло уже к 3 месяцу, в дальнейшем эта цифра мало изменилась – при окончательной оценке через 1,5 лет было зафиксировано излечение 83% больных. Тогда как при лазеротермии излечение большей части пациентов произошло к 6 месяцу, и при окончательной оценке было зафиксировано излечение 59% больных. Среднее количество проведенных сеансов составило при склеротерапии 5,1±0,6, при лазеротермии - 6,7±0,5 (Р<0,05). Исследование также показало, что в ходе лечения имело место улучшение самочувствия пациентов и повышение эффективности сопутствующей терапии, как при применении склеротерапии, так и при применении лазерной гипертермии.

По данным УЗИ в ходе лечения происходило достоверное уменьшение размеров узловых образований в обеих группах больных (рис. 6).

Рис. 6. Изменение средних линейных размеров узлов на фоне лечения по данным УЗИ.

Достоверных различий в величине узлов между пациентами обеих групп не было до 6 месяца лечения включительно. Уменьшение размеров узлов стало достоверно более значительным при склеротерапии, чем при лазеротермии, с 9 месяца. А при окончательной оценке на последнем визите разница составила 0,66±0,24 см (Р<0,01). При этом у 13% пациентов, получавших склеротерапию этанолом, на последнем визите узлы вообще не выявлялись. Лазерная гипертермия  ни в одном случае не позволила добиться исчезновения узлов. То есть применение склеротерапии этанолом у части пациентов приводит не только к устранению функциональной автономии, но и к полной редукции узлов, являющихся основой для развития ФА ЩЖ. Добиться полной редукции узловых образований за те же сроки при лазерной гипертермии не удается.

Таким образом, сравнительная оценка показала более высокую эффективность склеротерапии этанолом по сравнению с лазерной гипертермии при лечении ФА ЩЖ. Однако при использовании склеротерапии этанолом, в отличие от лазеротермии, эффективность устранения функциональной автономии зависела от гормонального статуса пациентов. Она была гораздо ниже (63±18%) в случаях исходного тиреотоксикоза, чем у пациентов с исходным эутиреоидным статусом (93±6%).

Рис. 7. Сравнение эффективности устранения ФА ЩЖ при использовании склеротерапии и лазеротермии в зависимости от исходного гормонального статуса пациентов.

  Поэтому у больных с исходным эутиреозом эффективность склеротерапии была достоверно выше эффективности лазеротермии на 36% (Р<0,05), а при исходном тиреотоксикозе эффективность обоих методов лечения совершенно одинакова (рис. 7). В тоже время при склеротерапии эффективность лечения ФА ЩЖ не зависела от исходных размеров узловых образований, подвергаемых деструкции (рис. 8). Тогда как при лазерной гипертермии эффективность устранения ФА при исходном размере узлов  до 3 см не имела достоверных различий с таковой при склеротерапии, но при большем размере узлов была достоверно ниже на 63% (Р<0,05).

Рис. 8. Сравнение эффективности устранения ФА ЩЖ при использовании склеротерапии и лазеротермии в зависимости от исходного размера узловых образований, подвергаемых деструкции.

Сравнительная оценка переносимости и безопасности лазеротермии, склеротерапии и хирургического лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы

Частота осложнений не имела достоверных различий при склеротерапии и лазеротермии (частота развития гематом 0,9±0,9% и  0,7±0,8%, пареза гортанного нерва - 0% и 0,7±0,8%, соответственно). А анализ переносимости больными этих процедур показал (рис. 9), что склеротерапия этанолом является достаточно болезненной и переносится хуже, чем лазеротермия. По оценке больных количество баллов по ВАШ непосредственно во время склеротерапии в среднем составляло 6,8±0,4, тогда как при применении лазеротермии - 2,9±0,1 (Р<0,001). Количество баллов после процедуры при склеротерапии составляло 3,5±0,4, а при лазеротермии - всего 1±0,1 (Р<0,001).

а

б

Рис. 9. Переносимость склеротерапии и лазеротермии:

а – непосредственно во время процедуры,

б – после процедуры.

Повреждение гортанного нерва в ходе процедуры лазерной гипертермии произошло в случае расположения автономного узлового образования по задней поверхности щитовидной железы. Вероятно, при такой локализации узлов из-за термического воздействия на подлежащие ткани и близости расположения гортанного нерва возможно его термическое повреждение в ходе процедуры. В ходе склеротерапии этанолом возможно экстранодулярное распространение препарата, которое при локализации узлов по задней поверхности ЩЖ также сопровождается потенциальным риском повреждения гортанного нерва. Поэтому данная локализация узлов должна являться противопоказанием к применению любых подобных методов деструкции узловых образований.

При хирургическом лечении различные осложнения имели место в раннем послеоперационном периоде у 25% больных. Чаще всего развивался  транзиторный гипопаратиреоз, полностью купировавшийся через несколько дней лечения (у 17% пациентов). В 1 случае (4% пациентов) зафиксировано образование гематомы шеи, которое не сопровождалось ухудшением состояния больного и не потребовало специальных лечебных мероприятий. Повреждение гортанного нерва имело место у одного пациента (4%), оперированного повторно в связи с рецидивом ФА после выполненной ранее резекции ЩЖ. В этом случае развились нарушения фонации, потребовавшие лечения у отоларинголога.

Частота имевших место осложнений представлена в таб. 1.

Таблица 1

Осложнения различных методов лечения ФА ЩЖ

* отмечены достоверные различия

Осложнения

Склеротерапия

Лазеротермия

Операция

Образование гематом

0,9±0,9%

0,7±0,8%

4±4%

Транзиторный гипопаратиреоз

0%

0%

17±7% * (Р<0,02)

Парез гортанного нерва

0%

0,7±0,8% 

4±4%

Таким образом, при оперативном лечении частота осложнений достоверно выше, чем при применении малоинвазивных методов, - но в основном за счет частоты развития транзиторного гипопаратиреоза. Все оперированные больные получали в дальнейшем заместительную терапию L-тироксином в различных дозах – от 50 до 150 мкг/сут. При обследовании через 18 мес. после выполнения тиреоидэктомии рецидивов ФА выявлено не было. Однако, среди пациентов, которым по поводу унифокальной автономии была выполнена гемитиреоидэктомия, частота развития узловых образований в контрлатеральной доле ЩЖ с рецидивом ФА составила через 1,5 лет 50%. Такая частота рецидивов с появлением новых автономных зон, намного более высокая, чем после склеротерапии,  по-видимому, обусловлена сильной стимуляцией клеток оставшейся доли при удалении большого массива тканей ЩЖ.

На рис. 10 схематически представлен предлагаемый алгоритм выбора метода лечения ФА ЩЖ, учитывающий не только его эффективность, но и переносимость, и возможные осложнения. При любом гормональном статусе у пациентов с узловыми образованиями размерами менее 3 см методом выбора лечения функциональной автономии является лазеротермия, так как она лучше переносится больными и не приводит к угнетению доли ЩЖ, в которой находится подвергаемое деструкции узловое образование.

У пациентов с более крупными узловыми образованиями при отсутствии гормональных нарушений показана склеротерапия. Исключение составляют случаи локализации узлов по задней поверхности ЩЖ, когда имеется риск повреждения гортанного нерва в ходе малоинвазивных методов деструкции узловых образований. При наличии тиреотоксикоза и размере узлов более 3 см ни склеротерапия этанолом, ни лазеротерапия не обладают достаточной эффективностью. Во всех этих случаях показано применение альтернативных методов лечения.

Рис. 10. Алгоритм выбора метода лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы. 

ВЫВОДЫ

  1. Лазерная гипертермия подавляет активность узловых образований и улучшает гормональный тиреоидный статус пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы. При размере узлов менее 3 см в диаметре данный метод позволяет добиться полного излечения большинства больных.
  2. Лазерная гипертермия вызывает уменьшение размеров функционально активных узловых образований щитовидной железы, однако не позволяет добиться полной их редукции.
  3. Лазерная гипертермия является малоинвазивным, безопасным и хорошо переносимым методом лечения пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы.
  4. При исходном наличии тиреотоксикоза и размере узлов более 3 см ни склеротерапия этанолом, ни лазеротерапия не обладают достаточной эффективностью. При локализации узлов по задней поверхности ЩЖ применение малоинвазивных методов деструкции узловых образований сопровождается риском повреждения гортанного нерва.
  5. Разработанный алгоритм лечения пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы включает применение лазерной гипертермии при размерах узловых образований до 3 см в диаметре,  пациентам с более крупными узлами и эутиреоидным статусом рекомендуется использование склеротерапии, а при наличии гипертиреоидного состояния и узловыми образованиями превышающими 3 см в диаметре следует прибегать к хирургической операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерную гипертермию в лечении пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы целесообразно использовать лишь при узловых образованиях не превышающих 3 см в диаметре.

2.  При расположении узловых образований на задней поверхности щитовидной железы в связи с высоким риском повреждения гортанного нерва лазерную гипертермию следует использовать по строгим показаниям и при отсутствии альтернативных методов лечения.

3. При размере узловых образований 3 см  и более и исходном тиреотоксикозе склеротерапия этанолом и лазерная гипертермия недостаточно эффективны. Необходимо использовать хирургическое лечение.

4. При оценке эффективности лазерной гипертермии в лечении пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы следует ориентироваться на устранение активных зон, а не на уменьшение размеров узла. Контроль за состоянием пациентов должен обязательно включать сцинтиграфию щитовидной железы, которую следует выполнять с периодичностью не реже одного раза в год.

5. Для достижения лечебного эффекта сроки применения лазертермии мощностью излучения - 2.8 Вт,  длиной волны - 810 Нм в импульсно-периодическом гипертермическом режиме  должны составлять не менее 6 месяцев в режиме 3 сеанса с кратностью 1 раз в неделю каждые 3 месяца. Данный метод удобен для применения в амбулаторной практике,  не требует затрат, связанных с обеспечением операционных и  пребыванием пациента в стационаре.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернер В.А. Внутритканевая деструкция автономных образований щитовидной железы.  Материалы 9 научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области  / Родоман Г.В., Сумеди И.Р., Чернер В.А. и др. //  Проблемы амбулаторной  хирургии. 2008. - Москва. - С. 260-261.

2. Чернер В.А. Использование различных склерозантов для внутритканевой деструкции автономно функционирующих узловых образований щитовидной железы. /Сумеди И.Р., Чернер В.А. Бронтвейн А.Т и др. // Бюллетень Восточно-Сибирский Научный Центр Сибирского Отделения РАМН. - 2010. - №2 (72). - С. 104-108.

3. Чернер В.А. Склерозирующая терапия у больных с функциональной автономией щитовидной железы.  / Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Чернер В.А. и др. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета.  - 2010. - №2. - С. 22-26.

4. Чернер В.А.  Использование этоксисклерола при склеротерапии узловых образований  у больных с функциональной автономией щитовидной железы. / Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Чернер В.А. и др.  //  Хирургия. Журнал им. Н.И Пирогова. 2010. - № 8. С. 11-15.

5. Чернер В.А. Лазерная гипертермия в профилактике и лечении узлового токсического зоба.  / Кузнецов Н.А., Шалаева Т.И., Чернер В.А. и др. //  Вестник Российского Государственного Медицинского Университета.  - 2011. - №3. - С. 31-34.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.