WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

РАЗБИРИН Владимир Николаевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВНУТРИБРЮШНАЯ (ПЕРЕДНЯЯ) РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ РАКЕ.

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2012г.

Работа выполнена на базе ФГБУ «Московский научно - исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор - академик РАМН, профессор Чиссов В.И.) и Московской городской клинической больницы № 24 (главный врач - д.м.н.

Александров В.Б.)

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Бутенко Алексей Владимирович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Руководитель отделения колопроктологии и хирургии тазового дна ФГБУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН Царьков Петр Владимирович Доктор медицинских наук Руководитель абдоминального отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России Сидоров Дмитрий Владимирович Ведущее учреждение:

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 20 марта 2012г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «___»_______________2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В последние десятилетия повсеместно отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости раком прямой кишки (Чиссов В.И. и соавт. 2010, 2011г.г., National Program of Cancer Registries (США) 2005г., UKACR (Великобритания) 2003г.). По современным литературным данным, в хирургическом лечении больных раком средне- и нижнеампулярного отдела прямой преобладает методика тотальной мезоректумэктомии (выделение прямой кишки «в слое» острым путем, до мышц тазового дна и сохранение целостности собственной фасции прямой кишки) с формированием колоанального анастомоза, степлерного наданального анастомоза, или резервуара. По данным различных авторов (Абелевич А.И. 2010г., Бондарь Г.В., Башеев 2008г., Переходов С.Н 2000г.), уровень послеоперационных осложнений и летальности в данной группе больных остается сравнительно высоким и достигает 20 % и более. Стремление избежать серьезных осложнений привело к тому, что стало общепринятым дополнение низких сфинктеросохраняющих операций превентивной стомией, чаще всего илеостомией в 70100% операций. Обязательная превентивная стома несет в себе необходимость в повторной операции, которая сопровождается хирургическим и анестезиологическим риском. Нагноения послеоперационной раны при закрытии стомы могут достигать 3040%. Хирургическое лечение больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки не всегда сопровождается удовлетворительным функциональным результатом. Актуальным является вопрос о выборе методики операции при осложнении злокачественной опухоли среднеампулярного отдела толстокишечной непроходимостью, перифокальным воспалением и абсцедированием.

В последнее десятилетие новые эндовидеохирургические технологии уверенно заняли свое место в абдоминальной общей и онкологической хирургии (Александров В.Б и соавт. 2004, Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., и соавт. 2004, Jayne D.G., Guillou J.P.,2007).

Разработаны и активно применяются на практике лапароскопические операции на ободочной кишке. Роль лапароскопической технологии в лечении пациентов с расположением опухоли в верхнеампулярном отделе среднеампулярном отделе прямой кишки еще нуждается в обсуждении и уточнении. Опыт, приведенный в литературе, (Tjandra J., Miranda K. 2008, Touloumtzidis A., Khn P. 2010) отличается небольшим количеством наблюдений, отсутствием прослеженных пятилетних результатов.

При операциях по поводу рака среднеампулярного отдела, в особенности, осложненных форм, перед хирургом возникает вопрос о лечебной тактике и выборе метода операции. Оказывает ли влияние новая методика операции на непосредственные результаты, уровень послеоперационных осложнений и летальности и будут ли соответствовать отдаленные 5-летние результаты таковым при открытых операциях? Таким образом, вопрос о радикальном способе хирургического лечения, возможности применения эндовидеохирургических технологий представляется актуальным, а дальнейшие поиски путей повышения эффективности лечения больных раком прямой кишки – оправданными.

Цель исследования Целью настоящей работы является улучшение функциональных результатов и показателей качества жизни больных раком средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки за счет совершенствования хирургического компонента лечения в результате применения лапароскопической технологии.

Задачи исследования 1) Разработать методику выполнения лапароскопической внутрибрюшной резекции прямой кишки при раке.

2) Разработать показания, противопоказания к выполнению ЛПРПК с учетом клинико-морфологических факторов.

3) Оценить критерии онкологического радикализма лапароскопической внутрибрюшной резекции прямой кишки.

4) Изучить характер и структуру интраоперационных и послеоперационных осложнений. Разработать меры профилактики и лечения осложнений.

5) Изучить и сравнить отдаленные онкологические и функциональные результаты лечения больных раком прямой кишки, перенесших ПРПК в лапароскопическом и открытом варианте.

Научная новизна диссертации В исследовании на большом клиническом материале изучены результаты лапароскопических операций у больных раком верхнее- и среднеампулярного отдела прямой кишки, в том числе с осложнениями основного заболевания.

Разработана и внедрена в практику оригинальная методика выполнения внутрибрюшной (передней) резекции прямой кишки с применением видеоэндохирургических технологий. Детально представлена технология выполнения оперативного вмешательства, методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

На репрезентативном клиническом материале доказана не только онкологическая результативность лапароскопических технологий, но и некоторое их преимущество с точки зрения оценки функциональных результатов.

Практическая значимость диссертации Разработана программа хирургического лечения больных раком верхнее- и среднеампулярного отдела прямой кишки с применением эндовидеохирургических технологий. В диссертации представлена эффективная методика лапароскопической операции, позволяющая выполнять сфинктерсохраняющую операцию, при которой отмечается улучшение функциональных результатов лечения, при сопоставимых с открытыми методиками онкологических отдаленных результатах.

Реализация результатов исследования Результаты настоящего исследования используются в работе Московского городского центра колопроктологии на базе ГКБ № 24 и абдоминального отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Восьмой Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» 2009г. (секции Онкология, Хирургия), на московском городском обществе колопроктологов и гастроэнтерологов (2010г.), на Десятой Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» 2011г. (секция Колопроктология).

Апробация диссертации состоялась 08.09.2011 г. на межотделенческой конференции ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России.

Публикации По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, в том числе 5 работ в рецензируемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы и указателя сокращений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и рисунками.

Положения, выносимые на защиту 1. Лапароскопическая внутрибрюшная резекция прямой кишки является современным способом хирургического лечения больных раком средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки и может быть альтернативой традиционному открытому методу хирургического лечения.

2. При лапароскопической внутрибрюшной резекции прямой кишки, как и классической открытой операции, выполняется тотальная мезоректумэктомия и адекватная лимфаденэктомия, что соответствует основным онкологическим позициям при раке прямой кишки.

3. Лапароскопическая внутрибрюшная резекция прямой кишки статистически значимо уменьшает частоту ранних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционным методом хирургического лечения.

4. Отдаленные онкологические результаты, а именно, пятилетняя безрецидивная выживаемость и общая пятилетняя выживаемость в стратифицированных группах больных не отличаются при обоих способах выполнения операции.

5. Лапароскопическая внутрибрюшная резекция прямой кишки не ухудшает функциональных результатов, а в определенных сферах жизни пациентов приводит к улучшению и повышению показателей ее качества.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический материал и методы исследования Изучены результаты лечения 222 пациентов больных раком прямой кишки, перенесших внутрибрюшную (переднюю) резекцию прямой кишки за период с 2000 по 2004 годы.

Больные были разделены на две группы. В первую «основную» группу включены 1пациента, которым было выполнено лапароскопическое вмешательство. Вторая группа сравнения состояла из 119 пациентов, перенесших традиционные «открытые» операции.

Клиническая характеристика больных Мужчин в основной группе мужчин было 38 (36,8%), женщин 65 (63,2%), в группе сравнения 50 (42,1%) и 69 (57,9%) соответственно. Средний возраст больных основной группы составил 59,2±9,97 лет (30-79), в группе сравнения 63,1±9,95 лет (33-80).

Минимальное расстояние от зубчатой линии до нижнего края опухоли составило, среднем, 12,9± 2,26см в основной группе и 10,0±2,61см в группе сравнения. Эти показатели измерялись при ректороманоскопии.

Распределение больных по стадиям в таблице Таблица 1.

Распределение больных по стадии рака.

Основная группа Группа сравнения ЛПРПК ПРПК n=103 n=1Абс. % Абс. % p=0,0I стадия 18 17,4% 22 18,5% p=0,0II стадия 56 54,4% 66 55,4% p=0,0III стадия 23 22,3% 20 16,9% p=0,0IV стадия 6 5,9% 11 9,2% Преимущественной гистологической структурой была аденокарцинома различной степени дифференцировки (таблица 2).

Таблица 2.

Морфологическая структура опухолей прямой кишки Основная группа Группа сравнения Группы больных ЛПРПК ПРПК n=103 n=1Морфология опухоли Абс. % Абс. % высокодифференцированная p=0,61 59,3% 74 62,1% умереннодифференцированная p=0,30 29,2% 35 29,4% низкодифференцированная p=0,11 10,6% 9 7,7% недифференцированная p=0,1 0,9% 1 0,8% Характер заболевания в обеих группах по высоте расположения опухоли можно проследить в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение пациентов по высоте расположения нижнего края опухоли Основная группа Группа сравнения Высота расположения ЛПРПК ПРПК нижнего края опухоли n=103 n=1Абс. % Абс. % 9-11см 25 24,2% 43 36,1% p=0,012-13см 24 23,3% 29 24,4% p=0,014-15см 54 52,4% 47 39,5% p=0,0В основной группе было 6 (3,9%) пациентов с метастатическим поражением печени, в группе сравнения - 8 (6,7%). Субкомпенсированная толстокишечная непроходимость была у 21 (20,4%) пациента основной группы и 53 (44,5%) пациентов группы сравнения. Соответственно анемия различной степени тяжести отмечалась у (24,2%) и 42(35,2%) больных (p>0,05). Всего больных с осложненным опухолевым процессом в основной группе было 42 (40,7%) и 73 (61,3%) в группе сравнения.

Особенности и этапы лапароскопической внутрибрюшной резекции прямой кишки После наложения пневмоперитонеума иглой Вереша, через прокол выше пупка, вводят первый 10 мм троакар. Если визуальная ревизия брюшной полости через лапароскоп не выявила противопоказаний к продолжению операции с применением ЛТ, производят еще прокола брюшной стенки в типичных точках (рис.1).

Рис.1. Схема расположения лапаропортов ма аденокарцино После этого проводят тщательную ревизию брюшной полости, в том числе с использованием лапароскопической ультразвуковой диагностики. Больному придают положение Тренделенбурга до 10°.

Обработку магистрального пучка надо произвести тщательно с постепенным расширением разреза брюшины вверх и вниз вдоль аорты, скелетированием передней полуокружности стенки аорты и проникновением в глубокие межфасциальные пространства (рис.2). При этом необходимо визуализировать левый мочеточник, овариальные (тестикулярные) сосуды (рис.3). Начальный отдел нижней брыжеечной артерии тщательно освобождается от окружающих тканей и вместе с регионарным лимфатическим аппаратом сдвигается в сторону кишки, полностью оголив артерию.

Рис.2 Обработка нижнебрыжеечной артерии Рис. 3. Контроль левого мочеточника Нижнюю брыжеечную вену клипируют и пресекают в выбранном месте (рис.4). Последние годы для пересечения сосудистого пучка мы использует аппарат для лигирования сосудов “LigaSure”.

Рис.4. Обработка нижнебрыжеечной вены Рис.5. Мобилизация прямой кишки по задней стенке Удобнее и выгоднее всего начинать мобилизацию с задней стенки кишки, при этом кишка «вывешивается», открывая для дальнейшей работы боковые стенки кишки (рис. 5.).

Нецелесообразно стремиться сразу выделить прямую кишку на необходимую глубину с какой-либо одной стороны. Доступы открываются лучше при поэтапном выделении кишки с разных сторон. Постепенно перемещаясь по окружности прямой кишки (рис.6,7), ее мобилизуют до зоны вплетения леваторов в анальный сфинктер с выполнением всех принципов, используемых и в открытой «классической» хирургии. Выделение происходит «в слое» или другими словами с применением техники ТМЭ. В итоге фиксированной оказывается только анальная часть прямой кишки.

Рис.6. Мобилизация прямой кишки Рис.7. Мобилизация прямой кишки по по левой боковой стенке передней стенке На выделенной прямой кишке надо подготовить место для наложения анастомоза с ободочной. После этого прямую кишку надо пересечь линейным степлером, который проводят через порт №2 (рис. 8.). При этом формируются две герметично закрытые культи. Нижняя культя предназначена для наложения анастомоза Рис.8. Пересечение кишки Рис.9. Подготовка сигмовидной кишки линейным степлером к анастомозу Через небольшой кулисный разрез в области порта №4 извлекают из брюшной полости мобилизованный отдел кишки, и после резекции и удаления пораженного отдела, на выбранном и подготовленном на ободочной кишке месте для анастомоза накладывается кисетный шов После чего вводят в просвет кишки "наковальню" сшивающего аппарата и на её штоке завязывают кисетный шов (рис.9).

Рис.10. Соединение сшивающих частей Рис.11. Формирование аппаратного циркулярного степлера анастомоза Реконструктивный этап операции. После завершения этих манипуляций кишку погружают в брюшную полость, рану и брюшную полость промывают раствором антисептика, и дефект в брюшной стенке ушивают наглухо. Брюшную полость вновь наполняют газом. Через анус вводят корпус циркулярного степлера и его штоком прокалывают стенку культи прямой кишки. Захватив шток наковальни специальным держателем (Ethicon) или Бебкокком (Auto Suture) хирург соединяет шток наковальни со штоком корпуса (рис. 10.).

Вращением хвостового винта торцы обеих культей сближают до плотного соприкосновения и нажатием на ручку степлера формируют соустье (рис.11) Общие характеристики хирургических вмешательств.

Во время лапароскопических операций было выполнено шестнадцать (15,5%) сочетанных операций. Комбинированных вмешательств, обусловленных распространением ракового процесса, в основной группе было 9 (8,7%). В группе сравнения таких операций соответственно было четырнадцать (11,8%) сочетанных и семнадцать (14,3%) комбинированных.

При анализе непосредственных результатов были получены следующие данные.

На выполнение лапароскопического вмешательства в среднем затрачивалось 205±49,1мин(85-315мин), на открытую операцию 147±21,6 (45-170мин) мин. (p<0,01).

Средняя кровопотеря статистически значимо не отличалась в обеих группах и составила 138 ± 61,8 мл после лапароскопической операции и 164± 61,8 мл после открытой операции (p>0,05).

8 (7,76%) пациентам, которым была предпринята попытка выполнения ЛПРПК, по различным причинам операция заканчивалась через лапаротомный доступ. Максимальная длина лапаротомной раны при этом составила 11см. Причинами для конверсии были:

тяжелая воспалительная реакция в окружающих тканях в зоне абсцедирующей опухоли, враставшей в стенку мочевого пузыря, и высокая, в связи с этим, угроза перфорации опухоли; тяжелая аномалия развития – общая брыжейка тонкой и сигмовидной кишки;

тяжелый спаечный процесс из-за операции на органах брюшной полости и полости таза в анамнезе; неудовлетворительное срабатывание линейных эндостеплеров EndoGIA и ATB при прошивании культи прямой кишки.

Мы не считаем конверсию или минилапаротомию негативным осложнением лапароскопической операции. Не каждый злокачественный процесс или особенность анатомического строения пациента дает возможность выполнить операцию без разреза на животе. И если это в интересах пациента, мы дополняли лапароскопическую операцию ограниченной лапаротомией для более адекватного проведения вмешательства. Интраоперационное осложнение за рассматриваемый период времени наблюдалось лишь в одном случае: кровотечение из троакарного отверстия в правом мезогастрии. Рана ушита с помощью «портняжной иглы» с достижением полного гемостаза.

Минилапаротомия для удаления макропрепарата и введения головки сшивающего аппарата выполнялась в левой подвздошной области в зоне проведения троакара у (72,8%) больных. В 27,2% случаев операция выполнена иначе – после завершения абдоминального этапа ограниченная (6-7см.) лапаротомия выполнялась поперечным (20) или вертикальным (8) разрезом над лоном. Анастомоз в этих случаях формировался с применением отечественных линейных и циркулярных степлеров (УДО-50, АСК).

Анастомозы всегда формировались интракорпорально при использовании импортных циркулярных степлеров (85,4%). Наложение анастомоза с применением отечественного циркулярного степлера АСК (7 случаев) и биангулярного анастомоза линейным отечественным линейным сшивающим аппаратом УДО-38 (8) выполнялось экстракорпорально. Длина минилапаротомного доступа составила 7,8±1,44см.

Основным средством профилактики несостоятельности колоректального соустья является превентивная колостомия, которая была сформирована у 8 (7,8%) пациентов основной группы и 64(53,8%) группы сравнения.

Онкологическая адекватность лапароскопических операций При анализе параметров объема резекции достоверных различий выявлено не было. Среднее значение дистальной границы резекции составило 5,6±1,52см в основной группе и 5,3±1,18 см в группе сравнения. Во всех случаях, в обеих группах, поражения краев резекции опухолевыми клетками не определялось После удаления макропрепарата в каждом случае производится тщательный осмотр целостности мезоректальной фасции. При поражении фасции опухолью мобилизация производится с выходом из «слоя» с резекцией прилегающих тканей (+ ткань). Повреждение мезоректальной фасции без трансмурального поражения стенки кишки опухолевым процессом или вне зоны опухоли всегда требовала тщательной ревизии зоны мобилизации с дополнительным иссечением тканей.

Количество исследованных лимфатических узлов было схожим в обеих группах 10,7±2,11 в основной группе, 11,6±2,02 в группе сравнения (p=0,13). Всего в основной группе было 25 (24,3%) пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов (IIIст-24, IVст-1).

В основной группе в параректальных лимфатических узлах обнаружены метастазы у 17 пациентов, в лимфатических узлах в месте отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты -8. В группе сравнения у 23 (19,3%) больных выявлено поражение лимфатических узлов (III ст. - 20, IV ст. - 3). Метастазы находили в параректальных лимфатических узлах у 16, у 7 пациентов по ходу нижней брыжеечной артерии.

Таким образом, оба варианта вмешательства по объему лимфодиссекции статистически не отличались (p=0,096).

Основные характеристики послеоперационного периода Болевой синдром после лапароскопического вмешательства был значительно ниже, чем при традиционном вмешательстве, и обезболивание наркотическими анальгетиками носило в большей степени превентивный характер. В основной группе в среднем на одного пациента потребовалось использование 77±14,4 мг промедола, а в группе сравнения 115±16,1 мг (p<0,05).

Меньшая интраоперационная травма при лапароскопических оперативных вмешательствах приводит к более раннему восстановлению функции кишечника и, соответственно, к более быстрой послеоперационной реабилитации больных. В группе лапароскопических операций отмечалась более ранняя активизация функции кишечника, восстановление перистальтики происходило через 36,1±6,41 часов по сравнению с 51±7,08 часом при открытой операции (p<0,05). Это позволило переводить пациентов основной группы на энтеральное питание в среднем через 49,3±5,3 часа, и через 63,2±6,часа при традиционном вмешательстве и расширить диету до 4 стола через 93,2±0,89часа и 112,7±0,76 часа соответственно (p<0,05).

Активизация больных после операции в основной группе осуществлялась также в более ранние сроки (49,9±1,3часа), в группе сравнения 75,2±0,98 часа (p<0,05).

Восстановление самостоятельного мочеиспускания у пациентов после лапароскопических вмешательств наступало достоверно раньше: через 53,7±1,26 часа и 75,8±1,05 и после открытых операций (p<0,05). Это, в первую очередь, связано с болевым синдромом в области лапаротомной раны у пациентов после открытых операций, который не позволяет им подключать мышечные усилия передней брюшной стенки при мочеиспускании, что, и является причиной задержки удаления мочевого катетера более чем на сутки по сравнению с пациентами после лапароскопического вмешательства.

Кроме того, при открытых операциях происходит механическая травма стенок мочевого пузыря тазовыми зеркалами, как бы бережно не проводилась мобилизация.

Время восстановления естественного пассажа по кишечнику у пациентов основной группы составило 98,8±2,04часа, в группе сравнения - 94,8±1,59 часа (p>0,05).

Непосредственные результаты лечения.

Характеристика послеоперационных осложнений и летальности Применение лапароскопической технологии не привело к увеличению количества и изменению характера послеоперационных осложнений. Осложнение в виде послеоперационного воспалительного процесса в малом тазу встречались достоверно чаще в группе сравнения (0,97% и 8,4% в основной группе). По нашему мнению, при лапароскопической мобилизации выполняется более тщательный гемостаз (на уровне мелких артериол) за счет лучшей их визуализации на экранах монитора. При этом, 87,3% оперированным в основной группе и 85,4% в группе сравнения уже интраоперационно проводилась антибактериальная терапия (Акситин 750мг.).

Несостоятельность анастомоза отмечалась у 6 (5,8%) пациентов основной группы и 8(6,7%) группы сравнения.

В нашей клинике проводился и продолжается в настоящее время поиск интраоперационных решений, позволяющих выполнять функционально выгодную переднюю (внутрибрюшную) резекцию прямой кишки, независимо от операционного доступа. Так, анастомозы конец в бок позволяют уменьшить несоответствие диаметров приводящей и отводящей кишок. Есть опыт наложения так называемого диагонального анастомоза, когда центральный шток сшивающего циркулярного степлера проводится через один из углов отшитой культи прямой кишки. Это позволяет получить более широкую линию анастомоза, и уменьшает вдвое риск развития угловой несостоятельности линейного степлерного шва. В основной группе анастомоз конец в бок был наложен в случаях (24,3%).

При анализе послеоперационных осложнений установлено, что в основной группе произошло значительное уменьшение частоты развития атонии мочевого пузыря. Это обусловлено малой инвазивностью и прецизионностью лапароскопической технологии, что, бесспорно, относится к её преимуществам. Так в основной группе нейрогенная дисфункция мочевого пузыря наблюдалась у 3 пациентов (2,9%), тогда как в группе сравнения в 9,2% (11) (p<0,05).

Осложнения со стороны послеоперационной раны и портов проведения троакаров в основной группе немногочисленны (2,9%) и незначительны. Осложнения со стороны раны передней брюшной стенки у оперированных больных в группе сравнения не имели какихлибо специфических особенностей, но отмечались в 10,9% случаев (p<0,05). Наличие колостомы в срединной ране никак не изменяла частоту и масштабы воспаления.

Неблагоприятный исход в основной группе наступил у одного больного, таким образом, летальность составила 0,97%. Причиной смерти явилось развитие перитонита на фоне несостоятельности анастомоза по задней стенке с образованием отграниченного абсцесса в брыжейке в зоне анастомоза. В группе сравнения погиб также один пациент (летальность 0,84%), от мозговой комы на фоне метастаза рака в головной мозг (двусторонний критерий Фишера p>0,05).

Отдаленные результаты лечения Показатели пятилетней выживаемости В группе лапароскопических операций общая пятилетняя выживаемость для всех прослеженных пациентов (n=87), включая пациентов с IV стадией процесса, составила 74,7% (95%ДИ 70,3%-78,1%). Медиана наблюдений в основной группе 54,8 месяцев (95%ДИ 51,6-58,1). В группе сравнения общая пятилетняя выживаемость для всех прослеженных пациентов (n=110) составила 72,2% (95%ДИ 67,1%-77,3%). Медиана наблюдений в группе сравнения 52,7 месяцев (95%ДИ 47,6-57,8).

После лапароскопических операций пятилетняя выживаемость у радикально оперированных больных (n=84) составила 78,4% (95%ДИ 74,1%-82,3%). Безрецидивная выживаемость 73,7% (95%ДИ 69,4%-78,0%).

Пятилетняя выживаемость у радикально оперированных пациентов (n=104) традиционным способом составила 74,9% (95%ДИ 70,4%-79,4%). Медиана наблюдений в группе сравнения была 54,2 месяца (95%ДИ 50,8-57,9). Безрецидивная выживаемость в группе сравнения 69,2% (95%ДИ 65,3%-73,1%).

Выживаемость после радикальных лапароскопических операций была несколько выше 78,4% против 74,9% после открытых операций при отсутствии статистически достоверных различий (разница 3,5%, p=0,163, log-rank).

При сравнении общей выживаемости в обеих группах статистически достоверных различий не получено (p=0,183, log-rank).

Рис.12. Показатели 5-летней общей выживаемости радикально оперированных пациентов I - III стадии Рис.13. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости радикально оперированных пациентов I - III стадии При анализе отдаленных результатов группы пациентов больных раком прямой кишки I-II стадии, перенесших лапароскопическую операцию (n=61), пятилетняя выживаемость составила 81,7% (95% ДИ 77,7%-85,7%). В группе сравнения среди пациентов с I-II стадиями опухолевого процесса (n=73) показатели пятилетней выживаемости составили 79,9% (95%ДИ 75,4%-84,3%) При сравнении пятилетней выживаемости между лапароскопическим и открытым вариантом хирургического лечения пациентов с I-II стадиями опухолевого процесса рака прямой кишки статистически достоверной разницы не выявлено (p=0,79 log-rank).

У прослеженных пациентов с III стадией заболевания после лапароскопического вмешательства (n=19) пятилетняя выживаемость составила 63,1% (95%ДИ 55,8%-70,4%), а после операции по классической технологии (n=19) пятилетняя выживаемость составила 47,4% (95%ДИ 52,9%-65,9%). При разнице 15,7% статистически достоверного различия не получено (p=0,871, log-rank).

Максимальный срок наблюдения после лапароскопической операции составил 1месяцев, в группе сравнения 133 месяца.

Таким образом, не выявлено достоверных различий между двумя методиками операций независимо от стадии рака. Полученные нами данные подтвердили результаты предыдущих исследований и расширили представление о методе, показав, что у больных с любой стадией рака прямой кишки 5-летняя выживаемость и безрецидивный период после лапароскопической операции оказались ничуть не хуже, чем у больных, перенесших традиционное вмешательство.

Отдаленные метастазы и местные рецидивы Отдаленные метастазы и рецидивы заболевания выявлены у двенадцати пациентов (14,2%) в основной группе и были сопоставимы с группой сравнения, в которой признаки прогрессирования заболевания выявлены у семнадцати больных (16,3%) (p>0,05).

Процент рассчитывался от количества прослеженных больных без первичных отдаленных метастазов (основная группа - 84, контрольная группа – 104). Признаки прогрессирования заболевания выявлялись в первые два года наблюдения. После лапароскопической операции не наблюдалось специфических рецидивов, описанных в литературе как метастазы в местах введения троакаров.

Местный рецидив после лапароскопической операции выявлен у 4 пациентов (4,7%), через 18 - 20 месяцев после первичной операции. В группе сравнения у шести больных (5,7%) возникли рецидивы в сроки до 17 месяцев (p>0,05). Во всех случаях опухоль поражала все слои стенки кишки (Т4), с элементами перифокального воспаления, периректальные лимфоузлы – N0-2.

Большей части пациентов в обеих группах (7 больных) по поводу рецидивных опухолей были выполнены циторедуктивные операции с последующей химиолучевой терапией. Не оперированные больные с рецидивными процессами были направлены на химиолучевое или симптоматическое лечение.

Трем пациентам с выявленными метастазами в печень выполнили резекцию печени в нашей клинике. Двум пациентам выполнены операции на печени при билобарном поражении в других клиниках г. Москвы. Оставшимся 3 пациентам основной группы с отдаленными метастазами проводилась химиотерапия и симптоматическая терапия.

В группе сравнения из одиннадцати пациентов с выявленным опухолевым поражением печени в отдаленном периоде, пять были оперированы в нашей больнице, четверо в других специализированных клиниках г. Москвы. Двое получали химиотерапевтическое и симптоматическое лечение.

Средняя продолжительность жизни больных с прогрессированием опухолевого процесса в основной группе составила 36±12,3 месяца (12 - 57) и в группе сравнения 34,6±11,4 месяца (13-44).

Полученные в нашем исследовании результаты совпадают с литературными данными и подтверждают вывод, сделанный в ряде публикаций, что лапароскопические операции в колоректальной хирургии, при соблюдении всех онкологических и хирургических принципов, не ухудшают показатели общей и безрецидивной пятилетней выживаемости.

Функциональные результаты Функциональные результаты у пациентов обеих групп прослежены в отдаленном периоде в сроки 3-5 лет после операции. Всего удалось опросить 44 пациента основной группы и 53 пациента группы сравнения. Использовался опросник Wexner. В литературных источниках хорошим результатом после оперативного лечения считают показатели от 3,5 до 7 баллов.

В результате опроса с использование шкалы Wexner средний балл в основной группе был 3,8 (1-10) и в группе сравнения 5,9 (1-11). Неудовлетворительный результат, т.е. более 7 баллов был отмечен у 3 (6,8%) пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. После открытой операции неудовлетворительных результатов было больше – у 5 пациентов (9,4%).

В основной группе тридцать восемь пациентов (88,6%) считают, что их жизнь после операции изменилась незначительно. При этом тридцать пять (79,5%) считают, что они полностью приспособились к изменившимся условиям жизни. Так же ответили на этот вопрос тридцать восемь пациентов (71,2%) группы сравнения, но полной адаптации достигли только тридцать четыре пациента (64,1%). Следует отметить тот факт, что всем опрошенным пациентам группы сравнения проводилось двухэтапное хирургическое лечение, т.е. первичная операция заканчивалась наложением превентивной колостомы. Всем этим пациентам было выполнено закрытие стомы в отсроченном периоде через 115,8 ±29,3сут.(69-157сут.) после первичной операции.

Таблица 4.

Сравнительные характеристики отдаленных функциональных результатов Основная группа ЛПРПК Группа сравнения ПРПК n=44 n=Абс. % Абс. % Полная адаптация 41 93,2% 38 71,7% p=0,0Регулярность стула 36 81,8% 33 62,2% p=0,0Соблюдение диеты 5 11,3% 7 13,2% p=0,Использование 10 22,7% 21 39,6% p=0,0очистительных клизм Выделения из кишки 1 2,3% 7 13,2% p=0,0Использование 3 6,8% 5 9,4% p=0,гигиенических прокладок Расстройства в половой 2 6,8% 6 17,6% p=0,сфере (29/34) Около девяноста трех процентов респондентов (41 пациент) основной группы отметили, что приспособиться к новым условиям жизни смогли в сроки до шести месяцев после операции. В группе сравнения 38 (71,7,0%) пациентов смогли достичь удовлетворительной степени адаптации в течение года после первичной операции.

(таблица 4.).

По вопросу о режиме питания в основной группе и контрольной группе данные сходные, только чуть более десяти процентов (11,3% и 13,2%) придерживаются определенного пищевого рациона Более 80% пациентов основной группы удалось добиться определенной регулярности стула. В группе сравнения этот показатель встречался у 62% больных.

(таблица 4.).

В основной группе большинство пациентов осуществляют опорожнение кишечника диетой и режимом питания (77,3%). В группе сравнения примерно у сорока процентов возникает необходимость в использовании очистительных клизм.

Проблем из-за выделений из прямой кишки у пациентов, перенесших лапароскопический вариант операции, практически не отмечалось (1 пациентка). В группе сравнения у 13,2% (7 пациентов) отмечались умеренные слизистые выделения.

Гигиеническими прокладками периодически пользуется менее десяти процентов опрошенных в обеих группах. Однако большинство отмечают, что используют их «для страховки».

Практически все респонденты основной группы ощущают позывы на стул и ощущают предвестники отхождения газов. В группе сравнения этот показатель так же высокий (94,3%), лишь трое из всех опрошенных пациентов отмечают периодическое нарушение ощущений. Практически всем удается бороться с избыточным газообразованием Более восьмидесяти процентов пациентов, опрошенных в обеих группах, отмечают после операции тенденцию к образованию более плотных каловых масс. В основной группе все опрошенные отмечают, что удерживают все виды стула, и даже клизменную воду. В группе сравнения все виды стула могут удерживать более 96% пациентов, причем отмечают хороший эффект опорожнения. У остальных пациентов эвакуация каловых масс происходит в несколько этапов на протяжении 1-3 часов.

Отвечая на вопрос о социальной адаптации, большинство респондентов основной и контрольной групп отмечают удовлетворительный уровень адаптации 95,5% и 81,1% соответственно. В группе сравнения, большее количество пациентов отмечают страх и дискомфорт 16,9% по сравнению с 5,4% в основной группе.

Около сорока процентов опрошенных респондентов в обеих группах, работавших дл операции отвечали, что им пришлось оставить работу по причинам, связанным с последствиями операции. Остальные пациенты или продолжали работать или оставили ее по другим причинам.

Выявлены различия между группами при анализе вопроса о сексуальной деятельности. Среди опрошенных 29 пациентов основной группы вели регулярную половую жизнь до операции (19 женщин и 10 мужчин). В группе сравнения - 34 (женщина и 13 мужчин). У женщин обеих групп половая жизнь после операции не изменилась. Однако у 2 пациенток группы сравнения (9,5%) первое время отмечался болевой синдром в нижних отделах живота и промежности, создававший определенные трудности. У 2 пациентов (15,3%) группы сравнения половая жизнь сильно нарушилась по причинам, связанным с последствиями операции (тяжелые нарушения эрекции), и еще у двух, при сохранении основных функций и ощущений, нарушился процесс эякуляции (отсутствие семяизвержения). Лучшие показатели отмечены после малоинвазивного вмешательства. В основной группе изменения в половой жизни имели временный характер у 2 пациентов (незначительные нарушения эрекции).

В итоге можно заключить, что по данным сравнительного анкетирования и опроса двух групп пациентов перенесших лапароскопические и открытые операции резекции кишки, при общей сопоставимости обеих групп, в основной группе показатели функционального качества жизни оказались несколько лучше (р=0,19).

В заключении можно сформулировать особенности использования лапароскопической технологии при лечении больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки. Учитывая сравнительно высокую частоту необходимости к конверсии или ассистирующей минилапаротомии, нужно взвешенно подойти к возможностям ЛТ в такой ситуации и использовать ее там, где она приносит свою пользу. В последние годы, основываясь на опыте операций при осложненном и местно распространенном раке Т4, в нашей клинике широко применяется сочетанное по технологии вмешательство. На первом этапе используется ЛТ: производится клипирование и пересечение основных сосудов, мобилизация левых отделов ободочной кишки и прямой кишки. Далее выполняется ограниченная лапаротомия и завершающие этапы операции.

Наличие единичных отдаленных метастазов не является противопоказанием к лапароскопической технологии при общем сохранном статусе пациента. На примерах, изложенных в нашей работе, показана возможность одномоментного удаления метастазов как лапароскопически, так и с помощью минилапаротомии.

По результатам проведенного исследования, мы убедились, что с помощью лапароскопической технологии можно выполнить операцию внутрибрюшную (переднюю) резекцию прямой кишки по всем принципам онкологической радикальности. Соблюдается сопоставимый объем мезоректумэктомии и расстояние от опухоли до краев резекции. Структура специфических осложнений в послеоперационном периоде существенно не отличается и является характерной для подобного вмешательства. С помощью лапароскопической технологии удалось снизить число кардиальных и урологических осложнений. Характер послеоперационной реабилитации и сравнительная оценка качества жизни демонстрируют преимущество малотравматичных технологий.

Для успеха операции важным является опыт хирургов в колоректальной хирургии и владение лапароскопической технологией. Работа должна идти в операционных, оснащенных современным оборудованием.

Показания к выполнению лапароскопической внутрибрюшной (передней) резекции прямой кишки 1) Рак верхне или среднеампулярного отдела прямой кишки (с локализацией опухоли на уровне переходной складки брюшины, т.е. расположением нижнего края на условном расстоянии не ниже 9см от ануса).

2) Экзофитная и смешанная форма роста опухоли. Прорастание опухолью стенки кишки T1-T4. (T1-T4 для верхнеампулярного отдела без обширного поражения соседних органов, T1-T3 для среднеампулярного отдела без поражения боковых стенок таза).

Состояние лимфатических узлов N0-N2. Операция может выполняться при наличии отдаленных метастазов.

Противопоказания к операции:

1) Распространение опухоли (T4) с врастанием в боковые стенки таза, наличие опухолевых свищей. Признаки местного или распространенного канцероматоза.

Субтотальное или тотальное метастатическое поражение печени.

2) Декомпенсированная толстокишечная непроходимость.

3) Тяжелая субкомпенсированная соматическая патология.

4) Ранее перенесенные обширные открытые хирургические вмешательства на органах брюшной полости 5) Возраст пациента старше 80 лет.

Выводы:

1. Разработанная методика лапароскопической внутрибрюшной (передней) резекции прямой кишки при четком соблюдении показаний является, как хирургически, так и онкологически адекватной операцией и может быть расценена как альтернатива открытой операции при раке верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки.

2. Разработаны показания и противопоказания к выполнению лапароскопической внутрибрюшной (передней) резекции прямой кишки при раке с учетом клиникоморфологических факторов.

3. По всем критериям онкологического радикализма (количеству исследованных лимфатических узлов (11,3±2,31) в основной группе, (11,4±1,53) в группе сравнения(p>0,05), значению дистальной границы резекции 7,4±1,45см в основной и 5,3±0,93см. в группе сравнения (p=0,06), длины удаленного макропрепарата (основная группа 23,1±4,3см, группа сравнения 23,1 ±4,1см (p>0,05) лапароскопическая внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки не отличается от открытой операции.

4. Выполнение лапароскопической внутрибрюшной (передней) резекции прямой кишки не сопровождается увеличением процента послеоперационных осложнений и летальности. В основной группе хирургические осложнения наблюдались в 11,6% случаев; терапевтические осложнения - 1,94%; урологические составили -2,9%;

летальность 0,97%.

В группе сравнения хирургические осложнения отмечены у 26,8%, терапевтические осложнения составили- 2,5%; урологические- 9,2%, летальность 0,84%. Ближайший послеоперационный период при этом отличается уменьшением времени восстановления кишечной перистальтики и самостоятельного мочеиспускания, сопровождается лучшей послеоперационной реабилитацией больных, за счет чего сокращается послеоперационное пребывание их в стационаре.

4. Отдаленные онкологические результаты, а именно, общая и безрецидивная пятилетняя выживаемость в стратифицированных группах больных не отличаются при обоих способах выполнения операции.

Общая пятилетняя выживаемость в основной группе 74,2%, в группе сравнения 72,2% (p=0,183, log-rank), после радикальных операций (1-3 стадии) 78,4% и 74,9% соответственно (p=0,163, log-rank).

Пятилетняя безрецидивная выживаемость после радикальных операций в основной группе 73,7% %, группе сравнения 69,2% (p=0,13. log-rank).

Лапароскопическая внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки не ухудшает функциональных результатов, а в определенных сферах жизни пациентов приводит к улучшению и повышению показателей ее качества.

Практические рекомендации Лапароскопическую внутрибрюшную (переднюю) резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки рекомендуется выполнять:

1. При расположении опухоли на 9см. от ануса и выше. При опухолях, расположенных ниже этого уровня технически очень сложно пересечь прямую кишку, отступив от нижнего края опухоли на должное расстояние 2. При низко расположенных опухолях (ниже 9 см от ануса) может быть рекомендован вариант передне-промежностной резекции кишки, либо следует выполнить операцию низведения ободочной кишки.

3. Интраоперационно желательно проверять герметичность анастомоза с проведением выше анастомоза декомпрессионной трубки. При малейшем сомнении в состоятельности анастомоза, показано временное отключение его наложением колостомы.

4. Учитывая, что не каждый злокачественный процесс или особенность анатомического строения пациента позволяет выполнить операцию без разреза на животе, в интересах больного, при необходимости всегда нужно дополнять лапароскопическую операцию ограниченной лапаротомией для более адекватного проведения вмешательства, а при возникновении осложнений или высокой угрозе их развития переходить на открытую операцию. Кроме того, следует сказать, что количество конверсий уменьшается с накоплением опыта и появлением новых технических разработок в области лапароскопического инструментария.

5. При сравнительно высоком расположении опухоли в прямой кишке возможно выполнение ограниченной мобилизации кишки с резекцией мезоректум (без выполнения тотальной мезоректумэктомии), что не приводит к ухудшению отдаленных результатов.

6. При этом очень выгоден вариант соединения между сигмовидной кишкой и передней стенкой прямой кишки. Это значительно упрощает подготовку стенки прямой кишки к анастомозу при больших жировых отложениях в брыжейке.

7. Состояния, не являющиеся ограничением для операции:

-Анемия сложного генеза, легкой и средней степени тяжести.

-Гинекологические и малые хирургические операции на брюшной полости в анамнезе.

-Необходимость выполнения комбинированного или сочетанного (симультанного) вмешательства.

8. Ограничения к операции:

-Прорастание опухолью всех слоев стенки кишки с врастанием в другие органы (стенку влагалища, шейку матки, семенные пузырьки, мочевой пузырь).

-Множественные метастазы в печени.

-Сопутствующие заболевания: осложненная ИБС, ХНЗЛ и ХОБЛ с признаками дыхательной недостаточности и др.

-Компенсированный стеноз в зоне опухоли с нарушением пассажа по толстой кишке -Возраст пациента 70-80 лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Разбирин В.Н. Лапароскопическая внутрибрюшная резекция прямой кишки. /В.Б.

Александров, А.В. Бутенко, В.Н. Разбирин, Ю.А. Виноградов, Л.В. Корнев, А.Л.Гончаров.// «Онкохирургия» - 2011 - №4 – С 24-28.

2. Разбирин В.Н. Рак прямой кишки. Современные направления и тенденции в лечении (Обзор литературы). /А.В. Бутенко, В.Н. Разбирин// «Сибирский онкологический журнал». – 2011 - № 6 (48) –С.83-89.

3. Разбирин В.Н. Функциональные результаты открытой и лапароскопической резекции при раке прямой кишки / В.Н. Разбирин, А.В. Бутенко.// «Онкохирургия» - 2012 - №1 – С. 38-4. Разбирин В.Н. Передняя резекция прямой кишки при раке с применением лапароскопической технологии. / В.Н. Разбирин, В.Б. Александров, А.Л. Гончаров, Л.В. Корнев, М.А. Шашолин.// Вестник военно-медицинской академии. Х Юбилейная Всероссийская конференция. - С.Петербург. – 2011- С. 35. Разбирин В.Н. Лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал у больных раком прямой кишки./ В.Б. Александров, А.Л. Гончаров, А.В. Бутенко, В.Н. Разбирин, Ю.А. Виноградов, Л.В.Корнев,// Журнал «Хирургия» им. Н.И. Пирогова - 2010 - № 1 - С.41-44.

6. Разбирин В.Н. Laparoscopic abdomino-perineal rectum resection for cancer as a golden standard procedure. /V. Alexandrov, V. Razbirin, V. Sologubov, O. Gurova, L. Kornev// Tesis of the 5 th Central European Congress of Coloproctology and Viscerosynthesis. -Brno. -1999. - P.135.

7. Разбирин В.Н. Ways of improving the quality of life of patients with low colorectal cancer./ V.Аlexandrov, B. Suchov, V. Razbirin, L. Kornev, Y. Vinogradov// Revista Brasileira de Coloproctologia Vol. 20. - 2000. - P. 248.

8. Разбирин В.Н. Место электрокоагуляции и Harmonic Scalpel при мобилизации прямой кишки. /В.Б. Александров, В.Н. Разбирин, Ю.А. Виноградов, В.В. Сологубов, Л.В.

Корнев.// Тезисы докладов V Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва. - 20-22 февраля 2002.- С.114.

9. Разбирин В.Н. Laparoscopic anterior resection of rectum. / V.B. Alexandrov, K.R. Alexandrov, V.N. Razbirin, Y.A. Vinogradov, V.B. Yurov.// Materials European association for Endoscopic Surgery 10th International Congress. -2002-Р.274.

10. Разбирин В.Н. Laparoscopic colorectal surgery: experience of 900 operations./ V.B.

Alexandrov, K.R. Alexandrov, V.N. Razbirin, Y.A. Vinogradov.// Materials European association for Endoscopic Surgery 10th International Congress. -2002-Р.296.

11. Разбирин В.Н. Первая 1000 лапароскопическмх операций в колоректльной хирургии – что дает такой опыт./ В.Б.Александров, В.Н.Разбирин, Ю.А.Виноградов, Л.В.Корнев, И.Ю.Илларионов. // Материалы Международного хирургического конгресса. -Москва. 2003- С.54.

12. Разбирин В.Н. Опыт передних резекций прямой кишки при раке, с использованием сшивающего аппарата для наложения круговых компрессионных анастомозов АСК – 29./ В.Б. Александров, Б.С. Сухов, В.Н. Разбирин, К.Р.Александров, Л.В. Корнев, К.С.Горшков.// 1 съезд колопроктологов России с международным участием.- Самара.- 2003 - С.56.

13. Разбирин В.Н. Possibility of the tumor cell implantation in laparoscopic colorectal cancer surgery is not higher than in conventional procedures./ V. Alexandrov, V. Razbirin, K.

Alexandrov, Y. Vinogradov, L. Kornev.// 12th International Congrass of the European Association for Endoscopic Surgery. - Barcelona, Spain. -2004- P.67.

14. Разбирин В.Н. 8-year experience of using the laparoscopic technologies in colorectal surgery.

/V.Alexandrov, K. Alexandrov, V. Razbirin, Y. Vinogradov, V. Sologubov, A.Goncharov.// 12th International Congrass of the European Association for Endoscopic Surgery. - Barcelona, Spain.

-9-12 June 2004- P.95.

15. Разбирин В.Н. Лапароскопическая технология в колоректальной хирургии./ В.Б.Александров. В.Н.Разбирин, К.Р.Александров.// Третья Московская Ассамблея «Здоровье Столицы». - Москва- 2004.- С. 93.

16. Разбирин В.Н. Laparoscopic assisted anterior resection of the rectum./ V. Razbirin, V.

Sologubov, K. Gorshkov.// European society of coloprocology Second Annual meeting. - Malta - 2007.- Р.203.

17. Разбирин В.Н. Передняя резекция при опухолях прямой кишки с применением лапароскопической технологии./В.Н. Разбирин, Л.В. Корнев, В.В. Сологубов, Ю.А.

Виноградов.//Материалы II всероссийского съезда колопроктологов. - Уфа.- 2007.- С.121.

18. Разбирин В.Н. Место лапароскопической передней резекции в лечении рака прямой кишки / В.Б.

Александров, В.Н. Разбирин, Ю.А. Виноградов, Л.В.Корнев.// Десятая Московская Ассамблея «Здоровье Столицы».- Москва - 2011 - С. Список сокращений ЛТ - лапароскопическая технология ДИ - доверительный интервал ЛПРПК - Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки ПРПК - Передняя резекция прямой кишки ТЭМ - Тотальная мезоректумэктомия ИБС - Ишемическая болезнь сердца ХНЗЛ - Хронические неспецифические заболевания легких ХОБЛ - Хронические обструктивные болезни легких






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.