WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЯНКОВСКАЯ ИННА ЕВГЕНЬЕВНА

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ОПУХОЛИ

14.01.23-урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва- 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук  Забродина Наталья Борисовна Научный консультант:

Доктор медицинских наук

Профессор Матвеев Всеволод Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессоркафедры урологии ГОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России"  Винаров Андрей Зиновьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России Зайцев Андрей Владимирович

Ведущая организация: ГБУЗ МО МОНИКИ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится «21» мая 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.12 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу : 117997 г.Москва ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу : 117997 г.Москва ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «18»апреля 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

Профессор  Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В течение последних двух десятилетий в урологии отмечается тенденция к переходу от классических «открытых» операций к малоинвазивным вмешательствам. Развитие технологии и накопление опыта в этой области  хирургии сделало лапароскопический доступ превалирующим, а такие неоспоримые преимущества как минимальная травматичность, лучший обзор и удобство манипулирования побудило к внедрению эндовидеохирургии в урологическую практику (Лопаткин Н.А., и соавт.,2003)

Долгие годы методом выбора оперативного лечения при опухоли почки являлась - радикальная нефрэктомия, разработанная Robson C.S.в 1963г.

Н.А. Лопаткин, Ю.Г. Аляев ( 1989 г.) отмечает, что резекция почки при опухоли может быть оправдана при нормальном противоположном органе, поскольку на ранних стадиях небольшая опухоль четко отграничена и окружена «капсулой» из сдавленной ткани.

Эпоха органосохраняющих операций в эндовидеохирургии началась в 1993 г., когда H. N. Winfield впервые выполнил лапароскопическую резекцию почки пациенту с доброкачественной опухолью.

Последующие годы ознаменованы революционными преобразованиями в сфере эндовидеотехнологий и постоянным совершенствованием способов лапароскопической парциальной нефрэктомии, что в итоге привело к улучшению результатов лечения и росту числа сторонниковвмешательства из этого доступа среди урологов. Частота осложнений сократилась на столько, что онкологические результаты стали сопоставимы с «золотым» общепризнанным стандартом – открытой резекцией (MonishAron, Georges-PascalHaber 2006).Анализ исследований, сравнивающих результаты онкологической выживаемости после нефрэктомии и резекции- при здоровой контралатеральной почке, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации. Однако, при наличии  отработанных малоинвазивных доступов к почке, способы самой резекции, техника, условия ее выполнения, и, главное, показания к тому или иному виду доступа до настоящего времени однозначно не определены. Отсюда актуален анализ результатов и также определение показаний к лапароскопическому, лапароскопически-ассистированному и ретроперитонеоскопическому доступу при резекции почки.

Цель исследования

Улучшить  результаты лечения больных опухолями почки.

Задачи исследования

  1. Оценить технические преимущества и недостатки применения лапароскопического, лапароскопического ассистированного и ретроперитонеоскопического доступов при выполнении резекции почки у больных с опухолью почки.
  2. Сравнить интраоперационные результаты и осложнения резекции почки из лапароскопического трансабдоминального, лапароскопического ассистированного и ретроперитонеоскопического доступов.
  3. На основании проведенного анализа разработать показания к лапароскопическому доступу при резекции почки.
  4. Определить показания к проведению лапароскопического ассистированного доступа при резекции почки.
  5. Определить показания к ретроперитонеоскопическому доступу при резекции почки.

Научная новизна

Впервые представлены данные о возможностях применения  резекции  почки из различных эндовидеохирургических доступов при хирургическом лечении как доброкачественных так и злокачественных опухолей почки. Предложен оптимальный алгоритм выбора доступа в зависимости от размера и локализации опухоли почки. На основании результатов исследования установлены преимущества применения резекции почки в зависимости от доступа при лечении опухолей почки.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен метод лапароскопической резекции почки, что позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными и доброкачественными опухолями почки.

Разработаны основные преимущества методов лапароскопической резекции почки из лапароскопического трансабдоминального, лапароскопического ассистированного и ретроперитонеоскопического доступов.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Резекция почки из лапароскопического доступа выполнима при правильно выбранных показаниях к тому или иному доступам.
  2. Показаниями к лапароскопическому ассистированному доступу являются опухоли, располагающиеся на передней поверхности почки преимущественно в среднем сегменте или нижнем полюсе, размерами от 4 см, также при двустороннем поражении или наличии нескольких опухолевых узлов в почке.
  3. Применение лазерного комплекса «Лазурит» в режиме «скальпель-коагулятор» при резекции экстраорганных небольшого размера опухолей минимизирует кровопотерю.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей урологических отделений ЦКБ №1 ОАО «РЖД» РФ, ЦКБ ГА гор. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии, кафедры общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, врачей ЦКБ ГА и ЦКБ №1 ОАО «РЖД»от 1 июня 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них-2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено разрешение на применение новой медицинской технологии ФС №2011/290 от 22 сентября 2011 г. «Лапароскопическая резекция почки с применением лазерного хирургического комплекса «Лазурит»».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 136 источников, из них- 33 отечественных и 103-зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 16 таблицами, 1 диаграммой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проводилось на клинических базах кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.(Заведующий кафедрой –д.м.н., профессор, Теодорович О.В.) в урологических отделениях Центральной клинической больницы гражданской авиации  (главный врач –д.м.н. Сытник С.И.) и Центральной клинической больницы №1ОАО «РЖД»(главный врач – Тамгина Т.Ф.).

Диссертационная работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования и результатов оперативного лечения 74 больных, перенесших лапароскопическую резекцию почки по поводу опухоли почки, которые в период с 2007 по 2011 годы были госпитализированы, с вышеуказанным диагнозом, в ЦКБ №1 ОАО «РЖД» РФ и урологическое отделение ЦКБ ГА г. Москва.

Проведен анализ жалоб пациентов преморбидного фона, в том числе перенесенных  и сопутствующих заболеваний мочеполовой системы, предшествовавшим оперативным вмешательствам. Клинико-лабораторное исследование включало:клинический анализ крови; микроскопическое исследование осадка мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппаратах «Logiq 3» и «Voluson®730 Expert» фирмы GeneralElectric с использованием мультичастотных широкополосных датчиков: конвексного абдоминального датчика с частотой 2,5 и специального абдоминального датчика с частотой 3,5-5 МГц. Компьютерно-томографическое исследование выполняли на мультиспиральном компьютерном томографе последнего поколения KTLightSpeedVCT фирмы GENERALELECTRIC, позволяющим сделать 64 среза за один оборот рентгеновской трубки.

Гистологические исследования объемных образований почек проводились во всех случаях оперативного лечения с использованием соответствующих гистологических методик. Для приготовления парафиновых срезов толщиной 4-5 мкм использовали санный микротом (фирма “Leica”, Германия).

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ Statistica версии 7.0. Статистические методы исследования проводили для объективизации полученных данных. С этой целью определяли среднюю величину (М) каждого оцениваемого параметра и среднюю ошибку (m).

Для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями сопоставляли разность суммы средних значений изучаемых характеристик с величиной квадратного корня суммы квадратов средних ошибок по формуле:

где t - критерий достоверности Стьюдента, M1, M2 - средние значения выборки, m1, m2 - средние ошибки средних значений.

Различия считали достоверными при р ≤ 0,05.

Критерии достоверности полученных результатов оценивали при помощи:

  1. критерия χ 2  (хи-квадрат), если ни один из исследуемых показателей не меньше 4;
  2. критерия χ 2  с поправкой Йейтса, если хотя бы одни из показателей был меньше 4, общее число наблюдений больше 30;
  3. критерия Фишера, если хотя бы один из показателей был меньше 4, а общее число наблюдений меньше 30.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациентов с опухолями почек составил 55,3+0,8 лет. В исследование вошли  34 (46%) женщины и 40 (54%) мужчин. Период от выявления заболевания до оперативного лечения составил от 1 до 12 месяцев.

Поводом для госпитализации послужило объемное образование почки выявленное при УЗИ у 72 пациентов. Двух пациентов госпитализировали экстренно с диагнозом- почечная колика.

Сопутствующая патология имелась у всех обследованных пациентов. Из урологических заболеваний наиболее часто встречались доброкачественная гиперплазия простаты -у 10 пациентов , мочекаменная болезнь у- 4, кисты почек в 4 случаях. В одном случае диагносцирована подвздошная дистопия контрлатеральной почки, и рак контрлатеральной почки был у 3 пациентов. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы. Из них превалировали артериальная гипертензия у 20, ИБС -у 14 пациентов. Всем 74 пациентам выполнялось повторное УЗИ в специализированной урологической клинике, результаты которого определяли план дальнейшего обследования. Для определения степени нарушения уродинамики пораженной почки и уточнения наличия патологического очага, степени его распространенности, в случае злокачественного новообразования для стадирования процесса, выполняли мультиспиральную компьютерную томографию с болюсным введением контрастного вещества и 3-х мерной реконструкцией сосудистого русла и чашечно-лоханочной системы почки, также для определения функции контрлатеральной почки и определения сосудистой архитектоники ряду больных опухолью почки. Мультиспиральная компьютерная томография в одном случае позволила выявить наличие добавочного нижнеполярного сосуда, который во время органосохраняющей операции был клиппирован, что позволило избежать интраоперационных осложнений.Таким образом, метод МСКТ максимально информативен при планировании органосохраняющей операции на почке .

При непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов в 7 случаях использовали магнитно-резонансную томографию.

В результате комплексного обследования 74 пациентов выявлено поражение правой почки у 35 (47,3%), левой почки в – 38 (51,3%), двустороннее поражение – у 1 (1,35%) пациента. У 1 больного диагностированы 2 опухолиодной почки.В результате исследования почек у 74 пациентов было выявлено 76 опухолевых узлов, из них 26 опухолей располагались в верхнем полюсе на передней поверхности почки, 2 опухоли на задней поверхности, 2 располагались по ребру почки. В 4 случаях опухоли располагались в среднем сегменте на передней поверхности почки, в 7 на задней поверхности почки, 5 по ребру почки. В нижнем полюсе почки выявлено 30 опухолевых узлов, 18 из них локализовались на передней, 7 на задней поверхности, 5 опухолей располагались по ребру почки. Размеры опухолевого узла варьировали от 1,1 см до 8,9 см ( в среднем 2,3+2,13 см).

По абсолютным показаниям к органосохраняющей операции были оперированы 4 пациента: в одном наблюдении у больного выявленысинхронные опухоли  почек, в другом – тазовая дистопия контрлатеральной интактной почки со снижением ее функции до 38%.У 2 пациентов были ранее оперированные контрлатеральные почки по поводу опухоли.По относительным показаниям-мочекаменная болезнь, кисты почек, без снижения функции контрлатеральной почки или при сахарном диабете, приводящему к нефросклерозу, резекция почки выполнена в 12 случаях. По избирательным показаниям у пациентов со здоровой контрлатеральной почкой и наличием удобной для резекции опухоли, операция выполнена в 58 случаях.

Резекция почки лапароскопическим трансабдоминальным доступом

Показаниями к лапароскопическому трансабдоминальному доступу в 26 случаях считали размер опухоли от 2,2 см до 4,0 см,  локализация опухоли в верхнем полюсе по передней поверхности в 26 случаях- в 2 случаях в нижнем полюсе, у 2 – в среднем сегменте. Размеры опухоли варьировали от 2,2 см до 4,0 см; средний размер был 2,8±2,7см.

Всего было выполнено 30 резекций почки лапароскопическим трансабдоминальным доступом. 18 женщинам и 12 мужчинам в возрасте от 24 до 77 лет, средний возраст пациентов составил 53,3+3,5 года. Выполнено 14 правосторонних и 16 левосторонних резекций почки. Длительность операции составила от 70 до 240 минут (на этапе освоения метода длительность операции составила от 180 до 240 мин) и в среднем составила 127,0±16 минут. Объем интраоперационной кровопотери составил от 50 до 300 мл (при выполнении первых 9 операций кровопотеря составила от 250 до 300мл), в среднем 173,0±34 мл, конверсий в открытое оперативное вмешательство не было. Ишемия потребовалась 12 пациентам. Для пережатия почечной артерии использовался зажим «бульдог». Время ишемии составило от 15 до 26 минут (длительность ишемии при выполнении  первых 5 резекций почки была от  20 до 26 мин), в среднем составила – 22,0+2,3 мин. При экстраорганном росте опухоли почки у 18 больных резекция выполнялась YAG:Nd - лазером («Лазурит»), без создания временной ишемии. Во время лазерной резекции за счет эффекта коагуляции резко снижалась геморрагия паренхимы почки, таким образом, дополнительный гемостаз не требовался. В 12 случаях резекцию выполняли холодными ножницами. В 4 случаях была вскрыта чашечно-лоханочная система, чашечка ушита единичным швом рассасывающейся мононитью «моноприл 3-0». Интраоперационные осложнения оперативного лечения не отмечены (Табл. №1).

Таблица №1

Интраоперационные результаты резекции почки лапароскопическим трансабдоминальным доступом.

Интраоперационные показатели

Тепловая ишемия

Без ишемии

Количество

операций

12

18

Размеры

опухоли (см)

2,9+1,3

2,1+2,7

Способ резекции

Холодные ножницы

Nd: YAG в режиме

«скальпель- коагулятор»

Вскрытие ЧЛС

4

-

Ушивание ЧЛС

4

-

Способ гемостаза

Ушивание раны почки гемостатическая сетка «Surgicell

Nd: YAG

Средняя кровопотеря

(мл)

308,3+41,6

83,3+12,8(p0,05)

Средняя длительность

операции (мин)

168,8+6

108,0+8,7(p0,05)

Интраоперационные

осложнения

0

0

Таким образом, интраоперационные показатели демонстрируют эффективность выполнения операций лапароскопический доступом, как с использованием холодных ножниц, так и с использованием лазерного волокна в режиме «скальпель-коагулятор».

На первых этапах освоения метода регистрировались более высокие показатели кровопотери, тепловой ишемии и длительности операции.  Нами установлено, что при операции лапароскопическим доступом длительность операции и средняя величина кровопотери была достоверно более низкой при выполнении резекции почки Nd: YAG лазером в режиме «скальпель- коагулятор» (p0,05).

Резекция почки лапароскопическим ассистированным трансабдоминальным доступом

В 8 случаях показанием к ассистенции рукой послужили большие размеры опухоли от 4,3 см до 8,9 см (в среднем 4,5±1,8.), с локализацией опухоли в нижнем полюсе – в 6 случаях, в верхнем полюсе – в 2, в среднем сегменте - у 4 пациентов. У одного больного показанием к мануально-ассистированной резекции почки были синхронные опухолиобеих почек.

Лапароскопическим трансабдоминальным ассистированным доступом были оперированы 20пациентов.Лапароскопическиассистированная резекция почки выполнена 14 мужчинам и6 женщинам. Возраст больных колебался от 35 до 78 лет средний возраст составил 55,2+3,9 лет. Опухоль правой почки была у 15 пациентов, опухоль левой почки - у 4  двустороннее поражение - у 1 пациента, у одного пациента были две опухоли одной почки.

Длительность операции колебалась от 60 до 260 минут, в среднем составила 155,9±14 минут. Объем интраоперационной кровопотери составил от 100 до 1500 мл( 1500мл и 650 мл - это первая и вторая выполненные резекции почки, в последующем, объем кровопотери варьировал от 100 до 400 мл ), в среднем 330,0+140 мл. Необходимо отметить, что на этапе освоения метода мы выполняли резекцию почки лапароскопическим ассистированным доступом, что по нашему мнению, явилось причинойбольшего времени операции и наиболее высокой  кровопотери. Конверсий в открытое оперативное вмешательство не было.

Во всех случаях создавалась ишемия от 7до 15минут, среднее время ее составило 13,45+1,6 мин. Ишемия выполнялась путем наложения лапароскопического зажима «бульдог» только на почечную артерию. Резекция паренхимы почки выполнялась холодными ножницами в 20 случаях, в 2 случаях - ультразвуковым диссектором. Резекцию выполняли в пределах визуально неизмененных тканей с опухолью, отступя от последней на 0,5-1,0 см. В 6 случаях была вскрыта чашечно-лоханочная система, чашечка ушита единичным швом рассасывающейся мононитью «моноприл 3-0». Всего было выполнено 22 резекциилапароскопическимтрансабдоминальнымассистированнымдоступом, из них одному больному выполнены резекции на двух почках, в одном случае - две опухоли одной почки (Табл. №2).

Таблица №2

Результаты резекции почки лапароскопическим ассистированным доступом.

Интраоперационные показатели

Тепловая ишемия

N=21

Количество резекций

N=22

Размеры опухоли (см)

4,5±1,8

Способ резекции

Холодные ножницы

N=20

УЗ-диссектор

N=2

Вскрытие ЧЛС

6

Ушивание ЧЛС

6

Способ гемостаза

Ушивание раны почки,гемостатическая сетка «Surgicell»

Средняя продолжительность

операции (мин)

155,9±14

Средняя кровопотеря

(мл)

200,0±58

Среднее время ишемии (мин)

13,45+1,6

Интраоперационные

осложнения

1

На этапе освоения метода имело место интраоперационное кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии в раннем послеоперационном периоде. Оно возникло при выполнении первой лапароскопической ассистированной резекции почки УЗ-диссектором опухоли большого размера в верхнем полюсе левой почки. Кровотечение остановлено сначала пальцевым пережатием почечной ножки ассистирующей через ручной порт рукой, а затем наложением шва на паренхиму. В данном случае правильно выбранный доступ при большом размере опухоли 8,9 см, позволил выполнить органосохраняющую операцию.

Ретроперитонеоскопический доступ при резекции почки.

Показанием к использованию ретроперитонеоскопического доступа во всех 24 случаях считали расположение опухоли почки по задней поверхностив верхнем полюсе у 2 пациентов, в среднем сегменте - у 7, в нижнем полюсе - в 7. По ребру почки в среднем сегменте опухоли располагались в 3 случаях, в нижнем полюсе - 5. Размеры опухоли были от 1,1 см до 4 см. ( Табл.№3).

Таблица №3

Интраоперационные результаты резекции почки из ретроперитонеоскопического доступа.

Интраоперационные показатели

Тепловая ишемия

N=4

Без ишемии

N=18

Количество операций

4

18

Размеры

опухоли (см)

1,33+1.0

2,5+3.0

Способ резекции

Холодные ножницы

N=4

Nd: YAG в режиме

«скальпель- коагулятор»

N=18

Вскрытие ЧЛС

1

-

Ушивание ЧЛС

1

-

гемостаз

Ушивание раны почки,гемостатическая сетка «Surgicell

Nd: YAG

время тепловой

Ишемии (мин)

20,5+3,5

--

Средняя кровопотеря

(мл)

283,3+16,67

91,6+14,3

Средняя длительность

операции (мин)

183,3+8,8

144,0+18,6

Интраоперационные

осложнения

0

0

Таблица результатов резекции почки из ретроперитонеоскопического доступа. демонстрирует,что при использовании лазера тепловая ишемия не создавалась, хотя размеры опухоли были больше, чем при резекции холодными ножницами.

Сравнительный анализ результатов резекции почки из лапароскопического, лапароскопического ассистированного, ретроперитонеоскопического доступа.

Итого 74 пациентам была выполнена лапароскопическая резекция почки по поводу опухоли почки. При анализе современной литературы (A.Smith, DelaRosette) термин лапароскопическая хирургия включает в себя понятие лапароскопической трансабдоминальной , лапароскопической ассистированной и ретроабдоминальной хирургии. Это дало нам право объединить эти доступы в понятие лапароскопического доступа. В нашем исследовании лапароскопическим трансабдоминальным доступом выполнено-30, лапароскопически-ассистированным доступом-22 ретроперитонеоскопическим доступом -24 резекции почки.

Проведен сравнительный анализ частоты выбранного доступа в зависимости от исходных размеров опухоли и ее локализации ( Табл№4).

Из приведенной ниже таблицы можно определить, что для лапароскопического доступа были отобраны пациенты с локализацией опухоли на передней поверхности почки, преимущественно в верхнем полюсе, размерами до 4 см. При мануально- ассистированном доступе опухоли располагались по передней поверхности или по ребру почки, в нижнем полюсе, в среднем сегменте, размерами от 4 см., также имело место двустороннее поражение или наличие нескольких опухолевых узлов в почке. Для ретроперитонеоскопического доступа были отобраны пациенты с локализацией опухоли, располагавшиеся по задней поверхности почки или по ребру почки размерами до 4 см.

Таблица№4

Результаты распределения опухолей почки в зависимости от выбранного доступа

Характеристика

опухоли

Лапароскопический

N=30

Мануально-ассистированный

N=22

Ретроперитонео-

скопический

N=24

Верхний полюс

26

2

2

Нижний полюс

2

16

12

Средний сегмент

2

4

10

Синхронный рак

--

1

--

Мультифокальный рост

--

1

--

Передняя пов-ть

30

18

--

Задняя пов-ть

--

--

16

Ребро почки

--

4

8

Средние размеры опухолевого узла, см

2,8±2,7

4,5±1,8

2,25±2,7

Всего:

15

12

12

Проведен статистический анализ групп оперированных больных по размерам опухолевого узла. Средние размеры опухоли в группе пациентов, оперированных лапароскопическим доступом были 2,8±2,7см, при ретропариетоскопическом - 2,25±2,7см, при статистическом анализе этих показателей достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Также мы провели статистический анализ размеров опухолевого узла у пациентов оперированных лапароскопическим трансабдоминальным и лапароскопическим ассистированным доступами в группе операций с ишемией и оказалось, что размеры опухолевого узла в группе пациентов, оперированных из лапароскопически-ассистированного доступа были достоверно больше в сравнении с группами пациентов оперированных лапароскопическим  доступом с ишемией (р=0,011).

Таким образом, при статистическом анализе размеры опухолевого узла в группе пациентов, оперированных из лапароскопического ассистированного доступа были достоверно больше в сравнении с группами пациентов оперированных ретроперитонеоскопическим(р=0,001) и лапароскопическим доступами (р=0,001).

Мы провели сравнительный анализ результатов оперативного лечения групп пациентов в зависимости от размеров опухолевого узлаи выбранного оперативного доступа (Табл.№5).Критериями сравнения считали  длительность операции, время ишемии, величину кровопотери, интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Таблица №5

Результаты оперативного лечения при распределении клинической стадии в соответствии с выбранным доступом

Размер опухоли, см

Лапароскопический

доступ

n=30

Лапароскопический ассистированный

доступ

n=22

Ретроперитонеоскопический

доступ

n=24

менее 4

30

14

24

более4

-

6

-

более 7

-

2

-

ИТОГО:

30

22

24

Средняя

продолжительность операции, мин

132,5±9,6

155,9±14

153,8±14

Средняя кровопотеря,

мл

173,0±34

200,0±58

139,6±26

Среднее время ишемии, мин

22,0+2,3

13,45+1,6

20,5+3,5

Интраоперационные

осложнения

--

1

--

Послеоперационные осложнения

2

1

1

Таблицарезультатов оперативного лечения при распределении клинической стадии в соответствии с выбранным доступомдемонстрирует, что пациентам с опухолью более 4 см резекция почки была выполнена только лапароскопическим ассистированным доступом.

       Статистический анализ результатов оперативного лечения не выявил достоверного различия в длительности операции (р>0,05), величине кровопотери (р>0,05), времени операции и частоте возникновения интраоперационных осложнений (2=2,13, р=0,345).Интраоперационные геморрагические осложнения встречались с одинаковой частотой во всех трех группах пациентов.

       При проведении статистического анализа объема кровопотери в группе пациентов, оперированных лапароскопическим ассистированным доступом, в статистический анализ не был включен первый опыт выполнения лапароскопической ассистированной резекции почки, который отличался от остальных случаев кровопотерей составившей1500 мл.

Статистический анализ не выявил достоверного различия в группе пациентов, оперированных из лапароскопического и ретропариетоскопического доступов по времени ишемии (р=0,7), аналогично в группах пациентов, оперированных из лапароскопического ассистированного и ретроперитонеоскопического доступов (р=0,1).        

Статистический анализ выявил различия в группах пациентов, оперированных из лапароскопического и лапароскопического ассистированного доступов. Время ишемии достоверно меньше при лапароскопическом ассистированном доступе, чем при лапароскопическом (р=0,008). Мы объясняем это тем, что при мануально ассистированном доступе, несмотря на большие размеры опухолевого узла, ассистенция рукой позволяет быстро мобилизовать почку и удерживать ее в удобном для хирурга положении во время резекции и наложении шва на паренхиму.

Таким образом, исходно опухоли больших размеров, при локализации в верхнем полюсе  и среднем сегменте были оперированы из лапароскопически-ассистированного доступа, несмотря на это результаты операции не различались в случае операций выполненных из лапароскопического и ретроперитонеоскопического доступов при резекции опухолей меньшего диаметра, а время ишемии было даже меньше из лапароскопически-ассистированного доступа. Это дает нам право рекомендовать целесообразность этих доступов в зависимости и от размера опухоли и ее локализации. 

К объективным показателям раннего послеоперационного периода относили частоту послеоперационных осложнений. При лапароскопическом доступе осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 2 из 15 пациентов.У 1 больного в течение 3-х суток отмечалось выделение крови по дренажу, установленному в ложе опухоли. Суммарно выделилось 700 мл, без значимого падения гемоглобина. Этому пациенту выполнялись лазерная резекция опухоли размером 1,2 см и лазерная коагуляция ложа опухоли. Несмотря на небольшой размер опухоли в данном случае, гемостаз был недостаточен.У 1 пациентки с тяжелой сопутствующей патологией развилась двусторонняя нижнедолевая пневмония.

При выполнении мануально-ассистированной операции имело место1 интраоперационное кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии в раннем послеоперационном периоде. Оно возникло у пациента после лапароскопически-ассистированной резекции УЗ-диссектором в верхнем полюсе левой почки. Следует указать на одно раннее послеоперационное осложнение после лапароскопической ассистированой парциальной нефрэктомии в виде отсроченного кровотечения (2500 мл), что потребовало экстренной гемотрансфузии и срочной повторной операции- нефрэктомии.

У 1 пациента после лазерной резекции ретропариетоскопическим доступом была вскрыта чашечно-лоханочная системас формированием мочевого свища, что потребовало установки мочеточникового стента и лазерной коагуляции свода чашечки, после чего мочевой свищ закрылся.

Статистический анализ результатов оперативного лечения также не выявил достоверного различия в частоте возникновения послеоперационных осложнений (2=0,146, р=0,929) во всех трех группах.

Таким образом, можно говорить о правильности выбранных показаний к тому или иному виду доступа в каждом случае.

Проведенсравнительный анализ в группах пациентов, которым была выполнена лазерная резекция почки. Критериями сравнения считалисредние размеры опухолевого узласреднее время операции, средняя кровопотеря, частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений (Табл. №6).

Таблица № 6

Интраоперационные показатели лазерной резекции почки без ишемии

Интраоперационные

результаты

Лапароскопический

доступ

N=30

Ретроперитонеоскопический

доступ

N=24

Средние размеры опухолевого узла, см

2,86+1,87

2,55+3,0

Среднее время операции,

мин

108+8,7

144+18,6

Средняя кровопотеря, мл

83,3+12,8

91,6+14,3

Интраоперационные

осложнения

--

--

Послеоперационные осложнения

-

1

Статистически оценив результаты, мы не нашли достоверного различия в размерах опухолевого узла (р=0,395), длительности операции (р=0,1) и величине интраоперационной кровопотери (р=0,6)в группах пациентов, оперированных лапароскопическим и ретропариетоскопическим доступом. Интраоперационных осложнений не отмечено.

К объективным показателям раннего послеоперационного периода относили частоту послеоперационных осложнений.

       У 1 пациента после лазерной резекции ретропариетоскопическим доступом была вскрыта чашечно-лоханочная системас формированием мочевого свища, что потребовало установки мочеточникового стента и лазерной коагуляции свода чашечки, после чего мочевой свищ закрылся.

       При статистическом анализе частоты послеоперационных осложнений в обеих исследуемых группах достоверного различия встречаемости осложнений выявлено не было (2=0,003 р=0,957).

       Таким образом, резекция почки лазерным волокном может применяться при расположении опухоли экстраорганно, при этом не требует создания ишемии при размерах опухолей до 4 см.

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения при различных видах доступа также проведен в группе больных, оперированных из лапароскопического доступа и в группе больных, оперированных из ретропариетоскопического доступа. В том и другом случае резекция выполнялась лазерным волокном в режиме «скальпель-коагулятор» без создания тепловой ишемии. Необходимо отметить, что расположение опухолей во всех случаях было экстраорганное, опухоль располагалась в паренхиме не более чем на 1/3.

При патоморфологическом исследовании 76 опухолевых узлов, почечноклеточный рак, выявлен в 74случаях, в двух случаях определены эозинофильноклеточные аденомы.

Результаты отдаленного послеоперационного периода после лапароскопической резекции почки демонстрируют удовлетворительные субъективные показания пациентов, отсутствие клинически значимых изменений по лабораторным показателям. По данным МСКТ рецидива опухоли до настоящего времени не отмечено.

ВЫВОДЫ:

  1. Преимуществами техники лапароскопического трансабдоминального доступа при резекции почки является лучшая визуализация зоны резекции. Лапароскопические ассистированные операции имеют все те же преимущества, а ассистенция рукой во время ушивания раны почки позволяет тактильно контролировать операционное поле. Преимущества ретроперитонеоскопического доступа заключаются в прямом доступе к забрюшинно расположенным органам мочевыводящей системы, отсутствии необходимости мобилизации органов брюшной полости. Недостатками этих методов является трудность их освоения. Сложность в освоении этих доступов возрастает от лапароскопически-ассистированного к лапароскопическому до ретроперитонеоскопического доступа.
  2. Интраоперационные результаты и осложнения резекции почки из лапароскопического трансабдоминального, лапароскопического ассистированного и ретроперитонеоскопического доступов достоверно не различались несмотря на исходно большие размеры опухоли у пациентов, оперированныхиз лапароскопически-ассистированного доступа, а время ишемии было даже достоверно меньше при выполнении резекции почки из лапароскопически-ассистированного доступа.
  3. Показаниями к лапароскопическому доступу являются опухоли, располагающиеся на передней поверхности почки, преимущественно в верхнем полюсе, размерами до 4 см.
  4. Показаниями к лапароскопически-ассистированному доступу являются опухоли, располагающиеся на передней поверхности почки преимущественно в среднем сегменте или нижнем полюсе, размерами от 4,0 см, также при двустороннем поражении или наличии нескольких узлов в почке.
  5. Показаниями к ретропариетоскопическому доступу является расположение опухолей до 4 см. по задней поверхности почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендуется выполнять лапароскопическую резекцию почки при расположении опухоли на передней поверхности размерами до 4 см.
  2. При двустороннем опухолевом поражении, наличии нескольких опухолевых узлов в почке, а также при опухоли больших размеров рекомендуется использовать лапароскопический ассистированный доступ.
  3. На этапе освоения лапароскопических методик резекции почки целесообразно использовать лапароскопический ассистированный доступ, который  позволяет избежать осложнений на этапах расстановки троакаров, лигирования почечных сосудов, мобилизации и резекции почки.
  4. При расположении опухолей на задней поверхности рекомендуется выполнять резекцию почки из ретропариетоскопического доступа.
  5. Ретропариетоскопическому доступу следует отдавать предпочтение при резекции почки по поводу опухоли с локализацией по задней поверхности, при вероятности вскрытия чашечно-лоханочной системы, так как возможно удержание уриномы в забрюшинном пространстве.
  6. Целесообразно отдавать предпочтение лазерной резекции опухолей до 4 см, так как не требуется создание ишемии при оснащении операцонной лазерным комплексом «Лазурит» с ND –YAG лазером.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. ЯнковскаяИ.Е Эндовидеохирургические  доступы при парциальной нефрэктомии / О.В.Теодорович, О.Э.Луцевич, Э.А. Галлямов, Н.Б. Забродина. //Материалы первого российского конгресса по эндоурологии.- 2008.- С. 313- 314.
  2. Янковская И.Е. Laparoscopic partial nephrectomy: approaches and results/ О.В.Теодорович, О.Э.Луцевич, Э.А. Галлямов, Н.Б. Забродина // Материалы 26 Мирового конгресса по эндоурологии.-Шанхай-2008.- С. А-78
  3. Янковская И.Е. Результаты резекции почки эндовидеохирургическим методом/ О.В.Теодорович, О.Э.Луцевич, Э.А. Галлямов, Н.Б. Забродина. //Материалы второго российского конгресса по эндоурологии.- Москва,-2010 .- С. 356
  4. Янковская И.Е. Лапаро- и ретроперитонеоскопическая резекция почки/ О.В.Теодорович, Э.А. Галлямов, Н.Б. Забродина // Урология .- 2011. №3- С. 43-47
  5. Янковская И.Е. Эндовидеохирургические доступы при резекции почки/ О.В.Теодорович, Э.А. Галлямов, Н.Б. Забродина // Курский научно-практический вестник.  «Человек и здоровье»- 2011. №1- С. 110-114.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.