WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Хафизов Фарход Фаттоевич

Критерии обоснования дифференцированной тактики лечения 

детей с сообщающейся гидроцефалией

14.01.19 - «детская хирургия»




АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук




Москва 2012


Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

       Научный руководитель:

доктор медицинских наук  Зиненко Дмитрий Юрьевич

       Официальные оппоненты:

Зурбаев Нодари Темурович, доктор медицинских наук, ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, отделение неотложной и гнойной хирургии, ведущий научный сотрудник

Горелышев Сергей Кириллович, доктор медицинских наук, профессор,  «НИИ  нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Российской академии медицинских наук, 1 детское нейрохирургическое отделение, заведующий

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «____»  ____________________ 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГБУ «МНИИ педиатрии  и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

       

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИ педиатрии  и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.

       

Автореферат разослан «____» ____________________ 2012 г.


Ученый секретарь диссертационного совета,

Заслуженный врач Российской Федерации,

кандидат медицинских наук

Землянская Зинаида Константиновна


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Гидроцефалия является одним из самых распространенных нейрохирургических заболеваний у детей. Согласно статистическим исследованиям частота гидроцефалии составляет 2-4 на 1000 новорожденных (Бадалян Л.О., 1986; Симерницкий Б.П., 1986; Stein S.С, Feldman J.С., 1981).

Традиционно гидроцефалию делят на окклюзионную и сообщающуюся. Сообщающаяся гидроцефалия характеризируется сохранения сообщения между желудочковой системой и экстрацеребральными ликворными пространствами.  При окклюзионной гидроцефалии используются различные методы лечения: шунтирующие операции, перфорации дна третьего желудочка, устранение препятствий ликворооттоку (опухоль, кисты и др.), бужирование Сильвиевого водопровода и др.

До настоящего времени, хирургическая тактика при сообщающейся гидроцефалии заключалась в стереотипном проведении вентрикулоперитонеального шунтирования, которое, по данным отечественных и зарубежных авторов, сопряжено с большим количеством осложнений достигающих 50-80% в течение первых 3-5 лет после операции (Коршунов, 2007; J.Drake, 1997; М.Shulman, 2009.).

Причина столь высокой частоты осложненного послеоперационного течения, кроется, по нашему мнению, в неоправданной стандартизации выбора лечебной тактики у больных, объединенных собирательным понятием «сообщающаяся гидроцефалия». Многолетние целенаправленные исследования внутричерепной ликвородинамики, позволили нам утверждать, что нарушения ликвороциркуляции происходят на разных уровнях экстрацеребральных ликворных пространств и, нередко, носят транзиторный характер, в связи, с чем оптимизация выбора лечебной тактики должна основываться на индивидуализации актуальной клинико-патогенетической формы гидроцефалии. Подобная точка зрения подтверждается исследованиями Хачатряна В.А. (1999) и других авторов. (Зиненко Д.Ю., 2010; Nugent et al., 1979; Sato et al., 1989,).

Таким образом, перспективы совершенствования результатов хирургического лечения детей с сообщающейся гидроцефалией обусловлены возможностью конкретизации ее клинико-патогенетической формы и обоснования критериев выбора дифференцированной тактики.

В соответствии с вышеизложенным сформулирована цель настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения детей с сообщающейся гидроцефалией путем совершенствования критериев ранней диагностики и обоснования дифференцированной хирургической тактики.

Задачи исследования

  1. Определить особенности клинико-неврологических проявлений сообщающейся гидроцефалии у детей грудного возраста.
  2. Выявить ранние допплерографические признаки нарушения мозгового кровообращения и нейровизуализационные проявления сообщающейся гидроцефалии у детей грудного возраста.
  3. Оценить эффективность различных видов хирургического лечения детей грудного возраста с сообщающейся гидроцефалией.
  4. Разработать алгоритм лечения детей с сообщающейся гидроцефалией основанный на совокупности клинических, допплерографических и нейровизуализационных признаков.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что меньшая выраженность клинических проявлений при сообщающейся гидроцефалии в сравнении с обструктивной, обусловлена частичным нарушением ликвороциркуляции на уровне базальных цистерн. В связи, с этим  показатели внутричерепной гипертензии при сообщающейся гидроцефалии в два раза ниже, чем при окклюзионной.

Доказано, что снижение скорости мозгового кровотока и повышение индекса резистентности у детей грудного возраста являются ранними (доклиническими) признаками повышенного внутричерепного давления. Сохранение нарушений мозгового кровотока на фоне нормализации внутричерепного давления после проведенных люмбальных пункций свидетельствует о декомпенсации гемоликвородинамики и является показанием для проведения ликворошунтирующих операций.

Научно обоснован комплекс мероприятий направленных на раннее выявление внутричерепной гипертензии при сообщающейся гидроцефалии и разработан алгоритм его лечения у детей грудного возраста.

 

Практическая значимость исследования

Для прогнозирования развития сообщающейся гидроцефалии у детей грудного возраста обосновано проведение допплерографии церебральных сосудов.

Установлена высокая эффективность люмбальных пункций при лечении сообщающейся гидроцефалии у детей грудного возраста, которые позволили купировать гидроцефалию и  избежать ликворошунтирующих операций.

Динамический допплерографический контроль церебральной гемодинамики позволил оптимизировать сроки выполнения ликворошунтирующих операций.

Выявлено, что оптимальным видом хирургического лечения детей с сообщающейся гидроцефалией является вентрикулоатриальное шунтирование. Выход атриального катетера из полости правого предсердия по мере роста ребенка и появление внутричерепной гипертензии обусловливает необходимость перевода вентрикулоатриостомии в вентрикулоперитонеостомию.

Апробация работы и внедрение в практику.

Диссертация выполнена в отделе нейрохирургии (заведующий – доктор мед.наук Д.Ю.Зиненко) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России» (директор – доктор мед.наук, профессор А.Д.Царегородцев) на базе ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н.Сперанского» Департамента здравоохранения г.Москвы (главный врач – кандидат мед. наук П.П.Продеус).

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения нейрохирургии  ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н.Сперанского» Департамента здравоохранения г.Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 15 печатных работ, из них 4 в журналах рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией РФ.

Результаты были представлены  на III съезде детских нейрохирургов (Казань, 2011); VП, VШ, IХ, Х Российском конгрессе  «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2008-2011); Поленовские чтения (Санкт – Петербург, 2011-2012).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 128  страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 246 работ, из них 98 отечественных и 148 зарубежных авторов, иллюстрирована 10 таблицами, 28 рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Нами проанализированы результаты лечения – 134 детей грудного возраста с сообщающейся гидроцефалией находившихся на лечении в ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского г.Москвы с 2004 по 2011 гг., из них было 70 мальчиков (52,5%) и 64 девочки (47,5%).

В исследование не включены дети – с врожденными пороками развития нервной системы – с мальформациями Арнольда-Киари и Денди-Уокера, спинномозговыми грыжами, с врожденными формами водянки головного мозга, а также пациенты причинами гидроцефалии у которых являлись онкологические заболевания.

Все больные были разделены на две группы, в группу сравнения вошел 81 ребенок, пролеченных с 2004 по 2007 гг. по стандартной методике и в основную группу 53 ребенка, обследованных и пролеченных с 2008 по 2011гг. по разработанному нами алгоритму.

Группа сравнения и основная группа были сопоставимы по течению беременности, раннего неонатального периода, причинам возникновения гидроцефалии, а также клинической картине.

В группе сравнения при оценке нарушения ликвороциркуляции, по данным нейровизуализационных методов исследованиях, обращалось внимание только размеры желудочковых систем, без оценки расширения базальных цистерн и особенностей церебральной гемодинамики у детей грудного возраста с сообщающейся гидроцефалией.

В основной группе подробно изучены особенности церебральной гемодинамики и варианты расширения базальных цистерн.

Масса тела детей при рождении в группе сравнения составляла от 900 до 3500 грамм, среднее значение 2837 ± 549 гр. Масса тела при рождении детей основной группы составляла от 980 гр. до 4030 гр. (2633 ± 971).

Ретроспективно, дети основной группы по течению заболевания были разделены на две подгруппы: 

I - 41 ребенок с прогрессирующим характером течения гидроцефалии на фоне проводимой дегидратационной терапии, которым в дальнейшем выполнены ликворошунтирующие операции (ЛШО);

II - 12 детей, у которых достигнута компенсация гидроцефалии на фоне проводимого лечения и ликворошунтирующие операции не потребовались.

Средний гестационный возраст у детей в подгруппе I составлял 33,6± 0,7 нед. (от 27 до 41), в подгруппе II - 36,3 ± 1,4 нед. (от 28 до 42) (р<0,05), то есть дети подгруппы I имели достоверно меньший гестационный возраст по сравнению с подгруппой II .

В среднем масса тела при рождении у детей первой подгруппы составляла 2483,1 ± 991 гр. (от 980 до 3900 гр); у детей второй подгруппы масса тела при рождении была достоверно выше и равна 3309,2 ± 820 гр (от 1350 до 4030 гр.), р=0,05.

Состояние 39 (48,1%) детей группы сравнения после рождения расценивалось как тяжелое за счет синдрома угнетения центральной нервной системы и дыхательных расстройств. В основной группе у 22 (41,5%) детей после рождения тяжесть состояния была расценена как тяжелая. В основной группе 6 (27,3%) из 22 детей после рождения находились на ИВЛ, в группе сравнения из 39 детей ИВЛ потребовалась 12 детям (30,8%); длительность ИВЛ составляла в основной группе от 3 до 19 суток (9,4 ± 3,9 дней), в группе сравнения от 2-х до 20-ти суток (10,3 ± 4,2 дней), (р<0,01) 

У детей с выше указанным осложненным течением раннего неонатального периода, состояние после родов было оценено как тяжелое за счет выраженной гипоксии, дыхательной недостаточности, внутриутробной пневмонии и бронхо-легочной дисплазии.

Основными причинами развития гидроцефалии были внутрижелудочковые кровоизлияние - 71,7% в основной группе и 73,2% в группе сравнения и вторичный менингит на фоне сепсиса или внутриутробной пневмонии – 12,3% в основной группе и 11,5% в группе сравнения. На фоне внутрижелудочковых кровоизлияний у 8 детей (16%) основной группы и у 12 (15,3%) детей группы сравнения развился вторичный менингит.

Формирование гидроцефалии сопровождалось нарастанием вентрикуломегалии с компрессией субарахноидальных пространств, по данным нейросонографического мониторинга. Симптомами внутричерепной гипертензии являлись выбухание большого родничка и быстрый рост окружности головы. Гидроцефалия манифестировала у детей группы сравнения на 2-ой - 5 неделе жизни (3,6 ± 0,1 недели), у детей основной группы на 2-6 неделе  жизни (4,0 ± 0,2 недели), (р>0,05).

Все дети обеих групп были подвергнуты комплексному обследованию, которое включало стандартное клинико-неврологическое исследование, лабораторные методы диагностики, нейросонографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, но в отличие от группы сравнения всем детям основной группы проводилось ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга.

Основным методом нейровизуализации являлось нейросонографическое обследование в В-режиме на приборе «Voluson 730 Pro» (GE, США) с использованием микроконвексного датчика частотой 8 МГц и транскраниальным датчиком 2 МГц.

Допплерография сосудов головного мозга также проводилась на ультразвуковом диагностическом аппарате «Voluson 730 Pro», (GE, США), транскраниальным датчиком 2 МГц с возможностью проведения цветового  доплеровского картирования с возможностью отображения двухмерного распределения скоростей кровотока. Исследовался кровоток в мозговых сосудах: передней, средней мозговой, артериях, основной артерии и прямом синусе по стандартным допплерографическим методикам (Быкова Ю.К., 2003; Ватолин К.В., 2006).

При закрытии эхографических окон, таких как большой и малый роднички, исследование производилось на ультразвуковом допплеровском непрерывном импульсном анализаторе-мониторе внутричерепного и периферического кровообращения «АНГИОДИН» (НПФ «БИОСС», г. Москва, Зеленоград). Ультразвуковым датчиком 2 МГц  из темпорального доступа лоцировались средние и задние мозговые артерии. Из субокципитального доступа – базилярная артерия. Прямой  синус – трансокципитально.

Исследование церебральной гемодинамики у детей основной группы проводилось при поступлении, до и после люмбальной пункции, до и после ликворошунтирующих операций (на 1 и 8 сутки), а также в динамике, через 1-3 мес. после ликворошунтирующих операций.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате Somatom Siemens в стандартных аксиальных срезах. Ядерно-магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате Gyroscan (Koninklijke Philips Electronics N.V., Королевство Нидерланды)  в режимах T1 и T2.

Эффективность проведенного хирургического лечения оценивалась по динамике клинических и нейровизуализационных изменений, состояния церебральной гемодинамики, наличию и количеству осложнений оперативного лечения.

При статистической обработке материала использовались методы параметрической и непараметрической статистик,  такие как дисперсионный анализ,  анализ таблиц сопряженных частот качественных признаков (U-критерий Манна-Уитни,  точный критерий Фишера),  коэффициенты корреляции.  Для описания количественных данных использовали среднее значение плюс/минус стандартное отклонение.  Данные обрабатывались с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). 

Результаты и обсуждения.

На момент поступления в отделении нейрохирургии возраст у пациентов основной группы составлял от 2-х до 21 недель (4,7±0,3 мес.), и в группе сравнения от 2-х до 25 недель (4,9 ± 0,2 мес.).

Масса тела детей основной группы при поступлении была от 1920 до 10480 гр. в среднем 4768 ± 90,5 гр. В группе сравнения масса тела детей составляла от 1940 гр до 9780 гр., в среднем – 4960 ± 70,5 гр.

В неврологическом статусе при первичном поступлении в отделение нейрохирургии у 100% детей обеих групп отмечался синдром внутричерепной гипертензии в виде расхождения черепных швов, увеличения размеров большого родничка, его выбухание и напряжение, расширение подкожной венозной сети головы, а также симптом Грефе.

У всех детей была гидроцефальная форма головы, окружность головы  превышала возрастную норму более, чем на два центиля и составляла в основной группе от 38 см до 53 см (43,3±1,02 см), в группе сравнения от 37 см до 49 см (42,2±0,23 см). Темпы роста окружности головы у детей группы сравнения составляла 3,6±0,8 см/мес., в основной группе – 3,3±0,9 см/мес., p<0,01 (норма - 1,0-1,5 см/мес.).

Неврологическая симптоматика была представлена широким спектром симптомов и синдромов, соотношение которых было одинаковое в обеих подгруппах (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-неврологическая характеристика больных обеих групп

Синдромы

Группа сравнения,  n=81

Основная  группа

n=53

Первая подгруппа,

n=41

Вторая подгруппа,

n=12

Р*

Гидроцефальный синдром

81 (100%)

53
(100%)

41
(100%)

12
(100%)

>0,99

Задержка психомоторного развития

81
(100%)

53
(100%)

41
(100%)

12
(100%)

>0,99

Синдром вегето-висцеральных дисфункций

25
(30,9%)

17 (32,1%)

15
(36,6%)

2
(16,7%)

0,29

Синдром двигательных нарушений

38
(46,9%)

24 (45,3%)

21
(51,2 %)

3
(25,0%)

0,187

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости

29
(35,8%)

18 (34,0%)

15
(36,6 %)

3
(25,0%)

0,514

Судорожный синдром

15
(18,5%)

11 (20,7%)

10
(24,3%)

1
(8,3%)

0,421

Глазодвигательные нарушения

12
(14,8%)

8 (15,1%)

7
(17,1%)

1
(8,3%)

0,665

Ретинопатия недоношенных

3
(3,7%)

3
(5,6%)

3
(7,3%)

-

>0,99

* по точному критерию Фишера (по сравнению между первой и второй подгруппами)

Как видно из приведенной таблицы проявления гидроцефалии в обеих группах детей имели схожий характер. Однако, синдромы вегето-висцеральных дисфункций, двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и судорожный синдром встречался чаще в первой подгруппе, чем у детей второй подгруппы.

По данным нейровизуализационных методов (НСГ, КТ, МРТ), обследования признаками повышенного внутричерепного давления являлись – баллонообразное расширение желудочков, сужение субарахноидальных пространств и «вколоченность» дна III-го желудочка в структуры основания черепа (при нарушении ликвороциркуляции ниже межножковой цистерны) или пролабирование базальных цистерн в полость дна третьего желудочка (при нарушении оттока спинномозговой жидкости на уровне субарахноидальных пространств).

Нейросонография позволила установить, что нарушение ликвороциркуляции, при сообщающейся гидроцефалии, может происходить на различных уровнях экстрацеребральных ликворных пространств, от затылочной цистерны до конвекситальных субарахноидальных пространств (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных основной группы по уровням нарушения ликворооттока,

по данным нейросонографии

Варианты нарушения ликворооттока

Первая подгруппа,

n=41

Вторая подгруппа,

n=12

На уровне затылочной цистерны

16 (39%)

0

На уровне препонтинной и  понтинной цистерны

12 (29,3%)

1 (8,3%)

На уровне межножковой цистерны

10 (24,4%)

2 (16,7%)

На уровне субарахноидальных пространств

3 (7,3%)

9 (75%)

Как видно из таблицы, нарушение ликворооттока отмечалось на разных уровнях субарахноидального пространства но, клинико-тактическое значение имело нарушение ликвороциркуляции на уровне межножковой цистерны и выше последующей. Нарушение ликвороотока во второй подгруппе отмечалось на уровне субарахноидальных пространств: во второй подгруппе у 9 (75%) детей и у 3 (7,3%) детей первой подгруппы. Распределение больных в первой и второй подгруппе по уровням нарушения ликворотока по данным нейросонографии значимо различается (p<0,05).

Для количественной оценки степени выраженности гидроцефалии проводился расчет индекса Эванса – отношение максимального расстояния между наружными стенками передних рогов боковых желудочков к максимальному битемпоральному размеру. Результаты, у обеих групп были примерно одинаковыми, индекс Эванса составлял 0,66±0,01 при норме до 0,3.

В группе сравнения (до 2007 г.) производились вентрикулярные и люмбальные пункции для измерения внутричерепного давлении и для исследования спинномозговой жидкости (СМЖ).

Больным группы сравнения проводились как люмбальные пункции 73 (90,1%) детям так и вентрикулярные пункции 8 (9,9%) детям, с измерением внутричерепного давления (ВЧД). Последнее было в диапазоне от 140 до 190 мм водн.ст. (153,8±1,21 мм водн.ст.).  У этих больных пункции ограничивались сбором ликвора от 3 до 5 мл для исследования СМЖ, и не ставилась цель нормализации внутричерепного давления.

В основной группе проводились только люмбальные пункции с измерением внутричерепного давления, которое составляло в среднем 149,4±2,5 мм.вод.ст и выведением ликвора до достижении ликворного давления – 70 – 90 мм.вод.ст. Количество выводимого ликвора у детей основной группы было в пределах 5 - 10 мл и определялось купированием внутричерепной гипертензии, что диагностировалось показаниями манометра.

При ретроспективном анализе показателей внутричерепного давления у детей основной группы отмечались существенные различия между первой и второй подгруппами. ВЧД в первой подгруппе было на 30-40 мм.вод.ст выше (170,1±0,9 мм.вод.ст) чем во второй подгруппе (137±3,2 мм.вод.ст.). Показатели внутричерепного давления у детей с окклюзионной формой гидроцефалией составлял 250 – 300 мм.вод.ст. (289,3±1,1 мм.вод.ст).

Таблица 3

Показатели внутричерепного давления при пункциях, (M±m)

Группы

Внутричерепное давление, мм.вод.ст

Р*

Группа сравнения, n=81

153,8±1,2

0,89

Основная группа, n=53

149,4±2,5

Подгруппа I, n=41 

170,1±0,9

<0,05

Подгруппа II, n=12

137±3,2

*по U-критерию Манна-Уитни

Добиться стабилизации процесса и избежать, в последующем, установки шунтирующей системы удалось у 12 (22,6%) из 53 детей с сообщающейся гидроцефалией, которым выполнялись люмбальные пункции. У остальных 41 (77,4%) больных люмбальные пункции купировали внутричерепную гипертензию на сроки от 7 до 89 дней (17,1±2,3 дней). Эффект при повторных люмбальных пункциях был менее продолжительным. В группе сравнения длительность эффекта от пункции отмечена на срок от 1 до 30 суток (10,8±1,2 дней). Важно отметить, что у детей  группы сравнения не оценивалось состояние церебрального кровотока до и после пункций. Наличие признаков внутричерепного давления определялось по состоянию большого родничка и данным нейросонографии в динамике (табл. 4).

Таблица 4.

  Сравнительная оценка эффективности  лечения сообщающейся гидроцефалии, (M±m)

Показатели

Группа сравнения,

n=81

Основная группа

Первая подгруппа,

n=41

Вторая подгруппа,

n=12

Количество пункций

103

58

18

Кратность пункций

1 – 4 раза

(2,5±1,2)

1 - 4 раза

(2,5±0,9)

1 – 2 раза

(1,5±0,5)

Длительность эффекта  от пункций

1-30 дней

(10,8±1,2)

7 - 89 дней

(17,1±2,3)

Более 1 года

(376±3,6)

Количество ЛШО

78

41

0

Допплерографическое динамическое обследование церебральной гемодинамики проводилось у 41 ребенку первой подгруппы и 12 детей второй подгруппы (рис.1).

Рисунок 1. Показатели интракраниального кровотока у детей подгруппы I

Представленные результаты свидетельствуют о том, что у данной группы больных купирование внутричерепной гипертензии не привело к нормализации церебральной гемодинамики, что позволило предполагать, что у них на данном этапе развития гидроцефалии, компенсаторные возможности церебральной гемодинамики были исчерпаны, и послужило основанием для проведения срочного нейрохирургического лечения.

У двенадцати детей (22,6%) в возрасте от 1 мес. до 1 года после люмбальных пункций была достигнута компенсация гидроцефалии и ликворошунтирующие операции не потребовались. Показатели линей­ной скорости церебрального кровотока детей второй подгруппы представлены в табл.5.

Таблица 5.

Показатели интракраниального кровотока у детей подгруппы II


Vmax,

см/сек

Vmin,

см/сек

Vmean,

см/сек

ИР

ПИ

СМА

До пункции

88,1±3,3

25,1±2,1

54,6±3,1

0,81±0,01

1,23±0,10

После пункции

117,0±3,9

49,4±2,1

85,2±1,7

0,71±0,02

1,00±0,06

ПМА

До пункции

74,7 ± 3,7

19,7±1,7

41,9 ± 3,2

0,80±0,01

1,24±0,05

После пункции

85,3±3,4

35,7±2,2

66,9±3,0

0,70±0,01

0,89±0,03

ОА

До пункции

69,3 ± 4,0 

16,8 ±2,6

45,2 ± 3,5

0,78 ± 0,03

1,1 ± 0,08

После пункции

79,3±3,5

29,7±2,1

52,6±2,1

0,68 ± 0,02

1,0 ± 0,08

ПС

До пункции

20,9 ± 2,3

15,3± 2,1

18,6 ± 2,4

-

-

После пункции

18,8±1,2

13,4±1,2

15,4 ± 1,1

-

-

Рисунок 2. Динамика изменения скорости кровотока в средней мозговой артерии у детей основной группы

Рисунок 3. Динамика изменения индекса резистентности в средней мозговой артерии у детей основной группы

Нейросонографические признаки внутричерепной гипертензии описаны выше, а при допплерографии сосудов головного мозга, при наличии внутричерепной гипертензии отмечались общие закономерности изменения артериального кровотока в виде  снижения конечно-диастолической скорости кровотока в передней и средней мозговых артериях (по сравнению с нормальными показателями для детей аналогичного возраста  без патологии), вследствие чего индексы резистентности и пульсационный индекс в этих артериях были достоверно выше нормы.  Повышение индексов резистентности и пульсации в артериях указывало на формирование артериального спазма в магистральных мозговых артериях у детей. В прямом синусе отмечалось усиление венозного кровотока, которое происходит за счет сдавления мостиковых вен, находящихся на конвексе головного мозга (рис. 1).

В группе сравнения 78 (96,3%) детям выполнены ликворошунтирующие операции, в основной группе 41 (77,3%).

В основной группе 22 (53,7%) детям выполнена вентрикулоперитонеостомия (ВП). При наличии в СМЖ высокой концентрации белка (более 1,0 г/л), крови или продуктов ее распада производилась операция отведения ликвора в сердечно-сосудистую систему.  19 (35,8%) детей основной группы выполнена операция вентрикулоатриостомия (ВА), P<0,05.

Из 81 больных группы сравнения 67 (82,7%) – выполнена вентрикулоперитонеостомия, в 11 (13,6%), случаях отведение ликвора в сердечно-сосудистую систему.

Количество вентрикуперитонеостомии, в основной группе, меньше по сравнению с группой сравнения на 29% (P<0,05) за счет компенсации гидроцефалии у детей после пункций, что подтверждено данными допплерографии сосудов головного мозга и клинико-неврологической картиной, а также за счет более частого использования в этой группе отведения ликвора в сердечно-сосудистую систему.

Всего в сердечно-сосудистую систему СМЖ отводилась у 19 (35,8%) детей основной группы и у 11 (13,6%) группы сравнения, P<0,001. У 15 больных из 19 основной группы катамнез составлял более 1 года. Перевод шунтирующей системы в брюшную полость, в связи с окклюзией атриального катетера, понадобился только 13 (68,4%) больным. Это является косвенным подтверждением, на наш взгляд, возможности транзиторной окклюзии ликворопроводящих путей.

В течении года после вентрикулоперитонеостомии у детей основной группы были выявлены различные осложнения, что представлено в табл. 6.

Таблица 6

Количество и виды абдоминальных осложнений

Вид осложнения

Основная группа1,

n=53

Группа сравнения2 , n=81

P*

Псевдокиста сальника

3 (7,1%)

9 (13,4 %)

0,363

Окклюзия абдоминального катетера

2 (4,9 %)

8 (11,9 %)

0,314

Спаечная болезнь

1 (2,4 %)

5 (7,5 %)

0,402

Парез кишечника

1 (2,4 %)

4 (6,0 %)

0,648

Число больных с осложнениями

8 (22,8%)

26 (33,8 %)

0,041

1Количество осложнений указано из 22 первичных ВП + 13 после перевода ВА в ВП-стомию

2Количество осложнений указано из 67 первичных ВП + 10 после перевода ВА в ВП-стомию

*по точному критерию Фишера

Как видно из таблицы 6 количество интраабдоминальных осложнений сократилось (за счет отказа от отведения СМЖ в брюшной полости при наличии в ликворе высокой концентрации белка, крови или продуктов ее распада) с 33,8 % в группе сравнения до 22,8 % в основной группе.

Вторыми по частоте были инфекционные осложнения. Широкое внедрение вентрикулоатриостомии позволило снизить частоту инфекционных осложнений, за счет сокращения числа ревизий, с 14,6 % до 9,8 % и отказаться от использования наружного дренирование для санации ликвора от крови, что привело к сокращению  стационарного лечения с 14 до 10 койко-дней, Р<0,05.

Таблица 7.

Осложнения ликворошунтирующих операций

Вид осложнения

Основная группа,

n=53

Группа сравнения , n=81

P*

Абдоминальные осложнения

8 (22,8%)2

26 (33,8%)1

0,041

Инфекционные осложнения

4 (9,8%)

14 (17,3%)

0,123

Дисфункция проксимального отдела шунтирующей системы

1 (2,4%)

9 (11,1%)

0,088

Гипердренажный синдром

1 (2,4%)

4 (4,9%)

0,648

Количество осложнений

14

53

-

Число больных с осложнениями

10 (22%)

39 (48,1%)

<0,001

Количество осложнений на 1 пациента

0,34

0,74

-

1Количество осложнений указано из 67 первичных ВП + 10 после перевода ВА в ВП-стомии

2Количество осложнений указано из 22 первичных ВП + 13 после перевода ВА в ВП-стомии

*по точному критерию Фишера

На основании полученных результатов был разработан алгоритм диагностики и лечения детей с сообщающейся гидроцефалией (схема 1). На основании разработанного алгоритма, после проведения люмбальной пункции больные были разделены на 3 группы в зависимости от выраженности клинической картины, нейровизуализационных данных и изменений церебральной гемодинамики.

При сохраняющейся внутричерепной гипертензии, соответствующей нейровизуализационной картине и выраженных изменений церебральной гемодинамики (Vm↓, и IR↑) больному проводилась вентрикулоатриостомия. В последующем, при повторном появлении признаков внутричерепной гипертензии, выполнялся перевод вентрикулоатриостомии в вентрикулоперитонеостомию.

При умеренных клинических, нейровизуализационных и допплерографических изменениях выполнялись повторные люмбальные пункции, в результате которых в 4% случаев отмечалась компенсация гидроцефалии и больные выписывались под наблюдение невролога и нейрохирурга с ежемесячным скрининг-осмотром в течение года. При сохранении признаков внутричерепной гипертензии после повторных люмбальных пункций, больным проводилась ЛШО.

Больные, у которых после люмбальной пункции, достигнута нормализация внутричерепного давления и мозгового кровотока (по данным допплерографии) выписываются под наблюдение невролога, нейрохирурга с ежемесячным скрининг-осмотром в течение года.


Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения детей с сообщающейся гидроцефалией

Примечание: НСГ – нейросонография; КТ/МРТ – компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга;  ВЧГ – внутричерепное давление; УЗГД – ультазвуковая допплерография сосудов головного мозга; СМА – средняя мозговая артерия; IR – индекс резистентности.





Заключение

Гидроцефалия является одним из самых распространенных нейрохирургических заболеваний у детей первого года жизни.

Наиболее частой причиной развития гидроцефалии у детей являются внутрижелудочковые кровоизлияния и инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга.

При оценке клинико-неврологического статуса у всех детей были выявлены признаки повышенного внутричерепного давления, так окружность головы увеличивалась в среднем на 0,5 – 2,5 см в неделю. Вследствие увеличения коллатерального венозного кровотока у всех пациентов были выявлены расширенные подкожные вены головы, симптом Грефе и др.. Все вышеуказанные признаки внутричерепного гипертензионного синдрома у обеих групп детей с сообщающейся гидроцефалии были схожи и статистическое различие не выявлено. Выраженность синдрома повышенного внутричерепного давления у детей первой подгруппы была менее выражена чем у детей второй подгруппы. Между подгруппами выявлено статистическое различие (p<0,05).

Нейросонография является наиболее доступным, атравматичным методом визуализации, не требующей специальной подготовки и седации детей (Taylor GA 1998, Barnes PD 1992). У всех больных отмечалась вентрикуломегалия, истончение мозгового плаща. О выраженности гипертензии судили по баллонообразному расширению желудочков, сдавлению и уплотнению их стенок, наличию перивентрикулярного свечения.

У всех детей основной группы было отмечено расширение базальных цистерн, что является косвенным признаком сообщающегося характера  водянки головного мозга, а сдавление или нормальные размеры базальных цистерн свидетельствовали о наличии препятствия оттока ликвора в желудочковой системе, т.е. об окклюзионном характере гидроцефалии. 

Следует отметить, что у детей группы сравнения при поступлении, после пункций и ликворошунтирующих операций допплерографический контроль церебральной гемодинамики не проводился, что, на наш взгляд, являлось одной из причин большого количества ликворошунтирующих и повторных оперативных вмешательств.

Исследование церебральной гемодинамики у детей основной группы проводилось при поступлении, до и после люмбальной пункции, до и после ликворошунтируюших операций (на 1 и 8 сутки), а также в динамике, через 1 – 3 мес. после ЛШО.

В основной группе, 12 (22,6 %) пациентам после люмбальных пункций удалось добиться стабильной нормализации внутричерепной гипертензии и ликворошунтирующие операции не потребовались.

При люмбальной пункции проводилось измерение внутричерепного давления, которое составляло 120 – 160 мм.вод.ст. (Me - 137±3,2 мм.вод.ст.). После пункции скорость артериального кровотока в интракраниальных сосудах нормализовалась.

У остальных больных люмбальные пункции купировали внутричерепную гипертензию на сроки от 7 до 89 дней (медиана 17 дней), что свидетельствовало о том, что компенсаторные возможности организма, на данном этапе, исчерпаны и требуется использование ликворошунтирующих операций. При люмбальной пункции у этих детей внутричерепное давление составляло 160 – 180 мм.вод. ст. (170±1,1 мм.вод.ст.).

Здесь стоит отметить, что если люмбальные пункции устраняют внутричерепную гипертензию более чем на 5-7 дней, то целесообразно использовать повторные пункции, чтобы иметь резерв времени для подготовки больного к ликворошунтирующему вмешательству.

Эффективность люмбальных пункций объясняется тем, что при выведении даже незначительного объема ликвора (5-10 мл), разрывается ”порочный круг”, возникающий при затруднении оттока СМЖ из желудочковой системы, что ведет к прогрессирующей вентрикуломегалии:  расширенные желудочки оказывают давление на головной мозг головной мозг стремится занять резервные внутричерепные пространства и выдавливает СМЖ из субарахноидальных пространств это вызывает сужение субарахноидальных пространств, что ведет к ещё большему затруднению оттока СМЖ из желудочков – таким образом, круг замыкается.

Сохранение патологических изменений со стороны допплерографических показателей после проведения люмбальной пункции являлось признаком декомпенсации гемоликвородинамики и служило дополнительным диагностическим критерием для определения показаний к хирургическому лечению.

После ЛШО нормализация показателей линейной скорости артериального кровотока и индексов резистентности у детей первой подгруппы происходила к 8-м суткам.

У всех 19 (35,8 %) больных основной группы, которым выполнена вентрикулоатриостомия, катамнез составил более 1 года. Перевод шунтирующей системы в брюшную полость проводился только при повторном нарастании признаков внутричерепной гипертензии, подтвержденной данными нейровизуализационных методов обследования, допплерографией сосудов головного мозга и клинической картиной. Из 19 пациентов с вентрикулоатриостомией перевод  в вентрикулоперитониостомию потребовался только 13 (68,4 %) больным. Средний срок повторных вмешательств в таких случай составлял 87 ± 12 сутки. У остальных 3 (31,6 %) шунтированных детей, несмотря на «несостоятельность шунта» признаков внутричерепной гипертензии клинически и, по данным допплерографии, сосудов головного мозга не было зарегистрировано. Это является косвенным подтверждением, на наш взгляд, возможности транзиторной окклюзии ликворопроводящих путей.

Допплерографические данные свидетельствуют, что на стадиях развития сообщающейся гидроцефалии страдает как артериальный, так и венозный крово­ток. Нормализация показателей церебральной гемо­динамики после проведения люмбальных пункций может служить благоприятным прогностическим признаком течения сообщающейся гидроцефалии. Отсутствие стойкого положительного эффекта яв­ляется показанием для проведения ликворошунти­рующих операций.

Таким образом, внутричерепная гипертензия всегда развивается при гидроцефалии за счет дисбаланса между продукцией и резорбцией за счет нарушения ликворооттока, но при сообщающейся гидроцефалии клиника внутричерепной гипертензии носит стертый характер: темпы роста окружности головы превышают норму на 0,5-1,5 см в месяц, размеры желудочков увеличиваются на 1-2 мм в месяц, ребенок развивается, но с умеренной задержкой и др. Для подтверждения внутричерепной гипертензии мы проводили люмбальные пункции с измерением внутричерепного давления. Оно превышало возрастную норму на 30-80 мм водн. столба, в отличие от окклюзионной гидроцефалии, при которой давление превышало норму в 2-3 раза и достигало 300 мм.водн.ст. Это объясняет стертость клинической картины сообщающейся гидроцефалии от окклюзионной, что является причиной несвоевременной диагностики, позднего обращения за нейрохирургической помощью и вторичных, нередко необратимых, поражений вещества головного мозга.


Выводы

  1. Сообщающаяся гидроцефалия у детей грудного возраста характеризируется отсутствием очевидных клинических проявлений, что является причиной несвоевременной диагностики, позднего обращения за нейрохирургической помощью и развитию вторичных, нередко необратимых, поражений вещества головного мозга.
  2. Ранними объективными проявлениями внутричерепной гипертензии при сообщающейся гидроцефалии у детей грудного возраста являются изменения церебральной гемодинамики, в виде  снижения  скорости линейного мозгового артериального кровотока. Отсутствие положительной динамики со стороны мозгового кровотока после проведения люмбальной пункции является признаком декомпенсации церебральной гемоликвородинамики и служит показанием к неотложному проведению хирургического лечения.
  3. Проявлением повышенного внутричерепного давления при сообщающейся гидроцефалии, по данным нейровизуализационных методов исследования являются: невизуализирующиеся субарахноидальные пространства, баллонообразная форма желудочков, «вколоченность» дна Ш-го желудочка в структуры основания черепа (при нарушении ликвороциркуляции ниже межножковой цистерны) или пролабирование базальных цистерн в полость третьего желудочка (при нарушении оттока спинномозговой жидкости на уровне субарахноидальных пространств).
  4. Оптимальным методом временной нормализации внутричерепного давления при сообщающейся гидроцефалии являются люмбальные пункции, позволяющие добиться стабилизации процесса и избежать ликворошунтирующих вмешательств в наблюдений.
  5. Методом выбора хирургического лечения детей с сообщающейся гидроцефалией, при неэффективности люмбальных пункций и наличии в ликворе дериватов крови или протеинорахеи, является вентрикулоатриостомия.
  6. Разработка и внедрение алгоритма диагностики и лечения детей с сообщающейся гидроцефалией повысила эффективность лечения в виде сокращения сроков пребывания больных в стационаре с 14 до 10 дней, уменьшения количества осложнений в 2 раза, снижения количества на треть ликворошунтирующих операций.

Практические рекомендации

  1. У детей с сообщающейся гидроцефалией, при оценке данных нейровизуализационных обследований, кроме расширения желудочковой системы и проходимости внутрижелудочковых ликворных путей, наибольшую диагностическую ценность приобретают данные о состоянии базальных цистерн для диагностики нарушений ликворооттока вне желудочковой системы и выбора дальнейшей тактики лечения. 
  2. Детям с сообщающейся гидроцефалией при проведении люмбальных пункций кроме измерения ликворного давления и сбора спинномозговой жидкости для исследования, необходимо снизить ликворное давление до нормальных цифр, под контролем манометра.
  3. У всех детей с сообщающейся гидроцефалией, в отделении нейрохирургии рекомендуется проведение комплексного динамического ультразвукового обследования головного мозга, включающего, помимо нейросонографии, допплерографическое исследование церебральной гемодинамики, до пункции, в первые сутки после пункции, один раз в неделю, но не реже четырех раза в месяц, до года.
  4. Если люмбальные пункции устраняют внутричерепную гипертензию не менее чем на 5-7 дней, то рекомендуется использовать повторные пункции, чтобы иметь резерв времени для подготовки больного к ликворошунтирующему вмешательству.
  5. У детей грудного возраста, при оценке прогрессирования сообщающейся гидроцефалии в первую очередь необходимо опираться на данные ультразвуковых исследований (нейросонографические, допплерографические), так как динамика ухудшения церебрального линейного кровотока и расширения размеров базальных цистерн опережает клиническую симптоматику.
  6. Оптимальной дифференцированной тактикой является пошаговое лечение сообщающейся гидроцефалии. Первый шаг составляют люмбальные пункции. При продолжающемся прогрессировании гидроцефалии вторым шагом лечения является вентрикулоатриостомия. При неэффективности первых двух методов третьем шагом является вентрикулоперитонеальное шунтирование. Разработанная дифференцированная тактика лечения детей грудного возраста с сообщающейся гидроцефалией даёт возможность исключить наружное дренирование и позволяет сократить количество шунтозависимости на треть. 
  7. Для оценки эффективности лечения детей грудного возраста с сообщающейся гидроцефалией в послеоперационном периоде необходимо проведение нейровизуализационных и допплерографических исследований – нейросонографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга, транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга. 

Список опубликованных работ

  1. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю., Хафизов Ф.Ф. О профилактике развития постгеморрагической гидроцефалии // Материалы VШ Российского конгресса «Современные  технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, - 20-22 октября 2009 г. – С. 267.
  2. Зиненко Д.Ю., Мытников А.В., Владимиров М.Ю., Хафизов Ф.Ф. Диагностика и классификация двухуровневой шунтозависимой гидроцефалии. // Материалы VШ Российского конгресса «Современные  технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, - 20-22 октября 2009 г. –  С. 268.
  3. Мытников А.М., Зиненко Д.Ю., Ермолаева Т.П., Горчаков С.А., Хафизов Ф.Ф. Абдоминальные осложнения после вентрикулоперитонеального шунтирования недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией. // Материалы Российской конференции с международным участием «Приобретенная кишечная непроходимость в детском возрасте». - г.Ставрополь, 22-24 апреля 2009 .- С.35.
  4. Dmitry Zinenko; Maxim Vladimirov; Farhod Hafizov. Prophylaxis of post-haemorrhagic hydrocephalus in premature children. Congress «Hydrocephalus 2009». Baltimore, Maryland, USA. September 16-19, 2009. P. 135.
  5. Dmitry Zinenko; Maxim Vladimirov; Farhod Hafizov. Diagnoses and>
  6. Зиненко Д.Ю. Владимиров М.Ю., Хафизов Ф.Ф. Опыт использования нового способа вентрикулосубгалеального дренирования при лечении недоношенных детей с постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2010. - № 8. – С. 43-47.
  7. Зиненко Д.Ю.,  Владимиров М.Ю., Щедринская С.Ю.,  Ермолаева Т.П., Хафизов Ф.Ф.  Диагностика и лечение изолированного IV желудочка у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2010. - № 8. – С. 48-57.
  8. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю., Хафизов Ф.Ф., Голосная Г.С. Лечение недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией в Учреждениях родовспоможения и второго этапа выхаживания.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2010. - № 4. – C. 21-25.
  9. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю.,  Хафизов Ф.Ф.,  Чмутин В.Г. Опыт применения вентрикулоатриостомии при лечении недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией// Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.–2010.–№11. - C. 54-60.
  10. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю., Хафизов Ф.Ф. Инфекционные осложнения после ликворошунтирующих операций у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. – Т.3. Специальный выпуск – Поленовские чтение – Санкт – Петербург. – 19 – 22 апреля 2011. - с.390.
  11. Мытников А.М., Зиненко Д.Ю., Ермолаева Т.П., Владимиров М.Ю., Селезнева Ж.В., Хафизов Ф.Ф. Особенности церебральной гемодинамики у детей с сообщающейся гидроцефалией // Материалы III Всероссийского конференции по детской нейрохирургии.- Казань .- 08-10 июня 2011 - с.213-214.
  12. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю., Хафизов Ф.Ф. Опыт использования вентрикулоатриостомии при лечении недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией // Материалы III Всероссийского конференции по детской нейрохирургии.- Казань .- 08-10 июня 2011 - с.181.
  13. Хафизов Ф.Ф., Зиненко Д.Ю., Ермолаева Т.П., Владимиров М.Ю., Селезнева Ж.В., Шедринская С.Ю. Диагностика и тактика лечения детей грудного возраста с сообщающейся гидроцефалией // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. – Т.4. Специальный выпуск – Поленовские чтение – Санкт – Петербург. – 17 – 19 апреля 2012. - с.327.
  14. Dmitry Zinenko; Maxim Vladimirov; Farhod Hafizov. Treatment of complicated of hydrocephalus with ventriculobladderstomia. Congress “Hydrocephalus 2011”. Copenhagen, Denmark. September 4-7, 2011. P. 42.
  15. Dmitry Zinenko; Maxim Vladimirov; Farhod Hafizov. V-A shunting in treatment of premature children with PHH. Congress “Hydrocephalus 2011”. Copenhagen, Denmark. September 4-7, 2011. P. 44.

Список сокращений:

ВЧД

внутричерепное давление

ВЧГ

внутричерепная гипертензия

ВП

вентрикулоперитонеостомия

ВА

вентрикулоатриостомия

ВЖК

внутрижелудочковое кровоизлияние

НСГ

нейросонография

КТ/МРТ

компьютерная/магнитно-резонансная томография

ЛП

люмбальная пункция

СМА

средняя мозговая артерия

ПМА

передняя мозговая артерия

ОА

основная артерия

СМЖ

спинномозговая жидкость

Vs (V max)

максимальная систолическая скорость в сосуде

Vd(V min)

минимальная диастолическая скорость в сосуде

Vmean

Средняя скорость в сосуде

ИР

индекс резистентности

ПИ

пульсационный индекс

ПС

прямой синус

УЗДГ

ультразвуковая допплерография

ИВЛ

искусственная вентиляция легких







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.