WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Костин Сергей Владимирович

Коррекция нарушений поджелудочной железы при остром обтурационном холестазе

(экспериментальное исследование)

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саранск 2012

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии имени профессора Н.И. Атясова Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Беляев Александр Назарович

Официальные оппоненты:

Михаил Дмитриевич Романов - доктор медицинских наук профессор

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», профессор кафедры госпитальной хирургии, г. Саранск

Александр Семёнович Ивачёв - доктор медицинских наук профессор

ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой общей хирургии и эндоскопии, г. Пенза

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «24» ноября 2012 года в «14.00» часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке им. М.М. Бахтина ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), с авторефератом - на сайте http://vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан « ____ » _________________ 2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ распространенность жёлчнокаменной болезни в европейских странах составляет около 15%. В России жёлчные камни встречаются у 5-25% населения (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2009; Натальский А.А., 2009; Вовк Е.И., 2011; Щербинина М.Б., 2011; Gheorghe L. et al., 2005).

У больных с обтурационным холестазом наиболее частым и опасным осложнением в послеоперационном периоде является печёночная недостаточность. Летальность при выраженной печёночно-почечной недостаточности достигает 60% (Хорошилов С.Е., 2007; Ахаладзе Г.Г., 2008; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2009; Huo T.I. et al., 2006; Bhandari B., Pal A., 2007).

Оперативное лечение с целью ликвидации причины обтурационного холестаза, как правило, связано с длительным и травматичным хирургическим вмешательством, нередко приводящим к тяжелому послеоперационному панкреатиту (Кубышкин В.А., 2009; Савельев В.С. с соавт., 2009; Шулутко А.М., Агаджанов В.Г., 2009).

Известно, что тяжесть состояния больных при остром билиарном панкреатите определяется развивающимся синдромом эндогенной интоксикации (Пиксин И.Н. с соавт., 2009), в формировании которого большую роль играет интенсификация свободнорадикального окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты организма (Белобородов В.А., 2008; Савельев В.С. с соавт., 2009; Шаповальянц С.Г., 2009; Рогальский А.В., 2011; Yamamoto H. et al., 2001; Chen Т. et al., 2003).

В имеющейся литературе недостаточное внимание уделяется роли процессов свободнорадикального окисления в патогенезе острого панкреатита при обтурационном холестазе и, в связи с этим, в схему лечения редко включаются препараты антиоксидантного типа действия (Татауров А.В., 2008; Dubaniewicz A., 2003).

Представляется интересным изучение возможности применения медицинского озона (Конторщикова К.Н., Перетягин С.П., 2006) и мексидола (Инчина В.И. с соавт., 2010; Zor'kina A.V. et al., 2009) для коррекции эндогенной интоксикации, процессов перекисного окисления липидов, лежащих как в основе прогрессирования печёночной недостаточности (Беляев А.Н. с соавт., 2012), а также структурных и функциональных нарушений поджелудочной железы, индуцированных обтурационным холестазом (Васильев И.Т. с соавт., 2003; Bates D.V., 2006).

Повышение эффективности лечения механической желтухи возможно с использованием внутрипортальной инфузионной терапии, что позволяет подводить лекарственные средства в большей концентрации непосредственно в кровеносное русло печени (Ефанов С.Ю., 2006; Беляев С.А., Беляев А.Н., Козлов С.А., 2011). Решению вышеуказанных вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель работы. Изучить эффективность внутривенных и внутрипортальных инфузий озонированного 0,9% раствора натрия хлорида и мексидола в коррекции нарушений поджелудочной железы при остром обтурационном холестазе.

Основные задачи исследования.

1. Оценить морфофункциональное состояние поджелудочной железы и процессов свободнорадикального окисления на разных сроках обтурации холедоха и выявить степень их восстановления после декомпрессии жёлчевыводящих путей.

2. Изучить эффективность внутривенного и внутрипортального введения озонированного изотонического раствора натрия хлорида и мексидола на динамику процессов перекисного окисления липидов и морфофункциональное состояние поджелудочной железы при механической желтухе после декомпрессии общего жёлчного протока.

3. Показать сравнительную эффективность внутривенного и внутрипортального путей введения озонированного 0,9% раствора натрия хлорида и мексидола в коррекции функциональных нарушений поджелудочной железы и процессов свободнорадикального окисления при остром обтурационном холестазе.

Научная новизна.

1. Проведено изучение морфофункциональных нарушений поджелудочной железы, интенсивности процессов перекисного окисления липидов и динамики ферментов антиоксидантной защиты на разных сроках обтурации холедоха и последующей его декомпрессии.

2. Показана взаимосвязь степени эндогенной интоксикации и активности процессов липопероксидации с функциональными изменениями поджелудочной железы.

3. Изучено влияние озонированного 0,9% раствора натрия хлорида и мексидола на ферментативную активность поджелудочной железы при лечении обтурационного холестаза.

4. По степени коррекции нарушений поджелудочной железы дана сравнительная оценка эффективности озонированного 0,9% раствора натрия хлорида и мексидола при остром обтурационном холестазе.

5. Показана большая эффективность внутрипортальных инфузий, по сравнению с внутривенными, в коррекции ферментативных нарушений поджелудочной железы, процессов свободнорадикального окисления липидов и эндогенной интоксикации при остром обтурационном холестазе.

Практическая ценность. При остром обтурационном холестазе выявлены изменения процессов липопероксидации, способствующие возникновению морфофункциональных нарушений в поджелудочной железе и нуждающиеся в патогенетической антиоксидантной коррекции.

Использование в комплексном лечении механической желтухи внутривенного и, в большей степени, внутрипортального пути введения мексидола сопровождается выраженным снижением интенсивности свободнорадикальных процессов с активацией антиоксидантной системы организма на системном и органном (поджелудочная железа) уровнях.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГБУЗ РМ «Мордовская Республиканская клиническая больница», ЦНИЛ Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва». Фрагменты диссертации включены в программу обучения студентов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии и анестезиологии им. проф. Н.И. Атясова ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выраженность морфофункциональных нарушений поджелудочной железы при обтурационном холестазе зависит от сроков обтурации холедоха и связана с активацией процессов перекисного окисления липидов и снижением уровня ферментов антиоксидантной защиты.

2. Применение озонированного 0,9% раствора натрия хлорида и 5% раствора мексидола в лечении обтурационного холестаза способствует снижению процессов перекисного окисления липидов, повышению уровня антиоксидантных ферментов и сопровождается значительной нормализацией ферментативной активности и структуры поджелудочной железы.

3. Лечебное действие мексидола и озона в коррекции нарушений функциональной активности поджелудочной железы проявляется в более ранние сроки при использовании внутрипортального пути их введения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных (ХХХV–XXXX) научных конференциях «Огарёвские чтения» Медицинского института «МГУ им. Н.П. Огарёва» (г. Саранск, 2006-2011 гг.); ежегодных (XII–XVI) научных конференциях молодых учёных, аспирантов и студентов медицинского института «МГУ им. Н.П. Огарева» (г. Саранск, 2007-2012 гг.); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» (г. Саратов, 2006 г.); I, VI и VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (г. Москва, 2006, 2011 и 2012 гг.); Всероссийской конференции с международным участием «Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения» (г. Ульяновск, 2012 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Зарегистрировано 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного набора, содержит 25 таблиц и 25 рисунков. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 140 отечественных и 70 иностранных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач под внутривенным тиопентал-натриевым наркозом выполнены эксперименты на 66 беспородных собаках, половозрелого возраста обоего пола массой от 12 до 28 кг. Исследования проводились в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации о гуманном отношении к животным (2000), «Рекомендациями комитета по этике, проводящего экспертизу биомедицинских исследований» (ВОЗ, 2000), на основании решения Учёного Совета ФГБОУ ВПО «Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва» от 24.11.2005 г. (протокол №11) и приказа ректора университета № 878 Р от 11.11.2004 г.

В зависимости от характера проводимого лечения и состава инфузионных сред все экспериментальные животные были распределены на 8 групп.

В 1 серии экспериментов (n=12) проводили моделирование обтурационного холестаза путём наложения лигатурной перетяжки на общий жёлчный проток, удаления лигатуры не производилось. Во 2 серии (n=12) на третьи сутки, при развитии выраженных клинических и лабораторных признаков механической желтухи, осуществляли проведение декомпрессии жёлчевыводящих путей, посредством удаления лигатурной перетяжки. Выведение из эксперимента животных 1 и 2 серии проводили на 3, 7, 15 и 30 сутки соответственно.

В последующих экспериментах моделирование обтурационного холестаза и декомпрессию жёлчевыводящих путей дополняли проведением инфузионной терапии в течении 4 дней 1 раз в сутки. В 3 серии (n=7) сразу после выполнения декомпрессии жёлчевыводящих путей проводили внутривенное капельное (40-60 кап/мин) введение 0,9% раствора натрия хлорида (физиологического раствора - ФР) в объёме 20 мл/кг. В 4 серии экспериментов (n=7), после декомпрессии холедоха, инфузионная терапия включала в себя сочетание внутривенного (в/в) и внутрипортального (в/п) путей введения ФР. Половину объёма переливаемого ФР (10 мл/кг) вводили внутрипортально со скоростью 40-60 кап/мин. После завершения внутрипортальной инфузии, введение ФР продолжали внутривенно в объёме 10 мл/кг.

В 5 и 6 сериях экспериментов проводили изучение влияния озонированного физиологического раствора натрия хлорида (ОФР). ОФР получали путём барботирования 0,9% раствора натрия хлорида озонокислородной смесью, с помощью озонатора АОН-01-Арз. Концентрация озона в озонокислородной смеси на выходе из озонатора составляла 2500 мкг/л, время барботирования - 10 минут.

В 5 группе животных (n=7) проводили внутривенную инфузию ОФР со скоростью 40-60 кап/мин в объёме 10 мл/кг, после чего внутривенно капельно вводился ФР (10 мл/кг). В 6 серии (n=7), после удаления лигатуры с холедоха, производилось внутрипортальное введение ОФР (10 мл/кг) и внутривенное - ФР (10 мл/кг).

В 7 и 8 сериях после декомпрессии холедоха проводили ежедневные вливания 5% раствора мексидола со скоростью инфузий 40-60 кап/мин в течении 4 суток. В 7 серии (n=7) проводили вливания 6,7 мг/кг 5% раствора мексидола разведенного в 10 мл/кг ФР, с последующим введением 10 мл/кг ФР внутривенно капельно. 8 серия (n=7) экспериментов заключалась во введении 6,7 мг/кг 5% раствора мексидола разведенного в 10 мл/кг ФР в русло воротной вены, с последующим введением 10 мл/кг ФР внутривенно. Выведение из эксперимента животных 3-8 серий проводили на 7 сутки исследования.

Функциональные и морфологические методы исследования

1. Общий билирубин определяли по общепринятой методике Йендрашика - Клегорна - Грофа (Меньшиков В.В., 1987; Карпищенко А.И., 1999). Экстинцию растворов плазмы против контроля в кюветах с длиной оптического пути 5 мм производили на аппарате КФК-2МП при зелёном светофильтре (длина волны 500-560 нм). Цифровое значение билирубина находили по калибровочному графику.

2. Определение активности аспартатаминотранферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) в плазме крови проводили с помощью набора реактивов «ЭКОлаб - АсАТ» и «ЭКОлаб - АлАТ» унифицированным динитрофенилгидразиновым методом Райтмана - Френкеля (Колб В.Г., Камышников В.С., 1982; Карпищенко А.И., 1998).

3. Определение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плазме крови проводили с помощью набора реактивов НПФ «Абрис+» кинетическим спектрофотометрическим методом, который базируется на оптическом тесте Варбурга.

4. Активность каталазы плазмы крови определяли по М.А. Королюк и соавт. (1988).

5. Определение уровня малонового диальдегида (МДА) в плазме крови осуществляли по С.Г. Конюховой (1989). Метод основан на реакции МДА с 2-тиобарбитуровой кислотой в кислой среде.

6 Уровень мочевины в плазме определяли диацетилмонооксимным методом (Колб В.Г., Камышников В.С., 1982) с использованием реактивов НПФ «Абрис+».

7. Концентрацию креатинина плазмы определяли по цветной реакции Яффе (метод Поппера) (Колб В.Г., Камышников В.С., 1982; Карпищенко А.И., 1999) реактивами НПФ «Абрис+».

8. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1938).

9. Изучение хемилюминесценции сыворотки крови проводилось путём регистрации сверхслабого свечения плазмы крови на универсальном полуавтоматическом анализаторе «ФЛЮОРАТ-02-АБЛФ-Т». В качестве индуктора свечения использовали перекись водорода. Изучались показатели максимальной индуцированной хемилюминесценции (Imax, усл. ед.) и светосуммы за 40 секунд (S, усл. ед.). При этом Imax отражает потенциальную способность биологического объекта к перекисному окислению липидов (ПОЛ), а S - буферную ёмкость антиоксидантной системы. В целях более точной характеристики активности АОС, общая антиоксидантная активность определялась отношением Imax/S (усл. ед.).

10. Определение концентрации МДА, активности каталазы и измерение интенсивности индуцированной хемилюминесценции дополнительно проводили в гомогенате поджелудочной железы по описанной выше методике.

11. Содержание α-амилазы в плазме крови определяли с помощью реагентов «BIOCON Diagnostik GmbH» (Германия).

12. Измерение активности липазы определяли реагентами «BIOCON Diagnostik GmbH» (Германия).

13. Уровень глюкозы определяли с помощью реагентов «BIOCON Diagnostik GmbH» (Германия).

14. Гистологическое исследование поджелудочной железы проводили методом световой микроскопии при увеличении в 80, 200 и 400 раз. Материал размером 1010 мм. фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. Срезы после депарафинизации окрашивали гематоксилином и эозином.

Полученные при исследовании данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера-Стьюдента. Для изучавшихся параметров вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (m). Достоверность различий определяли в каждой серии по отношению к исходному значению (р) и по отношению к значению на 3 сутки эксперимента (р1). При этом различия средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости 95 % (р<0,05).

Вычисления проведены на персональном компьютере с помощью интегрированных программ “Microsoft Excel 2003”. Набор текста, построение графических объектов и таблиц осуществляли с использованием офисного пакета программ Microsoft Office - 2003 (Microsoft Word, Microsoft Excel и Microsoft PowerPoint).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При перевязке общего жёлчного протока уровень общего билирубина на третьи сутки эксперимента превышал в 40,3 раза исходные показатели, увеличиваясь к 15 суткам в 48,7 раза. Содержание АсАТ и АлАТ в плазме крови было выше исходных значений в 10,4 и 24,6 раза соответственно. Данные изменения свидетельствовали о развитии выраженного холестатического и цитолитического синдромов.

Изменение показателей функциональной активности поджелудочной железы на фоне холестаза имело следующую динамику. В первые двое суток после обтурации холедоха происходило резкое повышение уровня α-амилазы, липазы и глюкозы в системном кровотоке с постепенным снижением на третьи сутки компрессии жёлчевыводящей системы. Далее продолжалось постепенное снижение концентрации изучаемых внешнесекреторных ферментов до 10-12 суток обтурационного холестаза с медленным повышением их после указанного срока. В то же время, уровень глюкозы незначительно возрастая после наложения лигатуры холедоха не претерпевал сильных колебаний.

В морфологической картине поджелудочной железы на третьи сутки обтурации холедоха были отмечены изменения, которые выражались в полнокровии кровеносных сосудов в междольковом и внутридольковом пространстве с застоем в них крови. Также отмечалось повреждение и разрушение эпителия выводных протоков крупного калибра. В клетках островков Лангерганса встречались пикнотические ядра. Длительная компрессия общего жёлчного протока (15-30 сутки) у животных приводила к появлению признаков деструкции ткани поджелудочной железы.

Декомпрессия холедоха приводила к снижению уровня общего билирубина на 15 сутки в 4,6 раза, АсАТ и АлАТ - в 1,5 и 1,4 раза (p1<0,001) соответственно. Показатели мочевины и ЛИИ к 15-м суткам исследования имели тенденцию к незначительному уменьшению содержания в крови относительно 3-их суток холестаза на 3,4% и 3,2%. Изучение показателей свободнорадикального окисления и антиоксидантной активности показало, что декомпрессия холедоха не приводила к восстановлению нарушенного баланса между процессами перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системой антиоксидантной защиты (АОЗ).

Динамика изменения показателей функциональной активности поджелудочной железы в сравнении с предыдущей серией сохранялась, однако уровень α-амилазы и липазы был существенно ниже, превышая исходный уровень к 15 суткам в 1,6 (p1<0,01) и 1,8 раза (p1<0,001) соответственно (рис. 1).

Р и с. 1. Динамика показателей α-амилазы и липазы при остром обтурационном холестазе и последующей декомпрессии жёлчных путей

Содержание глюкозы в крови превосходило к окончанию эксперимента начальные данные в 1,4 раза (p1<0,01). Изучение структурных изменений на фоне декомпрессии холедоха на седьмые сутки эксперимента выявило нарушения в поджелудочной железе, проявляющиеся в полнокровии кровеносных сосудов и застое крови, в отдельных случаях выявлялись периваскулярные кровоизлияния в паренхиму железы. В междольковых пространствах сохранялся отёк. Междольковые вены были расширены и полнокровны. В целом структурные нарушения паренхимы поджелудочной железы, развивающиеся при обтурационном холестазе, сохранялись после декомпрессии общего жёлчного протока.

На фоне коррекции обтурационного холестаза внутривенными и внутрипортальными инфузиями 0,9% раствора натрия хлорида после декомпрессии холедоха уровень общего билирубина к концу эксперимента снижался в 4,1 раза относительно данных на высоте холестаза. Содержание АсАТ и АлАТ уменьшалось в 2,3 и 2,8 раза относительно серии с декомпрессией холедоха. Показатели, отражающие степень эндогенной интоксикации (мочевина, креатинин, ЛИИ) при сочетании декомпрессии с инфузиями 0,9% натрия хлорида характеризовались снижением на 17,3%, 24,2% и 17,4% в сравнении с 3 сутками компрессии общего жёлчного протока. Сохранялся дисбаланс между процессами ПОЛ и системой антиоксидантной защиты (АОЗ). Уровень МДА и Imax в системном кровотоке превышал к окончанию исследования исходное содержание в 3,5 и 2,6 раза (р<0,001), а содержание каталазы было снижено в 1,3 раза. Светосумма хемилюминесценции была повышена в 2,5 раза (р<0,001), свидетельствуя о сохраняющейся активности процессов свободнорадикального окисления. Исследование функциональных показателей поджелудочной железы в данной серии показало снижение уровня α-амилазы и липазы в 1,6 (p1<0,01) и 1,9 раза (p1<0,001), относительно данных на третьи сутки холестаза, превышая исходные показатели на 51% (p<0,01) и 35% (p<0,05).

Коррекция эндогенной интоксикации внутривенными инфузиями 0,9% раствора натрия хлорида на фоне декомпрессии холедоха выявила следующие изменения в микроструктуре поджелудочной железы: наблюдался стаз крови в сосудах. В ацинарных клетках сохранялась лейкоцитарная инфильтрация с деструкцией отдельных ациноцитов. В клетках островков Лангерганса уменьшалось количество гиперхромных и пикнотических ядер.

Проведение инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида не способствовало существенному снижению эндогенной интоксикации с сохранением дисбаланса ПОЛ и системой АОЗ. В связи с этим нами были проведены экспериментальные исследования с изучением влияния инфузий озона и мексидола на процессы свободнорадикального окисления и морфофункциональное состояние поджелудочной железы с целью патогенетической коррекции возникших нарушений при остром обтурационном холестазе.

Включение в комплекс лечебных мероприятий внутривенного и внутрипортального введения озонированного 0,9% раствора натрия хлорида при экспериментальном обтурационном холестазе сопровождалось положительной динамикой большинства исследуемых показателей. Так, уровень общего билирубина, аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз на седьмые сутки после в/в инфузий ОФР снижался в 19,4 (p1<0,001), 7,4 (p1<0,001) и 7,2 (p1<0,001) раза относительно данных на высоте холестаза обтурационного холестаза. Также на фоне проводимого лечения происходило уменьшение на 18,5% (p1<0,05) содержания мочевины, на 7,4% (p1>0,05) - креатинина и на 48,3% (p1<0,001) - ЛИИ.

Внутривенная озонотерапия также существенно уменьшала активность процессов свободнорадикального окисления (таблица 1).

На седьмые сутки эксперимента снижалось содержание ферментов поджелудочной железы α-амилазы в 1,7 (p1<0,01) раза и липазы - в 2 (p1<0,001) раза относительно данных на третьи сутки холестаза.

После внутрипортальной озонотерапии содержание основного маркера холестаза - прямого билирубина снижалось в 29,5 раза, относительно показателя на третьи сутки.

Важным моментом, с точки зрения патогенетической антиоксидантной коррекции обтурационного холестаза, явилась положительная тенденция в восстановлении баланса между процессами перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты. При внутрипортальных инфузиях озонированного 0,9% раствора натрия хлорида содержание МДА и максимальной интенсивности хемилюминесценции снижалось в 2,5 (p1<0,001) и 1,8 (p1<0,01) раза по сравнению с аналогичными показателями на третьи сутки обтурационного холестаза. Также происходило снижение показателя S на 72,7% (p1<0,01) и увеличение уровня каталазы на 57,6% (p1<0,01) в сравнении с данными при остром обтурационном холестазе (рис. 2).

Р и с. 2. Динамика показателей Imax и S хемилюминесценции при остром обтурационном холестазе и последующим введении озонированного 0,9% раствора натрия хлорида на фоне декомпрессии жёлчных путей

При изучении хемилюминесценции гомогенатов поджелудочной железы было выявлено снижение показателя Imax в 2,1 раза (p1<0,001), а светосуммы – в 1,9 (p1<0,001) раза относительно данных на высоте холестаза (рис. 3).

Р и с. 3. Динамика показателей Imax и S хемилюминесценции в гомогенате поджелудочной железы при остром обтурационном холестазе и введении озонированного 0,9% раствора натрия хлорида и мексидола на фоне декомпрессии жёлчных путей

Также происходило снижение содержания α-амилазы, липазы и глюкозы в крови, составляя к окончанию эксперимента 88,1, 92,5 и 80,1% относительно исходных параметров.

В структуре поджелудочной железы сохранялись расстройства, проявляющиеся в полнокровии кровеносных сосудов в междольковом пространстве, однако по-сравнению с изменениями, зафиксированными на третьи сутки холестаза, нарушения носили менее выраженный характер. В межацинарном пространстве отмечались единичные участки с признаками лейкоцитарной инфильтрации и стаза крови в капиллярах. Клетки протоковой системы приобретали на фоне лечения нормальную структуру.

Полученные результаты свидетельствовали о высокой способности озона корригировать нарушения гомеостаза, развивающиеся при остром обтурационном холестазе (таблица 1).

На фоне внутривенного введения 5% раствора мексидола при экспериментальном обтурационном холестазе уровень прямого билирубина уменьшался в 30,5 раза по сравнению с показателями на третьи сутки исследования. Активность АсАТ и АлАТ снижалась в 8,3 и в 11,3 (p1<0,001) раза соответственно.

Содержание мочевины и креатинина к окончанию эксперимента в данной серии превышало на 5,3% (р>0,05) и на 44,8% (р>0,05) исходный уровень, по-сравнению с введением ОФР эти показатели были ниже на 5% и 12%.

Таблица 1

Динамика изменения показателей перекисного окисления липидов при обтурационном холестазе на фоне декомпрессии жёлчных путей с последующим внутривенным и внутрипортальным введением озонированного 0,9% натрия хлорида и 5% раствора мексидола

Исследуемые показатели

Исходные показатели

3 сутки

(n=7)

5 сутки (n=7)

7 сутки (n=7)

в/в

в/п

в/в

в/п

МДА

мкмоль/л

(ОФР)

4,46

±0,39

17,24

±0,79

11,53 *

±0,69

11,53 *

±1,04

7,86 *

±0,45

6,76 *

±0,37

МДА

мкмоль/л

(мексидол)

4,81

±0,41

17,11

±0,86

9,19 *

±1,14

11,53 *

±0,51

6,33 *

±0,32

5,82

±0,3

Каталаза

мккат/л

(ОФР)

3,52

±0,35

2,36

±0,17

3,32 *

±0,31

3,83 *

±0,32

3,74 *

±0,18

3,72 *

±0,24

Каталаза

мккат/л

(мексидол)

3,52

±0,49

2,42

±0,3

3,64 *

±0,21

3,32

±0,42

3,82 *

±0,21

3,92 *

±0,47

Imax

усл. ед.

(ОФР)

1,21

±0,2

4,36

±0,26

2,94 *

±0,31

3,34 *

±0,16

2,51 *

±0,17

2,41 *

±0,3

Imax

усл. ед.

(мексидол)

1,32

±0,15

4,18

±0,14

2,73 *

±0,19

2,59 *

±0,25

2,13 *

±0,13

1,83 *

±0,12

S

усл. ед.

(ОФР)

15,5

±0,83

52,5

±2,39

37,1 *

±2,83

41,3 *

±1,76

31,4 *

±2,9

30,4 *

±3,01

S

усл. ед.

(мексидол)

16,9

±0,75

50,2

±1,66

34,3 *

±2,93

32,7 *

±3,12

27,2 *

±1,77

23,4 *

±0,86

Примечание: * - достоверность различий показателей к 3 суткам холестаза (p<0,05)

В сравнительном аспекте, интенсивность процессов перекисного окисления липидов при проведении внутривенной озонотерапии проявлялась снижением показателей МДА и Imax - в 2,2 и 1,7 раза, повышением уровня каталазы в 1,6 раза, снижением светосуммы хемилюминесценции плазмы крови - в 1,7 раза. При использовании мексидола показатели свободнорадикального окисления снижались более значительно, чем после озонотерапии: МДА в 2,7 раза (p1<0,001), Imax - в 2 раза (p1<0,001) за счет активации ферментов антиоксидантной защиты (увеличение активности каталазы в 1,6 (p1<0,001) раза, снижение показателя S в 1,8 (p1<0,001) раза).

Содержание экзокринных ферментов поджелудочной железы также снижалось к окончанию эксперимента: уровень α-амилазы - в 1,8 (p1<0,001) раза, липазы - в 2 (p1<0,001) раза по сравнению с показателями третьих суток эксперимента.

При внутрипортальном введении 5% раствора мексидола в сравнении с внутривенными инфузиями восстановление изучаемых биохимических показателей эндогенной интоксикации, процессов свободнорадикального окисления и функционального состояния поджелудочной железы происходило в более ранние сроки. Содержание общего билирубина на седьмые сутки эксперимента составляло 106,7% (р>0,05) от исходного уровня.

Уровень внутриклеточных ферментов АсАТ и АлАТ снижался в 10 (p1<0,001) и в 14,4 (p1<0,001) раза относительно данных на третьи сутки обтурации холедоха. Концентрации мочевины и креатинина, свидетельствующие о степени эндогенной интоксикации, к окончанию эксперимента составляли 102,4% (р>0,05) и 107,4% (р>0,05) относительно исходного уровня.

Как и при внутривенном введении раствора мексидола, при внутрипоральном - происходило восстановление баланса между процессами СРО и системой АОЗ (таблица 1). Наблюдалась выраженная стимуляция активности антиоксидантных ферментов, что проявлялось в увеличении уровня каталазы и снижении светосуммы хемилюминесценции в 1,6 (p1<0,05) и 2,1 (p1<0,001) раза относительно третьих суток холестаза. В ответ на это происходило угнетение процессов ПОЛ: концентрация МДА снижалась в 2,9 (p1<0,001) раза, максимальная интенсивность хемилюминесценции - в 2,3 (p1<0,001) раза относительно показателей на высоте холестаза.

Снижались концентрации α-амилазы и липазы в системном кровотоке, составляя на момент окончания эксперимента 95,4% (р>0,05) и 89,2% (р<0,05), относительно исходного их содержания.

Гистологическое исследование поджелудочной железы после инфузий раствора мексидола на фоне декомпрессии общего желчного протока выявляло уменьшение полнокровия кровеносных сосудов. Выводные протоки не имели признаков расширения, купировался отёк межацинарного пространства. Стаз крови в капиллярах выявлялся лишь в единичных случаях. Клетки островкового аппарата к окончанию эксперимента в данной серии имели нормальную структуру.

ВЫВОДЫ

1. Функциональные изменения поджелудочной железы на 3, 7 и 15 сутки обтурационного характеризуются повышением уровней α-амилазы в 2,1, 1,3 и 1,6 раза, липазы в 2,6, 1,2 и 1,7 раза, глюкозы в 1,4 - 1,5 раза. Морфологические изменения на ранних сроках обтурации холедоха (3 сутки) характерны для отёчной стадии острого панкреатита и носят обратимый характер. На более поздних сроках (15-30 сутки) обтурации холедоха изменения в поджелудочной железе сопровождаются признаками необратимой деструкции тканей.

2. Инфузии озонированного 0,9% раствора натрия хлорида при остром обтурационном холестазе приводят к снижению уровня малонового диальдегида в 2,5 раза и повышению уровня каталазы в 1,6 раза относительно третьих суток компрессии жёлчных путей и сопровождаются нормализацией метаболической активности поджелудочной железы (уровни α-амилазы, липазы и глюкозы крови составили 118, 127 и 140% от исходных данных).

3. Мексидол при остром обтурационном холестазе обладает высокой эффективностью в коррекции показателей свободнорадикального окисления, повышая антиокислительную активность в ткани поджелудочной железы и препятствуя возникновению в ней функциональных и структурных изменений.

4. При остром обтурационном холестазе внутрипортальная инфузионная терапия раствором мексидола, по сравнению с внутривенной, сопровождается более выраженной коррекцией функционального состояния поджелудочной железы, что проявляется большим на 14 и 12% снижением уровней альфа-амилазы и липазы, а также уменьшением полнокровия кровеносных сосудов и уменьшением межацинарного отёка ткани поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики и коррекции нарушений поджелудочной железы при остром обтурационном холестазе в послеоперационном периоде целесообразно применение 5% раствора мексидола в дозе 6,7 мг/кг внутрипортально на 0,9% растворе натрия хлорида в дозе 10 мл/кг со скоростью 40-60 кап/мин 1 раз в сутки в течении 4 дней.

2. При обтурационном холестазе, осложненным острым панкреатитом с целью метаболической и антигипоксантной терапии рекомендуется применение озонированного 0,9% раствора натрия хлорида в концентрации 2500 мкл/кг в дозе 10 мл/кг со скоростью 40-60 кап/мин 1 раз в сутки течении 4 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сапарин Д.Ю., Костин С.В., Прянков Р.Р. Изменение гемостазиологических показателей при коррекции внепеченочного холестаза внутрипортальными инфузиями озонированного 0,9% раствора NaCl. // Вестник РГМУ №2(49), спецвыпуск. Матер. I Междунар. (X Всерос.) Пироговской студ. научн. мед. конф. - Москва, 2006. - С. 139

2. Сапарин Д.Ю., Мокшина Е.И., Рафик Хасан Али, Костин С.В., Рузавина А.В. Эффективность различных инфузионных сред при лечении механической желтухи. // Матер. межрег. научно-практич. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы». - Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2006. - С. 284 - 285

3. Беляев А.Н., Сапарин Д.Ю., Мокшина Е.И., Мельникова Д.В., Костин С.В. Применение озона и мексидола для коррекции гемостаза при внепеченочном холестазе. // Казанский медицинский журнал. Том LXXXVIII. - Приложение к №4.VII научн.-практич. конф. с междунар. участием «Озон в биологии и медицине» - Н.-Новгород, 2007. - С. 35

4. Костин С.В. Коррекция нарушений системы гемостаза при механической желтухе внутрипортальными инфузиями дерината и мексидола. // Тезисы итоговой научн. студ. конф. с междунар. участием «Татьянин день». Открытый конкурс на лучшую научную работу студентов 2007 года по разделу «Медицинские и фармацевтические науки» - Москва, 2008. - С. 29-30

5. Беляев А.Н., Сапарин Д.Ю., Беляев С.А., Костин С.В. Обоснование применения внутрипортального введения различных инфузионных сред при лечении внепеченочного холестаза. // Актуальные вопросы современной хирургии (матер. научн.-практич. конф.). Сборник, посвящ. 60-летию со дня рождения проф. Юрия Семеновича Винника. - Москва, Красноярск, 2008. - С. 59-61

6. Беляев А.Н., Юдин А.А., Беляев С.А., Костин С.В., Хвостунов С.И. Влияние мексидола на выраженность эндогенной интоксикации при остром обтурационном холестазе. // Медицинский альманах (спецвыпуск). Май, 2008. II Междунар. научн.-практич. конф. хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине». - Н.-Новгород, 2008. - С. 89-91

7. Костин С.В., Бухаркин М.А., Церковнов С.С. Влияние антиоксидантов на систему гемостаза при остром внепеченочном холестазе. // Вестник РГМУ №3 (спецвыпуск). Матер. IV Междунар. (XIII Всерос.) Пироговской студ. научн. мед. конф. - Москва, 2009. - С. 78-79

8. Беляев А.Н., Мокшина Е.И., Беляев С.А., Мельникова Д.В., Костин С.В., Хвостунов С.И. Эффективность внутрипортальных инфузий мексидола при лечении механической желтухи. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. №92009. Научн.-практич. журнал. - Москва: МедиаСфера, 2009. - С. 66-69

9. Беляев С.А., Сапарин Д.Ю., Костин С.В., Юдин А.А. Коррекция мексидолом функциональных нарушений в поджелудочной железе при механической желтухе. // Тезисы итоговой научной студ. конф. молодых исследователей с междунар. участием «Татьянин день». - Москва: ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, 2010. – С. 84-85

10. Беляев А.Н., Беляев С.А., Мельникова Д.В., Костин С.В., Хвостунов С.И. Бухаркин М.А., Церковнов С.С. Патогенетическая коррекция нарушений гемостаза при остром обтурационном холестазе. // Медицинский альманах №1(10). Март, 2010. Научн.-практич. журнал. - Н.-Новгород, 2010. - С. 136-140

11. Костин С.В., Сапарин Д.Ю., Юдин А.А. Влияние механической желтухи на морфо-функциональное состояние поджелудочной железы. // Вестник РГМУ №2 (спецвыпуск). Матер. V Междунар. (XIV Всерос.) Пироговской научн. мед. конф. студ. и молодых ученых. - Москва, 2010. - С. 184

12. Костин С.В. Коррекция функциональных нарушений в поджелудочной железе внутрипортальными инфузиями мексидола при механической желтухе. // Матер. Междунар. молодежного научного форума «Ломоносов - 2010». http://lomonosov-msu.ru/archive/Lomonosov_2010/index.htm [Электронный ресурс] - М.: МАКС Пресс, 2010. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM); 12 см. - Систем. требования: ПК с процессором 486+; Windows 95; дисковод CD-ROM; Adobe Acrobat Reader.

13. Костин С.В. Методы коррекции функциональных изменений в поджелудочной железе регионарными инфузиями мексидола при внепеченочном холестазе. // Клинич. и теоретич. аспекты совр. медицины: Междунар. студ. научн. конф. с участием молодых ученых. Матер. конф. - Москва: РУДН, 2010. - С. 156

14. Цыганова Н.А., Костин С.В. Способы коррекции морфофункциональных изменений в поджелудочной железе при механической желтухе в эксперименте. // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: матер. XXXIX научн. конф. «Огаревские чтения» мед. инст-та Морд. гос. ун-та. Вып. 13. - Саранск, 2010. - С. 3-5

15. Беляев С.А., Беляев А.Н., Козлов С.А., Костин С.В. Пути повышения эффективности лечения внепеченочного холестаза. // Приложение к журналу «Вестник СПбГУ. Серия 11. Медицина» Всеросс. форум «Пироговская хирургическая неделя. - СПб, 2010. - С. 248-249

16. Костин С.В., Цыганова Н.А. Регионарный способ инфузий в коррекции морфофункциональных изменений поджелудочной железы при механической желтухе. // Вестник РГМУ (специальный выпуск №1). Матер. VI Междунар. (XV Всерос.) Пироговской научн. мед. конф. студ. и молодых ученых. - Москва, 2011. - С. 355

17. Беляев А.Н., Костин С.В., Сапарин Д.Ю. Оценка влияния внутрипортальных инфузий озона на детоксикационную функцию печени при остром внепеченочном холестазе. // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии. Матер. межрегион. научн.-практич. конф., посвящ. 85-летию со дня рождения проф. Н.И. Атясова. - Саранск, 2011. - С. 188-190

18. Костин С.В., Сапарин Д.Ю. Коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при внепеченочном холестазе. // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии. Сборник научно-практич. работ, посвящ. 80-летию проф. Маркса Израилевича Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 193-194

19. Костин С.В., Сапарин Д.Ю., Тумайкин В.П., Беляев С.А. Динамика свободнорадикальных процессов на фоне антиоксидантной инфузионной терапии острого внепеченочного холестаза. // Вестник РГМУ (специальный выпуск №1, 2012). Матер. VII Междунар. (XVI Всерос.) Пироговской научн. мед. конф. студ. и молодых ученых. - Москва, 2012. - С. 490-491

20. Беляев А.Н., Беляев С.А., Костин С.В., Хвостунов С.И., Елистратов Ю.В., Церковнов С.С. Интенсивная терапия печеночной недостаточности при механической желтухе. // Медицинский альманах №2(21). - апрель, 2012. Научн.-практич. мед. журнал. - Н. Новгород, 2012. - С. 167-170

21. Костин С.В., Цыганова Н.А., Сапарин Д.Ю. Морфофункциональные изменения в поджелудочной железе на фоне обтурационного холестаза и последующей декомпрессии холедоха. // Матер. XVI юбилейной межрегион. научн.-практич. конф. ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» - Пенза, 2012. - С. 200-201

22. Беляев А.Н., Беляев С.А., Козлов С.А., Костин С.В., Елистратов Ю.В. Роль антиоксидантов в коррекции функционального состояния печени при механической желтухе // Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения. Матер. Всеросс. конф. с междунар. участием. - Ульяновск, 2012. - С. 29-31.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКоЕ ПРЕДЛОЖЕНИе

1. Рафик Хасан Али, Сапарин Д.Ю., Беляев А.Н., Мокшина Е.И., Мельникова Д.В., Костин С.В. Способ коррекции показателей эндогенной интоксикации при механической желтухе. Рационализаторское предложение № 1045 выдано 10.04.2007 г. ГОУВПО Мордовским государственным университетом им. Н.П. Огарева.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.