WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Трубина Елена Викторовна

КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК, ДЕФОРМАЦИЯ, РОТАЦИЯ

И СКРУЧИВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ И ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЯМИ

14.01.05 - кардиология

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор                Павлюкова Елена Николаевна

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН                                                Карпов Ростислав Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, руководитель отделения артериальных гипертоний

доктор медицинских наук, профессор,  ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, заведующий отделением функциональной диагностики

Мордовин Виктор Федорович

Алехин Михаил Николаевич

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится “_____” ____________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ  «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан "_____" ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор

И.Н. Ворожцова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Как известно, ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) и дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуются клиникой систолической сердечной недостаточности, дилатацией полости левого желудочка (ЛЖ), диффузными аномалиями движения стенок ЛЖ в двухмерном режиме и снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 40%. Хотя двухмерный режим используется в оценке объемов полости ЛЖ, систолической и диастолической функций ЛЖ, нарушений локальной сократимости, тем не менее, не представляется возможным по вышеуказанным показателям различить ИКМП и ДКМП.

       Трансторакальная эхокардиография с использованием режима второй тканевой гармоники позволяет оценить кровоток в коронарных артериях (КА). Наиболее доступны для визуализации из трансторакального доступа проксимальный и дистальный сегменты передней нисходящей КА (ПНА). Наличие ишемической болезни сердца (ИБС) не будет вызывать сомнений в случае регистрации ретроградного потока в среднем или дистальном сегменте ПНА вследствие ее окклюзии в проксимальном сегменте [Hirata K. с соавт., 2004; Watanabe N. с соавт., 2001] либо регистрации «элайзинг-эффекта» или прироста линейной скорости кровотока в 2 раза и более [Saraste M. с соавт., 2005; Hozumi T. с соавт., 2000] в зоне гемодинамически значимого стеноза КА. Трудности вызывают те случаи, когда визуализируется диффузное нарушение локальной сократимости, не удается визуализировать проксимальный сегмент КА и скорость потока в дистальном сегменте ПНА в диастолу снижена. Оценка коронарного вазодилатационного резерва также не вносит ясность, так как снижение величины коронарного резерва менее 2,0 наблюдается как у больных ИКМП, так и у пациентов с ДКМП [Canetti M. с соавт.,2003; Neishi Y. с соавт., 2003; Qiu Q. с соавт, 2007].

Рабочая гипотеза заключалась в том, что по величине отношения скорости потока в диастолу к скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА можно отличить больных ИКМП от пациентов с ДКМП. В пользу данной гипотезы свидетельствовали экспериментальные данные, в частности, Folts J. D. c соавт. [1977] показали увеличение линейной скорости потока в КА в систолу при стенозировании венечной артерии сердца лошади. Kajia F. с соавт. [1986] на открытом сердце установили изменение доплеровского спектра в виде увеличения систолической скорости потока в КА во время преходящей окклюзии.

Традиционно измеряемые ФВ, объем полости ЛЖ не всегда отражают состояние глобальной контрактильности миокарда. Одним из показателей контрактильности миокарда является деформация ЛЖ [Dandel M. с соавт., 2009; Edvardsen T. с соавт., 2002; Iwano H. с соавт., 2011; Artis N. J.с соавт., 2008;         Nesbit G. C. с соавт., 2009; Kowalski M. с соавт., 2001]. Деформацию ЛЖ можно оценить в продольном, радиальном направлении и по окружности [Sutherland G. R. с соавт., 2006; Geyer H. с соавт., 2010]. С другой стороны, отражением нарушения глобальной контрактильности ЛЖ являются изменения ротации верхушки, скручивания и поворота по оси ЛЖ [Geyer H. с соавт., 2010]. В настоящее время как в отечественной, так и в зарубежной литературе опубликовано мало работ, касающихся деформации миокарда в радиальном направлении и по окружности при ДКМП и ИКМП. Неизвестно, существуют ли различия в деформационных свойствах миокарда в продольном, радиальном направлении и по окружности, а также в ротации, в скручивании и повороте по оси ЛЖ между пациентами с ИКМП и ДКМП. Недостаточно хорошо освещен вопрос роли геометрии полости ЛЖ в изменении ротации и скручивания ЛЖ при ДКМП и ИКМП. В этом плане с клинической и научной точек зрения представляют интерес исследования в сравнительном аспекте деформации, ротации и скручивания ЛЖ у вышеуказанных пациентов.

       

Цель

       Изучить скорости коронарного кровотока в КА, деформацию, ротацию, скручивание и поворот по оси ЛЖ у больных ДКМП и ИКМП с помощью новых ультразвуковых технологий (трансторакальное исследование коронарного кровотока и режим недоплеровского изображения миокарда «след пятна» - Speckle Tracking Imaging).

Задачи

1. Оценить скорости потока в проксимальном и дистальном сегменте передней нисходящей артерии, в среднем сегменте огибающей артерии и в нисходящей ветви правой коронарной артерии  у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями

2. Изучить деформацию миокарда левого желудочка в продольном, радиальном направлениях и по окружности у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

3. Изучить ротацию, скручивание и поворот по оси левого желудочка у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

4. Определить роль геометрии левого желудочка в формировании апикальной ротации, скручивания и поворота по оси левого желудочка у пациентов ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

Научная новизна. Впервые установлены различия по значению показателя отношения максимальной скорости потока в диастолу к максимальной скорости потока во время систолы в дистальном сегменте ПНА между пациентами с ДКМП и ИКМП. Показано, что у пациентов с ДКМП глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне митрального клапана в систолу ниже на 65,89% по сравнению со значениями глобальной циркумференциальной деформацией при ИКМП. Впервые у больных ИКМП и ДКМП с продолжительностью комплекса QRSЭКГ менее 100 мс зарегистрировано движение апикальной ротации ЛЖ по часовой стрелке. Показано, что скручивание и раскручивание ЛЖ у пациентов с ДКМП и ИКМП взаимосвязаны с направлением движения верхушки ЛЖ. Установлена роль геометрии полости ЛЖ в направлении движения верхушки, в величине скручивания и раскручивания ЛЖ: при ИКМП апикальная ротация ЛЖ взаимосвязана с индексом сферичности, а при ДКМП - с индексом конусности и величиной конечного диастолического объема ЛЖ. Раскручивание ЛЖ связано со значениями индексов сферичности и конусности и величиной конечного диастолического объема при ИКМП и ДКМП.

Практическая значимость. У больных ИКМП показатель отношения скорости кровотока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы к скорости потока во время систолы менее 2,0. Чувствительность и специфичность этого критерия составили 83,33% и 76,66% соответственно. Оценена роль показателей геометрии ЛЖ в направлении движения верхушки, в величине скручивания и поворота по оси ЛЖ

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатель отношения максимальной скорости потока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы к максимальной скорости потока во время систолы более 2,0 позволяет выделить больных с ДКМП. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность показателя Vmax diast/Vmax syst < 2,0 составляет 83,33%, 76,66% и 80,5% соответственно, площадь под кривой ROC анализа - 0,77

2. Движение верхушки по часовой стрелке зарегистрировано у больных ДКМП и ИКМП, имевших ширину комплекса на ЭКГ менее 100 мс. Скручивание и раскручивание, поворот по оси ЛЖ взаимосвязаны с направлением движения верхушки у больных ДКМП и ИКМП. У 36,84% пациентов, имевших апикальную ротацию по часовой стрелке, обнаружена «ригидная ротация ЛЖ».

3. Апикальная ротация ЛЖ взаимосвязана с показателями геометрии ЛЖ: при ИКМП- с индексом сферичности, а при ДКМП – с индексом конусности и конечным диастолическим объемом ЛЖ. Раскручивание ЛЖ связано со значениями индексов сферичности и конусности и величиной конечного диастолического объема при ИКМП и ДКМП.

Практическое внедрение полученных результатов. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН в отделении хронической ИБС и атеросклероза и ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая «Здоровье» (г. Барнаул).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» 19-21 мая 2010 г. в Тюмени; на международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», посвященной 30-летию учреждения РАМН «НИИ кардиологии», 24-25 июня 2010 г. в Томске; на конференции «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии» 9 ноября 2010 г в Новосибирске; на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности в Гетеборге (Швеция) 21-24 мая 2011 г.; на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» 16-18 мая 2012 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи, одна из которых - в рецензируемом журнале из перечня ВАК Минобрнауки России, рекомендованном для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Личное участие. Автором лично обследован 151 пациент. В процессе сбора материала автором лично выполнено исследование коронарного кровотока и деформационных свойств миокарда, анализ и описание результатов. Автором  проведена статистическая обработка всех полученных результатов. Также автором (в соавторстве) оформлены 6 научных работ, 2 статьи, 1 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России,

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 13 рисунков, 30 таблиц. Список литературы включает 147 источников, из них 21 - отечественный.

Материалы и методы исследования

Исследования выполнены у 151 больного с дилатацией полости ЛЖ в условиях клиник ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск и КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», г. Барнаул. Все пациенты были разделены на две группы: 1 группу составили 91 пациент с ИКМП, 2 группу составили 60 пациентов с ДКМП. Пациенты обеих групп были с признаками сердечной недостаточности III-IV функционального класса по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации [Беленков Ю. Н. с соавт., 2007] и синусовым ритмом на электрокардиограмме. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

       

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ДКМП и ИКМП

Показатели

ДКМП

n = 60

ИКМП

n = 91

Половое соотношение, муж./жен.

45/15

77/14

Возраст, лет

47,658 ± 11,140

55,653 ± 8,072

Стенокардия напряжения III –IV ФК

-

75/13

Функциональный класс сердечной недостаточности,

III

IV

52 (88%)

8 (12%)

82 (90%)

9 (10%)

Частота сердечный сокращений, уд. в мин.

74,000 ± 15,040

66,862 ± 9,840

Систолическое давление, мм рт. ст.

102,1 ± 4,0

138,1 ± 4,2

Диастолическое давление, мм рт. ст.

68,0 ± 4,2

78,1 ± 2,1

Артериальная гипертония, n (%)

-

42 (46%)

Нарушение толерантности к углеводам, n (%)

-

6 (7%)

Сахарный диабет, 2 тип, n (%)

-

6 (7%)

Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)

-

81 (90%)

Медикаментозная терапия

Диуретики , n

60 (100%)

91 (100%)

Бета-адреноблокаторы, n

60 (100%)

91 (100%)

Ингибиторы АПФ, n

52 (86%)

81 (89%)

Блокаторы рецепторов А2, n

8 (13%)

10 (11%)

Антагонисты альдостерона, n

51 (85%)

69 (76%)

Сердечные гликозиды, n

35 (58%)

29 (31%)

Всем больным была проведена коронарография. У всех включенных в исследование больных по данным двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ) регистрировались сферическая форма полости ЛЖ, диффузный гипокинез, акинез верхушечных сегментов и ФВ ЛЖ менее 40%. По индексу нарушения локальной сократимости больные ИКМП статистически значимо не отличались от пациентов ДКМП. У всех больных регистрировалась в той или иной степени диастолическая дисфункция ЛЖ. Показатели ЭхоКГ приведены в таблице 2.

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у больных ишемической

и дилатационной кардиомиопатиями

Показатель

ДКМП

(n=60)

ИКМП

(n=91)

МЖП, мм

8,886 ± 1,558

8,477 ± 2,183

ЗСЛЖ, мм

8,954 ± 1,697

8,790 ± 1,669

КДО (на уровне 4 камер), мл

277,60 ± 73,989

271,763 ± 104,302

КСО (на уровне 4 камер), мл

201,500 ± 61,074

205,809 ± 90,103

ФВ ЛЖ (на уровне 4 камер),%

27,730 ± 6,585

25,0009 ± 14,322

ФВ ЛЖ (на уровне 4 камер, авто), %

19,600 ± 2,190

19,556 ± 6,747

КДО (на уровне 2 камер), мл

307,000 ± 101,79

279,500 ± 139,420

КСО (на уровне 2 камер), мл

251,444 ± 79,776

207,278 ± 112,380

ФВ ЛЖ (на уровне 2 камер),%

17,521 ± 6,687

26,722 ± 11,637

ФВ ЛЖ (на уровне 2 камер, авто), %

17,521 ± 6,687

15,667 ± 4,552

ЛП максимальный объем, мл

106,831 ± 43,348

95,917 ± 26,043

Индекс нарушения локальной сократимости, усл. ед.

2,533 ± 0,115

2,600 ± 0,273

Индекс сферичности, усл. ед.

1,346 ± 0,119

1,278 ± 0,551

Индекс конусности, усл. ед.

0,799 ± 0,095

0,756 ± 0,126

Показатель Еmitr/Em

18,957 ± 6,475

18,384 ± 8,071

Диастолическая дисфункция ЛЖ:

1 гипертонический, n

33

22

2 псевдонормальный, n

17

61

3 рестриктивный, n

10

8

Критериями включения больных в этот исследование служили: ФВ ЛЖ менее 40%, конечный диастолический объем ЛЖ, оцениваемый по Simpson, 180 мл и болеe; индекс нарушения локальной сократимости 2 и более; для ДКМП неизмененные коронарные артерии по данным ангиографии, для ИКМП - стеноз левой коронарной артерии или левой и правой коронарных артерий со степенью стенозирования более 50%. От всех больных, включенных в это исследование, было получено письменное согласие.

Критериями исключения являлись: наличие аневризмы верхушки или стенки ЛЖ, ФВ ЛЖ более 40%, перенесенная реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование или стентирование коронарной артерии), толщина стенок ЛЖ 10 мм и более, ширина комплекса QRSЭКГ 100 мс и более с признаками межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии, с наличием полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография проведена на ультразвуковых системах Vivid-5, датчиком 3S, VIVID-7 ехр., и VIVID-7 Dimension (GE Healthcare) матричными секторными датчиками М3S (1,5-4MHz) и M4S (1,5-4,3MHz). ЭхоКГ была выполнена за 1-5 день до проведения коронарографии. Во время ЭхоКГ регистрировались ЭКГ и АД с помощью автоматической системы Bosotron-2 (фирма Bosch + Sohn, Германия). Стандартная ЭхоКГ включала в себя определение объемов ЛЖ по Simpson, ФВ ЛЖ, типа диастолической дисфункции ЛЖ. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по трансмитральному кровотоку из апикальной четырехкамерной позиции в режиме импульсного доплера. Степень тяжести митральной регургитации определяли по методу PISA. Индекс сферичности определяли как отношение поперечного размера ЛЖ к размеру по длинной оси [Castelvecchio S. с соавт., 2008]. Индекс конусности определяли как отношение поперечного размера ЛЖ на уровне верхушки к поперечному размеру ЛЖ на уровне папиллярных мышц [Castelvecchio S. соавт., 2008; Di Donato M. с соавт., 2006].

Трансторакальная визуализация коронарных артерий. Поиск коронарных артерий осуществлялся в режиме цветового доплеровского картирования, предел Найквиста 20 см/с. Проксимальные сегменты ПНА и ПКА лоцировали в модифицированной парастернальной позиции по короткой оси на уровне фиброзного кольца (ФК) аортального клапана (АК). Проксимальный сегмент ПНА также исследовался в парастернальной позиции по короткой оси на уровне ФК АК с небольшой ротацией датчика и смещением его вниз с отклонением плоскости сканирования влево. Средний сегмент ПНА визуализировали из модифицированной позиции по длинной оси выходного отдела правого желудочка. Дистальный сегмент ПНА визуализировали из апикального доступа в модифицированной четырех- или пятикамерной позиции. Проксимальный сегмент ОА исследовали в парастернальной позиции по короткой оси на уровне ФКАК и в модифицированной позиции по длинной оси выходного отдела правого желудочка. Для визуализации среднего сегмента ОА использовалась апикальная пятикамерная позиция. Нисходящая ветвь ПКА исследовалась из модифицированной двухкамерной позиции. После получения в режиме цветового доплеровского картирования удовлетворительного изображения приступали к регистрации спектра потока в импульсном доплеровском режиме с определением интеграла скорости (FVI), максимальной (Vmax) и средней (Vmn) скоростей потока в систолу и диастолу. Отношение скоростей кровотока в диастолу к скорости потока в систолу рассчитывали как Vmax diast/Vmax sist и Vmn diast/Vmn sist. Синхронно регистрировалась ЭКГ. Исследования проводились в трех последовательных кардиоциклах, и затем значения усреднялись.

Внутриоператорская и межоператорская воспроизводимость. Скорости кровотока считались воспроизводимыми, если различия для Vmax составляли ± 2 см/с как для одного, так и для двух исследователей. Значения коэффициентов корреляции составили 0,99 (p<0,05) для одного исследователя и 0,97 (p < 0,05) для двух исследователей.

Исследование деформационных свойств миокарда, ротации и поворота по оси левого желудочка выполнено в режиме offline с использованием soft-программы (Echopac PC, GE Healthcare). В качестве показателя глобальной систолической функции ЛЖ оценивали показатель глобальной деформации и скорости деформации в продольном направлении (Global Longitudinal Stain/Strain Rate) и по окружности (Global Circumferential Strain/Strain Rate) [Kim M-S. с соавт., 2009; Helle-Valle T. с соавт., 2005]. По кривым, полученным из апикальной позиции на уровне 4 и 2 камер и подлинной оси ЛЖ, рассчитывали глобальную деформацию в продольном направлении (Global Longitudinal Strain/Strain Rate) в период систолы и ранней диастолы, a по кривым, полученным из парастернальной позиции на уровне ФК митрального клапана, папиллярных мышц и верхушечных сегментов, – глобальную деформацию и скорость глобальной деформации по окружности (Global Circumferential Strain/Strain Rate) во время систолы и ранней диастолы. По кривым, полученным из парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ на уровне ФК митрального клапана и на уровне верхушки, оценивали ротацию (Rotation) ЛЖ в конце систолы [Mizariene V. с соавт., 2012] на базальном (RotMV) и верхушечном уровнях (Rotapex) и скорость ротации (град/с-1) на базальном (RotRMV) и верхушечном уровнях (RotRapex). Скручивание ЛЖ (Twist) определяли как разницу значений ротации в конце систолы на уровне базальных сегментов ЛЖ (RotMV) и ротации верхушки ЛЖ (Rotapex) (), а раскручивание - по разнице вышеуказанных ротаций, но только в период ранней диастолы [Uznanska B.с соавт., 2008; Mondilo S. с соавт., 2011]. Поворот по оси (Torsion) рассчитывали как отношение скручивания (Twist) к длиннику ЛЖ в диастолу (/см) [Van Dalen B. V. с соавт., 2008; Meluzin J. с соавт., 2009; Mondilo S. с соавт., 2011]. В режиме кинопетли регистрировали три сердечных цикла и затем выполняли оценку деформационных свойств миокарда ЛЖ в каждом сердечном цикле с помощью новой ультразвуковой технологии «след пятна» (Speckle Tracking Imaging).

Селективная коронарография и левая вентрикулография были выполнены на рентгенодиагностическом комплексе Advantix. Катетеризацию бедренных артерий выполняли по Сельдингеру. Катетер устанавливали в полость левого желудочка и выполняли левую вентрикулографию. Многопроекционную правую, затем левую коронарографию выполняли по M. Judkins. Оценивали проксимальный, дистальный, смешанный уровни поражения магистрального русла.

Статистический анализ данных. Гипотеза о гауссовском распределении по критериям Колмогорова-Смирнова в форме Лиллиефорса (Lilliefors) и Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk) была отвергнута, поэтому были выполнены тесты Краскела-Уоллиса (Кruskal–Wallis ANOVA) и Манна-Уитни (Manna-Whitney U). При использовании таблиц сопряженности вычисляли значение Пирсона (2), число степеней свободы (df), достигнутый уровень значимости для этого значения статистики. Для оценки силы связи двух качественных переменных определяли значения таких мер связи, как коэффициент контингенции (СС) и Phi-коэффициент. Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмена. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. Результаты представлены в виде M ± SD (где М - среднее арифметическое, SD - среднеквадратичное отклонение), медианы и нижней и верхней квартилей.

Результаты исследования и их обсуждение

Скорость кровотока в проксимальном и дистальном сегменте ПНА

В проксимальном сегменте ПНА интеграл скорости, максимальная и средняя скорости во время систолы и диастолы у пациентов обеих групп статистически значимо не различались. В дистальном сегменте ПНА скорость потока во время диастолы у больных ДКМП не отличалась от скорости потока в этом же сегменте у пациентов с ИКМП, а в период систолы максимальная и средняя скорости потока у пациентов с ИКМП были выше по сравнению с больными ДКМП. Отношение скорости потока в период диастолы к скорости в период систолы выявило различие между этими группами больных. Как видно из таблицы 3, у больных ИКМП отношение максимальной скорости в диастолу к максимальной скорости в систолу в проксимальном и дистальном сегментах было статистически значимо ниже по сравнению со значениями этого показателя у больных ДКМП. Аналогичная закономерность обнаружена для показателя отношения средней скорости в диастолу к средней скорости в систолу в проксимальном и дистальном сегментах данной артерии. В связи с этим было бы логично предположить, что данный показатель может быть критерием для отнесения пациентов к подгруппе ДКМП либо ИКМП. Исходя из значений нижней и верхней квартили и величины стандартного отклонения отношения максимальной скорости потока в диастолу к скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА пациенты были разделены в зависимости от значения показателя Vmax diast/Vmax syst более 2,0 и менее 1,8 (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов со значением показателя

Vmax diast/ Vmax syst > 2,0 и Vmax diast/ Vmax syst < 1,8

Больные

Показатель Vmax diast/ Vmax syst

Число больных

<1,8

> 2,0

ИКМП

33

7

40

ДКМП

5

23

28

(Анализ таблиц сопряженности: 2= 28,935; df = 1; p = 0,00000; Phi = 0,65; СC = 0,54)

Таблица 3

Показатель отношения скоростей в диастолу к скорости в систолу в проксимальном и дистальном сегментах ПНА

у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями

Показатель

Больные

M + SD

Mедиана

Нижняя квартиль

Верхняя квартиль

Значимые различия по Mann-Whitney U-test

(U, Zadjusted; p)

Отношение скоростей в диастолу к скорости в систолу в проксимальном сегменте ПНА

FVI dias/FVI systole, усл. ед.

ИКМП (n = 20)

ДКМП (n = 25)

4,738 ± 1,820

4,686 ± 1,521

4,560

4,785

3,343

3,500

5,885

5,510

241

-0,205 0,83

Vmaх dias/Vmax systole, усл. ед.

ИКМП (n = 20)

ДКМП (n = 25)

1,643 ± 0,320

1,875 ± 0,454

1,561

1,842

1,412

1,555

1,829

2,000

160

-2,045 0,04

Vmn dias/Vmn systole, усл. ед.

ИКМП (n = 20)

ДКМП (n = 25)

1,435 ± 0,233

1,744 ± 0,415

1,420

1,642

1,348

1,500

1,574

1,866

136

-2,604 0,009

Отношение скоростей в диастолу к скорости в систолу в дистальном сегменте ПНА

FVI dias/FVI systole, усл. ед.

ИКМП (n = 33)

ДКМП (n = 25)

4,336 ± 1,921

4,518 ± 1,253

4,034

4,740

2,901

3,893

5,562

5,025

347

-1,196 0,231

Vmaх dias/Vmax systole, усл. ед.

ИКМП (n = 33)

ДКМП (n = 25)

1,700 ± 0,541

2,056 ± 0,457

1,571

2,000

1,322

1,933

1,785

2,222

206

-3,363 0,0007

Vmn dias/Vmn systole, усл. ед.

ИКМП (n = 32)

ДКМП (n = 24)

1,614 ± 0,585

1,940 ± 0,500

1,467

1,968

1,239

1,648

1,763

2,174

211

-2,982 0,002

Согласно таблице 4, чувствительность, специфичность и диагностическая точность показателя Vmax diast/Vmax syst < 1,8 и Vmax diast/Vmax syst > 2,0 составили 86,84%, 77,77% и 82,6% соответственно, точность положительного предсказания и отрицательного предсказания составила 82,5% и 82,7% соответственно. Согласно ROC-анализу площадь под кривой была равна 0,77. (рис.1).

Рис. 1. Кривые ROC-анализа для показателя отношения Vmax diast/Vmax syst <2,0 и >2,0 и Vmax diast/Vmax syst < 1,8 и > 2,0 в дистальном сегменте ПНА

В качестве доказательства вышесказанному приводятся доплеровский спектр коронарного потока в дистальном сегменте ПНА у пациента с ДКМП и у больного с ИКМП (рис. 2).

Рис. 2. Доплеровский спектр потока в дистальном сегменте ПНА у больного с ИКМП (А) и  с ДКМП (Б):

s - кровоток в систолу, d- кровоток в диастолу

       

Полученные данные позволяют предполагать о наличии дифференциально-диагностических критериев, помогающих отличить больных ИКМП от пациентов с ДКМП. Следует отметить, что нами не выявлено аналогичной закономерности для скоростей кровотока в среднем сегменте ОА и в нисходящей ветви ПКА.

Таким образом, значение показателя Vmax diast/Vmax syst более 2,0 и Vmax diast/Vmax syst менее 1,8 может быть признаком, позволяющим выделить пациентов с ДКМП и ИКМП.

Деформационные свойства, ротация и поворот по оси левого желудочка у больных ИКМП и ДКМП

Деформация миокарда в продольном и поперечном направлениях у больных ИКМП и ДКМП

       Значения глобальной деформации ЛЖ в период систолы и диастолы в продольном направлении на уровне 4, 2 камер и по длинной оси ЛЖ (Global Longitudinal Strain/Global Longitudinal Strain Rate) были снижены у пациентов обеих групп, и это согласуется с данными литературы [MacGowan G. A. с соавт., 1997; Meluzin J. c соавт., 2006; Kanzaki H. с соавт., 2006]. Нами не выявлено статистически значимых различий как в величинах глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении (Global Longitudinal Strain/Strain Rate), так и в значениях деформации каждого сегмента (Strain/Strain Rate) в период систолы между пациентами обеих групп. Следует отметить, что и величина скорости глобальной деформации ЛЖ (Global Longitudinal Strain RateE) в период ранней диастолы также статистически значимо не различалась.

Анализ взаимосвязей глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении с геометрией полости ЛЖ между пациентами обеих групп показал, что значения коэффициентов корреляции Global Longitudinal Strain в систолу с индексом сферичности статистически значимо не различались между пациентами с ДКМП (r = -0,69; p = 0,038) и ИКМП (r = -0,76; p = 0,002) и отсутствовала связь с индексом конусности. Не было выявлено связей Global Longitudinal Strain с индексом нарушения локальной сократимости у пациентов обеих групп. Аналогичная закономерность обнаружена и для скорости глобальной деформации ЛЖ в систолу в продольном направлении. Global Longitudinal Strain Rate в систолу коррелировал с величиной индекса сферичности (ДКМП: r = -0,69; p = 0,03; ИКМП: r = -0,72; p = 0,007), и значения этих связей статистически значимо не различались. С индексом конусности данная связь отсутствовала у пациентов обеих групп.

Анализ значений деформации и скорости деформации каждого из 16 сегментов ЛЖ в поперечном направлении не выявил статистически значимых различий в частоте регистрации сегментов с нарушением Strain (за сегмент с нарушенной деформацией в поперечном направлении принимали сегмент с отрицательным значением Strain). В сегментах, у которых деформация была сохранена (то есть Strain в поперечном направлении был положительный), значения Strain и Strain/Rate в каждом сегменте были сниженными и статистически значимо не различались у пациентов обеих групп. Полученные нами данные, касающиеся снижения деформации ЛЖ в продольном и поперечном направлениях, согласуются с данными литературы [Mornos С. с соавт., 2011; Wang J. с соавт., 2008; MacGowan G. A. с соавт., 1997; Meluzin J. с соавт., 2009; Kanzaki H. с соавт., 2006]. Не выявлено статистически значимых различий в частоте регистрации сегментов с постсистолической деформацией в продольном направлении между пациентами обеих групп. Выявлены различия в частоте регистрации сегментов с постсистолической деформацией в поперечном направлении в верхушечных сегментах передней стенки и МЖП. В этих сегментах, кровоснабжаемых ПНА, постсистолическая деформация в поперечном направлении регистрировалась у 20 (76,92%) из 26 больных ИКМП, у пациентов с ДКМП постсистолической деформации не выявлено.

Таким образом, между больными ДКМП и ИКМП не выявлено различий в значениях глобальной деформации (Global Longitudinal Strain) и скорости глобальной деформации (Global Longitudinal Strain Rate) ЛЖ в систолу и в период ранней диастолы, а также деформации каждого их 16 сегментов как в продольном, так и в поперечном направлениях. Выявлены различия в частоте регистрации сегментов с постсистолической деформацией в поперечном направлении в верхушечных сегментах передней стенки и МЖП.

Деформация миокарда по окружности у больных ИКМП и ДКМП

       Выявлены различия между пациентами двух групп по значению глобальной деформации по окружности (Global Circumferential Strain) на уровне базальных сегментов ЛЖ во время систолы. Так, значения Global Circumferential Strain на уровне базальных сегментов ЛЖ были на 65,89% ниже при ДКМП по сравнению с величиной глобальной деформации ЛЖ у лиц с ИКМП (рис. 3). Аналогичная закономерность выявлена и для скорости глобальной деформации (Global Circumferential Strain Rate) по окружности на уровне базальных сегментов, которая была на 61,98% ниже у больных ДКМП по сравнению с данным показателем у пациентов с ИКМП. Скорость глобальной деформации по окружности ЛЖ в период ранней диастолы статистически значимо не различалась между пациентами обеих групп.

Глобальная деформация и скорость глобальной деформации в период систолы и диастолы на уровне папиллярных мышц и верхушечных сегментов статистически значимо не различались между пациентами с ДКМП и ИКМП.

Таким образом, у больных с ДКМП глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне МК (Global Circumferential StrainMV) в систолу ниже на 65,89%, а скорость глобальной деформации (Global Circumferential Strain RateMV) ниже на 61,98% по сравнению со значениями этих показателей у пациентов с ИКМП.

Медиана, минимальные, максимальные значения, нижняя и верхняя квартиль глобальной деформации ЛЖ по окружности

Среднее значение, стандартное отклонение и ошибка среднего значения глобальной деформации ЛЖ по окружности

Рис. 3. Значения глобальной деформации ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов (Global Circumferential Strain) у больных ДКМП и ИКМП

       

Ротация (Rotation), скручивание (Twist), раскручивание (Untwist) и поворот по оси левого желудочка (Torsion) у больных ДКМП и ИКМП

Ротационное движение ЛЖ на базальном уровне было направлено по часовой стрелке (имело отрицательную величину) у всех пациентов с ДКМП и ИКМП. Хотя ротация ЛЖ была снижена у пациентов обеих групп, тем не менее, ротация ЛЖ на уровне базальных сегментов была статистически значимо ниже на 48,66% у больных ДКМП по сравнению с пациентами ИКМП. Скорость ротации на уровне базальных сегментов в период систолы и диастолы статистически значимо не различалась (табл. 5).

Выявлено нарушение ротации верхушки ЛЖ (движение верхушки по часовой стрелке, показатели глобальной ротации имели отрицательные значения) у 6 (40%) из 15 больных ДКМП и у 13 (48,0%) из 26 пациентов с ИКМП (табл. 6)

Таблица 6

Частота регистрации ротации верхушки по часовой стрелке и против часовой стрелки у больных ДКМП и ИКМП

Больные

Ротация верхушки ЛЖ

по часовой стрелке

(Rotapex -)

против часовой стрелки

(Rotapex+)

ДКМП

6

9

ИКМП

13

13

(Анализ таблиц сопряженности: 2 = 0,3825; df = 1; p = 0,536)

Таблица 5

Показатели глобальной деформации (Global Circumferential Strain) и скорости глобальной деформации (Global Circumferential Strain Rate) левого желудочка на уровне базальных сегментов, папиллярных мышц и верхушки у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями

Показатель

Пациенты

M ± SD

Медиана

Нижняя квартиль

Верхняя квартиль

Различия по Mann-Whitney U-test (U, Zadjusted; p)

Global SMV , %

ДКМП (n = 15)

ИКМП (n = 25)

-3,981 ± 2,164

-6,042 ± 3,099

-3,420

-5,380

-5,470

-7,340

-2,300

-4,380

113,000

-2,083 0,037

Global SRMV, с-1

ДКМП (n = 15)

ИКМП (n = 25)

-2,328 ± 8,123

-3,756 ± 9,469

-0,220

-0,350

-0,480

-0,410

-0,090

-0,240

109,000

-2,198 0,027

Global SPM , %

ДКМП (n = 9)

ИКМП (n = 11)

-3,555 ± 0,735

-4,576 ± 2,135

-3,560

-4,890

-4,300

-5,780

-3,000

-2,190

28,500

-1,606 0,108

Global SRPM , с-1

ДКМП (n = 9)

ИКМП (n = 11)

-0,237 ± 0,082

-0,182 ± 0,202

-0,210

-0,230

-0,280

-0,280

-0,170

-0,110

28,5

-1,606 0,111

Global S Apex, %

ДКМП (n = 15)

ИКМП (n = 23)

-3,395 ± 1,441

-5,083 ± 4,569

-3,500

-3,440

-4,380

-5,160

-2,500

-2,440

157,000

-0,463 0,642

Global SR Apex, с-1

ДКМП (n = 15)

ИКМП (n = 23)

-0,150 ± 0,162

-0,255 ± 0,192

-0,180

-0,210

-0,280

-0,280

-0,110

-0,140

154,000

-0,539 0,589

Аналогичные результаты были получены Popescu B.A. et al. (2009). Авторы данной статьи выявили связь нарушения ротации верхушки ЛЖ (движение по часовой стрелке) с объемом полости ЛЖ, индексом сферичности, степенью митральной регургитации, давлением наполнения ЛЖ. Однако проведенный нами Mann-Whitney U-тест не выявил статистически значимых различий в направлении движения верхушки ЛЖ в зависимости от вышеуказанных показателей как у пациентов с ДКМП, так и у больных ИКМП.

       Различия в полученных нами данных и результатах, обнаруженных у пациентов с ДКМП в сообщении Popescu B. A. с соавт. (2009), можно объяснить различием включенных в исследование пациентов. Так, исследование Popescu B. A. с соавт. было выполнено у больных ДКМП, имевших расширенный комплекс QRSЭКГ (132 ± 37 мс) и признаки электрической диссинхронии, в то время как в нашем исследовании это являлось критерием исключения. В то же время Van Dalen B. M. с соавт. (2008) не было зарегистрировано движение верхушки ЛЖ по часовой стрелке ни у одного из 10 больных с ДКМП (при этом 3 пациента из 10 имели ПБЛНПГ). Отличие пациентов в нашем исследовании заключалось в том, что анализ был выполнен у больных, имевших большие величины КДО и КСО по сравнению с больными, участвовавшими в исследовании Van Dalen B. M. с соавт. Следует отметить, что и в группе больных ИКМП, и в группе с ДКМП пациенты с движением верхушки по часовой стрелке не отличались от пациентов с движением верхушки против часовой стрелки по полу (4 пациента мужского пола из 6 пациентов с ДКМП и 9 мужчин из 9 больных с ИКМП), по возрасту (ДКМП: 49,000 ± 10,276 года vs 46,444 ± 12,197 года; ИКМП: 58,600 ± 2,302 года vs 54,615 ± 6,198 года), значениям КДО (ДКМП: 237,600 ± 99,137 мл vs 268,750 ± 56,109 мл; ИКМП: 257,889 ± 130,3565 мл vs 299,333 ± 98,48 мл), КСО (ДКМП: 191,5600 ± 96,475 мл vs 208,1660 ± 31,669 мл; ИКМП: 209,666 ± 109,128 мл vs 214,888 ± 93,975 мл) и индексу НЛС (ДКМП 2,511 ± 0,265 усл. ед. vs 2,533 ± 0,115 усл. ед.; ИКМП 2,536 ± 0,181 усл. ед. vs 2,574 ± 0,369 усл. ед.).

У больных с движением верхушки по часовой стрелке значения ФВ ЛЖ были ниже у пациентов обеих групп по сравнению с величиной ФВ ЛЖ у лиц с ненарушенной верхушечной ротацией ЛЖ (ДКМП: 23,077 ± 5,864% vs 30,832 ± 2,460%; U = 43,000; Zadj = -2,132; p = 0,03; ИКМП: 18,715 ± 4,697% vs 30,166 ± 3,827%; U = 14,500; Zadj = -2,265; p = 0,02).

Не выявлено статистически значимых различий глобальной ротации и скорости глобальной ротации ЛЖ на уровне МК в систолу (RotMV и RotRMV) между пациентами с движением верхушки по часовой стрелке и движением верхушки ЛЖ в систолу против часовой стрелки у пациентов обеих групп (ДКМП: RotMV Rotapex (+) -1,488 ± 1,044 vs Rotapex(-) -1,744 ± 1,720; RotRMV Rotapex(+) -14,291 ± 10,263 vs Rotapex (-) -18,998 ± 14,381; ИКМП: RotMV Rotapex (+) -3,417 ± 1,980 vs Rotapex (-) -2,354 ± 1,331; RotRMV Rotapex (+) -22,902 ± 8,990 vs Rotapex (-) -17,707 ± 12,267). У больных ИКМП скорость глобальной ротации ЛЖ на уровне МК в период ранней диастолы была ниже (U = 37,000; Zadj = -2,003; p = 0,045) у пациентов с аномалией движения верхушки в систолу (Rotapex (+) 13,691 ± 25,6300/c-1 vs Rotapex (-) 3,297 ± 8,4210/c-1), в то время как величина отношения Emitr/Em статистически значимо не различалась между пациентами с аномалией апикальной ротации и без нее (16,840 ± 11,811 усл. ед. vs 18,810 ± 2,075 усл. ед. соответственно). В группе пациентов с ДКМП аналогичной связи не было установлено.

У пациентов с ИКМП, имевших движение верхушки по часовой стрелке, значения глобальной деформации ЛЖ по окружности в систолу на уровне МК (Global Circumferential StrainMV) были ниже на 47,80% (U = 13,000; Z = -3,261; p = 0,001) по сравнению с этими значениями у пациентов с ненарушенной апикальной ротацией (-3,777 ± 1,387% vs -7,901 ± 3,162%). У больных ДКМП аналогичная связь отсутствовала. Не выявлено статистически значимых различий в значениях глобальной скорости деформации по окружности на уровне митрального клапана у пациентов обеих групп. Не обнаружено различий в величинах глобальной деформации и скорости деформации в продольном направлении в зависимости от ротационного движения верхушки ЛЖ у пациентов обеих групп.

       Скручивание и скорость скручивания ЛЖ были статистически значимо ниже на 53,63% и 70,44% соответственно у больных ДКМП (для скручивания: U = 111,0; Zadj = -2,274; p = 0,02; для скорости скручивания: U = 22,000; Zadj = -2,096; p = 0,03), и не было выявлено различий (р = 0,35) в скорости раскручивания ЛЖ (табл. 7). Мы полагаем, что в сравнении с ИКМП при ДКМП наблюдаются более выраженное нарушение ориентации мышечных волокон, большая потеря физиологической спиральной архитектуры ЛЖ, поскольку величина скручивания ЛЖ была меньше, а КДО и КСО статистически значимо не различались между пациентами обеих групп.

Таблица 7

Скручивание, скорость скручивания и скорость раскручивания левого желудочка у больных ДКМП и ИКМП

Пациенты

M ± SD

Медиана

Нижняя квартиль

Верхняя квартиль

Скручивание, 0

ДКМП

ИКМП

2,095 ± 1,717

3,903 ± 0,920

2,050

3,770

1,150

1,440

2,500

7,300

Скорость скручивания, 0/c-1

ДКМП

ИКМП

16,064 ± 11,026

22,803 ± 5,343

14,220

24,940

6,910

19,000

16,410

26,250

Скорость раскручивания, 0/с-1

ДКМП

ИКМП

-14,481 ± 12,859

-29,992 ± 18,629

-16,410

-18,750

-21,090

-54,840

-1,425

-14,250

Значения скручивания в систолу (Twist) ЛЖ зависели от направления движения верхушки ЛЖ как у пациентов с ДКМП (Z = -4,160; p = 0,000001), так и у пациентов с ИКМП (Z = -4,370; p = 0,000002). Величины скручивания (Twist) были статистически значимо ниже у пациентов с движением верхушки по часовой стрелке (рис. 4). Полученные нами данные согласуются c результатами исследования van Dalen B. M. с соавт. (2010).

Рис. 4. Значения скручивания (Twist) ЛЖ в систолу у больных ДКМП

и ИКМП в зависимости от направления ротации верхушки

Скорость скручивания в систолу не была взаимосвязанной с направлением движения верхушки у пациентов обеих групп. Скорость раскручивания ЛЖ в диастолу (Untwist) была ниже у пациентов с нарушением апикальной ротации по сравнению с величиной раскручивания ЛЖ в диастолу у больных с ненарушенной ротацией верхушки как у пациентов с ИКМП (-13,955 ± 0,3400/c-1 vs -52,900 ± 3,9130/c-1: Zadj = 2,389; p = 0,016), так и у больных ДКМП (-1,425 ± 0,7300/c-1 vs -27,537 ± 16,1660/c-1: Zadj = 2,020; p = 0,043).

Поворот по оси ЛЖ (Torsion) статистически значимо ниже (Zadj =-2,023; p = 0,042) у больных ДКМП (0,196 ± 0,0820) по сравнению с пациентами с ИКМП (0,324 ± 0,2590). Поворот по оси ЛЖ (Torsion) взаимосвязан с направлением движения верхушки (рис. 5).

Рис. 5. Значения поворота по оси ЛЖ в систолу у больных ДКМП и ИКМП

Феномен «ригидной ротации ЛЖ» (rigid body rotation) [Russel I. K. с соавт., 2011] был выявлен у 2 из 6 пациентов с ДКМП и у 5 из 13 пациентов с ИКМП, имевших движение верхушки по часовой стрелке. При этом за наличие «ригидной ротации ЛЖ» мы принимали значение поворота по оси ЛЖ менее 0,01 градуса, а также его нулевое и отрицательное значение. Среднее значение поворота по оси ЛЖ при «ригидной ротации ЛЖ» составило -0,075 ± 0,0700. У пациентов обеих групп, не имевших феномена «ригидной ротации ЛЖ», поворот по оси был снижен, и среднее значение его составило 0,424 ± 0,1760. Следует отметить, что пациенты с «ригидной ротацией ЛЖ» не отличались от пациентов, не имевших «ригидной ротации ЛЖ», по возрасту (54,000 ± 11,357 года vs 52,950 ± 8,293 года), КДО (304,020 ± 195,35 мл vs 272,230 ± 85,283 мл), КСО (256,750 ± 142,056 мл vs 197,115 ± 74,085 мл), индексу нарушения локальной сократимости (2,700 ± 0,112 усл. ед. vs 2,600 ± 0,232 усл. ед.). У пациентов с «ригидной ротацией ЛЖ» были выявлены меньшие значения ФВ ЛЖ (13,380 ± 4,582% vs 28,533 ± 12,690%), скорости глобальной деформации ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов (Global Circulation StrainMV) (-0,218 ± 0,028 с-1 vs -2,466 ± 7,777с-1), ротации ЛЖ на уровне базальных сегментов (-1,226 ± 0,2790 vs -2,575 ± 1,5020) и скручивания (0,470 ± 0,6790 vs 3,387 ± 1,9430).

Скручивание и поворот по оси ЛЖ коррелировали с ФВ ЛЖ (ДКМП: r=0,74; p = 0,01 и r = 0,64; p = 0,04 соответственно; ИКМП: r = 0,56; p = 0,01 и r = 0,61; p = 0,005). Это согласуется с данными литературы [Bertini N. с соавт., 2011; van Dalen B. M. с соавт., 2010].

Таким образом, скручивание и раскручивание ЛЖ, поворот по оси ЛЖ у пациентов с ДКМП и ИКМП взаимосвязаны с направлением движения верхушки ЛЖ; у пациентов с ДКМП и ИКМП c нарушением апикальной ротации ЛЖ скручивание, раскручивание и поворот по оси ЛЖ снижены вплоть до развития «ригидной ротации ЛЖ». «Ригидная ротация ЛЖ» зарегистрирована у 36,84% больных с движением верхушки по часовой стрелке.

Взаимосвязь показателей геометрии полости ЛЖ с ротацией, скручиванием и раскручиванием, поворотом по оси левого желудочка у больных ДКМП и ИКМП

В качестве показателей геометрии полости ЛЖ были оценены объем полости ЛЖ в диастолу, индекс сферичности и индекс конусности ЛЖ. Индексы сферичности и конусности статистически значимо не различались у пациентов с нарушенной и ненарушенной апикальной ротацией в обеих группах. Проведенный корреляционный анализ не обнаружил связи индекса сферичности с апикальной ротацией, скручиванием и скоростью скручивания у пациентов обеих групп. Аналогичные данные были получены с индексом конусности. Проведенный линейный регрессионный анализ выявил взаимосвязь индекса сферичности с ротацией ЛЖ на базальном уровне, со скручиванием и со скоростью скручивания ЛЖ у пациентов с ДКМП и ИКМП. Не было обнаружено связи скручивания ЛЖ с индексом конусности и КДО в группах лиц с ДКПМ и ИКМП (табл. 8).

Таблица 8

Взаимосвязь индекса сферичности с ротацией и скручиванием

левого желудочка

Показатель

ДКМП

ИКМП

Beta

R2

p

Beta

R2

P

Глобальная ротация ЛЖ на базальном уровне (RotMV)

-0,85

0,73

0,0004

-0,91

0,83

0,0002

Скручивание (Twist)

0,96

0,93

0,00002

0,84

0,71

0,0001

Скорость скручивания (Twist Rate)

0,90

0,82

0,0007

0,98

0,96

0,00001

(Линейный регрессионный анализ­)

       Обнаружена взаимосвязь апикальной ротации с КДО ЛЖ и индексом конусности только у пациентов с ДКМП (табл. 9), и данная связь отсутствовала у пациентов с ИКМП.

Таблица 9

Взаимосвязь апикальной ротации с КДО и индексом конусности левого желудочка у больных ДКМП

Показатель

Beta

B

P

КДО

3,352

0,015

0,01

Индекс конусности

-3,603

-5,087

0,008

P=0,02; df=2,6; F=7,592; R=0,846; R2=0,72

(Линейный регрессионный анализ)

Van Dalen B. M. с соавт. (2010) показали положительную линейную связь между индексом сферичности и апикальной ротацией у больных с ДКМП, однако мы не обнаружили аналогичной связи у пациентов обеих групп. Различия полученных нами данных и результатов, обнаруженных у пациентов с ДКМП в сообщении van Dalen B. M. c соавт. (2010), можно объяснить различием включенных в исследование пациентов, в частности объемы ЛЖ, показатель Emitr/Em у пациентов с ДКМП были значительно большими в нашем исследовании.

Хотя объемы полости, индекс сферичности и конусности статистически значимо не различались между пациентами с ДКМП и ИКМП, тем не менее, у больных ДКМП была выявлена связь раскручивания ЛЖ (Untwist) с индексами сферичности, конусности и КДО, а у пациентов с ИКМП - только с индексами сферичности и конусности (табл. 10).

Таблица 10

Взаимосвязь раскручивания (Untwist) ЛЖ с КДО, индексом сферичности

и конусности ЛЖ у больных ДКМП и ИКМП

Показатель

Beta

B

P

Больные ИКМП

Индекс сферичности

-5,927

-75,955

0,0004

Индекс конусности

5,378

103,150

0,0007

P = 0,0006; df = 2,5; F = 44,182; R = 0,98; R2 = 0,946

Больные ДКМП

КДО

-1,28

-0,163

0,00006

Индекс сферичности

-3,377

-0,92

0,001

Индекс конусности

3,724

165,652

0,001

P = 0,000001; df = 3,5; F = 215,176; R = 0,996; R2 = 0,99

(Линейный регрессионный анализ)

Как у больных ДКМП, так и у пациентов с ИКМП поворот по оси ЛЖ (Torsion) был взаимосвязан с индексом сферичности (линейный регрессионный анализ: ДКМП - beta 0,971; R = 0,970; R2 = 0,942; F = 115,008; df = 1,7; p = 0,00001; ИКМП - beta 0,846; R = 0,845; R2 = 0,715; F = 30,199; df = 1,12; p = 0,000001). Это является логичным, поскольку значение индекса сферичности взаимосвязано с ориентацией мышечных волокон и величиной угла, который они образуют в спираль [Taber L. A. с соавт., 1996]. Следовательно, увеличение индекса угла спирали сопровождается увеличением сферичности ЛЖ и уменьшением скручивания (Twist) [Sengupta P. P. с соавт., 2006; Buckberg G. D. с соавт., 2001, 2002].

Выводы

1. Значение показателя отношения максимальной скорости потока в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии во время диастолы к максимальной скорости потока в этом сегменте во время систолы (Vmax diast/Vmax syst) более 2,0 является признаком, позволяющим выделить пациентов с ДКМП. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность показателя Vmax diast/Vmax syst < 2,0 и Vmax diast/Vmax syst > 2,0 составили 83,33%, 76,66% и 80,5% соответственно, точность положительного и отрицательного предсказаний отнесения пациента в группу лиц с ДКМП - 83,3% и 76,6% соответственно, площадь под кривой ROC-анализа - 0,77.

  1. Не выявлено различий в значениях глобальной деформации (Global Longitudinal Strain) и скорости глобальной деформации (Global Longitudinal Strain Rate) левого желудочка в продольном направлении между больными ИКМП и ДКМП. Глобальная деформация и скорость глобальной деформации ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов ниже на 65,89% и 61,98% у больных ДКМП по сравнению с больными ИКМП.
  2. У пациентов с ДКМП и ИКМП, имевших ширину комплекса QRSЭКГ менее 100 мс, зарегистрировано нарушение апикальной ротации левого желудочка (у 6 из 15 пациентов с ДКМП и у 13 из 26 больных ИКМП). У больных, имевших нарушение апикальной ротации, фракция выброса, глобальная деформация по окружности, скручивание, раскручивание и поворот по оси левого желудочка ниже, чем у пациентов с ненарушенной апикальной ротацией.
  3. Значения скручивания и раскручивания левого желудочка ниже на 53,63% и 70,44% соответственно у пациентов с ДКМП по сравнению с больными ИКМП.

5. Скручивание и раскручивание, поворот по оси левого желудочка взаимосвязаны с направлением движения верхушки у больных ДКМП и ИКМП. «Ригидная ротация левого желудочка» зарегистрирована у 36,84% больных с движением верхушки по часовой стрелке.

6. Апикальная ротация, скручивание, раскручивание и поворот по оси ЛЖ взаимосвязаны с геометрией полости левого желудочка: при ДКМП апикальная ротация зависит от конечного диастолического объема левого желудочка и индекса конусности; раскручивание - от индекса сферичности, индекса конусности и конечного диастолического объема левого желудочка; при ИКМП раскручивание левого желудочка связано только с индексами сферичности и конусности

Практические рекомендации

1. Больным с дилатацией ЛЖ и низкой ФВ ЛЖ показаны исследование скорости коронарного потока в дистальном сегменте ПНА и оценка показателя отношения максимальной скорости потока в диастолу к максимальной скорости потока в систолу для выделения пациентов с ИКМП и ДКМП.

2. Пациентам с ДКМП и ИКМП показаны оценка ротации верхушки, скручивание и поворот по оси ЛЖ для более углубленного понимания нарушения структуры и функции субэпикардиального и субэндокардиального слоев стенки ЛЖ в формировании и прогрессировании сердечной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлюкова Е. Н., Трубина Е. В., Карпов Р. С. Скорости кровотока в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатией // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 1. - С. 56-63.

2. Павлюкова Е. Н., Трубина Е. В., Карпов Р. С. Роль трансторакального исследования дистального сегмента передней нисходящей коронарной артерии у больных с ишемической и дилатационной кардиомиопатией // Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 30-31 марта 2011 г. - С.133-136.

3. Павлюкова Е. Н., Трубина Е. В., Карпов Р. С. Показатель отношения скорости кровотока в диастолу к скорости кровотока в систолу в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии как дифференциальный критерий ишемической и дилатационной кардиомиопатии // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010. - № 4. Материалы первой конференции «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии».

4. Павлюкова Е. Н., Трубина Е. В., Карпов Р. С. Геометрия полости левого желудочка и деформационные свойства у больных дилатационной и ишемической кардиомиопатией. III Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХIХ ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень, 16-18 мая 2012 г.

5. Павлюкова Е. Н., Трубина Е. В., Карпов Р. С. Показатель отношения скорости кровотока в диастолу к скорости кровотока в систолу в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии как дифференциальный критерий ишемической и дилатационной кардиомиопатии. Международная конференция «Современная кардиология: эра инноваций», посвященная 30-летию учреждения СО РАМН «НИИ кардиологии». Томск, 24-25 июня 2010г.

6. Pavlyukova E. N., Trubina E. V., Karpov R. S. Blood velocity in the distal segment of LAD artery in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy // Heart Failure. - 2011, poster P. 824.

Список сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ИКМП - ишемическая кардиомиопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОА - огибающая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография

ФВ - фракция выброса

ФК АК - фиброзное кольцо аортального клапана

ЦДК - цветное доплеровское картирование

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

FVI - интеграл линейной скорости кровотока

Global S% MV - глобальная деформация по окружности на уровне митрального клапана

Global S% PM - глобальная деформация по окружности на уровне папиллярных мышц

Global S% Apex - глобальная деформация по окружности на уровне верхушки

Global SR MV - скорость глобальной деформации на уровне митрального клапана

Global SR PM - скорость глобальной деформации на уровне папиллярных мышц

Global SR Apex - скорость глобальной деформации на уровне верхушки

Global SR MV Е - скорость глобальной деформации на уровне митрального клапана в период ранней диастолы

Global SR PM - скорость глобальной деформации на уровне папиллярных мышц в период ранней диастолы

Global SR Apex - скорость глобальной деформации на уровне верхушки в период ранней диастолы

ROT MV - ротация на уровне митрального клапана

ROT PM - ротация на уровне папиллярных мышц

ROT APEX - ротация на уровне верхушки

ROTR MV - скорость ротации на уровне митрального клапана

ROTR PM - скорость ротации на уровне папиллярных мышц

ROTR APEX - скорость ротации на уровне верхушки

ROTR MV Е - ротация на уровне митрального клапана в период ранней диастолы

ROTR APEX E - скорость ротации на уровне верхушки в период ранней диастолы

ROTR PM E - скорость ротации на уровне папиллярных мышц в период ранней диастолы

Rotapex (-) - ротация верхушки по часовой стрелке

Rotapex (+) - ротация верхушки против часовой стрелки

S % (Strain) - деформация

SR (Strain Rate) - скорость деформации

Vmax - максимальная скорость кровотока

Vmn - средняя скорость кровотока

Vmax syst - максимальная скорость кровотока в систолу

Vmax diast - максимальная скорость кровотока в диастолу

Vmn syst - средняя скорость кровотока в систолу

Vmn diast - средняя скорость кровотока в диастолу

Автор выражает искреннюю признательность д. т. н., профессору кафедры прикладной математики Национального исследовательского Томского государственного университета Поддубному Василию Васильевичу за помощь в анализе полученного материала.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.