WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВ ФЕДОР ВИКТОРОВИЧ

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОРТО-КАВАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПЕЧЕНИ МУЖЧИН В НОРМЕ

И ПРИ ЦИРРОЗЕ

14.03.01 – анатомия человека, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск – 2012

Работа выполнена на кафедрах оперативной хирургии с топографической анатомией и общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор  Горбунов Николай Станиславович

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор  Петрушко Станислав Иванович

Официальные оппоненты

Медведева Надежда Николаевна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, заведующая кафедрой анатомии и гистологии человека.

Волков Юрий Михайлович доктор медицинских наук, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД», заведующий хирургическим отделением №1.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « » 2012г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 созданного при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 660022 г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 660022 г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.

Автореферат разослан «____»  2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

профессор Кочетова Людмила Викторовна

Общая характеристика работы

Введение: Анатомо-топографические, гистологические особенности кровеносного русла печени, изучавшиеся на протяжении двух столетий, не потеряли своей актуальности до настоящего времени. Особенности анатомии кровеносных систем печени изучали в зависимости от пола, образа жизни, различных заболеваний, как терапевтической, так и хирургической специфики, в том числе и при циррозе (Жданов Д.А.,1940-65; Выренков Е.Я., 1957; Парфентьева В.Ф. 1960; Борисов А.В., 1989-2005; Бородин Ю.И., 2005; Петренко В.М., 2005; Rex H. 1888; Crawfoord C., 1939), но все системы рассматривались отдельно, изолированно, что недопустимо, поскольку в патогенезе цирроза печени задействованы обе венозные системы, как одно целое (Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В., 1983). Работы эти имеют скорее описательный характер, основанный на клинических наблюдениях, рентгенологических и ультразвуковых исследованиях.

В настоящее время анатомические исследования печени не утратили своей актуальности, поскольку уровень заболеваемости среди населения неуклонно растет и составляет в среднем 100 на 100 тыс. человек, летальность от которых очень велика и составляет 30 на 100 тыс. При циррозе печени, осложненном портальной гипертензией, происходят морфологические изменения во внутри- и внепеченочной порто-кавальных системах, которые отражаются на состоянии организма человека и сопровождаются кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен (Ерамишанцев А.К., 2003; Анисимов А.Ю., 2005; Абдурахманов Б.А., 2006; Нартайлаков М.А. и соавт., 2006; Comar K., 2003; Rosemurgy A. et al., 2003).

Основными способами, предупреждающими повторное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии являются операции, направленные на декомпрессию портальной системы. На первые позиции выходят эндоваскулярные технологии портосистемного шунтирования (Transjugularis Intrahepatic Porto-systemic Shunt - TIPS), обладающие высокой эффективностью, низким процентом осложнений, низкими уровнями летальности и развития печеночной энцефалопатии.

Однако нередко через несколько месяцев при удовлетворительном стоянии стента возникает рецидив кровотечения, поэтому приходится прибегать к повторному TIPS. Между тем, встает вопрос, в первую очередь, связан со сложностью выбора места повторной установки порто-кавальных шунтов и их количества, а так же с наличием анатомической особенности строения порто-кавальной системы.

Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы демонстрирует отсутствие данных о конституциональных особенностях строения порто-кавального кровотока печени. Нет сведений о степени развитости той или иной венозной системы в различных долях печени в зависимости от типа телосложения мужчин.

Клиническая антропология, изучающая индивидуально-типологическую изменчивость фенотипа, вполне способна оценить возрастные и конституциональные изменения, укладывающиеся в понятия биомедицинской антропологии (Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В., 1991; Горбунов Н.С., 2001; Николаев В.Г., 2007). Такой подход, позволяющий одновременно с изучением конституциональных особенностей организма определить варианты строения органа, бесспорно, является перспективным.

Суммируя вышеуказанное, можно утверждать, что, при достаточно подробном описании анатомии, гистологии кровеносного русла печени, в литературе не приводятся сведения о конституциональных особенностях строения порто-кавальной системы печени у мужчин. В этом направлении целесообразным можно считать антропологический подход, который позволяет объяснить варианты строения порто-кавальной системы конституциональными особенностями организма мужчин.

Цель исследования: выявление конституциональных особенностей строения венозной системы печени мужчин в норме и при циррозе.

Задачи исследования:

  1. Выявить конституциональные особенности размеров печени и сосудов ее порто-кавальной системы мужчин второго периода зрелого и пожилого возрастов.
  2. Выявить эхографические особенности строения печени и сосудов ее порто-кавальной системы у живых мужчин разных типов телосложения.
  3. Определить конституциональные особенности строения печени и сосудов ее порто-кавальной системы мужчин с клинически доказанным циррозом.

Личный вклад автора: антропометрическое, органометрические и морфометрическое исследования, окраска гистологических препаратов, ультразвуковые измерения, статистическая обработка полученных данных, анализ и написание диссертации выполнялись автором самостоятельно.

Научная новизна исследования: впервые получены сведения о вариантах строения печени и сосудов ее порто-кавальной системы у мужчин в зависимости от индекса полового диморфизма. Выявлено, что портальная система венозного притока наиболее развита у мужчин андроморфного типа телосложения по J.M. Tanner’у. Мужчины данного типа телосложения имеют относительно больший диаметр внутрипеченочных портальных вен первого порядка по сравнению с мужчинами мезо- и гинекоморфного типов телосложения. Одновременно, мужчины того же типа телосложения имеют относительно меньшие показатели длины и диаметра вен кавальной системы. Противоположные особенности порто-кавальной системы печени наблюдаются у мужчин гинекоморфного типа телосложения. Мужчины мезоморфного типа телосложения имеют средние значения показателей длины и диаметра вен порто-кавальной системы печени.

Теоретическая и практическая значимость: полученные данные дополняют знания о строении печени мужчин, сосудов ее порто-кавальной системы и могут быть использованы в гастроэнтерологической практике при выборе способа лечения заболеваний этого органа. Сведения о вариантах индивидуально-типологической изменчивости строения порто-кавальной системы печени представляют интерес для врачей УЗ-диагностики, гепатологов, хирургов, гастроэнтерологов. Полученные морфологические данные о строении порто-кавальной системы печени мужчин могут быть использованы при выборе способа оперативного лечения заболеваний гепато-панкреатодуоденальной зоны при диффузных склеротических поражениях печени. Данные об использовании ультрасонографической диагностики анатомо-функционального состояния порто-кавальной системы печени мужчин могут быть использованы в образовательном процессе при подготовке врачей УЗ-диагностики, гепатологов, гастроэнтерологов. Корреляционно-регрессионные взаимоотношения могут быть использованы в судебной медицине при определении антропометрических параметров по данным органометрии.

Внедрение результатов исследования в практику: результаты исследования внедрены в практику преподавательской и научно-исследовательской работы на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией, анатомии и гистологии человека, патологической анатомии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Основные положения выносимые на защиту:

  1. Сосуды портальной и кавальной венозных систем печени у мужчин имеют особенности строения.
  2. Строение печени и ее порто-кавальной венозной системы отличаются у мужчин разных типов телосложения.

Апробация материалов диссертации: материалы диссертации докладывались на всероссийских научно-практических конференциях: «Студенческая научно-практическая конференция, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова» г. Красноярск 2010 г.; студенческой научно-практической конференции в г. Томске в 2011 г.; «Мечниковские чтения- 2011, 2012» г. Санкт-Петербурге 2011-2012 гг.; ежегодных итоговых научных конференциях Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого в 2005-2011 гг., конкурсе лучших студенческих работ в области гистологии, патоморфологии и общей патологии им. П.Г. Подзолкова в 2010-2011 гг.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, пять из них - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для изложения основных положений диссертационных исследований и одна – в англоязычном неимпактном, нереферируемом журнале. Опубликована 1 монография «Синдром портальной гипертензии (конституциональный подход к проблеме его хирургической коррекции)». Получены два свидетельства на рационализаторские предложения (№2509 от 11.03.2011 г., №2510 от 11.03.2011 г.).

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 131 странице машинописного текста (собственного текста - 101 страницы), состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, главы собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы состоит из 160 отечественных и 100 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 26 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования: исследовано 285 трупов мужского пола, второго периода зрелого (n=139) и пожилого (n=146) возрастов (от 36 до 74 лет; средний возраст 58,14±1,54 года). Всем проведено антропометрическое исследование с последующим определением индекса полового диморфизма.

Антропометрические измерения проводились по методике В.В. Бунака (1931) в модификации В.П. Чтецова с соавт. (1979) набором антропометрических инструментов, позволившим определить габаритные размеры тела человека.

По мнению ряда антропологов, изучавших физический статус, показатели диаметров плеч и таза играют большую роль в определении пропорций тела, отражающих степень развитости половых черт телосложения. Поэтому в определении типа телосложения была использована схема определения индекса полового диморфизма основанная на костных (остеометрических) измерениях, предложенная J.M. Tanner’ом.

После антропометрического исследования трупов мужчин проводилось изъятие печени из подреберного билатерального доступа с сохранением участка нижней полой вены вплоть до впадения её в правое предсердие (не менее 2 см), а так же с сохранением участка портальной вены, отступая от ворот печени не менее 2 см. При помощи сантиметровой ленты и электронных весов проводилась органометрия органа. Определялись следующие характеристики органа: вес печени, длина, ширина и толщина правой и левой долей. После чего осуществлялся забор аутопсийного материала печени для последующего гистологического исследования, результаты которого фиксировались в протоколе.

Всего изготовлено 570 микропрепаратов. По результатам гистологического исследования из 285 исследованных трупов выделена группа мужчин с циррозом печени - 97.

Изучение строения порто-кавальной системы печени осуществлялось методом реконструкции сосудистого русла с помощью анатомических коррозийных препаратов.

На готовом коррозийном препарате проводили органометрические исследования сосудов порто-кавальной системы печени. При помощи штангенциркуля определяли диаметр и длину сосудов первого и второго порядков воротной вены, диаметр и длину правой, левой и промежуточной печеночных вен, а также средние значения количества, диаметра и длины сосудов, образующих основные ветви печеночных вен (рис.1).

Рис. 1. Схема венозных сосудистых структур печени первого и второго порядков (Международная анатомическая терминология под редакцией

Л.Л. Колесникова, 2003г.)

ПВв- правая ветвь воротной вены, ЛВв- левая ветвь воротной вены, ПвПВв- передняя ветвь правой ветви воротной вены, ЗвПВв- задняя ветвь правой ветви воротной вены, ЛвЛВв- латеральная ветвь левой ветви воротной вены МвЛВв- медиальная ветвь левой ветви воротной вены, Дв- дольковая вена, ППв- правая печеночная вена, ЛПВ- левая печеночная вена, ПрПв- промежуточная печеночная вена.

С целью более полного представления о структуре порто-кавальной системы печени мужчин разных соматотипов было проведено обследование мужчин второго периода зрелого и пожилого возрастов (от 36 до 76 лет; средний возраст 50,08±1,54 года) разных типов телосложения с клинически доказанным циррозом печени (n=31) и мужчин (n=142), не предъявляющих жалоб со стороны органов гепато-панкреатодуоденальной зоны (группа сравнения) в условиях гастроэнтерологического отделения МУЗ ГКБ №20, имени И.С. Берзона, МУЗ ГКБ №7 и отделений терапевтического профиля КГБУЗ ККБ.

Всем мужчинам этих групп применены антропометрический метод обследования с последующим определением индекса полового диморфизма по J.M. Tanner’у и ультрасонографический метод изучения порто-кавальной системы печени.

Мужчинам обеих групп определяли косо-вертикальный размер печени (КВР, мм, в норме до 150 мм), краниокаудальный размер (ККР, мм, норма до 100 мм), толщину левой доли (50-60 мм), форму края печени и её структуру, а также диаметры воротной (мм, в норме до 14 мм) и печеночных вен (мм, в норме до 10 мм) с определением их среднего значения. После чего проводился сравнительный анализ органометрических показателей печени по данным ультрасонографии и её порто-кавальной системы между группами.

Статистическая обработка материалов на РС Intel Pentium IV, с использованием пакета Ms Excel 9.0, Statistica for Windows 6.0, Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton. Исчислялось распределение отдельных признаков и оценка основных характеристик распределения (средняя арифметическая и ошибка средней арифметической – M±m, максимальное значение – max, минимальное значение – min, , коэффициент вариации – v). Достоверность межгрупповых различий оценивалась по критерию t (Стьюдента) и 2. При этом различия считались достоверными при 95%-ом пороге вероятности, а критический уровень значимости принимался равным 0,05. Полученные данные обрабатывались также с помощью корреляционно-регрессионного анализа. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка.

Результаты собственных исследований: венозная система печени мужчин состоит из кавальной и портальной систем, обладающих разными органометрическими характеристиками, отличаясь, как друг от друга, так и в правой и левой долях печени, что было доказано в результате исследования печени и ее порто-кавальной системы на 188 трупах мужчин, погибших в результате случайных причин. Выявлены значимые отличия в показателях длины и диаметра вен первого порядка порто-кавальной системы печени мужчин с преобладанием значений в правой доле печени. Так, установлено, что показатели длины правой ветви воротной вены (82,00±1,44 мм), так же как и ее диаметра (9,68±0,28 мм) значительно больше показателей длины и диаметра левой ветви воротной вены (57,12±1,37 мм и 7,82±0,23 мм соответственно, р<0,05). Значение же длины правой печеночной вены, осуществляющей отток крови от большей части правой доли печени, составляет 96,04±4,76 мм, диаметра – 12,25±0,28 мм, что достоверно больше (р<0,05) показателей длины и диаметра левой (87,47±2,35 мм и 9,66±0,34 мм соответственно) и промежуточной (83,45±1,74 мм и 9,13±0,29 мм соответственно) печеночных вен, что соответствует лучшим условиям венозного оттока. Достоверных отличий по показателям длины и диаметра вен второго порядка кавальной и портальной систем печени выявлено не было. Следовательно, оптимальные условия притока и оттока от отдельных долей печени обусловлены найденными органометрическими особенностями вен первого порядка. Кроме того, найдены органометрические отличия между венами первого порядка портальной и кавальной систем печени с большим количеством анатомических вариантов, что требует систематизировать полученные результаты конституциональным подходом изучения строения порто-кавальной системы печени.

Сравнительный анализ средних значений показателей длин и диаметров вен первого и второго порядков кавальной системы печени мужчин второго периода зрелого возраста с аналогичными показателями внутрипеченочной кавальной системы мужчин пожилого возраста показал отсутствие статистически значимых отличий. Также не было обнаружено достоверных отличий по показателям длин и диаметров сосудов портальной системы печени мужчин сравниваемых возрастных периодов. Таким образом, возрастные изменения организма в целом лишь косвенно влияют на венозную архитектонику печени и не являются определяющим фактором в патогенезе заболеваний, связанных с внутрипеченочной порто-кавальной системой.

В последующем морфологические особенности вен первого порядка порто-кавальной системы печени изучали в зависимости от конституциональной предрасположенности исследуемых мужчин.

Полученные результаты исследования трупного материала показали, что строение порто-кавальной системы печени мужчин конституционально обусловлено. На основании проведенных исследований установлено, что строение порто-кавальной системы печени подвержено конституциональной изменчивости, так как выявлены типовые особенности диаметра и длины вен первого порядка портальной и кавальной систем печени мужчин разных типов телосложения. А именно: выявлено, что для лиц гинекоморфного типа телосложения характерны наименьшие органометрические параметры сосудов портальной системы как длины (51,0±0,02 мм), так и диаметра (10,0±0,01 мм) изучаемых сосудов (рис.2).

Рис.2. Коррозионный препарат сосудов портальной системы печени мужчины 42 лет гинекоморфного типа телосложения.

Для лиц андроморфного типа телосложения, наоборот, характерны наибольшие значения этих параметров (65,8±0,27мм и 33,8±0,08 мм соответственно) (рис.3). Объекты мезоморфного типа телосложения занимают промежуточное положение (62,8±1,11 мм и 20,3±0,09 мм соответственно) (рис.4).

Рис. 3. Коррозионный препарат сосудов портальной системы печени мужчины 53 лет андроморфного типа телосложения.

Рис. 4. Коррозионный препарат сосудов портальной системы печени мужчины 67 лет мезоморфного типа телосложения.

Конституциональные особенности строения кавальной системы печени объектов гинекоморфного типа телосложения кардинально противоположны. Выявлено, что мужчины данного типа телосложения обладают достоверно (р<0,05) большими значениями показателей длины (153,3±0,23 мм) и диаметра (30,0±0,03 мм) сосудов (рис.5).

Рис. 5. Коррозионный препарат сосудов кавальной системы печени мужчины 42 лет гинекоморфного типа телосложения.

Лица же андроморфного типа телосложения обладают наименьшими значениями этих показателей (72,3±0,09 мм и 18,3±0,08 мм соответственно) (рис.6).

Рис. 6. Коррозионный препарат сосудов кавальной системы печени мужчины 53 лет андроморфного типа телосложения.

Объекты мезоморфного типа телосложения занимают промежуточное положение (90,0±0,01 мм и 25,3±0,15 мм соответственно) (рис.7).

Рис. 7. Коррозионный препарат сосудов кавальной системы печени мужчины 67 лет мезоморфного типа телосложения.

Таким образом, конституциональный подход к изучаемой проблеме помог систематизировать и изучить индивидуальные особенности строения печени мужчин и ее порто-кавальной системы. А их найденные конституциональные особенности позволили заключить, что у лиц гинекоморфного типа телосложения система притока венозной крови по портальной системе менее развита относительно других типов телосложения, а система оттока достаточно больше за счет более развитой системы печеночных вен. Лица же андроморфного типа телосложения, обладая более развитой внутрипеченочной системой портальной вены, имеют слабо выраженную систему оттока (систему печеночных вен), то есть возникает несоответствие между объемами оттекающей и поступающей венозной крови, в большую сторону последней.

Проведен корреляционный анализ между морфологическими показателями печени и ее порто-кавальной системы и показателями телосложения трупов мужчин, который демонстрирует достаточно четкую связь органометрических показателей печени с габаритными размерами тела исследуемых объектов (длина и вес тела), а также параметрами грудной клетки и таза, а именно: диаметрами плеч и таза, поперечным и переднезадним диаметрами грудной клетки, обхватами груди и таза. Установлено, что чем больше показатели массы тела и размеров грудной клетки мужчин (более выражены признаки андроморфности), тем более развита печень и ее портальная система (длина и диаметр ветвей воротной вены) и менее развита система венозного оттока от печени (длина и диаметр внутрипеченочной кавальной системы), степень развитости которой напрямую зависит от выраженности гинекоморфных черт (ширина таза).

Проведенный регрессионный анализ позволяет вычислить любой антропометрический показатель и органометрический показатели печени и сосудов её порто-кавального русла, не прибегая к сложным, многочисленным измерениям. Так, например, зная величину акромиального гребневого диаметров, а также обхвата груди, является возможным определение параметров порто-кавальной системы печени, и наоборот, зная органометрические параметры вен печени, возможно определение антропометрических характеристик, в частности при исследовании останков расчлененного трупа для его идентификации.

Также, учитывая данные применения уравнений линейной регрессии, выявлено, что при увеличении величины акромиального и гребневого диаметров увеличиваются показатели диаметров сосудов внутрипеченочного порто-кавального русла, при увеличении обхвата груди существенно изменяются показатели диаметров сосудов внутрипеченочной портальной системы, при этом органометрические параметры внутрипеченочной кавальной системы меняются незначительно.

Вышеуказанное подтверждено результатами ультрасонографического изучения морфологических особенностей органометрии печени и вен порто-кавальной системы 142 мужчин второго зрелого и пожилого возрастов, не страдающих заболеваниями гепато-панкреатодуоденальной зоны (группа сравнения). По данным органометрии печени и вен первого порядка ее порто-кавальной системы мужчин группы сравнения было установлено, что лица гинекоморфного типа телосложения характеризуются наименьшими (р<0,05) значениями среднего диаметра ветвей воротной вены (8,12±0,10 мм). В то время как у мужчин мезоморфного и андроморфного типов телосложения данный показатель статистически не отличается (10,79±1,24 мм и 11,50±0,30мм соответственно). Также выявлено, что мужчины гинекоморфного типа телосложения в отличие от мужчин мезоморфного и андроморфного типов телосложения обладают достоверно (р<0,05) большими значениями параметра среднего диаметра печеночных вен (9,30±0,10 мм). Мужчины андроморфного типа телосложения характеризуются наименьшими значениями этого показателя (6,30±0,30 мм), лица же мезоморфного занимают промежуточное положение по тому же показателю (8,58±1,08 мм).

Следовательно, мужчины группы сравнения, не зависимо от типа телосложения, обладают идентичными размерами печени при неодинаковых значениях показателей ее порто-кавальной системы. Ультрасонографически лица андроморфного типа телосложения группы сравнения характеризуются малым диаметром печеночных вен, но большим диаметром ветвей воротной вены.

Проведенное на 97 трупах мужчин с циррозом печени выявление органометрических особенностей печени и ее порто-кавальной системы подтверждает ранее сделанный вывод о том, что венозный кровоток напрямую зависит от степени развитости внутрипеченочной кавальной и портальной систем, степень развития которых конституционально обусловлена.

Первоначально установлено, что во всех коррозионных препаратах порто-кавальной системы печени мужчин с циррозом печени внутрипеченочные вены, как кавальной, так и портальной систем, независимо от типа телосложения характеризуются малым количеством, значительным диаметром и короткими, расширенными венами второго порядка, дистальные концы которых «оплавлены» в виде «обгоревшего дерева» (рис.8, 9).

Рис. 8. Коррозионный препарат сосудов кавальной системы печени мужчины с гистологически доказанным циррозом 68 лет

андроморфного типа телосложения.

Рис. 9. Коррозионный препарат сосудов портальной системы печени мужчины с гистологически доказанным циррозом 57 лет

мезоморфного типа телосложения.

Установлено, что показатели сосудистого русла портальной системы лиц гинекоморфного типа телосложения без цирроза печени достоверно (p<0,05) меньше тех же показателей у представителей гинекоморфного типа телосложения с циррозом печени, а значения показателей кавальной системы лиц гинекоморфного типа телосложения без цирроза печени достоверно (p<0,05) больше тех же показателей лиц гинекоморфного типа телосложения с циррозом печени. Чего нельзя сказать о представителях мезоморфного и андроморфного типов телосложения сравниваемых групп, которые имеют минимальные различия исследуемых показателей. Так, лица мезоморфного типа телосложения без цирроза печени отличаются от лиц того же типа телосложения с циррозом только лишь меньшими показателями сосудистого русла портальной системы, а именно, меньшими значениями показателей длины (62,8±1,11 мм и 112,0±0,05 мм соответственно). При сопоставлении органометрических показателей лиц андроморфного типа телосложения сравниваемых групп отличия ещё менее разительны.

Проведенное исследование органометрических особенностей печени и ее порто-кавальной системы мужчин подтверждает ранее сделанный вывод о том, что строение порто-кавального русла печени мужчин не имеет возрастных особенностей.

Анализ полученных данных соматометрического исследования порто-кавальной системы печени трупов мужчин с гистологически доказанным циррозом печени в сравнении с морфологическими особенностями порто-кавальной системы печени в норме позволяет определить конституционально обусловленную склонность мужчин к портальной гипертензии. Мужчины андроморфного типа телосложения обладают наименьшими значениями показателей системы оттока (кавальной система) венозной крови от печени, но большими значениями показателей воротной системы, следовательно, увеличение длины и диаметра вен последней у лиц данного типа телосложения могут быть трактованы как факторы, свидетельствующие о предрасположенности к венозному застою в печени и, как следствие, повышению давления в системе воротной вены.

Ультрасонографическое исследование порто-кавальной системы печени 31 мужчины с клинически доказанным циррозом печени определило отсутствие статистически значимых отличий по показателям органометрии и показателям среднего диаметра ветвей воротной вены. Мужчины гинекоморфного, мезо - и андроморфного типов телосложения характеризуются следующими значениями среднего диаметра ветвей воротной вены (19,0±0,8 мм, 17,8±0,8 мм, 16,9±0,9 мм соответственно). Также выявлено, что мужчины гинекоморфного типа телосложения в отличие от мужчин мезоморфного и андроморфного типов телосложения обладают достоверно (р<0,05) большими значениями параметра среднего диаметра печеночных вен (15,2±0,5 мм). Мужчины андроморфного типа телосложения характеризуются наименьшими значениями этого показателя (11,5±0,7 мм), лица же мезоморфного занимают промежуточное положение по тому же показателю (13,2±0,2 мм). При этом значения показателей органометрии (КВР, ККР, толщина левой доли) достоверно не разнятся.

Таким образом, при анализе ультрасонографических показателей вен первого порядка порто-кавальной системы печени мужчин в норме были выявлены конституциональные особенности в силу наличия статистически значимых отличий. При этом при развитии цирроза печени данные отличия нивелируются по показателям среднего значения диаметра ветвей воротной вены, при сохранении статистически значимых отличий значений параметров среднего диаметра печеночных вен.

В конечном итоге, изучение изменчивости органометрических параметров печени и внутрипеченочных вен первого порядка порто-кавальной системы в зависимости от типа телосложения мужчин позволило установить конституционально выявляемые факторы риска развития синдрома портальной гипертензии при диффузных склеротических поражениях печени. А проведенный сравнительный анализ органометрических показателей печени мужчин без и с циррозом доказывает факт конституциональной предрасположенности к раннему проявлению синдрома портальной гипертензии у мужчин андроморфного типа телосложения при внутрипеченочном блоке.

Полученные результаты имеют не только анатомический, но и клинический интерес в силу широкого распространения заболеваний печени, когда индивидуальные особенности ангиоархитектоники могут влиять на особенность течения болезни.

Выводы:

  1. В печени у трупов мужчин второго периода зрелого и пожилого возрастов вены кавальной системы первого порядка имеют достоверно большие в 1,1-2,0 раза размеры, чем у воротной системы. Размеры вен второго порядка воротной и кавальной систем правой и левой долей печени достоверно не отличаются.
  2. У трупов и живых мужчин второго периода зрелого возраста размеры вен первого и второго порядков кавальной и воротной системы печени статистически не отличаются от аналогичных показателей вен трупов и живых мужчин пожилого возраста.
  3. У трупов и живых мужчин андроморфный и мезоморфный типы телосложения встречаются значительно чаще (49,7%, 33,8% и 36,7%, 39,4% соответственно), чем гинекоморфый тип телосложения (16,5% и 23,9% соответственно). У трупов мужчин гинекоморфного типа телосложения выявлены наименьшее значение веса печени (1,33±0,02 кг), размеров вен первого порядка внутрипеченочной воротной системы. Для мужчин андроморфного типа телосложения, наоборот, характерны большие в 1,1-2,0 раза размеры вен воротной системы печени. Мужчины мезоморфного типа телосложения занимают промежуточное положение по показателям длины и диаметра как вен первого порядка воротной, так и кавальной систем.
  4. У трупов мужчин андроморфного типа телосложения отмечено наименьшие значения показателей вен первого порядка кавальной системы печени и бльшие значения показателей вен первого порядка воротной системы.
  5. У мужчин с циррозом печени конституциональные особенности кавальной системы характеризуются большим в 2,5 раза диаметром вен у гинекоморфоного типа телосложения, минимальным – у андроморфного и промежуточным – у мезоморфного.

Практические рекомендации:

  1. Визуальным ориентиром для выявления предрасположенности к портальной гипертензии у мужчин можно считать андроморфный тип  телосложения.
  2. Ультрасонографическое обследование печени и ее порто-кавальной системы мужчин, произведенное конвексным датчиком, позволяет точно определить длину и диаметр  всех портальных и кавальных вен первого порядка.
  3. Врачу ультразвуковой диагностики при проведении обследования порто-кавальной системы печени мужчин необходимо учитывать конституциональные особенности исследуемых параметров.
  4. В судебно–медицинской практике при сложных экспертизах расчлененных трупов необходимо учитывать сильные и достоверные корреляционные связи между размерами вен печени и антропометрическими показателями.
  5. При выборе тактики лечения синдрома портальной гипертензии при печеночном блоке (цирроз печени) врач должен учитывать тип телосложения, так как конституциональные особенности организма связаны с особенностями строения порто-кавальной системы печени.
  6. При проведении TIPS у лиц андроморфного типа телосложения для снижения портальной гипертензии в связи с меньшей развитостью системы печеночных вен целесообразно шунтирование не одного, а нескольких участков печеночных вен с ветвями воротной вены.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Медведев Ф.В. Конституциональные особенности порто-кавального кровотока у больных циррозом печени // Молодежь и наука - третье тысячелетие: сб. науч. тр.– Красноярск, 2009.- С. 339-341.
  2. Медведев Ф.В. Анатомия внутрипеченочной порто-кавальной системы мужчин разных соматотипов в норме и при циррозе / Соавт.: А.Н. Русских, П.А. Самотесов, Ю. С. Винник // Сиб. мед. журн. ( Иркутск).- 2010.- №5.- С. 48-52.
  3. Медведев Ф.В. Особенности порто-кавального русла мужчин разных соматотипов / Соавт.: А.Н. Русских, П.А. Самотесов, Н.С. Горбунов // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе НМО АГЭ.– 2010.– Вып. 10.- С. 112-117.
  4. Медведев Ф.В. Вариантная анатомия вен печени мужчин в норме / Соавт.: А.Н. Русских // Современные исследования социальных проблем: матер. III общерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием.– Красноярск, 2011.- С. 189-198.
  5. Медведев Ф.В. Вариантная анатомия венозного русла печени мужчин / Соавт.: А.Н. Русских, П.А. Самотесов, Н.С. Горбунов // Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии: матер. межрегион. науч. конф. с междунар. участием.– Саратов, 2011.– С. 112-115.
  6. Медведев Ф.В. Венозная архитектоника печени мужчин. Клиническое исследование / Соавт.: А.Н. Русских, П.А. Самотесов, Н.С. Горбунов // Сиб. мед. журн. (Томск).- 2011.- №4, Вып.1.- С. 79-83.
  7. Медведев Ф.В. Конституциональные особенности порто-кавального русла печени мужчин / Соавт.: А.Н. Русских, П.А. Самотесов, Н.С. Горбунов // Сиб. мед. обозрение.- Красноярск, 2011.- №1.- С. 53-57.
  8. Медведев Ф.В. Ультрасонографические особенности порто-кавального русла печени мужчин разных соматотипов в норме и при патологии / Соавт.: А.Н. Русских, П.А. Самотесов, Н.С. Горбунов // Сиб. мед. журн. (Иркутск).- 2011.- №4.- С. 85-88.
  9. Medvedev F.V. Standard anatomy a livers porto-caval canal among men with different types of constitution (Constitutional peculiarities male livers porto-caval canal) / Соавт.: A.N. Russkikh, P.A. Samotesov, N.S. Gorbunov // Eur. J. History.- 2011.- №5.- P. 27-39.
  10. Медведев Ф.В. Конституциональные особенности сосудов порто-кавальной системы печени мужчин при судебно-медицинской идентификации расчлененных трупов / Соавт.: А.Н. Русских, Н.С. Горбунов, А.Д. Шабоха // В мире научных открытий.- 2012.-№ 5.1(29).- С .41-60.
  11. Медведев Ф. Синдром портальной гипертензии (конституциональный подход к проблеме его хирургической коррекции) / Соавт.: Русских А., Горубунов Н. // Leipzig: Lambert Acad. Publ., 2012. 122 c.

Список рационализаторских предложений

  1. Способ наливки порто-кавальной системы печени человека / Ф.В. Медведев, А.Н. Русских, Н.С. Горбунов и др. / Краснояр. мед. гос. ун-т.– Красноярск, 2011,– 2 с.- № 2509.
  2. Способ приготовления гистологических препаратов для исследования порто-кавальной системы печени человека / Ф.В. Медведев, А.Н. Русских, Н.С. Горбунов и др. / Краснояр. мед. гос. ун-т.– Красноярск, 2011.– 2 с.- № 2510.

Для заметок

Для заметок

Медведев Федор Викторович

Конституциональные особенности строения порто-

кавальной системы печени мужчин в норме и при циррозе

Автореф. дисс. …канд. мед. наук

Подписано в печать. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Печатный двор»

660049, г. Красноярск, ул. Марковского, 19

т. 294-91-04




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.