WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Трезубов

Владимир Владимирович

Концептуальные, клинические и организационные

подходы к системе экспертных оценок качества ортопедической стоматологической помощи населению

 

14.01.14 – «Стоматология»

  14.02.03 – «Общественное здоровье

  и здравоохранение»

Автореферат 

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор  Гветадзе Рамаз Шалвович

доктор медицинских наук, профессор  Михайлов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ,

руководитель научно-организационного

отдела ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»

Минздравсоцразвития России Алимский Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор,

Заведующий кафедрой ортопедической

стоматологии ФПДО ГБОУ ВПО

«МГМСУ им. А.И.Евдокимова» 

Минздравсоцразвития Росссии Ибрагимов Танка Ибрагимович

доктор медицинских наук, профессор,

Заведующий кафедрой ортопедической

стоматологии ГБОУ ВПО

«Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»

Минздравсоцразвития России Козлов Сергей Викторович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

       Защита диссертации состоится «…» 2012г. в 1000 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г.Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16.

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России.

Ученый секретарь

Диссертационного совета 

кандидат медицинских наук И.Е.Гусева

Общая характеристика работы

       

Актуальность темы исследования

       Стоматологическая помощь относится к одному из самых массовых видов медицинской службы. Обеспечение высокого качества стоматологической помощи всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из наиболее приоритетных задач стоматологических лечебно-профилактических учреждений (Максимовский Ю.М., 2000; Малый А.Ю., 2001, 2008; Галиев Р.Г., 2003; Трезубов В.Н. с соавт., 2004, 2005; Бутова В.Г., 2005, 2006; Алимский А.В., 2006; Арутюнов С.Д. с соавт., 2006; Данилов Е.О. с соавт., 2006; Кулаков А.А., Шестаков В.Г., 2008, 2009).

       В последние годы в связи с развитием системы медицинского страхования, созданием надзорных органов (Росздравнадзор), Постановлением Правительства РФ «Об аккредитации экспертных организаций и экспертов» (2010), новым законодательством об охране здоровья населения, повышением числа претензий со стороны пациентов, их представителей (страховщиков, комитетов по защите прав потребителей, судебных органов), необходимостью развития систем контроля и экспертизы качества медицинских услуг значительно выросли требования общества к качеству организации и оказания стоматологической ортопедической помощи.

До настоящего времени не проводилось хронометража работы врачей ортопедов-стоматологов и зубных техников для выявления действительных объемов и издержек на оказание тех или иных видов ортопедической стоматологической помощи. Нет научного обоснования уровня нагрузки врачей и зубных техников на современном этапе, что невозможно без проведения хронометрических исследований. К этому следует добавить, что не изучалось мнение врачей и больных о качестве протетического лечения и критериях повышения качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи.

       Несмотря на пока безуспешные попытки создания стандартов качества стоматологической помощи, это, кроме того, происходит без построения их концептуальной модели. Не выработано пока и критериев интегральной оценки стандарта качества ортопедических конструкций, в первую очередь замещающих аппаратов (протезов). До настоящего времени не разработана сама система интегральной оценки качества ортопедической стоматологической помощи (КОСП) (В.М.Семенюк, 2000; Т.И.Ибрагимов, 2009).

       И, наконец, имеющиеся средства и методы более детальной оценки протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (функциональные пробы, электромиография, полярография, допплерография, эхоостеометрия, реография, рентгенография, иммунологические, гистохимические методы и пр.) не позволяют применить их в практическом здравоохранении и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов.

       Вследствие этого представляется жизненно необходимым разработать несложные критерии с доступной и портативной, но весьма информативной системой оценки качества при клинической экспертизе протезов в практической деятельности врачей-стоматологов. В связи с вышеуказанным очевидна актуальность темы настоящего исследования.

Целью данного исследования является разработка и совершенствование автоматизированной системы оценки качества ортопедического стоматологического лечения на основе предложенной концептуальной модели.

       Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

  1. Изучить количественные и качественные показатели работы медицинских организаций стоматологического профиля мегаполиса, разного уровня оснащенности и организационной формы, по специальности «Ортопедическая стоматология»;
  2. По результатам эпидемиологического исследования провести комплексную оценку качества оказания ортопедической стоматологической помощи населению на примере Санкт-Петербурга;
  3. С помощью детального хронометража работы врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников определить их трудозатраты и дать рекомендации по совершенствованию организации труда в ортопедических отделениях, в условиях современного мегаполиса;
  4. По результатам опроса врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников, с учетом их мнения о состоянии и проблемах оказания ортопедической стоматологической помощи, а также опроса пациентов, изучив данные их субъективной оценки, выработать основные направления повышения качества протетического лечения;
  5. Изучить и обосновать профилактическую составляющую ортопедической стоматологической помощи и выделить группы пациентов для диспансерного наблюдения после протетического лечения;
  6. Разработать и предложить критерии клинической экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи, с учетом которых будет создана концептуальная модель клинических стандартов качества лечения в ортопедической стоматологии;
  7. Разработать систему интегральной оценки качества ортопедической стоматологической помощи в ручном и автоматизированном вариантах;
  8. Разработать оптимизированную модель организации ортопедического стоматологического приема, проведя анализ факторов, влияющих на качество протетического лечения;
  9. Обосновать и предложить практические рекомендации по проведению оценки качества протезирования в стоматологических организациях.

Научная новизна

Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование по оценке качества ортопедической стоматологической помощи (КОСП), установлена потребность населения в различных типах зубных и челюстных протезов, выявлен удельный вес последних, доля среди них неполноценных конструкций.

Разработана регистрационная карта обследования пациентов и различных конструкций зубных и челюстных протезов, которая положена в основу алгоритма и идеологии созданной компьютерной программы оценки качества протезирования.

Проведен комплексный анализ качества оказания ортопедической стоматологической помощи населению Санкт-Петербурга, позволивший определить высокую информативность оценочных относительных показателей.

Впервые осуществлен тщательный детальный хронометраж работы врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников, определены их трудозатраты и даны рекомендации по совершенствованию организации труда в стоматологических ортопедических подразделениях.

Впервые разработаны и подобраны критерии клинической экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи, с учетом которых создана концептуальная модель стандартов качества лечения.

Разработана комплексная оптимизированная модель ортопедического стоматологического приема и процесса оказания помощи на основе результатов хронометража работы врача и зубного техника, критериев клинической и рентгенологической эффективности протезирования и иных факторов, влияющих на качество протетического лечения. Указанная модель может лечь в основу клинических стандартов качества ортопедической стоматологической помощи.

Предложена методология и усовершенствованная система интегральной оценки качества ортопедической стоматологической помощи в бумажном и автоматизированном вариантах.

Положения, выносимые на защиту

  1. Доказана все возрастающая потребность населения в ортопедическом стоматологическом лечении и высокий процент используемых неполноценных зубных протезов. Установлена дифференциация характера, объема и качества ортопедической стоматологической помощи в различных учреждениях и подразделениях крупного города.
  2. Установлены и предложены основополагающие критерии клинической экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов, а также качества проведения самого лечебного процесса протезирования, являющихся основой концептуальной модели клинических стандартов качества ортопедического стоматологического лечения.
  3. Доказана эффективность разработанной системы критериальной интегральной клинической оценки качества ортопедического стоматологического лечения на основе разработанной и предложенной в исследовании концептуальной модели.
  4. Обоснованы системы организационных мер и основополагающих принципов совершенствования и оптимизации ортопедического стоматологического приема.
  5. Установлено, что оценка качества ортопедической помощи при социологических исследованиях мнений врачей, зубных техников, пациентов, а также предложенная интегральная оценка протезирования являются взаимодополняющими критериями в комплексной оценке специализированной помощи населению крупного города

Практическая значимость работы

Определена высокая нуждаемость населения в ортопедической стоматологической помощи, наличие протезов низкого качества и потребность в их замене, что свидетельствует о необходимости повышения качества протезирования. Проведен критический анализ структуры и качества оказания ортопедической стоматологической помощи на основании изучения показателей работы медицинских учреждений стоматологического профиля Санкт-Петербурга. При этом указаны направления оптимизации этой работы.

Проведенный хронометраж трудозатрат врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников позволяет оптимизировать структуру врачебного приема и деятельности дуэта врача ортопеда-стоматолога и зубного техника. Высказанные в анкетах-опросниках мнения врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников о состоянии и проблемах оказания ортопедической стоматологической помощи, а также мнения пациентов о качестве протетического лечения помогут перестроить мировоззрение, стратегию и врачебную тактику персонала ортопедической стоматологической службы.

Выделены и обоснованы группы пациентов для диспансерного наблюдения после протетического лечения, введение которых способствовало бы предотвращению дальнейшего разрушения у них жевательно-речевого аппарата и повышению уровня профилактики в ортопедической стоматологии.

Создана концептуальная модель клинических стандартов протетического лечения. По результатам проведенного исследования предложена система интегральной оценки качества различных конструкций зубных и челюстных протезов в бумажном и в автоматизированном вариантах, критерии указанной клинической экспертной оценки, что упростит и повысит качество проведения экспертизы. Позволив использовать ее в клинических условиях.

Создана версия оптимизированной модели ортопедического стоматологического лечения и процесса оказания данной специализированной медицинской помощи, что направлено на повышение ее качества.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты и материалы работы используются в клинической деятельности следующих учреждений и организаций: ГБУЗ «Стоматологические поликлиники №4 и №30» Санкт-Петербурга; ООО «Первая профессорская клиника «Стоматология-СПб»; ООО «Райден» Санкт-Петербурга; клиник ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ и кафедры стоматологии общей практики МГМСУ им. А.И.Евдокимова; клиник кафедр ортопедической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и ТГМА; используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, НГМА, ТГМА, кафедры стоматологии общей практики МГМСУ, кафедрах организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедр общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и СПбГМА, кафедры стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ.

Апробация работы

Основные результаты исследований были доложены и обсуждены на: Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб, 2010); XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференциях СТАР

(Москва, 2010); научно-практической конференции, посвященной 75-летию стоматологического факультета ТГМА «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения (Тверь, 2010); XXVI Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации» (Москва, 2011); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (СПб, 2011); Международном форуме «Современные тенденции в стоматологии – медицинские и правовые аспекты» (СПб, 2011); Международном форуме «Стоматология в Гостином», симпозиум «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (Москва, 2011); XXVII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2012); заседании Проблемной комиссии по ортопедической стоматологии МЗ РФ и РАМН (Москва, 2012); 15-ом юбилейном Петербургском стоматологическом форуме «Стоматология, Санкт-Петербург 2012» (СПб, 2012); совместном заседании научно-организационного отдела,  отделений ортопедической стоматологии и имплантологии, сложного челюстно-лицевого протезирования, функциональной диагностики, современных технологий протезирования, экспертизы качества стоматологической помощи ФБГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, кафедр ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ФБГОУ ВПО «СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова» МЗ РФ, организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ФБГОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» МЗ РФ (Москва, 2012).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором сформулированы концепция, цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование обследованных. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации – до 75%, в математико-статистической обработке – более 86%, в обобщении и анализе материала – 100%, формировании выводов и рекомендаций – 100%. В целом вклад автора превышает 90%.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 48 научных работ, в том числе 16 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 учебнике, 5 главах в других учебниках, 7 патентах РФ на изобретения и полезные модели, 1 свидетельство РосПатента на регистрацию компьютерной программы, 2 научных открытиях.

Объем и структура диссертации

Основное содержание диссертации изложено на 364 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и предложений, списка литературы из 507 источников (331 отечественных и 176 иностранных). Работа иллюстрирована 86 рисунками и 24 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования

       Главным методологическим принципом при проведении данного исследования являлся системный подход. Исследование проводилось в несколько этапов, на которых, в частности, обследовано 762 пациента с дефектами зубов и зубных рядов, пользующихся зубными протезами, протоколы и карты 3372 обследованных, 2938 зубных и челюстных протезов. Кроме того, изучены 150 годовых отчетов различных стоматологических организаций Санкт-Петербурга и Москвы. Проведен анализ отечественных и зарубежных методов оценочных характеристик замещающих аппаратов.

       Изучены объем, структура и особенности трудозатрат врачей и зубных техников с помощью хронометража. Были также проведены социологические исследования: анкетирование врачей (48), зубных техников (36) для выявления их мнения о состоянии и перспективах развития ортопедической стоматологической помощи. Целенаправленно изучалось отношение больных (79) к своим зубным протезам.

       Создана методологическая база для разработки системы оценки качества ортопедической стоматологической помощи, а также – повышения эффективности зубного протезирования. При этом использованы клинические (опрос, непосредственное наблюдение), клинико-инструментальные (клиническая оценка эффективности жевания, речи, разработанная автором, оценка дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа), клинико-социологические (анкетирование с использованием модифицированных опросника Wolforts, 2006; шкалы SF-36 влияния протезирования на качество жизни, авторские опросники по качеству зубных и челюстных протезов для пациентов – КОСП-18П, для врача – КОСП-9В, зубного техника – КОСП-33Т); клинико-экспертные (разработанная система интегральной критериальной оценки качества протезирования «ТРЕМИ».

       Использовались также гигиенические и пародонтальные индексы (гингивальный, Шиллера-Писарева, Loe, Silness). Гигиеническое состояние зубных и челюстных протезов изучалось с помощью методик Трезубова В.Н., Климова А.Г. (2006) и Ambjornsen E.e.a., (1982), а также – метод хронометража. Кроме того, в оценке КОСП следует использовать в методологии экспертизы ряд несложных психодиагностических методик, зарекомендовавших себя в клинической практике (Спилбергер-Канин, шкалы астении, уровня невротизации, депрессии Бека, Хайма и TAS), фотограмметрия, аксиография, спектроаудиометрия, рентгеноцефалометрический анализ деформации зубных рядов. Все они с успехом использовались у отдельных обследованных.

       В исследовании использованы также параклинические (рентгенография, изучение диагностических моделей челюстей); эмпирический, экспертной оценки, организационный, социально-гигиенический, математический методы исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

В работе представлена медико-социальная характеристика 762 пациентов стоматологических организаций, а также проведено клинико-эпидемиологическое исследование качества ортопедической стоматологической помощи. С этой целью изучены количественные и качественные показатели годовых отчетов различных медицинских учреждений по стоматологии.

               При этом следует отметить наиболее высокую информативность относительных показателей, вычисляемых по данным отчетов. Они, в частности, вносили определенную дифференциацию в оценку деятельности стоматологических организаций. Так, например, отношение числа металлополимерных (дуговых, или бюгельных, с литым металлическим базисом) протезов к банальным полимерным (частичным съемным пластиночным) по стоматологическим поликлиникам составило от 11,42% до 14,59% (средн. 12,97±0,75%). Тот же показатель для вузовских клинических баз из числа городских поликлиник составил от 20, 57% до 40,63% (средн. 29,05±4,2%). Это достоверно выше предыдущего (t=3,95; p<0,01). В элитной сети коммерческих клиник «Райден» указанный параметр равнялся 40,11%±2,7%, что превышало показатель вузовских клиник (t=2,04; p<0,05). Но самым высоким было рассматриваемое соотношение ортопедической службы ЦНИИС и ЧЛХ – 72,89%±2,4% (t=8,78; p<0,001).

       Соотношение числа эстетических искусственных коронок к цельнометаллическим в отчетах стоматологических поликлиник в среднем составило 16,11%±1,7%. Аналогичный показатель клинических вузовских баз (24,33%±2,6%) оказался достоверно выше (t=2,28; p<0,05).

       Еще более высоким был показатель в сети элитных клиник «Райден», где совершенно не производились штампованные коронки. Цельнолитых коронок за 1 год было наложено 99, исключая внутренние телескопические. Эстетических же коронок сделано 3731. Из них – 1790 коронок (47,98%) были имплантационными. Общий процент эстетических коронок составил 97,35%).

       В ЦНИИС и ЧЛХ 644 коронки были штампованными бюгельными, для боковых зубов. Еще 72 коронки – комбинированными на штампованном каркасе. Наложено 688 цельнолитых коронок и 10398 эстетических искусственных коронок. Из них имплантационных было 2628 (25,27%) конструкций. Общий процент эстетических коронок составил 87,28%.

       Установлено, что в ортопедическом лечении из 762 обследованных нуждался 571 человек (74,93%).  Группа лиц, имеющих на момент обследования дефектные протезы и нуждающиеся в их замене, а также в дополнительном протезировании составила 297 человек (52,01%).

Оценка влияния зубных и челюстных протезов на эстетику внешнего вида лица, как экспертом, так и пациентами, была высокой или хорошей (87,22%), либо удовлетворительно (12,78%). Хорошая функциональность определена у 86,86% протезов. Под  функциональными качествами (функциональностью) протеза подразумеваются удобное и эффективное пережевывание пищи, возможность внятного произношения звуков и четкой дикции, комфортное глотание, надежная фиксация протеза, удобство и малозаметность в статическом состоянии, а также высокая гигиеничность. Интегральный показатель удовлетворенности протезами составил 83,32%. Влияние протезов на различные показатели качества жизни колебались в пределах от 50 до 100%, составив в среднем 68,4%±4,7% для съемных и 84,37%±6,1% - для несъемных конструкций.

Проведен анализ процесса оказания протезирования, качества лечебного процесса. Сделаны авторские предложения, направленные на оптимизацию диагностической и лечебной работы, подготовки к ним и ускорению адаптации к протезам.

       Первый из критериев оценки лечебного процесса характеризует наличие или отсутствие ошибок сбора информации и ведения медицинской документации, соблюдение реальных сроков обследования и лечения, четкости и реальности приема по времени (начала и продолжительности). В связи с изложенным данный критерий назван: «четкость или качество организации лечения».

       Весьма важным является качество подготовки к лечению, качество всех фаз обследования и лечения, соблюдение стадийности, качество всех врачебных приемов, составляющих лечебный процесс. Критерием всего этого являются «последовательность и преемственность».

При экспертизах обращается серьезное внимание на соответствие конструкции протеза клинической картине, диагностике, плану лечения, его цели, состоянию и возрасту пациента, соответствие требованиям к применяемому типу терапии, рациональное использование ресурсов. Все это объединяет предложенный нами критерий «адекватность».

Пожалуй, наиболее важными являются правильность проведения клинических приемов и технологических этапов, рациональность, эффективность или результативность терапии, объединенные нами общим знаменателем: «правильность». Не менее важным является полнота проведения лечения и его результативность, объединенные критерием «цельность».

Кроме того, при изучении качества подготовки больных к протезированию было отмечено, что из 1227 человек, нуждающихся в протезировании, только у 274 субъектов (22,3%) полость рта была санирована. У 422 зубов (35,97%) проведено некачественное эндодонтическое лечение. По различным причинам 411 обследованных (33,5%) были повторно отправлены ортопедом к хирургу-стоматологу. У 136 человек (11,08%) были обнаружены острые края лунок после удаления зубов: грубая хирургическая травма альвеолярной части имела место у 113 обследованных (9,21%). Еще 146 человек (11,9%) нуждались в повторной рентгенографии. И, наконец, у 45 обследованных (3,67%) диагностированы неустраненные деформации зубных рядов.

При недостаточном использовании диагностического ресурса часто не применялись при показаниях к ним функциональный анализ движений нижней челюсти; телерентгенография при планировании исправлений деформаций зубных рядов, полной потере зубов; индексная гигиеническая оценка; психодиагностика. Весьма просты и информативны запатентованные методики нашей кафедры по оценке эффективности жевания и дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа. Для повышения качества диагностики предложены метод трехмерной объективизации суставных шумов (диплом научного открытия №437 от 12.06.2012) и способ оценки эффективности речевой функции (заявка в РосПатент).

Для повышения качества зубного и челюстного протезирования нами предложена оптимизация свойств акриловых базисных материалов наносеребром, а также кобальтохромового сплава методом фоновой акустической резонансной регуляции (диплом научного открытия №406, 2010).

Кроме того, проводился хронометраж деятельности врача стоматолога-ортопеда и зубного техника, позволивший дать рекомендации по оптимизации трудозатрат этих специалистов. Большую часть времени (60,39%) врачи проводили непосредственный прием  пациентов, включая собеседование с ними, осмотр, записи и консультирование. Среднее время приема обычного больного составляло 40,7±10,3 мин.

Подавляющая часть времени приема (87,36%) ортопеда-стоматолога уходила на лечебные манипуляции. Кроме того, на опосредованные манипуляции тратилось в среднем 47,5±5,7 мин. Врачи заполняли медицинскую документацию вне приема пациента в среднем  в течение 17,5±4,5 мин. (4,86%).

На консультации и согласования в среднем затрачено 24,8±4,6 минут. Участие в собраниях, совещаниях, учеба на рабочем месте отнимала от рабочего времени  12,4±5,2 минуты. На время отдыха в среднем уходило 40,1±3,2 мин.

Превышения врачами рабочего времени по графику не случалось, так как через 6 часов проводилась санитарная обработка и дезинфекция кабинета, рабочих мест. После этого рабочее место занималось врачом-сменщиком. У зубных техников в периоды массового поступления декретированных групп населения, помимо повышения интенсификации труда, увеличивалось рабочее время на период от получаса до двух часов в день.

На каждую из 8 технологических манипуляций затрачивалось от 15-17 мин до двух часов (средн. – 65,4±27,8). Технология зубных протезов в среднем занимала 394,6±12,3 мин (82,21%). Кроме того, на вспомогательные манипуляции тратилось в среднем 14,9±5,1мин (3,1%). Примерно такую же долю рабочего дня – 14,7±4,6мин - составили консультации.

       Участие в собраниях, совещаниях, учёбе на рабочем месте отнимало 5,7±3,9мин (1,19%). Время отдыха в среднем составило 54,6±7,2мин за рабочий день (11,38%).

       Для оптимизации лечебного процесса разработан ряд авторских методик. Среди них: щадящий способ протезирования несъемными протезами без препарирования опорных зубов (заявка в РосПатент); авторские конструкции временных несъемных протезов и способы их использования (заявки №20100137391 и №2010139124, патент РФ №107932 от 10.09.2011 на полезную модель, патенты РФ №110634 и №110973 на полезную модель, патент РФ №2342924 на изобретение, заявка в РосПатент №2011144902). Кроме того, предложена оригинальная конструкция полного съемного протеза нижней челюсти (патент РФ №99319 от 20.11.2011) и принято положительное решение по заявке №2010122673/14 от 04.06.2010 на способ протезирования указанной конструкцией. Получен также патент РФ (№2448665 от 27.04.2012) на изобретение упрощенного способа объемного моделирования базиса полного съемного протеза.

       При изучении сроков адаптации к съемным протезам различного качества обнаружено, что при высокой их характеристике адаптация к ним была существенно (t=3,58; p<0,01) короче, чем при наличии дефектных протезов.

       Обследование пациентов и анализ архивных материалов, где изучались жалобы больных, поступивших для повторного протезирования, очертил круг пациентов, которых необходимо включать в группы диспансерного наблюдения для профилактики осложнений, порой носящих инвалидизирующий характер или требующих преждевременного повторного протезирования. К нозологиям, подлежащим диспансерному наблюдению, относятся: дефекты твердых тканей зубов; частичная потеря зубов (особенно при протяженных дефектах, осложненная травматической окклюзией, деформациями зубных рядов); повышенная стираемость зубов, заболевания височно-нижнечелюстных суставов. В диспансерные группы должны включаться молодые люди с дефектами зубов от потери первых моляров, взрослые с зубочелюстными аномалиями или после ортодонтического лечения, имплантационного протезирования. Фактически – это свыше 80% всех пациентов врачей стоматологов-ортопедов. Такие меры заметно повысят эффективность профилактики в стоматологии.

       В ходе исследования разработана и описана содержательная часть системы клинической интегральной оценки качества протезирования. Последовательность разработки системы экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов основана на анализе основополагающих научных и методических трудов, в основе которых дана именно оценка качества стоматологического, в том числе ортопедического, лечения (Вагнер В.Д. с соавт., 2003; Галлиев Г., 2003;  Малый А.Ю., 2006; Андреева С.Н., Шестаков В.Т., Климашин Ю.И.  , 2008; и др.)

Путем анализа и синтеза всех перечисленных методик оценки были отобраны однородные критерии и характеристики и сгруппированы наиболее информативные из них. Подобранные критерии оценивались и рецензировались группой квалифицированных экспертов-методологов (8 профессоров и 16 врачей ортопедов-стоматологов  высшей категории со стажем работы 15 лет и более).

При создании системы оценки ортопедической стоматологической помощи за основу приняты положения и некоторые приемы, изложенные в трудах кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (Трезубов В.Н. с соавт.,2004, 2007) и кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СЗГМУ им.И.И.Мечникова (Михайлов С.М., 1997; Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., 2001, 2008).

Проведенный аналитический и синтетический отбор показателей, а также их экспертная фильтрация позволили выделить достаточно обширное количество описательных и критериальных характеристик. Среди них были выделены два обобщенных показателя: 1) эстетические качества протеза; 2) функциональные его качества. Понятие «качество эстетики протеза» следует несколько расширить, определяя эстетику протеза как технического изделия; эстетику протеза как имитатора, составной части жевательно-речевого аппарата, лица, рамки губ (улыбки). Поэтому в экспертную оценку должны быть включены понятия «эстетика улыбки с зубным протезом», «эстетика лица (внешнего вида) пациента с протезом». О «функциональности протеза» сказано выше.

Существуют критерии, которые объединяют понятия эстетики и функции. Так, анатомическая форма зубов и десен должна не только соответствовать общим  морфологическим и антропологическим канонам, но и создаваться с учетом индивидуального фенотипа каждого конкретного пациента (возраст, пол, этнические особенности, специфика строения и оттенка лица и оставшихся естественных десны и зубов, если таковые имеются). Все это обеспечивает эстетический оптимум, адекватность внешнего вида искусственных десны и зубов протеза, введенного в полость рта.

Кроме того, правильно сконструированные зубные ряды способствуют эффективному отправлению функций жевательно-речевого аппарата и беспрепятственному перемещению пищевого комка. Последнее напрямую сопряжено с качеством поверхности протеза. Помимо этого гладкая зеркальная поверхность искусственных десны и искусственных зубов имитирует этой характеристикой свои естественные аналоги, сводит до минимума возможность образования налета, исключая ретенционные пункты для пищевых остатков. И, наконец, гладкая поверхность протеза дает меньше возможностей для окрашивания его пищевыми пигментами и красителями. Тем самым, можно сказать, что гигиеничность протеза  во многом зависит от качества его поверхности, частоты и полноты ухода за ней.

Оба критерия (и качество воссоздания анатомической формы искусственных десны и зубов, и качество поверхности протеза) имеют очень большое значение и высокий удельный вес в общей оценке протезов. Поэтому, несмотря на их явную принадлежность, как к эстетическим, так и к функциональным качествам протеза, вследствие их значимости, оба они выделены как самостоятельные критерии.

Таким образом, были определены четыре интегральных критерия, которые названы основополагающими для оценки протезов:

  1.   качество эстетики протеза;
  2. качество функциональности протеза;
  3. качество воссоздания анатомической формы искусственных зубов и десны;
  4. качество поверхности протеза.

В четвертом критерии фактически заложен пятый показатель – «гигиена протеза».

Разработанная система оценки КОСП «ТРЕМИ» была составлена из трех частей: облигатной или обязательной, основной и дополнительной факультативной (свидетельство РосПатента о регистрации компьютерной программы №2012616832 от 31.07.2012г.).

Поскольку в клинической деятельности врача ортопеда-стоматолога имеется конечный продукт (зубной, челюстной или лицевой протез) в качестве главного раздела системы оценки ортопедического стоматологического лечения был выбран модуль «Оценка качества протеза (протезирования)» (рис.1).

Он делился на два блока. Один являлся облигатной (обязательной) частью системы и включал четыре интегральных основополагающих критерия оценки протезов, приведенных выше. Несмотря на свое малое количество, эти критерии вбирали  в себя все возможные характеристики и свойства протеза. Поэтому мы считаем экспертизу качества протеза, проведенную с их помощью, полной. И если она была положительной, экспертиза могла на этом закончиться. При выявлении же недостатков протеза или его неудовлетворительной оценке, экспертиза продолжалась с использованием основной, а иногда и дополнительных факультативных частей. Их применение носило уточняющий и расшифровывающий характер. В частности, они позволяли выявлять кем, на каком этапе допускались ошибки, недоработки и неточности протезирования, правильно ли строился лечебный процесс, оценивались ли вероятные осложнения.

В первую (основную) факультативную часть включался, как уже указывалось, двойной блок оценки качества протезирования (как предварительного, так и окончательного). В них, помимо основополагающих, использованы специфические критерии оценки качества. При этом в начале первого раздела сгруппированы предварительные протезы, как временные (провизорные коронки, съемные немедленные протезы), так и постоянные (искусственные культи с внутриканальными штифтами, имплантаты - протезы корней зубов). Заключала раздел «Оценка качества окончательных протезов (несъемных и съемных конструкций)».

Система оценки качества ортопедической стоматологии «ТРЕМИ»

Основополагающие критерии

Плохой результат


Хороший результат


Облигатная (обязательная) подсистема (часть) 

Основная факультативная подсистема (часть)

Дополнительная факультативная подсистема

(часть)

Рис.1. Основная структура системы оценки КОСП

Кроме того, отдельными модулями в основную (первую) факультативную часть вошли: «Оценка качества диагностики», «Оценка качества подготовки больного к протезированию», «Оценка соответствия типа протеза клинической картине, состоянию и возрасту больного». Помимо этого, основная факультативная часть включала такие важные модули, как «Оценка эффективности протезирования (по мнениям больного, лечащего врача, врача-эксперта)», «Оценка процесса оказания помощи или качества лечебного процесса» (рис.2).

Помимо указанного, фрагментами основной факультативной части являются разделы: «Оценка осложнений», а также - «Выявление медицинских ошибок (врача, зубного техника)». При этом для оценки качества лечебного процесса сформулированы пять основополагающих критериев: «четкость или качество организации лечения»; «последовательность»; «адекватность»; «правильность»; «цельность».

В ситуациях, когда облигатной и основной факультативной частей оказывалось недостаточно для полного представления о качестве помощи, использовалась дополнительная факультативная часть. В ней представлен один модуль – «Оценка объективного состояния пациента». При этом давалась характеристика внешнего вида, тканей протезного ложа и протезного поля после протезирования.

Оценка чаще проводилась по трехбалльной системе. При этом низкий (неудовлетворительный) уровень оценивался баллом «ноль» - «0». За удовлетворительное качество выставлялся балл «1». Высокий уровень качества определялся баллом «2». Эта система оценки осуществлялась как по основополагающим и специфическим критериям, так и по всем основным показателям. Кроме балльной оценки ряд значимых пунктов системы с их оценкой вводился в форме отдельных выводов в суммарное заключение экспертизы.

Описанная система являлась идеологической начинкой, созданной компьютерной автоматизированной программы оценки качества зубных и челюстных протезов. Использование ее в электронном виде значительно сокращало время проведения экспертизы.

Рис.2. Структура модульного блока оценки качества процесса оказания помощи или качества лечебного процесса.

Компьютерная программа «Критериальная оценка качества зубных и челюстных протезов» («ТРЕМИ») является совместимой с операционной системой  Microsoft Windows (98, 2000, XP). Программа использует стандартные библиотеки Windows, хотя при разработке использовались и другие нестандартные библиотеки. При написании программы использован язык Object Pascal в среде Borland Delphi 6. Объем программы - 1,55 МВ.

Как свидетельствуют литературные данные и клинический опыт, основные недостатки существующих систем оценки, заключаются, во-первых, в многоуровневости, многогранности и многозначности характеристик качества. Во-вторых, сложность изучения объекта обусловлена наличием как общих, так и специфических закономерностей и особенностей. В-третьих, слабым звеном является неопределенность, сложность ранжирования или  баллирования, субъективность оценки. И, наконец, в-четвертых, в оценке протезирования эксперты в основном уделяют внимание количественной стороне вопроса.

Разработанная система оценки была анализирована и оценена с применением «Эталонных требований к методу экспертизы качества медицинской помощи» (Чавпецов В.О., Михайлов С.М. с соавт., 2010), включающей 13 пунктов. Первый из них – отражает ли созданная система качества суть врачебной деятельности? На этот вопрос можно ответить положительно, т.к. программа оценивает содержание основных элементов взаимодействия врача и пациента (правильность диагностических процедур, постановки диагноза, выбора  и тактики проведения лечения, полноты его законченности).

       Предложенная методика, согласно результатам ее апробации на практике, оказалась доступной для широкого круга врачей, которым она понятна в силу своей простоты, ординарности, логичности. Она легко воспринимается врачами-ортопедами-стоматологами, независимо от их врачебного стажа, квалификации и уровня пользования компьютером.

       Созданная программа позволяет установить типичные ошибки врачебной деятельности, т.е. по результатам оценки совокупности случаев выявлять дефекты профессиональной работы, характерные для конкретного врача. Она пригодна для использования при любой патологии и на любых этапах ортопедической стоматологической помощи, т.е. предлагает единый способ выражения мнения эксперта, не зависящий от нозологических форм заболевания, их осложнений и специфики этапа медицинской помощи.

       Кроме того, при применении данной методики экспертной оценки можно устанавливать оптимальность использования реально существующих ресурсов медицинского учреждения и/или подразделения, т.е. регистрировать как на недостаточное использование, так и перерасход реально существующих кадровых, диагностических, лечебных и финансовых ресурсов медицинского  учреждения или подразделения.

       Изменения элементов технологии, методов диагностики и лечения в ортопедической стоматологии не мешают использованию разработанной  программы, и она остается пригодной к применению как при появлении новых методов диагностики и лечения, так и при отказе от устаревших, вследствие прогресса медицинской науки и, в частности, стоматологии.

       Предложенная методика сводит к минимуму субъективизм в оценке качества стоматологической помощи и регистрации данных экспертизы: результаты анализа представляют собой однозначный, подробный и понятный для любого врача протокол экспертизы и дают возможность воспроизведения последовательности и ее содержания.

Помимо этого, в предлагаемой методике использована балльная система оценки, и она дает возможность количественного анализа качества ортопедической стоматологической помощи, т.е. предоставляет возможность описывать (отражать) цифрами качество (содержание) работы врача.

Предложенная методика позволяет также оценивать действия врача, направленные на устранение предшествующей стоматологической помощи, т.е. предоставлять данные о результатах исправления врачебных ошибок (дефектов), допущенных на предшествующем этапе (предыдущим врачом).

Вместе с тем, данная методика доступна широкому кругу потребителей ортопедической стоматологической помощи, т.е. результат экспертизы должен быть понятным после разъяснения содержания гарантий качества стоматологической помощи ее потребителю и/или его доверенному лицу.

Следует отметить, что разработанная программа предоставляет возможность описания с помощью формализованной (унифицированной) экспертной лексики всех возможных ошибочных (дефектных) действий врача и их последствий.

При этом созданная методика не антагонистична ни одному из использованных методов оценки качества стоматологической помощи, т.е. ее использование не препятствует применению иных методов оценки. И, наконец, способ предоставляет возможность воспроизведения экспертного процесса, позволяя одному эксперту воспроизводить и понимать логику рассуждений другого эксперта.

Таким образом, система оценки качества «ТРЕМИ» соответствует эталонным требованиям, компактна и информативна при клинической оценке уровня оказания ортопедической стоматологической помощи населению. Она получилась достаточно простой и портативной. Ее точность и валидность (соответствие тому, что она должна измерять) проверены в клинической практике, на достаточно большом количестве пациентов, при параллельном применении других методик и при использовании ее экспертами различного уровня и степени профессиональной квалификации.

Изложенная выше система интегральной критериальной клинической оценки качества зубных и челюстных протезов может стать рабочим инструментом врачебной экспертизы качества с учетом реальных возможностей практической стоматологии

Выводы

    1. Характер и спектр стоматологической ортопедической помощи в элитных и коммерческих организациях качественнее и разнообразнее, чем в государственных поликлиниках. При этом анализ годовых отчетов ортопедических отделений поликлиник мегаполиса убедительно свидетельствует об оказании ими высококвалифицированной специализированной помощи населению. Особенно ярко это представлено в организациях, являющихся клиническими базами высших учебных заведений МЗ РФ. Вместе с тем, при изучении двух групп населения отмечена высокая потребность в протезировании (59,1% и 74,93%) и определена доля дефектных протезов, нуждающихся в замене, а также – в дополнительном протезировании (45,0% и 52, 01% соответственно).
    2. Удельный вес съемных металлополимерных протезов оказался наибольшим в клиниках научно-исследовательского учреждения (72,89%), а наименьшим - в стоматологических поликлиниках мегаполиса (12,97±0,75%). На вузовских клинических базах в городских поликлиниках и элитных коммерческих клиниках он составил в среднем 29,05±4,2% и 40,11±2,7% соответственно. В то же время в элитных коммерческих клиниках фактически не используются штампованные коронки тогда, как соотношение числа эстетических коронок к цельнометаллическим в городских поликлиниках составило в среднем 16,1±1,7%, на клинических базах вузов – 24,33±2,6%, а в ЦНИИС и ЧЛХ – 87,28%.
    3. Комплексная оценка качества ортопедической стоматологической помощи включала в себя мнения врачей и пациентов об уровне качества протезирования, который они считали в целом удовлетворительным. Об этом свидетельствовало отсутствие жалоб пациентов в 85,3%. После протезирования и врачи, и пациенты удовлетворены эстетикой внешнего вида лица и функциональностью протеза в 87,22% и 86,86% случаев, соответственно. Интегральный показатель удовлетворенности протезами составил 83,32%, удовлетворенность протезами по шкале Wolforts достигла уровня 89,36%. Несъемные конструкции улучшают качество жизни, по мнению пациентов, в 84,37% случаев, а съемные – в 68,4%.
    4. Анализ трудозатрат врачей и зубных техников, выявленных путем хронометража, свидетельствует о высокой интенсивности их труда. Причем, большую часть основной деятельности составили лечебные (87,36% затрат времени) и технологические (82,21%) манипуляции. Выявлено, что для улучшения качества оказания помощи требуется рационализация, упрощение и формализация медицинской документации. Возникает также необходимость изменить законодательную базу, организуя клиническую работу «в четыре руки», а также строгого соблюдения норматива - не менее двух зубных техников на одного врача и полный запрет на курение врачей и среднего медперсонала стоматологических организаций.
    5. Установлено, что для совершенствования качества ортопедического стоматологического лечения необходимо:

- повышение уровня до- и последипломной подготовки врача  (совершенствование и углубление клинического мышления, мануальных навыков, знаний и умений в овладении современными методами диагностики и лечения, а также -  деонтологии);

- повышение уровня подготовки зубного техника (улучшения мануальных навыков, знаний и умений владения современными технологиями);

- достижение высокого уровня методов лечения и технологий, качества оснащения, инструментария, материалов, исполнительской дисциплины при их использовании.

    1. Основными критериями для включения пациентов в диспансерные группы наблюдения являются: профилактика некроза пульпы и верхушечного периодонтита при наличии в полости рта препарированных (лишенных эмали) витальных опорных зубов; предотвращение неконтролируемых процессов стираемости естественных и искусственных зубов; профилактика функциональной перегрузки и хронической травмы пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Основная цель создания указанных групп заключается в максимальных степени и продолжительности сохранения оставшейся части жевательно-речевого аппарата каждого пациента.
    2. Система экспертизы качества ортопедической стоматологической помощи должна включать оценку эстетической и функциональной характеристик протеза. При этом понятие «качество эстетики протеза» должно учитывать «эстетику протеза как технического изделия», «эстетику улыбки с зубным протезом» и «эстетику внешнего вида пациента с зубным протезом», а функциональные качества – удобное и эффективное пережевывание пищи, внятное произношение звуков (четкую дикцию), комфортное глотание, надежную фиксацию протеза, малозаметность и высокую гигиеничность.
    3. К основополагающим критериям клинической экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов отнесены: качество эстетики; качество воссоздания анатомической формы зубов, десны; качество функциональности; качество поверхности протеза. Основополагающими критериями качества лечебного процесса признаны: четкость организации; последовательность; адекватность; правильность; цельность. Рентгенологическими критериями явились: плотность костной ткани, особенно в области верхушки корня, степень резорбции; наличие пародонтальных карманов. Специфические клинические критерии подбирались с учетом конструктивных особенностей конкретного типа протеза. Все они в целом составляют основу концептуальной модели клинических стандартов оценки качества ортопедического стоматологического лечения.
    4. На основе предложенной концептуальной модели разработана экспертная система интегральной оценки качества ортопедической стоматологической помощи, включающая три части: обязательную, или облигатную, и две дополнительные, или факультативные. Для оптимизации процедуры экспертизы кроме бумажного варианта, предложена автоматизированная версия. Апробация экспертной системы в четырех клиниках Санкт-Петербурга и двух клиниках Москвы при углубленном обследовании 311 пациентов (124 мужчины, 187 женщин) в возрасте от 41 до 76 лет, а также их зубных и челюстных протезов подтвердила ее применимость в клинических условиях практического здравоохранения и соответствие оценкам потребителей. 
    5. На основании анализа результатов анкетирования медперсонала и пациентов, хронометража трудозатрат врачей и зубных техников, критериев клинической и рентгенологической эффективности протезирования,  оценки качества лечебного процесса и личного клинического опыта, предложены организационные, диагностические, лечебно-профилактические, социально-психологические, методические мероприятия, составляющие комплексную оптимизированную модель ортопедического стоматологического приема, которая может явиться основой клинических стандартов качества ортопедической стоматологической помощи..
    6. Результаты проведенного исследования позволили сформулировать практические рекомендации и предложения, направленные на повышение качества ортопедической стоматологической помощи населению и оценку этого важного параметра оказания специализированного медицинского воздействия.

Практические рекомендации

  1. Необходимо регулярное проведение экспертизы и мониторинга качества ортопедической стоматологической помощи органами управления здравоохранением с применением относительных показателей для выявления проблем в ее организации и коррекции деятельности стоматологических организаций.
  2. В современных условиях бесспорно необходимым является введение диспансерных групп наблюдения в ортопедической стоматологии, а также – обязательности следования принципу законченности лечения. Контролировать исполнение его возможно на диспансерных осмотрах. Это приведет к увеличению числа успешных исходов протезирования и снижению уровня нуждаемости в нем.
  3. С целью повышения качества оказания ортопедической помощи необходимо просить МЗ РФ обязать соблюдению соотношения количества зубных техников на одного врача (из расчета – не менее двух штатных единиц), а также руководителям стоматологических организаций ввести обязательную работу «в четыре руки», формализацию и автоматизацию заполнения медицинской документации и запрет на курение врачей и среднего медперсонала стоматологических организаций.
  4. Созданная и предложенная система оценки качества ортопедической стоматологической помощи «ТРЕМИ», в том числе – ее автоматизированный компьютерный вариант, могут быть использованы в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании, для различных экспертиз при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтных экспертных комиссий органов управления здравоохранением.
  5. Использование комплекса предлагаемых основополагающих и специфических клинических критериев оценки качества протезирования, во-первых, позволит объективизировать характеристику указанного вида специализированной медицинской помощи. Во-вторых, они являются основой модели клинических стандартов качества стоматологического лечения.
  6. Предложенные в работе методы оптимизации лечебного процесса оказания ортопедической стоматологической помощи могут служить методическими рекомендациями в деятельности зубопротезных отделений стоматологических организаций.
  7. Разработанные и предложенные специфические и обобщающие количественно-качественные характеристики основных конструкций и типов зубных и челюстных протезов можно использовать как критерии оценки и руководство к действию в повседневной клинической деятельности.
  8. Осуществленный в работе анализ клинических осложнений, возникающих в процессе протезирования различными типами ортопедических замещающих конструкций, а также систематизированный перечень недостатков указанных аппаратов, может явиться методическим подспорьем для врачей стоматологов-ортопедов, зубных техников, заведующих ортопедическими отделениями стоматологических организаций.
  9. Предложенные в работе диагностические методы, конструкции протезов, а также способы получения последних (за счет модификации, упрощения и оптимизации процесса протезирования) окажут содействие в повышении качества и эффективности терапии, увеличении числа благоприятных исходов ортопедического стоматологического лечения.

  Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Фадеев Р.А., Трезубов В.В. Ортодонтия // Ортопедическая стоматология (факультетский курс): Учебник для студентов медицинских вузов/ Под ред. В.Н. Трезубова. – 8-е изд.; перераб. и доп. – СПб: ООО «Изд-во Фолиант», 2010. – С.451-484.
  2. Трезубов В.В., Кусевицкий Л.Я., Семёнов З.К.. Устройство для удержания несъёмных протезов // Институт стоматологии. - 2010.-№1. С.82.
  3. Трезубов В.В. Технология фарфоровой вкладки // Ортопедическая стоматология (факультетский курс): Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. В.Н.Трезубова – 8-е изд. - СПб: «Фолиант», 2010. – С.159-164.
  4. Сапронова О.Н., Афиногенов Г.Е., Трезубов В.В., Афиногенова А.Г., Кусевицкий Л.Я., Привалов А.В. Исследование эффективности антисептического препарата «Аргакол» при лечении поражений слизистой оболочки полости рта протетической этиологии / Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2010. - Т XVII, №2. С. 31-32.
  5. Трезубов В.В., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Привалов А.В. Индексная оценка гигиенического состояния зубных протезов и аппаратов различных конструкций // Институт стоматологии. -  2010. - №4. С.46-47.
  6. Трезубов В.В. Раздел 4.7.3. Аномалии соотношения зубных рядов (дуг) // Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для студентов/ Под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд., испр. и доп. М.: МЕДпресс - информ, 2011. – С. 179-188.
  7. Трезубов В.В. Раздел 5.4.2. Протезирование облицовками (полукоронками) // Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для студентов/ Под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд., испр. и доп. -  М.: МЕДпресс - информ, 2011. – С. 251-253.
  8. Трезубов В.В. Раздел 4.1.5 Получение вкладок фрезерованием из стандартной керамической заготовки // Ортопедическая стоматология. Технология лечебных и профилактических аппаратов: Учебник для студентов / Под ред. В.Н. Трезубова. – 3 изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс - информ, 2011. – С. 81-83.
  9. Трезубов В.В. Раздел 4.1.6. Получение вкладок врачом из стандартной керамической заготовки в лечебном кабинете // Ортопедическая стоматология. Технология лечебных и профилактических аппаратов: Учебник для студентов/ Под ред. В.Н. Трезубова. – 3 изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс - информ, 2011. – С. 83-84.
  10. Трезубов В.Н., Зарембо В.И., Бобров А.П., Трезубов В.В. с соавт. Закономерность изменения структурных и прочностных свойств металлических материалов в поле ультраслабых регулярных импульсов давления (диплом 406 на научное открытие) // Сборник кратких описаний научных открытий, научных гипотез – М.: РАЕН, 2011 – С.60-62.
  11. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Жулев Е.Н., Трезубов В.В.. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение: Учебник для студентов/  Под ред. В.Н.Трезубова. – 5-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 384 с.
  12. Трезубов В.В., Азари Я.Д., Лоопер А.В. Уточнение номенклатуры зубных протезов // Институт стоматологии. 2011.- №1. С.14.
  13. Трезубов В.В., Косенко Л.Г. Качественная характеристика съёмных протезов с термопластическими базисами // Институт стоматологии. - 2011. - №1. - С.58-59.
  14. Трезубов В.Н., Зарембо В.И., Колесников А.А., Сапронова О.Н., Трезубов В.В., Кусевицкий Л.Я. Способ получения стоматологического кобальтохромового сплава с заданными свойствами // Институт стоматологии. 2011. - №2. - С.82-83.
  15. Трезубов В.В., Долгодворов А.Ф., Сапронова О.Н., Медведев А.Ю., Паршин Ю.В., Паршин В.В., Привалов А.В. Особенности ортопедического лечения больных с непереносимостью протетических материалов // Институт стоматологии. - 2011. - №3. С.40-41.
  16. Трезубов В.В., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я. Основные критерии оценки качества различных конструкций зубных и челюстных протезов(обзор литературы) // Научные ведомости Белгородского гос.университета. Серия Медицина,Фармация. - 2011.-№16(111), выпуск 15/1. - С.192-197
  17. Трезубов В.В.  Анализ некоторых показателей годовых отчетов ортопедического стоматологического отделения: Взаимозависимость категорий количества и качества оказания помощи // Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. 2011. Т.XVIII, №1. С.22-24.
  18. Сапронова О.Н., Трезубов В.В. Опыт клинического применения силиконового мягкого подкладочного материала для базисов съёмных зубных протезов // Институт стоматологии. 2011. - №3 (52). С.39-41.
  19. Трезубов В.В. Оценка качества подготовки больных к зубному и челюстному протезированию // Институт стоматологии. 2011. №4 (53). С.32-33.
  20. Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Лебеденко И.Ю., Арутюнов Д.С., Арутюнов А.С., Трезубов В.В., Широков И.Ю. Способ временного протезирования несъемными мостовидными зубными протезами (Патент РФ на изобретение №2432924) // Бюлл. «Изобретения, полезные модели».-2011.-№2.-С.64
  21. Трезубов В.В. Оценка качества подготовки больных к зубному и челюстному протезированию (часть II) // Институт стоматологии. 2012. №1. С.24-25
  22. Сапронова О.Н., Трезубов В.В. Отдаленные результаты ортопедического лечения съемными зубными протезами с мягкой подкладкой // Институт стоматологии.-2012.-№1.-С.58-59
  23. Трезубов В.В. Перспективы выделения диспансерных групп наблюдения в ортопедической стоматологии // Институт стоматологии.-2012.-№2.-С.32-34
  24. Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Абакаров С.И., Арутюнов А.С., Романов Д.А., Трезубов В.В., Болатаев З.Б. Временный мостовидный зубной протез (Патент РФ на полезную модель №107932 от 10.09.2011) // Бюлл. «Изобретения, полезные модели».-2012.-№1.-С.33.
  25. Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Гезалова Н.К., Апресян С.В., Трезубов В.В., Арутюнов Д.С. Временный несъемный зубной протез (Патент РФ на полезную модель № 110973) // Бюлл. «Изобретения, полезные модели».-2012.-№1.-С.172.
  26. Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Трезубов В.В., Грачев Д.И., Гаджимурадов М.Г. Способ протезирования нижней челюсти при полном отсутствии зубов у пациентов с неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа (Патент РФ на изобретения №2432925). // Бюлл. «Изобретения, полезные модели».-2012.-№2.-С.18.
  27. Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Чумаченко Е.Н., Мальгинов Н.Н., Арутюнов Д.С., Трезубов В.В., Грачев Д.И. Съемный зубной протез (Патент РФ на полезную модель №99319). // Бюлл. «Изобретения, полезные модели».-2012.-№2.-С.79.
  28. Трезубов В.В., Кусевицкий Л.Я., Федотова Е.А. Способ изготовления полных съемных зубных протезов (Патент РФ на изобретение №2448665) // Бюлл. «Изобретения, полезные модели».-2012.-№2.-С.80
  29. Чикунов С.О., Трезубов В.В., Булычева Е.А., Алпатьева Ю.В. Щадящий способ протезирования без предварительной подготовки опорных зубов // Институт стоматологии.- 2012. - №2. С.52-53.;
  30. Трезубов В.В., Чикунов С.О., Булычева Е.А., Алпатьева Ю.В. Современный способ клинической оценки речевой функции при полной потере зубов // Институт стоматологии. 2012. - №2.- С.58-59.
  31. Трезубов В.В., Михайлов С.М. Автоматизированная система оценки качества ортопедической стоматологической помощи «ТРЕМИ»// Инф. бюллетень офиц. регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросхем РосАПО. – М. – 2012. - №4(64). – часть1. – С.36.

       






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.