WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Макрушина Наталья Валерьевна

Комплексное ультразвуковое исследование уретры и мочевого пузыря в дифференциальной диагностике недержания мочи при напряжении у женщин

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Фастыковская Елена Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Жестовская Светлана Ивановна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинских университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», кафедра лучевой диагностики института последипломного образования, заведующая;

Завьялова Наталья Геннадьевна - кандидат медицинских наук, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии доцент.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Кемерово)

Защита состоится «___» ____________ 2012 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Автореферат разослан «____» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н., профессор

И. Н. Ворожцова

Общая характеристика работы



Актуальность исследования.

Несмотря на большое количество методов исследования, проблема ранней диагностики недержания мочи при напряжении у женщин остается одной из самых трудных и распространенных проблем в современной урологии и гинекологии. По данным литературы около 25% женщин в возрасте от 40 до50 лет, обращающихся ежегодно к урологу или гинекологу, предъявляют жалобы на непроизвольное мочеиспускание. (Пушкарь Ю.Д., 1990).

В то же время нельзя не отметить, что только очень малая часть, не более 3-4%, из числа заболевших, страдающих недержанием мочи женщин обращаются к врачу. Зачастую, пациентки не знают, кто из специалистов (уролог или гинеколог) занимается проблемой недержания мочи и с чего начать разрешение данной проблемы. Перед врачами, к которым обращаются  женщины с симптомами недержанием мочи, встает много вопросов, связанных с дифференциальной диагностикой, а большинство нынесуществующих методов обследования либо давно устарели и не дают необходимой информации о состоянии пациенток, либо являются трудновыполнимыми и материальнозатратными. Выявление заболевания происходит на поздних этапах, при осложненной форме, когда выражены клинические признаки дисфункции мочевого пузыря, которые сопровождаются функциональными нарушениями детрузора уретро-мышечного аппарата малого таза, нарушениями иннервации либо денервацией этих структур. Обращение к специалисту на поздних этапах заболевания, требует длительного терапевтического лечения, а у некоторых пациенток приводит к необходимости хирургической коррекции заболевания. Поэтому актуальность разработки алгоритма обследования пациенток с недержанием мочи при напряжении, включающего в себя малоинвазивный, дающий ответы на максимальное количество вопросов лечащего врача метод, не вызывает сомнения.

По данным статистики, несмотря на большие успехи оперативного лечения, от 10 до 30% оперативных вмешательств не приводят к устранению недержания мочи (Краснопольский В.И.,2009; Лоран O.Б.,2001; Макрушина Н.В.,2008). Ошибки диагностики, связаные, в большинстве случаев, с отсутствием адекватного обследования в предоперационном периоде ведут к постановке неправильного диагноза и как следствие, неправильному выбору объема оперативного лечения, а хирургическая травма приводит к усилению симптомов недержания мочи или к их возникновению вновь в послеоперационном периоде.

На протяжении многих лет интенсивно изучается ультразвуковая картина заболеваний мочеполовых органов. Однако, методика ультразвуковой диагностики заболеваний, связанных с недержанием мочи, до сих пор в полном объеме не разработана, до сих пор не существует единого алгоритма обследования, не описана структура тканей в норме и патологии.

При анализе мировой литературы, нами были собраны сведения о том, что данной проблемой занимались Пушкарь Д.Ю.; Бахаев  В.В.; Краснопольский В.И.; Лоран О.Б и многие другие. ( Бахаев В.В.,2009;  Головко С.Ю.,2000; Горбенко О.Ю., 2008; Дивакова Т.С., 2009; Кан Д.В., 1987; Переверзев A.C., 2000; Петрова, В.Д., 2005; Brow , 2000; Caputo, 1993; McGuire, 1995; Schaffer, 2005; Ulmsten 2001). Однако, сведения, полученные из литературных источников, достаточно противоречивы. Все вышеперечисленное диктует необходимость дальнейших исследований. Несомненно, что сопоставление результатов различных методик обследования, применяемых при этих заболеваниях, позволит детально разработать и усовершенствовать ультразвуковую семиотику, определить место ультразвукового сканирования в комплексном обследовании женщин, страдающих различными нарушениями мочеиспускания. А актуальность разработки единого алгоритма ультразвукового обследования, позволяющего удовлетворить необходимые потребности и решить наибольшее количество вопросов, встающих перед лечащим врачом, при обследовании пациенток с недержанием мочи при напряжении не вызывает сомнения.

Цель исследования: разработать и усовершенствовать комплекс методик современного ультразвукового исследования области малого таза для повышения эффективности диагностики недержания мочи при напряжении у женщин.

Задачи исследования:

  1. Определить ультразвуковые параметры состояния уретровезикального комплекса и мочевого пузыря у женщин в норме.
  2. Сформулировать информативные признаки при первичной диагностике недержания мочи при напряжении и обосновать возможности использования ультразвуковых методов обследования.
  3. Разработать оптимальный алгоритм комплексного клинико-эхографического обследования больных с недержанием мочи при напряжении.
  4. Изучить динамику ультразвуковых признаков и показателей при проспективном наблюдении женщин с недержанием мочи при напряжении в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые выработан алгоритм обследования женщин в условиях женской консультации и в до- и послеоперационном периодах при НМПН. Разработана анкета, предложенная к использованию в условиях женской консультации перед проведением профилактических осмотров, направленная на раннее выявление отягощающих факторов жизни и заболевания, жалоб на НМПН. Впервые разработаны и введены в клиническую практику новые ультразвуковые показатели, необходимые в использовании для раннего выявления НМПН. Определена роль УЗ метода исследования в комплексе клинического обследования у женщин с НМПН.

Практическая значимость

  1. Выработан и предложен алгоритм обследования пациенток с НМПН.
  2. Разработана анкета, включающая в себя вопросы о наличии жалоб, отягощающих факторов анамнеза жизни и заболевания пациенток.
  3. Предложено использование ультразвукового метода исследования в качестве ведущего при исследовании женщин с НМПН.
  4. Трансвагинальный метод исследования определен как основной, при обследовании пациенток с НМПН
  5. Разработаны цифровые показатели выработанных ультразвуковых параметров.
  6. Проведен УЗ мониторинг за пациентками в до- и послеоперационном периодах, с целью выявления отдаленных результатов реконструктивных операций.

Внедрение в практику

Результаты исследования в виде методических рекомендаций используются в практическом здравоохранении: в отделениях и кабинетах ультразвуковой диагностики, в женских консультациях (акт внедрения 1.10.2012 г.)  и в плановом гинекологическом отделении МБЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка (акт внедрения от 27.10.2011 г.)

Практические рекомендации диссертации используются на курсах ультразвуковой диагностики и гинекологии, на конференциях ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 26.09.2012 г).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Применение алгоритма обследования пациенток, включающего обязательное анкетирование, перед проведением УЗИ, является одним из обязательных условий в комплексе диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление НМПН.
  2. Применение УЗ метода исследования при обследовании пациенток с НМПН как высокоинформативного, способного выявить патологические изменения в УВК и мочевом пузыре на субклиническом этапе заболевания.
  3. При проведении УЗИ использование трансвагинального сканирования, как основного, для получения наиболее информативной визуализации исследуемых органов.
  4. Использование разработанных нами УЗ параметров показателей при проведении УЗИ, необходимо для повышения уровня дифференциальной диагностики исследуемой патологии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на всероссийском съезде молодых ученых в ГБОУ ДПО НГИУВ Минздравсоцразвития России г. Новокузнецка (2010), на съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Новокузнецк, 2012).

Личный вклад

Автор лично выполнял анкетирование, сбор первичного ультразвукового материала и анализировал результаты клинического обследования пациентов (изучение клинических историй болезни, амбулаторных карт пациентов, сбор данных, полученных гинекологом при вагинальном осмотре больных) с последующей интерпретацией полученных данных, а также подготовил печатные работы по теме диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 статей, 1 из которых – в научном рецензируемом журнале ,Сиб. мед. Журнал (Томск). 2012. №3. – С.91–96.,

рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирован 6 таблицами, 25 рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, обсуждения дифференциально-диагностического метода обследования женщин с недержанием мочи при напряжении, выводов, методических рекомендаций по использованию метода. Библиографический указатель литературы содержит 192 источника, из них 94 – на русском и 98 – на иностранных языках.





Материал и методы исследования

Характеристика материала исследования

Для оценки УЗ метода проведено УЗИ матки, придатков, мочевого пузыря и уретры 294 пациенткам. Исследование проводилось на базе МБЛПУ ГКБ №1 ОУЗД в гинекологии. Все пациентки проходили лечение по поводу различной гинекологической патологии, Возраст женщин составлял от 20 до 78 лет. Средний возраст 53,9 лет. Пациентки обследованы на аппарате ALOKA-PROSAUND SSD 3500 (производство Япония), вагинальным датчиком 5,5 Мгц и абдоминальным датчиком 3,5 Мгц.

Перед проведением УЗИ нами было проведено анкетирование пациенток. Был составлен перечень вопросов, на которые пациентки отвечали в письменной форме. По результатам анкетных данных, данных ультразвукового исследования, женщины были разделены на группы.

Выделены:

  1. Контрольная (n=35) группа.
  2. Основная (n=160) группа.
  3. Группа пациенток после восстановительной операции на мышцах тазового дна (n=30).
  4. Группа пациенток (n=69) от 25 до 70 лет без жалоб.

Рисунок 1 – Выделенные группы

В контрольную группу (n=35) вошли женщины из числа пациенток планового и экстренного гинекологических отделений, находящиеся в стационаре по поводу различной гинекологической патологии. Средний возраст 50,8±13,5 лет. Пациентки этой группы по результатам анкетирования не имели жалоб на недержание мочи и не имели каких-либо других клинических проявлений НМПН, а также отягощенные анамнезы жизни и заболевания.

Женщины основной группы (n=160) были отобраны из числа пациенток, поступивших в плановое гинекологическое отделение на оперативное лечение по поводу генитального пролапса и амбулаторных пациенток, обратившихся к врачу по поводу жалоб на недержание мочи при напряжении (средний возраст пациенток 50,7±11,4 лет). По данным анкетирования, все пациентки этой группы предъявляли жалобы на недержание мочи при напряжении и у всех были выражены клинические проявления заболевания, у всех были отягощены анамнезы жизни и заболевания.

Группа пациенток (n=30) после восстановительной операции на мышцах тазового дна набиралась из амбулаторных пациенток, проходящих плановое обследование (средний возраст 55,6±12,2 лет). Некоторые из пациенток этой группы были обследованы и в предоперационном периоде. Был осуществлен мониторинг жалоб, данных клинического исследования.

В группу пациенток без жалоб (n=69) вошли женщины, находящиеся на лечении в отделении плановой и экстренной гинекологии с различной гинекологической патологией. Возраст пациенток составлял от 25 до 78 лет (средний возраст 51,4±11,3 лет). Целью обследования этих пациенток был скрининг, проводимый для выявления отклонений ультразвуковых параметров от нормативных при обследовании УВК и МП при отсутствии жалоб на НМПН, некоторые из женщин имели некоторые отягощающие факторы в анамнезах жизни и заболевания.

Методы оценки результатов исследования

Полученные в результате исследования материалы в виде качественных и количественных признаков регистрировались согласно протоколу и составили компьютерную базу данных. Статистическую обработку данных провели методами параметрической и непараметрической статистики при помощи пакета программ SPSS 14.0 (SPSS Lab., США); Statistica 6.0.

Выборочные параметры, приводимые в работе, имеют следующее обозначение: М – среднее, m – ошибка средней, n – объём анализируемой выборки, p – достигнутый уровень значимости.

Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, проверка гомогенности (однородности) дисперсии – с использованием критерия Левина. Парное межгрупповое сравнение показателей проводилось по критерию Пирсона и . Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05.

Таким образом, используя ультразвуковой метод, мы претендуем на использование метрического значения полученных нами данных.

Методы исследования

Всем женщинам при выполнении работы проводилось трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование матки, придатков, мочевого пузыря и уретры.

Трансабдоминальный метод исследования. Трансабдоминальное сканирование производилось по стандартной методике абдоминальным датчиком 3,5 Мгц при наполненном мочевом пузыре. Оценивалось наполнение мочевого пузыря, его контуры, форма, исследовалась генитальная патология. Стандартный объем мочевого пузыря, необходимый для исследования – 200- 250 мл.

Трансвагинальный метод исследования. Трансвагинальное сканирование производилось датчиком 5,5 Мгц. Вагинальный датчик помещался во влагалище без усилий, так, чтобы искусственно не сместить уретру относительно лонной кости и не исправить патологически измененную анатомию органов малого таза. Исследование было проведено в продольном и поперечном сечении в покое и напряжении.

По результатам работы, мы пришли к выводу, что ультразвук получил большое распространение. Используется значительное количество различных вариантов исследования, но мы претендуем на то, что именно вагинальный метод имеет наибольшую информативность, значимость и диагностическую ценность, а кроме того легче переносится пациентками, поэтому сочли его самым приемлемым для выявления изучаемой нами патологии. Абдоминальный метод сканирования использовался нами как ориентировочный.

Пациенткам всех группах трансвагинальным датчиком производилось исследование стандартного набора основных показателей, которые считаются наиболее информативными и значимыми. Помимо этого производилось измерение дополнительных показателей. Измерение как основных, так и дополнительных показателей, являлось, по нашему мнению, важным диагностическим шагом, играющим значительную роль в обследовании пациенток с НМПН и позволяющим оценить состояние мышц тазового дна и выявить заболевание на ранних этапах.

У 294 пациенток всех четырех групп с помощью ультразвука исследованы: форма уретры, уретровезикальный угол, активная и пассивная дислокация уретры относительно лонной кости, расстояние от внутреннего края лонной кости до внутреннего сфинктера уретры, расстояние от наружного края лонной кости до наружнего сфинктера уретры, толщина уретры во внешнем и внутреннем диаметре, определялось наличие уретроцеле.

Основные показатели: форма уретры, активная и пассивная дислокация уретры относительно лонной кости, толщина уретры во внешнем и внутреннем диаметрах, определение наличия уретроцеле.

Дополнительные показатели: расстояния от внутреннего сфинктера уретры до внутренней поверхности лонной кости (расстояние 1) и от наружного сфинктера уретры до наружной поверхности лонной кости (расстояние 2). Хотя эти показатели и являлись дополнительными, но в процессе статистической обработки наших данных, мы, вопреки расхожему мнению, посчитали их информативными. С помощью этих показателей определялось местоположение уретры относительно лона.

Определение формы уретры. Для определения формы изображение уретры фиксировалось на мониторе, а затем производилась оценка выраженности расхождения стенок уретры относительно друг друга. Форма уретры у обследованных пациенток была обычная в норме и воронкообразная при патологии.

Измерение наружного и внутреннего диаметра уретры. Оценивался проксимальный отдел уретры. Для этого изображение уретры фиксировалось на экране монитора и производилось измерение по наружным и внутренним границам контуров уретры в области шейки мочевого пузыря.

Измерение пассивной и активной дислокации уретры относительно лонной кости. Следующим этапом обследования пациенток в покое было измерение пассивной дислокации уретры относительно лонной кости. Для этого ручка датчика опускалась вниз, таким образом, чтобы максимально сильно прижать уретру и мочевой пузырь кпереди и сместить их относительно нормального положения. При этом производилось фризование полученного изображения на экране монитора, а затем измерение параметров. Измерялось расстояние, которое образовывалось в результате смещения проксимального отдела уретры относительно лонной кости, то есть расстояние, которое образовывалось при смещении от внутреннего сфинктера уретры до внутреннего края лонной кости.

Следующим диагностическим шагом было измерение активной дислокации уретры относительно лонной кости. При этом производилось сканирование уретры и мочевого пузыря при напряжении. Оценивалась подвижность УВК. Для этого мы просили пациентку повысить внутрибрюшное давление путем сильного натуживания, фиксировали изображение на экране монитора и измеряли расстояние от внутреннего сфинктера уретры до внутренней поверхности лонной кости.

На основании полученных данных о состоянии наружного и внутреннего диаметров уретры и активной и пассивной дислокаций уретры относительно лонной кости, все пациенты основной группы были разделены на подгруппы. Выделены подгруппа с гипермобильным типом уретры (1 тип), подгруппа со сфинктерной недостаточностью уретры (2 тип) и подгруппа смешанного типа (3 тип). Подгруппа с гипермобильным типом уретры n=39, в которой не было изменений в показателях формы уретры, не было выявлено расширения уретры в наружном и внутреннем диаметре, но были увеличены пассивная и активная дислокации уретры относительно лонной кости. Подгруппа с изменением в сфинктерном аппарате уретры n=32, в которой форма уретры была воронкообразная, было выявлено расширение уретры в наружном и внутреннем диаметре, но не были увеличены пассивная и активная дислокации уретры относительно лонной кости. И подгруппа смешанного типа n=89, в которой было выявлено и изменение формы уретры на воронкообразную, и расширение уретры в наружном и внутреннем диаметре, и увеличены пассивная и активная  дислокации уретры относительно лонной кости.

Измерение уретровезикального угла. Измерение производилось следующим образом. После фиксации изображения на экране монитора один из лучей угла ставился по ходу уретры, другой по передней стенке мочевого пузыря, а точкой пересечения являлся внутренний сфинктер уретры.

Определение уретроцеле. Определение наличия уретроцеле производилось в покое женщины. После фиксации изображения на экране монитора оценивалось состояние мочевого пузыря, в первую очередь – его форма. Если мочевой пузырь имел округлую форму, это расценивалось как норма. Если происходило выпячивание задней стенки или мочевой приобретал форму песочных часов, это было расценено как уретроцере.

Помимо основных показателей производилось измерение дополнительных показателей, которые ранее не использовались.

Измерение расстояний 1 и 2. Измерение этих показателей производилось в состоянии покоя женщины, после фиксации изображения на экране. Измерялись расстояния от внутреннего сфинктера уретры до внутренней поверхности лонной кости и от наружного сфинктера уретры до наружной поверхности лонной кости.

Результаты собственных исследований. Анализ анкетных данных обследованных пациенток

Анкетирование проведено 294 пациенткам. В результате были получены следующие данные. 108 пациенток (36,7%) не предъявляли жалоб на недержание мочи, из них 88 (29,9%) не имели отягощенного анамнезов жизни и заболевания. 186 пациенток (63,2%) имели отягощенные анамнезы жизни и заболевания, 146 (49,6%) из них предъявляли жалобы на НМПН. 30 пациенток (10,2%) уже перенесли операцию по пластике мышц тазового дна по поводу пролапса гениталий.

Основные жалобы, данные анамнезов жизни и заболевания, выявленные при анализе анкетных данных. При анализе анкетных данных мы обратили внимание на наличие нескольких жалоб у каждой женщины. Как видно из таблицы 1, встречаемость жалоб на выпадение матки и элонгацию шейки матки очень велика, а недержание мочи встречалось в 100% случаев. Однако пациентки считали недержание мочи вполне нормальным фактом, появляющимся практически у всех при достижении определенного возраста, и эту проблему они предпочитали решать с помощью средств личной гигиены. Жалобы на проблемы в сексуальной жизни имели большой процент встречаемости, но они имели меньшее значение по сравнению со значимостью жалоб на недержание мочи и элонгацию шейки матки и матки. Таким образом, мы пришли к выводу, что женщины обращались к специалисту на поздних этапах заболевания, когда уже были выражены клинические признаки.

Таблица 1

Процент встречаемости некоторых жалоб у женщин с НМПН

№ п/п

Жалобы

% встречаемости

1

Недержание мочи при напряжении

100

2

Тотальное недержание мочи

13

3

Элонгация шейки матки

46

4

Полное выпадение матки

6

5

Неудовлетворенность сексуальной жизнью

98

Среди жалоб мы отдельно отметили жалобы пациенток после восстановительной операции по пластике на мышцах тазового дна. В 30% случаев операция не устраняла недержание мочи, но пациентки отмечали положительный результат, так как был устранен пролапс гениталий.

Некоторые провоцирующие факторы, выявленные при анализе анамнеза жизни, обследованных женщин. Как представлено в таблице 2, имело значение не количество родов, а течение родового процесса. А тяжелые физические нагрузки в быту или на работе не всегда являлись основной причиной заболевания, и у женщин, не имевших таких отягощающих факторов, развитие заболевания происходило так же часто, как и у тех, которые имели отягощающие факторы.

Таблица 2

Процент встречаемости некоторых провоцирующих факторов, выявленных из анамнеза жизни пациенток.

№ п/п

Провоцирующие факторы

% встречаемости

1

Тяжелые физические нагрузки

58

2

Большое количество беременностей

4

3

Патологическое течение родов

62

4

Масса плода при рождении больше 4 кг

17

5

Разрывы промежности в родах

23

Некоторые отягощающие факторы, выявленные при анализе анамнеза заболевания:

  1. Появление признаков НМПН в достаточно молодом возрасте (после 35 лет).
  2. Позднее обращение к специалисту, по истечению 12-15 лет от начала появления первых проявлений заболевания.

Таким образом, по нашему мнению, была упущена стадия, когда заболевание можно было лечить консервативно. Это подтверждают и данные литературного анализа (Gordon, 1999; Luxman, 1999; Sarig, 2004; Groutz, 2008; Harefuah, 2009; Лоран О.Б., 2008; Бахаев В.В, 2009 и другие авторы). Низкая обращаемость к специалистам по данному вопросу, по нашему мнению, связана не столько с интимным характером проблемы, сколько с отсутствием доступной информации о современных лечебно-профилактических возможностях и необходимости своевременной постановки диагноза.

Таким образом, при анализе жалоб, анамнеза жизни и заболевания, мы пришли к заключению, что: преобладали жалобы на НМПН, выпадение матки, неудовлетворенность сексуальной жизнью, патологическое течение родов предшествовало развитию НМПН, а позднее обращение к специалисту препятствовало выявлению и лечению заболевания на ранних этапах.

Полученные результаты ультразвукового исследования

Таблица 3

Сравнение формы уретры в различных группах обследованных женщин

Группа

Форма уретры

обычная

воронкообразная

Контрольная

100% (n=35)

0% (n=0)

Основная

24,3% (n=39)

75,6% (n=121)

После операции

23,3% (n=8)

76,6% (n=22)

Без жалоб

23,1% (n=16)

76,8% (n=53)

Как представлено в таблице 3, в контрольной группе форма уретры всегда была обычной, таким образом, можно было принять такую форму уретры за норму. У пациентов основной группы преобладала воронкообразная форма уретры в 75,6% случаев, а обычная форма уретры сохранялась в 24,3% случаев. Таким образом, изменение формы уретры на патологическую определяло тип недержания мочи. А в послеоперационном периоде форма уретры свидетельствовала об адекватности проведенной операции. В группе пациенток без жалоб изменение формы уретры на воронкообразную мы расценивали как патологию.

Таблица 4

Сравнительная характеристика основных показателей в контрольной, основной группах и в группе пациенток после восстановительной операции

Показатель

Группы

Контрольная

n=35

Основная n=160

После операции

n=30

1тип

n=39

2 тип

n=32

3тип n=89

Эффект

положительный

n=20

Без

эффекта

n=10

Уретро-везикальный угол (°)

107,1±

6,5

132,5±

13,0

Р<0,01

137,4±

8,7

Р<0,01

134,1±

9,7

Р<0,01

109,6±

6,6

Р-0,153

125,0±

4,6

Р<0,01

Дислокация уретры

активная (мм)

4,7±

3,4

23,4±

4,3

Р<0,01

6,5±

3,8

Р<0,05

19,0±

3,8

Р<0,01

6,9±

2,3

Р<0,01

16,5±

2,2

Р<0,05

Дислокация уретры

пассивная  (мм)

5,0±

3,6

15,9±

5,6

Р<0,05

5,0±

3,2

Р-0,938

15,9±

4,5

Р<0,05

6,1±

2,4

Р-0,186

16,5±

2,2

Р<0,05

Наружный

диаметр

уретры (мм)

10,0±

1,0

9,6±

0,6

Р<0,05

15,4±

4,2

Р<0,05

15,1±

3,9

Р<0,05

11,1±

1,3

Р<0,05

16,0±

3,2

Р<0,05

Внутренний диаметр

уретры (мм)

0,2±

0,6

0,9±

1,3

Р<0,05

0,9±

1,3

Р<0,05

6,0±

3,9

Р<0,05

2,5±

1,3

Р<0,05

7,3±

3,2

Р<0,05

Расстояние 1 (мм)

16,7±

2,9

18,0±

2,0

Р<0,05

19,0±

2,7

Р<0,05

18,8±

5,0

Р<0,05

13,0±

1,6

Р<0,05

13,0±

3,0

Р<0,05

Расстояние 2 (мм)

8,4±

0,8

8,8±

0,8

Р<0,05

9,3±

2,0

Р<0,05

11,2±

3,8

Р<0,05

8,7±

1,8

Р-0,494

8,5±

1,7

Р-0,904

Как видно из таблицы 4, измерение наружного и внутреннего диаметров уретры было необходимо для определения состояния стенок уретры и выраженности их истончения. Нами было выявлено, что при недержании мочи при напряжении, в основной группе, уретра преобладает патологическое расширение в наружном и внутреннем диаметрах в 75,62 % случаев (n= 121).

Как видно из таблицы 4., у пациенток группы после пластической операции, патологическое расширение уретры сохранялось до 7,3±3,20 мм во внутреннем диаметре и до 16±3,2 мм в наружном диаметре. Причем такие показатели имели пациентки, у которых операция не принесла положительного результата. Таким образом, мы предположили, что у пациенток, имеющих патологическое расширение уретры, операция по пластике мышц тазового дна имеет худшие результаты, чем у пациенток с обычной формой уретры, у которых нет дефекта в сфинктерном аппарате уретры. И у пациенток со сфинктерным типом недержания мочи изначально целью операции было не устранение недержания мочи, а устранение пролапса гениталий.

Как представлено в таблице 4, измерение уретровезикального угла было необходимо для определения положения уретры по отношению к лонной кости. По результатам полученных нами данных мы считали угол патологическим уже при 118°, так как наряду с увеличением уретровезикального угла другие показатели становились патологическими. Патологическое изменение уретровезикального угла являлось, по нашему мнению, одним из наиболее важных признаков, свидетельствовавших о наличии патологии. В основной группе этот показатель был измененным в 100% случаев.

Как представлено в таблице 4., в группе пациенток после восстановительной операции была произведена фиксация уретры и, таким образом, патологический уретровезикальный угол был исправлен. У пациенток, не имевших положительного эффекта от операции, угол оставался увеличенным до 125,0±4,6°.

Как представлено в таблице 4, при помощи измерения активной и пассивной дислокации уретры относительно лонной кости определялся тип недержания мочи в основной группе пациенток, а так же  можно было оценить состояние поддерживающего аппарата уретры и мочевого пузыря.

У пациенток после восстановительной операции по пластике мышц тазового дна, как представлено в таблице 4, измерение активной и пассивной дислокации относительно лонной кости позволяло оценить полученный результат. При измерении этих показателей, мы пришли к следующему заключению, что у пациенток после пластики при положительном результате операции показатели активной и пассивной дислокации не превышали 6-7 мм, так как производилось фиксация уретры шовным материалом, который препятствовал смещению уретры. При операциях, не имевших положительного результата, уретра оставалась нефиксированной или недостаточно фиксированной, таким образом, происходило смещение уретры относительно лонной кости и увеличение активной и пассивной дислокации до 16-17 мм.

Таблица 5

Процент встречаемости уретроцеле в группах исследованных женщин

Группа

Уретроцеле

выявлено

нет

Контрольная

0%

100%

Основная

100%

0%

После операции

6,6%

93,4%

В основной группе расстояния 1 и 2 увеличивались по сравнению с контрольной группой до 18-19 и 8-11 мм соответственно. В группе пациенток после восстановительной операции, не имеющих положительного эффекта, эти показатели не являлись информативными. Таким образом, мы пришли к заключению, что при операции не было возможно полностью восстановить нормальное положение уретры, расстояния 1 и 2 являлись слишком незначительными, и их восстановление технически не было возможным, поэтому в послеоперационном периоде эти расстояния можно не измерять.

Таблица 6

Сравнительные показатели группы пациенток, не предъявляющих жалоб и контрольной

Показатель

Группа

Без жалоб, с отклонениями в показателях n=16

Контрольная

n = 30

Уретровезикальный угол  (°)

120,0± 9,2

P < 0,05

107,1±6,5

Дислокация уретры активная (мм)

9,3 ±2,9

P < 0,05

5±3,6

Дислокация уретры пассивная (мм)

10,5±3,6

P < 0,05

4,7±3,4

Наружный диаметр уретры  (мм)

11,2 ±1,0

P- 0,112

10,0±0,7

Внутренний диаметр уретры (мм)

2,1±1,3

P <0,05

0,2±0,6

Расстояние 1 (мм)

18,1±1,3

P – 0,066

16,7±2,9

Расстояние 2 (мм)

7.0±3,87

P<0,05

8,4±0,8

На основании анализа анкетных данных, анамнезов жизни и заболевания, цифровых показателей ультразвуковых параметров мы пришли к следующим заключениям.

В группе пациенток, не предъявляющих жалоб на недержание мочи и не имеющих отягощенных анамнезов жизни и заболевания (n=69), у 23,1% (n=16) были выявлены отклонения в некоторых показателях.

Как представлено в таблице 6, у 16 пациенток нами были выявлены отклонения в показателях уретровезикального угла, активной и пассивной дислокации уретры, внутреннего диаметра уретры, расстоянии 2. Эти показатели, на основании данных статистической обработки, мы посчитали значимыми.

Пациентки контрольной группы не предъявляли жалоб на недержание мочи, не имели отягощенных анамнезов жизни и заболевания, на основании этого мы посчитали возможным принять цифровые параметры, измеряемых нами показателей за норму.

В основной группе все женщины предъявляли жалобы на недержание мочи при напряжении, у всех были отягощены анамнезы жизни и заболевания.

По данным статистической обработки, была выявлено, что показатели параметров всех подгрупп основной группы отличались от показателей параметров контрольной группы, на основании этого мы приняли полученные результаты за патологию.

В группе пациенток после операции по пластике мышц тазового дна все женщины обследовались спустя три месяца после проведенной операции. Некоторым из пациенток УЗИ проводилось как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Из полученных данных мы заключили, что положительный эффект от операции имеют 66,6 % обследованных женщин, а у 33,3% пациенток операция не принесла ожидаемого результата. У 10 из 30 женщин сохранялись жалобы на недержание мочи. Однако многие женщины отмечали эффект от операции, так как был устранен генитальный пролапс.

На основании полученных результатов, мы пришли к заключению, что в группе пациенток, имевших положительный эффект от операции, показатели основных и дополнительных параметров были приближены к нормальным, а в группе пациенток без эффекта от операции показатели основных и дополнительных параметров были приближены к патологическим.

В группе пациенток, не предъявляющих жалоб на недержания мочи у 23,1% (n=16) из 69 пациенток были выявлены отягощающие факторы в анамнезах жизни и заболевания и отклонения в некоторых цифровых показателях ( по данным статистической обработки). На основании полученных данных мы посчитали, что выявление НМПН было возможно с помощью ультразвукового метода исследования на ранних этапах заболевания, когда еще нет клинических проявлений болезни.

Выводы

  1. Для повышения эффективности выявления патологии уретровезикального комплекса и мочевого пузыря у женщин необходимо использовать разработанный алгоритм исследования.
  2. Доказана необходимость начинать исследование с анкетирования и использовать результаты анкетных данных для своевременного выявления недержания мочи при напряжении и оптимизации ультразвукового исследования.
  3. Получены оригинальные количественные значения для основных ультразвуковых показателей нормального состояния уретровезикального комплекса и мочевого пузыря: форма уретры обычная, уретровезикальный угол составил 107,1±6,5°, активная дислокация уретры относительно лонной кости 4,7±3,4 мм, пассивная дислокации уретры относительно лонной кости 5,0±3,6 мм, толщины уретры во внешнем диаметре 10,0±1,0 мм, толщины уретры внутреннем диаметре 0,2±0,6 мм, уретроцеле отсутствует.
  4. Разработаны дополнительные показатели состояния уретровезикального комплекса и мочевого пузыря: расстояние от внутреннего края лонной кости до внутреннего сфинктера уретры составило 16,7±2,9 мм, расстояние от наружного края лонной кости до наружного сфинктера уретры 8,4±0,8 мм. Как основные, так и дополнительные показатели являются наиболее точным отражением изменений, происходящих в уретровезикальном комплексе и мочевом пузыре при недержании мочи при напряжении.
  5. Мониторинг ультразвуковых показателей в послеоперационном периоде наиболее информативен для оценки эффективности проведенной операции по пластике мышц тазового дна.

Алгоритм обследования женщин с НМПН

Рисунок 1 – Алгоритм обследования женщин с НМПН

Практические рекомендации

  1. Использовать разработанный нами алгоритм обследования (с предварительным проведением анкетирования) для выявления недержания мочи при напряжении.
  2. Использовать для выявления недержания мочи при напряжении ультразвуковой метод исследования. При проведении обследования наряду с трансабдоминальным обязательное использование трансвагинального метод сканирования.
  3. Измерять при проведении трансвагинального исследования как стандартный набор показателей, так и дополнительные, разработанные нами, показатели для выявления недержания мочи при напряжении.
  4. Предлагаем осуществлять скрининговые исследование пациенток в условиях женской консультации с целью выявления недержания мочи при напряжении в доклиническую стадию заболевания.
  5. Выполнять ультразвуковой мониторинг в раннем и позднем послеоперационных периодах у женщин после реконструктивной операции по пластике мышц тазового дна для исключения рецидива недержания мочи при напряжении.

Публикации

  1. Макрушина Н.В. Ультразвуковая диагностика недостаточности мышц тазового дна у женщин // Сиб. мед. Журнал (Томск). 2012. №3. – С.91–96.
  2. Макрушина Н.В. Признаки недостаточности мышц тазового дна у женщин,  выявляемые с помощью ультразвукового метода исследования // Сборник материалов конференции, посвященной юбилею МЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка. Новокузнецк, 2007.
  3. Макрушина Н.В. Ультразвуковая диагностика недостаточности мышц тазового дна в доклиническую стадию заболевания // Невский форум. 2008. №2.
  4. Макрушина Н.В. Изменение ультразвуковых показателей уровезикального комплекса после пластической операции на мышцах тазового дна  // Невский форум. 2008. №2.
  5. Макрушина Н.В. Ультразвуковые признаки недостаточности мышц тазового дна у женщин // Сборник материалов к юбилею МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка. Новокузнецк, 2011.

Список сокращений

НМТД

– Недостаточность мышц тазового дна

НМПН

– Недержание мочи при напряжении

УЗИ

– Ультразвуковое исследование

ГАМП

– Гиперактивный мочевой пузырь

МП

– Мочевой пузырь

УВК

– Уретровезикальный комплекс

УВС

– Уретровезикальный сегмент

УВУ

– Уретровезикальный угол

Расстояние 1

– Расстояние от внутренней поверхности лонной кости до внутреннего сфинктера уретры

Расстояние 2

– Расстояние от наружного края уретры до наружной поверхности лонной кости






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.