WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

КУСТОВ Максим Олегович

Комплексное лечение воспалительных заболеваний наружного слухового прохода

14.01.03 – болезни уха, горла, носа 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Миздравсоцразвития России (ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцзразвития России).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцзразвития России Артюшкин Сергей Анатольевич кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, зав. лабораторно-диагностическим отделом ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России Начаров Петр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Киселев Алексей Сергеевич доктор медицинских наук, профессор зав. лабораторией фармакологии пептидов Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН Малинин Владимир Викторович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «___» _________ г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 091. 01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Санкт-Петербургского научноисследовательского института уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «___»____________ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

Актуальность проблемы По степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема воспалительных заболеваний наружного слухового прохода может быть признана одной из самых актуальных в оториноларингологии. Частота наружных диффузных отитов в повседневной практике колеблется от 17 до 23% от всей патологии ЛОР-органов. У 10% населения регистрируется хотя бы один эпизод острого наружного отита (Поливода А.М., 2006; Хамаганова И.В., Пивень Н.П., 2010;

Лавренова Г.В. и соавт., 2012).

Нарушения в системе иммунитета, ухудшение общей экологической обстановки, широкое и, часто, нерациональное использование антимикробных, антисептических, а также гормональных средств в медицине способствуют неуклонному росту численности больных наружными отитами, а также снижают эффективность традиционной терапии при данной патологии (Рязанцев С.В. и соавт., 2009; Заварзин Б.А., Аникин И.А., 2011).

Современная клиническая картина наружного отита имеет особенности, обусловленные нарастанием числа микроорганизмов, резистентных к современным антимикробным препаратам, нарушений общей иммунологической реактивности, которые можно квалифицировать как иммунодефицитные состояния, а также усилением роли микробных ассоциаций в качестве этиологического фактора данного заболевания.

Несмотря на многообразие предложенных способов терапии наружных отитов, наряду с положительными результатами отмечаются неоднократные рецидивы – более 20% (Поливода А.М., 2006), что связано, по-видимому, с недооценкой этиологии, патогенеза и клинической формы воспаления кожи наружного слухового прохода, состояния системы иммунитета в каждом конкретном случае. В связи с этим представляется перспективным разработка нового подхода к терапии наружных отитов, основанного на оценке иммунного статуса и использовании альтернативных способов лечения.

Среди средств, обладающих противовоспалительным, антимикробным, а также иммунорегулирующим действием, особого внимания заслуживают местная аутогемотерапия и фитопрепарат чистотела большого.

Аутогемотерапия – метод лечения, который используется в медицине более века. Действие аутокрови опосредовано высвобождением биологически активных веществ из кровяных клеточных элементов, и их регуляторным влиянием на весь организм в зависимости от индивидуальной реактивности больного (Шахов С.В. и соавт., 2006; Кребс Х., 2010). Общая аутогемотерапия обладает противовоспалительным и обезболивающим эффектом, оказывает положительное влияние на систему иммунитета (Вознесенский А.Н., 1948; Кребс Х., 2010). Местная аутогемотерапия, воздействуя непосредственно на очаг воспаления, нормализует тканевые окислительно-восстановительные реакции и репаративные процессы (Широков В.С., 1998; Петросян Н.Э., 2004). Вместе с тем, сведений о применении и эффективности местной аутогемотерапии в лечении больных наружными отитами в доступной литературе нами не найдено. Человеческий организм эволюционно приспособлен к восприятию растительных компонентов, мягко и длительно воздействующих на иммунную систему.

Лекарственные растения способствуют повышению резистентности организма и обеспечивают синхронизацию различных биологических функций (Александрова В.А., 2004). Исследования последних лет показали, что чистотел обладает выраженным антимикробным, противовоспалительным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием (Гребенщикова Л.А., 1994; Лавренова Г.В., Яременко К.В., 1995;

Клячко Л.Л., 1996). Данные об использовании фитотерапии настоем чистотела в лечении наружных отитов в литературе отсутствуют.

Цель работы: повысить эффективность лечения больных воспалительными заболеваниями наружного слухового прохода путем воздействия на их общую иммунологическую реактивность.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определение микробиологического спектра возбудителей при бактериальном наружном диффузном отите.

2. Оценка состояния общей иммунологической реактивности у больных бактериальным наружным диффузным отитом по ряду параметров:

фагоцитарной активности нейтрофилов, концентрации в сыворотке крови антимикробных белков (- и -дефензинов, BPI-белка и кателицидина LL-37), провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF), белков острой фазы воспаления (СРБ, LPS-белок), основных классов сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, Е до и после лечения.

3. Оценка эффективности местной аутогемотерапии в комплексном лечении больных бактериальным наружным диффузным отитом.

4. Определение эффективности фитопрепарата чистотела при лечении воспалительных заболеваний наружного слухового прохода бактериальной этиологии.

5. Разработка методики комплексной патогенетической терапии бактериальных наружных диффузных отитов с применением местной аутогемотерапии или фитоиммунокоррекции чистотелом.

Решение поставленных задач осуществлялось в ЛОР-отделении СПБ ГБУЗ «Городская Покровская больница» (клиническая база кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, зав.

кафедрой засл. врач РФ, чл.-корр. РАМН, д.м.н. профессор Ю.К. Янов), а также в лабораторно-диагностическом отделе ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России (заведующий отделом к.м.н. старший научный сотрудник П.В. Начаров).

Научная новизна работы:

1. Впервые в ходе проведенного расширенного исследования получены данные, доказывающие наличие у больных бактериальным наружным диффузным отитом вторичного иммунодефицита, обусловленного недостаточностью клеточного и гуморального факторов иммунитета.

2. Впервые разработана и использована в лечении бактериальных наружных диффузных отитов оригинальная методика местной аутогемотерапии.

3. Впервые применены методики комплексного лечения наружных диффузных отитов бактериальной этиологии, основанные на использовании метода биогенной стимуляции – местной аутогемотерапии и фитотерапии чистотелом, а также доказана высокая эффективность и профилактическая (антирецидивная) направленность данных методов.

Практическая значимость работы:

На основании клинических и лабораторных исследований разработаны методики комплексной патогенетически обоснованной терапии бактериальных наружных диффузных отитов с использованием местной аутогемотерапии или фитотерапии настоем чистотела. Оба способа лечения не требуют больших финансовых затрат, сокращают сроки терапии больных с наружными отитами и могут применяться в условиях стационара, в амбулаторной практике, в медицинских пунктах мест принудительной изоляции граждан, отбывающих наказание, а также для нужд военной и гражданской судовой медицины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных бактериальным наружным диффузным отитом выявлен вторичный иммунодефицит, обусловленный недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов и сывороточных иммуноглобулинов A, M, G.

2. Использование местной аутогемотерапии или фитотерапии настоем чистотела в комплексном лечении больных бактериальным наружным диффузным отитом повышает его эффективность за счет быстрого устранения болевого синдрома, а также сокращения сроков заболевания и числа рецидивов.

3. Клинический и профилактический эффект местной аутогемотерапии и фитотерапии препаратом чистотела у больных бактериальным наружным диффузным отитом в значительной мере определяется нормализацией иммунного статуса.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные данные и предложенные способы лечения внедрены в клиническую практику ЛОР-отделения СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница», ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России, а также включены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Апробация работы:

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены на научно-практической конференции молодых ученых в Санкт-Петербурге (2012), на пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов (2010), на юбилейной конференции, посвященной 150летию Городской Покровской больницы (Санкт-Петербург) (2009).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 5 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 13 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 2источников, из которых 186 работы на русском языке, 110 – на иностранных языках.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

За период с 2008 по 2011 гг. обследовано 132 человека в возрасте от до 65 лет. Из них 100 больных с диагнозом бактериальный наружный диффузный отит (БНДО), а также 32 здоровых добровольца, иммунологические показатели которых были приняты за норму.

Комплексное обследование пациентов с БНДО включало:

1. Клинические методы. Знакомство с жалобами, анамнезом болезни и жизни с использованием специальных карт обследования для регистрации данных собственных исследований; эндоскопия ЛОР-органов, отомикроскопия. Для оценки субъективных ощущений пациента и объективных симптомов использовались критерии, представленные в таблице 1.

Таблица Степень выраженности субъективных и объективных проявлений при воспалительном процессе в наружном слуховом проходе Клинические Показатели выраженности симптома симптомы боль в ухе интенсивная умеренная незначительная отсутствует выделения обильные умеренные незначительные отсутствует (3 ватника) (2 ватника) (1 ватник) инфильтрация резко умеренная незначительная нет кожи наружного выражена (б/п обозрима (б/п обозрима на слухового (б/п не на 1/3) 2/3) прохода обозрима) эритема кожи выраженная умеренная незначительная нет (интенсивное (значительное (розовая) покраснение) покраснение) мирингит есть отсутствует температура 39,0°C и выше от 38,0 до38,9°C от 37,1 до 37,9 °C от 36,6 до тела 37,0 °C снижение слуха III степень II степень I степень отсутствует зуд есть отсутствует заложенность есть отсутствует Выполнялись акуметрия, тональная пороговая аудиометрия.

Интенсивность боли у больных БНДО оценивали при помощи вербальной категориальной шкалы (VRS) (Breivik H. et al., 2008).

Всем обследуемым проведены клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с исследованием уровня глюкозы.

Пациенты, при необходимости, консультированы терапевтом, дерматологом, неврологом. Критериями исключения являлись указания на прием антибактериальных препаратов или иммуномодуляторов менее чем за месяца до начала обследования, лечение кортикостероидами в любой форме менее чем за месяц до проведения исследования, печеночная или почечная недостаточность, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, беременность и лактация, отомикоз.

2. Микробиологические методы включали микроскопическое и бактериологическое исследование материала. Посевы проводили на питательные среды. Выполнялась нативная микроскопия и микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Количественно оценивали рост и видовой состав флоры. Для дифференциации и идентификации бактерий использовали 10% желточно-солевой агар. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили методом дисков. Для выявления патогенных свойств стафилококков изучались его коагулазная, гемолитическая и лецитовителлазная активности.

3. Иммунологические методы. Поглотительную способность нейтрофильных гранулоцитов оценивали по фагоцитарной активности (% фагоцитоза из числа сосчитанных нейтрофилов) и фагоцитарному индексу (среднее число частиц латекса, поглощенных одним нейтрофилом) (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови определяли иммунотурбидиметрическим методом.

Повышенной считалась концентрация СРБ в сыворотке крови 5 мг/л и более (Титов В.Н., 2004; Borque de Larrea L., et al., 1998).

Определение концентрации антимикробных белков (- и -дефензинов, BPI–белка, кателицидина LL-37), провоспалительных цитокинов (TNF-, IL1, IL-6), LBP-белка и иммуноглобулинов классов A, M, G, Е осуществлялось методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

4. Статистическая обработка данных. Полученные данные обрабатывались c использованием программной системы STATISTICA for Windows 5.5. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса, критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев МаннаУитни, Вальда, медианного (-квадрат), Колмогорова-Смирнова, КрускаллаУоллиса и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков, критерия Вилкоксона и критерия Фриднама. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали величину Р<0,05, где Р – уровень статистической значимости. При этом устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных изменений формулировался тогда, когда имелись результаты, сходные по всему набору применявшихся критериев (Боровиков В. П., 2001; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005).

Результаты исследования и их обсуждение Под наблюдением находилось 100 пациентов из них 55 мужчин (55%) и 45 женщин (45%). Средний возраст пациентов составил 34,51±13,28 года.

58% больных обратились впервые, остальные ранее уже проходили лечение по поводу наружного отита. Обращаемость пациентов с БНДО регистрировалась в течение всего года, однако пик заболеваемости наблюдался в летне-осенний период. При сборе анамнеза установлен перечень возможных провоцирующих факторов развития наружного отита.

Больные связывали начало заболевания с попаданием в ухо воды (55%), травмой кожи наружного слухового прохода (29%), переохлаждением (8%).

У 13% обследованных провоцирующий фактор остался не выявленным.

В жалобах, предъявляемых пациентами, преобладали боль в ухе (96%), заложенность в ухе (91%) и снижение слуха (96%), повышение температуры тела (62%), выделения из слухового прохода (51%). Интенсивная и умеренная оталгия выявлена у 85 из 96 больных (88,5%). При отоскопии преобладали эритема и инфильтрация кожи наружного слухового прохода, наличие отделяемого, явления мирингита. По распространенности БНДО чаще отмечался односторонний процесс (84%).

При микробиологическом исследовании мазков из наружного слухового прохода до начала лечения у 93 пациентов (93%) с БНДО бактериологический посев оказался положительным (у 7 пациентов с отрицательным посевом бактериальный характер наружного отита подтвержден микроскопическим методом). У 23 больных (24,7%) микрофлора представлена бактериальными ассоциациями, а монокультура выявлена в 70 случаях (75,3%). Наиболее часто выделялись монокультуры Pseudomonas aeruginoza – 54 (58,1%) и Staphylococcus aureus – 13 (14,0%), кроме того, в составе микробных ассоциаций доля этих микроорганизмов составила 15% и 13%, соответственно. При определении чувствительности St. aureus и Ps. aeruginoza к различным антибиотикам, входящим в состав наиболее назначаемых ушных капель, выявлено, что золотистый стафилококк в 69,2%, а синегнойная палочка в 91,7% исследований чувствительны к ципрофлоксацину, а к левомицетину и гентамицину – резистентны.

Все больные (n=100) распределялись согласно методам лечения на группы – № I (n=32), № II (n=36), № III (n=32). Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, характеру патологического процесса.

Больным группы № I назначалась традиционная терапия: амоксиклав 1000 мг 2 раза в день внутрь, а также туалет наружного слухового прохода 3% спиртовым раствором борной кислоты.

В группе №II пациентам наряду с традиционной терапией назначали местную аутогемотерапию. Инъекции аутокрови в количестве 1,0–1,5 мл выполняли под кожу заушной складки больного уха в средней трети после местной инфильтрационной анестезии 1% раствором лидокаина гидрохлорида, количество инъекций аутокрови в зависимости от течения заболевания составляло от 1 до 3 с интервалом в 1–2 дня.

Пациентам группы №III проводили традиционную терапию в сочетании с пероральным приемом 10% настоя чистотела по 60 мл 3 раза в день в течение 30 дней.

На фоне лечения положительная динамика субъективных и объективных проявлений БНДО наблюдалась у всех больных. Однако регресс симптоматики наступал в разные сроки. Так, при использовании местной аутогемотерапии в течение первых четырех часов оталгия исчезла у 72,2% больных; уже за первые сутки ушная боль регрессировала у 94,4% человек, что свидетельствует о выраженном обезболивающем эффекте данного метода. У пациентов, получавших комплексное лечение с фитопрепаратом, за первые сутки боль исчезла у 18,8% человек. На фоне традиционной терапии у больных БНДО такой динамики не наблюдалось.

Кроме того, у 50% из них боль сохранялась 4–5 суток. Анализ динамики остальных жалоб у пациентов с БНДО показал, что комплексная терапия также способствует их более раннему исчезновению (P<0,001) (табл.2).

Уменьшение степени выраженности или полное исчезновение объективных признаков БНДО (в зависимости от способа лечения), отражающее регресс заболевания достоверно раньше прослеживалось у пациентов в группах №II и №III (P<0,001) (табл. 3).

Таблица Сроки исчезновения жалоб у пациентов с БНДО Субъективные Сроки исчезновения субъективных проявлений БНДО, сутки проявления группа №I группа №II группа №III оталгия 4,04±0,41 0,36±0,11* 1,97±0,11* снижение слуха 7,32±0,49 4,31±0,25* 5,59±0,21* заложенность в ухе 7,87±0,59 4,47±0,24* 5,62±0,26* повышение 3,3±0,22 1,48±0,16* 2,39±0,29* температуры тела Достоверность различий между группами: * – P<0,0 Таблица Сроки исчезновения объективных признаков БНДО Объективные Сроки исчезновения субъективных проявлений БНДО, сутки проявления БНДО группа №I группа №II группа №III инфильтрация кожи 7,5 ± 0,53 3,33 ± 0,20* 5,09 ± 0,23* слухового прохода эритема кожи 8,75±0,48 4,64±0,20* 6,59±0,28* слухового прохода мирингит 8,09±0,53 4,58±0,18* 5,72±0,16* выделения из уха 4,94±0,3 2,78±0,26* 3,33±0,3* Достоверность различий между группами: * – P<0,001.

Сравнительный анализ микробного спектра кожи наружного слухового прохода до и после лечения показал, что комплексная терапия – более эффективный способ эрадикации патогенной флоры. Повторное микробиологическое исследование больных БНДО проводилось на 10-й день после лечения (таблица 4). При этом, высевалась исключительно монофлора, представленная, преимущественно, стафилококками.Снизилась высеваемость патогенной грамотрицательной флоры, в частности Ps. aeruginoza. Также установлено изменение чувствительности Ps. aeruginoza к антимикробным препаратам. Если до лечения у всех пациентов имелась резистентность Ps.

aeruginoza к гентамицину и левомицетину, то после комплексной терапии появилась чувствительность. Напротив, чувствительность Ps. aeruginoza к данным антибиотикам у больных первой группы никак не изменилась.

Таблица Микробный пейзаж кожи наружного слухового прохода у больных БНДО после лечения Микрофлора после Группа №I Группа №II Группа №III Всего лечения n = 19 из 32 n = 8 из 36 n = 7 из 32 n=Staphylococcus 8 (25%) 1 (2,8%)* 2 (6,3%)* 11 (11%) aureus Staphylococcus 6 (18,8%) 6 (16,7%) 4 (12,5%) 16 (16%) epidermidis Pseudomonas 5 (15,6%) 1 (2,8%)* 1 (3,1%)* 7 (7%) aeruginoza итого: 19 (59,4%) 8 (22,2%) 7 (21,9%) 34 (34%) Достоверность различий показателей в группах: * – P<0,01.

Следует отметить, что St. aureus, выделенный у больных, получавших комплексную терапию, представлен на питательных средах единичными колониями. Причем, все штаммы стали апатогенными. После традиционного лечения число колоний St. aureus также уменьшилось, однако патогенность выделенных штаммов практически не изменилась.

Оценка клинического анализа крови при наблюдении пациентов с БНДО показала следующее. До начала терапии содержание лейкоцитов и СОЭ у больных БНДО во всех группах превышали норму. У 11% больных БНДО выявлена базофилия – 1,4 ± 0,24%, которая, при данном заболевании свидетельствует об аллергии. Под влиянием комплексной терапии с использованием местной аутогемотерапии или настоя чистотела содержание лейкоцитов и СОЭ нормализовались уже к 7 дню, в то время как при проведении традиционной терапии лейкоцитоз и повышение СОЭ сохранялись до 10 дня и дольше.

У всех больных БНДО до лечения наблюдалось снижение фагоцитоза в нейтрофилах (ФН) (P<0,001) и фагоцитарного индекса нейтрофилов (ФИН) (P<0,001). После традиционного лечения у пациентов в группе №I нарушения фагоцитоза (снижение ФН и ФИН) еще больше усугубились (P<0,001). В результате использования комплексной терапии у больных БНДО выявлена положительная динамика фагоцитарной активности нейтрофилов (P<0,001).

Нормализация ее показателей после окончания комплексной терапии достигнута только у части пациентов. ФН в группе №II нормализовался у 70,6%, а в группе № III у 84,6% человек. ФИН при некоторой положительной динамике у данных больных не достиг нормы. При исследовании в отдаленном периоде эти параметры нормализовались, что отражает постепенное модулирующее воздействие местной аутогемотерапии и фитотерапии чистотелом на фагоцитарную активность нейтрофилов.

У 87 больных БНДО (87%) до лечения установлено повышение в крови уровня СРБ. При этом его максимальная концентрация составила 48 мг/л.

Кроме того, у пациентов в группах №II и №III выявлено достоверное увеличение концентрации в крови и другого реактанта острой фазы воспаления – LBP-белка (P<0,01). Вместе с тем, у больных в первой группе содержание белка, связывающего липополисахарид, не отличалось от нормы, что свидетельствует о меньшей выраженности воспалительной реакции. Под воздействием комплексной терапии достоверно раньше (P<0,001) по сравнению с традиционной терапией наблюдалось снижение концентрации С-реактивного белка в крови. Высокий уровень LBP-белка у пациентов II-й и III-й групп после проведенного комплексного лечения нормализовался. Это свидетельствует о выраженном противовоспалительном эффекте местной аутогемотерапии и фитотерапии чистотелом.

Исследование содержания антимикробных белков и пептидов (дефензинов (HNP 1-3), -дефензинов (hBD-2), кателицидина LL-37; белка, повышающего проницаемость бактериальной стенки (BPI-белка)) в крови у больных БНДО показало, что до начала лечения у всех обследованных имело место повышение концентрации HNP 1-3 и BPI-белка (P<0,001). Содержание hBD-2 и LL-37 в крови превышало норму у больных в группах №II и №III (P<0,001 и P<0,001; P<0,001 и P<0,01 соответственно), тогда как в группе №I уровень как hBD-2, так и LL-37 от нормы не отличался. Отсутствие повышения в сыворотке крови hBD-2 и LL-37 выявлено у пациентов, для которых характерным являлось постепенное начало БНДО и его затяжное течение. Кроме того, именно у этих больных в анамнезе наблюдались частые рецидивы наружного отита. Полученные данные свидетельствуют о важной роли системы антимикробных белков в патогенезе БНДО.

У всех больных БНДО исходное содержание LL-37 в капиллярной крови (из мочки больного уха) было в 50 – 100 раз меньше его концентрации в венозной крови. Кроме того, содержание LL-37 в капиллярной крови у всех больных БНДО во много раз меньше его содержания в венозной крови здоровых лиц (P<0,001). Напротив, разницы в содержании LBP-белка у больных БНДО в венозной и в капиллярной крови не выявлено (P>0,05).

Преобладание LL-37 в венозной крови отражает попытку организма ограничить распространение бактериальной инфекции в условиях недостаточности фагоцитоза нейтрофилами. Кроме того, нельзя исключить «эффект мишени» в очаге воспаления (Кокряков В.Н., 2006; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2009).

После традиционной терапии у больных БНДО определялось нарастание концентрации в сыворотке венозной крови HNP 1-3 (P<0,01), hBD-2 (P<0,001) и BPI-белка (P<0,01). Уровень кателицидина LL-37 в крови у этих пациентов также увеличился (P<0,01).

У больных, которым наряду с традиционной терапией проводилась местная аутогемотерапия, уровень HNP 1-3 и BPI-белка в крови снижался (P<0,01). Также выявлена тенденция к нормализации концентрации hBD-2 и LL-37. В целом, непосредственно после лечения уровень антимикробных белков у этих пациентов оставался выше нормы (P<0,001). У больных, в комплексную терапию которых включали настой чистотела, наблюдалась тенденция к снижению в сыворотке крови содержания HNP 1-3 и hBD-2 и нормализация уровня BPI-белка и кателицидина LL-37.

В результате проведения комплексной терапии больным II-й и III-й групп, содержание у них LL-37 в венозной крови снизилось, а в капиллярной крови возросло. У больных после традиционного лечения уровень кателицидина LL-37 увеличился как в венозной, так и в капиллярной крови.

У больных во II-й и III-й группах под влиянием комплексной терапии уровень LBP-белка снизился в венозной и в капиллярной крови (P<0,01), у пациентов I-й группы концентрация данного параметра практически не изменилась.

Представленные результаты свидетельствуют о благотворном влиянии комплексной терапии на течение БНДО и одновременно подтверждают тот факт, что, несмотря на положительную клиническую динамику в течении наружного отита на фоне традиционной терапии, сохраняются патофизиологические изменения в организме, отражающие персистенцию воспалительного процесса, что подтверждается данными микробиологического исследования.

До лечения у всех больных БНДО выявлен дефицит сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G, что свидетельствует о недостаточности адаптивного иммунитета (табл. 5).

Таблица Содержание сывороточных IgA, IgМ, IgG у больных БНДО Класс Группа №I Группа №II Группа №III Контрольная иммуноглобулинов (n = 32) (n = 36) (n = 32) (n = 32) M ± m M ± m M ± m M ± m IgА, г/л 0,88± 0,08** 0,85 ± 0,07** 0,63± 0,04** 2,56 ± 0,IgМ, г/л 0,8 ± 0,12* 0,5 ± 0,05** 0,4± 0,04** 1,33 ± 0,IgG, г/л 6,6 ± 0,42** 6,72 ± 0,43** 5,8 ± 0,48** 13,15 ± 0,Достоверность отличия показателей от нормы: * – Р<0,01; ** – Р<0,001.

У 47 обследованных (47%) в сыворотке крови установлено повышенное содержания общего IgЕ (группа №I и №II – Р<0,01; группа №III – Р<0,001). Повышение общего IgЕ в крови больных БНДО, свидетельствует о наличии сенсибилизации и недостаточности Т-клеточной супрессии, что, в свою очередь, влияет на течение наружного отита. У больных БНДО повышение концентрации общего IgЕ в крови сочеталось с недостаточностью фагоцитоза. Выявлена достоверная (P<0,05) обратная корреляционная связь между содержанием общего IgЕ в крови и показателями фагоцитарной активности нейтрофилов у пациентов с БНДО (rsp= – 0,38, для ФН, rsp= – 0,42 для ФИН). По-видимому, угнетение фагоцитоза у больных БНДО в условиях высокого реагинового фона объясняется влиянием гистамина, концентрация которого увеличивается параллельно росту уровня общего IgЕ (Ставинская О.А., 2008).

Непосредственно после лечения содержание в крови IgА, IgM и IgG у всех больных БНДО оставалось ниже нормы (Р<0,001). И только у пациентов, получавших с целью иммунокоррекции настой чистотела, выявлена тенденция к увеличению содержания IgM и IgG. В результате традиционной терапии уровень общего IgE в крови у больных еще больше увеличился, превысив норму в 3 раза. У пациентов в группе №II после комплексного лечения содержание общего IgE снизилось, оставаясь выше нормы (P<0,001), тогда как у обследованных в III-й группе полностью нормализовалось.

Исследование концентрации цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-) в крови у больных БНДО до начала лечения показало, что содержание IL-1 и TNF- не отличалось от нормы. Концентрация IL-6, напротив, была повышена у всех пациентов с БНДО (Р<0,001). После традиционного лечения уровень в крови IL-6 у больных увеличился (Р<0,01), тогда как у пациентов, которым проводилась комплексная терапия он снизился до нормы, что свидетельствует о более выраженном терапевтическом эффекте комплексного лечения.

Таким образом, данные иммунологического исследования свидетельствуют о наличии вторичного иммунодефицита у больных БНДО.

Причем, изменения иммунного статуса затрагивают параметры как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Проведение комплексного лечения БНДО с использованием местной аутогемотерапии или фитотерапии сопровождается более ранним клиническим выздоровлением пациентов, а также улучшением или нормализацией иммунологических показателей.

Напротив, традиционная терапия усугубляет исходные нарушения в системе иммунитета, чем удлиняет сроки лечения больных с данной патологией.

Среднее количество койко-дней в группе традиционного лечения составило 11,13±0,63 суток, что на 3–4 дня дольше (P<0,001), чем при использовании комплексной терапии: количество койко-дней в группах №II и №III составило 7,75±0,46 и 8,38±0,43 дней, соответственно.

После выписки пациенты наблюдались до 12 месяцев. За период наблюдения в первой группе рецидивы заболевания возникли в различные сроки у 8 человек (25%), в то время как во II-й и III-й группах всего у (5,5%) и 1 (3,1%), соответственно. Таким образом, терапия оказалась неэффективной у 11 человек (11%) с рецидивом БНДО.

При ретроспективном анализе причин рецидивов заболевания особое внимание уделялось характеру динамики показателей иммунитета больных в процессе лечения. Определение концентрации антимикробных белков в крови через 12 мес. выявило отсутствие различий между больными с рецидивом и больными без рецидива БНДО (P>0,05). Средние значения концентрации антимикробных белков в крови больных с рецидивирующим течением БНДО не отличалось и от содержания их в крови здоровых лиц.

Анализ фагоцитарной активности нейтрофилов у всех больных с рецидивом БНДО показал снижение ФН (P<0,001) и ФИН (P<0,001) по сравнению с пациентами без рецидивов. Рецидивы БНДО у обследованных также возникали на фоне более низкого уровня сывороточных иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA) (P<0,001) (табл. 6).

Полученные данные свидетельствуют о сохраняющейся иммунной недостаточности у больных с рецидивом БНДО в течение 12 месяцев после окончания лечения вне зависимости от вида проводимой терапии. Пациенты с отсутствием рецидива БНДО отличались нормализацией иммунного статуса в отдаленный период наблюдения.

Таблица Фагоцитарная активность нейтрофилов и содержание сывороточных иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA у больных БНДО при наличии и отсутствии рецидивов Показатель Пациенты без рецидива Пациенты с рецидивом БНДО (n=89) БНДО (n=11) ФН, % 62,89 ± 1,95 42,2 ± 1,2* ФИН, Ед. 5,46 ± 0,23 3,69 ± 0,36* IgM, (г/л) 1,22 ± 0,08 0,48 ± 0,06* IgG, (г/л) 11,6 ± 0,49 7,41 ± 0,87* IgA, (г/л) 2,38 ± 0,15 1,07 ± 0,26* Достоверность различий межу пациентами без рецидива и пациентами с рецидивом БНДО: * – P<0,01.

Таким образом, очевиден отдаленный иммунокорригирующий эффект местной аутогемотерапии и фитотерапии чистотелом. Оценка риска рецидива БНДО в группах сравнения показала, что для группы №I риск рецидива заболевания в 5 раз выше, чем для группы №II и в 10 раз выше, чем для группы №III, что отражает профилактическую направленность данных способов терапии БНДО.

В целом, результаты проведенного исследований свидетельствуют о высокой эффективности комплексного лечения с использованием местной аутогемотерапии или фитотерапии чистотелом и являются основанием для включения этих способов лечения в процесс реабилитации больных с БНДО.

Выводы 1. Микробный спектр возбудителей у больных бактериальным наружным диффузным отитом преимущественно представлен Pseudomonas aeruginoza и Staphylococcus aureus как в монокультуре, так и в составе микробных ассоциаций. Бактериальная монофлора у обследованных пациентов определяется в 3 раза чаще (70%), чем бактериальные ассоциации (23%).

2. У больных бактериальным наружным диффузным отитом имеет место вторичный иммунодефицит, который обусловлен сниженной фагоцитарной активностью нейтрофилов и дефицитом в крови Ig A, M, G.

Причем почти у половины обследованных (47%) выявленные изменения сочетаются с повышенным уровнем в крови общего IgЕ. Недостаточность индуцированного синтеза кателицидина LL-37, LBP-белка и -дефензина hBD-2 у больных бактериальным наружным отитом способствует его затяжному и рецидивирующему течению.

3. Использование местной аутогемотерапии в комплексном лечении больных бактериальным наружным диффузным отитом с интенсивным болевым синдромом позволяет повысить эффективность терапии у 94% пациентов за счет быстро наступающего обезболивающего эффекта, а также постепенного нормализующего воздействия на клеточный и гуморальный факторы системы иммунитета, значительного сокращения сроков лечения и числа рецидивов заболевания.

4. Применение растительного иммуномодулятора чистотела в комплексной терапии пациентов с бактериальным наружным диффузным отитом способствует быстрой и стойкой нормализации иммунного статуса, сокращает сроки лечения и число рецидивов в отдаленном периоде, что повышает эффективность лечения в 97% случаев.

5. Проведенные исследования позволили разработать методики местной аутогемотерапии и фитотерапии настоем чистотела, а также показания к их применению в комплексном лечении больных с бактериальным наружным диффузным отитом.

Практические рекомендации 1. Местная аутогемотерапия, проводимая по оригинальной методике, обладает обезболивающим, антимикробным и противовоспалительным эффектом за счет иммунокорригирующего действия, что позволяет рекомендовать ее для лечения больных бактериальным наружным диффузным отитом с выраженной оталгией.

2. Комплексное лечение больных с наружным диффузным отитом бактериальной этиологии с использованием фитотерапии 10% настоем чистотела оказывает иммунокорригирующий, антибактериальный и противовоспалительный эффект и может быть рекомендовано для терапии данного заболевания и профилактики его рецидивов.

3. Исследование в клинике фагоцитарной активности нейтрофилов, баланса основных классов сывороточных иммуноглобулинов, а также содержания С-реактивного белка в крови у больных бактериальным наружным диффузным отитом может быть использовано для оценки риска развития рецидивов данного заболевания.

Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Геморрагический наружный отит как один из симптомов острого нарушения мозгового кровообращения. Сборник науч. трудов посвящ.

150-летию Покровской больницы. СПб., 2010. – С. 26 – 28. (соавт.: Г.В.

Вержбицкий, С.А. Артюшкин) 2. К вопросу о геморрагических наружных отитах // Вестник Авиценны.

– 2011. – №4. – С. 139 – 143. (соавт.: С.А. Артюшкин, П.В. Начаров, П.У. Умаров) 3. Кустов М.О. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода // Рос. оторинолар. – 2012. – №1(56) – С. 111 – 118.

4. Современный взгляд на классификацию воспалительных заболеваний наружного уха // Рос. оторинолар. – 2012. – №2 (57) – С. 89 – 92.

(соавт.: Г.В. Вержбицкий, С.А. Артюшкин, Л.А. Гребенщикова) 5. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом // Рос. оторинолар. – 2012. – №3 (58) – С. 66 – 70. (соавт.: С.А. Артюшкин, П.В. Начаров, Г.В. Вержбицкий, В.К. Артюшкина, Л.А. Гребенщикова) 6. Содержание С-реактивного белка в сыворотке крови больных бактериальным наружным диффузным отитом // Рос. оторинолар. – 2012. – №4 (59) – С. 66 – 70. (соавт.: С.А. Артюшкин, П.В. Начаров, Г.В. Вержбицкий, Л.А. Гребенщикова, Ю.Н. Кутуков) Список принятых сокращений БНДО – бактериальный наружный диффузный отит СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ФН – фагоцитоз в нейтрофилах ФИН – фагоцитарный индекс нейтрофилов BPI – белок, повышающий проницаемость клеточной мембраны hBD-2 – -дефензин HNP 1-3 – -дефензины IgA – иммуноглобулин А IgЕ – иммуноглобулин Е IgG – иммуноглобулин G IgM – иммуноглобулин М IL-1 – интерлейкин-1 IL-6 – интерлейкин LBP – белок, связывающий липополисахарид LL-37 – кателицидин TNF- – фактор некроза опухолей Подписано в печать __________ Формат 60 х 90/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная Усл. печ.п. 11,0 уч. – изд. л. 0,Тираж 100 экз.

Заказ № Отпечатано в ООО «АиБ» 190013, Санкт-Петербург, ул. Рузовская,







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.