WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Кещян Сурен Суренович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЯЗВЕННЫХ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ АРХИТЕКТОНИКИ СОСУДИСТОГО

РУСЛА В ЗОНЕ  ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2012

  Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:  заслуженный деятель науки РФ,

  доктор медицинских наук, профессор

  Чернов Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:  Таранов Иван Ильич

доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой военно-полевой

хирургии с курсом военно-

полевой терапии Г БОУ ВПО РостГМУ

Минздравсоцразвития России

Лаврешин Пётр Михайлович

   доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой общей

хирургии  ГБОУ ВПО СтГМА

Минздравсоцразвития России

Ведущая организацияГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «17» апреля 2012 г. в 14.000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310) 

 

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан «_____» _______________ 2012  г.

Учёный секретарь

диссертационного совета  Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.  Сегодня, в начале ХХI века, в эпоху развития высоких технологий, проблема лечения пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, по-прежнему, как и многие десятилетия тому назад, является предметом оживленных дискуссий самого широкого круга хирургической общественности. Основными объективными предпосылками к этому являются ежегодное увеличение числа больных, госпитализированных в клиники неотложной хирургии по поводу осложненных кровотечением язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв, и сохраняющийся стабильно высоким уровнем общей и, особенно послеоперационной летальности. Несмотря на более чем столетнюю историю обсуждения вопроса, проблема лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях (ОГДЯК) остаётся актуальной и по сей день для современной ургентной хирургии.  Распрастраннёность язвенной болезни среди взрослого населения  в разных странах составляет от 5 до 15 % (в среднем 7-10%).  ОГДЯК составляют 50-70% в ряду всех острых кровотечений из пищеварительного тракта. Общая летальность при ОГДЯК на сегодняшний день составляет 13 - 15%, послеоперационная летальность – 12 - 21% (И.И. Затевахин, А.А. Щеголев, Б.Е. Титков, 2001).  Прогресс фармакотерапии язвенной болезни и развитие эндоскопических методов лечения позволяют сегодня добиться гемостаза консервативными методами у 85 - 95% больных. Частота повторной язвенной геморрагии в стационаре может достигать 20%. Рецидив кровотечения наиболее часто возникает на 2-е сутки после верификации или достижения гемостаза при первичной ФГДС. По существующим раннее и ныне положениям повторные кровотечения служили показанием к оперативному лечению. Однако, оперативные пособия и часто возникающее неблагоприятное течение послеоперационного периода определяют расстройства гомеостаза вследствие повторной кровопотери при рецидиве ОГДЯК. Общая летальность при рецидиве кровотечения составляет 62,3%, основной причиной которых становится массивная кровопотеря (В.К. Гостищев и сооавт., 2008 г). Данные обстоятельства определяют актуальность поисков рационального способа остановки язвенного кровотечения и  предотвращения его рецидива. В настоящее время, для избежания открытых оперативных пособий, важную роль в лечении больных с ОГДЯК играют методы эндоскопического гемостаза. Наиболее часто используется метод механического гемостаза, а именно, клипирование источника кровотечения, т.к. этот метод сопоставим с хирургическим наложением шва и осложнений эндоклипирования в литературе ещё не описано. Но несмотря на эффективность данного метода остановки кровотечения, без ясного представления хирургом характера кровотечения и вариантов его развития в дальнейшем, выработка правильной тактики лечения и прогнозирование возможных осложнений крайне затруднительны, поэтому основные причины неэфективности эндоклипирования обусловлены отсутствием чёткой визуализации сосуда и предстовления о его ходе, т.е. отсутствием представления об ангиоархитектонике подслизистого слоя в зоне язвы. Манипуляция выполняется «наудачу», и как результат - рецидивы кровотечений.

   Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями и разработать лечебную тактику с помощью эндоскопического гемостаза в зависимости от архитектоники сосудистого русла в зоне локализации язвы.

Задачи исследования:

  1. Определить наиболее эффективный метод эндоскопического гемостаза, позволяющий снизить количество ОГДЯК.
  2. Исследовать и установить архитектонику и состояние сосудистого русла желудка и 12-перстной кишки в зоне язвы в зависимости от её локализации по Johnson.
  3. Разработать алгоритм эндоскопической остановки кровотечения и методы комплексного гемостаза, учитывая архитектонику сосудов в зоне локализации язвы.
  4. Провести сравнительный  анализ  результатов комплексного  лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями с применением лечебной тактики, основанной на эндоскопическом гемостазе с учётом архитектоники и состояния сосудов в зоне локализации язвы и больных, пролеченных в соответствии с традиционно принятой лечебной тактикой.
  5. Разработать рекомендации по применению клипирования сосудов при язвенных кровотечениях с учётом архитектоники сосудов в зависимости от локализации язвы по Johnson.

Научная новизна исследования.  Впервые изучена архитектоника и морфологическое состояние стенки сосудов в зоне язв желудка и 12-перстной кишки разной локализации по классификации Johnson, с использованием метода внутрисосудистого введения контрастного вещества.  Впервые определены причины рецидива острых язвенных гастродуоденальных кровотечений при эндоскопическом гемостазе путём клипирования сосуда в зоне язвенного кратера. Проведенные исследования позволили определить средства и методы, позволяющие значительно снизить риск повторных кровотечений из язвенного дефекта и уменьшить время пребывания больных в стационаре. Разработаны и внедрены в практику методы, повышающие эффективность эндоскопического гемостаза на протяжении в зоне локализации язвы.

Практическая значимость исследования. Изучение архитектоники сосудов в зоне расположения язвы желудка и 12-перстной кишки позволило углубить и систематизировать современные представления о лечении язвенных кровотечений, что может служить базой для дальнейших исследований в области лечения данной патологии. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, так как позволяют увеличить эффективность гемостаза при язвенных кровотечениях и определить дальнейшую тактику лечения этих больных. Внедрение в практику разработанного метода эндогемостаза позволило повысить эффективность лечения больных с язвенной болезнью. 

Личный вклад автора. Автором лично создан диагностический и лечебный метод эндогемостаза при язвенных кровотечениях. Лично автором пролечено 60% больных, проведено гистологическое и морфологическое исследование сосудов зоны язв. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования. Разработанные подходы и метод лечения язвенных кровотечений  внедрены в практику работы хирургического отделения № 2 МЛПУЗ «Городской больницы №1 им. Н.А. Семашко № 1г. Ростова-на-Дону и в программу обучения студентов 3 курса в разделе «кровотечения» на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО РостГМУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Значительного улучшения результатов лечения гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, можно добиться с помощью совершенствования методов эндоскопического гемостаза  и предупреждения рецидивов геморрагии.
  2. Тактика лечения пациентов с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки должна основываться на индивидуальной клинико-эндоскопической оценке состояния больного и источника кровотечения с учётом расположения сосудов в зоне язвенного дефекта, степени устойчивости гемостаза и дополнительных факторов риска рецидива геморрагии.
  3. Использование  эндоскопического гемостаза  с учётом строения сосудистой сети в зоне язвы, дальнейшей адекватной консервативной противоязвенной терапии, является эффективным методом борьбы с рецидивом язвенных гастродуоденальных кровотечений.

  Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 работы, в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ, получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение. Материалы диссертационного исследования доложены на 64-ой конференции молодых учёных РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), на 65-ой конференции молодых ученых КрасГМУ (Красноярск, 2010),  на VI Всероссийской конференции общих хирургов (Тверь, 2010), на Всероссийском Пироговском хирургическом форуме (Санкт-Петербург, 2010), на XI съезде хирургов (Волгоград, 2011).

Объём и структура диссертации

  Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и включает: введение, 4 главы: обзор литературы, материалы и методы,  результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов (заключение), выводы, практические рекомендации. Указатель литературы, содержит 241 источник, из них 116 отечественных и 113 иностранных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 22 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основу диссертационного исследования составили результаты наблюдения, комплексного обследования и лечения 190 больных в возрасте от 20 до 80 лет с хроническими язвами желудка и 12-перстной кишки, осложнёнными гастродуоденальными кровотечениями, находившимися на стационарном лечении в клинике общей хирургии РостГМУ на базе хирургического отделения №2 МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А.Семашко» в период с 2005г. по 2009г.

Морфологические исследования проведены в Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области на базе больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону. Объектом морфологического исследования стали аутопсийные микро- и макропрепараты желудка и 12-перстной кишки у 25 больных.

В зависимости от проведенного лечения больные были разделены на две группы. I группу (контрольную) составили 111 больных, у которых лечение язвенных кровотечений  проводилось традиционными методами, включающими консервативное лечение, которое основывалось на в/в введении антисекреторных препаратов при поступлении (лосек 20,0 утром и квамател 20,0 вечером), на гемостатической терапии (этамзилат натрия 2,0 в/м, викасол 1,0 в/м, а также в/в введение Е-АКК и хлорида кальция). Больным устанавливался назогастральный зонд,  осуществлялась эндоскопическая остановка кровотечения при интенсивной геморрагии или экстренное оперативное вмешательство при неэффективности консервативной терапии.

Вторую (основную) группу составили 79 больных, из которых у 39 больных исследовано морфологическое и гистологическое состояние сосудов и архитектоника в зоне язвы. Также кроме выше указанных этапов, выполняли эндоскопический гемостаз с учётом расположения язвенного дефекта по Johnson и строения сосудистого русла в зоне язвы. В последующем, после противоязвенного лечения (через 4-8 недель) проводили дистанционную и стационарную РН-метрию, исследование тонуса вегетативной нервной системы, исследовали кислотопродукцию  и ощелачивающую функцию антрального отдела желудка, исследование реакции вагуса на блокаторы.

Распределение больных в исследуемых группах по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в исследуемых группах по возрасту и полу

Пол больных в исследуемых группах

Возраст, год

20-30

31-50

51-75

старше 75

Всего

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

I

м

5

4,5

29

26,1

29

26,1

7

6,3

70

63,1

ж

3

2,7

10

9,1

22

19,8

6

5,4

41

36,9

II

м

10

12,7

16

20,3

12

15,2

8

10,1

46

58,2

ж

4

5,1

17

21,4

7

8,9

5

6,3

33

41,8

Как видно из таблицы 1 мужчин в I группе было 70 (63,1%), женщин 41 (36,9%), во II группе соответственно мужчин 46 (58,2%), женщин 33 (41,8%).  Большинство больных находились в трудоспособном возрасте (25-65 лет) 88,3% больных I группы и 83,6% II группы. Остальные 11,7% больных I группы и 16,4% II группы относились к пожилой и старческой группе.  Кроме того все больные были распределены в зависимости от типа язвы по Johnson. Распределение больных в зависимости от типа язвы представлено в таблице 2.

Как видно из таблицы 2,  в большинстве случаев язвенная болезнь представлена язвами II-го типа по классификации Johnson, следующей по локализации встречаются язвы I типа. Совсем  редко диагностировались язвы IV типа: в 3 случаях (2,7%) в контрольной группе и в 5 случаях (6,3%) в основной группе.  Больным, поступившим в хирургический стационар в экстренном порядке, проводилась консервативная терапия. В первую очередь консервативное лечение получали больные со средней и низкой интенсивностью кровотечения, а также лиц, находившихся в крайне тяжёлом состоянии, у которых риск наркоза и операции превышал риск консервативной терапии. В таких случаях у большинства больных применяли эндоскопическую остановку кровотечения с помощью клипирования сосуда в дне язвы или по периметру язвенного дефекта, а также обработку язвы нитратом серебра.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от типа язвы

Тип язвы

I группа

II группа

абс.

%

абс.

%

I - язва антрального отдела желудка, язва тела желудка

20

18,0

17

21,5

II - язва и п/язвенные рубцы в ДПК, язва пилорического отдела+язва желудка, язва  желудка+язва ДПК

77

69,4

45

57,0

III – язвы пилорического отдела желудка

11

9,9

12

15,2

IV - язвы кардиального отдела желудка.

3

2,7

5

6,3

Всего

111

100

79

100

Консервативное лечение включало следующее: традиционную установку назогастрального зонда с последующей аспирацией содержимого желудка и промыванием холодной водой, физический и психический покой; гемостатическая терапия с применением гемостатиков общего действия – викасол 1,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки, этамзилат натрия 12,5%-2,0 мл 2 раза в сутки внутримышечно, внутривенное введение хлорида кальция 1%-100,0 мл, Е-амикапроновой кислоты 5%-200,0 мл, при  наличии показаний проводилось переливание одногруппной свежезамороженной нативной плазмы и эритроцитарной массы; седативная терапия – реланиум 2,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки; десенсибилизирующие средства – димедрол 1%-1,0 мл внутримышечно; для снижения вагусной импульсации назначались М-холинолитики – гидротартат платифиллина 0,2%-1,0 мл подкожно 2 раза в день; антацидные препараты  - альмагель по 1 столовой ложке 1 раз в день после еды 1 раз в день; инфузионная терапия включала внутривенное введение глюкозо-электролитных растворов с обязательным добавлением витаминов группы В и С, ингибиторов протеаз (контрикал 30000 ЕД или гордокс 500000 ЕД), антигипоксических средств, антиоксидантов (витамины группы Е 1,0 мл внутримышечно). В дальнейшем после стабилизации состояния больным назначали антихеликобактерную терапию – де-нол по 1 таблетке 3 раза в день до еды, метронидазол  по 1 таблетке 3 раза в день, амоксициллин по 1,0 2 раза в сутки после еды, терапия проводилась в течение 14 дней.

Хирургическому лечению подлежали больные с профузным гастродуоденальным кровотечением и с продолжающимся кровотечением, а также с неустойчивым гемостазом после консервативной терапии  и с угрозой повторного кровотечения. У данных больных лечение состояло в применении активной лечебной тактики, определении показаний к оперативному пособию и ведении послеоперационного периода с парентеральным питанием в первые 3-4 сутки после операции.

Больные с высокой интенсивностью кровотечения подвергались оперативному вмешательству в экстренном порядке. Со средней и низкой интенсивностью кровотечения лечение начинали с консервативных мер, а также эндоскопического гемостаза, с помощью клипирования сосуда или обработки нитратом серебра зоны геморрагии. При неэффективности такой терапии производили хирургическое вмешательство в течение 4-6 часов от момента терапии.  Срочные операции проводили больным с высоким риском рецидива кровотечения: нестабильный эндоскопический гемостаз, отсутствие эффекта от консервативной терапии, повторная геморрагия в стационаре, размер язвы более 1,0 см в диаметре, интенсивность кровотечения по Forrest Ia, Ib и IIa, IIb степени.

Объём хирургической операции определяли индивидуально с учётом интенсивности кровотечения, тяжести основного и сопутствующего заболеваний, выраженности метаболических и водно-электролитных расстройств. У крайне тяжелых больных выполняли оперативное пособие в объёме – прошивание или иссечение язвы, с последующим тщательным исследованием секреторной, моторно-эвакуаторной функции, реакций симпатической и парасимпатической нервной системы. В случае экстренной операции и при стабильном состоянии больного выполнялась резекция желудка по Бильрот – II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При наличии гигантских пенетрирующих язв применяли метод ушивания культи ДПК разработанный в клинике общей хирургии

( В.Н. Чернов, И.И. Таранов, 2002). Во время операции ретроградно в желудок проводят двухканальный зонд; один канал которого размещают в желудке и 12-ти перстной кишке (для наружной декомпрессии в послеоперационном периоде), другой  - проводят в тощую кишку на 20-25 сантиметров ниже гастроэнтероанастомоза (для послеоперационного зондового питания). Проксимальный конец двухканального зонда выводят наружу через носовой ход.

Для определения тактики эндоскопического гемостаза и хирургического лечения проводили исследования сосудов желудка и 12-перстной кишки на аутопсийных макропрепаратах, взятых у трупов больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившиеся кровотечением. Для проведения исследования брали желудок с участком 12-перстной кишки в месте перехода в тонкую кишку.  Желудок брался  с участком чревного ствола. В чревный ствол вводился раствор, который заполнял просвет крупных сосудов, отходивших от основного ствола, и далее  распространялся до артериол среднего калибра. В качестве раствора применяли черную тушь для рисования и воду в соотношении 1:1. В дальнейшем проводилась фиксация результатов наливки сосудов в 10% растворе нейтрального формалина в течение 4-6 дней. После истечения данного времени проводили макро- и микроскопическое исследование участков желудка и оценивали состояния сосудистого русла в зоне язвенного кратера. В зависимости от сосудистого строения подслизистого и мышечного слоёв определяли тактику эндоскопического гемостаза, а не при неэффективности его, тактику оперативного лечения.

Оценка состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась при помощи фиброгастродуоденоскопии. При наличии язвенного дефекта более 2 см и при подозрении на малигнизацию язвы выполнялась гастробиопсия. Кроме того, проводилось морфологическое исследование кусочков тканей края язвы с участком здоровой ткани слизистой оболочки желудка. Биопсийный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах восходящей плотности, заливали в парафин. Срезы толщиной 4-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и последующим микроскопическим исследованием. При этом оценивалось состояние слизистой оболочки желудка, края язвенного дефекта и соседнего с язвой участока слизистой оболочки сосуда, питающий данную зону.

Статистический анализ данных проводился с помощью программы Statistica 6.0. Критический уровень нулевой статистической гипотезы был равен 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После поступления в стационар с клиникой ОЯГДК, больным I группы проводилось консервативное лечение по общепринятой методике, включающей, в/в введение антисекреторных препаратов, гемостатическая терапия, обязательная установка назогастрального зонда,  эндоскопическую остановку кровотечения без учёта строения сосудистой сети в зоне язвы. При интенсивной геморрагии или при неэффективности консервативной терапии выполняли экстренное оперативное вмешательство: лапаротомию, прошивание язвы, резекцию желудка в различных модификациях. Большинство больных I группы поступали  в сроки от 12 до 24 часов, как правило, с симптомами, соответсвующими II-III степени кровопотери. Поздние сроки поступления и выраженные изменения  в ОАК и гемодинамики требовали проведения интенсивной терапии в условиях палаты интенсивной терапии, а у крайне тяжелых больных в условиях реанимационного отделения. При продолжающемся кровотечении проводили эндоскопический гемостаз, при неэффективности – экстренную операцию.

Основным методом консервативной терапии являлась гемостатическая и противоязвенная терапия, использовавшаяся у 111 (100%) больных I группы. Введение свежезамороженной нативной плазмы  выполнено 38 (34,2%) пациентам, а гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной массы - у 21 (18,9%) больных. Симптоматическая терапия, включающая в себя в зависимости от клинических проявлений,  седативную терапию, введение дыхательных аналептиков, кардиотропные препараты и др., выполнялась 52(46,8%) больным I группы. У 34(30,6%) больных I группы имел место рецидив кровотечения, который выявлен в разные сроки от момента поступления в стационар, при этом умерло 23(67,6%) больных. В 1-2 сутки рецидив кровотечения отмечен в 18 (16,2%) случаях, из которых в 12(35,2%) случаях от общего числа больных с РК отмечен летальный исход. На 3-4 сутки РК выявлен у 7 (6,3%) больных, умерло 5(14,7%) больных,  у 5 (4,5%) больных рецидив кровотечения отмечен на 5-6 сутки от момента поступления, летальный исход выявлен в 4 (11,8%) случаях, у 4(3,6%) больных рецидив кровотечения отмечен после 6 суток, летальный исход выявлен в 2(5,9%) случаях.

У большинства больных рецидив кровотечения выявлен в первые сутки от момента поступления, что связано с недостаточными эффективными методами консервативного и эндоскопического гемостаза. Из 34 больных с РК, у 18(16,2%)  проведено повторное оперативное пособие – в 11 (9,9%) случаях проведено прошивание язвы, умерло 8 человек (7,2%), 4(3,6%) больным выполнена резекция желудка по Гофмейстеру – Финстереру, умер 1(0,9%) больной, иссечение язвы выполнено у 1(0,9%) больного, эндоскопический гемостаз выполнен 2(1,8%) больным, летальный исход выявлен у 1 больного. Структура оперативных пособий представлена в таблице 3. Из таблицы 3 видно, что большинство больных 15(45,5%) случаев, после неэффективной консервативной терапии были оперированы в первые 6 часов от момента поступления, при чём 8 (24,3%) человек оперировано «открытым» путём. До 12 часов активному хирургическому вмешательству подверглось 7 (21,2%) больных, при этом эндоскопический гемостаз был эффективен у 5 (15,1%) больных. Из всех больных, которым проведено хирургическое вмешательство, 18 (54,6%) больных были оперированы «открытым» способом.

Таким образом, анализируя неудовлетворительные результаты лечения больных I группы, можно отметить, что причиной смерти большинства пациентов является прогрессирование гемодинамических нарушений вследствие острой кровопотери и развивающейся при этом постгеморрагической анемии и геморрагического шока. Кроме того, неудовлетворительные показатели эндоскопического гемостаза, у больных I группы при проведении общепринятых мероприятий приводят к рецидивам кровотечения и как следствие к повторным оперативным вмешательствам.

Таблица 3

Сроки от начала кровотечения до оперативного вмешательства, час

Количество больных

Характер операции

абс.

%

эндогемостаз

«открытая операция»

абс

%

абс

%

До 6

15

45,5

7

21,2

8

24,3

До 12

7

21,2

5

15,1

2

6,1

До 24

6

18,2

3

9,1

3

9,1

До 48

4

12,1

-

4

12,1

До 72

1

3,0

-

1

3,0

Всего

33

100,0

15

45,4

18

54,6

Структура оперативных пособий в зависимости от сроков заболевания у больных I группы

Больные II группы получали консервативную терапию дифференцировано, в зависимости от типа язвы и с учётом данных рН-метрии. Больным II группы поступающим в хирургический стационар с ОЯГДК, после достижения стабильного гемостаза, выполняли компьютерное исследование желудочной секреции с помощью суточного мониторирования уровня рН.  На основе анализа полученных данных подбирали дозу и кратность введения антисекреторных препаратов. Применение суточной рН-метрии выполнено у 40 больных с острыми язвенными кровотечениями II группы с учётом риска рецидива кровотечения по Forrest II b и II c. Методика суточного мониторинга заключалась в следующем: всем больным выполнялась установка тонкого назогастрального зонда с специальными датчиками. Зонд вводили через носовой ход в желудок, далее проводили считывание информации с кремниевых датчиков, расположенных в толще зонда и преобразования химического импульса в электрический, все данные отображались на мониторе компьютера в виде кривой в режиме« on-line».

В данной программе задавался определённый порог тревоги (значение рН желудка – 3,0), по достижении которого выполнялась инъекция антисекреторного препарата. Из этой группы больных  были выделены 3 подгруппы. I подгруппу составили  18 человек (45%), у которых для нормализации показателей рН желудка вводился квамател 20,0 мг в/в струйно 2 раза в день в 12.00 и 18.00. II подгруппу составили 14 человек (35%), у которых был необходим 3-кратный приём антисекреторных препаратов (квамател 20,0 в/в струйно в 11.00, 17.00 и 23.00). B III подгруппу вошли 8 человек (20%), которые требовали 2- кратного введения противоязвенных и антисекреторных препаратов в течение суток для достижения нормальных цифр РН желудка (квамател 40.0 в/в струйно 2 раза в день – утром  и вечером). При интенсивном кровотечении, проводили эндоскопческий гемостаз, с учётом типа язвы и особенностями кровоснабжения в зоне язвы.

Схема проведения эндоскопического гемостаза при различных локализаций язв по классификации Johnson, представлено на рисунках. На рис.1 изображены  места наложения клипс в месте расположения сосудов, питающих язвенный дефект при различных локализациях язвы (стрелками указаны места наложения клипс).

Рис 1. I тип язвы по Johnson. (язва тела желудка)

При  I типе язвы – клипирование проводят на сосуды среднего калибра отходящие от передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии, клипируют радиальные артерии среднего калибра, питающие зону язвенного дефекта (рис.2).

Орошение AgNO3, инъекция адреналина

Рис 2.  II тип язвы по Johnson. (язва ДПК)

При II типе язвы – клипирование проводят на сосуды питающие заднюю стенку 12-ти перстной кишки – ветви передней и задней  панкреатодуоденальной артерии. Для более эффективного достижения гемостаза при язвах II типа, необходима дополнительная обработка язвенного кратера AgNO3., инъекция адреналина подслизисто, т.к сосуды питающие данную зону располагаются практически под прямым углом в месте язвенного дефекта (рис. 3).

Р

Рис. 3. III тип язвы по Johnson. (язва пилорического отдела желудка)

При III типе язвы – эндогемостаз с помощью клипирования проводят на ветви правой желудочной артерии и ветви верхней и нижней поджелудочной артерий (рис. 4).

ДПК

Рис 4. IV тип язвы по Johnson. (язва кардиального отдела желудка)

При IV типе – клипирование проводят на короткие ветви левой желудочной артерии. Данный способ эндоклипирования более эффективен и уменьшает риск повторных кровотечений. В ходе выполнения диагностической эзофагогастродуоденоскопии визуализируют источник кровотечения, определяют размеры, глубину язвенного дефекта интенсивность кровотечения. Манипуляцию проводят через операционный фиброскоп с достаточно большим инструментальным каналом  Olympus GiF XQ-40 (Япония). Остановку кровотечения осуществляют гемостатическими клипсами-скобками на клипаторе.

С помощью  эндоклипатора,  проводят наложение клипс по периметру язвы на здоровую слизистую оболочку, на расстоянии 1,5-2,0 см от края дефекта, тем самым добиваясь остановки кровотечения. При этом наложение клипсы происходит на сосуд среднего калибра, питающего зону язвенного дефекта.  При некоторых типах язв (II тип язвы по Johnson)  эндоклипирование сочетают с орошением язвенного дефекта нитратом серебра или подслизистым введением адреналина, поскольку ветви сосудов, питающих данную зону, проходят преимущественно перпендикулярно к стенке 12-перстной кишки и пилорического отдела.  В дальнейшем проводят мощную противоязвенную и гемостатическую терапию с последующим контрольным ФГДС. Новый технический результат, получаемый от применения данного способа в клинической практике состоит в том, что, зная расположение сосудистой сети в зоне язвенного дефекта, возможно предотвратить рецидивное кровотечение (Положительное решение о выдаче патента РФ на заявку 2010128665/14(040690) от 02.11.2011 г). Использование у больных II группы в комплексе лечения эндоскопического гемостаза с учётом строения сосудистого рисунка в зоне язвы, с противоязвенной, гемостатической терапией и дальнейшим рН-исследованием содержимого желудка с подборкой времени и дозы антисекреторного препарата позволило снизить летальность при РК до 8,9%, тогда как у больных I группы летальность составила 20,7%. Снижение летальности у больных II группы объясняется уменьшением количества повторных операций (как эндоскопических, так и «открытых») за счет снижения развития и прогрессирования симптомов острой кровопотери  и быстрым купированием проявлений полиорганной дисфункции при проведении комплекса гемостатической и противоязвенной терапии.  Результаты лечения больных исследуемых групп представлено на рисунке 5.

Рис.5. Результаты лечения больных в группах.

Таким образом, использование у больных с ОЯГДК в комплексе лечения эндоскопического гемостаза с учётом строения сосудистого русла в зоне язвенного дефекта, с дальнейшей гемостатической, противоязвенной терапией, а также с исследованием рН содержимого желудка с последующей адекватной подборкой дозы и времени приёма антисекреторного препарата позволяет уменьшить количество повторных операций на 8,6%, показатели общей летальности на 11,4%,  летальность при РК на 11,8%.

ВЫВОДЫ

1. Механический способ остановки язвенных кровотечений путём клипирования сосудов в зоне язвы, является наиболее эффективным среди существующих методик.

2. Наличие в гастробиоптатах некротических,необратимых изменений тканей на границе язвенного дефекта и здоровой слизистой оболочки, позволяет судить о неэффективности эндогемостаза в язвенном дефекте, что обосновывает необходимость выполнения эндогемостаза на протяжении, а также с учётом локализации язвенного дефекта.

3. Разработанный, патогенетически обоснованный алгоритм комплексного лечения больных с острыми язвенными кровотечениями, включающий  эндоскопический гемостаз с учётом строения сосудистой сети подслизистого слоя в зоне язвенного дефекта, с последующей адекватной подборкой дозы и времени введения антисекреторного препарата на основе показателей рН содержимого желудка, является эффективным методом лечения данной группы больных. В результате отмечается уменьшение количества повторных геморрагий в стационаре, тем самым, снижается количество повторных операций на 8,6%, что благоприятно отражается на результатах лечения заболевания.

4. Использование предложенной методики лечения больных, позволяет уменьшить число летальных исходов при рецидиве кровотечений на  11,8%, а показатели общей летальности на 11,4%.

5. Учёт локализации язв по Johnson и архитектоники сосудов в этом месте позволяют осуществить оптимальный вариант клипирования не только видимого кровоточащего сосуда, но и на протяжении 1,5-2,0 см от эрозии сосуда, что даёт успех в остановке кровотечения, а также  предупреждает рецидив кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с острыми язвенными кровотечениями, в лечении которых используется активная хирургическая тактика, рекомендуется выполнять  эндогемостаз с учётом локализации язвенного дефекта по Johnson и строения сосудистой сети в зоне язвы,  с дальнейшей адекватной подборкой антисекреторного препарата, по данным рН-мониторирования.

2. Так, при I типе локализации гемостаз рекомендуется проводить с помощью клипирования сосудов на расстоянии 1,5-2,0 см от края язвенного дефекта по периметру язвы, при II типе – клипирование сосудов дополняют инъекцией адреналина  и/или обработка язвы раствором нитрата серебра, при III типе – эндогемостаз следует проводит путем наложения клипс как на сосуд в язве, так и по периметру, также на расстоянии 1,5-2,0 см, при  IV типе – клипирование проводят по периметру язвы на расстяонии 1,5 см от края дефекта.3. В послеоперационном периоде следует всесторонне комплексно обследовать больного, дляпрогнозирования  рецидива кровотечения и определения оптимальной индивидуальной лечебной тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

  1. Чернов, В.Н. Тактика комплексного лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений в зависимости от локализации язвы. /  В.Н. Чернов, С.С. Кещян // Известия ЮФУ. Раздел 1, медицинская диагностика и лечение. – 2009. - №9. – С. 186-190.
  2. Чернов, В.Н., Терапия и хирургия осложненных форм язвенной болезни. / В.Н. Чернов, С.С. Кещян,  В.В. Скорляков // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии. - 2010. - Т.20. - №5. - Прил. №36. - С.40.
  3. Кещян, С.С. Методы лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. / С.С. Кещян Д.В.Стагниев, И.Е. Толстов // Сборник материалов 74-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора А.М. Дыхно. -  Красноярск. - 2010. - С 435-437.
  4. Чернов, В.Н. Оптимизация методов лечения больных с язвенными кровотечениями. / В. Н. Чернов, С.С. Кещян // V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвящённая 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. -  Ростов-на-Дону. – 2010. -  С.612-614.
  5. Кещян, С.С. Особенности лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями. / С.С.Кещян, В.В. Скорляков // Материалы XI съезда хирургов РФ. -  Волгоград, 2011. -  С. 478-479.
  6. Кещян, С.С. Особенности лечения больных с язвенными кровотечениями в зависимости от архитектоники сосудов в зоне язвенного дефекта. / С.С.Кещян, К.М. Бликян // Материалы 64-ой студенческой научной конференции - Ростов-на-Дону. – 2010. -  С. 15-20.
  7. Чернов, В.Н. Особенности хирургического и консервативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. / В.Н. Чернов., С.С.Кещян, В.В.  Скорляков // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя».– Санкт-Петербург, 2010. – С.235.
  8. Чернов, В.Н. Применение суточной рН-метрии on-line при комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями./ В.Н.Чернов., В.В.Скорляков, С.С. Кещян // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова  -  Тверь, 2010. – С.155.
  9. Чернов, В.Н. Тактика лечения больных с язвенными кровотечениями с учетом локализации язвы. / В.Н.Чернов, С.С. Кещян, В.В. Скорляков // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова – Тверь, 2010. – С.114-115.
  10. Кещян, С.С. Выбор метода эндогемостаза в зависимости от локализации язвенного дефекта.  / С.С. Кещян, К.М. Бликян // Материалы 65-ой студенческой научной конференции. - Ростов-на-Дону. – 2011. -  С.12-15.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ остановки язвенного гастродуоденального кровотечения. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2010128665/14(040690) от 02.11.2011г.

( В.Н. Чернов, С.С. Кещян, В.В.  Скорляков).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОГДЯК – острое язвенное гастродуоденальное кровотечение

РК – рецидив кровотечения

Е-АКК – Е-аминокапроновая кислота

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ОАК – общий анализ крови






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.