WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Ким Юрий Дмитриевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СВЕЖИМ ПОДКОЖНЫМ РАЗРЫВОМ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

14.01.15 – Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Котельников Геннадий Петрович

Официальные оппоненты:

Шатохин   Владимир Дмитриевич, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное  учреждение здравоохранения «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», травматологическое отделение, врач травматолог-ортопед. 

Ломтатидзе Евгений Шалвович доктор медицинских наук, профессор, Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», кафедра травматологии, ортопедии и артрологии факультета повышения квалификации медицинских работников, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования  «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «___»___________2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «___» ______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия является самой частой травмой среди закрытых мягкотканных повреждений опорно-двигательной системы, ведущей к стойкому нарушению функции конечности, и требует разработки эффективных способов оперативного лечения и раннего восстановления (Миронов С.П., Котельников Г.П., 2008).

Трудность хирургического лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия обусловлена, в первую очередь, большим количеством послеоперационных осложнений, в основном вызванных инфекционными причинами.  В структуре  осложнений  встречаются  поверхностное и глубокое нагноение раны, лигатурные свищи, краевые некрозы  кожи, трофические расстройства, атрофичные или глубокие келлоидные рубцы, рубцовые спайки, нарушающие скольжение сухожилия. Так, в среднем, грозные осложнения (глубокий некроз и реруптура) при шве ахиллова сухожилия составляют около 19,4%, что связано с особенностью анатомии этой области (Bertelli R., Gaiani L., Palmonari M., 2009). В связи с высоким риском операции, ведутся поиски более щадящих способов восстановления сухожилия.

Как известно, благоприятными условиями для сращения сухожилия являются сохранение целостности парасухожильной ткани (паратенона), уменьшение нагрузки на сухожильный шов в первую фазу регенерации и, наоборот, умеренное натяжение рубцовой ткани в фазу ремоделирования (Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008). Эти условия можно достичь при чрескожном шве ахиллова сухожилия. Существуют различные способы чрескожного шва пяточного сухожилия, при которых идет минимальная травматизация кожных покровов и скользящего аппарата сухожилия, обеспечивающие быстрое не осложненное заживление кожных ран и не нарушающие слабое кровоснабжение ахиллова сухожилия. Первым примером их реализации явилась работа американских хирургов G.W.C.Ma и T.G.Griffith (1977), которые разработали и применили в клинике методику чрескожного погружного сухожильного шва (Грицюк А.А., Середа А.П., 2010).  Отечественные хирурги С.Г.Гиршин и И.С.Цыпин (1981) предложили использовать аналогичным образом шов Кюнео (Корнилов Н.В., 2005). Однако при этих способах нет гарантии  точного и прочного сопоставления фрагментов разорванного ахиллова сухожилия, а также не редко происходит прорезывание нити через дистрофически измененный дистальный конец ахиллова сухожилия (Лосев И.И. и соавт., 2010)

Несмотря на наличие множества методик тендорафии, продолжаются поиски менее травматичных приемов восстановления ахиллова сухожилия при сохранении достаточной прочности и точности сопоставления концов сухожилия (Корнилов Н.В., 2006).

Также в настоящее время среди травматологов существуют разногласия в послеоперационном ведении больных (Губочкин Н.Г, 2010, Orishimo K.F. и соавт., 2008). Все эти вопросы требуют своего решения с позиций доказательной медицины.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия за счет применения комплексного лечения, включающего новые оперативные вмешательства и мероприятия  по раннему восстановлению функции голеностопного сустава.

Задачи исследования:

  1. Разработать новый способ проводниковой анестезии, обеспечивающий эффективное обезболивание для проведения оперативного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия в экстренных условиях.
  2. Разработать новый малоинвазивный способ хирургического лечения больных при классическом свежем подкожном разрыве ахиллова сухожилия.
  3. Усовершенствовать новый малоинвазивный способ хирургического лечения больных при дистальном свежем подкожном разрыве ахиллова сухожилия.
  4. Оценить динамику функциональных показателей голени и стопы после применения мероприятий по раннему восстановлению функции голеностопного сустава.
  5. Провести системный многофакторный анализ результатов лечения и создать математическую модель динамики восстановительных процессов у пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия в отдаленные сроки наблюдения.
  6. Изучить результаты предложенного нами комплексного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия в сравнении с традиционным подходом с позиции доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые разработан новый способ проводниковой анестезии стопы для хирургического вмешательства на ахилловом сухожилии (Патент РФ на изобретение №2425649 от 10.08.2011).

Впервые разработан способ оперативного лечения свежего разрыва ахиллова сухожилия при классическом разрыве (Патент РФ на изобретение №2433795 от 20.11.2011). 

Впервые применено устройство для реабилитации голеностопного сустава (Патент РФ на полезную модель №94152).

Усовершенствован способ хирургического лечения при имеющемся коротком дистальном конце поврежденного ахиллова сухожилия (удостоверение на рационализаторское предложение №224 от  27.09.2012). 

Доказано раннее восстановление функции трехглавой мышцы голени в реабилитационном периоде с помощью усовершенствованного способа лечения (удостоверение на рационализаторское предложение №183 от 28.12.2011).

Обоснованна эффективность предложенного комплексного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия с помощью математического моделирования функционального состояния голени и стопы на каждом этапе лечения.

Практическая значимость

Предложенная проводниковая анестезия стопы позволяет обеспечить  полноценное  и длительное обезболивание и снижает трудоемкость хирургического вмешательства за счет релаксации трехглавой мышцы голени.

Разработанные способы оперативного лечения ахиллова сухожилия позволяют снизить травматичность вмешательства, повысить точность сопоставления фрагментов пяточного сухожилия, как по ширине, так и по длине,  создать  прочную фиксацию концов разорванного сухожилия между собой, снижают вероятность развития функциональной недостаточности трехглавой мышцы голени.

Способ раннего восстановления функции трехглавой мышцы голени в гипсовой (полимерной) повязке после операции на ахилловом сухожилии позволяет в ранние сроки (3 недели с момента операции) начать активные движения в голеностопном суставе, что обеспечивает скорейшее восстановление функции последнего.

Устройство для реабилитации больных с нарушением функции голеностопного сустава позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия  за счет получения возможности контроля и регистрации поперечного и углового наклона стопы, а также своевременной корректировки методики лечения.

Предложенный комплексный подход к лечению пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия позволяет уменьшить вероятность развития осложнений со стороны мягких тканей области голеностопного сустава, сократить сроки пребывания больных в стационаре и уменьшить время восстановления трудоспособности.

Внедрение результатов исследования

Комплексный подход в лечении больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия, включающий малоинвазивные оперативные вмешательства и восстановительные мероприятия послеоперационного ведения пациентов, внедрен в практику работы: клиники травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии  ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и травматологического отделения ММБУ ГБ № 7 г.о. Самара.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии  ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения – 2010 (Самара, 2010) и на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» Аспирантские чтения – 2011 (Самара, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах из перечня ВАК РФ. Получены 2 Патента РФ на изобретение,  Патент РФ на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах (из них текста 126 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 51 отечественных и 137 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 11 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Новый способ проводниковой анестезии стопы позволяет обеспечить полное и длительное обезболивание  конечности.
  2. Новые малоинвазивные способы операции позволяют оптимизировать хирургический подход при различных вариантах повреждения ахиллова сухожилия.
  3. Комплексное реабилитационное лечение в послеоперационном периоде улучшает раннюю мобилизацию голеностопного сустава и  восстановление функции трехглавой мышцы голени.
  4. Разработанное комплексное лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия эффективнее, чем традиционный подход.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Проведенная работа базируется на результатах обследования и лечения 75 пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия, находившихся на лечении в отделении травматологии Клиник Самарского госу­дарственного медицинского университета, в период с 2005 по 2012  гг.

Методом случайной выборки больные были разделены на две группы. Первую группу (контрольную) составили 37 пациента со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия,  пролеченных хирургическим способом путем выполнения открытого шва и получавших классический комплекс восстановительного лечения.  Во вторую группу (основную) вошли 38 человек, которым произведены оперативные вмешательства, предложенные нами, а также усовершенствованный комплекс послеоперационной реабилитации.

При разделении больных на группы мы обращали внимание на сроки после травмы,  место разрыва относительно пяточной кости, диастаз между фрагментами сухожилия.  По этим признакам больные первой и второй групп были сопоставимы.  Также отмечали количество осложнений и период восстановления функции трехглавой мышцы голени и голеностопного сустава.

Из 75 больных мужчин было 66 (88%); женщин - 9 (12 %). Абсолютное большинство обследованных больных (76 %) были люди работоспособного возраста от 18 до 60 лет. Профессиональный состав больных был следующим: рабочие -  37 (49.3%), служащие - 23 (30.7%), пенсионеры и неработающие граждане - 15 (20%).  Правое ахиллово сухожилие было повреждено в 18 слу­чаях (24 %), левое – в 56 наблюдениях (74,7%). Зафиксирован один случай двустороннего повреждения (1.3%). Все  пациенты поступили, обследованы и прооперированы в клинике травматологии и ортопедии СамГМУ в течение первых десяти дней после травмы.

При выполнении операции применяли проводниковую анестезию для хирургического вмешательства на ахилловом сухожилии (Патент РФ на изобретение №2425649 от 10.08.2011), позволяющую обеспечить  полноценное  и длительное обезболивание и снижение трудоемкости хирургического вмешательства в экстренных условиях, когда не выполнялась спинномозговая анестезия и наркоз (алкогольное опьянение, прием пищи пациентами перед операцией) за счет релаксации трехглавой мышцы голени. Анестезия осуществляли из двух точек. Первая для блокады малоберцового нерва располагается позади головки малоберцовой кости. Вторая точка вкола производится на середине расстояния между внутренней лодыжкой и внутренним краем ахиллова сухожилия (для блокады большеберцового нерва).

Преимущества предложенной анестезии перед инфильтрационной выражаются в том, что для обезболивания голени и стопы расходуется относительно небольшое количество раствора (40 мл 1% раствора лидокаина при проводниковой и 80-100 мл при инфильтрационной); требуется меньше вколов (2 вкола при проводниковой и до 10 при инфильтрационной); действие проводниковой анестезии значительно дольше, чем инфильтрационной (до 2 часов с момента введения при проводниковой и 20-30 минут при инфильтрационной), создается более полная  релаксация трехглавой мышцы голени.

При традиционном методе лечения открытым способом применяли латеральный околосухожильный доступ, S или Z-образные, которые отвечают физиологическим требованиям заживления раны в данной области. В большинстве случаев нами применялись шов по Кюнео или шов по Кракову с  последующей дополнительной адаптацией концов сухожилия (рис. 1).

 

  А  Б  В  Г

Рис 1. Доступы, применяемые для шва ахиллова сухожилия: латеральный околосухожильный (А) и  Z-образный (Б) и варианты швов Кюнео (В) и Кракова (Г)

Открытое вмешательство на сухожилии позволяет в большинстве случаев достичь надежной адаптации концов сухожилия и уменьшить риск повторных разрывов за счет образования оформленной соединительной ткани. Наряду с преимуществами для открытого оперативного вмешательства на сухожилии характерны и недостатки: плохое заживление послеоперационной раны, инфекционные осложнения, грубый послеоперационный рубец, нарушающий скольжение сухожилия.

При разработке новых способов шва ахиллова сухожилия критериями служили малая травматичность, точное и прочное соединение поврежденных концов.

Нами разработан способ оперативного лечения свежего разрыва ахиллова сухожилия при классическом разрыве (Патент  РФ на изобретение №2433795 от 20.11.2011).  Для шва использовалась нить VICRIL 1/0, с периодом прочности 40 дней и полным лизированием в организме через 70 дней. Сущность способа заключается в том, что сначала пальпаторно определяют место предполагаемого разрыва. Далее (рис. 1) выполняют чрескожное наложение шва по Кюнео (4)  и дополнительного крестообразного шва (6)  на дистальный (3) и проксимальный (2)  концы разорванного ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости на разных уровнях, связывание концов нитей (7)  между собой через небольшие раны по бокам ахиллова сухожилия на уровне разрыва. Следующим этапом (рис. 2)  формируют адаптационную петлю (8)  в проксимальном фрагменте (2) сухожилия  с последующим проведением концов нитей в сформированных тоннелях (9)  в дистальном фрагменте (3) сухожилия до пяточной кости (10) с фиксацией за надкостницу  навстречу друг другу. На рис. 3 показан поперечный срез ахиллова сухожилия и прохождение нитей (1, 5)  в нем в поверхностном и глубоком слое.

Рис. 1 Схема 1-ого этапа операции Рис. 2-ого Схема 2 этапа операции

Рис. 3 Схема прохождения нитей в ахилловом сухожилии в поперечном срезе.

Преимущество способа заключается в малотравматичной надежной, точной адаптации концов ахиллова сухожилия, в разгрузке дистального фрагмента  и прочной фиксации к пяточной кости.

Также усовершенствован способ хирургического лечения при имеющемся коротком дистальном конце поврежденного ахиллова сухожилия (удостоверение на рационализаторское предложение №224 от 27.09.2012). Его применяли при подкожных разрывах с коротким фрагментом ахиллова сухожилия от пяточной кости, когда необходимо прочно зафиксировать концы сухожилия и при этом «разгрузить» дистрофически измененную дистальную часть. Сущность способа состоит в том, что шовную нить чрескожно проводят во фронтальной плоскости последовательно через проксимальный фрагмент разорванного сухожилия в виде гофрирующего шва Кюнео. Концы нити выводят к пяточной кости. Далее производится внедрение специально анкерного  фиксатора в пяточный бугор (анкерный фиксатор представляет собой  якорный винт с нитью) (рис. 4). Нити анкерного фиксатора проводятся крестообразно через короткий дистальный конец, затем связываются с нитями, проведенными через проксимальный конец ахиллова сухожилия. При отрыве ахиллова сухожилия от пяточного бугра производится аналогичным образом реинсерция сухожилия.

Рис. 4. Схема операции с использованием анкерного фиксатора.

Предложенный способ позволяет прочно сопоставить поврежденные концы сухожилия, «разгрузить» дистрофически измененный дистальный фрагмент с минимальной травмой пяточной кости.

В дальнейшем больному в первые 5 суток проводили симптоматическую терапию, физиотерапевтическое лечение, выполняли перевязки.

В реабилитационном периоде использовали способ раннего восстановления функции трехглавой мышцы голени в гипсовой (полимерной) повязке после операции на ахилловом сухожилии (удостоверение на рационализаторское предложение №183 от 28.12.2011), позволяющий начать дозированную нагрузку на трехглавую мышцу голени уже с 3-й недели после оперативного лечения, а также осуществлять ранние движения в голеностопном суставе для предотвращения  контрактуры (рис. 5).

Рис. 5. Способ раннего восстановления функции голеностопного сустава в гипсовой (полимерной) повязке

Через 6 недель производили полный демонтаж гипсовой (полимерной) повязки и восстановление поврежденной конечности. Пациенту рекомендовали ходьбу с подстопником высотой 2-3см с целью предотвращения резкого разгибания стопы в течение месяца, для предотвращения реруптуры. 

Основным направлением в реабилитации была ранняя активная механотерапия, которая позволяла одновременно разработать голеностопный сустав, улучшить микроциркуляцию голени и стопы, нормализовать функционирование трехглавой мышцы голени.

Нами предложено устройство для реабилитации больных с нарушением функции голеностопного сустава (Патент РФ на полезную модель №94152 от 20.05.2010), предусматривающее возможность контроля и регистрации углового и поперечного наклонов стопы (рис. 6).

   

  Рис. 6. Устройство для реабилитации голеностопного сустава.

Использование предлагаемого устройства позволило повысить эффективность и сократить сроки лечения.

Методы исследования

Кроме физикального обследования, всем больным выполнялась ультразвуковое исследование поврежденной области (ультразвуковой сканер «LOGIQ7» с мультичастотным датчиком 12 МГц, Япония), электромиография (электромиограф М-42 фирмы «Медикор», Венгрия), реовазография («Рео Спектр-3», Россия), термография («ИРТИС 2000 МЕ», Россия), подометрию («МБН-Биомеханика», Россия), рентгенография голеностопного сустава (аппарат «PHILIPS BV25E», Нидерланды).

Для выявления эффективности методов лечения использовали принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., 2000; Шпигель А.С., 2004). Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ MS Statistica 6.0. Различия изучаемых параметров считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (p<0,05). Проверка статистических гипотез для повышения надежности тестирования выполняли с использованием параметрических (Стьюдента-Уэлча) и непараметрических (Вилкоксона-Манна-Уитни) критериев. Достигнутые р-значения, соответствующие рассчитанным критериям, оценивались по асимптотическим формулам, а также в ходе рандомизационной процедуры (пермутации или перестановочного теста).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При оценке результатов лечения учитывались осложнения, возникшие в раннем и позднем послеоперационном периоде, оценивалось  функциональное состояние поврежденной конечности в сроки 3 и 6  месяцев после операции после прохождения комплексной восстановительной терапии (объём движений в голеностопном суставе; сила трехглавой мышцы голени; наличие или отсутствие  хромоты, анализ биомеханических параметров).

У пациентов основной группы, где применяли способ ранней мобилизации голеностопного сустава, амплитуда движений составляла в среднем 75%, в сравнении с противоположной стороной. В контрольной  группе объем движений был 50% от нормы. Через 3 месяца после операции и курса восстановительного лечения отмечалось полное восстановление объема движений у всех осмотренных больных основной группы и у 23 человек контрольной группы (62.2%).

  Силу подошвенных сгибателей стопы оценивали по пятибалльной шкале Ловетта: за норму (5 баллов) - осуществляется движение в полном объёме при действии силы тяжести и максимального внешнего противодействия (100%); 4 балла – возможны движения полного объёма при воздействии как силы тяжести, так и небольшого внешнего отягощения, мышца может пересилить небольшое сопротивление, но не способна развить максимального усилия (75%); 3 балла – возможны движения полного или частичного объёма при отягощении только силой тяжести,  мышца может преодолеть лишь массу перемещаемого сегмента конечности, выполняя при этом полный или частичный объём движения (50%); 2 балла -  возможно движение полного объёма при полной разгрузке конечности, больной выполняет любое движение, но не может преодолеть силу тяжести (25%); 1 балл - ощущение напряжения при попытке произвольного движения, пальпируется сокращение мышцы, но не выполняется движение(10%);  при 0 баллов – отсутствие признаков движения при попытке произвольного напряжения мышцы, больной пытается выполнить какое-либо движение, но оно не сопровождается даже пальпируемым напряжением мышцы или её сухожилия (0%).  Силу мышц измеряли соответственно на здоровой и повреждённой конечностях в момент обращения, после снятия гипсовой повязки, завершения восстановительного лечения, а также при обследовании больных во время сбора отдаленных результатов лечения через 6 месяцев. Через 6 месяцев после операции и курса восстановительного лечения при клинической оценке силы трехглавой мышцы голени, в основной группе средний балл составил 4.65. В контрольной группе средний балл 4.16.

Частота и структура осложнений (реруптуры, повреждение икроножного нерва, инфекционные осложнения и адгезию послеоперационного рубца  с подлежащими тканями) для различных способов лечения неодинакова (таблица 1).

Таблица 1

Послеоперационные осложнения в основной и контрольной группах

Осложнения

  Группы

Контрольная (n=37)

Основная  (n=38)

Абс.

  Абс.

- краевой некроз 

- глубокий некроз

  -повреждение икроножного нерва

- реруптуры

- адгезия рубца

6

7

3

2

9

0

  0

7

2

  0

Всего

  27

9

К грозным осложнениям, которые увеличивали период заживления с последующим развитием стойкого синдрома Зудека и контрактуры голеностопного сустава, из вышеперечисленных мы отнесли реруптуры и глубокий некроз. В основной группе из 38 больных  эти осложнения были у 2 человек (5.3%), в контрольной  из 37 человек – у 9 пациентов (18.9%).

Подометрическое обследование проводили в отдаленные сроки (6 месяцев) у 57 человек: 29 и 28 человек основной и контрольной групп соответственно. Хромота оценивалась на основании показателя асимметрии походки (до 5% - норма; от 5 до 10% - скрытая хромота; более 10% - явная хромота) (таблица 2).

Таблица 2

Степень асимметрии походки в исследуемых группах

  Группы

  Степень

асимметрии

Основная

Контрольная

До 5%

24

14

5-10%

5

9

Более 10%

0

5

К асимметрии походки (средние величины)

3.34±0.4

  6.44±0.7

t=4.1, F=3.5, U=14.0 (р<0.001)

Полученные данные свидетельствуют о лучшей походке у пациентов  основной группы. У пациентов контрольной группы в отдаленном периоде (6 месяцев) явная хромота отмечена у 5 пациентов. В анамнезе у последних отмечается длительное заживление послеоперационной раны, вследствие чего опора на конечность началась лишь через 2.5 месяца после проведенного шва сухожилия.

Электрическая активность икроножной мышцы голени у больных контрольной группы восстанавливалась медленнее, чем у пациентов основной группы. Через 3 месяца после травмы амплитуда осцилляций медиальной порции икроножной мышцы пациентов контрольной группы составляла 105.1±4.3 мВ, а основной группы 129.4±3.2 мВ (норма 148±4.3 мВ), латеральной порции икроножной мышцы соответственно 131.9±8.1 мВ и 173.1±3.7 мВ (норма 199.3±6.3 мВ) (р<0.05).

Исследование микроциркуляторного русла конечностей выявило замедленную тенденцию его восстановления в контрольной группе. Через 6 месяцев после окончания реабилитационного курса величины РИ стопы и голени в основной группе стали соответствовать величинам показателей здоровой конечности, и составляли, 1.04±0.04 и 0.69±0.03 соответственно. В контрольной группе величины изучаемых показателей  составляли 0.84±0.02 и 0.60±0.03 соответственно  (р<0.05).

С целью обобщения всех полученных данных был рассчитан интегральный показатель () средних взвешенных значений признаков, использованных при оценке результатов лечения.

Рис. 7. Динамика роста интегрального показателя в ходе лечения для основной и контрольной групп

Анализ изменений интегрального показателя в ходе лечения показал опережающую динамику роста в основной группе по сравнению с контрольной. В частности, уже через 3 месяца лечения в основной группе по комплексу показателей степень выздоровления больных достигла того же уровня, что и в контрольной группе через 6 месяцев лечения.

Полученные результаты лечения свежего подкожного лечения ахиллова сухожилия оценивали по трехуровневой системе, а именно - хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно.

Хорошим считали результат при отсутствии инфекционно-некротических послеоперационных осложнений, раннем восстановлении объема функции голеностопного сустава, отсутствии функциональных нарушений  биометрических показателей, хорошей толерантности к физической нагрузке, отсутствии жалоб больного. Оценку «удовлетворительно» ставили при возникших осложнениях в послеоперационном периоде, не приведших к повторным  хирургическим вмешательствам,  незначительные отклонения биометрических показателей до 6 месяцев с момента операции при сохранении хорошей толерантности к физическим нагрузкам. Результат расценивали как неудовлетворительный при возникновении осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, длительного заживления послеоперационной раны, значительные отклонения биометрических показателей  в позднем послеоперационном периоде (таблица 3).

  1. Таблица 3

Сравнительная оценка результатов основной и контрольной группы через 6 месяцев лечения

Результат

Группа

Контрольная

Основная

Хороший

13  (35.2%)

  27 (71%)

Удовлетворительный

17  (45.9%)

  9 (23.7%)

Неудовлетворительный

7 (18.9%)

  2(5.3%)

Итого

37 (100%)

  38 (100%)

ПОП=16.8%, ПАП=13.6%, СОР=71.6%, САР=13.6%

Таким образом, предложенное нами комплексное лечение больных со свежим разрывом ахиллова сухожилия позволяет повысить эффективность помощи данной категории больных.

ВЫВОДЫ.

  1. Разработанный новый способ проводниковой анестезии, заключается в обезболивании голени и стопы из двух точек (общего малоберцового и большеберцового нервов) и позволяет увеличить продолжительность безболевого периода во время экстренного вмешательства с 30 минут до 120 минут по сравнению с инфильтрационной анестезией.
  2. При классическом разрыве ахиллова сухожилия разработанный способ оперативного лечения заключается в двойном чрескожном прошивании концов сухожилия на разных уровнях и поднадкостничной фиксацией к пяточной кости и  направлен на малоинвазивное точное и прочное сопоставление фрагментов ахиллова сухожилия.
  3. При дистальном разрыве ахиллова сухожилия усовершенствованный способ хирургического лечения заключается в чрескожном прошивании концов сухожилия и фиксацией к пяточной кости при помощи анкерного фиксатора и направлен на малоинвазивное точное и прочное сопоставление фрагментов ахиллова сухожилия с минимальной травмой для пяточной кости.
  4. При применении нового комплекса восстановительных мероприятий у больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия отмечается положительная тенденция функциональных показателей голени и стопы по сравнению с традиционным подходом: коэффициент асимметрии походки снизился с 6.44 до 3.34, реографический индекс стопы и голени увеличился с 0.84±0.02 и 0.60±0.03 до 1.04±0.04 и 0.69±0.03 соответственно.
  5. Системный многофакторный анализ с построением математической модели динамики восстановительных процессов свидетельствует о преимуществе предложенного комплекса мероприятий. Средние значения интегрального показателя в сроки 3 и 6 месяцев установлены после новых способов оперативных вмешательств и восстановительного лечения составили = -0.6 и = 0.3 по сравнению с традиционным подходом = -1.5 и = -0.6 соответственно.
  6. Предложенное комплексное лечение является высоко эффективным при лечении больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия. Частота грозных послеоперационных осложнений снизилась с  18.9% до 5.3%, а частота хороших и удовлетворительных результатов в отдаленные сроки увеличилась с 81.1% до 94.7% (повышение относительной пользы 16.8%, снижение относительного риска 71.6%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При выполнении операции у больных со свежим разрывом ахиллова сухожилия целесообразно применять разработанный нами способ проводниковой анестезии, заключающейся в блокаде общего малоберцового и большеберцового нервов.
  2. При классическом разрыве ахиллова сухожилия для прочной фиксации к пяточной кости и разгрузки дистального фрагмента ахиллова сухожилия можно рекомендовать разработанный нами способ операции.
  3. При возникновении трудностей, связанных с коротким фрагментом ахиллова сухожилия, можно рекомендовать фиксацию при помощи анкерного фиксатора, внедренного в пяточную кость.
  4. Для предотвращения контрактуры в голеностопном суставе следует начинать дозированную нагрузку на трехглавую мышцу голени с 3-ей недели после операции в гипсовой (полимерной) повязке с ватно-марлевой подушкой на тыле стопы.
  5. Для контроля за угловым и поперечным наклоном стопы можно применять устройство для реабилитации больных с нарушением функции голеностопного сустава.
  6. Основную роль в восстановительном периоде после демонтажа гипсовой повязки через 6 недель после операции следует  уделять механотерапии и ЛФК, воздействие которых направлено на скорейшую нормализацию тонуса и силы трехглавой мышцы голени и разработку голеностопного сустава.
  7. После демонтажа гипсовой повязки может быть рекомендовано пациентам применение голеностопного бандажа с подстопниками высотой 2-3 см до 4 недель для предотвращения резкого тыльного сгибания стопы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Ким, Ю.Д. Экспериментальное обоснование применения нового хирургического шва ахиллова сухожилия. [Текст] / Ю.Д. Ким // Аспирантские чтения 2010: материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине». – Самара, 2010. - С. 30.
  2. Лосев, И.И. Новый способ аутопластики ахиллова сухожилия при застарелом разрыве. [Текст] / И.И. Лосев, Ю.Д. Ким, А.П. Чернов // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов – Саратов, 2010. - С.184
  3. Лосев, И.И. Применение функциональных методов исследования в комплексной диагностике свежего разрыва ахиллова сухожилия. [Текст] / И.И. Лосев, Я.В. Сизоненко, Ю.Д. Ким // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов – Саратов, 2010. - С.186.
  4. Лосев, И.И. Новый способ хирургического лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия [Текст] / И.И. Лосев, Ю.Д. Ким, А.П. Чернов // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов. – Саратов, 2010. – С. 185.
  5. Лосев, И.И. Новый чрескожный способ шва свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия. [Текст] / И.И. Лосев, Ю.Д. Ким, А.П. Чернов // II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения»: Сборник тезисов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С.211.
  6. Ким, Ю.Д. Клиническое и экспериментальное обоснование нового способа чрескожного шва ахиллова сухожилия. [Текст] / Ю.Д. Ким //Аспирантский вестник Поволжья №1-2, 2011. - С. 156.
  7. Ким, Ю.Д. Наш взгляд на причины и механизм подкожного разрыва ахиллова сухожилия. [Текст] / Ю.Д. Ким // Аспирантский вестник Поволжья №5-6, 2011. - С.133.
  8. Ким, Ю.Д. Наш взгляд на лечение свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия.  [Текст] / Ю.Д. Ким // Аспирантские чтения 2011: материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине». – Самара, 2011. - С. 32.
  9. Ким, Ю.Д. Хирургическое лечение пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия [Текст] / Ю.Д. Ким, А.П. Чернов //  Врачаспирант. 2012. № 1.3 (50). С. 389.
  10. Ким Ю.Д. Комплексное лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия. [Текст] / Ю.Д. Ким, А.П. Чернов //  Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ. – Самара, 2012. – С. 212.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, Патенты

Патент РФ на изобретение № 2433795 от  20.11.2011г. - Заявка № 2010119080. - Приоритет от 11.05.2010г. (Россия). Способ оперативного лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия. / Г.П Котельников., А.П. Чернов, И.И. Лосев, Ю.Д. Ким Ю.Д, В.И. Быховцев; Опубл. 20.11.2011г. – Бюл. № 19.

Патент РФ на изобретение №  2425649 от 10.08.2011г. - Заявка № 2009138983. - Приоритет от 21.10.2009г. (Россия). Способ проводниковой анестезии стопы / А.П. Чернов, А.Ю. Терсков, Ю.Д. Ким, Д.А. Долгушкин; Опубл. 10.08.2011г. – Бюл. № 22

Патент РФ на полезную модель № 94152 от 20.05.2010г. – Заявка № 2010100089. – Приоритет от 11.01.2010г. (Россия). Устройство для реабилитации голеностопного сустава / С.В. Ардатов, Ю.Д. Ким, Д.А. Огурцов, А.С. Панкратов;  Опубл. 20.05.2010г. – Бюл. № 14

рационализаторские предложения

Способ раннего восстановления функции голеностопного сустава в гипсовой (полимерной повязке) после операции на ахилловом сухожилии. Удостоверение на рационализаторское предложение №183 от 28.12.2011, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета. Соавторы: Ю.Д. Ким, А.П. Чернов, С.В. Ардатов.

Способ хирургического лечения при имеющемся коротком дистальном конце поврежденного ахиллова сухожилия. Удостоверение на рационализаторское предложение №224 от 27.09.2012, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета. Автор: Ю.Д. Ким.

Подписано в печать 26.10.2012 г.

Формат 6080/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № .

Отпечатано в типографии Клиник

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России».

443079, г. Самара, пр. К. Маркса 165 «Б»

Тел. 276-77-84




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.