WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БАТОВ АЗАМАТ ЗАУРБЕКОВИЧ

Комплексное лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета

14.01.17 хирургия

14.01.26. Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нальчик 2012 г.

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научные руководители: 

доктор медицинских наук, профессор

Асланов Ахмед Дзонович

доктор медицинских наук, профессор 

Мизиев Исмаил Алимович

Официальные оппоненты:

Косенков Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор,

Первый московский государственный

ме­ди­цинский университет им. И.М. Сеченова,

профессор кафедры госпитальной

хирургии

Павленко Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения

и социального развития РФ,

профессор кафедры факультетской

хирургии с курсом анестезиологии

и реаниматологии

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения и социального

развития РФ

Защита состоится «02» июня 2012 г. в 10-00 на заседании диссертационного совета Д212.076.10. при ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета. Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета        Захохов Руслан Максидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Издавна считалось, что между диабетом и атеросклерозом существует тесная связь, и что при диабете атеросклеротические изменения сосудов наступают в молодом возрасте, быстрее прогрессируют и чаще сопровождаются осложнениями. Актуальность вопросов, связанных с лечением больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета, вытекает из широкой распространенности данной патологии, постоянного прогрессирования ее удельного веса в структуре смертности.

Под термином «диабетическая ангиопатия» следует понимать поражение микроциркуляторного русла на уровне базальных мембран, что приводит к нарушению обмена между клетками и кровью – дистрофическим изменениям в тканях; диабетическое поражение также характеризуется наличием микротромбозов на уровне микроциркуляции.

В своей работе мы различали «диабетическую гангрену» и «диабетическую флегмону».

Под «диабетической» гангреной понимали наличие некроза мягких тканей из-за нарушения кровообращения в них. В отличие от диабетической гангрены, при которой основной патологический процесс захватывает преимущественно мягкие ткани пальцев, стопы и даже голени, для «стопы больного диабетом» характерны изменения со стороны сосудов, нервов и костей, происходящие на фоне развития тяжелого гнойно-некротического процесса с особым составом микрофлоры (M. Levin, 1980, R. Rayfild и соавт., 1982; F. Spen­cer и соавт., 1985). В патогенезе этой патологии ведущую роль играют частая декомпенсация углеводного и других видов обмена веществ, нарастание недостаточности периферического лимфо- и кровообращения и быстрое развитие отека крови (F. Lithner и соавт., 1980). Клинически заболевание проявляется диабетической остеоартропатией в сочетании с остемиелитом и флегмоной (Е.В. Кулешов, 1989; J. Faris, 1982).

Больные диабетом по крайней мере в пять раз чаще страдают хронической критической ишемией нижних конечностей, чем не болеющие диабетом, приблизительно у каждого десятого пожилого больного диабетом возникают язвы или гангрена. Кроме того, у диабетиков очень высок риск ампутации, поскольку к микро- и макроангиопатическим изменениям и нейропатическим осложнениям присоединяются повышенная склонность к инфицированию и реологическим нарушениям. Ежегодно в мире производится до 200 тысяч, из них в России – 12 тысяч высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной, после которой в течение пяти лет выживают не более 25 % больных. Распространенность сосудистых осложнений сахарного диабета, высокий процент тяжелых гнойно-некротических изменений и гангрены нижних конечностей, связанная с ними летальность обусловливают актуальность вопросов, направленных на лечение и подготовку больных с сахарным диабетом к реконструктивным операциям, и проблем современной клинической диабетологии и ангиологии, их взаимосвязь, имеющих кроме хирургической и терапевтическую направленность.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета путем комбинации малоинвазивных реконструкций и вазапростанотерапии.

Задачи исследования:

  1. Определить частоту развития хронической критической ишемии у больных при различных типах сахарного диабета.
  2. Оценить эффективность монотерапии Вазапростаном у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета и разработать оптимальную схему лечения.
  3. Разработать эффективную комплексную схему вазапростанотерапии и малоинвазивной реконструкции глубокой артерии бедра у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
  4. Изучить качество жизни у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, страдающих сахарным диабетом, в зависимости от проведенного лечения.

Научная новизна проведенного исследования заключается в следующем:

  1. Впервые на большом клиническом материале проанализировано действие вазапростана на микроциркуляцию у больных, страдающих сахарным диабетом и атеросклерозом.
  2. Определены показания, и разработана эффективная схема вазапроста­нотерапии у больных с дистальным поражением артериального русла на фоне сахарного диабета.
  3. Доказана эффективность различных методов реконструкции глубокой артерии бедра при хронической критической ишемии нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
  4. Проведен сравнительный анализ эффективности курса консервативной терапии, разработанной схемы вазапростанотерапии и комплексного хирургического (реконструкция глубокой артерии бедра) и консервативного (вазапростанотерапия) лечения хронической критической ишемии нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
  5. Проведена оценка прогностических показателей, а именно глубокобедренно-подколенного индекса для оценки предполагаемого результата профундопластики.
  6. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты после различных тактик лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных, страдающих сахарным диабетом.

Практическая значимость и ценность работы. В работе даны рекомендации о тактике лечения хронической критической ишемии нижних конечностей, развивающейся на фоне сахарного диабета, точки зрения различных авторов на актуальные вопросы рекон­структивной хирургии и консервативного лечения хронической критической ишемии.

Предложенная схема вазапростанотерапии как в качестве монотерапии, так и при комплексном лечении, представляет большой интерес в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Описаны методы инструментальной и клинической оценки эффективности проведенного лечения в зависимости от тактики ведения.

Проведен анализ отдаленных результатов лечения больных сахарным диабетом с хронической критической ишемией нижних конечностей.

Работа выполнена на кафедрах госпитальной хирургии и факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова, в отделениях хирургии сосудов и хирургическом отделении № 1 Республиканской клинической больницы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей в значительном большинстве случаев развивается на фоне сахарного диабета второго типа, инсулинпотребного.
  2. У больных сахарным диабетом с поражением дистального артериального русла и плохими «путями оттока» прямые методы реваскуляризации малоэффективны.
  3. Вазапростан является препаратом патогенетического воздействия при дистальном поражении артериального русла, в том числе на фоне сахарного диабета.
  4. Эффективная терапевтическая курсовая доза Вазапростана должна составлять не менее 600 мкг в течение 10–14 дней.
  5. Различные виды реконструкции глубокой артерии бедра в комбинации с вазапростанотерапией являются эффективным методом реваскуляризации при дистальном поражении артериального русла у больных с сахарным диабетом.
  6. Комплексное лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета, включающее вазапростанотерапию и реконструктивную операцию, позволяет в большинстве случаев сохранить конечность и тем самым улучшить качество жизни.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации внедрены в работу клиник госпитальной и факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета на базе отделения хирургии сосудов и хирургического отделения № 1 Республиканской клинической больницы г. Нальчика. Результаты исследований также используются для занятий со студентами медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международной научной конференции «Инновации в современной медицине», г. Нальчик, 2008 г.; Межрегиональной научно-практи­че­ской конференции, г. Владикавказ, 2008 г.; 25-й (XXV) Международной кон­ференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», г. Самара, 2009 г.;
II Съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием, г. Пятигорск, 2009 г.; Межрегиональной научно-практической кон­фе­рен­ции «Актуальные вопросы современной хирургии», г. Нальчик, 2010 г.; 2-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине», г. Нальчик, 2010 г.; научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СКФО с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии», г. Беслан–Владикавказ, 2011 г.

Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-прак­ти­ческой конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 19 таблицами, 9 фотографиями и 5 рисунками. Список литературы содержит 65 отечественных и 92 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С 2004 по 2011 гг. в сосудистом отделении Республиканской клинической больницы г. Нальчика находились под наблюдением 256 больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета. По полу больные распределились следующим образом – мужчин было 218 (85,2 %), женщин – 38 (14,8 %). Чаще всего как среди мужчин, так и среди женщин, критическая ишемия конечностей на фоне сахарного диабета превалирует в возрастной период от 51 до 70 лет (см. рис. 1).





Снижение количества больных в возрасте больше 70 лет обусловлено тем, что диабет выявляется в возрастном периоде от 40 до 60 лет и, как уже отмечалось, у большинства в течение 10 лет после выявления заболевания развивается критическая ишемия нижней конечности, требующая оперативного лечения, которое они получают до 70 лет (как правило), т.е. была выполнена или ампутация конечности, или реконструктивная операция. Кроме того, летальность при сахарном диабете от развивающихся осложнений выше в возрастном периоде до 70 лет.

Рис. 1. Распределение больных по возрасту и полу

При оценке степени ишемии руководствовались классификацией Покровского – Фонтейна, хотя и есть противоречия при оценке ишемии на фоне сахарного диабета. В классификации степень ишемии оценивается критериями дизбазийной дистанции ходьбы и плечелодыжечным индексом, а при сахарном диабете, наличии полинейропатии, боль может отсутствовать или проявляться парестезиями. А также при сохраненном магистральном кровотоке на фоне микроангиопатии могут развиваться некротические процессы на фалангах пальцев. Для преодоления этих противоречий мы поступали следующим образом: при наличии макроангиопатии и поражения хотя бы одной магистральной артерии (подвздошные, бедренные, подколенные и берцовые артерии), мы ориентировались на плечелодыжечный индекс, а при сохранении магистрального кровотока и наличии критической ишемии, некротических очагов на фоне микроангиопатии, мы их выделяли в отдельную группу (диабетическая гангрена).

Большая доля больных приходится на III степень ишемии (62,9 %). Однако, доля больных с IV степенью ишемии (с нарушением магистрального кровотока и наличием трофических изменений) также значительна (32,4 %). Выделенная нами группа с диабетической гангреной (наличие трофических изменений при сохранном магистральном кровотоке), составила 4,7 % (см. рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных по степени ишемии нижних конечностей

Среди инструментальных, неинвазивных методов исследования мы при­меняли ультразвуковую допплерографию со спектральным анализом крово­тока, сегментарное измерение артериального давления на стандартных уровнях нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) (аппарат Vasoscan VL фирмы Sonicaid, Великобритания); дуплексное сканирование для определения диаметра и проходимости большой подкожной вены (аппарат Diasonics DRF 400 фирмы Sonotron, США), определение чрескожного напряжения кислорода на стопе и голени с ортостатической пробой (аппарат ТСМ-222 фирмы Radiometr, Дания).

Данный комплекс исследований позволяет с достаточно высокой степенью информативности выявить и оценить степень поражения магистральных сосудов нижних конечностей и микроциркуляторного русла.

Обследование больных методом УЗДГ проводилось с помощью датчиков с частотами 8 МГц (ветви ЗББА и ПББА) и 4 МГц (ОБА, ПБА и подколенная артерия). Методику обследования артерий нижних конечностей можно условно разбить на 2 этапа:

1. Проводится локация кровотока в стандартных точках с получением информации о его характере.

2. Измерение регионарного артериального давления с регистрацией индексов давления.

Транскутанное напряжение кислорода (Тс РО2) определяли с помощью газоанализатора ТСМ-222 фирмы «Radiometr» (Дания). Тс РО2 определяли модифицированным полярографическим электродом Clark. Перед исследованием электрод калибруется по РО2 окружающего воздуха с поправкой на барометрическое давление. Калибровка электрода и измерение напряжения кислорода проводились при температуре 44 градуса по Цельсию, обеспечивающей максимальную дилатацию сосудов кожи. Нагревание электрода производилось термостатом, встроенным в датчик. Электрод прикрепляется к коже самофиксирующимся кольцом. Измерение РО2 проводили на тыле стопы в области межпальцевых промежутков и на участках около выраженных трофических нарушений голени. Исследование проводилось в горизонтальном положении, через 20 мин после наложения электрода. Мы использовали ортостатическую пробу (положение сидя с опущенной ногой) для определения резервных возможностей микроциркуляторного русла. Все пациенты, получавшие Вазапростан, были обследованы по данной методике как до, так и после лечения. В норме у здоровых людей Тс РО2 на стопе составляет 60–70 мм рт.ст. в горизонтальном положении и 70–80 мм рт.ст. при ортостатической пробе. У больных с критической ишемией значение Тс РО2 на стопе в горизонтальном положении составляет менее 30 мм рт.ст. Также к неинвазивным методам исследования можно отнести современный метод компьютерной томографической ангиографии в трехмерной реконструкции. При этом контраст вводится с помощью вазофикса внутривенно, рассчитывается сосудистая фаза, в нашей работе артериальная, проводятся рентген-снимки абдоминальной аорты и артерии нижних конечностей. При этом с помощью специальных программ можно рассматривать исследованные сосуды в трехмерной реконструкции. Данный метод является высокоинформативным, неинвазивным, не имеющим недостатков пункционной ангиографии, за которым в скором будущем закрепится звание «золотого стандарта» обследования сосудов. Однако из-за дороговизны аппаратуры и самого обследования не всем больным удается ее выполнить. В нашей работе компьютерная томографическая ангиография произведена 83 (32,4 %) больным.

К инвазивным методам исследования относится «золотой стандарт» исследования сосудов – контрастная ангиография.

Контрастное исследование сосудов проводилось с использованием ангиографической установки Siemens (Германия) с сериографом фирмы Elema (Швеция), для съемки применялся иньектор Medrad (США).

При хронической критической ишемии основным компенсаторным механизмом является коллатеральное кровообращение, обеспечивающее заполнение магистральных артерий и дистального артериального русла, хотя наличие двух, а тем более трех блоков окклюзии значительно снижает эффективность коллатерального кровообращения. Имеется 5 систем коллатерального кро­вообращения, их функциональные возможности находятся в прямой зависимости от локализации и протяженности атеросклеротического процесса в магистральных артериях, их гемодинамических характеристик:

1. У больных с поражением аорто-бедренного сегмента основным источником коллатералей является система ВПА, при ее окклюзии (стеноза) – ветви ГБА. Дополнительный приток нижние конечности получают через нижнюю надчревную и глубокую артерию, огибающую подвздошную кость.

2. При поражении бедренно-подколенного сегмента основной источник коллатерального кровообращения является система ГБА за счет обширных анастомозов с ветвями ВПА и ЗББА.

При различной локализации окклюзирующего процесса в ПБА до­пол­нительная окклюзия ствола ГБА чаще всего приводит к критической ишемии.

3. Наименьшее развитие коллатералей возникает у больных с окклюзией подколенной артерии.

4. Формирование коллатералей при поражении магистральных артерий голени осуществляется в основном за счет обширной сети анастомозов между мышечными ветвями трех берцовых артерий. Большую роль при этом играют икроножные артерии, которые могут достигать значительного компенсаторного развития, анастомозируя с мышечными ветвями основных магистралей, особенно с системой задней большеберцовой артерии.

В нашей работе мы проверили реакцию периферического сопротивления на введение регионарно Вазапростана. Данное исследование мы провели у 53 больных.

Измерение периферического сопротивления производилось с помощью двухроликового насоса Drake-willock blood pump 7401 USA, имитирующего пульсирующий кровоток с частотой от 40 до 80 в мин (в зависимости от заданной скорости кровотока), артериального катетера диаметром от 1,0 до 1,4 мм, присоединенного через трехканальный переходник (Discofix-З) с двумя удлинителями (Original –Perfusor–Leitung) 150 см, один из которых подключался к артериальному датчику компьютера (Hellige SIVIU 630), а второй – через инфузионную систему с 200,0 мл аутокрови или плазмы к насосу. Измерение производилось после выделения артерии в месте предполагаемого наложения дистального анастомоза. Артериальный катетер вводился в дистальный отрезок артерии, затем артерия пережималась турникетом. Первым измерялось ретроградное давление в дистальном русле, затем с помощью насоса в дистальное русло нагнеталась аутокровь или плазма. Получаемую на мониторе цифру давления делили на значение объемной скорости кровотока, задаваемой насосом, что соответствовало значению периферического сопротивления. При исходно высоких цифрах периферического сопротивления (свыше 1,4 ЕД) в дистальное русло вводилось 40 мг Вазапростана и выполнялось повторное измерение, для чего к системе подключалась новая емкость с плазмой или кровью.

Результаты измерения мы оценивали в зависимости от наличия проходимых артерий голени, разделив больных на 3 группы:


Таблица 1

Значения величин периферического сосудистого сопротивления (ПС)

в зависимости от заданной ОСК и состояния дистального русла

ОСК (мл/мин)

Кол-во больных

п=31

п=8

п=14

окклюзированы

3 артерии голени

2арт

1 арт

100

ПС (ЕД. ПС)

1,75–2,2

1,48–1,84

1,36–1,53

среднее

1,97±0,4

1,69±0,43

1,44±0,25

120

ПС

2,05–2,4

1,53–2,1

1,42–1,7

среднее

2,27±0,64

1,81±0,48

1,55±0,29

Увеличение, %

15,3

7,1

7,6

Разница между средними величинами достоверна, р < 0,001

Таким образом, во всех трех группах больных исходные данные периферического сопротивления оказались достоверно выше пограничной величины (1,4 ЕД ПС), что являлось неблагоприятным фактором и свидетельствовало о высоком риске возникновения тромбоза трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, отмечалась обратная зависимость между количеством проходимых артерий голени и значениями периферического сосудистого сопротивления.

Всем 20 пациентам, у которых периферическое сопротивление при объемной скорости кровотока 100 мл/мин оказалось выше 1,4 ЕД, мы вводили
40 мг Вазапростана в катетер, установленный в исследуемой артерии, и повторно измеряли ПСС (см. табл. 2).


Таблица 2

Степень снижения периферического сопротивления (ПС)

после регионарной инфузии Вазапростана в зависимости

от состояния дистального артериального русла

ПС (ЕД)

Количество окклюзированных артерий голени

3 (n = 12)

2 (n = 6)

1 (n=2)

До введения

Вазапростана

1,97±0,4

1,69±0,43

1,52±0,25

После введения

Вазапростана

1,61+0,2

1,46+0,15

1,31+0,12

%

18 %

13,6 %

14 %

Разница между средними достоверна, р< 0,005

Чаще всего из сопутствующей патологии выявляется ИБС, причем в 32,4 % случаев она сопровождается нарушением ритма, анемией сложного генеза (гипорегенераторная, интоксикационная, алиментарная и т.д.), гипертонической болезнью и энцефалопатией. По сути, эти заболевания являются результатом сосудистых поражений, характерных для сахарного диабета. Каждая в свою очередь может усугублять течение другого заболевания, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных. Уровень гликемии колебался в пределах 5–20 ммоль/л, причем у большинства (71,3 %) отмечаются низкие цифры гликемии, видимо, за счет развивающейся хронической почечной недостаточности на фоне сахарного диабета и длительной циркуляции инсулина в крови.

На допплерографии и дуплексном сканировании у 15 % больных выявлена высокая окклюзия (терминального отдела аорты, подвздошных, бедренных артерий), так называемый синдром Лериша.

У остальных – пульсация и скорость кровотока на подвздошных и бедренных артериях сохраняется, на подколенных и берцовых артериях не определяется, у таких больных брахиолодыжечный индекс ниже 0,3 и в 86,7 % случаев имеют IV стадию (т.е. трофические нарушения).

У больных с диабетической гангреной данные допплерографии и дуплексного сканирования особо не информативны, так как у данной категории больных магистральный кровоток в той или иной степени сохранен.

На ангиографии сосудов нижних конечностей выявлены различные уровни окклюзии артерии. При этом окклюзия терминального отдела аорты – у 19 (7,4 %) больных, подвздошных артерий с обеих сторон – у 15 (5,9 %) больных, окклюзия глубокой артерии бедра – у 61 (23,8 %) больного.

Окклюзия подколенной, берцовых артерий на всем протяжении отмечена у всех больных (кроме больных с диабетической гангреной, n=12) (см. фото 1).

Фото 1. Больной Т. 63 года.

Окклюзия подколенной и берцовых артерий слева

Учитывая тактику ведения и методы лечения, больные были разделены на 3 клинические группы.

В 1-ю группу вошли 73 больных с сочетанием проксимальной и дистальной окклюзий, которые проходили стандартный курс реологической терапии, проводившейся в большинстве клиник нашей страны.

Во 2-ю группу вошли 105 больных, которые получали монотерапию Вазапростаном по предложенной схеме.

В 3-ю группу вошли 78 больных, которым произведено комплексное лечение – оперативное, с вмешательством на глубокой артерии бедра (различные методы профундопластики) и вазапростанотерапия по предложенной схеме.

Золотым стандартом лечения окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей является реконструктивная операция. При определении лечебной тактики, прежде всего, решался вопрос о возможности проведения реконструктивной операции, что включало в себя оценку общего состояния пациента и условий местной операбельности.

Лечение больных 1-й клинической группы

Сюда вошли 73 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов с 2004 по 2005 гг. с хронической критической ишемией нижней конечности на фоне сахарного диабета. По тем или иным параметрам общего состояния и местного статуса поражений артерий оперативное лечение больным было противопоказано, и им проводился консервативный курс реологической терапии, включающий: реополиглюкин, пентоксифиллин, ницерголин, актовегин, никотиновую кислоту, а также проводилась симптоматическая терапия. Курс лечения проводился в течение 10 дней, иногда – до 14 дней, после чего продолжался амбулаторный курс таблетизированного лечения.

Лечение больных 2-й клинической группы

Сюда вошли 105 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов с 2006 по 2009 гг. с хронической критической ишемией нижних конечностей. В данной группе проводилась монотерапия Вазапростаном

Нами предложена схема монотерапии Вазапростаном в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей. Схема лечения заключается в следующем:

  1. В первый день производилось внутривенное капельное вливание 1 ам­пулы Вазапростана на 100.0 мл физиологического раствора со скоростью
    8–10 капель в минуту.
  2. Во второй и третий дни доза Вазапростана увеличивалась до 2 ампул.
  3. С четвертого дня и до окончания курса лечения (2 недели) производится вливание 3 ампул Вазапростана.

Лечение проводилось под контролем суточного мониторирования артериального давления, если последнее снижалось до 90/60 мм рт.ст., то дозировка препарата снижалась до 2 ампул в сутки, этого оказывалось достаточным для компенсации артериального давления.

Лечение больных 3-й клинической группы

Сюда вошли 78 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов с 2006 по 2010 гг. с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Всем больным произведено комплексное лечение, которое заключалось в оперативном и консервативном лечении Вазапростаном. Оперативное лечение у пациентов заключалось во включении в кровоток глубокой артерии бедра с тем, чтобы усилить переток в подколенную и берцовые артерии.

Аутовенозная профундопластика по Мартину произведена у 36 больных, при этом приустьевая – у 12, протяжная – у 23 больных (см. фото 2).

Фото 2. Больной Ч. 58 лет. Протяжная профундопластика

по Мартину (протяжность – 12 см)

Аутоартериальная профундопластика по Вайблу произведена 27 больным, при этом приустьевая – 9, а протяжная – 18 больным. Трансфеморальная профундопластика произведена у 12 больных. Еще 3 больным с окклюзией основного ствола глубокой артерии бедра произведена реконструкция последней с включением в кровоток крупных коллатералей (см. схему).

Схема. Реконструкция глубокой артерии бедра

с включением в кровоток крупных коллатералей

Кроме того, 23 больным с выраженным периферическим сопротивлением, выявленным интраоперационно, дополнительно выполнена поясничная симпатэктомия. Эффективность применения поясничной симпатэктомии в комплексном лечении больных с дистальным поражением дистального русла оценивается в литературе однозначно. От целесообразности использования десимпатизации писали В.М. Ситенко с соавт. (1967), А.Н. Шабанов с соавт. (1977). На настоящий момент имеется значительное количество работ, в которых эффект десимпатизации, происходящая перестройка микроциркуляции оце­ниваются объективными инструментальными методами. R.W. Barnes (1994), обобщая итоги использования поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующих поражений сосудов, отмечает прогрессивное снижение числа публикаций на эту тему. Вместе с тем, автор считает, что симпатэктомия должна оставаться активным методом лечения в арсенале сосудистых хирургов.

Как уже говорилось, больным данной группы, кроме оперативного лечения, проводилась консервативная терапия Вазапростаном. Со 2-го дня после операции начинали предложенную схему монотерапии Вазапростаном, которая проводилась так же, как и у больных 2-й клинической группы. Кроме того, проводилась антибактериальная терапия.

Оценивая результаты лечения хронической критической ишемии нижних конечностей на фоне сахарного диабета, мы обращали внимание на степень компенсации хронической критической ишемии после проведенного ле­чения, количество повторно поступивших с рецидивом критической ишемии, смертности, качество жизни больных. При этом рассматривали ближайшие и отдаленные результаты после различных методов лечения.

Выделяли 3 категории эффекта лечения:

1. Хороший результат – компенсация критической ишемии конечности до 1–2А степени (по Покровскому – Фонтейну), отсутствие рецидива критической ишемии за весь период наблюдения.

2. Удовлетворительный результат – клиническое улучшение с компенсацией ишемии до 2Б–3А степени, отсутствие рецидива критической ишемии в течение года после проведенной терапии с эффективной компенсацией ишемии при проведении повторного курса лечения.

3. Неудовлетворительный результат – явления ишемии конечности сохранялись или прогрессировали, и потребовалась ампутация конечности.

Ближайшие результаты лечения больных 1 клинической группы

Достигнутый эффект у больных 1-й клинической группы после проведенного курса реологической терапии представлен в табл. 3 и на рис. 3.

Таблица 3

Результаты реологического курса лечения у больных 1-й клинической группы

Эффект лечения

Количество больных

%

Хороший

23

31,5

Удовлетворительный

37

50,7

Неудовлетворительный

13

17,8

Всего

73

100

Разница между средними величинами достоверна, р<0,05 по Стьюденту

Рис. 3. Соотношение результатов эффективности

лечения больных 1-й клинической группы

Значения ПЛИ после лечения больных 1-й клинической группы приведены в табл. 4.

Таблица 4

Значение ПЛИ после проведения стандартного курса

реологической терапии (n=73)

Временной

интервал

Непосредственно

после лечения

Через

3 месяца после лечения

Через 6

месяцев

после

лечения

Плече-

лодыжечный индекс

0,5–0,7

0,4–0,6

0,35–0,45

В течение первых 6 месяцев после лечения повторно поступили с рецидивом критической ишемии 24 человека (32,9 %). В итоге за 6 месяцев ампутацию нижней конечности выполнили у 21 больного (28,8 %).


Ближайшие результаты лечения больных 2 клинической группы

У больных 2-й клинической группы после проведенной вазапростанотерапии по описанной нами схеме хороший результат был достигнут у 86 больных (81,9 %), удовлетворительный результат – у 11 больных (10,5 %), неудовлетворительный – у 8 (7,6 %) – см. табл. 6 и рис. 4.

Рис. 4. Соотношение результатов

эффективности лечения больных 2-й клинической группы

Таблица 6

Результаты Вазапростанотерапии у больных 2-й клинической группы

Эффект лечения

Количество больных

%

Хороший

86

81,9

Удовлетворительный

11

10,5

Неудовлетворительный

8

7,6

Всего

105

100

Разница между средними величинами достоверна, р<0,05 по Стьюденту

Значение ПЛИ после лечения приведены в табл. 7.

Таблица 7

Значение ПЛИ после проведения монотерапии вазапростаном

Временной

интервал

Непосредственно после лечения

Через

3 месяца

после лечения

Через

6 месяцев

после лечения

Плече-лодыжечный индекс

0,5–0,8

0,6–0,8

0,3–0,7

B течение первых 6 месяцев после лечения повторно поступили с рецидивом критической ишемии 6 человек (5,7 %), ампутацию нижней конечности выполнили 10 больным (10,5 %).

Ближайшие результаты лечения больных 3 клинической группы

У больных 3-й клинической группы после проведенного комбинированного лечения (операция + вазапростанотерапия), хороший результат был достигнут у 72 больных (92,3 %), удовлетворительный результат – у 5 больных (6,4 %), неудовлетворительный – у 1 (1,3 %) табл. 8 и рис. 5.

Рис. 5. Соотношение результатов эффективности лечения

больных 3-й клинической группы

Таблица 8

Результаты комбинированного лечения у больных 3-й клинической группы

Эффект лечения

Количество больных

%

хороший

72

92,3

удовлетворительный

5

6,4

неудовлетворительный

1

1,3

всего

78

100

Разница между средними величинами достоверна, р<0,05 по Стьюденту

Таблица 9

Значение ПЛИ после проведения комбинированного лечения

Временной

интервал

Непосредственно после лечения

Через

3 месяца

после лечения

Через

6 месяцев

после лечения

Плече-лодыжечный индекс

0,5–1,0

0,7–1,0

0,45–1,0

В течение первых 6 месяцев после лечения повторно поступили с рецидивом критической ишемии 3 человека (3,8 %), ампутацию нижней конечности выполнили 3 больным (3,8 %).

Отдаленные результаты лечения больных

Говоря об отдаленных результатах, мы рассматривали состояние кровотока в нижних конечностях через 3 года.

Отдаленные результаты лечения больных 1 клинической группы

Из 73 больных 1 группы отдаленные результаты были прослежены у
49 больных. Среди 49 больных ампутацию нижней конечности в течение периода наблюдения выполнили 12 (24,5 %) в связи с нарастанием ишемии, появлением трофических расстройств. У 29 (59,2 %) больных на допплерографическом исследовании отмечали наличие слабого кровотока до проксимальной трети стопы с сохранением умеренного болевого синдрома, возникающего при малейшей физической нагрузке. У 8 (16,3 %) больных отмечалась компенсация кровообращения в нижней конечности с регрессом ишемии до 2 Б степени по Покровскому – Фонтейну. Данные ПЛИ у пациентов 1 группы представлены в табл. 10.

Таблица 10

Значение ПЛИ в отдаленные сроки

после проведения курса реологической терапии

Временной

интервал

До курса

лечения

Непосредственно

после лечения

Через 3 года

после лечения

Плече-

лодыжечный

индекс

до 0,3

0,5–0,7

0,3–0,6

Отдаленные результаты лечения больных 2 клинической группы

Отдаленные результаты в данной группе прослежены у 81 больного из 105. За 3 года наблюдения в связи с отсутствием эффекта от проведенного лечения, нарастанием болевого синдрома, появлением трофических расстройств, ампутацию нижней конечности на уровне бедра, выполнили у 6 (7,4 %) пациентов, еще у 3 (3,7 %) выполнены резекции на уровне стопы (см. фото 2–4).

 

Фото 2–4. Ампутации пальцев и резекции стопы

Данные ПЛИ у пациентов 2-й группы представлены в табл. 11.

Таблица 11

Значение ПЛИ в отдаленные сроки после

проведения курса монотерапии Вазапростаном

Временной

интервал

До курса

лечения

Непосредственно после лечения

Через 3 года после лечения

Плече-

лодыжечный

индекс

до 0,3

0,5–0,8

0,3–0,7

Отдаленные результаты лечения больных 3 клинической группы

В основной группе отдаленные результаты удалось проследить у
73 больных. При этом высокая ампутация выполнена у 2 (2,7 %) пациентов, резекции и некрэктомии на уровне стопы выполнены у 3 (4,1 %) пациентов, раны зажили в течение 2 месяцев, курсы вазапростанотерапии повторяли каждые 6 месяцев.

У 68 пациентов был достигнут хороший эффект с компенсацией ишемии нижних конечностей до 2А–2Б степени.

Данные ПЛИ у пациентов 3 группы представлены в табл. 12.

Таблица 12

Значение ПЛИ в отдаленные сроки после проведения курса

комплексной терапии (вазапростанотерапия+профундопластика)

Временной

интервал

До курса

лечения

Непосредственно

после лечения

Через 3 года

после лечения

Плече-

лодыжечный

индекс

до 0,45

0,5–1,0

0,4–0,9

Выводы:

  1. При сахарном диабете I типа макроангиопатия нижних конечностей встречается крайне редко, а соответственно, и хроническая критическая ишемия, в отличие от II типа, при котором макроангиопатия развивается в течение пяти лет болезни, а в течение последующих пяти – приводит к хронической критической ишемии нижних конечностей.
  2. Вазапростан является эффективным препаратом патогенетического воздействия при диабетической ангиопатии нижних конечностей.
  3. Оптимальная, эффективная доза Вазапростана следующая: суточная от 40 до 60 мкг, курсовая – 600 мкг. Курс лечения – 14 дней.
  4. Комбинация реконструкции глубокой артерии бедра и вазапростанотерапии по разработанной схеме является эффективным методом лечения хронической критической ишемии больных сахарным диабетом, приводящим к хорошим и удовлетворительным результатам в 98,7 % случаев.
  5. Качество жизни у больных, перенесших реконструктивную операцию и вазапростанотерапию, по физическому и психологическому компонентам здоровья на 4 балла выше, чем показатели других клинических групп и составляет 86 % от показателей среди популяции жителей России.

Практические рекомендации

  1. Больные с сахарным диабетом II типа должны проходить консультацию сосудистого хирурга, ультразвуковое исследование сосудов каждые шесть месяцев для раннего выявления и коррекции диабетической ангиопатии нижних конечностей.
  2. При наличии противопоказаний к выполнению оперативных вмешательств, вазапростанотерапия по разработанной схеме является эффективным методом консервативной коррекции хронической критической ишемии нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
  3. При невозможности выполнения прямых методов реваскуляризации проведение разработанного комбинированного метода малоинвазивной реконструкции глубокой артерии бедра и вазапростанотерапии с курсовой дозой 600 мкг является весьма эффективным, практически безопасным методом для компенсации критической ишемии нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
  4. Комбинированный метод лечения реконструкцией глубокой артерии бедра и вазапростанотерапией в 98 % случаев позволяет сохранить конечность больным с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета и улучшить качество жизни больных до 86 % от средних величин среди популяции жителей России.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

  1. Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Батов А.З., Исхак Л.Н., Нагоева А.К. Вазапростан в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – № 2. – С. 32–37.
  2. Жигунов А.К., Мизаушев Б.А., Асланов А.Д., Логвина О.Е., Ойтов Т.Х., Батов А.З. Хирургическое лечение последствий изолированных и комбинированных повреждений сосудов: сборник // Всероссийская конференция хирургов, посвящённая 85-летию профессора Р.П. Аскерханова. – Махачкала, 2005. – С. 40–41.
  3. Асланов А.Д., Логвина О.Е., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Батов А.З. Оценка эффективности применения вазапростана в лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета: материалы Международной научной конференции «Инновации в современной медицине». – Нальчик, 2008. – С. 205–206.
  4. Асланов А.Д., Логвина О.Е., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Батов А.З. Повторные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях нижних конечностей: материалы Международной научной конференции «Ин­новации в современной медицине». – Нальчик, 2008. – С. 206–208.
  5. Асланов А.Д., Ойтов Т.Х., Исхак Л.Н., Батов А.З., Пшукова М.Х. Артерио-артериальное шунтирование на верхних конечностях у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Межрегиональная научно-практическая конференция. – Владикавказ, 2008. – С. 14–15.
  6. Асланов А.Д., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Батов А.З., Пшукова М.Х. Повторные реконструктивные операции на артериях нижних конечностей ни­же пупартовой связки // Межрегиональная научно-практическая конференция. – Владикавказ, 2008. – С. 15–16.
  7. Асланов А.Д., Исхак Л.Н., Нагоева А.К., Батов А.З. Гастродуоденаль­ные кровотечения и антикоагулянтная терапия: материалы 25-й (XXV) Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России». – Самара, 2009. – С. 29–30.
  8. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Логвина О.Е., Батов А.З., Куготов А.Х. Вазапростан и сахарный диабет: материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СКФО с меж­дународным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии». – Беслан–Владикавказ, 2011. – С. 10–11.

В печать 24.04.2012. Формат 60х84 1/16.

Печать трафаретная. Бумага офсетная. 1.39 усл.п.л. 1.5 уч.-изд.л.

Тираж 100 экз. Заказ №

Полиграфический участок ИПЦ КБГУ

360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.