WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ПОРТЯННИКОВА НАТАЛИЯ ПЕТРОВНА

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ

ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор 

  Линева Ольга Игоревна

Официальные оппоненты: 

Целкович Людмила Савельевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2.

 

Завалко Александр Федорович доктор медицинских наук, профессор, заведующий гинекологическим отделением Муниципального медицинского бюджетного учреждения «Городская больница №10» городского округа Самара.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится  «..» … 2012  года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г.Самара, пр. К. Маркса, 165Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443001 г. Самара, ул. Арцыбушевская, д.171.

Автореферат разослан  «  » ____________2012  года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Елена Станиславовна Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Около 10 % всей женской популяции на сегодняшний день составляют женщины пери- и постменопаузального возраста. Ежегодно к их числу прибавляется 25 млн., а к 2020 году ожидается увеличение этой цифры до 47 млн. Прогнозируется, что к 2030 году количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд.  В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе растет интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы. Универсальными маркерами эстрогенного дефицита в перименопаузе принято считать вазомоторные и эмоционально-психические нарушения, проявляющиеся в виде климактерического синдрома (КС) различной степени выраженности (Сметник В.П., 2006).

Возраст наступления менопаузы в настоящее время остается относительно стабильным, составляет 49-50 лет в России и 50-51 год в странах Западной Европы и США. В связи с этим очевидно, что современная популяция женщин проводит более одной трети жизни в климактерическом периоде, то есть в пери- и постменопаузе (Серов В.Н., 2001; Сметник В.П., 2003; Вихляева Е.М., 2006; Прилепская В.Н., 2008; Лиинева О.И. и др., 2010; Спиридонова Н.В., 2011; Schnatz P.F. at al., 2005).

КС характеризуется нейропсихическими, вазомоторными нарушениями, возникающими на фоне возрастных инволютивных изменений в организме (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003).

Многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный патогенез КС, возникновение которого связано с нарушением адаптационных механизмов и метаболического равновесия, дисфункцией гипоталамических структур в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001; Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., 2002; Айламазян Э.К., 2006).

Несмотря на определенные возможности заместительной гормональной терапии у больных с климактерическим синдромом, ее применение в ряде случаев ограничено и не решает в полной мере этой важной медико-социальной проблемы (Gambacciani M., et al., 1999; Genazzani A. R., 2003): не всегда удается добиться стойкой ремиссии заболевания, предотвратить рецидивы и оказать комплексное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства (Смулевич А.Б., 2001). В связи с этим остается актуальным поиск альтернативных методов лечения данной категории больных (Зайдиева Я.З., 2003).

Распространенность расстройств психоэмоциональной сферы в пременопаузальном периоде, их значимость в социальной адаптации женщины, а также их недостаточная изученность и необходимость коррекции этих нарушений в практической работе врача-гинеколога обусловливает актуальность изучаемой проблемы и диктует необходимость поиска новых персонифицированных подходов к профилактике и лечению данного осложнения пременопаузального периода в зависимости от патогенетического механизма и выраженности отдельных клинических симптомов.

Цель исследования: оптимизация лечения пременопаузальных расстройств путем разработки дифференцированных патогенетически обоснованных методов терапии патологического климактерия.

Задачи исследования:

1. Изучить преморбидный фон у больных с пременопаузальными расстройствами.

2.Выявить клинические особенности и типологию психоэмоциональных расстройств у больных с климактерическим синдромом в пременопаузе.

3.Разработать и внедрить математическую модель прогноза развития климактерического синдрома.

4.Обосновать схему индивидуальной коррекции психоэмоциональных расстройств при КС в пременопаузе.

5.Оценить эффективность проведенной терапии.

6.Подтвердить необходимость индивидуализации терапии с помощью методов доказательной медицины.

Научная новизна исследования. Проведен углубленный анализ легких, средних и тяжелых форм психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома в пременопаузе в качестве предиктора патологического климакса в отсутствии дефицита эстрогенов. Впервые разработана математическая модель прогноза развития климактерического синдрома.

Патогенетически обоснованы методы персонифицированной терапии больных в пременопаузе с учетом клинической картины и типологии выявленных психоэмоциональных расстройств.

Научная новизна подтверждена рацпредложением № 156 от 24.05.2011г.

Практическая значимость работы. Внедрение созданного нами алгоритма выбора индивидуального метода лечения больных с учетом психоэмоционального статуса в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов поликлинического и стационарного звена позволило оптимизировать лечение с повышением его эффективности, улучшением работоспособности и качества жизни пациенток пременопаузального возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Математическая модель факторов риска позволяет прогнозировать патологическое течение климактерического синдрома в каждом конкретном наблюдении.
  2. Оценка психоэмоционального статуса больных с климактерическим синдромом определяет степень тяжести его течения и качество жизни пациенток.
  3. Разработанный алгоритм персонифицированного выбора методов лечения климактерического синдрома в пременопаузе позволяет эффективно купировать основные клинические проявления КС при проспективном наблюдении в течение 6 месяцев.
  4. Методы доказательной медицины подтверждают эффективность разработанной схемы дифференцированного  подхода к назначению индивидуальных методов терапии.

  Личный вклад автора.

Автором лично проводилось клиническое обследование и диспансерное наблюдение 225 женщин с климактерическим синдромом в пременопаузе. Обследование осуществлялось совместно с врачами ГБУЗ СОКБ№2 c использованием клинических, лабораторных, функциональных и инструментальных методик.

       Статистическая и графическая обработка полученных результатов также осуществлялась автором.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Континуум женского здоровья – станция перименопауза» (Cамара, 2009); Всероссийских конференциях дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» (Самара, 2010; 2011).

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

       Материалы диссертации и вытекающие из них рекомендации по терапии климактерического синдрома в пременопаузе с использованием КОК, содержащего дроспиренон, СИОЗС, ФЭ совместно с преформированными факторами внедрены в лечебный процесс ГБУЗ СОКБ№2, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 – в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 66 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 230 источников (82 отечественных и 148 зарубежных).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (номер государственной регистрации: 01201053583 «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи»).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и  методы исследования. Для выполнения проспективного нерандомизированного и не плацебоконтролируемого исследования было проведено обследование и наблюдение за 225 пациентками в период с 2009 по 2011 год. Возраст женщин был 45-50 лет, с сохраненной менструальной функцией, из них 165 пациенток были разделены на 3 группы и получали терапию, направленную на коррекцию КС.

Учетными документами служили амбулаторные карты и специализированные анкеты.

Критерием включения являлось наличие проявлений психоэмоциональной составляющей КС. Диагноз ставился на основании данных ММИ, шкалы Бека для оценки степени выраженности депрессии; госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS); шкалы оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилбергера – Ханина; анкеты по нарушениям сна.

       I группа пациенток, нуждавшихся в контрацепции, принимала комбинированный микродозированный оральный контрацептив, содержащий дроспиренон, по контрацептивной схеме в течение 6 месяцев.

Пациентки II группы получали препарат из группы СИОЗС - флуоксетин в дозе 20 мг, по 1 капсуле утром до завтрака в течение 6 месяцев (после консультации с психотерапевтом).

Пациентки III группы принимали биологически активную добавку (БАД)  «Эстровэл». Начало приема препарата не зависело от дня менструального цикла. Дополнительно использована физиотерапия: электрофорез с 1% раствором никотиновой кислоты на воротниковую область по 15 минут, через день с помощью аппарата «Поток 1», №15; «Д’Арсанваль» на волосистую часть головы по 5 минут, через день, №15. Повторение курса физиотерапии - через месяц.

Отбор 30 женщин в IV группу сравнения основывался на следующих критериях: наличие психоэмоциональной составляющей КС при сохраненной менструальной функции, данные женщины отказывались от проведения какой-либо терапии.

V группу составляли 30 здоровых женщин без проявлений КС.

Основными критериями деления на группы являлись экстрагенитальные заболевания, наличие ПМС/ПМДР, отеков, астенического синдрома, относительных противопоказаний к ЗГТ.

При включении в исследование мы учитывали возраст женщин, индекс массы тела, семейный статус, профессиональную принадлежность. В исследование не включались женщины моложе 45 и старше 50 лет, а также лица, получавшие гормональную и антидепрессивную терапию в течение 3 месяцев до настоящего исследования.

Доля работающих женщин с высшим образованием была преобладающей в нашем исследовании.

Специфика работы ГБУЗ СОКБ№2, на базе которой проводилось исследование, состоит в том, что к ней прикреплены только служащие органов управления, госслужащие и члены их семей. Соответственно пациенток – рабочих в исследовании нет.

Все пациентки проживали в городе Самаре. Статистически значимой разницы в характере трудовой  деятельности  женщин в группах не обнаружено. Группы были сопоставимы по фактору «трудовая деятельность», возрасту, характеру репродуктивной функции (табл.1).

Таблица 1

  Распределение женщин по трудовой занятости

Профессио-нальная принадлеж-ность

I группа

n =55

II группа  n =55

III группа n =55

IV группа  n=30

V группа  n=30

абс.

М±m

(%)

абс.

М±m (%)

абс.

М±m

(%)

абс.

М±m (%)

абс.

М±m (%)

Служащие

50

90,9±3,9

48

87,3±4,7

50

90,9±3,9

28

93,3±4,5

26

86,6±4,1

Домохозяйки

5

9,1±

1,9

7

12,7±2,7

5

9,1±3,1,9

2

6,7±

1,5

4

13,4±1,4

Примечание: 1. - различия в сравниваемых группах недостоверны (p>0,05).

УЗИ проводилось на аппарате Philips iU22 с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц и линейного датчика - 7 МГц.

       Уровень гормонов определялся с использованием иммунохемилюменисцентного анализатора «Immulite» (Siemens).

       Протромбин, билирубин и общий белок исследовали уни­фицированным стандартизированным ферментным методом на биохимическом анализаторе марки START 4. Наборы фирмы «Ренам» Москва. Фибриноген подсчитывается по методу Клаусса.

              Гемоглобин (HGB) анализируется с помощью аппарата SYSMEX XT-2000i.

Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ Microsoft Office-2010 и CorelDraw-13. Были использованы статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа, определения достоверности разницы между данными в основной и контрольной группах на основе расчета критерия Стьюдента.

Был проведен многофакторный регрессионный анализ и на его основе построена математическая модель климактерического синдрома,  определены

статистически наиболее значимые признаки, влияющие на качество жизни женщин в климактерическом периоде.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Объем выполненных исследований представлен в таблице 2.

Таблица 2

Объем выполненных исследований

п/п

Методы

исследования

I группа  n =55

II группа n =55

III группа  n =55

IV группа n=30

V группа

n=30

Всего

n=225

1

Клинико-статистический

55

55

55

30

30

225

2

Общий  анализ  крови

110

110

110

60

30

420

3

Биохимические исследования

440

440

440

240

120

1680

4

Гормональные исследования

385

385

385

180

180

1515

5

УЗИ органов малого таза

110

110

110

60

30

420

Ценность и эффективность методов сравнивали на основе следующих показателей доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000): ЧБИО – частота благоприятных исходов в основной группе; ЧБИК – частота благоприятных исходов в контрольной группе; ЧНИО – частота неблагоприятных исходов в основной группе; ЧНИК – частота неблагоприятных исходов в контрольной группе. Повышение относительной пользы (ПОП) – показатель определяется как относительное увеличение частоты благоприятных исходов в основной группе (ЧБИО) по сравнению с контрольной (ЧБИК). Повышение абсолютной пользы (ПАП) – показатель определяется как абсолютная арифметическая разница между частотой благоприятных исходов в основной и контрольной группах. Снижение относительного риска (СОР) – показатель свидетельствовал об относительном уменьшении частоты неблагоприятных исходов в основной группе (ЧНИО) по сравнению с контрольной группой (ЧНИК). Снижение абсолютного риска (САР) – данный показатель вычисляется как абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между основной и контрольной группами.

Результаты исследования и их обсуждение

       В современных условиях медико-социальные характеристики женщин, вступающих в период пременопаузы, крайне важны и зачастую во многом определяют течение перименопаузального периода. Нами они были исследованы в связи со следующими обстоятельствами:

       1) динамика основных проявлений КС соответствует классической схеме развития от функциональной стадии к органической, адекватная коррекция ранних менопаузальных расстройств, прежде всего, психопатологических нарушений, способна предотвращать развитие и прогрессирование поздних, включая такие социально значимые заболевания, как АГ, ИБС и деменции позднего возраста;

       2) патологический климактерий, являясь предиктором ускоренного старения организма, несет большой риск развития ассоциированных с возрастом заболеваний и требует своевременной патогенетически обоснованной коррекции.

       Перед началом терапии всем пациенткам были проведены УЗИ молочных желез или маммография.

       Во время УЗИ органов малого таза оценивались объемы яичников, количество фолликулов в них и толщина эндометрия (табл. 3).

  Таблица 3

Данные эхографического исследования пациенток I - V групп

Данные УЗИ

I группа

n =55

II группа  n =55

III группа n =55

IV группа  n=30

V группа  n=30

Объем пр. яичника см3

Количество фолликулов

4,9±0,6

4,9±1,0

4,7±0,9

4,7±1,0

4,8±0,9

4,5±1,2

4,7±0,9

4,7±1,0

4,1±1,1

3,0±1,1

Объем  лев. яичника см3

количество фолликулов

4,5±0,5

4,4±1,0

4,6±0,8

4,4±0,7

3,7±1,9

3,5±1,8

4,6±0,8

4,4±0,7

3,7±0,9

2,4±1,1

Толщина эндометрия, мм

5,8±1,9

5,2±0,8

4,8±0,8

5,2±0,8

4,7±0,7

Толщина эндометрия через 6 месяцев, мм

3,6±0,5

5,0±0,7

4,4±0,6

5,0±0,7

4,8±0,8

Примечание:  различия в сравниваемых группах недостоверны (p>0,05).

       Как видно из таблицы 3 у исследуемых женщин имеется достаточный фолликулярный запас яичников. Также имеется положительная динамика толщины эндометрия на фоне терапии.

Средний показатель ФСГ в I-IV группах в среднем был равен 10,2±3,9 mIU/mL (норма 2,8-14,4 mIU/mL), E2 – 33,2±10,9 pg/mL (норма 0,0-56,0 pg/mL), что свидетельствует об отсутствии эстрогенного дефиуита.

       Кроме того,  мы изучали динамику уровня артериального давления (АД). До начала терапии среднее систолическое АД в I-IV группах составляло 117,6±19,2 мм рт ст, диастолическое – 72,1±18,3 мм рт ст. На фоне терапии через 6 месяцев систолическое АД в данных группах – 119,0±9,3 мм рт ст, диастолическое АД – 71,4±5,6 мм рт ст.

       Период пременопаузы характеризуется высоким уровнем экстрагенитальной патологии. У пациенток I-IV групп частота ССЗ была равна 14,3%; заболевания ЖКТ – 56,3%; НЖО – 50,1%. Из гинекологической патологии в I-IV группах преобладали заболевания шейки матки – 38,7%; миома матки – 27,7% и фиброзно-кистозная болезнь молочных желез – 35,8%; ПМС – 55,9%; ПМДР – 9,2%.

Пациенткам I-IV групп проводилось анкетирование до начала терапии и через 6 месяцев с помощью ММИ, анкеты нарушения сна, шкал Спилбергера-Ханина, Бека, HADS.

Пациенткам V группы анкетирование проводилось только в начале: ММИ был равен 6,3 баллам (норма до 12); данные анкеты по нарушению сна – 0,2 балла; данные шкалы Спилбергера – Ханина: РТ - 17,7±5,8; ЛТ - 17,9±4,7 балла; шкалы Бека: 31,3±10,3 балла; шкалы HADS: тревожность - 1,6±0,7; депрессия - 1,0±0,6 балла, что соответствует норме.

Исходя из полученных данных опроса пациенток нами была разработана математическая модель прогноза развития климактерического синдрома.

  КС = 22,20245 - характер нарушения менструального цикла * 1,61814 - Резекция яичника * 0,07321 – ПМС/ПМДР * 6,90935 + позднее менархе * 0,88990 – Возраст наступления КС* 0,26435 - семейное положение * 1,93122 – Образование * 5,35185 - Профессия * 1,78488 + Роды * 0,54159 + Аборты* 1,33411 + Выкидыши * 2,25137 + высокий ИМТ до терапии * 0,92804 + объем правого яичника * 0,60791 + объем левого яичника * 0,11021 - количество фолликулов правого яичника * 0,47933 - количество фолликулов левого яичника * 0,20264

Рис. 2. Значимость признаков, включенных в математическую модель.

Из рисунка 2 следует, что наиболее значимым прогностическим маркером КС является ПМС/ПМДР, на втором месте - уровень образования, наличие самопроизвольных абортов в анамнезе и семейное положение занимают третье и четвертое места соответственно, что подтверждает данные других исследований (Зайдиева Я.З. 2003г., Dimmock P. W. et al., 2000; Altsuler L.L. et al., 2000; Greene J. G., 2003).

Известно, что применение антидепрессантов и КОК влияют на уровень пролактина, т.е. повышают его, тем самым усугубляя психоэмоциональные расстройства. Поэтому было важно измерить уровень пролактина в I-III группах на фоне терапии. Уровень пролактина до начала терапии в I-III группах был равен 13,0±4,6 ng/mL, через 6 месяцев – 12,1±3,7 ng/mL (N= 1,9-25,0 ng/mL), достоверных изменений не выявлено (p>0,05).

Во многих исследованиях отечественных и зарубежных авторов обращается внимание на влияние, в первую очередь, гормональных препаратов на систему гемостаза. Обобщая проведенные нами биохимические исследования, мы констатируем стабилизацию и отсутствие негативных эффектов всех методов терапии на данные виды обмена.

       До начала терапии ПТИ в I-III группах был равен 97,2±12,6%, через 6 месяцев – 96,0±9,4%. Фибриноген в I-III группах в среднем до лечения составлял 3,0±0,9 г/л, через 6 месяцев – 2,9±0,8 г/л.

       Уровень HGB до начала терапии в I-III группах был равен 121,8±11,6 г/л, через 6 месяцев – 123,6±8,4 г/л.

Рис. 3. Психоэмоциональный статус пациенток до терапии.

На рисунке 3 отображен психоэмоциональный статус пациенток I-IV групп, страдающих КС, в сравнении с контрольной группой до начала терапии.

Представленные на рисунке 3 данные свидетельствуют о выраженных психоэмоциональных проявлениях климактерического синдрома у женщин I-IV групп, особенно по шкале Бека и Спилбергера – Ханина.

       При анализе динамики ММИ Купермана в модификации Е.В. Уваровой (1983) во всех четырех группах после курса терапии выявлена следующая закономерность: через 6 месяцев у пациенток I группы показатель ММИ снизился  с исходного уровня 34,2±5,4 балла до 16,6±4,0 балла  (р<0,001); во II группе – с 29,0±11,3 до 17,5±7,3 балла (р<0,001); в III группе – с 33,6±7,5 до 20,9±4,3 балла (р<0,001); в IV группе на фоне отсутствия терапии показатель ММИ увеличился с 29,4±10,3 до 31,5±10,8 балла (р<0,01) (рис.4).

 

Рис. 4. Динамика показателей ММИ до терапии и через 6 месяцев.

       Особое внимание мы уделили динамике психоэмоциональной составляющей ММИ, которая приведена на рисунке 5.

 

Рис. 5. Динамика психоэмоциональной составляющей ММИ до терапии и через 6 месяцев.

Как видно из рисунка 5, у пациенток I-III групп имеется достоверное улучшение состояния по данным ММИ (p<0,05), в отличие от пациенток IV группы, отказавшихся от какой-либо терапии.

Через 6 месяцев показатели тревожности (Т) и депрессии (Д) шкалы HADS от начала терапии в I группе снизились: Т - с 9,6±3,8 до 4,2±2,3 балла; Д – с 9,1±3,7 до 4,2±1,9 балла (р<0,05); во II группе: Т – с  9,7±1,1 до 4,4±0,7 балла,; Д – с 9,5±1,0 до 4,0±0,9 балла (р<0,05); в III группе: Т – с 8,9±2,1 до 5,5±1,7 балла; Д – с 8,9±2,0 до 5,2±1,2 балла (р<0,05). В IV группе данные показатели незначительно увеличились: Т – с 9,6±1,8 до 9,8±1,7 балла; Д – с 9,4±2,0 до 9,5±1,9 балла.

       Рисунок 6 наглядно отображает достоверные изменения показателей тревожности и депрессии у пациенток I-III групп (p<0,05), в то время как в IV группе ситуация осталась без изменений.

Рис. 6. Динамика показателей шкалы HADS до терапии и через 6 месяцев.

На рисунке 7 четко видна достоверная положительная динамика реактивной и личностной тревожности у пациенток I-III групп (p<0,05), а в IV группе имеется незначительное ухудшение показателей.

Показатели реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) шкалы Спилбергера – Ханина на фоне терапии через 6 месяцев снизились в I группе: РТ – с 41,5±3,3 до 21,8±3,1 балла; ЛТ – с 43,6±4,8 до 24,6±4,7 балла (р<0,05); во II группе: РТ – с 43,6±3,5 до 23,3±2,2 балла; ЛТ – с  46,7±4,9 до25,5±2,5 балла  (р<0,05); в III группе: РТ – с 39,8±4,3 до 26,6±2,9 балла; ЛТ – с  39,8±4,8 до 28,1±1,7балла (р<0,05). В IV группе показатели возросли: РТ – с 40,0±10,0 до  41,4±3,4 балла; ЛТ – с 42,1±12,4 до 43,8±5,2 балла.

Рис. 7. Динамика показателей шкалы Спилбергера-Ханина до терапии и через 6 месяцев.

На рисунке 8 приведены данные анкеты по нарушению сна.

На фоне терапии в I группе показатель анкеты нарушения сна снизился с 5,6±0,9 до 1,5±0,8 балла (р<0,05); во II группе - с 6,6±0,9 до 2,1±0,7 балла (р<0,05); в III группе – с 6,2±1,4 до 2,7±1,5 балла (р<0,05). В IV группе особых изменений не выявлено:  6,0±0,8 балла в начале исследования, через 6 месяцев -  6,3±0,9 балла. Таким образом, хорошо видно значительно улучшение сна в I и II группах. У пациенток III группы также наблюдается улучшение качества сна, но в меньшей степени, чем в I и II группах, в отличие от показателей IV группы.

Рис. 8. Динамика показателей анкеты по нарушению сна до терапии и через 6 месяцев.

Как показано на рисунке 9, через 6 месяцев отмечено достоверное снижение показателей шкалы депрессии Бека в I-III группах  исследования в отличие от IV.

Динамика шкалы депрессии Бека показывает, что в I-III группах проведенное лечение вызывает купирование психоэмоциональной составляющей КС. Средний балл до начала терапии в I группе составлял 60,6±8,1 балла; через 6 месяцев - 33,0±6,5 балла (р<0,05); во II группе до терапии -  61,2±4,2 балла; через 6 месяцев - 30,2±3,9 балла (р<0,05); в III группе до терапии - 57,1±5,9 балла; через 6 месяцев - 31,3±10,2 балла (р<0,05). А в IV группе средний балл незначительно измененился с 58,8±6,3 до 59,6±6,6 балла. Приведенные данные свидетельствуют о том, что наилучший эффект в отношении депрессии отмечен у пациенток второй группы.

Рис. 9. Динамика показателей шкалы Бека до терапии и через 6 месяцев.        

Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем комплексного лечения КС мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины. Сумма хороших и удовлетворительных результатов рассматривалась нами как благоприятный результат лечения, неудовлетворительные результаты – как неблагоприятные.

Эффективность терапии КС в пременопаузе при применении КОК, содержащего дроспиренон, составила: ЧБИО=0,93; ЧБИК=0,07; ЧНИО=0,07; ЧНИК=0,93; ПАП=86,1%; СОР=92,2%; САР=86,1%.

       Показатели лечения КС с помощью СИОЗС были равны: ЧБИО=0,96; ЧБИК=0,07; ЧНИО=0,04; ЧНИК=0,93; ПАП=89,7%; СОР=96,1%; САР=89,7%.

Эффективность применения ФЭ с преформированными факторами в купировании КС составила: ЧБИО=0,9; ЧБИК=0,07; ЧНИО=0,1; ЧНИК=0,93; ПАП=84,2%; СОР=90,3%; САР=84,3%.

Алгоритм дифференцированного подхода к выбору тактики терапии КС в пременопаузе представлен на рисунке 10.

Рис. 10. Схема дифференцированного подхода к назначению методов терапии КС в пременопаузе.

Суммируя полученные данные, считаем возможным выделить основные патогенетические аспекты использованных нами методов терапии (табл. 4).

Таблица 4

Патогенетические аспекты купирования клинических проявлений

пременопаузальных расстройств

Показатели

КОК с ДРСП

СИОЗС

Фитоэстрогены+физиотер.

1

Нормализация гормональных нарушений

++

-

+

2

Нормализация менструального цикла

++

-

+

3

Нормализация метаболических нарушений

+

++

+/-

4

Позитивное влияние на ССС

+

+

+/-

5

Нормализация психоэмоционального статуса

++

+++

+

6

Ликвидация депрессии

+

++

+/-

7

Нормализация сна

+

++

+/-

8

Нормализация РТ

+

++

+/-

9

Нормализация ЛТ

+

++

+/-

Таким образом, проведенные нами исследования убедительно доказывают необходимость раннего выявления первых признаков КС, начиная с позднего репродуктивного возраста, что эффективно профилактирует тяжелое течение КС, а также социально значимые заболевания, обусловленные дефицитом эстрогенов и психоэмоциональными расстройствами.

ВЫВОДЫ

  1. Период пременопаузы характеризуется высоким уровнем экстрагенитальной патологии (частота ССС – 14,3%; заболевания ЖКТ – 56,3%; НЖО – 50,1%) и гинекологической заболеваемости (частота патологии шейки матки – 38,7%; миомы матки – 27,7% и фиброзно-кистозной болезни молочных желез – 35,8%; ПМС – 55,9%; ПМДР – 9,2%).
  2. Выраженность психоэмоциональных расстройств превалировала среди всех симптомов патологического климакса как предиктора тяжелого течения КС в постменопаузе. Типология психоэмоциональных расстройств у женщин в пременопаузе представлена высоким уровнем РТ – 42,0±4,3 балла, ЛТ – 43,0±4,6 балла по шкале Спилбергера – Ханина; значение депрессии по шкале Бека составляет 59,4±3,5 балла; нарушение сна – 6,1±1,2 балла; тревожность по шкале HADS – 9,5±1,7, депрессия – 9,2±1,6 балла.
  3. Ведущими факторами, влияющими на патологическое течение климактерия у исследованных женщин, согласно разработанной математической модели, являются: наличие ПМС/ПМДР (F=12,9); репродуктивный анамнез: самопроизвольные и артифициальные аборты (F=4,2; F=2,4), отсутствие родов (F=1,0); одинокие женщины (F=3,6) и служащие (F=3,3).
  4. Выбор персонифицированного метода лечения больных с пременопаузальными расстройствами должен базироваться на степени выраженности климактерического синдрома, наличия экстрагенитальной патологии, характера психоэмоциональных нарушений, необходимости контрацепции, комплаентности пациента.
  5. Эффективность разработанного нами подхода индивидуализации терапии подтверждается снижением уровня ММИ с 34,1±3,9 до 19,7±2,3 баллов,  с максимальной выраженностью в I группе исследования; РТ с 42,0±3,2 до 23,9±2,1 баллов; ЛТ с 43,0±4,8 до 26,0±1,9 баллов; депрессии – с 59,4±8,2 до 30,4±6,1 баллов; а также снижением нарушения сна – с 6,1±1,8 до 2,1±0,8 балла; тревожность по шкале HADS – с 9,5±2,7 до 4,7±1,8 балла, депрессии – с 9,2±3,1 до 4,5±1,1 балла, с максимальной выраженностью во II группе.
  6. Показатели метода доказательной медицины наглядно демонстрируют позитивные эффекты проводимой терапии в I группе: ПАП=86,1%; СОР=92,2%; САР=86,1%; во II группе: ПАП=89,7%; СОР=96,1%; САР=89,7%; в III группе: ПАП=84,2%; СОР=90,3%; САР=84,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В периоде пременопаузы при отсутствии клинически выраженного дефицита эстрогенов следует обращать внимание на психоэмоциональные расстройства. Для диагностики психоэмоциональной составляющей КС помимо ММИ рекомендуется проводить анкетирование по шкалам HADS, Спилбергера-Ханина, депрессии Бека, а также опрос по анкете нарушения сна.
  2. Учитывая многоликость проявления КС и «маскировку» под различные психосоматические заболевания, считаем целесообразным совместное  ведение пациенток гинекологом с докторами смежных специальностей.
  3. Для прогноза риска развития КС и выбора тактики ведения женщины с пременопаузальными расстройствами необходимо учитывать разработанную нами математическую модель и схему дифференцированного подхода лечения.
  4. При наличии у пациенток ПМДР, ГБ, отеков, нуждаемости в контрацепции следует назначать микродозированный оральный контрацептив с ДРСП по схеме 24+4 минимум на 6 месяцев.
  5. Пациенткам со склонностью к метаболическим нарушениям, апатии, астенизации, показано применение препарата из группы СИОЗС – флуоксетин по 20 мг в сутки, утром, в непрерывном режиме в течение 6 месяцев после консультации психотерапевта или психоневролога.
  6. Женщинам, с относительными противопоказаниями к приему ЗГТ и не нуждающимся в контрацепции, для достаточного эффективного купирования проявлений КС, следует рекомендовать фитоэстрогены в виде БАД «Эстровэл» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 6 месяцев и физиотерапию: электрофорез с 1% раствором никотиновой кислоты на воротниковую область по 15 минут, через день, с помощью аппарата «Поток 1», №15; «Д’Арсанваль» на волосистую часть головы по 5 минут, через день, №15. Через месяц возможно повторение курса физиотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в научных журналах и изданиях,

рекомендованных ВАК РФ

  1. Портянникова, Н.П. Эффективность негормональных методов коррекции пременопаузальных расстройств [Текст]/ Н.П. Портянникова // Аспирантский вестник Поволжья. 2010 - №7-8 С. 108-112.
  2. Портянникова, Н.П. Сравнительная эффективность дифференцированного подхода к терапии климактерического синдрома в пременопаузе [Текст]/ Н.П. Портянникова, О.И. Линева, Н.В. Чертыковцева // Врач-аспирант. 2010 - №6.1(43) С. 128-135.
  3. Портянникова, Н.П. Сравнительная эффективность различных методов терапии климактерического синдрома [Текст]/ Н.П. Портянникова, Н.В. Лазарева, М.В. Пикалова, О.М. Веревкина // Мать и Дитя в Кузбассе. -  2011-№ 3 С.52-55.
  4. Портянникова, Н.П. Методы терапии пациенток с климактерическим синдромом [Текст]/ Н.П. Портянникова, М.В. Пикалова, Н.В. Лазарева // Российский вестник акушера-гинеколога 6. 2011 том 11 С.71-74.

Статьи в научных сборниках и журналах

  1. Портянникова, Н.П. Сравнительная эффективность дифференцированного подхода к терапии климактерического синдрома в пременопаузе [Текст] / Н.П. Портянникова //Аспирантские чтения – 2010. Материалы докладов Всероссийской конференции «Молодые ученые – медицине». – Самара, 2010. – С.136-139.
  2. Портянникова, Н.П. Опыт применения селективного ингибитора обратного захвата серотонина в лечении пременопаузальных расстройств [Текст] / Н.П. Портянникова // Амбулаторно-поликлиническая помощь – платформа женского здоровья. – Самара, 2010. – С. 58-59.
  3. Портянникова, Н.П. Опыт применения комбинированного микродозированного орального контрацептива в лечении пременопаузальных расстройств [Текст] / Н.П. Портянникова // Материалы Всероссийского Конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты».  – 2010 – С.272-273.
  4. Портянникова, Н.П. Актуальность TV ультразвукового скрининга женщин в постменопаузе [Текст] / О.А. Макарова, Н.Г. Прокопович, Н.П. Портянникова // Материалы XI Всеросийского научного форума «Мать и Дитя». – 2010 – С.437.
  5. Портянникова, Н.П. Опыт применения фитоэстрогенов в сочетании с преформированными факторами в лечении пременопаузальных расстройств [Текст] / Н.П. Портянникова // Материалы XI Всеросийского научного форума «Мать и Дитя». – 2010 – С.483.
  6. Портянникова, Н.П. Влияние на уровень пролактина различных методов коррекции климактерического синдрома в пременопаузе [Текст] / Н.П. Портянникова // Материалы всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы». – 2011 – С.304-305.
  7. Портянникова, Н.П. Результаты профилактических осмотров женского населения по принципу скрининга [Текст] / Л.С. Зайцева, Н.П. Портянникова // Материалы всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы». – 2011 – С.186-188.
  8. Портянникова, Н.П. Анализ эффективности различных методов коррекции климактерического синдрома в пременопаузе [Текст] / Н.П. Портянникова // Аспирантские чтения – 2011. Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине». – Самара, 2011. – С.154 – 157.
  9. Портянникова, Н.П. Оценка эффективности негормональных методов терапии климактерического синдрома в пременопаузе [Текст] / Н.П. Портянникова // Материалы всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья». – 2012 – С. 317.

       Рационализаторское предложение

Метод лечения климактерического синдрома / Н.П. Портянникова, О.И. Линева // Удостоверение на рационализаторское  предложение  № 156 от 24.05.2011, Самара, СамГМУ Министерства здравоохранения РФ.

АД

артериальное давление

ВОЗ

– Всемирная организация здравоохранения

ДМК

дисфункциональные маточные кровотечения

ДРСП 

- дроспиренон

ЗГТ

заместительная гормональная терапия

ИМТ

– индекс массы тела

КОК

комбинированные оральные контрацептивы

КС

климактерический синдром

ЛГ

–  лютеинизирующий гормон

ЛТ

– личностная тревожность

НЛФ

недостаточность лютеиновой фазы

ПМС

- предменструальный синдром

ПМДР

– предменструальное дисфорическое расстройство

РПКИ

– рандомизированное плацебо, контролируемое исследование

РТ

– реактивная тревожность

СИОЗС

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ССЗ

– сердечно-сосудистые заболевания

ТТГ

– тиреотропный гормон

УЗИ

– ультразвуковое исследование

ФСГ

– фолликулостимулирующий гормон

ФЭ

фитоэстрогены

HADS

– госпитальная шкала тревоги и депрессии

       СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30. 08. 2012.

Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная.

Объем – 1,56 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 73.

Отпечатано в типографии  ООО «Инсома-пресс»

443080, г. Самара, ул. Санфировой, 110 А; тел.: 222-92-40







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.