WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

МИРЗОНОВ ВЛАДИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К АНАЛИЗУ СОСТОЯНИЯ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ В СИСТЕМЕ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ

14.02.01 – Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им Ф.Ф. Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные консультанты:

Академик РАМН, профессор Потапов Анатолий Иванович доктор медицинских наук, профессор Жукова Валентина Владимировна

Официальные оппоненты:

Березняк Ирина Владиславовна доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» / НИИ гигиены, токсикологии пестицидов и химической безопасности / руководитель отдела гигиены труда Ступаков Игорь Николаевич Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, НЦ сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева / зам.директора НЦССХ, руководитель научноорганизационного отдела Пичужкина Нина Михайловна доктор медицинских наук, Институт постдипломного образования ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко» Минздравсоцразвития России / профессор кафедры гигиены, эпидемиологии, организации госсанэпидслужбы

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.

И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «24» мая 2012 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141014, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана.

Автореферат разослан «24» апреля 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шушкова Татьяна Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Важной тенденцией в развитии современной клинической и профилактической медицины является усиление внимания к выявлению факторов риска нарушений состояния здоровья населения и формированию на этой основе комплекса мероприятий по обеспечению гигиенической безопасности (А.И.Потапов, 2005-2009; Г.Г. Онищенко, 2003-2009 и др.).

Многочисленные исследования процессов взаимодействия организма человека с окружающей средой убедительно свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения влияния факторов среды обитания на здоровье и обоснования комплекса профилактических мероприятий с целью обеспечения улучшения качества окружающей среды, создания безопасных условий труда и проживания населения (М.И.Чубирко, 2005; Н.П.Мамчик, 2007; С.И.Савельев, 2007).

На современном этапе решение этой проблемы основано на развитии методологии оценки риска здоровью, формировании эффективных информационно-аналитических систем социально-гигиенического мониторинга с включением в практику исследований биомониторинга и донозологической диагностики (Н.В. Зайцева, 2005; В.Р. Кучма, 2005; В.Н. Ракитский, Т..В..Юдина, 2010).

Дестабилизационные тенденции в экономике, недостаточное развитие социально-бытовой сферы, техногенный прессинг на окружающую среду также вызывают ухудшение важнейших показателей общественного здоровья.

Проблема гигиенической безопасности среды обитания и охраны здоровья населения особенно актуальна для промышленных городов и урбанизированных районов, к которым относится и Нижегородская область.

В ранее проведенных исследованиях по изучению здоровья населения Нижегородской области как региона с развитым промышленным и аграрным сектором показано, что увеличение заболеваемости различных групп населения связано именно с влиянием антропотехногенных факторов. Ухудшение здоровья населения имеет прямую связь с дестабилизацией окружающей среды и проявляется в снижении функциональных возможностей и защитных сил организма (ослаблении или поломке адаптационных возможностей организма), росте заболеваемости населения, ухудшении демографических показателей.

Актуальной проблемой остается ухудшение показателей здоровья детских контингентов.

В работах ряда авторов (Е.Ю. Петров, 2000; Ю.Г. Пискарев, 2006) рассматривались задачи по формированию научных основ и организации системы социально-гигиенического мониторинга, разработке и поэтапной реализации системы гигиенической безопасности среды обитания и охраны здоровья населения промышленно-развитых городов.

Вместе с тем, несмотря на функционирование региональной системы социально-гигиенического мониторинга, в Нижегородской области продолжает отмечаться неблагополучие окружающей среды по гигиеническим показателям:

качество атмосферного воздуха – по содержанию диоксида азота, формальдегида, фенола, взвешенных веществ (кратность превышения ПДК загрязняющих веществ от 1,5 до 5,5 раз); качество воды не соответствует гигиеническим нормативам по содержанию алюминия, железа и марганца (в разводящей сети до 1,3 - 2,5 ПДК, Кводы от 1,25 до 2,65); качество почвы – по содержанию тяжелых металлов – свинца (до 3,6 ПДК), загрязнения нефтепродуктами – средняя концентрация составляет 237,01 мг/кг.; загрязнение бенз(а)пиреном (до 5,0 ПДК).

Сохраняется неблагополучие медико-демографической ситуации: в целом по Нижегородской области уровень смертности превышает рождаемость в 2,раза, в том числе в городских поселениях – в 2,0 раза, в сельской местности – в 3,0 раза. Основными причинами смертности населения являются болезни системы кровообращения – 62,8%, онкологические заболевания – 12%, внешние причины (травмы, отравления, убийства и самоубийства) – 10,2%.

Требуется более глубокое изучение механизмов, формирующих отклонения в состоянии резистентности организма, особенно, детского, а также оценка вклада неучтенных социально-экономических факторов в показатели здоровья населения, проживающего на территориях с различным уровнем гигиенического и социально-экономического благополучия.

Работа выполнена в рамках отраслевых научно-исследовательских программ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.) и «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг.) Цель работы: научное обоснование системы мероприятий по минимизации воздействия неблагоприятных факторов среды обитания на общественное здоровье населения на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку уровня загрязнения окружающей среды административных территорий Нижегородской области на основе гигиенического ранжирования по величине комплексной техногенной нагрузки.

2. Выявить особенности состояния фактического питания и его роли в формировании заболеваемости населения.

3. Оценить медико-демографическую ситуацию региона, уровень, динамику и структуру заболеваемости населения, выявить причинноследственные связи в системе «окружающая среда-заболеваемость населения».

4. Определить влияние социально-гигиенического неблагополучия на показатели здоровья населения.

5. Провести ранжирование техногенного социально опосредованного риска здоровью населения на административных территориях Нижегородской области.

6. Изучить механизмы нарушений иммунорезистентности детского населения.

7. Провести анализ распространенности социально значимых заболеваний и их обусловленность социально-экономическими факторами на изучаемых территориях.

8. Научно обосновать и оценить эффективность системы гигиенической безопасности среды обитания и охраны здоровья населения, проживающего на территориях с различным уровнем гигиенического и социальноэкономического благополучия.

Научная новизна работы и теоретическая значимость:

Проведена комплексная оценка формирования общественного здоровья под влиянием факторов гигиенического и социально-экономического неблагополучия на современном уровне на территориях Нижегородской области.

Установлены особенности региональной санитарно-гигиенической ситуации, обусловленные антропотехногенным загрязнением окружающей среды контрастных территорий.

Оптимизированы методические подходы к проведению социальногигиенического мониторинга с применением алгоритмов оценки риска, ранжирования территорий по частным и интегральным показателям состояния окружающей среды и уровням заболеваемости населения.

Выполнена оценка реального риска заболеваемости населения и прогноз ее уровня, впервые разработана система оценочных критериев в социальногигиеническом мониторинге Нижегородской области.

Установлены ведущие причинно-следственные связи в системе «окружающая среда – здоровье населения» на региональном уровне на основе зависимостей между загрязняющими компонентами и заболеваемостью.

Впервые выявлены механизмы формирования различных отклонений в состоянии иммунорезистентности детского населения под влиянием социальногигиенических факторов.

Научно обоснован алгоритм комплексного анализа санитарногигиенической ситуации и общественного здоровья, включающий лабораторный контроль уровней загрязнения среды обитания, методологию оценки риска и корреляционно-регрессионный анализ в системе «факторы окружающей среды – заболеваемость населения».

Практическая значимость и внедрение результатов работы:

Выполненное исследование позволило на основе анализа санитарно- гигиенической ситуации и заболеваемости населения и последующей оценки риска здоровью населения разработать региональную модель гигиенического обеспечения безопасности среды обитания и охраны здоровья населения, практическое внедрение мероприятий которой реализовано в рамках выполнения региональных программ по обеспечению санитарноэпидемиологического благополучия и профилактике заболеваемости населения:

По материалам исследований разработан комплекс -методических и информационно-аналитических документов:

• Методические рекомендации «Применение витаминно-минеральныхминорных и белково-витаминно-минеральных-комплексов у беременных женщин с железодефицитными состояниями» (Утверждены председателем Научного Совета по медико-экологическим проблемам здоровья работающих академиком РАМН Н.Ф. Измеровым от 06.03.2011 г.);

• Методические рекомендации 2.2.9.0049-11 «Определение цитокинового баланса при оценке состояния здоровья у работников промышленных предприятий» (Утверждены руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Главным государственным санитарным врачом Г.Г.Онищенко 25.12.2011г).

• Заявка о выдаче патента РФ на изобретение «Способ диагностики нарушения цитокинового баланса организма человека» № 2011121941/20 от 01.06.2011 г.

• Пособие для врачей: «Гигиенические принципы формирования здорового образа жизни у различных групп населения». (Утверждены решением Ученого совета ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана от 24.11. 2009 г. Протокол № 6);

• Пособие для врачей: «Совершенствование методов профилактики остеопенических состояний у подростков (Утверждены решением Ученого совета ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана от 24.11.2009 г. Протокол № 6);

• Пособие для врачей: «Методологические подходы к оценке риска для здоровья различных возрастных групп населения» (Утверждены решением Ученого совета ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана от 02.11.2010 г., протокол № 6);

• Информационно-аналитический обзор «Комплексное изучение санитарногигиенического состояния объектов окружающей среды индустриально развитых городов и состояния здоровья населения (Утверждены решением Ученого совета ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана от 24.11.2011г., протокол № 7);

• Информационно аналитический обзор «Мировой и отечественный опыт использования здоровьесберегающих технологий в учебно-воспитательных учреждениях для детей с нарушением здоровья» (Утверждены решением Ученого совета ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана от 24.11.2011г., протокол № 7).

Результаты исследований использованы при разработке и подготовке программных документов:

• областной целевой программы «Улучшение качества водоснабжения населения Нижегородской области на 2007-2010 гг.» в рамках действующей ОЦП «Развитие социальной и инженерной инфраструктуры как основы повышения качества жизни населения Нижегородской области»;

• целевой программы «Чистая вода - детям» (утв. распоряжением Губернатора Нижегородской области №319-р от 19.06.2002 г.) • • «Областной целевой программы «Развитие системы обращения с отходами производства и потребления в Нижегородской области на 2009-2014 годы» (утв. Постановлением Правительства Нижегородской области);

• региональной программы «О повышении качества и безопасности пищевых продуктов (утв. Постановлением Правительства Нижегородской области от 14.07.2009 г. №491);

• областной целевой программы "Покупайте Нижегородское" на 2009-20годы (утв. Постановлением Правительства Нижегородской области от 30.06.2008 г. №315);

• региональной программы "Развитие конкуренции на продовольственном рынке Нижегородской области" на 2009 - 2011 годы (утв. Постановлением Правительства Нижегородской области от 15.10.2008 г. №461);

• областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Нижегородской области» на 20112013гг.;

• ведомственной целевой программы «Профилактика массовых неинфекционных заболеваний, обусловленных влиянием факторов среды обитания человека в Нижегородской области (Гигиена и здоровье) на 20082010 гг.»;

• ведомственной целевой программы «Модернизация и обеспечение деятельности системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Нижегородской области (ВЦП «Санитарный щит страны») на 20082010 гг.».

Результаты исследования использованы при подготовке ежегодных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Нижегородской области за 2006 – 2010 гг.».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гигиеническое неблагополучие объектов среды обитания, обусловленное комплексной антропотехногенной нагрузкой на здоровье населения контрастных территорий Нижегородской области.

2. Особенности заболеваемости населения, уровни риска здоровью в зависимости от вклада социально-гигиенических факторов, тенденции медикодемографических показателей.

3. Эффективность способов оценки общей иммунорезистентности и показателей неспецифического иммунитета организма детей и подростков в развитии методических подходов биомониторинга.

4. Система обеспечения гигиенической безопасности среды обитания и охраны здоровья населения техногенно-загрязненных территорий с учетом факторов социально-экономического неблагополучия.

Апробация материалов диссертации:

Апробация работы проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» 21 марта 2011 года.

Результаты исследования доложены и обсуждены на всероссийских и межрегиональных научно-практических конференциях: «Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия в Центральных регионах России» (Липецк, 2003); «Проблемы гигиенической безопасности и здоровья населения в регионах России» (М., 2003);

«Современные проблемы гигиены и эпидемиологии» (Воронеж, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения» (М., 2009); на 14-ой Республиканской научной конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2010); на IV, V, VII Всероссийских форумах «Здоровье нации – основа процветания России» (М., 2008; 2009; 2011).

Публикации:

По результатам исследований опубликована 31 работа, в том числе 23 в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 320 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследования, глав собственных исследований, обсуждения материала, выводов и списка литературы, включающего 201 работу отечественных и 42 работы зарубежных авторов. Диссертация содержит 54 таблицы и иллюстрирована 43 рисунками, имеет 5 приложений.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В качестве объекта исследования выбрана территория Нижегородской области, которая представляется сравнительно небольшой по территории среди остальных субъектов Центрального федерального округа, но является крупным индустриально-промышленным регионом России с интенсивно развитым сельским хозяйством, в котором проживает 3,3 млн. человек.

Предметом исследования служили санитарное состояние объектов среды обитания (атмосферы, воды, почвы, акустический фон, продукты питания, социально-экономические показатели (денежные доходы населения, финансирование образования и здравоохранения, обеспеченность врачамипедиатрами), а также состояние здоровья детского и взрослого населения.

В основу санитарно-гигиенической оценки состояния здоровья населения и качества среды обитания положены собственные исследования, а также лабораторные, медико-статистические данные, полученные Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Нижегородской области», городскими комитетами по охране окружающей среды и статистики, Роскомгидрометом.

Направления, объекты и объем исследований представлены в табл. 1.

Таблица Основные направления, объекты и объем исследований Направление Объекты исследований и показатели Объем исследований исследований 1 2 1. Гигиеническая Атмосферный воздух (взвешенные Фондовые данные оценка вещества, серы диоксид, системы социальноантропотехногенной дигидросульфид, углерода оксид, азота гигиенического нагрузки на диоксид, аммиак, гидроксибензол, мониторинга по окружающую среду формальдегид, диоксид серы, административным бенз(а)пирен, хлор, углеводороды и пр.) территориям Нижегородской области Питьевая вода за 2003-2010 гг. :

715648 исследований Почва воздуха, 250126 качества воды, Средние концентрации, кратность 3650 исследований превышения ПДК, удельный вес почвы, анализов с превышением ПДК, %) 11557 измерений Расчет Катм., Кводы, Кпочвы уровней шума Уровень шума за 2003-2010 гг.

Контаминация продуктов питания (удельный вес анализов с превышением ПДК, %) 2. Оценка состояния Медико-демографические показатели По административным здоровья населения (смертность, рождаемость, естественный территориям прирост, младенческая смертность) Нижегородской области Показатели заболеваемости на 1000 за 2003-2010 гг. по населения по трем возрастным группам Форме № (дети до 14 лет, подростки, взрослые). государственной (число случаев на 1000 населения) статистической отчетности «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у Показатели распространенности больных, проживающих социально значимых заболеваний в районе обслуживания лечебного учреждения» 3. Оценка Выборочные исследования по оценке г. Арзамас– 99 детей, иммунологической иммунологической резистентности подростков резистентности организма (дети 3-6 лет, подростки 14-16 г. Шатки – 103 ребенка;

организма детского лет - 7 групп в семьях с различными подростки, населения социальными условиями), проживающих подростка на территориях, контрастных по уровню техногенной нагрузки По административным территориям Нижегородской области за 2003-2010 гг.

Продолжение табл. 1 2 4. Оценка реального Население 2-х возрастных групп (дети от По административным риска заболеваемости 14 лет, взрослые) территориям населения и прогноз Нижегородской области её уровня за 2003-2010 гг.

5. Анализ причинно- Комплексные характеристики Выборочные данные следственных связей техногенной нагрузки (Катм., Кводы, Кпочвы, системы социальнов системе «факторы Кшум, КН) и их отдельные составляющие. гигиенического окружающей среды – Показатели реального риска мониторинга состояние здоровья заболеваемости населения двух за 2003-2010 гг.

населения» возрастных групп (дети от 14 лет, взрослые).

6. Оценка социально- Социально-экономические По данным экономической характеристики: Территориального ситуации на - среднедушевой денежный доход органа Федеральной территориях области - прожиточный минимум службы государственной - среднемесячная заработная плата статистики и управлений - обеспеченность врачебными кадрами администрации области на 10 тыс. нас. и др.

Анкетный опрос Трудоспособное население районов:

Арзамасского- 407 чел., Павловского – 404 чел. и Шатковского – 442 чел.

Санитарно-эпидемиологическая обстановка в Нижегородской области изучена за 8-летний период (2003-2010 гг.). При проведении лабораторных исследований использовались следующие методы анализа: атомноабсорбционный спектральный; хроматографический; жидкостной хроматографии; спектрофотометрический; хромато-масс-спектрометрический;

радиометрический; дозиметрический; потенциометрический;

рефрактометрический; титрометрический; химический; микробиологический.

Гигиеническая оценка качества среды обитания (атмосферный воздух, питьевая вода, почва селитебных территорий, шум) проводилась на основе действующих нормативных документов:

СанПиН 2.1.6.1032-01 «гигиенические требования к обеспечению качества атмосферного воздуха населенных мест»;

СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества. Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения санитарно-эпидемиологические правила и нормативы»;

СанПиН 2.1.5.980-00 «Гигиенические требования к охране поверхностных вод». Качество питьевой воды оценивалось по санитарнохимическим и микробиологическим показателям;

СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы. Почва, очистка населенных мест, бытовые и промышленные отходы, санитарная охрана почвы»;

Санитарные нормы 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки» и ГОСТ 20444-85 «Шум. Транспортные потоки. Методы измерения шумовой характеристики».

Оценка качества и безопасности для здоровья пищевых продуктов проведена в соответствии с положениями СанПиН 2.3.2.1078-«Продовольственное сырье и пищевые продукты. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. Санитарноэпидемиологические правила и нормативы».

Оценка уровня заболеваемости детского населения проведена по данным обращаемости в поликлинические учреждения (форма № 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения») за 2003-2010 гг.

Для оценки влияния социально-гигиенических условий на здоровье населения у детей, проживающих в семьях с разными социальными условиями (различия в социально-гигиенических условиях проживания населения изучались методом анкетирования), изучены показатели иммунного статуса:

показатели клеточного и гуморального иммунитетов, уровня цитокинов крови, а также микробная резистентность кожи и иммунитет секрета ротовой полости.

Всего под наблюдением находилось 5 групп детей и 2 группы подростков в городе Арзамасе и поселке Шатки.

Анализ лейкоцитарной формулы, показателей клеточного и гуморального иммунитета проведены у 140 школьников 14-15 лет в г. Арзамас и п. Шатки.

Оценка состояния клеточного иммунитета осуществлена путем идентификации и подсчета субпопуляций лимфоцитов флюоресцентным методом с помощью моноклональных антител; для оценки гуморального иммунитета проведено определение сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG, IgЕ); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) – путем осаждения на 3,75% полиэтиленгликоле массой Д на СФ-26 при длине волны 293 нм; С-реактивного белка иммуноферментным методом; цитокинов (Ил-2, Ил-4, Ил-8, Ил-1) – иммуноферментным методом.

Для оценки иммуннореактивности организма детей и подростков использован расчет интегрального цитокинового индекса Иц. Способ включает определение в сыворотке крови уровней про- и противовоспалительных цитокинов, установление значений индексов интерлейкинов как отношений их концентраций к референтным значениям.

Иц = И1 + (И2 – 1) (усл. ед.), где И1 – среднее арифметическое значение индексов провоспалительных интерлейкинов, И2 – среднее арифметическое значение индексов противоспалительных интерлейкинов.

При значениях Иц1 констатируют оптимальный баланс цитокинов (отсутствие воспалительного процесса), при Иц>1 - его нарушение (усиление воспалительных процессов).

Для оценки показателей иммунитета секрета ротовой полости и микробной резистентности крови обследовано 99 детей в возрасте 3-6 лет, проживающих в г. Арзамасе, из них 50 детей из социально благополучных семей (I группа) и 49 детей из социально неблагополучных условий (II группа).

В пос. Шатки обследовано 103 ребенка, с выделением трех групп: 1 группа детей из социально неблагополучных семей и 2 группы из социально благополучных семей (детей посещающих и не посещающих организованные коллективы).

Состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости рта у детей оценивалось по содержанию в секрете ротовой полости (слюне) иммуноглобулинов классов G, A, методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G., Carbonara A.O., Heremans J.F., 1965), лизоцима нефелометрическим методом (В.Г.Дорофейчик, 1968). Выполнен расчет коэффициента сбалансированности (Ксб) факторов местного иммунитета согласно математической формуле интегративного соотношения IgG, IgA и лизоцима.

Определение микробной резистентности кожи выполнено методом Н.Н. Клемпарской и Г.А. Шальновой (1978).

В основу оценки вероятного риска заболеваемости населения болезнями положено определение показателей фонового и нормируемого непосредственного риска (И.П.Егорова, Б.И.Марченко Оценка эпидемиологического риска здоровью на популяционном уровне при медикогигиеническом ранжировании территорий. // Пособие для врачей под редакцией академика РАМН, профессора Потапова А.И. Утверждено секцией по гигиене ученого совета МЗ РФ 24.12.1999 года, протокол №9. – М., 1999. – 48 с.). При этом основной характеристикой являлся нормированный показатель непосредственного риска, значение которого оценивалось по пяти степеням (уровням) – низкой (Wi<0), умеренной (03).

С целью оценки взаимосвязи показателей заболеваемости детей и состояния среды обитания применены методы корреляционного анализа. Для прогноза уровня заболеваемости на основе временных трендов применен регрессионный анализ. Анализ причинно-следственных связей в системе «факторы окружающей среды – состояние здоровья населения» проведен в территориально-временном разрезе (48 административных единиц Нижегородской области за 2003-2010 гг.). Методы корреляционного и регрессионного анализов применялись в соответствии с общепринятыми алгоритмами (Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне:

статистические методы исследования (руководство для врачей). – Таганрог:

Изд-во «Сфинкс», 1997. – 432 с.).

Для оценки социально-экономических условий использованы данные официальной статистики. Проанализированы материалы по благоустройству жилого фонда (общая площадь, оборудованная водопроводом, канализацией, центральным отоплением, газом, горячим водоснабжением); доходы населения, уровень безработицы. Проведены выборочные исследования потребления продуктов питания в домашних хозяйствах городской и сельской местности.

Проанализированы показатели распространенности алкоголизма в Нижегородской области в 2003-2010 гг. на 100000 человек.

Оценка социальных факторов проведена на основе данных анкетного опроса населения трудоспособного возраста Шатковского (n=442), Павловского (n=404) и Арзамасского (n=407) районов Нижегородской области, контрастно различающихся по уровням заболеваемости населения и техногенной нагрузки на окружающую среду. Анкета включала 14 вопросов с вариантами ответов по оценке уровня жизни, заработной платы.

Оценка этиологической доли социальных факторов в формировании здоровья населения проведена на основе алгоритма когортного исследования по таблицам сопряженности 2х2. При этом рассчитывались следующие показатели:

- отношение шансов (OR) развития болезни (обращения за медпомощью) и ее отсутствия (отсутствия обращения за медпомощью) в группе с низким уровнем жизни и группе сравнения (с высоким уровнем жизни), т.е.

соотношение шансов болезни и ее отсутствия;

- относительный риск (RR), т.е. отношение частот болезни в группах, - этиологическая доля (EF), т.е. пропорциональный привнесенный риск за счет воздействия социального фактора или их совокупности.

Прогноз ситуации по уровню заболеваемости социально-обусловленными болезнями (сыпного тифа, педикулеза, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, сифилиса, гонореи) проводился на основе методов регрессионного анализа данных за 2002-2009 гг..

Вклад автора в организацию и проведение исследований - 80%, в обработку и анализ и полученных результатов – 100%.

Исследования выполнялись совместно с сотрудниками санитарногигиенического отдела, отдела санитарно-гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области, отдела информационно-аналитических методов исследования ФБУН «ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нижегородская область — субъект Российской Федерации в центре Европейской части России. Площадь — 76 900 км. Население — 3340,7 тыс.

человек. Плотность населения: 43,44 чел/км, удельный вес городского населения: 78,9%. Административный центр — город Нижний Новгород.

Область входит в состав Приволжского федерального округа. Область делится на 4 города областного значения и 48 районов, в состав которых входит города районного значения, 55 рабочих посёлков и 531 сельсовет.

Нижегородская область характеризуется высокой степенью концентрации промышленности и относится к числу регионов с высокой антропотехногенной нагрузкой на окружающую среду. Территории области различаются по степени развития промышленности и сельского хозяйства, по интенсивности антропотехногенной нагрузки и уровню социально-экономических факторов.

Многокомпонентное загрязнение атмосферного воздуха Нижегородской области формируется за счёт вклада выбросов различных источников промышленности (электроэнергетика, предприятия чёрной металлургии, автомобилестроения, машиностроения и судостроения, химической и нефтеперерабатывающей промышленности) и автомобильного транспорта.

Отмечается постепенное сокращение валовых выбросов в атмосферный воздух от стационарных источников за счет снижения валовых выбросов предприятий в связи с уменьшением объема производства с 257,7 тыс. тонн в 2003 г. до 153,8 в 2010 г. Удельный вес проб воздуха с превышением ПДК по области для городских населенных пунктов варьирует от 7,2 до 1,9%, в сельских - от 6,1 до 2,1%.

Установлено, что приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха являются: оксид углерода – до 1,6 ПДК, диоксид азота- до 2,35 ПДК, фенол- до 4,ПДК, аммиак- до 4,15 ПДК, формальдегид- до 2,71 ПДК, взвешенные вещества - до 3,4 ПДК. В целом по вкладу в уровень загрязнения атмосферного воздуха административных территорий Нижегородской области (в величину Катм) лидируют диоксид азота (8,1-52%), формальдегид (16,1-51%), фенол (8,1-21%), взвешенные вещества (2,3-29%). Для промышленных городов характерен более высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха. В этой связи, нами более детально проанализированы результаты мониторинга в городах Н. Новгород, Кстово, Дзержинск, Арзамас, Балахна, Павлово, а для сравнительного анализа выбран относительно благополучный район – п. Шатки.

В г. Н.Новгород, Кстово, Арзамас, где сосредоточены крупнейшие в области предприятия нефтехимии и топливной энергетики, по данным за 20032010 гг., превышения ПДК загрязняющих веществ в атмосферном воздухе отмечаются по наибольшему числу контролируемых веществ (по 7-8 веществам из 11 постоянно контролируемых). Так, в г. Н.Новгород отмечены превышения гигиенических нормативов по содержанию взвешенных веществ до 3,4 ПДКм.р., диоксида азота до 2,0 ПДКм.р., фенола до 2,0 ПДКм.р., формальдегида до 2,ПДКм.р., бензола до 4,3 ПДКм.р., ксилола до 1,55 ПДКм.р., толуола до 1,47 ПДКм.р..

В г. Арзамас по максимальным превышениям ПДК лидируют фенол – в 4,5 раза, аммиак – в 3,85 раз, бензол – в 3,2 раза, диоксид азота – в 2,35 раза.

Зарегистрированы также превышения ПДК по взвешенным веществам, оксиду углерода, ксилолу, толуолу в 1,20-1,60 раза.

В г. Кстово максимальные превышения гигиенических нормативов в воздухе населенных мест отмечены по содержанию бензола до 3,1 раз, формальдегида – до 2,71 раза, взвешенных веществ, диоксида азота, ксилола, толуола от 1,10 до 1,70 раз (табл. 2).

В городе Дзержинск по максимальным превышениям ПДК загрязняющих веществ в атмосферном воздухе лидируют аммиак (до 4,15 ПДК) и бензол (до 2,6 ПДК).

В п. Шатки по результатам мониторинга уровня загрязнения атмосферного воздуха в селитебной зоне не зарегистрировано превышений ПДК, содержание контролируемых веществ в воздухе составляет 0,09 до 0,ПДК и не вызывает опасений.

Таблица Максимальные превышения гигиенических нормативов в атмосферном воздухе населенных мест за 2003-2010 гг.

(Смакс./ПДКм.р.) ПДКм.р., Н. НовгоКстово Дзержинск Арзамас Балахна Павлово п.Шатки Вещество мг/м3 род Взвешенные вещества 0,5 3,40 1,20 1,60 1,20 1,60 0,90 0,Диоксид серы 0,5 0,40 0,07 0,06 0,02 0,02 0,01 0,Оксид углерода 5 0,36 0,36 1,40 1,60 0,42 0,44 0,Диоксид азота 0,2 2,00 1,70 1,80 2,35 1,10 0,90 0,Оксид азота 0,4 0,50 0,20 0,58 0,18 0,45 0,55 0,Фенол 0,03 2,00 1,30 0,33 4,50 1,20 2,50 0,(гидроксибензол) Аммиак 0,2 0,65 0,25 4,15 3,85 0,25 0,23 0,Формальдегид 0,035 2,60 2,71 0,26 0,23 0,77 0,83 0,Бензол 0,1 4,30 3,10 2,60 3,20 0,20 2,80 0,Ксилол 0,2 1,55 1,10 1,80 1,45 0,10 0,13 0,(диметилбензол) Толуол (метилбензол) 0,6 1,47 1,12 0,93 1,30 0,05 0,07 0,Общим является то, что практически во всех городах (за исключением п. Шатки) имеет место превышение гигиенических нормативов по содержанию взвешенных веществ, диоксида азота, фенола.

Более объективно и интегрально ситуация по уровню загрязнения атмосферного воздуха оценивается на основе расчета комплексного коэффициента техногенной нагрузки по формуле К.А. Буштуевой с использованием средних за период концентраций (рис. 1).

5.2.2.2.1.1.0.Рис. 1. Коэффициент загрязнения воздушной среды (Катм.) а а с К тово а о р а п.

Ш тки Бал хна А зам с П вл во з и Держ нск.

Н Н овгород Установлено, что коэффициенты техногенной нагрузки на атмосферный воздух в городах находятся в интервале от 1,7 до 5,51 единиц, при наиболее неблагополучной ситуации в городах Арзамас, Дзержинск, Н.Новгород, Балахна.

По результатам исследования питьевой воды из централизованных источников ряда территорий обнаруживались нефтепродукты в концентрациях на уровне 8-10 ПДК (Н. Новгород), алюминий на уровне 2,1 ПДК (Н. Новгород), железо, марганец, нитраты в концентрациях на уровне 1,1 - 2,ПДК (Н. Новгород, Дзержинск, Арзамас, Балахна). В п. Шатки имеются факты незначительного превышения содержания железа (до 1,05 ПДК) в питьевой воде, подаваемой потребителю, другие контролируемые показатели соответствуют гигиеническим нормативам.

Кроме того, в воде наиболее проблемных водозаборов Н.Новгорода обнаруживались кадмий, мышьяк и формальдегид - на уровне близком ПДК, свинец и фенола на уровне 0,5 ПДК.

Качество воды при централизованном водоснабжении на протяжении ряда лет характеризуется высоким уровнем несоответствия требованиям по санитарно-химическим (13,5 – 24,9% проб) и микробиологическим (4,6 – 8,9% проб) показателям.

Удельный вес проб воды, не соответствующих гигиеническим требованиям, из нецентрализованных источников водоснабжения значительно выше: 49,0 – 58,9% по санитарно-химическим показателям, 37,5 – 57,5% - по микробиологическим.

По результатам санитарно-гигиенической оценки почвы селитебных территорий Нижегородской области установлено, что наибольший уровень загрязнения характерен для Н. Новгорода: на локальных территориях содержание свинца в почве превышает ПДК до 4-5 раз, уровень загрязнения почвы нефтепродуктами превышает фоновые концентрации от 6 до 43 раз.

В г. Дзержинск на сравнительно небольшой территории возведены десятки крупнейших химических производств. В этой связи, на локальных внутригородских территориях имеет место превышение ПДК загрязняющих веществ в почве по содержанию тяжелых металлов (свинец, кадмий, никель, цинк) до 2,5 - 16,7 ПДК.

В городах Арзамас, Балахна, Кстово, Павлово имеются очаги загрязнения почв тяжелыми металлами и нефтепродуктам, в поселке Шатки – незначительные по площади очаги загрязнения нефтепродуктами в придорожных зонах.

Шумовой фактор транспортного происхождения имеет, как правило, достаточно локальные зоны воздействия (вдоль уличных магистралей). Данная характеристика (Кшум) была включена в расчет техногенной нагрузки (КН), как гигиенически значимая. При этом выявлено, что для территорий городов Н. Новгород, Кстово, Дзержинск, Арзамас, Балахна, Павлово существуют локальные зоны воздействия шумового фактора, обусловленные, в основном, движением транспортного потока по уличным магистралям (превышения ПДУ эквивалентного уровня звука на расстоянии 7,5 метров от дороги составляют 2-дБА, максимального - до 9 дБА. В п. Шатки превышения ПДУ шума до 5 дБА по эквивалентному уровню звука и до 6 дБА по максимальному зарегистрированы в контрольной точке на автомагистрали Н.Новгород – Саратов и в контрольной точке вблизи узловой станции железной дороги Н.Новгород – Пенза.

В целом установлено, что интервал значений комплексных коэффициентов техногенной нагрузки по территориям Нижегородской области достаточно широк: Катм. – от 0,64 до 10,31; Кводы – от 0,76 до 3,65; Кпочвы – от 0,48 до 2,28; Кшума – от 0,22 до 1,25, что свидетельствует о неравномерных уровнях напряженности санитарно-гигиенической ситуации. К числу территорий риска по значению коэффициента комплексной нагрузки (КН) отнесены города Арзамас (КН=10,25), Н. Новгород (КН=8,21), Дзержинск (КН=7,15), а также 13 административных территорий Нижегородской области (КН от 5,13 до 8,16), где суммарный уровень загрязнения в 2,7 – 8,6 раза выше, чем в населенных пунктах с относительно благополучной ситуацией.

Наряду с загрязнением среды обитания, состояние фактического питания населения является одним из важнейших факторов, определяющих здоровье населения. Структура питания населения Нижегородской области расценивается как несбалансированная по белкам, жирам, углеводам. В рационе жителей отмечается относительный дефицит молока, рыбы, мяса, мясопродуктов, потребление которых составляет 60% - 75% от рекомендуемых величин.

Имеет место углеводистая модель питания при недостатке белков животного происхождения, что подтверждает общую картину по стране.

Серьезно стоит вопрос о дефиците в рационе питания населения микронутриентов – витаминов и микроэлементов. Выборочными исследованиями суточных рационов жителей с малыми доходами установлено, что у 70-100% обследованных отмечается нехватка витамина С; у 60 - 80% - В1, В2, В6, РР и фолиевой кислоты; у 40-60% - бетакаротина (важнейшего природного антиоксиданта).

Дефицит железа и развитие железодефицитных состояний (анемий), особенно у женщин детородного возраста, беременных женщин, детей первых лет жизни, вырос в связи с уменьшенным потреблением мяса и мясопродуктов.

Дефицит железа и кальция связан с недостаточным потреблением молока и молочных продуктов. На развитие анемий оказывает влияние и дефицит витаминов группы В.

Анализ динамики распространенности йоддефицитных заболеваний по данным регионального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга свидетельствует об относительной стабилизации показателей у детей (с 2005 года) и подростков, и росте данной патологии у взрослого населения.

Основное место в структуре патологии щитовидной железы во всех возрастных группах занимает диффузный зоб (58,5%), на втором месте идет многоузловой зоб (22,0%) и на третьем - тиреотоксикоз (8,0%). С возрастом увеличивается процент заболеваний многоузловым (эндемическим) зобом, связанных с йодной недостаточностью, и, как следствие, тиреотоксикозом (рис. 2).

тиреоидит тиреотоксикоз 4,2% 8,0% субклинический гипотиреоз 7,2% Диффузный зоб 58,5% многоузловой зоб 22,0% Рис. 2. Структура распространенности заболеваний щитовидной железы, связанных с микронутриентной недостаточностью населения Нижегородской области (усредненные данные за 2003-2010 гг.) Для профилактики микронутриентной недостаточности в Нижегородской области 41 предприятие вырабатывает пищевые продукты, обогащенные йодном и другими микронутриентами.

Медико-демографическая ситуация в Нижегородской области свидетельствует о естественной депопуляции населения (рис.3).

Уровень смертности превышает рождаемость в 2,1 раза. Доля населения моложе трудоспособного возраста уменьшилась с 22,0% до 14,6%.

---1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20рождаемость смертность естественный прирост Рис. 3. Естественное движение населения Нижегородской области в 1990-2010 г.г.

Анализ состояния здоровья населения Нижегородской области за 2003-2010 гг. показал, что выраженная тенденция к росту характерна как для распространенности, так и общей первичной заболеваемости детского населения. Выросла также распространенность и общая первичная заболеваемость подростков (на 38,8% и 17,5% соответственно), тогда как у взрослых по уровню первичной заболеваемости регистрируется достаточно стабильная ситуация. Прогноз уровня заболеваемости с достаточно высокой степенью достоверности показывает рост уровня заболеваемости детей (коэффициент аппроксимации R2=0,99) и подростков (R2=0,87), при относительно стабильном уровне заболеваемости среди взрослых.

В структуре общей заболеваемости детей лидируют болезни органов дыхания (61,7%), болезни кожи и подкожной клетчатки (5,5%), травмы и отравления (5,1%), инфекционные и паразитарные болезни (4,2%). Показатели первичной заболеваемости детского населения составляют 2137,7 случаев на 1000 детей, при этом наибольший рост и неблагоприятный прогноз характерен для болезней органов дыхания (22,1%, R2=0,92), болезней нервной системы (89,7%, R2=0,85), болезней органов пищеварения (66,0%, R2=0,89), новообразований 64,5%, R2=0,8).

Рост общей заболеваемости подросткового населения определяется, прежде всего, ростом уровня болезней системы кровообращения (R2=0,85), костно-мышечной системы и соединительной ткани (R2=0,85), глаза и его придаточного аппарата (R2=0,83), нервной системы (R2=0,81). При этом, увеличение уровня заболеваемости в последующем за анализируем периодом году по данным классам болезней ожидается на 4,8 – 15,9%.

В структуре распространенности болезней взрослого населения доля болезней системы кровообращения составляет 19,3% от общей заболеваемости.

На втором месте болезни органов дыхания, удельный вес которых наоборот, снизился до 15,4% (2003 г. - 19,4%). На третьем месте – болезни костномышечной системы - 8,9%. При относительно стабильном уровне общей заболеваемости взрослого населения, прогнозируется увеличение уровня заболеваемости на 2,9-7,9% для болезней костно-мышечной системы (R2=0,87), системы кровообращения (R2=0,87), мочеполовой системы (R2=0,88), эндокринной системы (R2=0,89), глаза и его придаточного аппарата (R2=0,9).

Обращает на себя внимание также тот факт, что группой риска для развития злокачественных новообразований по-прежнему остаются лица пожилого возраста. Среди всех заболевших практически 85% составляют лица старше 50-ти лет. Вместе с тем, подъем онкологической заболеваемости приходится на максимально трудоспособный возраст (у мужчин - начиная с 45 лет, у женщин - с 40 лет), имеет большое социально-экономическое значение (рис. 4).

38,9% 40,0% 34,3% 35,0% 35% 30,0% 24,1% 23,0% 28% 25,0% 20,0% 16,5% 15,0% 20,3% 10,0% 11,5% 8,4% 0,2% 2,6% 5,0% 0,3% 1,5% 1,9% 1,2% 0,0% до 14 лет 15-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше ппы мувозрастные груины жчины женщ Рис. 4. Поло-возрастная структура заболевших злокачественными новообразованиями по Нижегородской области (среднегодовые показатели за 2003-2010 гг..) По данным государственной статистической отчетности установлено, что в Нижегородской области ежегодно регистрируется более 12 тысяч вновь выявленных больных злокачественными новообразованиями и более 7 тысяч умирает от данной патологии.

Показатель общей первичной онкологической заболеваемости населения Нижегородской области в 2010 году увеличился на 5,4% по сравнению с предыдущим годом и составил 383,5 на 100 тыс. населения, что по-прежнему существенно превышает показатели по Приволжскому федеральному округу и по Российской Федерации.

Оценка комплексной техногенной нагрузки на среду обитания административных территорий Нижегородской области в сочетании с анализом уровня заболеваемости населения позволила обоснованно выбрать территории для проведения целенаправленных исследований по оценке состояния здоровья и влияния на него факторов среды обитания. Ряд последующих исследований проведен на территориях Арзамасского, Павловского и Шатковского районов.

Выбор этих территорий связан с достаточно дифференцированной картиной по уровню техногенной нагрузки. Так, г. Арзамас лидирует по суммарному уровню техногенной нагрузки (КН=10,25) и, в этой связи, является типичным представителем промышленно развитого города; в г. Павлово (КН=5,38) уровень техногенной нагрузки, с одной стороны, тяготеет к промышленным территориям, с другой стороны, для ряда сельских территорий (Городецкий, Первомайский, Ветлужский, Кулебакский, Воскресенский, Вадский районы) получен более высокий коэффициент техногенной нагрузки (КН=5,94-8,16). В этой связи, г. Павлово в совокупности с Павловским районом является наиболее типичным переходным представителем, в котором выражено влияние на окружающую среду как промышленного, так сельскохозяйственного комплекса. Шатковский район является относительно благополучным по уровню техногенной нагрузки (табл. 3).

Таблица Антропотехногенная нагрузка на компоненты среды обитания на отдельных территориях (сельских поселениях) Нижегородской области за период 2003-2010 годы Среднемноголетние уровни Административные территории за период 2003-2010 годы Катм. Квода Кпочва Кшум КН Арзамасский р-н 5,51 1,98 1,88 0,88 10,Павловский р-н 1,76 1,25 1,44 0,93 5,Шатковский р-н 0,64 1,05 1,22 0,22 3,Вместе с тем, комплексные характеристики техногенной нагрузки (Катм, Кводы, Кпочвы, Кшум) отчасти уводят от ответа на вопрос о том, какие конкретно неблагоприятные факторы окружающий среды являются приоритетными с точки зрения их влияния на здоровье населения. В этой связи, необходима детальная оценка санитарно-гигиенической ситуации. Анализируя уровень загрязнения атмосферного воздуха на выбранных трех административных территориях, следует отметить, что наибольшие превышения гигиенических нормативов. отмечаются в г. Арзамасе: по содержанию диоксида азота – до 2,ПДКм.р. и 5,75 ПДКс.с., аммиака 3,85 и 1,80 соответственно, фенола – до 4,ПДКм.р. При этом, в п. Шатки практически не регистрируется превышение ПДК веществ в воздухе населенных мест (табл. 4).

Таблица Кратность превышения ПДК загрязняющих веществ в атмосферном воздухе и комплексный коэффициент техногенной нагрузки Коэф. в Арзамас Павлово п.Шатки Класс Вещество формуле Ссред./ Смакс./ Ссред./ Смакс./ Ссред./ Смакс./ опасн.

К.А.Буштуевой ПДКс.с. ПДКм.р. ПДКс.с. ПДКм.р. ПДКс.с. ПДКм.р.

Взвешенные 3 2 0,91 1,20 0,08 0,90 0,13 0,вещества Диоксид серы 3 2 0,02 0,02 0,02 0,01 0,02 0,Оксид углерода 4 4 0,43 1,60 0,30 0,44 0,17 0,Диоксид азота 3 2 5,75 2,35 0,73 0,90 0,25 0,Оксид азота 2 1,5 0,42 0,18 0,22 0,55 0,08 0,Фенол 2 1,5 0,67 4,50 0,33 2,50 0,17 0,(гидроксибензол) Аммиак 4 4 1,80 3,85 0,08 0,23 0,05 0,Формальдегид 2 1,5 1,33 0,23 1,33 0,83 0,33 0,Бензол 3 2 - 3,20 - 2,80 - 0,Ксилол 3 2 - 1,45 - 0,13 - 0,(диметилбензол) Толуол 3 2 - 1,30 - 0,07 - 0,(метилбензол) Катм. по формуле К.А. Буштуевой 5,51 6,42 1,76 3,66 0,64 0,По вкладу в уровень загрязнения атмосферного воздуха (в величину Катм) прослеживается достаточно дифференцированная картина. Так, в г. Арзамас наибольший вклад в уровень загрязнения вносит диоксид азота (вклад в величину Катм. составляет 52,2%), далее следуют взвешенные вещества (8,2%), аммиак (8,2%), фенол (8,1%); в г. Павлово – формальдегид (50,5%), диоксид азота (20,6%), фенол (12,6%); в п. Шатки – формальдегид (34,5%), диоксид азота (19,4%), фенол (17,2%) (табл. 5).

Таблица Вклад отдельных загрязнителей в величину Катм., % Вещества Арзамас Павлово п.Шатки Взвешенные вещества 8,2 2,3 10,Диоксид серы 0,2 0,6 1,Оксид углерода 2,0 4,3 6,Диоксид азота 52,2 20,6 19,Оксид азота 5,0 8,2 8,Фенол (гидроксибензол) 8,1 12,6 17,Аммиак 8,2 1,1 1,Формальдегид 16,1 50,5 34, Оценка комплексного показателя загрязнения питьевой воды и определение перечня приоритетных загрязнителей, вносящих наибольший вклад в его величину, показали, что наиболее неблагополучная ситуация отмечается в г. Арзамас: регистрируются превышения ПДК по содержанию железа, марганца, нитратов (табл. 6).

Таблица Комплексный показатель загрязнения питьевой воды и приоритетные загрязнители, вносящие в него набольший вклад Кводы*) по средним Населенный Приоритетные загрязнители, вносящие наибольший концентрациям в пункт вклад в величину Кводы **) разводящей сети за 2003-2010 гг.

г. Арзамас 1,98 железо (39,7%), марганец (28,3%), нитраты (11,5%) г. Павлово 1,25 марганец (47,5%) п.Шатки 1,05 железо (41,5%) *) С целью возможности сравнения величин Кводы и вклада в него конкретных загрязнителей Кводы рассчитывался как сумма кратностей превышения ПДК по 8 приоритетным для Нижегородской области веществам (нефтепродукты, алюминий, железо, марганец, нитраты, свинец, кадмий);

**) Величина вклада показана, если на территории в разводящей водопроводной сети имело место превышение ПДК.

По уровню загрязнения почвы тяжелыми металлами лидирует Арзамасский район (Кпочвы=1,88). Приоритетный вклад в его величину вносят содержание концентраций свинца (36,5%), меди (22,1%) и цинка (17,3%).

Используя величины фонового риска, его предельных ошибок (p<0.05) и систему оценочных критериев для применения в системе социальногигиенического мониторинга Нижегородской области на региональном и муниципальном уровнях, выполнена оценка риска заболеваемости детского и взрослого населения. Поскольку среднеобластные показатели заболеваемости достаточно высоки (в первую очередь за счет г. Н.Новгород), наиболее приемлемым методом является оценка риска заболеваемости с использованием величин фонового риска (F). Вместе с тем, для повышения достоверности фоновый риск определялся как среднее значение минимальных показателей за анализируемый период (2005-2010 гг.) по всем административным единицам Нижегородской области. При этом, оценка риска заболеваемости детей проведена по показателям общей заболеваемости, а также заболеваемости болезнями органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки, травмам и отравлениям, инфекционным и паразитарным болезням, болезням органов пищеварения – классам болезней, которые в структуре заболеваемости детей занимают лидирующие места (1-5).

Повышенный риск заболеваемости детей (Wi=1,06-1,61) отмечен на 17,3% территорий Нижегородской области. Прогноз общей заболеваемости в будущие 1-2 года составляет от 2526,3 до 3210,0 случаев заболеваний на 10 детей. Наиболее высокий риск отмечен по инфекционным заболеваниям (Wi до 3,70), болезням кожи и подкожной клетчатки (Wi до 2,82), органов пищеварения (Wi до 2,16), органов дыхания (Wi до 2,12). К рангу с очень высоким риском отнесены 15,7% территорий по болезням системы кровообращения у взрослого населения (Wi от 3,12 до 6,46) и 23,5% территорий по болезням органов дыхания (Wi от 3,0 до 8,4).

Оценивая ситуацию по уровню риска в Арзамасском, Павловском и Шатковском районах, выбранных для углубленного анализа по величине показателя комплексной техногенной нагрузки, прежде всего, необходимо отметить, что крайнюю оценку «очень высокий риск» по заболеваемости детей ни одна из территорий не получила (табл. 7).

Таблица Оценка нормируемого непосредственного риска заболеваемости детского населения за период 2005-2010 гг.

Показатели нормируемого Ранг Фоно- непосредственного риска из Наименование вый чисF СМУ Оценка ОРi районов риск ла Hpi Wi уровня F адм.

риска тер.

Общая заболеваемость (по всем классам болезням) Арзамасский 1315,1 -208,9 -0,27 низкий 36 0,Павловский 1524 773,6 2727,8 1203,8 1,56 повышенный 2 1,Шатковский 1456,1 -67,9 -0,09 низкий 33 0,Заболевания органов дыхания Арзамасский 921,9 30,0 0,07 умеренный 26 1,Павловский 891,9 452,7 1694,1 802,2 1,77 повышенный 3 1,Шатковский 987,7 95,8 0,21 умеренный 25 1,Болезни кожи и подкожной клетчатки Арзамасский 55,1 -32,1 -0,72 низкий 40 0,Павловский 87,2 44,3 186,6 99,4 2,25 высокий 4 2,Шатковский 69,7 -17,5 -0,39 низкий 35 0,Травмы и отравления Арзамасский 41,4 -33,4 -0,88 низкий 46 0,Павловский 74,8 38,0 91,8 17,0 0,45 умеренный 20 1,Шатковский 64,1 -10,7 -0,28 низкий 37 0,Инфекционные и паразитарные заболевания Арзамасский 72,2 12,9 0,43 умеренный 22 1,Павловский 59,3 30,1 130,1 70,8 2,35 высокий 2 2,Шатковский 56,5 -2,8 -0,09 низкий 33 0,Заболевания органов пищеварения Арзамасский 41,8 -21,5 -0,67 низкий 40 0,Павловский 63,3 32,1 81,0 17,7 0,55 умеренный 14 1,Шатковский 73,4 10,1 0,31 умеренный 22 1,Высокий и повышенный риск выявлен в Павловском районе по общей заболеваемости (Wi=1,56), заболеваниям органов дыхания (Wi=1,77), болезням кожи и подкожной клетчатки (Wi=2,25), инфекционным и паразитарным болезням (Wi=2,35). В Шатковском районе уровни риска классифицируются как «умеренный» и «низкий».

В Арзамасском районе, который по уровню техногенной нагрузки на среду обитания является наиболее неблагополучным, отмечается «низкий» и «умеренный» уровень риска заболеваемости детей. Такая ситуация связана с тем, что при анализе показателей в целом по району, включая г. Арзамас, средний многолетний уровень заболеваемости "занижается" за счет относительно благополучных и удаленных от техногенных источников загрязнения сельских поселений. Рассматривая же ситуацию отдельно в г. Арзамас риск заболеваемости классифицируются как повышенный и высокий (Wi=1,031,23), при наибольшей величине по болезням органов дыхания (табл. 8).

Таблица Оценка нормируемого непосредственного риска заболеваемости детского населения за период 2005-2010 гг.

Наименование классов СМУ Показатели нормируемого ОРi болезней непосредственного риска Hpi Wi Оценка уровня риска Общая заболеваемость (по 2433,0 909,0 1,17 повышенный 1,всем классам болезням) Заболевания органов дыхания 1450,9 559,0 1,23 повышенный 1,Болезни кожи и подкожной 45,4 -41,8 -0,94 низкий 0,клетчатки Травмы и отравления 181,2 106,4 2,80 высокий 2,Инфекционные и 90,9 31,6 1,05 повышенный 1,паразитарные заболевания Заболевания органов 95,5 32,2 1,03 повышенный 1,пищеварения Очень высокий риск заболеваемости взрослого населения отмечен в Павловском районе по заболеваниям системы кровообращения (Wi=4,20) и заболеваниям органов дыхания (Wi=5,78) (табл. 9).

Таблица Оценка нормируемого непосредственного риска заболеваемости взрослого населения за период 2005-2010 гг.

Наименование Фоновый СМУ Показатели нормируемого Ранг ОРi F районов риск непосредственного риска F Hpi Wi Оценка уровня риска Заболевания системы кровообращения низкий Арзамасский 152,7 -43,8 -1,64 40 0,очень высокий Павловский 196,5 26,7 308,9 112,4 4,20 4 1,умеренный Шатковский 197,9 1,4 0,05 31 1,Заболевания органов дыхания низкий Арзамасский 132,3 -10,8 -0,56 32 0,очень высокий Павловский 143,1 19,5 255,6 112,5 5,78 3 1,умеренный Шатковский 154,3 11,2 0,58 23 1, Рассматриваемые административные районы различны и по таким характеристикам как численность населения, структура экономики, структура занятости населения по сферам экономики, средней заработной плате и другим характеристикам, определяющим социальный статус населения. Выборочное исследование, проведенное методом анкетного опроса, показало, что в основном население оценивает уровень жизни как низкий (27,2 – 43,5%) и средний (37,6 – 44,2%).

Среди наиболее значимых социальных проблем следует отметить высокий удельный вес населения с доходами ниже прожиточного минимума (10,6%), проблему алкоголизации населения, увеличение распространенности ВИЧ-инфекции. По специально разработанной анкете было установлено, что в основном население оценивает уровень жизни (качество жилищных условий, низкая заработная плата, некачественная работа детских дошкольных и средних образовательных учреждений, неудовлетворительное качество медицинского обслуживания) как низкий (27,2 – 43,5%) и средний (37,6 – 44,2%).

Выявлены взаимосвязи показателей качества жилищных условий с результатами оценки работы жилищно-коммунальных служб (r=0,55-0,85);

величины заработной платы и удовлетворенностью работой (r=0,65-0,97);

самооценки достаточности питания и оценки достаточности заработной платы (r = 0,74 – 0,87).

О значительном вкладе социальных условий, определяющих уровень жизни, в формирование заболеваемости населения свидетельствуют результаты выборочных исследований по Шатковскому, Павловскому и Арзамасскому районам Нижегородской области. Показатели относительного риска заболевания по числу случаев обращения за медицинской помощью, повлекшее оформление листка нетрудоспособности в течение года, в группах с низким уровнем жизни составляют от 1,49 до 2,52; этиологическая доля социальных факторов в формировании здоровья населения (показатель пропорционального привнесенного риска заболеваемости) составляет от 33,11 до 60,24%.

Повышенный риск и высокий темп роста заболеваемости детского населения в Арзамасском и Шатковском районах обусловил необходимость изучения состояния защитной функции организма детей на основе оценки эффективности факторов общего и местного иммунитета.

Анализ лейкоцитарной формулы школьников 14-15 лет (140 человек) изучаемых территорий в зависимости от санитарно-гигиенических условий проживания (группы подростков из благополучной и неблагополучной социальной среды) показал, что среднегрупповые значения относительного и абсолютного содержания клеточных элементов периферической крови у обследованных детей не выходили за референтные границы, однако у школьников из неблагополучной среды относительное и абсолютное содержание в крови палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, базофилов были достоверно выше, отмечался относительный моноцитоз (р<0,05).

При сравнении показателей клеточного иммунитета отмечено, что 12% у школьников из неблагополучной среды относительное содержание лимфоцитов периферической крови превышало физиологическую норму (рис. 5).

% лиц -1 2 3 4 5 6 7 8 --Неблагополучная среда -Благополучная среда 1 -Лейкоциты; 2. Лимфоциты; 3. Т-лимфоциты (СD3+); 4. Т-хелперы (СD4+); 5.

Т-супрессоры (СD8+); 6. В-лимфоциты (СD19+); 7. Ig А; 8. Ig M; 9. Ig E.

Рис. 5. Частота и направленность изменений показателей иммунитета у обследованных подростков При этом, содержание в крови CD8 было ниже нормы у 22% обследованных, что свидетельствует о более выраженных дизрегуляторных изменениях клеточного иммунитета.

Более высокая частота повышенного содержания IgM, уровней СD3 и CD4 на фоне снижения супрессорной активности и высоких уровней IgE у подростков из неблагополучной среды, превышающие таковые у подростков другой группы, свидетельствуют об увеличении антигенной нагрузки и возрастании сенсибилизации организма.

Кроме того, выявленные изменения гуморального иммунитета у школьников из неблагополучной среды, учитывая изменения лейкоцитарной формулы крови (тенденция к нейтропении, моноцитозу), свидетельствуют о напряжении и угнетении противоинфекционного иммунитета, что можно связать с высокой заболеваемостью органов дыхания и инфекционными болезнями среди обследуемого контингента подростков.

С целью углубления оценок состояния здоровья в изучаемых группах подростков нами был применен впервые разработанный методический подход биомониторинга, а именно способ базирующийся на показателях цитокинового баланса как одного из важнейших звеньев формирования риска для здоровья, а также способ оценки показателей неспецифического иммунитета по микробной резистентности кожи и секреторного иммунитета ротовой полости.

Результаты оценки цитокинового профиля показали, что уровень провоспалительного ИЛ-1 был достоверно повышен у 6,1% подростков, проживающих в социально неблагополучных условиях, среднегрупповое значение составило 10,2±1,2 пг/мл, что было достоверно выше, чем в группе школьников из благоприятной среды. Уровни провоспалительных ИЛ-2 и ИЛ-также были несколько выше в группе подростков из неблагополучной среды (табл. 10).

Таблица Показатели цитокинового статуса подростков обследуемых групп (М±m) Группы ИЛ-2 ИЛ-4 ИЛ-1 ИЛ-8 ИЦ подростков (усл.ед.) Референтные 0-40 пг/мл 0-4 пг/мл 0-11 пг/мл 0-30 пг/мл <1 усл. ед.

значения Благополучная 24,8±2,6 2,7±0,4 5,7±0,9 17,8±2,7 0,25±0,среда Неблагополучная 31,6±3,1 3,1±0,3 10,2±1,2* 25,1±3,3 0,63±0,05* среда * - разница между группами достоверна (р<0,05-0,001) Средние уровни противовоспалительного ИЛ-4 находились в пределах референтных значений и достоверно не различались, однако в группе школьников, проживающих в неудовлетворительных условиях, частота повышения данного показателя была несколько выше (8,2%).

Полученные данные свидетельствуют, что неблагоприятные гигиенические условия среды обитания усугубляют действие социальных факторов, вызывая изменение реактивности иммунной системы, одной из существенных сторон которой является баланс цитокиновой регуляции. При этом отмечено превалирование провоспалительных реакций, что является патогенетическим звеном различных патологий, особенно, заболеваний респираторного тракта.

Как показали проведенные исследования, в группе подростков из неблагополучной социальной среды средний уровень ИЦ был достоверно выше – 0,63 усл.ед. по сравнению со школьниками, живущими в благоприятных условиях (0,25 усл. ед.; р<0,01). При этом доля лиц с ИЦ > 1 усл. ед. составляла 12,5% против 6,4% в группе подростков из благоприятной среды.

Интегральная оценка цитокинового статуса существенно повышает диагностическую значимость методики по сравнению с определением отдельных уровней интерлейкинов. Так, диагностическая чувствительность (Дч) определения ИЦ у подростков из неблагоприятной социальногигиенической среды превышает Дч значений интерлейкинов в данной группе в 2,02-3,05 раза.

Для оценки влияния социально-гигиенических условий на здоровье населения у детей, проживающих в семьях с разными социальными условиями, выполнена оценка показателей неспецифического иммунитета (микробной резистентности кожи и иммунитета секрета ротовой полости). Установлено, что у детей из социально неблагополучных семей отмечено значительно большее увеличение высеваемости кожной микрофлоры на 182-300% при 10-минутной экспозиции (против 136-150% у социально благополучных детей) и на 318821% (против 182-212%) при 15-минутной экспозиции; средний уровень Ксб. в слюне у детей из социально неблагополучных семей достоверно выше (p<0.05) по отношению к группе детей из социально благополучных семей.

Результаты анализа ситуации по уровню социально обусловленных заболеваний (туберкулез, сифилис, гонорея), свидетельствуют, что показатели в 2007-2010 гг. улучшается по отношению к 2001-2006 г.г. Тем не менее, проведение профилактической работы для закрепления достигнутых результатов остается актуальной задачей.

Прогнозные оценки по заболеваемости социально-обусловленными болезнями свидетельствуют о вероятном снижении уровней заболеваемости туберкулезом до 65,5 на 100 тыс. населения; сифилисом – до 23,4 на 100 тыс.

населения; гонореей – до 4,6 на 100 тыс. населения (табл. 11, рис. 6).

Таблица Прогноз уровня заболеваемости населения социально обусловленными заболеваниями (на 100 тыс. населения) Заболевание Уравнение модели Коэффи- Показа- Прогноз Снижение для прогноза циент тель в показателя (в раз) достовер- 2010 г. 2011 г. 2012 г. В 2011 г. В 2012 г.

ности по отн. к по отн.

аппрокси- 2010 г. 2011 г.

мации (R2) Туберкулез Y=-3,218x + 107,3 0,923 78,2 68,7 65,5 1,14 1,Сифилис Y=-9,3076x+135,78 0,8982 41,0 31,7 23,4 1,29 1,Гонорея Y=-8,0173x+ 108,85 0,8685 31,2 12,6 4,6 2,47 2, 160 Y(Туберкулез) = -3,218x + 107,R2 = 0,9Y(сиф илис) = -9,3076x + 135,1R2 = 0,89Y(гонорея) = -8,0173x + 108,1R2 = 0,861Туберкулез Сиф илис Гонорея Линейный (Туберкулез) Линейный (Сиф илис) Линейный (Туберкулез) Линейный (Гонорея) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20Рис. 6. Прогнозные оценки уровня заболеваемости населения социально обусловленными заболеваниями (на 100 тыс. населения) Вместе с тем, при сохраняющейся тенденции ожидается рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией до 20,6-30,6 на 100 тыс. населения, что свидетельствует о необходимости усиления профилактической работы по данному направлению.

С целью повышения достоверности результатов исследования анализ причинно-следственных связей в системе «факторы окружающей среды – состояние здоровья населения» проведен в территориально-временном разрезе (48 административных единиц Нижегородской области за 2003-2010 гг.). На основе алгоритма корреляционного анализа выявлены достоверные корреляционные связи между коэффициентом комплексной техногенной нагрузки и реальным риском общей заболеваемости детей (r=0,66), риском болезней органов дыхания (r=0,62), риском травм и отравлений (r=0,53) и болезней органов пищеварения (r=0,41) – табл. 12.

Таблица Коэффициенты парной корреляции между показателями техногенной нагрузки и риском заболеваемости детского населения Коэффициент Риск общей Риск Риск Риск Риск техногенной нагрузки заболе- болезней заболеваний травм и болезней ваемости органов кожи отрав- органов дыхания лений пищеварения Катм. 0,45 0,53 не значим 0,51 не значим Квода 0,53 0,41 не значим не значим 0,Кпочвы 0,53 0,51 0,34 0,42 0,Кшум 0,32 не значим не значим 0,38 0,КН 0,66 0,62 не значим 0,53 0, На основе алгоритма корреляционного анализа выявлены достоверные корреляционные связи между коэффициентом комплексной техногенной нагрузки и реальным риском общей заболеваемости детей (r=0.66), риском болезней органов дыхания (r=0.62), риском травм и отравлений (r=0.53) и болезней органов пищеварения (r=0.41).

Принимая максимально возможную сумму коэффициентов парной корреляции по четырем составляющим техногенной нагрузки за 100%, нами оценен долевой вклад учитываемых факторов (техногенной нагрузки на атмосферный воздух, питьевую воду, почву и шумового фактора) в формирование заболеваемости. Установлено, что в целом по Нижегородской области вклад загрязнения атмосферного воздуха в реальный риск общей заболеваемости детей составляет 11,3%, загрязнения питьевой воды – 13,2%, почвы – 13,3%, шумового фактора – 7,9% (рис. 7).

Другие (неучтенные 7,факторы) К атм.

13,К вода 54,13,К почва 11,К шум Рис. 7. Долевой вклад факторов окружающей среды в величину реального риска заболеваемости детского населения, % По результатам аналогичных расчетов установлено, что долевой вклад уровня загрязнения атмосферного воздуха в величину риска болезней органов дыхания у детского населения составляет 10,3% (r=0,53).

Для взрослого населения корреляционные связи между показателями техногенной нагрузки и реальным риском заболеваемости оказались менее выраженными (табл. 13).

Таблица Коэффициенты парной корреляции между показателями техногенной нагрузки и реальным риском заболеваемости взрослого населения Коэффициент техногенной нагрузки Риск болезней Риск болезней системы органов дыхания кровообращения Катм. 0,24 0,Квода 0,25 0,Кпочвы 0,11 0,Кшум 0,18 0,КН 0,29 0,По результатам оценки вклада факторов окружающей среды территорий проживания в величину реального риска заболеваемости взрослого населения можно говорить о том, что они вносят в его формирование 19,4-20,1%, что близко к величине широко известного «теоретического» вклада факторов среды обитания в формирование заболеваемости населения (табл. 14, рис. 8).

Таблица Вклад факторов окружающей среды в реальный риск заболеваемости взрослого населения, % Характеристики Риск болезней Риск болезней системы органов дыхания кровообращения Максимально возможная сумма коэффициентов 4 парной корреляции Сумма коэффициентов парной корреляции 0,77 0,Вклад факторов в формирование реального риска заболеваемости взрослого населения, % Другие (неучтенные факторы) 80,6 79,Катм. 6,1 5,Квода 6,1 4,Кпочва 2,7 4,Кшум 4,4 5,Общий вклад факторов окружающей среды 19,4 20,в формирование реального риска общей заболеваемости, % Ввиду невозможности единой (нормируемой) количественной оценки других факторов, формирующих популяционное здоровье, из пяти известных приемов формальной логики (различия, сходства сопутствующих изменений, аналогии и остатков), используемых в гигиенических и эпидемиологических исследованиях для формирования гипотез о возможных факторах риска заболеваемости и их последующих доказательств, обоснованно применение приема остатков, который, как известно, также используется при оценки нескольких факторов риска. При этом из суммы факторов, предположения о которых обоснованы другими логическими приемами формирования гипотез, исключаются уже установленные, влияние которых возможно количественно оценить и обосновать (в нашем случае факторы окружающей среды). В итоге формируется гипотеза о влиянии оставшихся (неучтенных) факторов риска, к которым относятся образ жизни, наследственность, характер питания, социально-экономические условия, уровень здравоохранения и которые, по нашим оценкам, в совокупности составляют 79,9 – 80,6% величины вклада в формирование риска заболеваемости взрослого населения.

Другие Другие (неучтенные (неучтенные 4,4 5,2,ф ф акторы) акторы) 4,6,К атм. 4,8 К атм.

6,5,К вода К вода К почва К почва 80,6 79,К шум К шум А Б Рис. 8. Вклад факторов окружающей среды в реальный риск заболеваемости взрослого населения (А – в риск болезней системы кровообращения, Б – в риск болезней органов дыхания), % Выборка по заболеваемости детского населения включала анализ сезонных данных по 9 (из 51) административным территориям Нижегородской области, для которых установлен повышенный реальный риск по общей заболеваемости детского населения: Кулебакский (Wi=1,61), Павловский (Wi=1,56), Городецкий (Wi=1,55), Балахнинский (Wi=1,51) районы, г. Н.Новгород (Wi=1,22), г. Арзамас (Wi=1,17), Первомайский (Wi=1,14), Кстовский (Wi=1,08) и Чкаловский (Wi=1,06) районы.

Выборка по заболеваемости взрослого населения включала анализ сезонных данных по Навашинскому, Ковернинскомому, Сосновскомому, Шахунскомому районам, где регистрируются высокие показатели общей заболеваемости (в 1,7-3,2 раза выше среднеобластных значений).

Для детского населения отмечены прямые корреляционные зависимости средней силы между общей заболеваемостью и большинством атмосферных поллютантов. Наиболее существенными можно считать корреляционные зависимости между общей заболеваемостью и содержанием пыли в атмосферном воздухе населенных пунктов Нижегородской области в тёплый период, а также диоксида азота и формальдегида в холодный период года (r>0,50) – рис. 9.

0,0,0,0,Дети 0,Взрослые 0,0,0,Рис. 9. Корреляционные связи общей заболеваемости населения с концентрациями загрязняющих веществ в атмосферном воздухе селитебных территорий Нижегородской области в различные периоды года (тёп.п. – тёплый период; хол.п. – холодный период; по оси ординат – коэффициент корреляции) Анализ зависимости общей заболеваемости взрослого населения от загрязнения атмосферного воздуха показал наличие связи заболеваемости с содержанием в атмосферном воздухе в холодный период года диоксида азота (r=0.71), формальдегида (r=0.62), оксида углерода (r=0.61); следует отметить существенную зависимость средней силы (r>0,4) в теплый период года от запыленности воздушной среды (r=0.68).

По сравнению с общей заболеваемостью, взаимосвязь концентраций формальдегида, ксилола, толуола и уровня злокачественных образований является более выраженной, но средней силы достигает только по формальдегиду (r=0.35-0.40). Отчасти это объясняется тем, что для Катм. - тёп. п.

Катм. - хол. п.

Бензол - тёп.п.

Бензол - хол.п.

Аммиак - тёп.п.

Аммиак - хол.п.

Оксид азота - тёп.п.

Оксид азота - хол.п.

Диоксид серы - тёп.п.

Диоксид серы - хол.п.

Диоксид азота - тёп.п.

Диоксид азота - хол.п.

Формальдегид - тёп.п.

Формальдегид - хол.п.

Оксид углерода - тёп.п.

Оксид углерода - хол.п.

Толуол (метилбензол) - тёп.п.

Толуол (метилбензол) - хол.п.

Взвешенные вещества - тёп.п.

Взвешенные вещества - хол.п.

Фенол (гидроксибензол) - тёп.п.

Фенол (гидроксибензол) - хол.п.

Ксилол (диметилбензол) - тёп.п.

Ксилол (диметилбензол) - хол.п.

формальдегида лабораторно определяются среднесуточные концентрации, которые более объективно характеризуют опасность ситуации, чем максимально разовые концентрации, определяемые для бензола, ксилола и толуола. Неопределенность также связана с тем, что количество анализов по данным загрязнителям ограничено и их мониторинг осуществляется не во всех рассматриваемых населенных пунктах (рис. 10).

0,0,0,0,Дети 0,Взрослые 0,0,0,Рис. 10. Корреляционные связи злокачественных новообразований с концентрациями загрязняющих веществ в атмосферном воздухе селитебных территорий Нижегородской области в различные периоды года (тёп.п. – тёплый период; хол.п. – холодный период; по оси ординат – коэффициент корреляции) Новообразования среди детского населения достоверно коррелируют с большинством приоритетных загрязняющих веществ, особенно в холодный период года. Наиболее существенной является сильная прямая корреляционная зависимость между развитием злокачественных новообразований среди детского населения и содержанием диоксида азота в атмосфере города в холодный период (r = 0,68); существенны корреляции для формальдегида и оксида углерода в холодный период (r = от 0,47 до 0,53). В теплый период более информативна общая запыленность атмосферы (r=0,50).

Катм. - тёп. п.

Катм. - хол. п.

Бензол - тёп.п.

Бензол - хол.п.

Аммиак - тёп.п.

Аммиак - хол.п.

Оксид азота - тёп.п.

Оксид азота - хол.п.

Диоксид серы - тёп.п.

Диоксид серы - хол.п.

Диоксид азота - тёп.п.

Диоксид азота - хол.п.

Формальдегид - тёп.п.

Формальдегид - хол.п.

Оксид углерода - тёп.п.

Оксид углерода - хол.п.

Толуол (метилбензол) - тёп.п.

Толуол (метилбензол) - хол.п.

Взвешенные вещества - тёп.п.

Взвешенные вещества - хол.п.

Фенол (гидроксибензол) - тёп.п.

Фенол (гидроксибензол) - хол.п.

Ксилол (диметилбензол) - тёп.п.

Ксилол (диметилбензол) - хол.п.

Как уже отмечалось ранее, приоритетными загрязнителями, вносящими наибольший вклад в величину Кводы, на территории Нижегородской области являются нефтепродукты, алюминий, железо, марганец и нитраты. По результатам корреляционного анализа прослеживается вклад содержания железа – в формирование болезней кожи и, прежде всего, атопического дерматита (r=0,52), марганца – в формирование болезней эндокринной системы (r=0,49), мочеполовой системы (r=0,42) и иммунных нарушений (r=0,35).

Нитраты, прежде всего, влияют на заболевания крови. Эта корреляционная связь является наиболее выраженной из рассматриваемых (r=0,59).

Использование различных методических подходов, а именно количественной оценки риска заболеваемости населения, регрессионного анализа для прогнозирования уровней заболеваемости, корреляционного анализа взаимосвязей в системе «фактор риска – уровень заболеваемости населения» с достаточной степенью достоверности показывает влияние неблагоприятных факторов окружающей среды на состояние общественного здоровья.

Научное обоснование гигиенического обеспечения безопасности среды обитания и охраны здоровья населения в настоящее время невозможно без комплексного анализа объективной информации о состоянии здоровья населения и факторах риска его нарушения. Рассматривая в этом плане отдельный территориальный субъект Российской Федерации, каким является Нижегородская область, необходимо отметить, что такая информация собирается, обобщается на нижних уровнях (в районных центрах), попадает на верхний уровень (областной центр) в концентрированном виде и с задержкой, равной времени ее сбора и подготовки. В этой связи, неизбежно возникает некоторая задержка разработки стратегического управленческого решения по улучшению санитарно-гигиенической обстановке и профилактике заболеваемости населения.

Существует также внешняя причина, ограничивающая управление уровнем заболеваемости населения. Она выражается в том, что органы управления (Управления Роспотребнадзора, Управления здравоохранения, природоохранные органы, администрация в субъектах Российской Федерации и др.) должны обладать таким же разнообразием возможностей, как и объект управления (здоровье населения, окружающая среда, социально-экономическая обстановка), чтобы реагировать на все изменения санитарно-гигиенической обстановки, состояния общественного здоровья и эффективно управлять сложившейся в этой предметной области ситуацией. В информационном аспекте это означает, что информация от объекта управления должна быть достаточно детальной. Исследование позволило выделить факторы и особенности, которые влияют на это ограничение. К ним следует отнести следующее:

- характер информации и степень ее изменчивости;

- ограниченность алгоритмов принятия управленческих решений и способов их реализации;

- необходимость поиска источников финансирования управленческих решений, влияющих на санитарно-эпидемиологическую ситуацию;

- инертность ответа объекта управления на управляющее воздействие (улучшение санитарно-эпидемиологической ситуации повлияет на здоровье население с течением длительного периода времени);

- отсутствие быстрой самоокупаемости мероприятий в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения;

- наличие социального аспекта.

По результатам проведенных исследований была разработана модель реализации системы гигиенического обеспечения безопасности среды обитания и охраны здоровья населения, учитывающая масштаб мер профилактики (популяционный, групповой или индивидуальный уровень), которая основана на механизме реализации социально-гигиенического мониторинга и планирования деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях бюджетного финансирования, ориентированного на конечный результат (рис. 11).

Ключевыми блоками разработанной модели реализации гигиенической безопасности охраны здоровья населения являются:

• комплексный подход, реализующий объединение традиционных методов санитарно-гигиенической оценки с результатами применения вероятностных методов оценки риска для здоровья, статистических корреляционно-регрессионных методов выявления связей в системе “окружающая среда – здоровье населения”, гигиенического ранжирования территорий и факторов риска, математического моделирования и прогнозирования;

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ СИТУАЦИИ (социально-гигиенический мониторинг) Здоровье Среда Социальнонаселения обитания экономические условия Заболеваемость Анализ гигиенических общая, онкологическая, Экономическая и социальная показателей:

инфекционная, социально- инфраструктура:

1) объекты окружающей среды обусловленные болезни доходы населения, (атмосфера, питьвая вода, обеспеченность жильем, вода открытых водоемов, Демографические и уровень медицинского почва) медико-демографические обеспечения и др.

2) физические факторы (шум) показатели:

3) продовольственное сырье и рождаемость, смертность, пищевые продукты мертворождаемость, младенческая смертность и др.

Оценка риска для здоровья населения Выявление причинно-следственных связей в системе "окружающая среда - здоровье населения" Гигиеническое ранжирование факторов риска для здоровья и территорий по степени санитарно-эпидемиологического благополучия Прогнозирование состояния среды обитания и общественного здоровья РАЗРАБОТКА ГИГИЕНИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ 1.Определение цели управления и критериев ее достижения 2.Определение необходимого обеспечения для достижения цели 3.Определение приоритетности и этапности мероприятий 4.Принятие управленческих решений 5.Разработка механизма (программы) реализации решения Разработка законодательной базы, Комплексные целевые программы по направленной обеспечению охраны здоровья и на поддержание социальных условий, санитарно-эпидемиологического охрану среды обитания и здоровья благополучия, профилактики заболеваний населения, пропоганду и обеспечение и снижению уровня преждевременной здорового образа жизни смертности населения, реализуемые на основе бюджетирования, ориентированного на конечный результат Оценка эффективности реализации управленческого решения (в том числе на этапах реализации) Рис. 11. Модель реализации системы гигиенического обеспечения безопасности среды обитания и охраны здоровья населения • разработка и реализация решения, предусматривающая:

1) определение цели управления и критериев ее достижения; 2) определение необходимого обеспечения для достижения цели; 3) определение приоритетности и этапности мероприятий; 4) принятие управленческого решения; 5) разработка механизма (программы) реализации решения; 6) оценка эффективности реализации управленческого решения (в том числе на этапах реализации).

Научной основой реализации гигиенической безопасности охраны здоровья населения является дифференцированный подход, учитывающий масштабность мер профилактики (популяционный, групповой или индивидуальный уровень) в силу широкого спектра факторов риска для здоровья.

Практическая реализация модели позволила уменьшить валовой выброс вредных веществ в атмосферный воздух; на 417 предприятиях разработаны и реализуются проекты организации санитарно-защитных зон; до 92,4% увеличен удельный вес населения, обеспеченного доброкачественной питьевой водой; улучшилось качество питьевой воды по микробиологическим показателям.

ВЫВОДЫ 1. Неблагоприятная санитарно-гигиеническая ситуация Нижегородской области характеризуется высоким уровнем техногенной нагрузки: по вкладу в уровень загрязнения атмосферного воздуха (Катм до 5,51) лидируют диоксид азота – до 5,75 ПДК, формальдегид - до 2,71 ПДК, фенол – до 4,5 ПДК, взвешенные вещества – до 3,4 ПДК; приоритетными загрязнителями питьевой воды являются железо, алюминий, марганец до 2-2,5 ПДК, нефтепродукты - до 8 ПДК, нитраты - до 1,5 ПДК; в почве установлено повышенное содержание свинца - до 3,6 ПДК, бенз(а)пирена до 7,5 ПДК, нефтепродуктов в 6,3 - 59,раза; уровни шума, создаваемые автотранспортом и промышленными предприятиями, превышают нормативные показатели на 2-11 дБА.

2. Широкий диапазон величин комплексных коэффициентов техногенной нагрузки (Катм. – от 1,7 до 5,51; К воды – от 0,76 до 3,65; К почвы – от 0,48 до 2,28; К шума – от 0,22 до 1,25) свидетельствует о неравномерных уровнях напряженности санитарно-гигиенической ситуации. К территориям риска по значению коэффициента комплексной нагрузки (КН) отнесены города Арзамас (КН=10,25), Н. Новгород (КН=8,21), Дзержинск (КН=7,15), а также административных территорий Нижегородской области (КН от 5,13 до 8,16), где суммарный уровень загрязнения в 2,7 – 8,6 раз выше, чем в населенных пунктах с относительно благополучной ситуацией.

3. Структура питания населения изучаемой территории расценивается как несбалансированная по основным макронутриентам и соответствует углеводистой модели питания, характерной для Российской Федерации. В рационе жителей отмечается относительный дефицит молока, рыбы, мяса, мясопродуктов, потребление которых составляет 60 - 75% от рекомендуемых величин, а также микронутриентов – витаминов и микроэлементов.

4. Медико-демографическая ситуация в Нижегородской области свидетельствует о естественной депопуляции населения: уровень смертности превышает рождаемость в 2,1 раза; доля населения моложе трудоспособного возраста уменьшилась за 1990-2010 гг. с 22% до 14,6%. Показатели первичной заболеваемости детского населения составляют 2137,7 случаев на 1000 детей;

максимальный рост и неблагоприятный прогноз заболеваемости характерен для болезней органов дыхания (22,1%, R2=0,92), нервной системы (89,7%, R2=0,85), органов пищеварения (66,0%, R2=0,89) и новообразований (64,5%, R2=0,80).

При ранжировании районов области по среднемноголетннему уровню общей первичной заболеваемости детей за 2003-2010 гг. Балахнинский район расценен как лидирующий, где на протяжении последних 8-ми лет регистрировались наиболее высокие показатели (до 48%).

5. Повышенный риск заболеваемости детей (Wi=1,06-1,61) отмечен на 17,3% территорий области; кратковременный прогноз общей заболеваемости составляет от 2526,3 до 3210,0 случаев заболеваний на 1000 детей. Наиболее высокий риск отмечен по инфекционным заболеваниям (Wi до 3,70), болезням кожи и подкожной клетчатки (Wi до 2,82), органов пищеварения (Wi до 2,16) и органов дыхания (Wi до 2,12). К рангу с очень высоким риском по болезням системы кровообращения у взрослого населения (Wi от 3,12 до 6,46) отнесены 15,7% территорий, по болезням органов дыхания (Wi от 3,0 до 8,4) - 23,5% территорий.

6. Выявлены достоверные корреляционные связи между коэффициентом комплексной техногенной нагрузки и реальным рисками общей заболеваемости детей (r=0,66), болезней органов дыхания (r=0,62), травм и отравлений (r=0,53), болезней органов пищеварения (r=0,41). Установлен долевой вклад загрязнения атмосферного воздуха - 11,3%, загрязнения питьевой воды – 13,2%, почвы – 13,3%, шумового фактора – 7,9% в реальный риск общей заболеваемости детей.

Вклад факторов окружающей среды в величину реального риска заболеваемости взрослого населения составляет 19,4-20,1%.

7. Уровень жизни оценивается как низкий у 27,2–43,5% населения и средний - у 37,6–44,2%; этиологическая доля социальных факторов в формировании здоровья населения составляет 33,11-60,24%. Доказательной базой негативного действия социальных факторов являются результаты мониторинга здоровья детского населения на основе оценки реактивности иммунной системы с расчетом интегрального цитокинового индекса (ИЦ), повышающим диагностическую чувствительность определения интерлейкинов в 2,02-3,05 раза. Средний уровень ИЦ был достоверно (p<0,01) выше в группе подростков из неблагополучной социальной среды по сравнению со школьниками, живущими в благоприятных условиях (0,63 и 0,25 усл. ед.

соответственно); доля лиц с ИЦ > 1 усл. ед. в группах составляла 12,5% и 6,4% соответственно.

8. Возрастание уровня заболеваемости детского населения, обусловлено, наряду с техногенной нагрузкой, социальными факторами и снижением иммунологической резистентности организма: у детей из социально неблагополучных семей отмечено выраженное увеличение высеваемости кожной микрофлоры на 182-300% при 10-минутной экспозиции (против 136150% у социально благополучных детей) и на 318-821% (против 182-212%) при 15-минутной экспозиции; средний уровень Ксб. в слюне у детей из социально неблагополучных семей достоверно выше (4,2; р<0,01) по отношению к группе детей из социально благополучных семей (1,3).

9. Анализ уровня социально обусловленных заболеваний (туберкулез, сифилис, гонорея) свидетельствует о позитивной динамике в 2007-2010 гг. по отношению к 2001-2006 гг. Прогнозируется снижение уровней заболеваемости туберкулезом до 66 на 100 тыс. населения; сифилисом – до 23 на 100 тыс.

населения; гонореей – до 4,6 на 100 тыс. населения, тогда как, при сохраняющейся тенденции ожидается рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией до 20,6-30,6 на 100 тыс. населения.

10. Разработана система гигиенического обеспечения безопасности среды обитания и охраны здоровья населения контрастных территорий Нижегородской области, основанная на социально-гигиеническом мониторинге, оценке показателей иммунорезистентности и иммунореактивности организма. Эффективность проведенных мероприятий:

уменьшился валовой выброс вредных веществ в атмосферный воздух; на 4предприятиях разработаны и реализуются проекты организации санитарно защитных зон; увеличен удельный вес населения, обеспеченного доброкачественной питьевой водой до 92,4%; снижен удельный вес проб питьевой воды, несоответствующих гигиеническим нормативам по санитарнохимическим показателям до 14,0% и не соответствующих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям до 4,6%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Жукова В.В., Мирзонов В.А., Ватажицина С.С., Дымент О.В.

Окружающая среда и состояние здоровья населения малых городов // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия в Центральных регионах России // Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. – Вып. 8.- Липецк – 2003.- С. 98-101.

2. Жукова В.В., Ватажицина С.С., Мирзонов В.А. Влияние техногенной среды обитания на состояние эндокринной системы городского населения // Проблемы гигиенической безопасности и здоровья населения в регионах России/ Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. – Выпуск 9.-М., 2003.-С.99-102.

3. Ватажицина С.С., Жукова В.В., Мирзонов В.А. Роль факторов окружающей среды в формировании сахарного диабета // Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. – Вып. 12.- Воронеж, 2004.- С. 135-140.

4. Жукова В.В., Даричева О.А, Ватажицина С.С., Мирзонов В.А.

Радиационное воздействие как фактор риска возникновения злокачественных новообразований // Факторы риска и здоровье населения в регионах России / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. – Вып. 13.- Липецк, 2004.- С. 131-133.

5. Мирзонов В.А. Оценка заболеваемости населения на территориях с различной техногенной нагрузкой // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. – Вып. 14.- Н.Новгород, 2004.- С. 54-55.

6. Мирзонов В.А. Социально-гигиенические условия проживания населения по результатам выборочного анкетирования // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. – Вып. 14.- Н.Новгород, 2004.- С. 53-54.

7. Артемьев А.В., Артемьева Н.К., Иванова Н.Н., Торопова И.В., Мирзонов В.А., Артеменков Ю.М. Разработка алгоритма моделирования функциональной направленности и потребительских свойств пищевых продуктов // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им.

Ф.Ф. Эрисмана. – Вып. 14.- Н.Новгород, 2004.- С. 334-365.

8. Артемьева Н.К., Гаврилова Н.С., Мирзонов В.А. Новый подход к оценке адекватности взаимозаменяемых пищевых продуктов // Благополучная среда обитания – залог здоровья населения / // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. – Вып. 12.- Воронеж, 2004.- С.333-336.

9. Истомин А.В., Шушкова Т.С., Новичкова Н.Н., Кирюшин В.А., Мирзонов В.А. О ходе выполнения отраслевой программы «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» // Социальногигиенический мониторинг здоровья населения / Материалы научнопрактической конференции.- Рязань, 2005.- С.3-5.

10. Мирзонов В.А., Системный подход к оценке уровня социальноэкономического развития и условий проживания населения // Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. – Вып. 15.- Липецк, 2005.- С.93-94.

11. Мирзонов В.А. Факторы риска здоровью населения малых городов // Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.

Эрисмана. – Вып. 15.- Липецк, 2005.- С.95-96.

12. Мирзонов В.А., Уровень жизни и состояние местного иммунитета детского населения // Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых / Материалы научно-практической конференции.- М., 2005.- С.92-94.

13. Истомин А.В., Мирзонов В.А. Лечебно-профилактическое питание как гигиеническая проблема // Санитарный врач. – 2006. - № 3. – С. 18-23.

14. Мирзонов В.А. Оценка влияния характера питания на состояние здоровья населения Нижегородской области // Здравоохранение Российской Федерации. – 2008. - № 5. – С. 33-35.

15. Мирзонов В.А., Журихина И.А. Изучение влияния техногенного загрязнения и социальных условий среды обитания на здоровье населения // Здравоохранение Российской Федерации. – 2008. - № 5. – С. 47-49.

16. Мирзонов В.А. Характер питания и показатели состояния здоровья населения // Здоровье нации – основа процветания России / Материалы научнопрактических конгрессов IV Всероссийского форума (Раздел «Санитарноэпидемиологическое благополучие Российской Федерации»). – М., 2008. – С.

136-138.

17. Мирзонов В.А., Федина И.Н. Влияние социальных факторов на показатели иммунного статуса организма детей // Вестник СанктПетербургской государственной медицинской академии им.

И.И. Мечникова. – 2008. - № 1. – С. 31-33.

18. Федина И.Н., Мирзонов В.А., Гаврилов А.В., Саранча Е.О. Изучение показателей здоровья работников промышленных предприятий // Современные проблемы гигиены и эпидемиологии / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.

Эрисмана. – Вып. 20. – Воронеж, 2008. – С. 181-183.

19. Мирзонов В.А. Влияние фактического питания на показатели здоровья населения области // Современные проблемы гигиены и эпидемиологии / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. – Вып. 20. – Воронеж, 2008. – С. 260-262.

20. Егорова А.М., Мирзонов В.А., Сааркоппель Л.М., Федина И.Н.

Факторы риска и профилактика патологии мочеполовой системы // Здравоохранение Российской Федерации. – 2009. - № 3. – С. 44-48.

21. Гребенникова В.А., Мирзонов В.А., Федина И.Н., Пузанов И.В.

Вопросы профилактики остеопении у подростков // Здоровье нации – основа процветания России / Материалы научно-практических конгрессов V Всероссийского форума. – М., 2009. – Т. 1. – С. 164-166.

22. Мирзонов В.А. Гигиеническая безопасность и социальная среда в формировании здоровья населения малых городов // Здоровье нации – основа процветания России / Материалы научно-практических конгрессов V Всероссийского форума. – М., 2009. – Т. 1. – С. 53-54.

23. Пузанов И.В., Гребенникова В.А., Мирзонов В.А., Федина И.Н., Баркова Л.В. Гигиенические аспекты профилактики остеопенических состояний у подростков // Здоровье населения и среда обитания. – 2010. - № 3. – С.36-38.

24. Мирзонов В.А. Анализ демографической ситуации Нижегородской области // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск 15 конгресса «Экология и здоровье человека» / Научные труды Самарского ГМУ. – Том 12, № 1, часть 6. – 2010. – С. 1570-1574.

25. Мирзонов В.А. Факторы окружающей среды и заболеваемость населения // Здравоохранение Российской Федерации. – 2011. - № 4. - С. 3132.

26. Истомин А.В., Овчарова Н.В., Чекмасова Ю.А., Мирзонов В.А.

Применение лечебно-профилактического питания для оптимизации здоровья работающих // Здравоохранение Российской Федерации. – 2011. - № 5. - С. 34-34.

27. Денисенко В.И., Мирзонов В.А., Бережнова Т.А. Заболеваемость населения и её взаимосвязь с неблагоприятными факторами окружающей среды промышленно-развитых городов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – 2011. - Т. 10, №2.– С. 309-312.

28. Попов В.И., Бережнова Т.А., Мирзонов В.А. Территории техногенного риска и состояние здоровья населения // Медикобиологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2011. - №3. – С. 63-65.

29. Мирзонов В.А., Бережнова Т.А. Гигиеническая оценка неблагоприятных факторов окружающей среды, формирующих нарушение здоровья населения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - 2011. - Т. 10, №3. – С. 660-665.

30. Мирзонов В.А., Бережнова Т.А., Болотова Л.С. Оценка роли социальных факторов в формировании здоровья населения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – 2011. - Т. 10, №3. – С. 591-598.

31. Котельников Г.П., Жукова В.В., Самыкина Л.Н., Самыкина Е.В., Мирзонов В.А., Зимина С.В. Гигиеническая безопасность и проблемы йоддефицитных состояний критических групп населения // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Т.13 – № 1 (8). – 2011. – С. 1882-1886.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.