WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Севрюков

Фёдор Анатольевич

КОМПЛЕКСНЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 – Урология
14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Директор ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России

Аполихин Олег Иванович

Доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России»

Камаев Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Главный научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского

Дутов Валерий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО

Теодорович Олег Валентинович

Доктор медицинских наук, профессор Профессор кафедры управления экономикой здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития.

Дубынина Елена Ивановна

Ведущая организация:

Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, 119991, Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр. 2.

Защита диссертации состоится «__9_»__октября 2012 года в ___ часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая улица, д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии» по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая улица, д.51.

Автореферат разослан «___»______________2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056.01

Доктор медицинских наук, профессор  Т.С. Перепанова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Тенденции к старению населения России привели к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста, изменению уровня и структуры заболеваемости населения, выдвинув на первый план болезни инволюционного генеза (Schulman C.С., 2000, Temml C., 2003, Щепин О.П., 2010, Стародубов В.И., 2011). Согласно современной геронтологической концепции, здоровье и качество жизни мужчин старше 50 лет зависят от 4-х не онкологических заболеваний: сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии предстательной железы, эректильной дисфункции и депрессии (Rosen R. at al., 2003]. При этом на долю доброкачественной гиперплазии предстательной железы приходится более 40% от числа всех заболеваний мужчин данного возраста (Farmer R. at al., 2002; Loh S.Y., 2002).

Гиперпластические узлы в периуретральной области простаты начинают встречаться уже в 40-летнем возрасте, поэтому в большинстве стран именно с этого возраста ведется статистический учет ДГПЖ (Гориловский Л.М., 2001, Kakehi Y., 2004, Лоран О.Б., 2008, Кудрявцев Ю.В. и др., 2010). По данным зарубежных исследований клинические признаки ДГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте 40-49 лет и к 80 годам достигают 80-90%. (Braun M.H. et al., 2003; Parsons J.К. et al., 2008).

В РФ по официальным сведениям заболеваемость ДГПЖ с начала века увеличилась в 1,5 раза, достигнув к 2009г. - 2221,5 на 100 тыс. мужского населения (Аполихин О.И. и др., 2011). Сведения о распространенности ДГПЖ по всему миру разноречивы из-за недостаточной обращаемости мужчин за медицинской помощью. В Росии доля мужчин, обращающихся за медицинской помощью по поводу ДГПЖ, составляет не более 7% от предполагаемого числа больных (Винаров А.З., Асламазов Э.Г., 2002, Сивков А.В. и др., 2005).

Низкая активная выявляемость ДГПЖ приводит к поздней диагностике, прогрессированию заболевания и развитию осложнений, требующих стационарного лечения (Шиков А.М., 2004, Верткин А.Л. и др., 2007, Елина Ю.А., 2011). В настоящее время в российских урологических клиниках лечение ДГПЖ у 65-70% пациентов проводится хирургическим методом, при этом стандартом оперативного лечения остается открытая аденомэктомия - 27,2% операций и трансуретральная резекция простаты - 27,8% (Лопаткин Н.А., 2009). В то же время у 10–20% оперированных пациентов во время и после операции наблюдаются серьезные осложнения - массивные кровотечения, ТУР-синдром и др., часто связанные с возрастной патологией (Князев М.Ш., 2006, Голайко В.Ю., 2010, Коротеев М.А., 2010). 

В последние годы в урологическую практику активно внедряются эндоскопические методы лечения ДГПЖ, позволяющие минимизировать осложнения и расширить показания для оперативного лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями (Gupta N.P. et al., 2002, Еготе А.К. и др., 2006). Все чаще успешно применяются новые модификации эндоскопических методов – трансуретральная энуклеация, биполярная трансуретральная резекция и вапоризация простаты. (Dincel C. al., 2004, Мартов А.Г., 2006, Nakagava K., 2008). Однако широкого внедрения пока эти методы не получили, поскольку их клиническая и социальная эффективность до сих пор не доказана.

Кроме того, остаются не решенными проблемы первичного звена урологической помощи, обусловленные недостаточной профилактикой, несвоевременной диагностикой, неадекватным выбором тактики лечения.

В условиях модернизации отечественного здравоохранения представляется возможным снизить предотвратимые потери здоровья мужчин от ДГПЖ и сократить неэффективные расходы отрасли за счет повышения доступности и качества урологической помощи населению.

Цель исследования :

Улучшить клинико-экономические результаты лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) путем разработки и внедрения модели стандартизации этапов и объемов медицинского обеспечения пациентов данного профиля.

Задачи исследования

  1. Провести анализ состояния и динамики заболеваемости ДГПЖ среди мужского населения Нижегородской области, определить управляемые факторы риска развития данного заболевания.
  2. Составить прогнозы урологической заболеваемости и разработать стратегии предотвратимости потерь здоровья мужского населения от ДГПЖ.
  3. Дать научное обоснование выбора метода биполярной трансуретральной энуклеации при ДГПЖ больших размеров на основе сравнения с результатами открытой аденомэктомии.
  4. Исследовать клинико-социальную эффективность методов биполярной трансуретральной резекции и биполярной вапоризации при ДГПЖ средних и малых размеров.
  5. Оценить экономическую эффективность новых эндоскопических методов лечения ДГПЖ в сравнении с традиционными методами оперативного вмешательства.
  6. Определить проблемы организации урологической помощи и удовлетворенность пациентов с ДГПЖ медицинскими услугами на стационарном этапе лечения.
  7. Разработать модель стандартизированных этапов и объемов медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ и алгоритм отбора на эндоскопическое лечение пациентов данного профиля.

Научная новизна исследования

  • на основе сравнительного исследования динамики урологической заболеваемости и в том числе ДГПЖ среди мужского населения Нижегородской области, Приволжского Федерального округа и РФ выявлены региональные особенности и составлены прогнозы заболеваемости до 2015 года;
  • установлена истинная распространенность и доля официально зарегистрированной заболеваемости ДГПЖ методом экстраполяции результатов ранее проведенных исследований на мужское население Нижегородской области;
  • определены управляемые и условно управляемые факторы риска развития и прогрессирования ДГПЖ, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий первичной и вторичной профилактики;
  • оценка клинико-организационных параметров госпитализации пациентов с ДГПЖ и их удовлетворенности предоставленными услугами позволила разработать основные направления совершенствования стационарного лечения;
  • разработана методика прогнозирования результатов эндоскопического лечения пациентов с ДГПЖ, применимая на индивидуальном и групповом уровне для коррекции оперативной тактики;
  • доказана более высокая клиническая и социальная эффективность трансуретральной энуклеации, биполярной резекции и вапоризации простаты в сравнении со стандартными хирургическими вмешательствами, применяемыми при гиперплазии простаты малого, среднего и большого размера;
  • доказана экономическая эффективность применения новых эндоскопических операций в сравнении с традиционными методами оперативного лечения ДГПЖ среди пациентов трудоспособного и пенсионного возраста;
  • разработан научно-обоснованный алгоритм отбора пациентов с ДГПЖ на эндоскопическое лечение в зависимости от объема гиперплазии простаты;
  • определены стратегии управления здоровьем взрослого мужского населения Нижегородской области, разработанные на основе анализа предотвратимых потерь здоровья от болезней мочеполовой системы и ДГПЖ;
  • разработана региональная система обеспечения мужского населения урологической помощью, представляющая собой стандартизованные этапы медицинского обслуживания с различными задачами и объемами медицинской помощи, уровнями специализации, требованиями к профессиональной подготовке специалистов, материально-техническим оснащением.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм отбора пациентов на эндоскопические операции определенного типа в зависимости от размеров ДГПЖ (патент от 25.12.2011г.) позволяет улучшить клинические результаты оперативного лечения, сократить период госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов. Данные исследования послужили статистической основой для разработки прогнозов по урологической заболеваемости, стратегии предотвращения потерь здоровья за счет ДГПЖ, а также методики прогнозирования результатов оперативного лечения.

Предложенная нами модель стандартизации этапов и объемов медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ внедрена в Воронежской области в рамках областной Губернаторской программы «Оказание стандартизированной урологической помощи населению Воронежской области», реализуемой в комплексе мероприятий модернизации системы здравоохранения РФ.

Положения, выносимые на защиту

  1. Динамика и прогноз заболеваемости по данным амбулаторных приемов и госпитализации пациентов с ДГПЖ в Нижегородской области имеет отрицательную тенденцию, более выраженную, чем в Приволжском Федеральном Округе и Российской Федерации.
  2. Треть потерь здоровья мужского населения от заболеваемости ДГПЖ можно предотвратить при помощи проведения мероприятий первичной профилактики силами амбулаторно-поликлинического звена, повышения качества стационарного лечения, территориальной и экономической доступности урологической помощи.
  3. При планировании объема медикаментозной, оперативной и консультативной помощи на стационарном этапе лечения пациентов с ДГПЖ необходимо использовать следующие клинико-организационные параметры: средняя длительность госпитализации при различных методах лечения, каналы поступления пациентов, характер госпитализации, давность заболевания, общее состояние при поступлении, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, а также особые требования возрастных пациентов к качеству медицинских услуг.
  4. Применение на стационарном этапе лечения новых эндоскопических методов лечения ДГПЖ вместо стандартно выполняемых операций позволяет снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного периода, временной нетрудоспособности и расходы на оперативное лечение, составившие на одного пациента после трансуретральной энуклеации простаты +149 руб., после биполярной резекции +2464 руб. и после биполярной вапоризации +8252 руб.
  5. В соответствии с разработанным алгоритмом отбора пациентов на эндоскопическое лечение при ДГПЖ малых (до 40 см3), средних (40-80 см3) и больших (80-250 см3) размеров трансуретральная энуклеация, биполярная резекция и вапоризация являются хирургическими методами первого выбора.
  6. Система медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ на региональном уровне представляет собой стандартизированные этапы медицинского обслуживания городского и сельского населения с различными задачами и объемами медицинской помощи, уровнями специализации и профессиональной подготовки специалистов, лабораторно-инструментальным оснащением.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные и усовершенствованные автором биполярные эндоскопические методы лечения пациентов с ДГПЖ внедрены в практическую деятельность урологических отделений Приволжского Окружного Медицинского центра г. Н.Новгорода, городской больницы №33 г. Н.Новгорода, больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска, отделенческих больниц на станциях Киров и Муром.

       На основании материалов научного исследования изданы учебные пособия: «Организация сестринского процесса и профилактических мероприятий у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы» и «Основы трансуретральной резекции предстательной железы».

Предложенная модель медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ внедрена на территории Воронежской области и реализуется в рамках областной Губернаторской программы «Оказание стандартизированной урологической помощи населению Воронежской области». В комплексе мероприятий модернизации системы здравоохранения РФ ведется подготовка к внедрению данной модели в Нижегородской области.

Разработанный нами алгоритм отбора пациентов с ДГПЖ на эндоскопическое лечение внедрен в урологических отделениях медицинских учреждений Горьковской железной дороги в г.Кирове и г.Муроме, что позволило добиться наилучших результатов в лечении данной патологии.

Результаты исследования используются в преподавании курса урологии в учебных программах факультета повышения квалификации врачей при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии им. Е.В. Шахова Нижегородской медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены на:

заседаниях Нижегородского научно-практического общества урологов (Нижний Новгород, 2005, 2006, 2008, 2010, 2011); научно-практической конференции урологов УрФО «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (Челябинск, 2007); заседании Медсовета главных врачей Горьковской железной дороги (Нижний Новгород, 2007); заседании Кировского научного общества урологов (Киров, 2008); VII Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии, оперативной нефрологии, андрологии и репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008); I-м Российском конгрессе по эндоурологии с международным участием (Москва, 2008); Российско-Японском семинаре «Актуальные вопросы эндоскопии и эндоскопической хирургии» (Иркутск, 2008); научно-практической конференции урологов с международным участием «Современные эндоскопические и малоинвазивные методы диагностики и лечения в урологии» (Н.Новгород, 2009); научно-практической конференции урологов Алтая «Современные вопросы урологии и андрологии» (Барнаул, 2009); VIII Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии» (Омск, 2009); научно-практической конференции «Современные подходы к лечению заболеваний предстательной железы» (Воронеж, 2009); научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009), II-м Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Москва, 2010); круглом столе/мастер-классе «Современные возможности трансуретральной электрохирургии ДГПЖ больших размеров» (Москва, 2011); научно-практической конференции «Современные вопросы урологии и андрологии» (Алматы, 2011); заседании кафедры урологии им Е.В.Шахова ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (Н.Новгород, 15 мая 2012г.); заседании проблемной комиссии «Социально-гигиенические, экологические и экономические проблемы охраны и укрепления здоровья населения» ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (Н.Новгород, 24 мая 2012г.); координационном совете ФГБУ «НИИ Урологии Минздравсоцразвития России» (Москва, 26 мая 2012г.)

Связь с планом научно-исследовательских работ

и отраслевыми программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: регистрационный номер 01200903568.

Публикации

Основные положения и результаты диссертационной работы изложены в 53 печатных работах, в том числе в 1 монографии, 2 учебно-методических пособиях, 18 статьях, рекомендованных ВАК РФ, 2 статьях, опубликованных в зарубежных периодических изданиях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста, включает введение, 7 глав исследования, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы, включающий 412 источника, в том числе 298 отечественных и 114 зарубежных. Работа содержит 82 таблицы, 24 рисунка и 4 приложений.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнялось на территории Нижегородской области в 2007-2011гг. и включало 7 взаимосвязанных этапов (табл. 1). Основной базой исследования явился урологический центр НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД» на ст. Горький, развернутый на 50 коек. Дополнительными базами также были МЛПУ «Городская больница № 1» и Центр здоровья (г. Арзамас Нижегородской области). Методическое руководство осуществлял ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России.

В соответствии с поставленными задачами исследования объектами изучения были: взрослое мужское население Нижегородской области, Приволжского федерального округа и Российской Федерации, пациенты урологических стационаров и Центра здоровья.

Методический комплекс исследования включал проведение клинического эксперимента, текущего и ретроспективного статистического наблюдения, экспертной оценки, социологических опросов, широкое применение методов математического прогнозирования и моделирования, многомерного математического анализа: иерархический кластерный анализ, корреляционный и регрессионный анализа, факторный анализ.

Большинство этапов было реализовано при помощи выборочного исследования, сплошной метод использовался только при изучении заболеваемости населения и оценке предотвратимых потерь здоровья.

Для обработки полученных данных использовался комплекс математико-статистических методов: расчет относительных и средних величин,

Таблица 1

Этапы, методы, объекты и объемы исследования, источники информации.

Этапы исследования

Методы исследования, сбора

и обработки  информации

Источники информации, объекты и объемы наблюдения

I. Анализ динамики и прогнозирование забо-леваемости взрослого мужского населения болезнями мочеполовой системы и ДГПЖ.

Сплошное, ретроспективное

Фактографические методы

прогнозирования  (экстраполяция и тренд-анализ)

Электронная база Росстата, годовые отчеты ф.№12, 14  (2005-2010гг.); годовые отчеты урологической службы МЗ НО (2007-2010гг..)

56 электронных документов

II. Изучение клинической эффективности новых модификаций эндоскопических операций при ДГПЖ.

Выборочное, проспективное когортное, копия-пара, рандомизированный контролируемый клинический эксперимент; выкопировка данных.

Протоколы клинического эксперимента (2007-2011гг.); «Медицинская карта стационарного больного» (ф. № 003/у); 733 пациента урологического стационара

III. Определение социальной и экономической эффективности новых эндоскопических методов лечения ДГПЖ

Выборочное,  копия-пара, организационный эксперимент; социологические методы;

методы оценки экономической эффективности.

Стандартизованные опросники: IPSS, QоL, SF-36, WHO QоL-100; данные Госкомстата, ФСС* и ТФОМС**;

612 пациентов стационара.

IV. Анализ организации стационарной урологичесой помощи и удовлетворенности пациентов с ДГПЖ медицинскими услугами.

Выборочное,

выкопировка данных,

социологический метод

«Медицинская карта стационарного больного» (ф. № 003/у) - 752 документа;

Анкеты -  733 пациента

V. Оценка факторов риска ДГПЖ и предотвратимых потерь здоровья мужского населения от урологических заболеваний.

Выборочное,

социологические методы;

специальные методики экспертной оценки предотвратимых потерь здоровья; математическое моделирование

Скрининговые опросники 556 мужчин 50 лет

Спец. разработанные анкеты  - 612 пациентов с ДГПЖ;

396 без ДГПЖ (контроль)

Анкеты экспертов – 301 шт.

VI. Научное обоснование алгоритма отбора пациентов с ДГПЖ на эндоскопическое лечение и разработка методики прогнозирования его результатов.

Методы многомерного математического анализа: иерархический кластерный, корреляционный, регрессионный, факторный анализ; стат. обработка с SPSS и STATISTICA

Протоколы клинического эксперимента – 733 шт.

VII. Разработка региональной системы медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ на этапах медицинского обслуживания.

Обобщение результатов

исследования и приоритетных

проблем организации

урологической помощи

в Нижегородской области

Литературные источники и нормативно-правовые

документы по организации

медицинской помощи

взрослому населению

*ФСС – фонд социального страхования

**ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ошибок репрезентативности, параметрические и непараметрические методы оценки достоверности различий сравниваемых показателей и выборок (по Т-критерию Стьюдента, Т-критерию Уайта, U-критерию Манна-Уитни-Уилкоксона). Обработка данных проводилась с применением специализированных пакетов прикладных программ SPSS 13.0 и STATISTICA- 6.0.

Анализ состояния и динамики заболеваемости по данным обращаемости взрослого населения по классу болезней мочеполовой системы в целом и отдельно по поводу ДГПЖ проводился в сравнении по 3 административным единицам - Нижегородская область, ПФО и РФ ретроспективно за период 2005-2010гг. Заболеваемость по данным госпитализации анализировалась по тем же административным единицам за период 2007-2010гг.

Прогнозы заболеваемости до 2015г. разработаны при помощи методов математического моделирования - линейной и экспоненциальной аппроксимации. За основу прогноза был взят линейный тренд, согласно которому каждому временному периоду придается одинаковая значимость и не делается акцент на периоды роста.

Изучение распространенности ДГПЖ в Нижегородской области и определение доли официально зарегистрированной заболеваемости по данным обращаемости мужского населения старше 40 лет по поводу данного заболевания проводилось при помощи экстраполяция данных зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований (W.M. Garraway et.al., 1991, Barry M.J. at al., 1995, Винаров А.З., Асламазов Э.Г., 2002, Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э., 2003, Сивков А.В. и др., 2005).

Оценка предотвратимости потерь здоровья мужского населения Нижегородской области от урологических заболеваний проводилась методом опроса экспертов в соответствии с европейским и российским подходом (ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», 2006г.) при помощи модифицированных анкет-опросников. В составе экспертной группы врачей - урологи (55%), терапевты и хирурги (30%), организаторы здравоохранения (15%).

Анализ факторов риска проведен на основе специально разработанной анкеты, включающей 45 факторов, характерных для развития гиперплазии простаты по данным литературы и собственного исследования. Предварительно при помощи скрининг-опросника из 556 мужчин старше 50 лет, обратившихся в Центр здоровья, было отобрано 396 человек без признаков гиперплазии простаты (контрольная группа). В качестве основной группы были опрошены 612 пациентов стационара с ДГПЖ.

При анализе аспектов организации стационарной помощи пациентам с ДГПЖ сведения были получены методом выкопировки информации из первичной медицинской документации за период 2009-2010гг. Анализ удовлетворенности пациентов качеством стационарных услуг проводился по методике А.С. Чумакова (2005г.) на основе ожидаемой и фактической оценки, то есть дважды – до и после лечения.

В целях обоснования применения новых эндоскопических методов лечения был проведен рандомизированный контролируемый клинический эксперимент для 3-х типов операций: трансуретральной энуклеации, биполярной резекции и вапоризации простаты. Для создания решающего правила отбора наиболее эффективного хирургического метода при определенном V простаты применили метод «точек разделения» на основе иерархического кластерного анализа. Всего в пилотажном исследовании принял участие 121 пациент. Для выделения из первоначальной совокупности пациентов сходных групп (кластеров) использовались показатели качества лечения: длительность послеоперационного периода (койко-дни), время операции (мин.) и частота ранних послеоперационных осложнений (%). Различия с учетом поправки Бонферрони считались статистически значимыми при р<0,017. По итогам определено 3 кластера с выделением наименьших, средних и наибольших значений показателей.

В случае отбора пациентов для трансуретральной энуклеации простаты установлено, что точки разделения пациентов на группы с 95% доверительной вероятностью находятся в интервалах 76-89 см3 и 223-275 см3 первоначального V простаты, т.е. наименьшие показатели при ТУЭБ имеют пациенты кластера между указанными точками, а для проведения открытой операции оптимальным является выход за верхнюю точку. При меньших объемов предстательной железы точки разделения пациентов на группы находятся в интервалах 34-52 см3 и 72-93 см3, т.е. наилучшие показатели для БТУР простаты имеют пациенты кластера между точками в интервале 40–80 см3, а для проведения биполярной вапоризации простаты оптимальным является непревышение нижней точки.

Эмпирическая проверка выдвинутой рабочей гипотезы в отношении выбора эндоскопической операции была проведена в сравнительном исследовании результатов ТУЭБ и открытой аденомэктомии (по 122 пациента в основной и контрольной группах), БТУР и МТУР  (по 130 пациентов), биполярной вапоризации и БТУР (по 54 пациента). С целью обеспечения репрезентативности контрольные группы подбирались методом «копия-пара», т.е. для каждого пациента основной группы подбирался пациент с аналогичными исходными клиническими показателями.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с ДГПЖ в возрасте 50 лет, давшие письменное информированное согласие; V простаты (в зависимости от изучаемого оперативного метода); итоговый показатель по IPSS 8 баллов; отсутствие в анамнезе осложнений ДГПЖ.

Критерии исключения: печеночная и тяжелая почечная недостаточность, нестабильная стенокардия, угрожающие жизни состояния; хирургические вмешательства на предстательной железе за 6 мес. до включения; планируемые биопсия, хирургия простаты в течение всего периода наблюдения; активные инфекции мочевыводящих путей, простатит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, диагностированный рак простаты; больные, получающие ингибиторы 5–a–редуктазы за 6 мес. до включения.

Достоверность совпадений (до начала эксперимента) и различий характеристик сравниваемых выборок (после окончания эксперимента), измеренных в шкале отношений, определялась с помощью критерия Уилкоксона-Манна-Уитни. Различие характеристик сравниваемых выборок считалось достоверным при р 0,05.

Повторная оценка клинических показателей проводились через 1, 6 и 12 месяцев после операции. Комплексное урологическое обследование включало физикальные методы, лабораторные, ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические, уродинамические и морфологические методы обследования, а также анкетирование для изучения социальной эффективности проведенных операций.

Для оценки клинической эффективности оперативных вмешательств использовались наиболее информативные критерии, отражающие клинические характеристики проведенных операций, качество лечебного процесса, длительность госпитализации и нетрудоспособности. Эти же критерии использовались для разработки методики прогнозирования результатов лечения пациентов после оперативного вмешательства. В рамках исследования в качестве примера проводилось прогнозирование результатов ТУЭБ.

При прогнозировании длительности послеоперационного периода и вероятности развития осложнений в качестве независимых переменных (предикторов) использовались: возраст пациента, балльная оценка по шкалам IPSS и QoL, уровень простатоспецифического антигена - ПСА (нг/мл), объем простаты - УЗ V простаты (см3), количество остаточной мочи – PVR (мл), максимальная скорость потока мочи - Qmax (мл/сек).

В качестве наиболее адекватных методов по используемым зависимым и независимым переменным и простоте интерпретации были определены множественный регрессионный анализ и бинарная логистическая регрессия. Перед применением регрессионного анализа в целях устранения мультиколлинеарности была проведена проверка указанных признаков с определением парных коэффициентов корреляции R Спирмена.

Для прогнозирования длительности послеоперационного лечения получили следующее уравнение линейной регрессии: у = 0,909•Х1 + 0,319•Х2 + 0,234•Х3 + 0,201•Х4 + 0,174•Х5 + 0,128•Х6 + 0,087•Х7 – 0,792•Х8 + 3,418, где  Х1 – возраст пациента; Х2 – IPSS (обструктивная симптоматика);

Х3 – IPSS (ирритативная симптоматика); Х4 – QoL; Х5 – ПСА;

Х6 – УЗ V простаты; Х7 – PVR; Х8 – Qmax;

Прогнозирование вероятности осложнений при помощи бинарной логистической регрессии проводили по формуле: р = 1 / (1 + е-z), где  е = 2,71828182845904,  z = b1•Х1 + b2•Х2 +... + bn•Хn + а, где

b1 .... bn – коэффициенты регрессии для независимых переменных Х1 … Хn,

а – константа уравнения регрессии.

С целью разработки алгоритма отбора пациентов на эндоскопическое лечение была проведена процедура факторного анализа, позволяющая сконцентрировать множество признаков, характеризующих условия проведения операции, в несколько главных компонент (факторов). В окончательную разработку вошло 12 признаков. Рассчитанный в ходе факторного анализа критерий КМО (Кайзера-Мейера-Олкина) составил 0,786, что свидетельствует о приемлемой адекватности выборки (более 0,7). Критерий сферичности Барлетта с вероятностью ошибки р<0,001, также показал на приемлемость данных для проведения факторного анализа.

Для выделения из первоначальной совокупности пациентов групп, сходных по результатам оценки компонентов, полученных в ходе процедуры факторного анализа, использовался иерархический кластерный анализ. Это позволило из всего множества единиц наблюдения сформировать однородные (по направленности влияния факторов) группы пациентов, что необходимо для обоснования выбора метода хирургического лечения.

При анализе социальной эффективности новых эндоскопических методов использовались рекомендованные Международным Согласительным Комитетом ВОЗ специальные и общие опросники: система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы I-PSS, шкала оценки качества жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания QоL; MOS SF-36, WHO QоL-100 (КЖ-100).

Изучение экономических аспектов выбора оперативной тактики лечения пациентов с ДГПЖ проводилось на основе сравнения затрат на выполнение новых методов эндоскопического лечения и традиционных хирургических вмешательств. Экономический эффект рассчитывался для работающего и нетрудоспособного контингента пациентов с применением стандартной формулы: У= [(Д1+Б1) х Тк ], где:  У– экономические потери; Д1 – воспроизводство внутреннего регионального продукта за 1 рабочий день 1 работающим; Б1 – среднедневная сумма пособия по временной нетрудоспособности; Тк – продолжительность временной нетрудоспособности в календарных днях.

В структуре расходов на оперативное лечение суммировались средние затраты на обследование, операции, стоимость одного койко-дня в стационаре урологического профиля. Сведения были получены по запросу Нижегородского Госкомстата, регионального отделения Фонда Социального Страхования, территориального Фонда Обязательного Медицинского Страхования и планово-экономического отдела НУЗ «ДКБ» ОАО РЖД на ст. Горький.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ динамики урологической заболеваемости по данным обращаемости населения Нижегородской области в амбулаторно-поликлинические учреждения показал, что за 6 лет наблюдения уровень общей заболеваемости повысился на 26,3%, составив к 2010г. – 9803,1±5,1 на 100 тыс. населения, первичной заболеваемости - на 8,4% до 4733,3±2,2‰00 (рис. 1.).

Установлено, что в Нижегородской области показатели заболеваемости в среднем ниже уровня Приволжского Федерального округа в 1,4 раза и уровня РФ – в 1,2 раза. В то же время среди нижегородцев в 2009-2010гг. отмечен выраженный подъем первичной заболеваемости в сравнении с 2008г., что может быть объяснено повышением выявляемости заболеваний и улучшением диагностического оснащения ЛПУ благодаря дополнительной диспансеризации Нацпроекта «Здоровье» и реализации Программы модернизации отрасли.

Рис 1. Динамика первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы взрослого населения РФ, ПФО и Нижегородской обл. (2005-2010гг., ‰00)

Несвоевременная выявляемость приводит к хронизации заболеваний, их прогрессированию и развитию осложнений, требующих стационарного лечения. Это подтверждается повышением на 23,9% частоты госпитализации с урологическими заболеваниями за период 2007-2010гг. до 691,8±2,1 случаев на 100 тыс. взрослого населения. В структуре причин госпитализаций в урологические стационары области преобладает мочекаменная болезнь – 40,0%, затем заболевания почек - 19,7% и предстательной железы - 19,1%. Доля госпитализаций с ДГПЖ  составляет 14,0%.

В структуре уронефрологической заболеваемости мужчин доля обращений по поводу болезней предстательной железы составляет 41,2%, в том числе по поводу ДГПЖ – 31,0% (рис. 2.).  В 2010г. уровень первичной заболеваемости ДГПЖ составил 421,9±3,4, общей заболеваемости – 1575,4±5,2 на 100 тыс. взрослого мужского населения, что в 1,2 и 1,5 раза ниже, чем в РФ и Приволжском Федеральном Округе (табл. 2.). Динамика заболеваемости ДГПЖ за 6 лет наблюдения неоднородна, и демонстрирует прирост первичных случаев на 9,3% и общей заболеваемости на 25,5%, что свидетельствует о низкой выявляемости заболевания.

Рис. 2. Доля ДГПЖ в структуре уронефрологической заболеваемости

взрослого мужского населения Нижегородской области

по данным амбулаторных приемов  (2010г.; в %)

Таблица 2

Динамика первичной и общей заболеваемости ДГПЖ

в РФ, ПФО и Нижегородской области за 2005 – 2009гг.

(на 100 тыс. взрослого мужского населения; темп прироста – в %)

Административная

единица

Зарегистрировано больных ДГПЖ

на 100 000 мужского населения (P±m)

Темп прироста

р

2005г.

2006г.

2007г.

2008г.

2009г.

2010г.

2005-2010гг.

РФ

ПЗ1

445,7±0,9

499,3±1,0

504,5±1,0

529,1±1,0

516,1±1,0

509,1±1,0

14,2

<0,001

ОЗ2

1805,8±1,9

1943,2±1,9

2067,7±2,0

2152,1±2,0

2221,5±2,0

2419,3±2,0

33,9

<0,001

ПФО

ПЗ

472,7±2,1

527,2±2,2

525,7±2,2

528,7±2,2

536,2±2,2

509,0±2,1

7,7

<0,001

ОЗ

1904,0±4,1

2069,6±4,3

2094,9±4,3

2135,7±4,4

2223,5±4,4

2378,4±4,2

24,9

<0,001

Ниж. обл. 

ПЗ

385,9±5,9

402,4±5,8

387,4±5,9

409,1±5,8

437,2±5,9

421,9±5,8

9,3

<0,001

ОЗ

1255,0±9,9

1301,6±9,9

1215,6±9,9

1221,7±9,9

1475,8±9,9

1575,4±9,9

25,5

<0,001

Примечание: 1ПЗ – первичная заболеваемость; 2ОЗ – общая заболеваемость

Для получения более полного представления о распространенности этого заболевания была проведена экстраполяция результатов ранее проведенных зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований на численность мужского населения Нижегородской области. Установлено, что расчетная численность нижегородских мужчин старше 40 лет с возможными клиническими признаками ДГПЖ составляет 215 139 человек. Сравнение прогнозируемой и фактической численности больных по данным амбулаторных приемов 2010г., выявило долю официально регистрируемой заболеваемости, составившую всего 8,1%.

Рост частоты госпитализаций с ДГЖ наиболее выражен среди мужчин в возрасте старше 40 лет. За 4 года наблюдения прирост случаев стационарного лечения гиперплазии предстательной железы достиг 30,4%, составив к 2010г. 462,3±7,9 на 100 тыс. мужчин соответствующего возраста.

Выявленные особенности заболеваемости по данным обращаемости в ЛПУ и госпитализаций объясняются значимо большей долей лиц старше трудоспособного возраста, проживающих на территории Нижегородской области. Эти особенности необходимо учитывать при ежегодной коррекции Территориальной программы госгарантий.

Для планирования объемов урологической помощи на амбулаторном и стационарном этапе обслуживания пациентов необходимо пользоваться прогнозами, в соответствии с которыми: первичная заболеваемость взрослого населения Нижегородской области болезнями МПС за период 2010-2015г. повысится на 3,2% и составит 4860 случаев на 100 тыс. населения; частота госпитализаций повысится на 36,3% и составит 928,0‰00; более всего возрастет частота госпитализации по поводу ДГПЖ – на 42,8 % и составит 660,0 случаев на 100 тыс. мужчин в возрасте старше 40 лет (рис. 3.).

В числе мероприятий по снижению заболеваемости ДГПЖ ведущее место должно быть отведено информированию мужского населения о воздействии факторов риска на развитие заболевания. В этой связи была изучена распространенность факторов риска ДГПЖ и проведена оценка степени их управляемости. При помощи специально разработанного скрининг-опросника респонденты были распределены на 2 группы – с наличием признаков ДГПЖ (симптомами нижних мочевых путей) и без таковых.

Рис. 3. Динамика и прогноз частоты госпитализации с ДГПЖ

среди мужчин старше 40 лет в Нижегородской области до 2015 г.

(число случаев госпитализации - на 100 тыс. соответствующего населения)

Сравнение распространенности факторов риска проводилась между относительно здоровыми мужчинами и пациентами с ДГПЖ, находящимися на стационарном этапе лечения. Исследование позволило выявить факторы, характерные для развития гиперплазии простаты, и подразделить их по степени управляемости со стороны здравоохранения. В числе управляемых факторов поведенческого риска определены: избыточный вес, тяжелый физический труд, злоупотребление алкоголем, курение свыше 10 лет, частые переохлаждения, стрессы, несбалансированное питание, гиподинамия, частое переполнение мочевого пузыря, нерегулярная половая жизнь. К условно-управляемым отнесены: низкий уровень тестостерона, воспалительные заболевания МПС, метаболические нарушения, сопутствующие болезни сердечнососудистой системы, органов дыхания и пищеварения.

Эффективность стационарного этапа лечения ДГПЖ во многом зависит от обоснованности выбора метода хирургического вмешательства, что было доказано в рамках клинического эксперимента для 3-х типов эндоскопических операций. Анализ клинической эффективности ТУЭБ в случае больших размеров гиперплазии простаты (80-250 см3) проведен на основе сравнения результатов данного типа эндоскопической операции с традиционно выполняемой при данных объемах простаты открытой аденомэктомией.

В таблице 3. представлены данные, демонстрирующие преимущества метода трансуретральной энуклеации простаты перед открытой операцией.

Таблица 3

Сравнение показателей, характеризующих результаты трансуретральной энуклеации простаты и открытой аденомэктомии (M±m; %)

Показатели

Основная

группа

Контрольная группа

р

Среднее время операции (мин.)

129,6±4,8

72,9±3,3

<0,001*

Средний объем кровопотери (мл)

110,2±3,0

165,9±9,5

<0,001*

Средние сроки послеоперационной

катетеризации (дни)

2,8±0,2

10,7±1,8

<0,002*

Дизурия после удаления катетера (%)

90,2±2,7

85,2±3,2

1,173

Средние сроки дизурии (дни)

3,5±0,2

5,8±0,4

0,854

Недержание мочи после удаления катетера (%)

3,3±1,5

1,6±1,1

1,016

Частичное удержание мочи (%)

13,1±1,9

9,8±1,7

0,804

Средние сроки нормализации состава мочи (дни)

21,8±2,7

26,5±3,0

0,859

Ранние послеоперационные осложнения (%),

5,7±2,1

9,9±2,7

0,170

в т.ч.: кровотечения

4,1±1,8

6,6±2,2

0,569

воспалительные

1,6±1,1

2,5±1,4

1,000

прочие

0

0,8±0,8

1,000

Осложнения через 3 мес. после операции (%)

7,4±2,4

14,8±3,2

<0,05

Осложнения через 6 мес. после операции (%)

8,2±2,5

13,9±3,1

1,435

Осложнения через 12 мес. после операции (%)

4,9±2,0

7,4±2,4

0,801

Средние сроки в стационаре после операции (койко-дни)

4,2±0,2

12,1±0,3

<0,001

Средние сроки полного выздоровления (дни)

13,9±0,4

22,7±1,8

<0,002

Примечание: * – различия статистически значимы (р≤0,05)

По результатам исследования отмечено снижение в 1,5 раза объема интраоперационной кровопотери (р<0,001), в 3,8 раза - средних сроков послеоперационной катетеризации мочевого пузыря (р<0,002). Установлено также сокращение длительности дизурических нарушений после удаления уретрального катетера (до 5 суток – в 68,4% случаев после трансуретральной энуклеации простаты против 44,3% - после аденомэктомии, р<0,001), периода нормализации состава мочи (до 10 дней - 13,9% против 3,3%, р<0,002). В отношении частоты развития ранних послеоперационных осложнений различий между группами не установлено (р=0,170). Существенная разность показателей отмечена только через 3 месяца после операции: среди пациентов после трансуретральной энуклеации простаты в 2,5 раза меньше инфекционно-воспалительных осложнений (р<0,05) и в 5 раз – склероз шейки мочевого пузыря. В более поздние сроки (6 и 12 мес. после операции) межгрупповая разность по количеству осложнений нивелируется.

Результирующим показателем клинической эффективности трансуретральной энуклеации простаты является сокращение в 3 раза в сравнении с открытой операцией сроков пребывания пациентов в стационаре (р<0,001) и в 1,6 раза - периода восстановления трудоспособности и полного выздоровления пациентов (р<0,002).

Единственным плюсом аденомэктомии является меньшее время проведения операции, на которую при технике трансуретральной энуклеации простаты в половине случаев требуется свыше 2-х часов, а при открытой операции - в среднем достаточно 1,2 часа (р<0,001). Данный признак, как и отсутствие достоверной разности в группах по количеству послеоперационных осложнений на сроках 1, 6 и 12 мес. доказывает альтернативность выбора сравниваемых оперативных методов по данным параметрам. Но выявленные значимые преимущества трансуретральной энуклеации простаты позволяют считать данный оперативный метод предпочтительным для пациентов с гиперплазией простаты объемом 80-250 см3.

Изучение социальной эффективности показало наиболее значимое повышение показателей качества жизни пациентов в обеих изучаемых группах через 1 месяц после операции (табл. 4.). По отношению к исходным уровням суммарная оценка симптомов ДГПЖ по шкале I-PSS в основной группе понизилась в 10 раз (р<0,001), в контрольной в 8,6 раза (р<0,001), по шкале QоL – снижение в обеих группах в 5 раз (р<0,001; р<0,001). Сравнение внутри групп месячной и годовой динамики данных показателей также свидетельствует об улучшении состояния здоровья пациентов, но оно менее выражено. Шкала I-PSS подтверждает межгрупповое различие по оценкам через 1 месяц после операции, в более поздние сроки разность показателей между группами пациентов не достигла статистически значимого порога.

Таблица 4

Суммарная оценка по IPSS и QoL в основной (о) и контрольной (к) группах

до операции и через 1, 6 и 12 мес. после операции (баллы)

Сроки

Группы

Оценка по IPSS (баллы)

Оценка по QoL (баллы)

о

к

р

о

к

р

До операции

25,9±0,5

26,7±0,5

0,263

5,1±0,2

5,5±0,2

0,188

1 мес. после операции

2,5±0,1

3,1±0,2

0,008*

0,9±0,1

1,1±0,1

0,159

6 мес. после операции

1,6±0,1

1,8±0,1

0,159

0,5±0,1

0,6±0,1

0,48

12 мес. после операции

1,3±0,1

1,5±0,1

0,159

0,2±0,1

0,3±0,1

0,48

Примечание: * – различия статистически значимы (р≤0,05)

Аналогичные тенденции установлены по результатам изучения качества жизни на основе SF-36: наиболее яркая динамика внутри групп и межгрупповое различие показателей наблюдаются через 1 месяц после операции. В основной группе пациентов положительные изменения более выражены: общая оценка по физическому компоненту качества жизни повысилась на 15,0% (в контрольной - на 7,4%, р<0,001), по психическому компоненту – на 7,7% (2,8%, р<0,001), суммарная оценка – на 12,4% (3,4%, р<0,001). Через полгода и тем более через 1 год межгрупповое различие стирается, и показатели среди пациентов обеих групп выравниваются.

Анализ качества жизни пациентов до- и через 1 год после операции на основе опросника КЖ-100 демонстрирует плавно нарастающую положительную динамику: с 3,6 до 4,3 баллов – в основной группе (р=0,05) и с 3,5 до 4,1  – в контрольной (р=0,087). Но статистически значимой разности между изучаемыми группами за весь период наблюдения не выявлено (р0,05).

На основании исходных клинических характеристик пациентов (максимальных, минимальных и средних значений признаков - возраст, УЗ V простаты, ПСА, Qmax, PVR), отобранных для проведения трансуретральной энуклеации простаты, была разработана методика прогнозирования результатов оперативного вмешательства. Ее применение позволило прогнозировать длительность послеоперационного лечения, составившую 3,9 койко-дня при средних значениях и 13,4 койко-дня при максимальных (наиболее неблагоприятных) значениях признаков.

При помощи уравнения бинарной логистической регрессии рассчитаны значения коэффициентов для определения вероятности послеоперационных осложнений в зависимости от выраженности отдельных признаков (табл. 5.).

Таблица 5

Переменные для определения вероятности осложнений

при трансуретральной энуклеации простаты

Параметры

b

(нестандартизированные коэффициенты)

р

Ранг фактора по стандартизированным коэффициентам

Константа уравнения

-70,251

0,002*

IPSS (обструктивная симптоматика)

5,773

0,016*

2

IPSS (ирритативная симптоматика)

4,482

0,034*

4

QoL

4,024

0,045*

5

PVR

2,941

0,056

3

УЗ V простаты

0,869

0,151

7

Qmax

-0,093

0,260

1

ПСА

0,028

0,366

8

Возраст

0,020

0,388

6

Примечание: * – значение коэффициента регрессии статистически значимо (р<0,05)

В частности, для пациента при неблагоприятных значениях указанных признаков, регрессионная модель принимает вид:

z = -71,862 + 5,773•20 + 4,482•15 + 4,024•6 + 2,941•200 + 0,869•240 +
-0,093•5 + 0,028•10 + 0,020•80 =933,147 ; е-z = 0,000; вероятность осложнений составит: р = 1 / (1 + 0,000) = 1, то есть 100%.

При наиболее благоприятных значениях указанных факторов риска:

z = -6,142; е-z = 464,98; вероятность осложнений составит: р = 1 / (1 + 464,98) = 0,002, то есть 0,2%.

Разработанная методика применима как на индивидуальном, так и на групповом уровне, и необходима для обоснования выбора лечебной тактики и ее коррекции на этапе стационарного лечения.

В целях научного обоснования алгоритма отбора пациентов с ДГПЖ на определенный вид эндоскопической операции была проведена процедура факторного анализа, позволившая оценить многомерную взаимосвязь результатов операций и отдельных признаков (параметров, влияющих на исход лечения). Методом главных компонентов было определено 3 фактора (из 8 переменных). Первый фактор объединяет параметры лабораторных и инструментальных исследований при ДГПЖ (PVR, УЗ V простаты, Qmax и ПСА). В нем главным компонентом установлен объем остаточной мочи. Второй фактор - показатели оценки качества жизни с ДГПЖ, с наибольшей значимостью общей оценки по QoL. Третий фактор включает возраст пациента. Суммарно на долю сочетания данных факторов приходится 61,8% общей дисперсии.

Иерархический кластерный анализ позволил из первоначальной совокупности пациентов выделить группы, сходные по результатам оценки компонентов. Первую группу (31,8%) составили пациенты с относительно высокими оценками значений рассматриваемых факторов, вторую (50,7%) – с низкими, в третий кластер (17,5%) вошли лица с неоднозначными оценками, для которых выбор метода оперативного лечения должен быть наиболее тщательным и обоснованным.

Таким образом, применение методов многомерного математического анализа позволило из всего множества единиц наблюдения сформировать однородные (по направленности влияния факторов) группы пациентов, что необходимо для обоснования выбора метода хирургического лечения.

При гиперплазии простаты средних размеров (40-80 см3) и наличии показаний к оперативному лечению обычно выполняется монополярная трансуретральная резекция с применением в качестве промывной жидкости 5% глюкозы. Данная операция опасна риском массивного кровотечения во время и после операции, возможностью непреднамеренного ожога тканей, развитием ТУР-синдрома и гипонатриемией при попадании низкоосмолярных растворов в кровяное русло и другими осложнениями, ограничивающими ее применение у соматически отягощенных пациентов.

Анализ эффективности лечения ДГПЖ средних размеров методом биполярной трансуретральной резекции с применением физиологического раствора, проведенный в сравнении с результатами монополярной резекции, выявил следующие преимущества (табл. 6.): снижение объема кровопотери во время операции в 1,2 раза, длительности катетеризации в 1,7 раза и дизурии после удаления катетера в 1,2 раза, что позволило в 1,3 раза быстрее нормализовать состав мочи, сократить сроки пребывания в стационаре и сроки восстановления трудоспособности в 1,2 раза. В группе пациентов после биполярной трансуретральной резекции ранние и поздние послеоперационные осложнения определялись в 1,5-2 раза реже, чем в контрольной, но статистически значимой разности показатели не достигли.

Таблица 6

Сравнение показателей, характеризующих результаты

БТУР и МТУР  (Р±m; M±m)

Показатели

Основная

группа

Контрольная группа

р

Среднее время операции (мин.)

55,7±2,4

52,1±2,2

0,270

Средний объем кровопотери (мл)

115,6±3,0

131,8±3,0

<0,001*

Средние сроки катетеризации после операции (дни)

2,8±0,2

4,7±0,2

<0,001*

Дизурия после удаления уретр. катетера (%)

85,3±3,1

90,5±2,6

0,149

Средние сроки дизурии (дни)

13,4±0,4

15,3±0,4

<0,001*

Недержание мочи (полное, частичное) после

удаления уретрального катетера (%)

13,9±3,1

14,8±3,2

0,437

Кровотечения в раннем послеоперационном

периоде (%)

3,8±1,7

4,6±1,8

1,000

Инфекционно-воспалительные осложнения

в раннем послеоперационном периоде (%)

1,5±1,1

3,1±1,5

0,684

Средние сроки нормализации состава мочи (дни)

20,2±0,6

25,3±0,7

<0,001*

Осложнения через 6 мес. после операции (%)

7,4±2,2

11,5±2,8

0,170

Осложнения через 12 мес. после операции (%)

4,1±1,7

6,2±2,1

0,788

Средние сроки после операции (койко-дни)

4,5±0,2

5,3±0,2

<0,01*

Средние сроки полного выздоровления (дни)

21,9±0,6

26,6±0,7

<0,001*

Примечание: * – различия статистически значимы (р≤0,05).

Время проведения операции также практически не отличается в обеих группах. Это подтверждает, что данные клинические параметры не зависят от избранного метода операции, и ими можно пренебречь при учете других доказанных преимуществ биполярной резекции простаты и возможности применения данного эндоскопического метода у соматически отягощенных пациентов за счет повышения его безопасности.

При малых размерах аденомы простаты – до 40 см3 и наличии показаний к оперативному вмешательству традиционно выполняются монополярные и биполярные методики трансуретральной резекции. В целях снижения травматичности операции предложено проведение трансуретральной биполярной плазматической вапоризации простаты, эффективность которой была доказана в сравнительном исследовании с результатами биполярной резекции простаты. Техника выполнения биполярной вапоризации простаты разработана японскими специалистами, в России данная операция впервые была выполнена автором исследования в 2009г.

Сравнительное исследование результатов биполярной вапоризации и биполярной резекции простаты выявило следующие достоинства изучаемого метода: кровотечение во время операции практически не наблюдается, уретральный катетер устанавливается в среднем не более чем на 2,6 суток (после биполярной резекции – 3,8 суток; р<0,005), геморрагические и инфекционные осложнения в послеоперационном периоде отмечены всего в 3,7% случаев (в контроле - у 11,1% пациентов; р<0,001), средние сроки пребывания в стационаре существенно ниже – 3,6 дня (в контроле – 4,8 дня; р<0,05). Установленное превышение времени выполнения биполярной вапоризации в 1,4 раза в сравнении с биполярной резекцией не следует считать существенным недостатком, поскольку этот параметр зависит от ряда устранимых факторов (техническое оснащение, опыт хирурга и др.), и к тому же не влияет на результаты операции. При этом важно подчеркнуть существенное снижение травматичности хирургического вмешательства и возможность проведения данной операции пациентам с сопутствующей сердечнососудистой патологией, что позволяет ее рекомендовать к оперативному методу первого выбора при малых размерах гиперплазии простаты.

Оценка социальной эффективности биполярной резекции и вапоризации простаты показала сходные результаты: показатели качества жизни пациентов в основных группах достоверно выше через 1 месяц после оперативного вмешательства, но по прошествии 6 месяцев, и тем более 1 года после операции, межгрупповые различия нивелируются. В частности после проведения биполярной резекции в сравнении с монополярной резекцией простаты оценка качества жизни по IPSS выше на 27,9%, QoL – на 33,3% и по SF-36 на 4,0%. Результаты после биполярной вапоризации простаты в отличии от биполярной резекции повышают оценку по IPSS на 24,3%, QoL – на 30,8%, SF-36 – на 5,1%. Через 6 и 12 месяцев после операций различия показателей между основными и контрольными группами менее выражены.

Установленный факт свидетельствует о высокой социальной эффективности анализируемых методов в ближайшем послеоперационном периоде и о несущественном влиянии выбора оперативного метода на отдаленные результаты операции.

При изучении условий госпитализации и особенностей организации стационарной помощи пациентам с ДГПЖ установлено, что средний возраст пациентов урологического стационара составил 66,2±0,34 лет. Среди пациентов, заболевших недавно (до 6 мес.), в плановом порядке госпитализируется только 30,9%, остальные 69,1% поступают по экстренным показаниям. При этом среди пациентов, страдающих ДГПЖ свыше 5 лет, порядок госпитализации имеет обратное соотношение, что говорит о недостатках профилактической работы амбулаторного звена. Эти же не недостатки демонстрирует долевое соотношение каналов поступления больных: 69,7% пациентов госпитализировано по направлению врачей поликлиник, 13,4% - через систему скорой помощи, 11,6% - при самостоятельном обращении пациентов и 5,3% - по направлениям врачей других ЛПУ. Обращает внимание, что почти половина пациентов, поступающих по направлению участковых врачей, госпитализируются по экстренным показаниям.

Как следствие, 27,0% пациентов на момент поступления имеют тяжелое и среднетяжелое состояние. К тому же 81,2% пациентов при поступлении имеют осложнения, чаще острую задержку мочи (37,4%) и обострение пиелонефрита (22,1%), и 82,5% страдают сопутствующими заболеваниями. Среди лиц старческого возраста осложнения определяются наиболее часто - в 91,2% случаев, и почти половина этих пациентов поступает с острой задержкой мочи, 91,7% имеют сопутствующую патологию, в том числе 41,7% - несколько диагнозов, включая сердечнососудистые заболевания.

Длительность госпитализации существенно варьирует в зависимости от вида лечения, и в том числе от метода оперативного лечения, составляя в среднем от 5,6±0,21 – при эндоскопических операциях до 17,9±0,51 дней – при открытой операции (табл. 7.). В то же время среди госпитализированных в плановом порядке средняя длительность пребывания пациентов достоверно выше (14,7±0,50), чем среди пациентов, поступивших по экстренным показаниям (11,3±0,32 дней).

Таблица 7

Распределение больных ДГПЖ с разным видом оперативного вмешательства по длительности пребывания в стационаре (в % к итогу; М± m)

Вид оперативного вмешательства

Длительность пребывания в стационаре (койко/дни)

1-5

6-10

11-15

16-20

21

Итого

М

±m

ТУР

0

16,0

46,0

24,0

14,0

100,0

15,16

0,53

Открытая

аденомэктомия

0

6,1

26,5

42,9

24,5

100,0

17,92

0,51

Эндоскопические

операции

39,4

53,1

5,9

1,6

0

100,0

5,64

0,21

Всего

14,4

25,6

29,8

16,5

13,7

100,0

12,84

0,42

Таким образом, объем потребления стационарной помощи зависит не только от метода лечения и длительности пребывания в стационаре, но также от характера госпитализации, от каналов поступления пациентов, от возраста, общего состояния больных при поступлении, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Выявленные клинические особенности пациентов с ДГПЖ должны быть учтены при планировании объема медикаментозной, оперативной и консультативной помощи на этапе стационарного лечения.

Удовлетворенность пациентов урологического стационара качеством медицинской помощи изучалась по следующим позициям: информирование по правам пациента, процесс оказания услуг, безопасность и своевременность предоставленных услуг, сервисные услуги, результат лечения, значимость медицинских работников и самих пациентов в достижении наилучшего результата лечения. Анализ удовлетворенности пациентов проводился на основе их опроса до и после лечения (ожидаемая и фактическая удовлетворенность), что позволило выявить 2 группы больных: с завышенными требованиями к качеству и с менее выраженными ожиданиями. Среди пациентов с ДГПЖ лица с завышенными ожиданиями составили 67,6% и более всего их доля среди больных старческого возраста (78,4%).

Для получения более объективной информации по вопросам улучшения качества стационарной помощи учитывалось мнение пациентов с менее выраженными ожиданиями. Из их числа 68,2% не удовлетворены информированием по вопросам ДГПЖ, 9,0% - соблюдением прав пациента, 17,9% - процессом оказания услуг (чаще доступностью – 45,7%, научно-техническим уровнем – 38,6%, безопасностью - 29,9%, своевременностью - 18,1%, объемом диагностики – 18,9%, консультативной помощи – 16,2% и реже лечебным процессом – 12,8% и сервисом – 8,5%).

После лечения в какой-либо степени неудовлетворенных результатом пациентов оказалось 37,7%, при этом выраженная степень несоответствия ожидания и результата определена в 2,6% случаев (табл. 8). В то же время 81,2% опрошенных связывает результат только с участием медработников и всего 17,1% - с собственным участием, что свидетельствует о необходимости вовлечения пациентов в процесс восстановления своего здоровья.

Проведенный анализ свидетельствует о достаточно высоком уровне оказания стационарных услуг. В то же время в аспекте повышения качества стационарной урологической помощи необходимо учитывать возрастные особенности пациентов с ДГПЖ и акцентировать внимание на следующих выявленных дефектах оказания медицинских услуг: недостаточная доступность медицинской помощи, низкая информированность по правам пациента, осведомленность о лечебно-диагностических вмешательствах, их безопасности и времени проведения, недостаточный уровень сервиса, неудовлетворительные взаимоотношения с медицинскими работниками, научно-техническое обеспечение услуг, низкая оценка роли самих пациентов в достижении результата услуги.

Таблица 8

Соответствие ожиданий пациентов разных возрастных групп

фактическому результату предоставленных услуг, в %

Ожидаемая удовлетворенность

Фактическая

удовлетворенность

Возрастные группы пациентов

Всего:


40-49 лет

50-59 лет

60-69 лет

70 лет и старше


В случае, если улучшение будет на 100%

выраженная степень несоответствия

4,3±1

2,2±0,7

2,7±0,8

0

2,6±0,8


умеренная степень несоответствия

0

2,2±0,7

5,4±1,1

9,1±1,4

3,5±0,9


низкая степень

несоответствия

13,1±1,7

19,6±2

21,6±2

0

17,1±1,9


соответствие

ожиданий

43,5±2,4

32,6±2,3

27,1±2,2

36,3±2,4

33,3±2,3


В случае, если улучшение будет на 50%

выраженная степень несоответствия

0

0

0

0

0


умеренная степень несоответствия

0

2,2±0,7

2,7±0,8

9,1±1,4

2,6±0,8


низкая степень

несоответствия

13±1,7

8,7±1,4

5,4±1,1

0

7,7±1,3


соответствие

ожиданий

21,8±2

21,7±2

21,6±2

27,3±2,2

22,2±2


В случае, если улучшение будет на 20%

выраженная степень несоответствия

0

0

0

0

0


умеренная степень несоответствия

0

0

0

0

0


низкая степень

несоответствия

0

4,3±1

5,4±1,1

9,1±1,4

4,2±1


соответствие

ожиданий

4,3±1

6,5±1,2

8,1±1,3

9,1±1,4

6,8±1,2


Итого

100

100

100

100

100

Изучение экономических аспектов выбора оперативной тактики лечения пациентов с ДГПЖ проводилось на основе сравнения затрат на выполнение новых методов эндоскопического лечения и традиционных хирургических вмешательств. Экономический эффект рассчитывался для работающего и нетрудоспособного контингента пациентов. В структуре экономических потерь суммировались средние затраты на обследование, лечение, стоимость одного койко-дня в стационаре урологического профиля, среднедневной размер выплат пособий по временной нетрудоспособности и ущерб в связи с недополучением национального дохода.

В итоге экономическая оценка показала наличие положительного экономического эффекта для трудоспособного контингента за счет снижения сроков временной нетрудоспособности, составившего на одного пациента после трансуретральной энуклеации +149 руб., после биполярной резекции +2464 руб., после биполярной вапоризации простаты +8252 руб. Для нетрудоспособных пациентов экономический эффект ниже (при трансуретральной энуклеации даже отрицательный) в связи с более высокой себестоимостью новых эндоскопических методов. Вместе с тем, учитывая их большую безопасность, доказанную высокую медико-социальную эффективность и возможность применения у соматически отягощенных пациентов, выбор оперативной тактики лечения должен осуществляться однозначно в пользу новых модификаций эндоскопических методов.

С целью определения приоритетности мероприятий, планируемых со стороны служб здравоохранения по отношению к взрослому мужскому населению Нижегородской области, был проведен анализ предотвратимых потерь здоровья от заболеваний, формирующих основную структуру заболеваемости данного контингента по классу болезней мочеполовой системы, и в том числе ДГПЖ. Вероятность предотвратимых потерь здоровья в соответствии с европейским и российским подходами оценивалась социологическим методом экспертной группой врачей.

Согласно мнению экспертов, доля предотвратимых потерь здоровья от заболеваний МПС в целом, также как и от ДГПЖ составляет 36,0%, по остальным нозологиям показатель варьирует в пределах 30,0-35,0% (табл. 9.).

Таблица 9

Стратегии предотвратимости потерь здоровья взрослого мужского населения за счет заболеваемости болезнями мочеполовой системы

(российский подход), в %  от общего уровня предотвратимости потерь

Нозологические формы

Предотвратимая

заболеваемость, в %

1

2

3

4

Всего

Болезни мочеполовой системы

в том числе:

22,8

20,1

18,1

39,0

100,0

Гломерулярные болезни почек

22,2

19,8

18,3

39,7

100,0

Почечная недостаточность

22,9

20,1

18,1

38,9

100,0

Мочекаменная болезнь

19,5

22,5

20,1

37,9

100,0

Болезни предстательной железы

в том числе:

15,4

28,2

16,2

40,2

100,0

гиперплазия предстательной железы

23,2

23,3

17,2

36,3

100,0

Мужское бесплодие

21,3

25,2

17,1

36,4

100,0

Вероятная предотвратимость потерь на региональном уровне:

1 – путем обеспечения территориальной доступности бесплатной медицинской

помощи в рамках программы госгарантий;

2 – при помощи повышения качества медицинской помощи;

3- путем улучшения социально-экономических условий жизни населения;

4 – при помощи мероприятий первичной профилактики (региональные целевые

программы, массовые мероприятия, СМИ и др.)

Управление потерями здоровья от данного заболевания эксперты представили следующим образом: мероприятиям первичной профилактики необходимо отвести 36,3%, повышению уровня жизни населения – 17,2%, обеспечению территориальной и экономической доступности и улучшению качества лечебно-диагностической помощи эксперты отвели равные весовые доли – по 23,2% в общем объеме управляющих воздействий.

Обобщение результатов исследования выявило ключевые проблемы в организации урологической помощи населению Нижегородской области, связанные с недостатками профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов, с ограничением территориальной и экономической доступности специализированной помощи, что в итоге приводит к неэффективному расходованию средств, выделяемых на медицинскую помощь пациентам урологического профиля в соответствии с Территориальной Программой Госгарантий. Названные проблемы большей частью обусловлены недостатком квалифицированных специалистов, обеспечения профильных подразделений амбулаторного и стационарного звена современным лечебно-диагностическим оборудованием, а также с отсутствием стандартизации объемов специализированной помощи на этапах медицинского обслуживания.

В частности определено, что при проведении мероприятий первичной и вторичной профилактики специалистами амбулаторных и стационарных учреждений приоритетное внимание следует уделять информированию мужского населения о симптомах и факторах риска развития ДГПЖ, методах и средствах лечения заболевания, о правах пациента и безопасности медицинских вмешательств. Недостаток знаний у пациента приводит к развитию поведенческих факторов риска, снижению медицинской активности, несоблюдению врачебных рекомендаций, недоверию к врачам, неудовлетворенности пациентов организацией, объемом и качеством медицинской помощи, что снижает эффективность проводимого лечения.

Установлено, что ДГПЖ в основном выявляется при обращаемости мужчин за специализированной помощью, активного выявления в рамках профилактических осмотров не проводится. Позднее выявление заболевания предопределяет лечение запущенных осложненных форм, что ограничивает выбор тактики лечения и повышает риск развития послеоперационных осложнений. В итоге, увеличивается объем потребления дорогостоящей стационарной помощи, растут показатели временной нетрудоспособности, инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов.

В числе проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией больных с ДГПЖ, наиболее значимыми определены: неполное обследование пациентов из-за отсутствия стандартов объема обследования; неадекватное лечение из-за отсутствия четкого алгоритма выбора тактики лечения, применения устаревших методик, несоблюдения стандартных протоколов, нарушения техники проведения операции; недостаток специалистов, владеющих современными методами диагностики, умеющими грамотно их интерпретировать, обоснованно выбирать тактику лечения и квалифицированно его выполнять с применением инновационных эндоскопических технологий.

Для комплексного решения выявленных проблем разработана модель региональной системы медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ, реализуемая на основе внедрения стандартизированных этапов медицинского обслуживания сельского и городского населения. Организационная модель медицинского обеспечения включает 4 этапа, представленные на рис. 4.

Рис. 4. Организационная модель региональной системы обеспечения

населения урологической помощью

Кроме уровня специализации урологической помощи, стандартизированные этапы различаются оборудованием, лабораторно-инструментальным оснащением, задачами и объемом оказываемой помощи, уровнем профессиональной подготовки и квалификации персонала.

Правильное определение показаний к выбору метода оперативного вмешательства при ДГПЖ является залогом высокой эффективности лечения. С целью стандартизации данной процедуры разработан научно обоснованный алгоритм отбора пациентов с ДГПЖ на эндоскопическое лечение в зависимости от объема гиперплазии простаты и других клинически значимых факторов. В соответствии с предложенным алгоритмом на настоящем этапе развития эндохирургии к первому выбору рекомендуется 4 оперативных метода биполярная вапоризация, БТУР, ТУЭБ, и открытая операция, показания к которым представлены на рис. 5.

* По данным исследования пациенты, которым требуется выполнение открытой аденомэктомии, составляют всего 3% от числа всех госпитализированных с показаниями для оперативного лечения.

Рис. 5. Алгоритм отбора пациентов с ДГПЖ на эндоскопическое лечение

Использование данного алгоритма в урологической практике позволит систематизировать подход к лечению сложной и крайне многочисленной группы пациентов, страдающих ДГПЖ.

В целях решения кадровой проблемы урологической службы считаем своевременным переход системы последипломной подготовки по урологии на уровень мировых стандартов. Программа должна продолжаться не менее 4 лет с обучением не менее 1 года общей хирургии и должна включать обучение основам оперативной урологии, эндо- и лапароскопии с обязательным самостоятельным выполнением операций. Курс обучения должен заканчиваться экзаменом, имеющим теоретическую и практическую часть, сдача которого подтверждает право заниматься практической урологией.

В отношении экономической доступности урологической помощи необходимо учитывать, что контингент пациентов с ДГПЖ в большинстве представлен лицами пенсионного возраста с ограниченными материальными возможностями. Обеспечение их права на получение качественной медицинской помощи в соответствующем объеме возможно только при внесении новых эффективных видов эндоскопических операций в раздел высокотехнологичной помощи, оказываемой в соответствии с перечнем ТПГГ.

Проблема территориальной доступности урологической помощи наиболее актуальна для сельских жителей Нижегородской области и заключается в отдаленности многих районов области от лечебного учреждения. В этой связи предложена модель организации межрайонных урологических центров, оснащенных стандартным современным лечебно-диагностическим оборудованием, работающих по утвержденным стандартам, укомплектованных квалифицированными кадрами, ведущих эпидемиологический мониторинг урологических заболеваний на своих территориях, что позволит существенно повысить выявляемость, лечение и реабилитацию больных ДГПЖ. 

Представленная модель региональной системы медицинского обеспечения населения урологической помощью внедрена в Воронежской области и реализуется в рамках областной Губернаторской программы «Оказание стандартизированной урологической помощи населению Воронежской области». В числе ожидаемых результатов: повышение доступности урологической помощи, выявляемости ДГПЖ на ранних стадия заболевания, улучшение качества лечения больных, в том числе за счет выполнения стандартизированных объемов амбулаторной и стационарной урологической помощи, повышения квалификации медицинского персонала и применения современных эффективных методов консервативного и оперативного лечения ДГПЖ, снижение временной нетрудоспособности, социальной дезадаптации, инвалидизации и преждевременной смертности среди мужского населения, оптимизация расходов здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. В Нижегородской области доля случаев ДГПЖ составляет 1/3 - в структуре первичных обращений и 1/5 часть в структуре госпитализаций мужчин урологических заболеваний. Динамика заболеваемости ДГПЖ имеет тенгденцию к росту, к 2010г. уровень общей заболеваемости увеличился на 25,5%, первичной заболеваемости – на 9,3%, частота госпитализации - на 30,4%. Меньший прирост первичных случаев и более низкая заболеваемость в сравнении с РФ (ниже в 1,2 раза) и Приволжским Федеральным Округом (в 1,5 раза) свидетельствуют о низкой выявляемости ДГПЖ (всего 8,2% от предполагаемого числа больных ДГПЖ). В числе управляемых факторов риска ДГПЖ определены: избыточный вес, длительный тяжелый физический труд, злоупотребление алкоголем, курение свыше 10 лет, частые переохлаждения, стрессы, несбалансированное питание, гиподинамия, частое переполнение мочевого пузыря, нерегулярная половая жизнь.

2. По данным прогнозов к 2015г. в Нижегородской области первичная заболеваемость урологическими заболеваниями повысится на 3,2%, частота госпитализаций - на 36,3%, среди мужчин старше 40 лет прирост госпитализаций по поводу ДГПЖ составит 42,8% (до 660,0‰00). В соответствии с экспертной оценкой, 36% потерь здоровья мужчин от заболеваемости ДГПЖ являются предотвратимыми за счет первичной и вторичной профилактики (36,3% в структуре всех мероприятий), повышения качества медицинской помощи (23,3%), обеспечения ее территориальной и экономической доступности (23,2%), улучшения социально-экономических условий жизни (17,2%).

3. Преимуществами трансуретральной энуклеации простаты в сравнении с открытой операцией при ДГПЖ размерами 80-250см3 являются сокращение объема интраоперационной кровопотери в 1,5 раза, сроков послеоперационной катетеризации мочевого пузыря в 3,8 раза, длительности дизурии в 1,7 раза, частоты воспалительных осложнений в 2,5 раза, склероза шейки мочевого пузыря в 5 раз, сроков пребывания в стационаре в 3 раза и восстановления трудоспособности в 1,6 раза. Показатели качества жизни пациентов после ТУЭБ достоверно выше через 1 мес. Доказана обоснованность применения данного оперативного вмешательства в качестве хирургического метода первого выбора.

4. Клинико-социальную эффективность биполярной резекции простаты (в сравнении с монополярной резекцией) и биполярной вапоризации (в сравнении с биполярной резекцией) доказывают снижение объема кровопотери во время операции (соответственно в 1,2 и 3,2 раза), геморрагических и инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде (в 1,2 и 2,9 раза), сроков пребывания в стационаре (в 1,2 и 1,3 раза), длительности временной нетрудоспособности (в 1,2 раза для обоих методов), существенное превышение показателей качества жизни на 1-ом месяце после операции. Полученные результаты свидетельствуют о предпочтительности применения данных методов вместо традиционных оперативных вмешательств, выполняемых при при ДГПЖ средних (40-80 см3) и малых размеров (менее 40 см3)

5. Доказана затратная эффективность применения новых эндоскопических методов для пациентов с ДГПЖ трудоспособного возраста за счет снижения сроков временной нетрудоспособности (на одного пациента после трансуретральной энуклеации простаты +148,6 руб., после биполярной резекции +2464 руб., после биполярной вапоризации +8252,2 руб). Для нетрудоспособных пациентов экономический эффект ниже в связи с более высокой себестоимостью новых методов, но учитывая их высокую медико-социальную эффективность, их необходимо внедрять в целях повышения качества стационарного лечения.

6. Определены параметры организации стационарного лечения ДГПЖ, влияющие на объем и качество медицинской помощи: характер госпитализации (соотношение плановой и экстренной госпитализации – 1:2,3), каналы поступления пациентов (69,7% - по направлению поликлиник, 13,4% - скорой медицинской помощи и 11,6% - «самотеком»), клинический статус при поступлении (свыше 1/4 имеет среднетяжелое и тяжелое состояние), наличие осложнений ДГПЖ у 80,3% и сопутствующих заболеваний – у 86,8% пациентов, а также среднюю длительность лечения (12,8 дня). Среди пациентов с ДГПЖ на стационарном этапе лечения 68,4% не удовлетворены информированием по вопросам лечения, 9% несоблюдением прав пациента, 17,9% - процессом оказания услуг и  2,6% - результатом лечения.

7. Организационная модель региональной системы медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ предусматривает стандартизированные этапы медицинского обслуживания сельского и городского населения пациентов с ДГПЖ, различающиеся уровнем специализации, задачами и объемом медицинской помощи, лабораторно-инструментальным оснащением, уровнем профессиональной подготовки и квалификации персонала. Предложена новая организационная структура – межрайонный урологический центр. Разработан алгоритм отбора пациентов с ДГПЖ на эндоскопическое лечение, позволяющий рекомендовать 4 приоритетных оперативных метода: при объеме до 40 см3 – биполярная вапоризация, 40-80 см3 – биполярная резекция простаты в физиологическом растворе, 80-250 см3 – биполярная трансуретральная энуклеация простаты, свыше 250 см3 – открытая аденомэктомия.

Практические Рекомендации

  1. При планировании объемов медицинского обеспечения населения в рамках территориальной Программы Госгарантий нужно учитывать отрицательный прогноз по уронефрологической заболеваемости, в том числе ожидающийся прирост госпитализации мужчин для лечения ДГПЖ.
  2. В целях улучшения выявляемости ДГПЖ и повышения удовлетворенности пациентов медицинской помощью необходимо информирование мужского населения о факторах риска и симптомах, методах и средствах лечения данного заболевания, о правах пациента и безопасности медицинских вмешательств. Первичная профилактика должна проводиться на уровне учреждений первичного звена специалистами общего профиля (терапевты, хирурги, средний медицинский персонал), и в обязательном порядке с мужчинами в возрасте после 40 лет. Вторичная профилактика осуществляется в рамках диспансеризации и на этапе госпитализации, преимущественно специалистами урологического профиля.
  3. Для решения проблем, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением ДГПЖ на региональном уровне рекомендуется внедрение системы обеспечения населения урологической помощью, представляющей собой стандартизированные этапы медицинского обслуживания с различным уровнем специализации и задачами, объемами медицинской помощи, уровнем профессиональной подготовки и квалификации специалистов, материально-техническим оснащением.
  4. В целях повышения экономической доступности современных хирургических технологий лечения ДГПЖ для пациентов пенсионного возраста необходимо внести новые виды эндоскопических операций в раздел высокотехнологичной помощи территориальной Программы Госгарантий, что обеспечит их право на бесплатное получение качественной медицинской помощи в соответствующем объеме. В этих же целях следует пересмотреть перечень лекарственных препаратов для льготного обеспечения населения.
  5. Для преодоления проблем территориальной доступности специализированной медицинской помощи пациентам с ДГПЖ и повышения уровня профилактической работы с контингентами риска на региональном уровне целесообразна организация межрайонных урологических центров, оснащенных соответствующим современным лечебно-диагностическим оборудованием, работающих по утвержденным стандартам, укомплектованных квалифицированными кадрами, ведущими эпидемиологический мониторинг урологических заболеваний на своих территориях.
  6. В хирургическую практику урологических стационаров следует активно внедрять новые эндоскопические методы лечения ДГПЖ, что будет способствовать повышению качества и экономической эффективности стационарной медицинской помощи, прежде всего за счет снижения числа послеоперационных осложнений и сокращения длительности пребывания пациентов в стационаре. Применение новых эндоскопических методов при оперативном лечении ДГПЖ у лиц трудоспособного возраста позволяет экономить средства государственного социального страхования за счет снижения длительности временной нетрудоспособности пациентов.
  7. При подборе оптимального метода оперативного лечения ДГПЖ необходимо использовать научно обоснованный алгоритм отбора пациентов на эндоскопическое лечение и методику прогнозирования результатов оперативного вмешательства. Согласно предложенному алгоритму, при объеме предстательной железы 80-250 см3 рекомендуется проведение трансуретральной энуклеации простаты, при объеме 40-80 см3 - биполярной трансуретральной резекции в физиологическом растворе, при объеме менее 40 см3 - биполярной вапоризации простаты. При объеме более 250 см3 оптимальным методом остается открытая аденомэктомия, и только после приобретения значительного практического опыта следует принимать решение о возможности эндоскопического лечения гиперплазии простаты большого размера.
  8. В системе последипломного образования врачей-урологов и хирургов рекомендуется: увеличение в 2 раза объема часов подготовки, внедрение системы государственного распределения (квот), обязательное проведение цикла тематического усовершенствования по изучению особенностей современного эндоскопического лечения при ДГПЖ. Программа должна продолжаться не менее 4 лет с обучением не менее 1 года общей хирургии и включать обучение основам оперативной урологии, эндо- и лапароскопии с обязательным самостоятельным выполнением операций; теоретическими знаниями по всей урологии, включая онкоурологию, нейроурологию, функциональную урологию и эндоурологию.
  9. В целях повышения уровня последипломной подготовки врачей-урологов необходимо обеспечение базовых клиник современными телекоммуникационными системами, муляжами и программами для виртуального обучения, применение которых необходимо для закрепления практических навыков проведения высокотехнологичных эндоскопических, лапароскопических и открытых операций.

Список опубликованных работ

  1. Трансуретральная электрохирургия нового поколения (TURis) в лечении заболеваний нижних мочевых путей / Севрюков Ф.А., Пучкин А.Б., Крупин В.Н., Чебыкин А.В., Сорокин Д.А., Карпухин И.В, Малинина О.Ю., Зорин Д.Г. // Урология. 2007. №3. С. 28-33.
  2. Влияние сестринского процесса на систему совершенствования качества медицинской помощи пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Малинина О.Ю., Перевезенцев Е.А., Гриб М.Н. // Медицинский вестник Башкортостана. 2010.- Том 5, №6. С. 133-137.
  3. Севрюков Ф.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю. Особенности медицинского обеспечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на этапе амбулаторно-поликлинической помощи // Медицинский Альманах. 2011. № 1(14). С. 25-27.
  4. Социальный статус пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Малинина О.Ю., Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. // Общественное здоровье и здравоохранение. 2011. №1. С. 53-56.
  5. Факторы риска и качество жизни больных с доброкачественной гиперплазией железы / Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю.,  Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. // Российский медико-биологический вестник им. И.П.Павлова. №3. 2011. С.48-53.
  6. Возрастные особенности заболеваемости мужчин болезнями мочеполовой системы / Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю., Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. // Медицинский альманах. 2011. № 4(17). С. 21-23.
  7. Севрюков Ф.А. Способ выбора тактики  эндоскопического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Патент на изобретение. от 25.12.2011г.
  8. Севрюков Ф.А. Трансуретральная резекция в физиологическом растворе // Урология. 2012. №2. С. 63-66.
  9. Севрюков Ф.А., Nakagawa K. Использование биполярной трансуретральной энуклеации для лечения доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров // Современные технологии в медицине. 2012. №3. С. 46-49.
  10. Севрюков Ф.А. Качество жизни больных после трансуретральной энуклеации аденомы предстательной железы больших размеров. // Андрология и генитальная хирургия. 2012. № 3. С.
  11. Севрюков Ф.А. Комплексное изучение качества жизни больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Проблемы стандартизации в Здравоохранении. 2012. №3-4. С. 54-55.
  12. Севрюков Ф.А. Госпитализированная заболеваемость больных с патологией мочеполовой системы в Нижегородской области // Проблемы стандартизации в Здравоохранении. 2012. №5-6. С.
  13. Калининская А.А., Севрюков Ф.А. Современные возможности трансуретральной электрорезекции в физиологическом  растворе в лечении заболеваний нижних мочевых путей и простаты // Международный журнал экспериментального образования. Материалы международной конференции «Актуальные вопросы науки и образования». 2012. №6. С. 41-42.
  14. Севрюков Ф.А., Малинина О.Ю. Новые организационные технологии оказания медицинской помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Интерет журнал. Вестник медицины. 2012. 1(23). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/387/30/lang,ru/
  15. Севрюков Ф.А., Малинина О.Ю. Оценка качества жизни больных с доброкачественными заболеваниями предстательной железы // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2012. №1. С.63-66.
  16. Севрюков Ф.А., Серебряный С.А. Случай успешной трансуретральной энуклеации аденомы простаты очень больших размеров // Андрология и генитальная хирургия. 2012. № 3. С.
  17. Севрюков Ф.А., Камаев И.А. Социально-гигиенические аспекты болезней предстательной железы  и медико-организационные основы новых эндоскопических технологий хирургического лечения.  Изд-во: ФГБУ «ЦНИИОЗ». М., 2012. 312с.
  18. Севрюков Ф.А. Результаты изучения эффективности биполярной трансуретральной резекции аденомы простаты средних и малых размеров // Современные технологии в медицине. 2012. №4. С.
  19. Севрюков Ф.А., Зубков И.В. Первые результаты трансуретральных биполярных вмешательств при доброкачественной гиперплазии простаты в железнодорожной больнице на станции Киров ОАО «РЖД» // Международный журнал экспериментального образования. 2012. №7. С
  20. Sevryukov F.A., Kalininskaya A.A. Pharmacoeconomic analysis of the tactics of surgical treatment for benign prostatic hyperplasia // European Journal of Natural History. 2012. №. P.
  21. Вклад хирургов ГЖД в хирургическую науку и практику Нижегородской области / Ф.А. Севрюков, В.Н. Анисимов, Г.А. Махов, Е.А. Хрипушин // Вестник нижегородского отделения РАЕН. Москва, Н.Новгород, 1999. №2. С. 181-186.
  22. Севрюков Ф.А., Захаров С.Г. Опыт применения препарата «сетегис» // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины». Н.Новгород, 2002. С. 179-181.
  23. Результаты уродинамического обследования у больных с доброкачественной гиперплазией простаты / Севрюков Ф.А., Смирнов П.Г., Маричев В.М., Чебыкин А.В., Сорокин Д.А. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины». Н.Новгород, 2002. С. 237.
  24. Севрюков Ф.А. Медикаментозное лечение ургентного недержания мочи. Особенности применения препарата «Дриптан» // Материалы научно-практической конференции  «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины». Н.Новгород, 2002. С. 238.
  25. Севрюков Ф.А., Александров А.Г. Роль нестабильности детрузора в патогенезе доброкачественной гиперплазии простаты // Материалы научно-практической конференции  «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины». Н.Новгород, 2002. С. 239-240.
  26. Причины расстройств мочеиспускания у больных, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Севрюков Ф.А., Смирнов П.Г., Маричев В.М., Чебыкин А.В., Сорокин Д.А. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины». Н.Новгород, 2002. С. 242-243.
  27. Наш опыт применения спинальной анестезии при эндоскопических урологических операциях за 2000-2003гг. / Балакин Д.А., Клюкин А.В., Зыбин Ю.Ю., Севрюков Ф.А. // Материалы сетевой конференции хирургов. Муром, 2004. С. 26-28.
  28. Быков Е.А., Крупин В.Н., Севрюков Ф.А. Новые технологии в лечении воспалительных заболеваний предстательной железы // Материалы сетевой конференции хирургов. Муром, 2004. С. 52-53.
  29. Опыт эндоскопического лечения стриктур уретры / Карпухин И.В., Крупин В.Н., Севрюков Ф.А., Чебыкин А.В., Сорокин Д.А., Пучкин А.Б. // Материалы сетевой конференции хирургов. Муром, 2004. С. 133-134.
  30. Урофлоуметрия как скрининг-тест при обследовании больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Севрюков Ф.А., Крупин В.Н., Чебыкин А.В., Сорокин Д.А., Пучкин А.Б., Карпухин И.В., Захаров С.Г. // Материалы сетевой конференции хирургов. Муром. 2004. С. 223-224.
  31. Новые технологии в лечении урологических больных / Сорокин Д.А., Севрюков Ф.А., Хрипушин Е.А., Чебыкин А.В., Пучкин А.Б., Карпухин И.В. // Материалы 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. М., 2004. С. 253-254.
  32. Биполярная электрохирургия в лечении заболеваний мочевых путей Севрюков Ф.А., Зорин Д.Г., Чебыкин А.В., Сорокин Д.А., Пучкин А.Б., Карпухин И.В., // Материалы сетевой конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии». Красноярск, 2006. С. 167-168.
  33. Севрюков Ф.А., Пучкин А.Б., Малинина О.Ю. Новые аспекты трансуретральной электрохирургии в лечении заболеваний нижних мочевых путей и простаты // Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала. Челябинск, 2007. С. 191-193.
  34. Трансуретральная электрохирургия нового поколения (TURis) в лечении заболеваний нижних мочевых путей / Севрюков Ф.А., Пучкин А.Б., Чебыкин А.В., Сорокин Д.А., Карпухин И.В., Малинина О.Ю., Зорин Д.Г., Балакин Д.А. // Сборник научных работ «Актуальные вопросы современной урологии» под ред. проф. В.М. Мирошникова. Астрахань, 2007. С. 248-255.
  35. Биполярная трансуретральная резекция – безопасный и эффективный метод в лечении заболеваний нижних мочевых путей / Севрюков Ф.А., Пучкин А.Б., Чебыкин А.В., Сорокин Д.А., Карпухин И.В., Семёнычев Д.В. // Материалы VIII межрегиональной научно-практ. конференции урологов Сибири «Инновационные технологии в урологии». Омск, 2009. С. 189-190.
  36. Первый опыт применения трансуретральной энуклеации простаты биполярной петлёй у пациентов с ДГПЖ / Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А., Пучкин А.Б., Чебыкин А.В., Карпухин И.В., Семёнычев Д.В. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. Н.Новгород, 2009. С. 537-538.
  37. Трансуретральная энуклеация простаты (TUEB) – альтернатива открытой аденомэктомии / Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А., Чебыкин А.В., Пучкин А.Б., Карпухин И.В., Трошин Г.Е. // Материалы II Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Москва, 2010. С. 149-151.
  38. Камаев И.А., Севрюков Ф.А. Этапы оказания медицинской помощи пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: материалы II международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Новосибирского ГМУ. Новосибирск, 2010. С. 285-287.
  39. Трансуретральная энуклеация простаты – новый метод биполярной эндоскопической хирургии / Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А ., Пучкин А.Б., Карпухин И.В., Чебыкин А.В., Балакин Д.А., Зорин Д.Г. // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник научных трудов под ред. проф. И.А.Камаева. Н.Новород, 2011. С. 389-391.
  40. Трансуретральная биполярная электровапоризация простаты как перспективный метод лечения доброкачественной гиперплазии простаты и мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря / Севрюков Ф.А., Карпухин И.В., Сорокин Д.А., Пучкин А.Б., Чебыкин А.В., Зорин Д.Г., Севрюкова Т.В.// Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник научных трудов под ред. проф. И.А. Камаева. Н.Новород, 2011. С. 391-393.
  41. Лазерный хирургический комплекс «Лазурит» в лечении заболеваний почек и мочевыводящих путей / Пучкин А.Б., Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А., Чебыкин А.В., Карпухин И.В., Севрюкова Т.В. // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник научных трудов под ред. проф. И.А.Камаева. Н.Новород, 2011. С. 393-396.
  42. Первый опыт биполярной трансуретральной резекции аденомы простаты в отделенческой больнице на станции Киров / Севрюков Ф.А., Старостин В.А., Зубков И.В., Зубкова Н.В. // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник научных трудов под ред. проф. И.А.Камаева. Н.Новород, 2011. С. 398-399.
  43. Роль медицинской сестры при профилактике и лечении заболеваний предстательной железы / Камаев И.А., Севрюков Ф.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю. // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: материалы научно-практической конференции М., 2011. С. 90-91.
  44. Севрюков Ф.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю. Качество жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // 12-й международный медицинский форум «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества медицинской помощи»: материалы научно-практической конференции «Информационные технологии в модернизации здравоохранения». Н.Новгород, 2011. С. 78-81.
  45. Севрюков Ф.А., Елина Ю.А., Малинина О.Ю. Психологическое и эмоциональное состояние больных, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы // 12-й международный медицинский форум «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества медицинской помощи»: материалы научно-практической конференции «Информационные технологии в модернизации здравоохранения». Н.Новгород, 2011. С. 81-84.
  46. Удовлетворённость оказанием медицинской помощи пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Камаев И.А., Севрюков Ф.А., Малинина О.Ю., Елина Ю.А. // Материалы I медицинского форума Сибири. Новосибирск, 2011. С. 73-75.
  47. Алгоритм рационального отбора первичной медицинской документации для проведения экспертизы качества медицинской помощи / Камаев И.А, Севрюков Ф.А, Елина Ю.А, Малинина О.Ю, Бобер Е.В // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 16: Сборник научных трудов под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2011. С. 248-250.
  48. Трансуретральная энуклеация простаты – метод выбора при оперативном лечении ДГПЖ большого объема / Севрюков Ф.А, Сорокин Д.А, Пучкин А.Б, Карпухин И.В, Семенычев Д.В, Кочкин А.Д. // Материалы III Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Ростов-на-Дону, 2012. С. 69-70.
  49. Сравнительная оценка монополярной и биполярной резекции при лечении ДГПЖ / Севрюков Ф.А., Семёнычев Д.В., Пучкин А.Б., Сорокин Д.А., Карпухин И.В., Кочкин А.Д. // Материалы III Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Ростов-на-Дону, 2012. С. 67-69.
  50. Организация сестринского процесса и профилактических мероприятий у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Малинина О.Ю., Елина Ю.А., Перевезенцев Е.А. // Учебно-методическое пособие. изд-во: «НижГМА». Н.Новгород, 2011. 44с.
  51. Абрамов Д.В., Севрюков Ф.А., Строганов А.Б. Основы трансуретральной резекции предстательной железы // Учебное пособие. Н. Новгород: типография «Вектор-ТиС», 2012. 116 с., ил.
  52. Севрюков Ф.А. Влияние болезней предстательной железы на состояние здоровья мужского населения // Современные проблемы среды обитания человека: Материалы межинститутской научно-практической конференции, посвящённой 90 - летию со дня основания Московского Государственного медико-стоматологического университета. Москва, 2012. С.74-76.
  53. Севрюков Ф.А. Заболеваемость болезнями предстательной железы и факторы риска // Современные проблемы среды обитания человека: Материалы межинститутской научно-практической конференции, посвящённой 90-летию со дня основания Московского Государственного медико-стоматологического университета. М., 2012. С.78-80.

Кандидатская диссертация на тему: «Комплексные медико-социальные и клинико-экономические аспекты профилактики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы» защищена в 2012 году.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.