WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Карякина Ирина Алексеевна

Комплексная реабилитация больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Виссарионов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор  Свистушкин Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор  Косяков Сергей Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор  Гунчиков Михаил Викторович 

 

Ведущее учреждение

Российский университет дружбы народов (РУДН)

Защита состоится «20»  _сентября_____ 2012г.

в ___14.00_____ на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, г. Москва, ул. Загородное шоссе, дом 18а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан «_____»  _______________ 2012г. 

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук  Лучшева Ю.В.

Общая характеристика работы

Актуальность. Врожденные аномалии развития органа слуха – сложный вид врожденной патологии, сопровождающийся различной степенью нарушения слуховой функции, что способствует развитию нарушений речи, ограничению социальной активности и инвалидизации больного [C.Н.Лапченко 1972, Г.Л.Балясинская, М.Р.Богомильский, 1999]. Частота их встречаемости, по данным ряда авторов [М.Я.Козлов, 1986, Г.Л.Балясинская, 1999],  составляет при одностороннем поражении 1:7000-1:10000, а при двустороннем – 1:20000 новорожденных. По данным B.Baur (1998), в 15% случаев врожденная патология наружного и среднего уха является сопутствующим проявлением тяжелых наследственных синдромов развития средней зоны лица: Тричера - Коллинза, Гольденхара, Конигсмарка [Б.В.Конигсмарк, 1980]. К сожалению, общепринятое понимание этих расстройств остается неполным.

Не останавливаясь на тонкостях закладки и формирования лицевого скелета плода  во внутриутробном периоде, было бы ошибкой ограничиться описанием местных изменений: врожденные деформации наружного уха относятся к порокам развития, вызывающим патологические нарушения во многих органах и системах. Это нарушения в общей костной системе, пороки развития височных и челюстных костей, зубных рядов, нарушения в мышечной системе  касающиеся, прежде всего двигательного аппарата громкой речи, т.е. дыхательных, фонационных и артикуляционных мышц. Одна из причин недостаточного охвата патологии кроется в том, что литературные сообщения отражают лишь отдельные аспекты проблемы: либо реконструкцию ушной раковины, либо реконструкцию элементов среднего уха [Г.В.Кручинский, 1975, J.O.Stallings, 1971]. Более того, в большинстве случаев лечение больных проводится или челюстно-лицевым хирургом, или только оториноларингологом. В результате не достигается полноценного функционального, либо эстетического результата.

Восстановление формы ушной раковины – крайне сложная задача, в числе которых – получение правильной формы каркаса с эластичными свойствами и профилактика рубцовой ретракции заушного пространства. С появлением работ S.Nagata (1993-2002) появилась надежда на восстановление ушной раковины, максимально приближенной по конфигурации к естественной. Однако в отечественной практике мы не встретили сообщений об использовании в полном объеме метода S. Nagata при формировании каркаса, заушного пространства и последовательности этапов отопластики.

Учитывая многогранность деформаций и дефектов ушной раковины в сочетании с патологией лицевого скелета, в развитии методов реконструктивно-восстановительной хирургии врожденных аномалий развития наружного и среднего уха можно выделить несколько направлений: восстановление формы ушной раковины; создание наружного слухового прохода (НСП) и реконструкция барабанной полости с цепью слуховых косточек; коррекция сопутствующей патологии лицевого скелета.

К сожалению, во всем мире имеется тенденция к реабилитации больных с врожденной микротией преимущественно в отделениях челюстно-лицевой хирургии. Аналогичное положение наблюдается и в российских клиниках: в реабилитации детей с аномалиями развития наружного и среднего уха лидируют челюстно-лицевые хирурги, т.е. вопросы восстановления слуховой функции в большинстве случаев не рассматриваются. Вмешательство же только отохирурга чаще ограничено реконструкцией среднего уха, в связи с чем полная эстетическая реабилитация остается невыполненной.

При реабилитации больных микротией обязательно должны быть решены вопросы целесообразности восстановления слуховой функции. Анатомическое строение височной кости чрезвычайно сложно, что сказывается на диагностическом и лечебном процессах. Основными недостатками классических рентгенологических методов исследования элементов уха являются низкая разрешающая способность, наложение посторонних теней, проекционные искажения, сложность укладок, зависимость качества изображения от квалификации рентгенолога. Интерпретация полученных данных порой крайне затруднительна.

В настоящее время благодаря техническому прогрессу развитие метода  компьютерной томографии (КТ) сделало возможным получение изображения сложных морфологических структур, входящих в височную кость. Однако до сих пор в нашей стране имеются единичные исследования и описания КТ височных костей при врожденных аномалиях развития наружного и среднего уха [М.Р.Богомильский, 1996, В.Е.Добротин, 1997, Г.В.Куриленков, 2001, Н.А.Милешина, 2003, Е.И.Зеликович, 2005], в то время как потребности отиатрии в этом направлении – очень высоки.

По частоте возникновения приобретенные дефекты ушных раковин не уступают врожденным дефектам. Обострение криминальной обстановки, несоблюдение правил техники безопасности на производстве привели к росту обращаемости по поводу травматических поражений ушных раковин. В связи с этим обращаемость пациентов по поводу приобретенных дефектов ушных раковин остается на высоких цифрах и составляет до 42% от общей травмы челюстно-лицевой области [А.И.,Неробеев, 1997, В.М.Безруков, Л.А.Брусова, 2000, T.Yotsuyanagi, Y.Watanabe, K. Yamashita et al., 2002]. Приходится сталкиваться и с послеожоговыми деформациями ушных раковин у военнослужащих, принимавших участие в вооруженных конфликтах на территории страны.

Нередко врожденные деформации наружного уха по своей клинической картине сходны с приобретенными, посттравматическими дефектами в связи с утерей идентичных по структуре фрагментов. Несмотря на многообразие предложенных методов отопластики, хирурги всего мира не могут гарантировать стабильный результат после восстановления ушной раковины. Практически все методики устранения данных дефектов становятся, по сути, многоэтапными из-за обилия последующих «подправляющих» корригирующих операций, направленных на улучшение эстетических параметров воссозданной ушной раковины [Ф.М. Хитров, 1954-1963, Г.В.Кручинский, 1965-1997, J.M.Converse, 1950-1964, R.C. Tanzer, 1959-1982, B.Brent, 1974-1998, S. Nagata, 1993-1999]. Существует эволюция технологии формирования каркаса ушной раковины из цельного хряща, которая отражает усовершенствование формы, каждый раз включая новые элементы каркаса.  Однако авторы указывают на то, что даже идеально проведенный первый этап отопластики при тотальном дефекте, который сводится в большинстве случаев к подсадке каркаса ушной раковины, не является гарантией последующего хорошего эстетического эффекта. Это связано с чрезмерным рубцеванием оперированных тканей, особенно после второго и последующих этапов отопластики при тотальных дефектах.

Реконструированная ушная раковина оказывается зачастую не симметричной по отношению к здоровой. Этот недостаток бросается в глаза окружающим и является основной жалобой пациентов, которые перенесли ряд операций по восстановлению ушной раковины.

Наличие деформаций и дефектов ушных раковин, помимо физического недостатка, приводит к психологической травме, результатом которой является изменение качества жизни [В.А.Переверзев, 1979, Д.Х.Розаков, 2004,  Т.З.Чкадуа, 2011]. Это выражается в ограничении социальных контактов, занижении самооценки, тревожности, изменении личностных установок и ценностей [Е.Т.Соколова, 2001]. Оперативное вмешательство в подобных случаях зачастую является последней возможностью больного на возвращение его к полноценной жизни в обществе.

Все вышеизложенное определяет актуальность данной работы.

    1. Цель работы
    2. Разработка алгоритма функционально-эстетической реабилитации больных с врожденными деформациями и приобретенными дефектами наружного и среднего уха.

Задачи исследования

  1. Выявить анатомо-топографические особенности врожденных и приобретенных дефектов и деформаций наружного и среднего уха.
  2. На основании выявленных анатомо-топографических особенностей разработать оптимальные технологии реконструкции ушных раковин при различных деформациях и дефектах.
  3. Определить показания к хирургической реконструкции наружного и среднего уха при врожденных деформациях звукопроводящей системы  по данным компьютерной томографии височных костей.
  4. Разработать индивидуальный подход к хирургическому восстановлению звукопроводящей системы при врожденных деформациях наружного и среднего уха.
  5. Выявить причины рубцовых деформаций ушных раковин после восстановительных операций и определить методы профилактики послеоперационных осложнений на этапах лечения.
  6. Проанализировать особенности изменений психо-эмоционального статуса у больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха после реконструктивной отопластики.
  7. Провести объективный анализ результатов комплексной реабилитации больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха, включая оценку медико-социальной эффективности отопластики. 

Научная новизна работы

  • Впервые разработан алгоритм обследования и хирургического лечения больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха.
  • Впервые на основании анализа клинических проявлений врожденных деформаций ушных раковин показано, что в основе патогенеза дистопии ушной раковины лежит диспропорция развития и роста мягких тканей лица и костей лицевого скелета, включая височную кость на стороне поражения и их морфологические изменения.
  • Анализ клинических проявлений приобретенных дефектов ушных раковин показал, что их разнообразие определяется локализацией, объемом, а также характером изменений хрящевой структуры, мягких тканей уха и околоушной области. Установлено, что успешный исход отопластики зависит от клинических особенностей имеющегося дефекта.
  • На основании результатов изучения анатомо-топографических особенностей дефектов и деформаций ушных раковин установлено, что подход к их хирургической коррекции может быть единым и зависит от степени деформации и локализации дефекта, а также состояния тканей зоны дефекта.
  • Впервые при анализе результатов отопластики было выявлено, что наибольшие трудности возникают при устранении дефекта на границе верхнего и среднего отделов каркаса ушной раковины в связи с отсутствием достаточного количества покровных тканей.
  • Обоснован и подтвержден Патентом РФ № 2302210 от 10.07.2007 г. «Способ устранения посттравматического дефекта верхне-среднего отдела ушной раковины», направленный на обеспечение необходимого объема мягких тканей и профилактику лизиса фрагментов хрящевого каркаса.
  • По данным компьютерной томографии височной кости уточнены чёткие прогностические критерии и определены показания к проведению слухоулучшающих операций у больных с микротией в сочетании с атрезией наружного слухового прохода. Определена универсальность балльной системы оценки данных КТ височных костей как критериев показаний к каналопластике при атрезии наружного слухового прохода.
  • Впервые выявлены причины осложнений после отопластики и представлены меры их профилактики.
  • Разработана специальная анкета, с помощью которой оценено качество жизни больных с врожденными деформациями наружного и среднего уха до и после отопластики.
  • Впервые изучены особенности и выявлены изменения психосоматического статуса больных с врождёнными аномалиями развития наружного и среднего уха и приобретёнными дефектами ушных раковин и доказана необходимость проведения реконструктивной отопластики у данной категории больных.
      1. Практическая значимость
      2. Представлены и проиллюстрированы варианты аномалий структур наружного и среднего уха у больных с врожденной деформацией ушных раковин, а также различные варианты приобретенных дефектов.

Результаты проведенных теоретических исследований позволили расширить представления о взаимосвязи клинико-анатомических изменений наружного уха при врожденной деформации с нарушением слуховой функции. Определено значение КТ височной кости для предотвращения возможных операционных и послеоперационных осложнений.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ реконструкции ушной раковины при дефекте каркаса на границе двух анатомических отделов ушной раковины.

Разработана и внедрена методика комплексного исследования психо-эмоционального статуса больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха, позволяющая оценить медико-социальную эффективность реконструкции наружного и среднего уха.

Разработана последовательность функциональной и эстетической реабилитации больных с врожденной деформацией, а предложенные способы отопластики могут быть широко использованы в работе оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов.

Предложенные методы хирургической реконструкции наружного и среднего уха при врожденных и приобретенных деформациях и дефектах позволяют повысить медико-социальный эффект восстановительных операций на ушной раковине, наружном слуховом проходе и среднем ухе.

Реализация результатов исследования

Разработанные на основании диссертации практические рекомендации внедрены в работу хирургического отделения ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» г.Москвы, в ГБУЗ Свердловской области ДКБ восстановительного лечения НПЦ «Бонум» г.Екатеринбурга, отделения сурдологии-оториноларингологии ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ»,  отделения пластической хирургии ГБУ Рязанской области «ОКБ» 

Результаты исследований включены  в учебную программу слушателей НОЧУ ДПО «Институт пластической хирургии и косметологии».

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на -ой Всероссийской  научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006г.), на Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» (Москва, 2008 г.), на -й Всероссийской  научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2009 г.), на IX-м международном симпозиуме по эстетической медицине (IV-й Профессиональный форум «Искусство пластической хирургии» Москва, 2010г.), на X-м юбилейном международном симпозиуме по эстетической медицине (V-й Профессиональный форум «Искусство пластической хирургии». Москва, 2011г.), на IX-ой Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». (Москва, 2011 г.), на Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011 г). Апробация диссертации прошла 09.12.2011г. (протокол №30) совместно на научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них – 14 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен Патент РФ № 2302210 от 10.07.2007г. «Способ устранения посттравматического дефекта верхне-среднего отдела ушной раковины», разработаны и изданы медицинские технологии  «Коррекция складывающихся ушных раковин І и ІІ степени», регистрационное удостоверение ФС №2006/294 от 26 октября 2006г. и «Коррекция выступающих ушных раковин», регистрационное удостоверение ФС №2011/238 от 16 августа 2011г.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 347 источников, из которых 162 – отечественных и 185 –  иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 177 рисунками, 34 выписками из историй болезни.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Деформации и дефекты ушных раковин врожденного и приобретенного характера имеют ряд общих клинических признаков, определяющих объемы и этапность восстановительных реконструктивных хирургических операций.
  2. При определении показаний к хирургической реабилитации слуховой функции у больных с врожденной деформацией наружного и среднего уха необходимо проводить комплексное исследование с обязательным включением компьютерной томографии височных костей.
  3. При лечении больных с синдромными поражениями челюстно-лицевой области, включая наружное и среднее ухо, необходимо составление плана хирургических вмешательств при взаимодействии челюстно-лицевого хирурга и оториноларинголога.
  4. Выявление причин осложнений после отопластики позволили определить методы профилактики послеоперационных осложнений на этапах отопластики.
  5. Успешное хирургическое лечение больных с врожденными и приобретенными деформациями и дефектами ушной раковины и среднего уха сопровождается устранением психо-эмоциональных расстройств.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

За период с 2003-2011 гг. для решения поставленных задач нами было проведено обследование и хирургическое лечение 80 больных с врожденными пороками развития наружного и среднего уха и 42 больных – с приобретенными дефектами ушных раковин в возрасте от 4 до 84 лет, находившихся на стационарном лечении в ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии»  г.Москвы. Из общего числа обследованных больных было 70 мужчин (57,4%) и  52 женщины (42,6%). Большее количество больных 50 (41%) были в возрастной группе от 21 до 40 лет. Таким образом, общее количество больных было 122, а общее количество случаев дефектов и деформаций наружного и среднего уха составило 134, так как у 110 (90,2%) больных деформация была односторонней, а у 12 (9,8%) – двусторонней (таб.1).

Таблица 1

Распределение больных по локализации порока (n =122)

Сторона поражения

Количество больных

абсолютное число

%

Правосторонняя

69

56,6

Левосторонняя

41

33,6

Двусторонняя

12

9,8

Всего

122

100,0

У 64 из 80 больных с врожденными пороками развития наружного и среднего уха наблюдалось нарушение слуховой функции, что в последующем потребовало точной диагностики указанных патологических изменений и выявление функциональных нарушений. У 5 из них пластика наружного уха сочеталась с каналопластикой в плановом порядке на базе ЛОР – отделения ДГКБ Св. Владимира г. Москвы. У 16 из 80 больных деформация наружного и среднего уха была без нарушения функции слуха.

Для систематизации больных с врожденными деформациями наружного и среднего уха  мы использовали классификацию  H.Weerda [H.Weerda, R. Siegert, 1995].

При  I степени деформации  ушная раковина меньшего, чем в норме, размера, но при этом все элементы ее узнаваемы. Сюда включены макротия, лопоухость, свернутое ухо без дефицита тканей, недоразвитие части завитка, а также малые деформации, такие, как несвернутый завиток, плоская чаша, ухо сатира, деформации козелка, дополнительная складка (ухо Шталя), колобомы ушной раковины, деформации мочки (большая или маленькая мочки, колобома, отсутствие мочки), деформации чаши ушной раковины. Атрезии НСП и патологии среднего уха при данном виде деформации отсутствуют.

При II степени деформации  узнаваемы только некоторые элементы ушной раковины, последняя – рудиментарна, верхняя часть представлена недоразвитым завитком. Часто деформация сопровождается атрезией НСП и патологией среднего уха.

Для III степени деформации  характерно глубокое недоразвитие ушной раковины, представленной только мочкой, или полное отсутствие наружного уха. Деформация всегда сопровождается атрезией НСП и патологией среднего уха.

Для систематизации больных с приобретенными дефектами ушных раковин использована классификация Ю.Н.Ростокина [Ю.Н.Ростокин, 1975]. Исходя из объема и локализации дефекта каркаса ушной раковины, все дефекты представлены следующим образом:

1.Частичные дефекты верхнего отдела ушной раковины:

а) завиток; б) противозавиток.

2.Частичные дефекты среднего отдела ушной раковины:

а) завиток;  б) завиток и противозавиток с частью ушной ямки.

3.Частичные дефекты нижнего отдела ушной раковины:

а) мочка;  б) нижняя часть завитка и мочка.

4.Субтотальные дефекты ушной раковины:

а) с сохранением хряща ушной ямки; б) без сохранения хряща ушной ямки.

5. Тотальные дефекты ушной раковины.

По характеру травматического агента все дефекты ушной раковины разделены на две группы:

  1. Механические повреждения.
  2. Термические и химические повреждения.

Все больные в зависимости от вида врожденной деформации наружного и среднего уха и приобретенного дефекта ушной раковины были разделены на группы и подгруппы (таб.2).

I-ую группу дефектов и деформаций наружного и среднего уха (IА, IБ) составили больные с микротией I степени (IА); больные с частичными посттравматическими дефектами, включающими завиток – при дефекте верхнего или среднего отделов ушной раковины, только мочку – при дефекте нижнего отдела (IБ). В этой группе было 22 больных (26 ушей), что составило 18,1% и 19,4%, соответственно, из них 11 мужчин и 11 женщин в возрасте от 6 до 43 лет. IА группу составили 14 человек (17 ушей) в возрасте от 6 до 37 лет, IБ группу – 8 человек (9 ушей) в возрасте от 4 до 43 лет.

II-ую группу дефектов и деформаций наружного и среднего уха (IIА(а), IIА(б), IIБ, IIВ) составили больные с микротией II степени без атрезии НСП и патологии среднего уха IIА(а) и с атрезией НСП и патологии среднего уха IIА(б); больные с частичными посттравматическими дефектами, включающими завиток и противозавиток с частью ушной раковины – при дефекте верхнего или среднего отделов, нижнюю часть завитка и мочку – при дефекте нижнего отдела (IIБ), с субтотальными посттравматическими дефектами с  сохранением хряща ушной ямки (IIВ). В этой группе было 56 больных  (61 ухо), что составило 45,9% и 45,5%, соответственно,  из них 34 мужчины и 22 женщины в возрасте от 6 до 84 лет. IIА(а) группу составили 14 человек (17 ушей) в возрасте от 7 до 38 лет, IIА(б) группу – 17 человек (18 ушей) в возрасте от 7 до 37 лет, во IIБ группу вошли 12 человек (13 ушей) в возрасте от 9 до 75 лет и во IIВ группу – 13 человек (13 ушей) в возрасте  от 7 до 84 лет.

III-ую группу дефектов и деформаций наружного и среднего уха (IIIА, IIIБ, IIIВ) составили больные с микротией III степени (IIIА); больные с субтотальными посттравматическими дефектами без сохранения хряща ушной ямки (IIIБ) и тотальными посттравматическими дефектами ушной раковины (IIIВ). Общее количество больных в этой группе было 44 (47 ушей), что составило 36% и 35,1%, соответственно,  из них 25 мужчин и 19 женщин в возрасте от 6 до 42 лет. IIIА группу составили 35 человек (37 ушей) в возрасте от 6 до 35 лет, IIIБ группу – 6 человек (7 ушей) в возрасте от 7 до 35 лет и IIIВ группу – 3 человека (3 уха) в возрасте от 26 до 42 лет.

Таблица 2

Распределение больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха (n=122)

Группы дефектов и деформаций наружного и среднего уха

Клиническая разновидность дефектов и деформаций наружного и среднего уха

Количество б-ых (ушей)

(абс.)

Всего

б-ых

(ушей) (абс.)

Всего

б-ых

(ушей) %

I группа

А: Микротия I степени

14 (17)

22 (26)

18,1%

(19,4%)

Б: Частичный посттравматический дефект, включающий завиток при дефекте верхнего или среднего отделов ушной раковины или только мочку при дефекте нижнего отдела

8 (9)

II группа

А: Микротия II степени:  а) без атрезии НСП и патологии среднего уха

14 (17)

56 (61)

45,9%

(45,5%)

б) с  атрезией НСП и патологией среднего уха

17 (18)

Б: Частичный посттравматический дефект, включающий завиток и противозавиток с частью ушной раковины при дефекте верхнего или среднего отделов или нижнюю часть завитка и мочку при дефекте нижнего отдела

12 (13)

В: Субтотальный посттравматический дефект с сохранением хряща ушной ямки

13 (13)

III группа

А: Микротия IIIстепени

35 (37)

44 (47)

36%

(35,1%)

Б: Субтотальный посттравматический дефект без сохранения хряща ушной ямки

6 (7)

В: Тотальный посттравматический дефект ушной раковины

3 (3)

Всего (n=122)

122(14)

100

Методы исследования

  1. Общее клинико-лабораторное обследование. Пациентам исследованных групп проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, исследование общего соматического статуса больного, осмотр ЛОР-органов, клинический и биохимический анализ крови и общий анализ мочи, исследование крови на ВИЧ, RW, HBS и HCV-антиген, определение группы крови и резус-фактора, Re-графия грудной клетки, ЭКГ. При наличии сопутствующих заболеваний больным проводили соответствующие дополнительные клинико-лабораторные исследования и консультации профильных специалистов.
  2. Исследование слуховой функции. Для определения показаний к слухулучшающим операциям больным с микротией и атрезией наружного слухового прохода проведено исследование слуховой функции методами речевого и камертонального исследований, тимпанометрии и тональной пороговой аудиометрии.

а) Метод тимпанометрии. Состояние структур среднего уха исследовали методом тимпанометрии у 64 больных в возрасте от 6 до 35 лет на акустическом импедансометре «Zodiac 901» (Madsen Electronics, Дания, регистрационное удостоверение МЗ РФ №95/80). Для уточнения характера изменений звукопроведения, возникших в барабанной полости после каналопластики, у 5 больных в возрасте от 5 до 28 лет проводили тимпанометрию с более широкими и гибкими возможностями на тимпанометре «GSI 38 AUTO TYMP-3», производства фирмы Grason Stadler (США) до и через 3, 6 и 18 месяцев после операции. Исследование проведено с двух сторон: при наличии атрезии НСП – с одной, здоровой стороны. При анализе тимпанограмм использовали классификацию Jerger (1970) с выделением 5 основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита.

б) Метод тональной пороговой аудиометрии. Для оценки слуха этой же группе больных использован метод тональной пороговой аудиометрии на аудиометре «AD-226» (Interacoustics, Дания, регистрационное удостоверение МЗ РФ №98/311). Обработка полученных данных проведена в соответствии с международной классификацией степеней тугоухости:  Ι степень – порог слышимости 26-40 дБ, ΙΙ степень – 41-55 дБ, ΙΙΙ степень – 56-70 дБ, IV степень – 71-90 дБ и выше 91 дБ – глухота. Проведено сравнение средних величин порогов слуха по аудиометрическим данным до и после операции. Исследование проводилось на базе Российского Научного центра Аудиологии и Слухопротезирования РФ.

  1. Компьютерная томография височных костей. Для определения целесообразности и сроков проведения слухоулучшающей операции (каналопластики) проведена КТ височных костей 33 больных (41 исследование) с пороками развития наружного и среднего уха. Исследования проводили на компьютерном томографе «СТ-МАХ 640» (Ceneral Electric, США, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 93/110-112) методом КТ высокого разрешения по программе костной реконструкции. Шаг томографа 0,6 мм при толщине среза 0,6 мм, напряжение 120 kV, сила тока 22 mA. Применено несколько проекций, среди которых наиболее часто использовали аксиальную (41 исследование) и коронарную (39 исследований) проекции. При аксиальной проекции оптимально определялись большинство структур наружного, среднего и внутреннего уха одновременно с обеих сторон, визуализировали первую (лабиринтная) и вторую (тимпанальная) части лицевого нерва. Информативные срезы были от уровня гипотимпанума и костного устья слуховой трубы до уровня верхнего полукружного канала. При коронарной (фрональной) проекции четко визуализировались все отделы барабанной полости, слуховые косточки, окна лабиринта и третья (мастоидальная) часть канала лицевого нерва. Срезы коронарной проекции начинали от передней стенки НСП и заканчивали третьей (мастоидальной) частью канала лицевого нерва. Сагитальную наклоненную проекцию использовали лишь в 1 случае для уточнения патологических изменений стремени. В этой проекции в плоскости исследования оказываются молоточек и наковальня, что позволило в 2 исследованиях полностью увидеть цепь слуховых косточек.

Работа выполнена совместно с рентгенологами отделениях лучевой диагностики городского клинического диагностического центра (ГКДЦ) при детской городской клинической больнице (ДГКБ) №13 им. Н.Ф. Филатова, Научного центра здоровья детей при РАМН и в отделе лучевой диагностики (отделение №1 ЦКК)  Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Были подробно изучены возможности КТ височной кости для оценки структур наружного, среднего и внутреннего уха при врожденной аномалии развития органа слуха. Нами детально изучены и описаны уже в предоперационном периоде характер атрезии НСП, состояние сосцевидного отростка и барабанной полости, состояние цепи слуховых косточек, окон лабиринта.

Также были исследованы структуры внутреннего уха и внутренний слуховой проход, ход канала лицевого нерва и крупных сосудов, расположение барабанной полости по отношению к височно-нижнечелюстному суставу и дну средней черепной ямы.

Систематизирован и проведен подсчет показателей по 26-балльной системе всех КТ-признаков аномалий развития наружного и среднего уха (таб.3). Балльная оценка данных КТ височной кости позволила определить наиболее точные показания к проведению функциональных слухоулучшающих операций у больных с микротией и атрезией НСП, а также прогнозировать возможные интраоперационные осложнения. Согласно предложенной системе подсчитывается количество баллов соответственно значимости признака для проведения слухулучшающего этапа операции – 0-1-2 или 0-2-4 , т.к. дополнительно присваивается по 2 балла тому КТ признаку, наличие которого во время проведения операции сопровождается высоким риском осложнений в интра- и послеоперационном периоде: парез лицевого нерва, профузное кровотечение, лабиринтит и т.д., или наличие которого вообще исключает целесообразность проведения слухоулучшающей операции каналопластики.

  Таблица 3

Протокол оценки КТ данных при врожденных пороках

развития височных костей 

              1. КТ признаки

Кол-во баллов (N)

Кол-во баллов

Правое ухо

Кол-во баллов

Левое ухо

Атрезия НСП

2/1/0

Пневматизация сосцевидного отростка

2/1/0

Размеры барабанной полости

2/1/0

Наковальне-молоточковый комплекс

2/1/0

Наковальне-стременное сочленение

2/1/0

Стремя, ниша окна преддверия

4/2/0

Ниша окна улитки

4/2/0

Канал лицевого нерва

4/2/0

Сигмовидный синус, яремная вена

4/2/0

Всего баллов

26

2/4 балла-норма

2/1 балла-легкая степень патологии

0 баллов-тяжелая степень патологии

в свободных графах заполняются соответственно данные на правое и левое ухо

Для систематизации данных КТ височной кости у больных с микротией и атрезией НСП и формирования единого подхода к прогнозированию операции каналопластики отиатрами и рентгенологами предложен универсальный протокол-таблица результатов КТ височных костей. Рентгенолог описывает данные КТ височных костей, а отохирург заполняет протокол-таблицу «Оценка данных КТ при врожденных пороках развития височных костей» в соответствии с рекомендованными баллами против тех КТ признаков, которые были вынесены в графы таблицы. В протокол вносятся данные отдельно на каждое ухо.

Заведомо менее значимым рентгенологическим признакам присваиваются баллы от 0 до 2 (0-выраженная патология, 1-умеренно выраженная патология и 2-отсутсвие патологии). Такими признаками отмечены наличие самой атрезии НСП, степень пневматизации сосцевидного отростка, размеры барабанной полости, состояние наковальне-молоточкового комплекса и наковальне-стременного сочленения. В случае отсутствия патологических изменений оценивается данный признак 2 баллами, при умеренно выраженном отклонении от нормы (уменьшение размеров или топографическое смещение) присваивается 1 балл. Выраженное патологическое изменение той или иной из перечисленных структур оценивается в 0 баллов. Состояние стремени и окна преддверия, окна улитки, расположение канала лицевого нерва, а также сигмовидного синуса и луковицы яремной вены – крайне значимы в прогнозе интра- и послеоперационных осложнений. Каждый из этих признаков оценивается по 4-х балльной шкале. Нормальным данным соответствует 4 балла, умеренно патологически выраженным – 2 балла и опасным – 0 баллов. Таким образом, общее количество баллов составляет 26.

При использовании 26-балльной оценки данных КТ височной кости у больных с атрезией НСП, рекомендовано проводить каналопластику (формирование НСП и неотимпанальной мембраны) при числе баллов 18 и более [Н.А. Милешина, 2003].

  1. Психологические исследования. а) Для выявления скрытых эмоционально-аффективных комплексов мы обследовали 18 подростков  14-18  лет со II и III степенью микротии до и после операции с помощью Hand теста Э. Вагнера (1962), адаптированный вариант Т.Н. Курбатовой (2005). Контрольную группу составили 18 условно-здоровых больных аналогичного возраста. Проведена вероятность проявления агрессивных тенденций в поведении  этой категории подростков, а также другие особенности личности такие как: директивность, зависимость, коммуникация, тревожность, пассивность,  активность, демонстративность. В связи с удовлетворительной психологической и социальной адаптацией больных с врожденными деформациями наружного и среднего уха I степени и с частичными посттравматическими дефектами ушных раковин их обследование не проводилось [И.О.Елькин, 2008].

Стимульный материал представлен на 9 стандартных карточках с изображениями кисти человеческой руки в различных положениях. Десятая карточка пустая, при показе которой просят представить кисть руки и описать ее воображаемые действия. Изображения предъявляются в определенной последовательности и положении. При нечетком и недвусмысленном ответе просят пояснения, спрашивают: «Хорошо, а что еще?», но не навязывают никаких специфических ответов. Если экспериментатор чувствует, что его действия встречают сопротивление, рекомендуется перейти к другой карточке. Держать рисунок-карточку можно в любом положении. Число вариантов ответов по карточке не ограничивается и не стимулируется так, чтобы вызвать сопротивление испытуемого. Желательно получить 4 варианта ответов. Если число ответов меньше, уточняется, нет ли желания еще что-либо сказать по данному изображению руки, а в протоколе, например, при единственном варианте ответа, проставляется его обозначение со знаком *4, т.е. этот единственный безальтернативный ответ оценивается в 4 балла вместо одного. Важно во всех возможных случаях (если испытуемый не выражает протеста) максимально снижать неопределенность ответа, наполнять смыслом высказывания типа «кто-то, что-то, кому-то» и т.п. Все ответы фиксируются в протоколе. Помимо записи ответов регистрируется положение, в котором обследуемый держит карточку, а также время с момента предъявления стимула до начала ответа. При обработке полученных результатов каждый ответ испытуемого относят к одной из 11 категорий. После категоризации подсчитывается число высказываний в каждой категории. Максимальное число баллов, которое может набрать испытуемый, учитывая, что он дает по четыре ответа на каждую карточку – 40. Однако испытуемый может давать больше ответов по одним категориям и меньше – по другим.

б) Для оперативной оценки самовосприятия  качества жизни (самочувствия, активности и настроения) до и после операции обследованы те же 18 подростков 14-18 лет со II и III степенью микротии с помощью опросника САН (1985). Этот бланковый тест, разра­ботанный в I Московском медицинском институте  им. И. М. Сеченова (по первым буквам этих функциональных состояний назван опросник). Контрольная группа – 18 условно-здоровых подростков аналогичного возраста. Сущность оценивания заключается в том, что испытуемых просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале. Шкала эта состоит из индексов (3210123) и  расположена между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также характеристики эмоционального состояния (настроение). Испытуемый должен выбрать и отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. При обработке эти цифры перекодируются следующим образом: индекс 3, соответствующий неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл. Следующий за ним индекс 2 – за 2, индекс 1 – за 3 балла и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который соответственно принимается за 7 баллов (полюса шкалы постоянно меняются). Итак, положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные низкие. По этим "приведенным" баллам и рассчитывается среднее арифметическое как в целом, так и отдельно по активности, самочувствию и настроению. Суммируются данные по 10 шкалам каждой категории «самочувствие», «активность», «настроение». Полученные значения без финального разделения на количество шкал (10), представляют собой предел значений от 0 до 100, где от 30 до 50 – средние показатели предела уровня нормы, больше 50 – показатели выше среднего уровня, характерны для большинства здоровых людей, свидетельствуют о благоприятном состоянии, меньше 30 – сниженные показатели, ниже уровня нормы, что может быть маркером признаков субдепрессивного и депрессивного состояния.

в) С помощью методики двух авторов Дембо Рубинштейна (1970) исследовали самооценку подростков  со II и III степенью микротии до и после операции и условно здоровых подростков. Группы обследуемых те же, что и при исследовании  опросником Hand – теста Э.Вагнера (1962) и опросника САН. Замысел эксперимента заимствован у американского психолога Т.В. Дембо. Она применила простой, но остроумный приём для выявления представлений человека о своём счастье. В настоящее время данный экспериментальный приём используется значительно шире - для выявления самооценки и сознания болезни у взрослых и детей [С.Я.Рубинштейн, 2006].

Испытуемому предъявляется на чистом листе бумаги четыре вертикальные линии длиною 10 сантиметров. Каждый отрезок представляет собой шкалы: «здоровье», «ум», «характер», «счастье». Задача испытуемого: исходя из собственной оценки отметить своё место на шкале, которое, по его мнению, соответствует его текущему уровню чертой (-), предполагая, что наверху - самое позитивное значение, а внизу - негативное. На каждой линии должны быть обозначения верхней и нижней точек (заметными горизонтальными линиями), а также середины шкалы (небольшой точкой).

Рис.1. Образец теста Дембо-Рубинштейн.

То, каким уровнем развития качества он был бы удовлетворен, нужно обозначить кружком (о)  и – крестиком (х) необходимо обозначить то место на шкале, где вы можете оказаться, объективно оценивая свои возможности (рис.1).

г) С помощью авторской анкеты (2004) из 16 вопросов, в которой больной сам оценивает свое качество жизни по 4 шкалам: «оценка себя и своей внешности», «оценка возможностей общения», «оценка настоящего» и «оценка будущего», были обследованы те же 18 подростков 14-18 лет со II и III степенью микротии до и после хирургического лечения в сравнении с группой условно-здоровых подростков.

д) Для социального исследования 28 больных в возрасте от 25 лет до 41 года с посттравматическими дефектами ушных раковин до операции и через 6 месяцев после окончания хирургического лечения, применен широко известный опросник ВОЗ КЖ 100 [А.А.Новик, Т.И. Ионова, 2002], адаптированный вариант  И.О. Елькина (2008). В качестве контрольной группы произвольно взято 25 мужчин в возрасте от 26 до 40 лет, проживающих в Москве и ближайшем Подмосковье (произвольная раздача опросника). Больной сам оценивает свое качество жизни по 10 шкалам: «физическое благополучие» (ФБ); «эмоциональное благополучие» (ЭБ); «самообслуживание и независимость в действиях» (Независ.); «когнитивное благополучие» (способность усваивать новый материал (КБ); «коммуникабельность» (Комм.); «аффилиация» (способность сопереживать (Афф.); «эмпатия» (потребность к сочувствию (Эмп.); «самореализация» (СР); «духовная реализация» (ДР); «общее восприятие качества жизни» (ОВКЖ) до операции и через 6 месяцев после операции.

  1. Статистическая обработка результатов исследования. Статистическую  обработку данных клинических исследований проводили с использованием персонального компьютера «Pentium IV». Статистические данные получены с помощью табличного процессора «Microsoft Excel for Windows XP Professional» и пакета прикладных статистических программ STATISTICA 5.0. Использовали методы вариационной статистики с определением средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (), средней квадратической ошибки (m), критерия достоверности (t). Вероятность различий изучаемого признака (p) определялась с помощью таблиц Стьюдента по критерию достоверности с учётом числа степеней свободы. Непараметрические критерии показатели оценивали с помощью критерия знаков. Различия считали достоверными при p<0,05 [С. Гланц, 1998].

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Комплексная реабилитация больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха

При реконструкции ушных раковин, в зависимости от степени врожденной деформации и выраженности приобретенного дефекта, были использованы различные способы отопластики. Подробно изложены показания к каждому виду операции и создан  алгоритм обследования и хирургического лечения больных с дефектами и деформациями наружного  и среднего уха, объединив их  в 3 большие группы (таб.4).

Таблица 4

Алгоритм обследования и хирургического лечения больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха (n=122)

Вид дефекта и деформации наружного и среднего уха

Методы обследования

Методы

отопластики

I группа дефектов и деформаций 22 больных (18,1%) 26 ушей (19,4%)

А: Микротия I степени

КМ; ТМ; АМ

Пластика местными тканями по  А.А. Лимбергу (1946)

Passow (1963)

Trеndelenburg (1930)

В.М.Мессиной (1970)

Б: Частичный посттравматический дефект, включающий завиток ушной раковины

КМ

II группа дефектов и деформаций 56 больных (45,9%) 61 ухо (45,5%)

А: Микротия II степени:

а) без атрезии НСП и патологии среднего уха

КМ; ТМ; АМ; ПИ

Двухэтапная отопластика по J.Diffenbach (1845)

Отопластика

по А.Т. Груздевой (1970)

по Г.В.Кручинскому (1970)

Авторская методика (2007) отопластики (Патент РФ №2302210 от 10.07.2007г.)

А: Микротия II степени:

б) с  атрезией НСП и патологией среднего уха

КМ; ТМ; АМ; КТ височных костей; ПИ

Б: Частичный посттравматический дефект, включающий противозавиток ушной раковины

В: Субтотальный посттравматический дефект с сохранением хряща ушной ямки

КМ; ПИ

III группа дефектов и деформаций 44 больных (36%) 47 ушей (35,1%)

А: Микротия IIIстепени

КМ; ТМ; АМ; КТ височных костей; ПИ

Трехэтапная отопластика

R.C.Tanzer (1977-1982)

B. Brent (1987-1998)

S. Nagata (1993-1994) Формирование НСП

по С.Н.Лапченко (1967)  в модификации

Н.А. Милешиной (2003)

Б: Субтотальный посттравматический дефект без сохранения хряща ушной ямки

В: Тотальный посттравматический дефект ушной раковины

КМ; ПИ

КМ клинический метод обследования; ТМ - тимпанометрия; АМ тональная пороговая аудиометрия; КТ височных костей компьютерная томография височных костей; ПИ психологические исследования.

В ходе наших исследований было выявлено, что из 134 случаев деформаций и дефектов наружного и среднего уха в 26 случаях (19,4%) отмечены малые врожденные деформации ушных раковин, такие как свернутое или гофрированное ухо без дефицита тканей, деформации мочки в виде расщелины или увеличения, а также отсутствие небольших по размеру частей ушной раковины (IА,Б группа). Корригирующие операции, когда отмечен достаточный запас мягких тканей и нет дефекта хряща, мы использовали пластику местными тканями и свободной кожей по А.А. Лимбергу (1946), Passowа (1963) Trеndelenburg (1930) и В.М.Мессиной (1970), которые носили щадящий характер. Обследование больных I(А) группы включает клинический метод, тимпанометрию и тональную пороговую аудиометрию. Обследование I(Б) группы больных включает только клинический метод.

В 31 случае были узнаваемы только некоторые элементы ушной раковины с патологией НСП и среднего уха (IIА(б), IIВ группы), в 30 – сохранена третья часть каркаса или ушная раковина рудиментарна, верхняя её часть представлена недоразвитым завитком с выраженным дефицитом тканей без патологии НСП и среднего уха (IIА(а), IIБ группы). Для устранения деформаций и дефектов в этой группе (61 случай) применена двухэтапная отопластика по J.Diffenbach (1845) с использованием аутохряща из здорового уха или реберного аллохряща в зависимости от степени дефицита хряща в 29 случаях (21,7%). В 15 случаях (11,2%) выполнена отопластика по А.Т. Груздевой (1970), заключающаяся в формировании верхнего отдела ушной раковины с использованием аутохряща из углубления ушной раковины и лоскута на ножке с заушной области. Выявлено, что наибольшие трудности возникают при устранении дефекта на границе верхнего и среднего отделов каркаса ушной раковины в связи с отсутствием достаточного количества покровных тканей. Таким образом, в 14 случаях (10,4%) использована  разработанная нами двухэтапная методика отопластики (2007), заключающаяся в формировании верхне-среднего отдела ушной раковины с использованием аутохряща из углубления ушной ямки, местных тканей и двух лоскутов: трапециевидного кожно-клетчаточного лоскута с основанием у границы волосистой части головы и языкообразного соответствующих размеров предушной области с основанием у виска на питающей ножке (Патент РФ №2302210 от 10.07.2007г). Пластичность и мобильность предушного лоскута, которым восполняли дефект покровных тканей наружной поверхности ушной раковины, позволил создать более естественный рельеф завитка ушной раковины в виде дуги именно на границе анатомических отделов ушной раковины, а создание достаточной кожной выстилки из трапецевидного лоскута заушной области способствовал профилактике рубцовой ретракции восстановленного участка уха (рис.1.).

  Рис. 1. Схема авторского способа (2007) устранения посттравматического дефекта верхне-среднего отдела левой ушной раковины с использованием аутохряща из углубления ушной ямки, местных тканей и двух лоскутов: трапециевидного кожно-клетчаточного лоскута с основанием у границы волосистой части головы и соответствующих размеров языкообразного с предушной области с основанием у виска на питающей ножке: (А - схема дефекта каркаса;  Б -  произведен разрез кожи на наружной поверхности ушной раковины; В - линии кожных разрезов на внутренней поверхности ушной раковины; Г - выкраивание и мобилизация трапециевидного кожно-клетчаточного лоскута на внутренней поверхности ушной раковины при этом основание лоскута шире вершины на 1 см, а длина лоскута увеличивается за счет иссечения треугольных кожно-клетчаточных лоскутов по Бурову; Д - выкраивание кожно-клетчаточного лоскута  языкообразной формы на питающей ножке из предушной области с основанием у виска. Дефект хрящевой ткани  восполнен аутохрящом из углубления ушной ямки; Е - лоскут перемещен в зону дефекта и наложены швы на края разрезов; Ж - после отсечения питающей ножки лоскута.

При односторонней деформации, когда сохранены все отделы и основные элементы ушной раковины, но в целом уменьшен  ее размер более 1 см, в сочетании с большим, торчащим здоровым ухом, в 3 случаях (2,2%) мы рационально использовали пластический материал здоровой ушной раковины методом свободной пересадки кожно-хрящевого трансплантата по Г.В. Кручинскому (1970). Тем самым одномоментно увеличили недоразвитую ушную раковину и уменьшили большую, торчащую ушную раковину. Объем обследования больных II группы включает клинический метод, тимпанометрию, тональную пороговую аудиометрию и увеличивается за счет психологического исследования и обязательного компьютерного исследования височных костей во IIА(б) группе.

Из 134 случаев деформаций и дефектов наружного и среднего уха 47 (35,1%)  характеризовались отсутствием каркаса ушной раковины или наличием лишь мочки и рудиментарного кожно-хрящевого валика с атрезией НСП и патологией среднего уха (IIIА,Б,В группы). Подход к реконструкции уха у этих больных был единый и заключался в трехэтапной методике восстановления наружного уха по R.C.Tanzer - B.Brent (1977, 1978) в модификации S.Nagata (1999, 2002). Были применены методы моделирования трансплантата ушной раковины из реберного аллохряща. Индивидуальное изготовление каркаса обеспечивало точное соответствие его внутренней поверхности, что способствовало плотному прилеганию трансплантата к тканям. Использование аллохрящевого трансплантата исключило дополнительные травмирующие операции на грудной клетке.

Формирование НСП проводилось по методике С.Н.Лапченко (1972) в модификации Н.А. Милешиной (2003). Объем обследования больных III группы  включает клинический метод, тимпанометрию, тональную пороговую аудиометрию, компьютерное обследование височных костей и психологическое исследование. На протяжении всего раннего послеоперационного периода осуществляли клиническую оценку тканей ушной раковины и околоушной области (цвет, степень отека, состояние швов, наличие эрозий и некрозов).

Оценка слуховой функции у больных с врожденной деформацией наружного и среднего уха методом тимпанометрии и аудиометрии

Под нашим наблюдением находились 80 больных с врожденной деформацией наружного и среднего уха в возрасте от 6 до 38 лет. У 64 из них наблюдалось нарушение слуховой функции, что в последующем потребовало точной диагностики указанных патологических изменений и выявление функциональных нарушений. Для данной категории больных важным является возможность восстановления социального слуха, что во многом зависит от правильного определения показаний к слухулучшающей операции. У 16 из 80 больных деформация наружного и среднего уха была без нарушения функции слуха.

Методом тимпанометрии и тональной пороговой аудиометрии нами проведено обследование 64 больных (128 исследований) в возрасте от 6 до 37 лет, из них 36 мужчин и 28 женщин.

Тимпанометрия проведена с двух сторон, при наличии НСП прохода – с одной, здоровой стороны. Из полученных данных отмечено наличие тимпанограммы типа «В» (наличие выпота в барабанной полости, деформация слуховых косточек) у 22 больных (33 случая), из них в 2 случаях – с микротией  I степени, в 1 случае – с микротией  III степени и в 30 случаях  – с микротией II степени. Тип тимпанограммы «В» зарегистрирован у 9 пациентов со здоровой стороны. Наличие тимпанограммы типа «В»  с пораженной стороны связано с деформацией барабанной полости и слуховых косточек, а со здоровой стороны возможно связано с бессимптомным течением хронического процесса в среднем ухе.

Тип «С» (нарушение вентиляционной функции слуховой трубы) зарегистрирован в 3 случаях у 3 больных со здоровой стороны, из них 2 пациента с микротией II степени и 1 – с микротией III степени. Наличие типа тимпанограммы «С» со здоровой стороны характеризует стойкие изменения в системе звукопроведения. Это возможно несвоевременно принятые меры профилактики и лечения заболеваний ЛОР-органов (острого отита, ринита, фарингита и т. д.). В остальных случаях зарегистрирован тип тимпанограммы «А» (нормально функционирующая слуховая труба).

По данным тональной пороговой аудиометрии нарушение слуховой функции преимущественно развивалось по типу нарушения звукопроведения в 53 случаях (82,8%), смешанный тип тугоухости с преобладанием кондуктивного компонента отмечен в 9 случаях (14,1%), сенсоневральный тип тугоухости – в 2 случаях (3,1%) односторонней микротии.

Наиболее часто у больных с врожденной деформацией наружного и среднего уха выявляли III степень кондуктивной тугоухости (30 случаев), реже IV степень – 7 наблюдений и II степень – в 8 случаях. Глухота отмечена у 1 больного с односторонней микротией II степени (таб.5).

I степень смешанной тугоухости была у 1 человека, II степень отмечена также у 1 человека, III степень наблюдалась у 4 человек и IV степень смешанной тугоухости была у 3 человек.

Таблица 5

      1. Степень тугоухости у больных с врожденной деформацией наружного и среднего n=62

Степень тугоухости

Микротия

I степени

Микротия

II степени

Микротия

III степени

Всего

I степень

      1. 3
      1. 4
      1. 7

II степень

      1. 8
      1. 8

III степень

      1. 10
      1. 20
      1. 30

IV степень

      1. 7
      1. 7

Глухота

      1. 1
      1. 1

Всего

      1. 3
      1. 22
      1. 28

  53

Мы выявили, что чем более была выражена аномалия развития наружного уха, тем выше была степень тугоухости. Также важно оценить противоположное ухо до проведения реконструкции аномального. Хороший слух более вероятен в нормальном ухе, но возможно и наличие небольших локальных пороков, в связи с чем рекомендуется исследование слуха на здоровой стороне в раннем возрасте.

Результаты компьютерной диагностики аномалий височной кости у больных с врожденной деформацией наружного и среднего уха

Проведен анализ КТ признаков височной кости при врожденных пороках развития уха у 33  больных с одно- и двусторонним поражением органа слуха врожденной этиологии. Всем больным проведено исследование в аксиальной и коронарной (фронтальной) проекциях, а одному больному еще и в наклоненной сагиттальной проекции для уточнения патологических изменений стремени. Количество ушей (41) превышало количество обследуемых больных (33), так как у 25 больных патология уха была односторонней, а у 8 – двусторонней. Как правило, степень выраженности деформации наружного уха у наших больных косвенно не отражала тяжести поражения среднего уха.

Были подробно изучены возможности КТ височной кости для визуализации развитости и характера пневматизации сосцевидного отростка и барабанной полости, определения уровня и протяженности атрезии НСП, выраженности патологических изменений молоточка, наковальни и стремени, состояния окон лабиринта, положения крупных сосудов и канала лицевого нерва.

Для оценки вида и степени врожденной деформации НСП, использована  классификация H.F. Schuknecht (1993), которая включает 4 типа атрезии НСП: «А» – мягкотканая атрезия, «В» – смешанная атрезия, «С» – 1-ый тип полной костной атрезии и «D» – 2-ой тип полной костной атрезии.

У больных с врожденной деформацией наружного и среднего уха в 63,4% случаев выявлена костная атрезия НСП (тип С и D), в 7,4% случаев – смешанная атрезия (тип В), мягкотканная в 2,4% наблюдениях (тип А), а в остальных случаях НСП свободен и костные структуры его сохранены. Смешанный тип сосцевидного отростка наблюдался в 31,7% случаях, склеротический тип отмечен в 29,2%, а в 39,1% наблюдениях пневматический тип строения сосцевидного отростка. Уменьшение размеров барабанной полости было выявлено в 43,9% случаев, отсутствие барабанной полости в 2,5% случаев. В 29,3% наблюдений барабанная полость смещена вперед и вниз, в 21,9% случаев размеры антрума уменьшены, а в 29,3% антрум отсутствует. Среди множества вариантов аномалий слуховых косточек в 7,4% случаев они полностью отсутствовали, в 48,8% - наковальня и молоточек были сращены, также в 48,8% наблюдений головка молоточка была недоразвита, в 41,5% случаев была фиксация слуховых косточек к стенкам барабанной полости. В среднем 1/3 случаев отсутствовали ниши окон лабиринта (соответственно окна преддверия – в 21,9% случаев и окна улитки 17,1%). В большинстве случаев внутреннее ухо у больных с пороками наружного среднего уха остается сохранным, однако в 4,9% случаев были выявлены изменения полукружных каналов. Наше исследование выявило высокую частоту встречаемости патологии канала лицевого нерва: в 51,2% случаев имелось смещение нисходящей (мастоидальной) части канала кпереди и  в 12,2% наблюдений отсутствовали в типичном месте отдельные части канала лицевого нерва. В 14,6% исследований диагностировано предлежание сигмовидного синуса и в 34,2% - низкое стояние средней черепной ямки (ниже уровня верхнего полукружного канала), что препятствует формированию наружного слухового прохода достаточного размера.

Схема оценки височной кости по 26-балльной системе, включающая оценку состояния ее 9 анатомических образований позволила нам оценить степень риска предстоящей операции. Было выявлено, что у обследованных больных с врожденной деформацией наружного и среднего уха (41 случай) в случае малой перспективности слухоулучающего этапа реабилитации (количество баллов при анализе данных КТ височной кости менее 18 баллов) показано восстановление только наружного уха в 36 случаях из 41. Каждому больному было проведено индивидуальное хирургическое вмешательство в зависимости от характера аномалии структур среднего и деформации наружного уха.

Четырем больным 7, 8, 15 и 28 лет проведена каналопластика по методике С.Н.Лапченко (1972) в модификации Н.А. Милешиной (2003), а один пациент 28 лет отказался от слухоулучшающего этапа операции, сославшись на хорошую адаптацию слуха.

Под эндотрахеальным наркозом производили разрез кожи мягких тканей отступя 1,0 см от заднего края проекции сформированного каркаса, поднимая его вверх и отводя единым кожно-хряще-фасциальным блоком. Костный отдел НСП отсутствовал. Типично обнажали planum mastoideum, фрезой вскрывали кортикальные и периантральные клетки сосцевидного отростка, пещеру, вход в пещеру до обнаружения и широкого обнажения наковальни. Формировали НСП диаметром в среднем 10-15 мм, глубиной 20-24. Далее производили пластику барабанной полости II типа по Х. Вульштейну (1972): из височной фасции выкраивали свободный лоскут диаметром 10-15 мм, затем его истончали путем сдавления между двумя предметными стеклами. Затем лоскут укладывали на подвижную наковальню и на подготовленные костные выступы под микроскопом с четырехкратным увеличением, тем самым формируя новую барабанную полость. В 2 случаях мы совмещали слухулучшающий этап операции с III этапом  формирования наружного уха – создания заушного пространства. После формирования костных стенок сформированный каркас ушной раковины переносили кзади за НСП, в так называемое «физиологическое» положение и формировали вход в НСП диаметром 15-20 мм путем рассечения кожи, мягких тканей и подлежащего хряща, совмещая его с костным НСП. При полном совмещении сформированного НСП в каркасе с костным НСП производили фиксацию сформированного ушного каркаса 2-3 швами к надкостнице сосцевидного отростка. Затем на сформированную ранее неотимпанальную мембрану и сформированные стенки НСП опускали свободный кожный лоскут в виде «чулка». Края трансплантата, сформированного в виде «чулка», подшивали к кожной ране чаши ушной раковины и погружали вовнутрь.

Проведено сопоставление данных КТ с операционными находками у 4 больных (4 височной кости) с врожденной деформацией наружного и среднего уха, которое показало полное совпадение рентгенологических данных и хирургических находок, чем доказана высокая эффективность КТ в диагностике аномалий развития височной кости.

Результаты  психологических исследований больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха

При оценке скрытых эмоционально-аффективных комплексов 18 подростков  14-18  лет с II и III степенью микротии до и после операции с помощью Hand теста Э.Вагнера (1962), адаптированный вариант Т.Н. Курбатовой (2005) признаков проявления возможной агрессии в поведении подростков не обнаружено. В ответах, которые давали обследуемые, рука не представлялась как нападающая, наносящая удар или повреждения.  Выявлены достоверные отличия (контр. группа 3,4±1,8%, экспер. группа 10,4±4,5%*) по категории  Crip (калечность). Ответы подростков отражали чувство физической неадекватности. Рука воспринималась  как больная, поврежденная. Примерами могут служить ответы: «Руку кто-то сломал», «болит палец», «Рука старого человека» и т.д.. Можно сказать, что  подростки с микротиями чаще, чем их сверстники ощущают себя неполноценными.  На наш взгляд, социальная дезадаптация в немалой степени вызывается еще и этим обстоятельством (вычисляемый показатель MAL, личностная дезадаптация, в группе с микротиями  достоверно выше, чем в контрольной).

С помощью опросника САН (1985) выявлено, что, не отличаясь от своих условно-здоровых сверстников по параметрам «самочувствия» и «активности», подростки с врожденной деформацией наружного и среднего уха отличаются сниженным «настроением» (контр. группа 2,7±0,5 и экспер. группа 1,7±0,4*), т.е самовосприятие ими качества жизни по эмоциональному параметру достоверно ниже, чем у здоровых сверстников. Восприятие собственной жизни как «некачественной», постоянный субдепрессивный фон логически ведут к заниженной самооценке.

По методике Дембо Рубинштейна (1970) проведена самооценка тех же групп подростков, что и при исследовании  опросником САН и Hand – теста Э.Вагнера и выявлено, что подростки с микротиями  положительно оценивают такие составляющие своей личности как «здоровье», «ум» и «характер». Достоверное отличие  по сравнению с группой здоровых сверстников получено по шкале «счастье» (контр. группа 78,1±8,2 и экспер. группа 60,1±9,2*). Оценивая себя равными по отношению к здоровым сверстникам,  тем не менее, подростки, имеющие врожденные деформации наружного и среднего уха чувствуют себя несчастными, причем незаслуженно, поскольку они (по их оценке) и умны, и здоровы, и обладают прекрасными душевными качествами, но окружающими это не оценено.

Оценка качества своей жизни с помощью авторской анкеты (2004) по 4 шкалам тех же 18 больных 14-18 лет в сравнении с группой условно-здоровых подростков выявила достоверно низкие по сравнению с контрольной группой показатели по критериям «оценки себя и своей внешности» (контр. группа 22,1±2,2 и экспер. группа 16,3±3,3*) и «своего будущего» (контр. группа 21,6±2,3 и экспер. группа 16,5±2,0*).

Оценка качества жизни больных с посттравматическими дефектами ушных раковин с помощью опросника ВОЗ КЖ-100, адаптированного И.О. Елькиным (2008) выявила, что достоверно низкими, отличающимися от контрольной группы, показателями качества жизни явились «эмоциональное благополучие» – снижение до 64,7±10,4% и «самореализация» – снижение до 71,1±9,2%. По остальным показателям качества жизни достоверных изменений нет. При этом наиболее изменяемыми показателями явились такие как «самообслуживание и независимость в действиях» – снижение до 69,0 ± 14,1 %, «коммуникабельность» – до 76,2 ± 9,9 %, «духовная реализация» – до 71,4 ± 12,8% и «общее восприятие качества жизни» – снижение  до 80,4 ± 11,8 %. Изменения таких показателей, как «физическое благополучие», «когнитивное благополучие» (способность усваивать новый материал),  «аффилиация» (способность сопереживать) и «эмпатия» (потребность к сочувствию) незначительны: снижение до 81,1±10,2%, до 76,0±10,1%, до 89,0±12,1% и до 92,2±9,9% соответственно. Результаты опроса до операции выявили, что у группы больных, имеющих посттравматический дефект ушной раковины, имеются ненапряженные субдепрессивные нарушения. Источник этих нарушений – снижение самооценки. Больные считают, что они не полностью реализовали свой потенциал в основном по причине имеющегося у них социально значимого физического дефекта.

Ведение послеоперационного периода. Возможные осложнения, их профилактика и лечение

Как и большинству пластических хирургов, нам не удалось полностью избежать послеоперационных осложнений. Используя активные вакуумные дренажи на первом этапе отопластики после введения аллохрящевого каркаса под кожу околоушной области, мы предупреждали развитие послеоперационных гематом. Профилактикой образования гематом на этапах перемещения мочки уха в физиологическое положение и формирования заушного пространства путем свободной пересадки кожных аутотрансплантатов являлось применение резиновых выпускников. Более того, для плотного прилегания к подлежащим тканям пересаженных кожных лоскутов производили их перфорацию в шахматном порядке. Это способствовало не только пассивной эвакуации раневого отделяемого, но и увеличению площади заушного пространства.

При появлении первых признаков очагов некроза, обычно на 5-6 сутки после операции, для улучшения микроциркуляции тканей мы использовали внутривенные введения препаратов, улучшающих реологические свойства крови и стимулирующих микроциркуляторные процессы в тканях (реополиглюкин, трентал, кавинтон, раствор никотиновой кислоты в возрастной дозе). В среднем курс составил 5 капельных вливаний. На 12-14 сутки, если приходилось иссекать ограниченный участок некроза кожи, образовавшийся дефект над каркасом восполняли путем ограниченной мобилизации и перемещения мягких тканей. Во всех случаях исход благоприятный – несмотря на некроз тканей и частичный лизис аллохрящевого каркаса его контуры и объем остались сохранеными.

В случаях тотального дефекта ушной раковины врожденного генеза и резко выраженной гипоплазии мягких тканей и костей лицевого скелета на стороне поражения для создания достаточного количества покровных тканей первый этап отопластики проводили с предварительной активной кожной дермотензией околоушной области. Через каждые 2-3 дня путем инъекционного введения в полость баллона 40 мл физиологического раствора добиваелись достаточного (200 мл) и равномерного растяжения тканей.

При реконструкции ушной раковины после проведения основных этапов отопластики гипертрофические рубцы со склонностью к келоидезации чаще образуются у больных в возрасте от 9 до 25 лет на границе свободного кожного лоскута и кожи головы заушной области. В этих случаях проводили противорубцовое лечение  - инъекции дипроспана в разведении с 1% раствором тримекаина в объеме 1,0 мл в основание гипертрофических рубцов с частотой один раз в три недели.  Курс лечения обычно составлял до 9 недель. Затем использовали силиконовую повязку «CICA CARE» в соответствии с инструкцией. На фоне лечения рубцы становились менее плотными, бледными, а достигнутый эффект сохранялся на весь период наблюдения.

Оценка результатов хирургического лечения больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха

Результаты эстетической отопластики были оценены по 7 признакам:

1 -  хорошо выражены форма и размер ушной раковины или ушная раковина соответствует размерам и форме ушной раковины противоположной стороны при односторонней микротии (т.е. отсутствие вторичных послеоперационных деформаций).

2  - сформированная ушная раковина должна иметь завиток ушной раковины;

3  - должен выделяться противозавиток;

4  - мочка уха находится в физиологическом положении и на одном уровне со здоровой стороной;

5 - ушно-головной угол восстановленной ушной раковины должен быть одинаковым с ушно-головным углом здоровой стороны, и заушная складка должна иметь глубину 0,7-1,0 см и более;

6  - ушная раковина должна быть эластичной на ощупь;

7 -  должна быть минимальная разница в цвете и фактуре использованной кожи.

Каждый признак по наличию или отсутствию оценивали в 0 или 1 балл. Соответственно критериям мы выделили 3 градации результатов отопластики: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

К хорошему результату отопластики мы отнесли наличие правильной формы и размера ушной раковины соответствующего противоположной стороне, когда имеются завиток и противозавиток. При этом глубина заушной складки была более 1,0 см, а сама ушная раковина – эластична и легко отводится от черепа. (Сумма балльной оценки = 7). Итого хороший результат получен у 97 пациентов (106 случаев), что составило 79,1%.

Удовлетворительный результат получен у 16 пациентов (19 случаев) – 14,2%, когда размер ушной раковины  соответствовал нормативам или размерам здорового уха, но контур каркаса выражен слабо. Глубина заушной складки – более 1,0 см, но разное положение мочек ушей.

К неудовлетворительному результату отопластики мы отнесли 9 случаев (6,7%) потери формы и размеров ушной раковины, а также отторжение аллохрящевого трансплантата ушной раковины, так как само наличие вновь созданной ушной раковины  уже является удовлетворительным результатом.

Результат слухоулучшающего этапа операции (каналопластики) у 4 больных оценивали по следующим критериям:

1  -  эпидермизация слухового прохода (полная или частичная) с сохранением его ширины и глубины (хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная - вторичный стеноз НСП);

2 - изменение слуховой функции (улучшение, ухудшение, без перемен). Известно, что снижение порогов звукопроведения в результате хирургического лечения у больных с врожденными пороками развития наружного и среднего уха хотя бы на 20 дБ считается хорошим результатом.

3  - физиологическое положение мочки уха.

При выполнении всех 3 положений результат расценивали как хороший, при отсутствии одного и из критериев – как удовлетворительный и при отсутствии в результате хирургического лечения 2 критериев – как неудовлетворительный.

Снижение порогов звукопроведения в результате хирургического лечения у больных с врожденными пороками развития наружного и среднего уха хотя бы на 20 дБ считается хорошим результатом. Хороший результат отмечен у 4 больных  (4 случая).

Психологические исследования с помощью опросника САН (1985) выявили, что у подростков с врожденной деформацией наружного и среднего уха через 6 месяцев после реконструкции ушной раковины отмечается достоверное улучшение самовосприятия качества жизни по параметру «настроение», исчезает субдепрессивный фон (до операции 1,7±0,4 и после операции 2,7±0,5*).

Исследование самооценки по методике Дембо Рубинштейна (1970) выявило, что восприятие собственной жизни как «качественной» после реконструкции ушной раковины логически ведет к повышению самооценки, что достоверно подтверждается повышением параметра «счастье» в группе подростков с  врожденной деформацией наружного и среднего уха (до операции 60,1±9,2 и после операции 87,9±7,2*).

При оценке качества своей жизни с помощью авторской анкеты (2004) выявлено, что после восстановления ушной раковины больные не дают достоверных отличий от здоровых сверстников по критериям «оценки себя и своей внешности» (контр. группа 22,1±2,2 и после операции 21,3±3,2) и по оценке «своего будущего» (контр. группа 21,6±2,3 и до операции 19,9±3,7). Восприятие себя как внешне привлекательного человека и оптимизм в отношении будущего – важнейшие маркеры  достойного качества жизни.

Социальный опрос больных с посттравматическими дефектами ушных раковин с помощью опросника ВОЗ КЖ-100, адаптированного И.О.Елькиным (2008), показал, что проведенная операция помогает им повысить «самооценку» и преодолеть «субдепрессивное состояние». Достоверно увеличены такие показатели качества жизни, как «эмоциональное благополучие» с 64,7±10,4% до 88,1±12,1%  и «самореализация» с 71,1±9,2% до 89,3±9,1%. По другим показателям достоверных изменений выявлено не было. При этом выявлено повышение качества жизни по таким параметрам, как «физическое благополучие» – с 81,1±10,2% до 94,8±7,1%, «самообслуживание и независимость в действиях» – с 69,0 ± 14,1% до 95,2 ± 9,1%, «когнитивное благополучие» (способность усваивать новый материал)  – с 76,0±10,1% до 80,1±13,2%, «коммуникабельность» – с  76,2 ± 9,9 % до 89,0 ± 11,1 % и «духовная реализация» – повышение с 71,4 ± 12,8 %  до 95,9 ± 8,1 %. Изменения таких показателей, как «аффилиация» (способность сопереживать), «эмпатия» (потребность к сочувствию) и «общее восприятие качества жизни» незначительны: повышение с 89,0±12,1% до 99,7±9,3%, с 92,2±9,9% до 98,7±12,3%, с 80,4±11,8% до 89,0±12,1% соответственно.

Выводы

  1. Детальный анализ клинических проявлений врожденных деформаций наружного и среднего уха показал, что их многообразие определяется выраженностью недоразвития каркаса ушной раковины и височной кости, включая атрезию наружного слухового прохода и патологию средненго уха. Анализ клинических проявлений приобретенных дефектов ушных раковин показал, что их разнообразие определяется локализацией, объемом, а также характером изменений хрящевой структуры, мягких тканей уха и околоушной области.
  2. Независимо от этиологического фактора имеющегося дефекта ушной раковины подход к хирургическому лечению единый. Разработан алгоритм обследования и хирургического лечения больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха. Обследование больных с микротией I степени включает клинический метод, тимпанометрию и тональную пороговую аудиометрию. Обследование больных с частичными посттравматическими дефектами, включающими завиток ушной раковины, ограничен клиническим методом. Устранение данных дефектов и деформаций возможно с применением техники местнопластических операций, предусматривающих перемещение дистопированных или рубцово-измененных фрагментов ушной раковины, использование окружающих тканей и свободную пересадку кожи.
  3. Применение свободной пересадки кожных и кожно-хрящевых трансплантатов, включение в состав лоскутов на ножке околоушной области позволяет устранить дефекты и деформации наружного и среднего уха у больных с микротией II степени, у больных с частичными посттравматическими дефектами, включающими противозавиток ушной раковины и с субтотальными дефектами при сохранении хряща ушной ямки. При выраженном дефиците хрящевой ткани необходимо формирование опорной структуры из аутохряща ушной раковины или реберного аллохряща. Объем обследования данной категории больных включает клинический метод, тимпанометрию, тональную пороговую аудиометрию, компьютерную томографию височных костей и психологическое исследование.
  4. Для устранения дефектов и деформаций на границе верхнего и среднего отделов ушной раковины целесообразно использование аутохряща из углубления ушной ямки, местных тканей и двух кожно-клетчаточных лоскутов: трапециевидного заушной области с основанием у границы волосистой части головы и языкообразного предушной области с основанием у виска на питающей ножке. 
  5. Эстетическая отопластика при микротии III степени, при субтотальных дефектах без сохранения хряща ушной ямки и при тотальных посттравматических дефектах предусматривает три этапа операции с использованием реберного аллохряща. Объем обследования данной категории больных включает клинический метод, тимпанометрию, тональную пороговую аудиометрию, компьютерную томографию височных костей и психологическое исследование.
  6. Показания к проведению слухоулучшающих операций у больных с микротией II степени с атрезией наружного слухового прохода и патологией среднего уха, а также при микротии III степени определяют на основании результатов тимпанометрии, аудиометрии и КТ височной кости. Благоприятными прогностическими компьютерно-томографическими признаками являются наличие пневматизированной барабанной полости, хорошо визуализирующихся молоточка и наковальни, отсутствие патологии окон лабиринта и аномального расположения частей канала лицевого нерва. Использование 26-балльной оценки данных компьютерной томографии позволяет прогнозировать функциональные результаты слухоулучшающих операций и возможные операционные осложнения.
  7. В соответствии с разработанными критериями клинической оценки эффективности реконструктивной отопластики установлено, что при врожденных деформациях хорошие результаты составили 80,9%, удовлетворительные – 13,5%, неудовлетворительные – 5,6%. При устранении приобретенных дефектов хорошие результаты составили – 75,6%, удовлетворительные – 15,5% и неудовлетворительные – 8,9%.
  8. В поведении подростков с микротиями выявлены достоверные отличия (10,4±4,5)  от контрольной группы (3,4±1,8) по категории  Crip – «калечность». Восстановление эстетики и функции органа слуха у пациентов с врожденными деформациями ушных раковин ведет к достоверному повышению качества жизни по критериям «оценка себя и своей внешности» (до операции 16,3±3,3; после 21,3±3,2) и «оценка будущего» (до операции 16,5±2,0; после 19,9±3,7). Повышаются эмоциональное самовосприятие по параметру «настроение» (до операции 1,7±0,4; после  2,7±0,5) и самооценка по шкале «счастье» (до операции 60,1±9,2; после 78,1±8,2), а также исчезает субдепрессивный фон.
  9. Реконструкция ушной раковины у больных с приобретенными дефектами повышает «самооценку» и помогает преодолеть субдепрессивное состояние. Повышается качество жизни по критериям оценки «эмоционального благополучия» (до операции 64,7±10,4%; после  88,1±12,1%) и «самореализации» (до операции 71,1±9,2%; после 89,3±9,1%). Достоверное повышение качества жизни свидетельствует о повышении медико-социальной эффективности хирургического лечения больных с врожденными и приобретенными деформациями и дефектами наружного и среднего уха.
  1. Практические рекомендации
  1. При описании клинических разновидностей дефектов и деформаций наружного и среднего уха в соответствии с использованными классификациями наибольшее внимание следует уделять оценке принципиально важных для планирования лечения признаков: степени деформации  хрящевого каркаса, выраженности дефекта покровных тканей, патологии наружного слухового прохода и среднего уха, а также состоянию мягких тканей околоушной области.
  2. Исследование слуховой функции методом тимпанометрии, тональной пороговой аудиометрии и компьютерной томографии височных костей должно быть включено в объем обследования больных с микротией II и III степеней с атрезией наружного слухового прохода и патологией среднего уха. Прогнозирование функциональных результатов слухоулучшающих операций и операционных осложнений следует проводить на основании 26-балльной оценки данных компьютерной томографии.
  3. Перемещение дистопированных или рубцово-измененных фрагментов ушной раковины в необходимое положение в виде «треугольных» лоскутов, лоскутов на ножке, аутохряща из ушной раковины, а также использование окружающих тканей и свободную пересадку кожи, позволяют устранить врожденные деформации ушных раковин при микротии I степени и частичные приобретенные дефекты без поражения противозавитка.
  4. Использование свободных кожных лоскутов, а также включение в состав лоскутов на ножке кожи предушной и заушной областей позволяет максимально восполнить дефицит покровных тканей при микротии II степени, при частичном дефекте с поражением противозавитка ушной раковины, а также при субтотальном дефекте с сохранением хряща ушной ямки. Создание достаточной выстилки заушной складки является одним из важнейших условий профилактики послеоперационных рубцовых изменений восстановленного участка уха. Используемые методы позволяют максимально восполнить дефицит покровных тканей наружной и внутренней поверхностей ушной раковины и создать достаточную выстилку заушной складки, что является одним из важнейших условий профилактики послеоперационных рубцовых изменений восстановленного участка уха. Формирование опорной структуры при выраженном дефиците хрящевой ткани необходимо из аутохряща ушной раковины или реберного аллохряща.
  5. При формировании верхне-среднего отдела ушной раковины целесообразно применение двухэтапной отопластики с использованием аутохряща из углубления ушной ямки, местных тканей и двух лоскутов: трапециевидного кожно-клетчаточного лоскута с основанием у границы волосистой части головы и языкообразного соответствующих размеров предушной области с основанием у виска на питающей ножке. Реконструкция наружного уха у больных с микротией III степени, с субтотальными посттравматическими дефектами без сохранения хряща ушной ямки и с тотальными посттравматическими дефектами необходима в три этапа с использованием реберного аллохряща. По показаниям слухоулучающий этап операции целесообразно выполнять совместно с ЛОР-врачом на этапе формирования заушного пространства.
  6. При синдроме Гольденхара, когда имеется выраженное недоразвитие мягких тканей и костей лицевого скелета на стороне поражения, а ушная раковина представлена едва заметным кожно-хрящевым рудиментом со слабовыраженной или отсутствующей мочкой, которые располагаются как бы на дне атрофированных тканей, для получения необходимого запаса кожи при выраженном недоразвитии ушной раковины целесообразно использование дермотензии, а также височной фасции для создания достаточного объема заушного пространства и профилактики его рубцовой ретракции.
  7. Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо использование активных вакуумных и пассивных резиновых дренажей, противовоспалительной терапии и внутривенные введения препаратов, улучающих микроциркуляцию и обменные процессы в мобилизованных и пересаженных тканях.
  8. Оценку эффективности способов хирургического лечения больных следует проводить по конечному результату, как правило, через 6 месяцев после последней операции. Учитывая особенности их психологического статуса, целесообразно тестирование с помощью Hand – теста Э.Вагнера, адаптированного Т.Н. Курбатовой, опросника САН (самочувствие, активность, настроение), методики Дембо – Рубинштейна, опросника ВОЗ КЖ 100, адаптированного И.О. Елькиным  и авторской анкеты.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. К вопросу о хирургическом устранении травматических дефектов ушных раковин. //Актуальные проблемы стоматологии. Современные методы профилактики и лечения заболеваний пародонта. Экологические аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний в республике Башкортостан. Материалы всероссийского симпозиума и 5-ой международной специализированной выставки «Стоматология Урала – 2004». Уфа, 19-22 октября, 2004, С.141-143. (соавт. Виссарионов В.А., Сибилева К.Ф.).
  2. К вопросу о хирургическом устранении травматических дефектов ушных раковин. //Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. Материалы международной конференции, посвященной юбилею профессора Аллы А. Лимберг. Тезисы докладов. Санкт-Петербург, 22-24 сентября, 2005, С. 30. (соавт. Сибилева К.Ф.).
  3. Комплексная реабилитация больных после устранения деформаций мягких тканей в области головы и шеи. //Матер. XI Междунар. симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина). Москва, 2006, С. 24-25. (соавт. Виссарионов В.А., Мохова Э.П.)
  4. Основные принципы формирования ушной раковины при ее недоразвитии. //Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. Материалы Всероссийской  научно-практической конференции. Москва, 19-21 апреля, 2006, С. 218 - 221.
  5. Коррекция ушной раковины после травматических повреждений. //Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. Материалы Всероссийской  научно-практической конференции. Москва, 19-21 апреля, 2006, С. 222-225. (соавт. Сибилева К.Ф.).
  6. Коррекция ушных раковин при различных деформациях и дефектах. //Прошлое, настоящее и будущее отечественной косметологии, косметики и пластической хирургии. Материалы национальной российской конференции. Москва, 20-21 сентября, 2006, С.74-78.
  7. Хирургическая тактика при посттравматических дефектах ушных раковин. //Вестник эстетической медицины. Материалы VI международного конгресса эстетической медицины. Москва, 7-9 сентября, 2006, С.69-70.
  8. Особенности  функционально-эстетической  реабилитации больных с врожденным пороком развития органа слуха.  //Актуальные вопросы пластической,  эстетической хирургии и дерматокосметологии. Москва, 2007, С. 154-163. (соавт. Виссарионов В.А, Милешина Н.А.).
  9. Способ устранения посттравматического дефекта верхне-среднего отдела ушной раковины. Патент РФ на изобретение № 2302210. (зарегистрировано в Государственном реесте изобретений Российской Федерации 10 июля 2007г.). (соавт. Сибилева К.Ф.).
  10. Основные принципы комплексного лечения пациентов с деформациями и дефектами ушных раковин. //Русский медицинский журнал. Дерматология, косметология и пластическая хирургия. Москва, 2007, Т.15, №19 (300), С.1400-1404.
  11. Функциональное обоснование перспективы слухулучшающих операций при микротии. //Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. Материалы Всероссийской  научно-практической конференции. Москва, 8-10 сентября, 2009, С. 181- 183.
  12. Принципы планирования реконструкции ушной раковины при её деформациях и дефектах. //Материалы IX международного симпозиума по эстетической медицине. IV Профессиональный форум «Искусство пластической хирургии». Москва, 27-29 января, 2010,С.65.
  13. Комплексный подход к реабилитации больных с врожденными пороками развития наружного и среднего уха. //Актуальные вопросы пластической хирургии и косметологии. Москва, 2010, С.59-65.
  14. Состояние слухового анализатора у больных с врожденными аномалиями наружного и среднего уха. //Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. Москва, 2010, № 2-3, С.63-67.
  15. Особенности общеклинических проявлений синдрома Гольденхара. //Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». Екатеринбург, 2010, №2 (8), С.18-31.
  16. Травма ушной раковины. Методы хирургической коррекции. //Материалы II международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». Москва, 19-20 октября, 2010, С.32.
  17. "The difficulties in rehabilitation of patients with microtia". //Congress abstracts 10 International Congress of the European Society of Pediatric
    Otorhinolaryngology (ESPO), Pamplona, 5-8 June 2010, P.129. (соавт. Милешина Н.А., Курбатова Е.В.).
  18. Врожденные пороки развития уха. //Издательский дом  Русский врач, журнал «Врач», Москва, 2010, №1, С. 72-74.
  19. Оценка клинической эффективности реконструкции ушной раковины. //Материалы X юбилейного международного симпозиума по эстетической медицине. V Профессиональный форум «Искусство пластической хирургии». Москва, 26-28 января, 2011, С.85.
  20. Возможности современной отопластики с эстетической точки зрения. //Материалы Национального конгресса «Пластическая хирургия». Москва, 8-10 июня, 2011, С. 173.
  21. Особенности хирургического устранения дефектов ушных раковин после лечения гемангиом. //Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. Москва, 2011, №2, С.42-44.
  22. Комбинированный метод лечения келоидов ушных раковин. //Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. Москва, 2011, №6, С.58-61.
  23. Способы хирургической коррекции посттравматических субтотальных дефектов ушных раковин. //Уральский медицинский журнал. Екатеринбург, 2011, №14, С. 135-138.
  24. Восстановление ушной раковины при микротии II степени. //Вестник оториноларингологии. Москва, 2011, №3, С. 65-67. (соавт. Крюков А.И.).
  25. Каналопластика в реабилитации больных с микротией. //Вестник оториноларингологии. Москва, 2011, №4, С. 49-52. (соавт. Крюков А.И., Милешина Н.А.).
  26. Изучение качества жизни пациентов с врожденными и посттравматическими дефектами ушных раковин до и после реконструктивных операций. //Актуальные вопросы пластической хирургии и косметологии. Москва, 2012, С.71-77. (соавт. Шафирова Е.М.).
  27. Влияние реконструктивных операций на качество жизни пациентов с дефектами ушных раковин. //Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. Москва, 2012, №1, С.24-28.
  28. Эстетическая отопластика при  нейрофиброматозе лица. //Вестник оториноларингологии. Москва, 2012, №1,  С. 59-61. (соавт. Крюков А.И.).
  29. Эффективность реконструкции ушных раковин после травмы. //Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. Москва, 2012, №2, С.21-24.
  30. Формирование заушного пространства при микротии.  //Московский хирургический журнал. Москва, 2012, №1(23), С.19-21.
  31. Оценка результатов хирургического лечения больных с врожденными деформациями ушных раковин. //Уральский медицинский журнал. Екатеринбург, 2012, №5 (9712), С.136-140.
  32. Дифференцированный подход к хирургической коррекции ушных раковин при частичных посттравматических дефектах. //Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Москва, 2012, том №7, №1,С. 91-95.
  33. Алгоритм хирургического лечения больных с дефектами и деформациями наружного и среднего уха. //Московский хирургический журнал. Москва, 2012, №2(24), С.47-50.
  34. Профилактика осложнений после реконструктивной отопластики. //Вестник эстетической медицины. Москва, 2012, том №11, С. 69-75. (соавт. Виссарионов В.А).
  35. Показатели качества жизни пациентов с посттравматическими дефектами ушных раковин до и после реконструктивных операций. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Москва, 2012, №2, С.54-57.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.