WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ВЕРНИГОРОВА НАТАЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ОЖИРЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ

НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Сургут – 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,  Гирш Яна Владимировна

профессор

Официальные оппоненты:                                

доктор медицинских наук,                         Вахлова Ирина Вениаминовна  профессор                                                ГБОУ ВПО «Уральская государственная

                                                       медицинская академия

Минздравсоцразвития РФ»

доктор медицинских наук                        Храмова Елена Борисовна

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия        

Минздравсоцразвития РФ»        

       

 

Ведущая организация:        ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

       Минздравсоцразвития РФ»

                                               

Ведущая организация:        

Защита состоится «____» _______ 2012 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), а с авторефератом: на сайте вуза – www.surgu.ru.

 

Автореферат разослан «  » ______________  2012 г.

 

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент       Поборский А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вопросы формирования здоровья ребенка включают эффективную профилактику патологических состояний, в том числе ожирения и артериальной гипертензии (АГ) (Коровина Н.А., 2007; Леонтьева И.В., 2009; Плотникова И.В., 2011).

Распространенные высокоэнергетические диеты и сидячий образ жизни привели к росту числа пациентов с избыточной массой тела и ожирением в том числе и в детской возрастной группе (C. Shah, 2008; P. Zimmet, 2011). Эпидемия детского ожирения определяет интерес к дальнейшему исследованию метаболических нарушений у детей и подростков, ассоциированных с избыточной массой тела (V. Hirschler, 2007; А.М. Coopen, 2008; S.M. Orsi, 2011).

Метаболический синдром (МС) представляет собой кластер антропометрических, физиологических и биохимических нарушений, которые приводят к повышенному риску развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет отнести его к наиболее актуальным проблемам современной медицины (И.И. Дедов, 2009; М.Н. Мамедов, 2009; С.В. Чернавский, 2012; S. Redesell, 2011; P. Zimmet, 2011).

Распространенность метаболического синдрома среди детей и подростков в мире составляет от 11% до 23,8% и продолжает неуклонно расти, что связано, как с его истинной распространенностью, так и с улучшением диагностики данного состояния. Выделение МС в детской возрастной группе имеет большое клиническое значение еще и потому, что этот синдром является обратимым, и при соответствующем лечении возможно исчезновение или уменьшение основных его проявлений (Е.А. Одуд, 2004; С.И. Малявская, 2010; О.К. Нетребко, 2011; K.G. Alberti, 2005; V. Hirschler, 2010; P.W.J. Leunissen, 2011).

Возникновение заболевания в детском возрасте определяет тесную ассоциацию между ожирением и АГ с начала развития синдрома, существенно влияя на отдаленный прогноз, способствуя появлению кардиоваскулярной патологии уже в молодом возрасте (О.А. Кисляк, 2007; R. Weiss, 2008; P. Franks, 2010).

Учитывая значение МС для дальнейшего развития гемодинамических изменений и параметров работоспособности, чрезвычайно важным является ранняя диагностика и прогнозирование метаболического синдрома в неоднородной группе ожирения у детей.

Цель исследования: оптимизировать диагностику и прогнозирование метаболического синдрома и кардиоваскулярных нарушений у детей и подростков с ожирением.

Основные задачи, поставленные в работе: 

  1. Установить эпидемиологические особенности ожирения у детей и подростков, проживающих в условиях северных территорий.
  2. Выделить группы высокого риска развития метаболического синдрома и стартовые характеристики метаболических нарушений в группе детей с ожирением в условиях северных территорий ХМАО – Югры.
  3. Провести анализ гемодинамических изменений и выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования артериального давления и дозированных физических нагрузок.
  4. Дать сравнительную оценку особенностей углеводного, липидного обменов и свертывающей системы крови у детей и подростков в группах ожирения и метаболического синдрома и определить их роль в формировании кардиоваскулярных нарушений.
  5. Разработать прогностические критерии развития метаболического синдрома у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением на начальном этапе его формирования.

Научная новизна. Впервые установлены заболеваемость и распространенность ожирения у детей и подростков (6,8 и 18,04 случая на 1000 детского населения) на территории ХМАО-Югры, с увеличением удельного веса метаболического синдрома (с 11% до 18%) за последние 3 года.

Впервые определены группы высокого риска развития метаболического синдрома и стартовые характеристики метаболических нарушений в детской популяции в условиях северных территорий.

Впервые проведен сравнительный анализ показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом в зависимости от уровня инсулинорезистентности.

Впервые научно обосновано использование тестов с дозированной физической нагрузкой у детей и подростков с ожирением и МС для комплексной оценки гемодинамики, определения физической работоспособности и резервных возможностей организма с целью прогнозирования кардиоваскулярных нарушений.

Впервые обоснована неоднородность метаболического синдрома в детской возрастной группе в зависимости от уровня инсулинорезистентности.

Практическая значимость. Увеличение удельного веса метаболического синдрома в структуре ожирения определяет необходимость разработки и структурирования программ, направленных на профилактику ожирения в детском возрасте.

Обоснована целесообразность анализа дневных и ночных показателей систолического АД, как наиболее информативных для оценки систолического профиля, в сравнении со среднесуточными показателями у детей с метаболическим синдромом.

Наличие стабильной артериальной гипертензии в группе пациентов с метаболическим синдромом требует раннего назначения гипотензивной терапии на фоне общего комплекса немедикаментозных мероприятий.

Рекомендовано проведение не только суточного мониторирования артериального давления, но и нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста) у детей с ожирением для определения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и работоспособности пациентов.

Разработаны прогностические критерии развития МС у детей и подростков с ожирением для диагностики на начальном этапе его формирования.

Положения, выносимые на защиту:

  1. В группе детей и подростков, проживающих на северных территориях, выявлено увеличение заболеваемости и распространенности ожирения, которые составили 6,8 и 18,04 случаев на 1000 детского населения, соответственно.
  2. Использование суточного мониторирования артериального давления и тестов с дозированной физической нагрузкой позволяет дать комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы, определить толерантность к нагрузкам и общую работоспособность в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом для дальнейшего прогнозирования кардио-васкулярных нарушений.
  3. Оценка взаимосвязей метаболических нарушений с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с метаболическим синдромом позволяет выявить его структурную неоднородность и прогнозировать развитие клинических вариантов.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2008); Международной конференции, посвященной 65-летию Института возрастной физиологии (Москва, 2009); Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); на XII, XIV, XV конгрессах педиатров России (Москва, 2008, 2010, 2011); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); международной конференции, посвященной 15-летию медицинского образования в СурГУ (Сургут, 2010); конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); on the 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» «Education and health from childhood to adult life» (Moscow, 2011).

Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертации, сформулированы задачи, определившие данное исследование. Получены первичные данные, которые легли в основу эпидемиологических и клинико-функциональных особенностей МС у детей и произведена статистическая обработка данных. Доля  участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику МБУ «Детская городская поликлиника» и БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница» г. Нижневартовска, МБУЗ «Клиническая городская больница №1» г. Сургута. Включены в лекционный курс и тематику практических занятий по педиатрии для врачей интернов, клинических ординаторов, слушателей системы постдипломного образования медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 157 источников, из которых 67 отечественных и 90 иностранных авторов. 

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно-исследовательская работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (ректор – д.п.н., проф. С.М. Косенок), на кафедре педиатрии медицинского института (директор – д.м.н., проф. Л.В. Коваленко), на базе гастроэндокринологического и отделения функциональной диагностики БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница» и МБУ «Детская городская поликлиника» г. Нижневартовска, МБУЗ «Клиническая городская больница №1» г. Сургута в 2007-2011 гг. Работа выполнена в рамках целевой программы «Особенности развития и формирования эндокринологической патологии у детей и подростков ХМАО-Югры» (руководитель – д.м.н., проф. Я.В. Гирш; № ГРНТ 01201259090).

В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования выделены пять этапов. На первом этапе для изучения распространенности и структуры ожирения у детей и подростков ХМАО-Югры, проведен анализ диспансерной группы детей и подростков г. Нижневартовска, г. Сургута и профилактических осмотров детей. Общий объем выборки составил 3419 больных (рис. 1).

На втором этапе в открытое, кагортное, ретроспективно-проспективное исследование были включены 143 пациента с ожирением  12-17 лет (возраст 14,1±2,3 лет).

Критерии включения в исследование: 1) дети и подростки 12-17 лет; 2) избыточная масса тела более 10% для данного возраста, пола и роста; 3) длительность ожирения не менее 3-х лет; 4) информированное согласие родителей и пациентов на обследование и лечение.

Критерии исключения: 1) симптоматическое ожирение; 2) генетические синдромы с избыточной массой тела; 3) острое воспалительное или обострение хронического заболевания.


1 ЭТАП

Анализ диспансерной группы детей с ожирением (распространенность и структура ожирения), n=3419





Контрольная

группа, n=42

Критерии включения/исключения





Метаболический синдром, n=67

2 ЭТАП

Открытое, кагортное, ретроспективно-проспективное исследование,

n=143 пациента с ожирением

Экзогенно-конституциональное ожирение, n=76








3 ЭТАП

Анкетирование. Общеклиническое обследование. Комплексная оценка показателей углеводного, липидного обменов, показателей свертывания крови



4 ЭТАП

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование артериального давления, ЭКГ с физическими нагрузками)


5 ЭТАП

Определение связей и зависимостей полученных данных. Расчет информативности и прогностической значимости признаков. Прогнозирование развития МС и кардиоваскулярных нарушений




Рис. 1. Дизайн исследования

Контрольную  группу составили 42 подростка (14 лиц женского и 18 мужского пола), средний возраст 14,9±2,8 года. Обязательным условием для включения пациентов в контрольную группу было отсутствие у них избыточной массы тела и хронической соматической патологии.

Пациенты находились на обследовании в круглосуточных и дневном стационарах, по результатам которого были выделены 2 группы: 1 - дети с экзогенно-конституциональным ожирением 1, 2 степени, 2 - группа пациенты с МС. Диагноз «Метаболический синдром» выставлен согласно педиатрическим критериям Международной федерации диабета (IDF, 2007; Zimmet P., 2007). За основной критерий принято абдоминальное ожирение (Katzmarzyk P.T., 2008; Hirschler V., 2010).

На третьем этапе пациентам с ожирением и МС была проведена сравнительная комплексная диагностика, включающая оценку клинико-анамнестических особенностей детей, показателей углеводного, липидного обменов и свертывающей системы крови. Изучение анамнестических данных осуществляли при личном контакте с родителями, при оценке медицинской документации и анкетировании.

Четвертый этап работы посвящен сравнительной характеристике функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и МС по данным суточного мониторирования артериального давления и при выполнении ими дозированной физической нагрузки.

На заключительном этапе работы проведено прогнозирование метаболического синдрома у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением, определена взаимосвязь выявленных метаболических нарушений и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с ожирением и МС с целью прогнозирования кардиоваскулярных нарушений.

Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской декларации, требованиями Good Clinical Practice и одобрения этического комитета Медицинского института ГБОУ ВПО СурГУ.

Физикальное исследование включало проведение антропометрических измерений (масса и длина тела, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), индекс отношения ОТ/ОБ, осмотр органов и систем для выявления патологии (Druet C., 2010). Измерение роста детей проводилось на современном ростомере с помощью скользящей планки с точностью до 0,1 см. Вес измерялся в нижнем белье с точностью до 0,1 кг с помощью напольных биоимпедансных весов Tanita (TF-780, Tokyo, Japan).

Критерии. ИМТ вычисляли по формуле: масса (кг)/рост (м)2, с использованием перцентильных таблиц ИМТ для детей (WHO, 2006). Для диагностики абдоминального ожирения использовали перцентильные таблицы ОТ педиатрической популяции (McCarthy H.D., 2001) с критерием ОТ90-го перцентиля по полу и возрасту.

Диагноз АГ выставлен на основании диагностических критериев Рабочей группы высокого кровяного давления у детей и подростков национальной школы высокого кровяного давления (NHBPEP) и рекомендаций Всероссийского Национального Общества Кардиологов (ВНОК, 2009).

Нормативные значения показателей липидного обмена оценивали согласно рекомендациям АТР-III, 2001 и Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, Комитета по атеросклерозу, гипертензии и ожирению у детей и подростков (ВОЗ, 2003).

Лабораторные методы исследования. Материалом для лабораторных исследований служили сыворотка крови 143 пациентов с ожирением и 42 контрольной группы. Общий анализ крови проведен автоматическим методом (гематологический анализатор AcTdiff 2 (Becman Coulter, США)). Биохимические анализы крови выполнены на автоматическом анализаторе Hitachi 912 (Roche Diagnostics, Швейцария), фотометре КФК-3 (Загорский оптико-механический завод, Россия). Оценка липидного спектра проводилась ферментативным методом наборами фирмы «Biocоn» (Германия) на автоанализаторе FP-900 (Labsystem, Финляндия). Для оценки гемостаза использован автоматический коагулометр BCT (Dade Behring, Германия), реактивы (Dade Behring, Германия).

Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) проведен глюкозоксидазным методом на оборудовании Stat Fax (Awareness Technology, США) с  одновременном измерением концентраций глюкозы и инсулина на 30, 120 минуте теста. Уровень инсулина определен на системе Access, Beckman Coulter, США. Для оценки инсулинорезистентности: уровень базального инсулина (ИРИ), параметр НОМАR – соотношение уровней глюкозы и инсулина натощак, который рассчитывают по формуле (T.M. Wallace, 2004): НОМАR = G0 x INS0/22,5; где: Go – концентрация глюкозы в плазме натощак (ммоль/л), INS0 – концентрация инсулина в сыворотке крови натощак (мкЕД/мл).

Методы функционального исследования сердечно-сосудистой системы.

1. Электрокардиография выполнена в 12 отведениях на электрокардиографе «Кардиометр-МТ КФС-01.003», «Микард-Лана», Россия.

  1. Суточное мониторирование АД  проводилось осцилометрическим методом на аппарате «BPLab v.2.1» фирмы «BPLab. Анализировали средние значения АД (в течение суток, в дневной, ночной периоды), пульсовое АД, вариабельность АД, индекс времени гипертензии, индекс площади АГ, степень ночного снижения или суточный индекс, величина и скорость утреннего подъема, утренний максимум АД. Показатели рассчитывали для систолического и диастолического АД.
  2. Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия и тредмилметрия) проводили на диагностической станции для проведения ЭКГ с физическими нагрузками «CS-200» при помощи велоэргометра «ERG 900S», фирмы «SCHILLER», Швейцария, беговой дорожки «EXO 43 Bucher», «WOODWAY», Германия. В течение всего теста проводилось ЭКГ исследование, измерялось АД и ЧСС. Рассчитывали: хронотропный и инотропный резервы сердца, показатель экономичности его работы, коэффициент расходования резервов миокарда, индекс энергетических затрат, общая физическая работоспособность (PWC170), индекс эффективности работы сердца и нагрузочный индекс, максимальное потребление кислорода.

Методы статистической обработки материла. Результаты исследования обработаны с применением пакета программ SТATISTICA, версия 6.0 (Stat-Soft, 2001), программ статистического анализа Microsoft Excel, 7.0. 

Для оценки нормальности распределения признаков использовался метод Шапиро-Уилко. Для признаков, распределение которых отличалось от «нормального», использовали непараметрические критерии (В.В. Власов, 2001; Т. Гринхальх, 2006). Для получения оценки вероятности р использованы непараметрические критерии Mann-Whithei, Fisher test. Для выявления корреляционной зависимости вычислялся коэффициент корреляции рангов Спирмена (r). Оценку диагностических и прогностических критериев проводили путем анализа четырехпольной матрицы с расчетом статистических категорий (Р, Se, Sp, PVP, PVN, DE) и последовательной диагностической процедуры Вальда.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиологические особенности и структур ожирения у детей

подростков северных территорий

Распространенность и заболеваемость ожирением у детей и подростков северных территорий ХМАО-Югры в последние годы имела тенденцию к медленному, но постоянному росту и составила 18,04 и 6,8 случаев на 1000 детского населения, соответственно. Рост патологии связан не только с традиционными предрасполагающими факторами (питание, физические нагрузки), но и с использованием в практике педиатрических критериев МС с перцентильным определением показателей. Группа пациентов с ожирением неоднородна. Наибольший удельный вес в 2011 г составили: избыточная масса тела (34%), экзогенно-конституциональное ожирение (ЭКО) 1, 2 степеней - 27%, ЭКО 3 степени - 16%, МС - 18%, генетические синдромы 5%.

Таблица 1

Распространенность и заболеваемость ожирением детей и подростков ХМАО-Югры (2009-2011 гг.) на 1000 детского населения

Показатели

2009 г

2010 г

2011 г

Заболеваемость

5,7

5,9

6,8

Распространенность

16,4

16,7

18,04

Для оценки прогноза развития ожирения и отдельных его форм были построены математические модели динамических изменений показателя заболеваемости, по каждой из которых определялся коэффициент аппроксимации.  Исследование динамики первичной заболеваемости и распространенности ожирения за рассматриваемый период позволило выявить рост показателей с увеличением темпа прироста, что математически выражается в виде экспоненциальной функции (рис. 2, 3).

Математические модели отличаются высоким показателем коэффициента аппроксимации (R2 = 0,8811 – заболеваемость и R2 = 0,8818 – распространенность) и могут быть использованы в практических целях для обоснования подхода к краткосрочному прогнозированию. В качестве общих тенденций следует отметить нарастающий характер увеличения показателей заболеваемости и распространенности (до 2014 г), что свидетельствует о неблагоприятной ситуации, требующей принятия определенных организационных решений.

Рис. 2. Динамика показателя первичной заболеваемости и распространенности ожирения на 1000 детского населения в группе детей и подростков с прогнозом на период до 2014 г.

Что касается показателей заболеваемости и распространенности  МС, они также возрастали в анализируемом временном интервале и имели тенденцию к еще большему росту в последующих периодах (рис. 3). Математическая модель, характеризуется высоким коэффициентом аппроксимации (R2 = 0,931) для заболеваемости и (R2 = 0,953) для распространенности, что определяет, при сохранении текущих тенденций, увеличение показателей указанных показателей МС у детей и подростков к 2014 году.

Рис. 3. Прогностическая модель динамики заболеваемости и распространенности метаболического синдрома у детей и подростков на период до 2014 г

Климатогеографические особенности территории проживания детей в ХМАО-Югре вносят существенный вклад в прогрессирование ожирения. Низкие температуры и длительный зимний период ограничивают время пребывания детей вне помещений, что усугубляет гиподинамию на фоне высококалорийного питания, компьютерного режима, способствуют формированию избыточной массы тела в раннем возрасте и быстрое прогрессирование в дальнейшем, что определяет не только увеличение ожирения, но и усугубление метаболических нарушений в диспансерной группе.

Клинико-лабораторная характеристика детей и подростков с

метаболическим синдромом и ожирением

Под наблюдением находились 143 ребенка с ожирением от 12 до 17 лет (14,1±2,3 лет) и 42 ребенка контрольной группы. Абдоминальное ожирение было принято за основной критерий МС, как показатель, имеющий максимальную корреляцию с другими проявлениями синдрома (Janssen I., 2004; Zimmet P., 2011) и выражающийся  в окружности та­лии и отношении окружности талии к окружности бёдер (ОТ/ОБ). По результатам этого этапа обследования выделены 2 группы пациентов: 1 - дети с экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКО) 1, 2 степени (n=76), 2 - группа с МС (n=67). Пациенты 1-ой, 2-ой и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, полу, росту. Показатели массы тела детей с ожирением и МС достоверно отличались от контрольной группы (p<0,05), увеличиваясь от контроля к группе МС (табл. 2).

Оценка данных анамнеза показала, что темпы набора массы тела детьми определялись характером вскармливания: в группе МС 54% ребенка имели нормотрофию (p<0,05), 29% паратрофию и 17% гипотрофию. Важным является увеличение числа детей и с паратрофией, и с гипотрофией, что имеет значение в дальнейшем появлении избыточного веса (X. Wang, 2007).

В группах с избыточной массой тела процент отягощенной наследственности по ожирению возрастал соответственно степени ожирения. При ЭКО 1, 2 ст. показатель составил 33,8% случаев (13,2% по линии отца, 26,8% по линии матери, 3,8% со стороны обоих родителей). При МС: 47% случаев, 23,3%, 17,3% и 6,4%, соответственно (p<0,001). При анализе наследственности по СД линейной зависимости не наблюдалось. Наследственность по АГ была отягощена во всех группах. В группе ожирения повышение АД диагностировано в 24,1% случаев, из них в 11,2% случаях по линии отца, в 8,8% случаях по матери и в 4,1% случаях со стороны обоих родителей. В группе МС данный показатель составил 38,9% случаев (p<0,05), из них 15,8% по линии отца, 19,3% по линии матери и 3,8% со стороны обоих родителей.

Таблица 2

Характеристика антропометрических показателей в группах пациентов (в абсол. ед.)

Показатели

Экзогенно-конституциональное ожирение, (n=76)

Метаболический синдром, (n=67)

Контрольная группа, (n=42)

Возраст М (m), лет

13,7 (3,1)

14,6 (2,6)

14,9 (2,8)

Рост, М (m), см

166,8 (9,3)

171,1 (8,1)

167,1 (4,2)

Масса тела, М (m), кг

87,6 (14,5) *

101,7 (18,2) ^

56,6 (13,)

ИМТ, кг/м2, М (m)

28,5 (3,3)^

34,2 (4,3)^^^

18,7 (2,1)

ОТ, М (m), д, см

78,1 (5,3) * ^

89,2 (6,4) ^^^

63,2 (4,4)

ОТ, М (m), м, см

85,3 (6,6) * ^

105,8 (7,6) ^^^

69,3 (5,1)

ОТ/ОБ (m), д

0,91 (0,01) ***^^^

1,12 (0,04) ^^^

0,79 (0,03)

ОТ/ОБ (m), м

0,81 (0,01) *^^^

0,89 (0,04) ^^^

0,7 (0,03)

Примечание: Здесь и далее в других таблицах 3-8: *-p<0,05,**-p<0,01,***-p<0,001 – различия между сравниваемыми группами статистически значимы при ^-p<0,05, ^^-p<0,01, ^^^-p<0,001 – с группой контроля.

Низкая физическая активность зафиксирована у 55,3% детей с ЭКО - основная физкультурная группа и 34,2%  - подготовительная группа. В группе МС ни один пациент не посещал спортивные секции, 68,6% детей посещали подготовительную группу, 28,4% основную физкультурную группу и 3% детей имели освобождение от уроков физкультуры.  В контрольной группе 21,4% детей занимались спортом, 78,6% занимались в основной физкультурной группе. Значимая роль гиподинамии у детей и подростков на территории ХМАО-Югры во многом определяется особыми климатогеографическими условиями проживания и усугубляет отрицательный прогностический фактор развития избыточной массы тела и ожирения.

Характеристика нарушений углеводного обмена. Динамический контроль уровня глюкозы у детей и подростков с ожирением и МС необходим для выявления ранних нарушений углеводного обмена. В сомнительных случаях показано проведение глюкозо-толерантного теста (Wallace T.M., 2004).

Таблица 3

Динамика показателей углеводного обмена при проведении глюкозо-толерантного теста и оценка инсулинорезистентности в группах пациентов

Показатели, М (m)

Экзогенно-конституциональное ожирение, (n=76)

Метаболический синдром, (n=67)

Группа контроля, (n=42)

Глюкоза натощак, ммоль/л

5,22 (0,18) *^^

6,12 (0,38) ^^^

4,35 (0,21)

Глюкоза через 30 мин, ммоль/л

6,42 (0,61)

7,51 (0,54)

-

Глюкоза через 2 часа, ммоль/л

6,81 (0,7)

6,6 (0,9)

-

Инсулин натощак, мкЕд/мл

12,00 (1,50) ***

34,30 (2,10) ^^^

9,7 (1,35)

Инсулин через 30 мин, мкЕд/мл

17,24 (0,45) ***

45,20 (4,40)

-

Инсулин через 2 часа, мкЕд/мл

38,25 (5,31) **

122,1 (5,60)

-

Индекс чувствительности к инсулину (ISI)

6,1 (1,3)

1,8 (0,9)

-

Индекс НОМАR

2,7 (1,14)

9,3 (4,2)

-

Индекс Caro

0,43 (0,01)

0,17 (0,004)

-

По результатам ПТТГ, у 27,6% детей в группе ожирения было диагностировано повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки от 7,8 до 11,1 ммоль/л (140 до <200 мг/дл), что свидетельствовало о нарушении толерантности к глюкозе (табл. 3). В группе МС нарушение углеводного обмена определялось в 19,4% случаев,  а в 4,4% содержание глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после нагрузки повышалось до 11,1 ммоль/л и выше (200 мг/дл), что свидетельствовало в пользу диагноза диабет. Группа МС характеризовалась относительно умеренной гликемией в связи с высоким уровне инсулина, в отличие от группы ЭКО.

Рассчитаны индексы, характеризующие инсулинорезистентность (табл. 3). В группе ожирения индекс чувствительности к инсулину соответствовал диапазону нормативных показателей, характеризуя  сохраненную или пограничную чувствительность к инсулину (табл. 3). Группа пациентов с МС по параметрам НОМАR и Caro характеризуется средним и высоким уровнем инсулинорезистентности.

Характеристика нарушений липидного спектра. Анализ липидного спектра крови показал классические изменения, характерные для метаболического синдрома. В группе МС все показатели липидограммы, кроме триглицеридов, имели достоверные различия с контролем (p<0,01). Межгрупповые различия были получены по уровню холестерина (p<0,05) и индексу атерогенности (табл. 4). Следует отметить, что уровень триглицеридов оказался наиболее стабильным показателем в изучаемых группах, что связано с более поздней реакцией показателей жирового обмена детей, в отличие от взрослых.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей липидного спектра крови в группах пациентов, (в абсол. ед.)

Показатели, Me (m), ммоль/л / норма ВОЗ, 2003

Экзогенно-конституциональное ожирение, (n=76)

Метаболический синдром, (n=67)

Группа контроля, (n=42)

ХС, (3,7 – 5,2)

4,8 (0,3) *^

5,7 (0,2) ^^^

3,7 (0,3)

ТГ, (менее 1,7)

1,3 (0,2)

1,6 (0,1)

0,9 (0,1)

ЛПВП, (более 1,2)

1,2 (0,1)

1,0 (0,1) ^^

1,4 (0,1)

ЛПНП, (0 - 3,3)

2,7 (0,2) ^

2,9 (0,2) ^^

1,8 (0,3)

ЛПОНП, (0,3 – 0,85)

0,77 (0,11) ^

0,91 (0,12) ^^

0,4 (0,11)

ИА, (менее 3,0)

2,5 (0,2) *^

3,2 (0,3) ^^

2,0 (0,2)

Характеристика нарушений свертывающей системы крови. Одним из центральных звеньев патогенеза метаболического синдрома являются нарушения в системе гемостаза (Мамедов М.Н., 2005; Нетребко О.К., 2011; Schiel R., 2006). Однако, для детской возрастной группы характерно более позднее и транзиторное изменение показателей свертывающей системы крови.

Выявлена наклонность свертывающей системы крови к предтромботическому состоянию. Значения большинства показателей не выходили за рамки нормы, имея пограничные значения, за исключением уровня протромбина в группе МС 149,8 (12,2). У детей с МС выявлены: увеличение содержания фибриногена и протромбина, снижение активированного частичного тромбопластинового времени, по сравнению с группой контроля (p<0,05), и, что наиболее значимо, с группой ожирения: уровни фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (p<0,05).

Межгрупповых различий количества тромбоцитов выявлено не было (p>0,05). Изменения тромбоцитов у больных МС носили качественный характер, хотя большинство исследователей полагают, что именно тромбоциты являются основным фактором, определяющим наклонность к тромбообразованию при синдроме инсулинорезистентности [G.M. Reaven, 2003].

Комплексный анализ суточного мониторирования артериального давления в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом

Методом мониторирования АД в течение суток в группе с экзогенно-конституциональным ожирением обследовано 29 детей (38,2%), в группе с метаболическим синдромом 31 ребенок (46,2%), в контрольной группе 19 детей (45,2%).

При анализе среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД, выявлено, что группы пациентов с ожирением и МС имели достоверные различия с контролем (p0,001) и межгрупповые различия с и максимальной разницей значений САД  (p0,001).

Оценка показателей нагрузки давлением показала, что индекс времени САД (сутки, день, ночь) не превышал максимально допустимые величины (25%) только в контроле (рис. 4). В группе ожирения он превышал допустимый предел, не достигая показателя стабильной АГ (50%). В группе МС ИВ (суточный, дневной, ночной) соответствовал стабильной АГ, составляя более 50%. Суточный, дневной и ночной ИВ ДАД превышал максимальные параметры только в группе пациентов с МС (p0,01-0,001), не достигая стабильных величин.


-ЭКО    -МС  - Контрольная группа

Рис. 4. Показатели нагрузки давлением (ИВ - индекс времени, ИП - индекс площади)

Суточный индекс площади САД (рис. 4) в группе МС более, чем в 10 раз превысил идентичный показатель контроля (p0,001) и группы ожирения (p0,01). Дневные значения ИП САД были ниже суточных, но сохранили общую тенденцию с достоверными различиями между группами метаболического синдрома и ожирения (p0,05). При оценке ночных показателей ИП САД выявлена та же зависимость с достоверной разницей показателей с группой ЭКО (p0,01). Суточные показатели индекса площади ДАД различались в группах ЭКО и МС и между собой, и с контролем.  Дневные параметры вариабельности САД были статистически выше в группах ЭКО и МС, в то время, как ночные только в группе МС в сравнении с контрольной группой (p0,01). Не выявлены межгрупповые различия вариабельности дневного и ночного ДАД.

Сравнительная характеристика тестов с дозированной физической

нагрузкой в оценке функционального состояния пациентов с ожирением и

метаболическим синдромом

При проведении тредмилметрии (ТММ) исходные показатели ЧСС были выше, чем при проведении велоэгрометрии (ВЭМ) во всех группах наблюдения (р<0,05), что объяснялось положением тела пациента (стоя и сидя), и соответственно, уровнем реакцией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

При ВЭМ САД возрастало больше, чем при проведении ТММ во всех группах наблюдения, что связано с различным видом нагрузки (работа преимущественно мышц нижних конечностей), что определяло более значимое повышение АД с наибольшими значениями максимального САД в группе МС (табл. 5). В то время, как более высокие показатели ДАД при проведении ВЭМ были достигнуты в контрольной и группе ЭКО. В группе МС реакция ДАД практически не различалась при различных видах нагрузок, что определялось нарушением сосудистого тонуса.

Таблица 5

Динамика показателей АД и ЧСС при велоэргометрии и тредмилметрии

Показатели

Экзогенно-конституциональное ожирение, (n=29)

Метаболический синдром, (n=31)

Контрольная группа, (n=19)

ВЭМ

ТММ

ВЭМ

ТММ

ВЭМ

ТММ

Исходное ЧСС, М (m)

92,3(2,6)

103,2 (2,8) **

92,2 (2,2)

99,8 (2,4) *

85,7 (1,9)

97,4 (2,4) ***

Исходное САД, М (m)

127,2 (2,2)

124,1 (2,2)

127,6 (1,6)

127,1 (1,7)

113,5 (2,2)

110,1 (1,6)

Исходное ДАД, М (m)

74,5 (1,9)

81,2 (1,7)

80,3 (1,6)

82,6 (1,6)

69,6 (1,3)

71,1 (1,2)

Максимум ЧСС, М (m)

167,5 (3,1)

164,8 (2,4)

170,4 (1,7)

166,1 (2,3)

161,2 (2,6)

156,9 (2,8)

Максимум САД, М (m)

201,3(3,3)

184,2 (3,5) ** 

216,1 (3,5)

189,2(2,7) *** 

166,6 (3,2)

151,1 (2,8) **

Максимум ДАД, М (m)

88,1 (4,2)

75,9 (3,3) *

83,1 (3,5)

78,3 (4,6)

76,2 (2,0)

70,1 (1,6) *

ЧСС на 9 мин., М (m)

104,4 (2,4)

97,8 (2,7)

107,0 (2,1)

98,9 (1,8) **

94,1 (1,9)

92,1 (1,9)

САД на 9 мин., М (m)

128,9 (3,3)

128,5 (2,3)

128,2 (2,1)

129,1 (2,2)

116,9 (1,6)

114,2 (1,5)

ДАД на 9 мин., М (m)

77,5 (1,8)

79,6 (1,7)

79,1 (1,8)

81,3 (1,7)

73,7 (1,2)

72,7 (1,3)

Примечание: различия между показателями ВЭМ и ТММ статистически значимы внутри групп.

Общий объем выполненной работы не имел статистически значимых отличий в группе пациентов с МС (табл. 6), в то время, как в группах ожирения и контроля, данный показатель был выше при ТММ (р<0,01 и р<0,001, соответственно), что указывает о наличие сердечного резерва в этих группах. В группе МС зарегистрированы низкие резервные возможности организма: при расчете на массу тела самый низкий объем выполненной работы: при выполнении ТММ 542,8 (39,2) Дж, по сравнению с группой контроля (p0,001) и группой простого ожирения (p0,01) и ВЭМ 462,2 (20,2) Дж и самой низкой максимальной выполненной нагрузке 1,36 (0,06) Вт, по сравнению с группой контроля (p0,001) и ЭКО (p0,01). Оценка субъективных характеристик показала, что подростки одинаково плохо переносили оба вида нагрузок.

С увеличением массы тела, возрастает нерациональное расходование резервов миокарда и повышается индекс энергетических затрат в группе МС, что свидетельствует о роли абдоминального ожирения (р<0,05). Закономерно получены различия инотропного резерва сердца в группах с преобладанием при ВЭМ. В группе МС при выполнении ВЭМ выявлен минимальный ИРС (р<0,01), в сравнение с ТММ и другими группами, что отражает формирование сердечно-сосудистой патологии.

Анализ результатов трех методов исследований (СМАД, ВЭМ, ТММ) показал, что ни один из данных методов не является абсолютным в диагностике сердечно-сосудистых нарушений, что требует комплексного их назначения. Если СМАД отражает только динамику АД, то использование тестов с физической нагрузкой позволяет дать оценку способности сердечно-сосудистой системы к выполнению физической работы и определить ее резервные возможности.

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателей функциональной способности

миокарда (на кг массы тела) при велоэргометрии и тредмилметрии

Показатели

Экзогенно-конституциональное ожирение, (n=29)

Метаболический синдром, (n=31)

Контрольная группа, (n=19)

ВЭМ

ТММ

ВЭМ

ТММ

ВЭМ

ТММ

V работы, Дж, М (m)

561,6 (30,3)

726,2 (33,1) **

462,2 (20,2)

542,8 (39,2)

701,8 (16,2)

868,2 (33,2) ***

ДП, макс., М (m)

4,7 (0,1)

4,2 (0,1) **

3,7 (0,2)

3,2 (0,1) *

5,2 (0,2)

4,5 (0,2) *

ДП, мин., М (m)

1,61 (0,07)

1,7 (0,06)

1,14(0,05)

1,3 (0,1)

1,84 (0,07)

2,1 (0,1)

Прирост, ДП, М (m)

3,1 (0,1)

2,5 (0,1) ***

2,5 (0,1)

1,9 (0,1) ***

3,4 (0,2)

2,5 (0,2) **

ХРС, М (m)

1,05 (0,07)

0,88 (0,05)

0,77(0,04)

0,67 (0,04)

1,54 (0,09)

1,23 (0,1) *

ИРС, М (m)

1,02 (0,04)

0,84 (0,06) *

0,89(0,05)

0,69 (0,04) **

1, 12 (0,06)

0,82 (0,05) ***

Определение взаимосвязей клинико-лабораторных особенностей детей и подростков с метаболическим синдромом и кардиоваскулярными нарушениями

С учетом того, что изменения АД и его характеристик являются первыми кардиоваскулярными нарушениями, возникающими в организме при ожирении и МС, проведен корреляционный анализ клинико-лабораторных параметров в группах с уровнем АД. Выявлена высокая положительная корреляционная связь ИМТ и показателей САД в группах (rs =+0,77, p<0,01), умеренная корреляция ИМТ и ДАД (rs =+0,59, p<0,05), высокий уровень корреляции ОТ пациентов и уровня САД (rs=+0,65, p<0,05) и умеренный уровень корреляции ОТ и ДАД (rs =+0,44, p<0,05).

Был сделан акцент на неоднородность группы МС по уровню инсулина натощак, что позволило выделить 2 подгруппы: 1-я подгруппа (36 чел.) с низким исходным уровнем инсулина 11,4-23,9 мкЕД/мл, 2-я подгруппа (31 чел.) – с высоким - 28,4-76,0 мкЕд/мл. Сравнительная оценка показала наличие достоверных различий большинства показателей в подгруппах (рис. 5). Концентрация глюкозы и инсулина натощак были достоверно выше во 2-ой подгруппе и сохранились через 30 мин и 2 ч после нагрузки, более, чем в 4 раза превышая значения 1-ой подгруппы, что указывает на высокий уровень 2-ой фазы постпрандиальной секреции инсулина при МС.

Рис. 5. Положительные коэффициенты корреляции показателей АД (САД, ДАД) с ИМТ, ОТ, уровнями ТГ, общего ХС, инсулина натощак

Что касается состояния гемодинамики, то во второй подгруппе детей уровни САД и ДАД были достоверно выше 1-й подгруппы, что в значительной степени определялось наличием гиперинсулинемии и инсулинорезистентностью. Выявлена высокая теснота положительной корреляционной связи между уровнем инсулина (натощак) и увеличением САД  (rs =+0,81, p<0,01) и умеренная теснота положительной корреляции с увеличением ДАД (rs =+0,61, p<0,05).

Анализ липидного спектра крови показал различия между 1-ой и 2-ой подгруппами детей с МС: во 2-ой подгруппе пациентов с гиперинсулинемией выявлены высокие уровни ХС, тенденция к возрастанию ЛПНП, на фоне снижения ХС ЛПВП. Определена умеренная положительная корреляционная связь по уровню ТГ (rs =+0,58, p<0,05) и общего холестерина (rs =+0,43, p<0,05), соответственно степени увеличения САД и слабая положительная корреляционная связь по уровню общего холестерина и степени подъема ДАД (rs =+0,28, p<0,05).

Прогнозирование развития метаболического синдрома у детей и

подростков с экзогенно-конституциональным ожирением

Составлена таблица информативности признаков, характеризующих метаболический синдром (табл. 7).

Таблица 7

Информативность симптомов у детей с МС / ЭКО

Симптом

Se

Sp

PVP

PVN

DE

Паратрофия/гипотрофия на 1 году жизни*

0,46

0,70

0,57

0,41

0,59

Наследственность по АГ*

0,39

0,76

0,62

0,42

0,59

Низкая физическая активность***

0,69

0,74

0,64

0,36

0,67

Сопутствующая патология щитовидной железы*

0,58

0,70

0,63

0,35

0,64

Диффузные изменения поджелудочной железы по данным УЗИ*

0,72

0,49

0,55

0,34

0,59

Наличие АГ***

0,46

0,86

0,4

0,36

0,67

Глюкоза натощак, >5,5 ммоль/л***

0,76

0,88

0,85

0,19

0,83

Инсулин натощак, >30 мкЕд/мл***

0,37

1

1

0,36

0,71

Инсулин через 2 часа, > 166 мкЕд/мл***

0,43

1

1

0,34

0,73

ХС, >5,2 ммоль/л*

0,43

0,80

0,66

0,38

0,63

ЛПВП, < 1,2 ммоль/л*

0,31

0,84

0,58

0,42

0,59

ЛПНП, >3,3 ммоль/л*

0,30

0,87

0,65

0,42

0,60

Примечание: различия, *-p<0,05,**-p<0,01,***-p<0,001 – между сравниваемыми группами статистически значимы.

Информативность выявленных признаков позволяет прогнозировать развитие МС у детей с экзогенно-конституциональным ожирением. Критерии включения детей для использования прогностической таблицы: 1. Дети с экзогенно-конституциональным ожирением. 2. Пол – женский, мужской. 3. Возраст – от 12 до 17 лет. 4. Исследование уровня гликемии, инсулина, липидного спектра. При отборе пациентов в соответствии с критериями включения производится последовательное суммирование диагностических коэффициентов.

Таблица 8

Прогностическая таблица развития МС у детей с ожирением

Признак

Диапазон признака

ДК

I

Паратрофия/гипотрофия на 1 году жизни

Есть

+ 2

0,18

Нет

- 1,2

0,11

0,29

Наследственность по АГ

Есть

+ 2,1

0,16

Нет

- 0,9

0,07

0,23

Низкая физическая активность

Есть

+ 3,1

0,54

Нет

- 3,3

0,58

1,12

Сопутствующая патология щитовидной железы

Есть

+ 2,8

0,39

Нет

- 2,2

0,3

0,69

Диффузные изменения поджелудочной железы по данным УЗИ

Есть

+ 1,5

0,16

Нет

- 2,4

0,25

0,41

Наличие АГ

Есть

+ 4,9

0,76

Нет

- 2,0

0,64

1,4

Глюкоза натощак

>5,5 ммоль/л

+7,9

2,5

<5,5 ммоль/л

- 5,7

1,8

4,3

Инсулин натощак

>30 мкЕд/мл

+ 4,3

0,76

<30 мкЕд/мл

- 2,0

0,63

1,39

Инсулин через 2 часа

>30 мкЕд/мл

+ 3,7

0,79

<30 мкЕд/мл

- 2,4

0,68

1,47

ХС

> 5,2 ммоль/л

+ 3,3

0,38

< 5,2 ммоль/л

- 1,5

0,28

0,64

ЛПВП

< 1,2 ммоль/л

+ 2,8

0,21

> 1,2 ммоль/л

- 0,8

0,06

0,27

ЛПНП

>3,3 ммоль/л

+3,2

0,26

< 3,3 ммоль/л

- 0,9

0,07

0,33

Общая информативность таблицы

12,54

При достижении порогового значения +13 выносится заключение, что с вероятностью 95% у данного ребенка разовьется метаболический синдром. При достижении значения  -13 выносится заключение, что с вероятностью 95% у данного ребенка не сформируется МС. При достижении порогового значения суммы диагностических коэффициентов, последовательная диагностическая процедура прекращается и выносится прогноз. При ситуации, когда порог не достигнут, прогноз неопределенный.

ВЫВОДЫ

1.        Распространенность ожирения в детской возрастной группе на территории ХМАО-Югры составила 18,04 случаев, заболеваемость 6,8 на 1000 детского населения (2011 г), со значительным ростом удельного веса метаболического синдрома (11-18%) за последние 3 года.

2.        В группу высокого риска развития метаболического синдрома вошли: пациенты с ранним искусственным вскармливанием коровьем и козьем молоком, дети с гипо- и паратрофией на первом году жизни, пациенты, имеющие отягощенную наследственность по ожирению и артериальной гипертензии в большей степени по линии матери, низкую физическую активность. Стартовые характеристики метаболического синдрома: ИМТ более 34, ОТ девочек более 89 см и ОТ мальчиков более 105 см, уровень инсулина натощак 30 мкЕД/л, изменение любых показателей липидного спектра и свертывающей системы крови у пациентов с ожирением.

3.        Выявлены статистически значимые отличия систолических и диастолических показателей АД (24 часа, день, ночь), индекса времени (более 50%), превышение в 10 раз значений суточного индекса площади систолического давления, свидетельствующие о стабильной артериальной гипертензии в группе пациентов с метаболическим синдромом, что указывает на значимый вклад абдоминального ожирения, гиперинсулинемии, липидных нарушений в прогрессировании артериальной гипертензии по сравнению с простым ожирением.

4. В группе детей и подростков с метаболическим синдромом выявлены: высокий уровень инсулина натощак и уровень постпрандиальной секреции, определяющие высокую степень положительной корреляционной связи с  увеличением САД  (rs =+0,81, p<0,01) и умеренную с увеличением ДАД (rs =+0,61, p<0,05); умеренная положительная корреляционная связь выявлена по уровню ТГ (rs =+0,58, p<0,05) и общего холестерина (rs =+0,43, p<0,05) в зависимости от степени увеличения САД, слабая положительная корреляционная связь по уровню общего холестерина и степени подъема ДАД (rs =+0,28, p<0,05), при отсутствии корреляции с показателями свертывающей системы крови.

5. Кардиоваскулярный синдром у детей и подростков с  метаболическим синдромом характеризовался: артериальной гипертензией, синдромом вегетативной дисфункции, вариабельностью сердечного ритма, нарушением толерантности к нагрузкам, снижением физической работоспособности пациентов, выраженность которых определялась уровнем инсулинорезистентности и нарушениями липидного спектра крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.        Анализ эпидемиологических показателей ожирения в детской возрастной группе ХМАО-Югры показал необходимость первоочередного внедрения в детских учреждениях профилактических программ с целью преодоления гиподинамии и повышения физической активности детей и подростков, как основных региональных факторов риска развития избыточной массы тела и ожирения.

2.        Рекомендуется проведение тестов с дозированной физической нагрузкой с расчетом предельно допустимого систолического артериального давления для диагностики скрытых форм повышенной сосудистой реактивности, начальных функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с избытком массы тела при нормальных или погранично-нормальных показателях исходного артериального давления.

3.         Для пациентов с метаболическим синдромом оптимальным является проведение тредмил-теста, в сравнение с велоэргометрией, с учетом значительного возрастания максимального систолического АД и худшей субъективной переносимостью нагрузки.

4. Детям и подросткам с длительностью ожирения более 3-х лет и ОТ, превышающей 90 перцентиль для данного возраста и пола, рекомендуется проведение развернутого исследования фракций липидного спектра и показателей свертывающей системы.

5.        Использование прогностической таблицы развития метаболического синдрома у детей с экзогенно-конституциональным ожирением позволяет определить оптимальную тактику ведения и этапы наблюдения пациентов этой группы детскими эндокринологами и врачами педиатрами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

  1. Вернигорова Н.В. Значение дозированной физической нагрузки в диагностике сердечно-сосудистых нарушений у детей с ожирением и метаболическим синдромом /  Я.В. Гирш,  Н.В. Вернигорова // Уральский медицинский журнал. – 2012. – № 7. – C. 13-17.
  2. Вернигорова Н.В. Анализ заболеваемости и распространенности ожирения в группе детей и подростков в условиях северных территорий / Н.В. Вернигорова // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал. – 2012. - № 4. – Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/annotacy_full.php?id=759.
  3. Вернигорова Н.В. Значение дозированной физической нагрузки в диагностики сердечно-сосудистых нарушений у детей с ожирением и метаболическим синдромом /  Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // Медицинская наука и образование Урала. – 2012. - №3 (71). – С. 18-21.

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

  1. Вернигорова Н.В. Артериальная гипертензия у детей и подростков на территории Ханты-Мансийского автономного округа / А.И. Брыль, О.Ю. Денисова, И.В. Брыль, Н.В. Вернигорова // 12 конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов.- М., 2008. - С. 422.
  2. Вернигорова Н.В. Характеристика профиля артериального давления у детей и подростков с метаболическим синдромом, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // 5 Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2008»: Сб. тезисов докладов. – М., 2008. - С. 214-216.
  3. Вернигорова Н.В. Практическое значение определения метаболического синдрома у детей и подростков Ханты-Мансийского автономного округа  / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // 8 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2009. – С. 234.
  4. Вернигорова Н.В. Опыт и трудности применения комплексной программы лечения ожирения у детей и подростков  Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // Всероссийская конференция с международным участием, посвященная 65-летию ЯГМА «Актуальные вопросы медицинской науки»: материалы научных работ студентов и молодых ученых. –  Ярославль, 2009. – С. 182-183.
  5. Вернигорова Н.В. Терапия метаболического сосудистого синдрома у подростков Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // Международная конференция, посвященная 65-летию Института возрастной физиологии РАО «Физиология развития человека»: Сб. тезисов докладов. – М., 2009. – С. 34.
  6. Вернигорова Н.В. Корреляция массы тела и артериального давления при проведении тредмилметрии у детей и подростков с артериальной гипертензией / А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // 14 конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2010. - С. 122.
  7. Вернигорова Н.В. Влияние массы тела на физическую работоспособность у детей и подростков / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова //  14 конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2010. – С. 121.
  8. Вернигорова Н.В. Частота встречаемости метаболического синдрома у детей и подростков с разными формами ожирения Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // 14 конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2010. – С. 151.
  9. Вернигорова Н.В. Общая физическая работоспособность у детей и подростков с избыточной массой тела и артериальной гипертензией / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // Конференция Союза Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Cб. тезисов докладов. – Ханты-Мансийск, 2010. – С. 14-15.
  10. Вернигорова Н.В. Комплексная программа лечения ожирения у детей, проживающих на северных территориях: опыт и трудности / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова //: Конференция Союза Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Cб. тезисов докладов. – Ханты-Мансийск, 2010. – С.13-14.
  11. Вернигорова Н.В. Определение физической работоспособности у детей с артериальной гипертензией и различной массой тела / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посвященная 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»: Сб. тезисов докладов. – Сургут, 2010. – С. 39-40.
  12. Вернигорова Н.В. Характеристика метаболического синдрома у детей и подростков Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посвященная 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»: Cб. тезисов докладов. – Сургут, 2010. – С. 71-74.        
  13. Вернигорова Н.В. Факторы риска формирования ожирения в раннем возрасте у детей Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // Научно-практическая конференция «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2010. – С.19.        
  14. Вернигорова Н.В. Эффективность работы сердца при проведении велоэргометрии у детей с артериальной гипертензией / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В.  Вернигорова // Научно-практическая конференция «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2010. – С.14.
  15. Вернигорова Н.В. Реакция артериального давления на дозированную физическую нагрузку у пациентов с метаболическим синдромом / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии»: Сб. тезисов докладов. – Томск, 2010. – С. 80-81.
  16. Вернигорова Н.В. Практическое  значение определения метаболического  сосудистого синдрома у детей и подростков ХМАО / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // Научно-практический журнал Вестник СурГУ. - 2010. - № 4. - С. 81-95.
  17. Вернигорова Н.В. Индекс Робинсона у пациентов с артериальной гипертензией и различной массой тела / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // 15 конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. – М., 2011. – С. 103.
  18. Вернигорова Н.В. Early diagnostics of arterial hypertensia at children and teenagers / Я.В. Гирш, А.А Тепляков, Н.В. Вернигорова // The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» «Education and health from childhood to adult life»: Сб. тезисов.- M., 2011. - С. 70.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ВЭМ - велоэргометрия

ДАД        - диастолическое артериальное давление

ИА – индекс атерогенности

ИМТ - индекс массы тела

ИРС - инотропный резерв сердца

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МПК - максимальное потребление кислорода

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТ - окружность талии

ОФР         - общая физическая работоспособность

ПГТТ - пероральный глюкозо-толерантный тест

САД         - систолическое артериальное давление

СД 2         - сахарный диабет 2 типа

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТММ        - тредмилметрия

ТГ - триглицериды

ХРС - хронотропный резерв сердца

ЧСС        - число сердечных сокращений

ЭКО - экзогенно-конституциональное ожирение

ХС - холестерин

Вернигорова Наталия Владимировна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать

Типография

Тираж 100 экземпляров






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.