WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СЛОБОДЯНИК

Александр Валерьевич

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ ПЕЧЕНИ ПРИ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор КОТИВ Богдан Николаевич

Официальные оппоненты:

СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович, доктор медицинских наук профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, заведующий 2-й кафедрой (хирургии усовершенствования врачей).

ПАНЧЕНКОВ Дмитрий Николаевич, доктор медицинских наук профессор,

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», заведующий кафедрой хирургии ФПДО.

Ведущая организация – ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Защита состоится 24 декабря 2012 г. в 16-00 часов на заседании диссертационного совета Д215.002.10 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «____» ноября 2012 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

Общая характеристика работы



Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается устойчивый рост заболеваемости первичным и метастатическим раком печени, а также паразитарным и доброкачественным опухолевым поражением. В настоящее время единственно радикальным методом лечения этой категории больных является резекция печени (Вишневский В.А. и соавт., 2003; Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Панченков Д.Н., 2009; Шабунин А.В. и соавт. 2012; Shoup M. et al., 2003; Bektas  M. et al., 2008). По данным ведущих хирургических стационаров сегодня в мире удельный вес оперативных вмешательств на печени различных модификаций, включая обширные резекции составляет 20-35% (Котив Б.Н., 1998; Андрейцева О. И., Гуляев В. А., 2005; Imamura H. et al., 2003; Henderson W. A. et al., 2010).

За последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении больных с объемными образованиями печени, что привело, прежде всего, к улучшению ближайших результатов, а также к снижению послеоперационной летальности, которая по сводным данным колеблется от 5% до 8 % (Панченков Д.Н., 2011; Назаренко Н.А. и соавт., 2012; Тарасенко С.В. и соавт., 2012; Wakabayashi H. et al., 2000; Cheng M. H. et al., 2009; Meltzer J. et al., 2010).

Однако, несмотря на совершенствование хирургических технологий, активное внедрение современной аппаратуры и накопление опыта, частота различных осложнений после резекционных вмешательств на печени, особенно обширных резекций, остается на достаточно высоких цифрах и составляет 30–57% (Синенченко Г.И., 2008; Вишневский В.А. и соавт., 2012; Дарвин В.В., и соавт., 2012; Fazakas J. et al., 2006; Henderson W. A. et al., 2010). Наиболее частыми осложнениями после резекций печени являются пострезекционная печеночная недостаточность, различные билиарные осложнения, кровотечения и гематомы по линии резекции, острые гастродуоденальные язвы, различные инфекционные осложнения (Синенченко Г.И., 2008; Панченков Д.Н., 2011; Агапов В.К. и соавт., 2012; Imamura H. et al., 2003; Mullin E.J. et al., 2005; Mullen J.T. et al., 2007).

Наиболее частым и грозным осложнением резекционных вмешательств на печени является развитие гепатоцеллюлярной недостаточности. Доля послеоперационной гепатодисфункции среди всех послеоперационных осложнений составляет 22-56%. После экономных резекций печеночная недостаточность развивается в 2,3-14% случаев, а после обширных и предельно обширных вмешательств достигает 29-77% наблюдений (Агапов В.К. и соавт., 2012; Назаренко Н.А. и соавт., 2012; Okochi O. еt al., 2002; Faybik P. et al., 2006; Bektas  M. et al., 2008). При этом с развитием пострезекционной печеночной недостаточности риск послеоперационной летальности у пациентов после обширных резекций печени может достигать 59% (Хубутия М.Ш. и соавт., 2012; Minagawa M.et al., 2003; Mullen J.T. et al., 2007; Metwally M.A., 2007). Таким образом, основную роль в дальнейшем улучшении результатов оперативных вмешательств на печени и снижении послеоперационной летальности, особенно при больших резекциях должны играть методы прогнозирования и профилактики возникновения печеночной недостаточности и способы ее лечения, ибо именно это осложнение в настоящее время выходит на первые позиции.

Развитие пострезекционной гепатодисфункции обусловлено несколькими основными факторами: недостаточный объем и функциональная неполноценность остающейся части печени; длительная ишемии органа вследствие массивного интраоперационного кровотечения или длительного пережатия гепатодуоденальной связки (афферентных сосудов) во время операции; вторичное проявление глубоких нарушений гомеостаза при инфекционно-септических осложнениях. Если последние две проблемы решаются путем совершенствования технических приемов и внедрением кровосберегающих технологий, то вопрос отбора больных на основе оценки дооперационного функционального резерва печени и объема остающейся после резекции паренхимы по-прежнему остается дискутабельным (Истомин Н.П., Иванов Ю.В., Панченков Д.Н. и соавт., 2011; Дарвин В.В. и соавт., 2012; Mullin E.J. et al., 2005; Cheng M. H. et al., 2009; Meltzer J. et al., 2010). По мнению большинства хирургов, приступая к резекциям печени, комплексная предоперационная оценка состояния остающейся после резекции печеночной паренхимы необходима для предупреждения вероятности возникновения печеночной недостаточности в послеоперационном периоде (Синенченко Г.И. и соавт., 2010; Назаренко Н.А. и соавт., 2012; Тарасенко С.В. и соавт., 2012; Wakabayashi H. et al., 2000; Jeong E. M. et al., 2003; Metwally M.A., 2007). Такое решающее правило должно содержать пороговое значение функциональных резервов печени, особенно когда речь идет об обширных ее резекциях. В настоящее время уточнение и разработка алгоритма оценки потенциальных возможностей печени остается актуальной проблемой и является ключом к рациональной хирургической тактике и индивидуализированному подходу при оперативном лечении у больных с обширными поражениями печени.

Комплексная оценка резервов печени производится с помощью многочисленных лабораторных маркеров гепатодепрессии, целого ряда радионуклидных методов оценки функции гепатоцитов, большого комплекса динамических проб функционального состояния печени (с аминопирином, антипирином, галактозой, сорбитолом, индоциановым зеленым, метаболитами лидокаина и др.) (Giannini E.G., et al., 2005; Fazakas J., еt al., 2006; Saab S., et al., 2006). В клинической практике широко используются комплексные критерии (шкалы Child-Pugh и MELD) оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции (Northup P.G., et al., 2005; Rosemurgy A.S., et al., 2005; Saab S., et al., 2006). Определение резервного гепатоцеллюлярного потенциала считается недостаточным без учета должного и калькулированного объемов печени, собственно очага поражения и остающейся после резекции паренхимы. В литературе представлено множество исследований демонстрирующих преимущество того или иного метода. Однако общим недостатком инструментальных методик является то, что они отражают только одну сторону функциональной активности печени (детоксикационную, цитозольную, выделительную и т.д.). До настоящего времени однозначно не установлены прогностическая ценность и пороговые значения различных тестов гепатоцеллюлярной дисфункции и допустимого объема резекций печени. Данные относительно прогностической способности критериев Child-Pugh и шкалы MELD применительно к резекции печени также противоречивы (Хазанов А.И., с соавт., 2002; Андрейцева О. И., и соавт., 2005; Zhang J.Y., et al., 2005; Huo T.I., et al., 2006; Faybik P. et al., 2006; Bektas  M. et al., 2008).

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов при обширных резекциях печени, путем комплексной оценки функциональных резервов печени и использования дифференцированного подхода к предоперационной подготовке и выбору метода хирургического лечения.

Задачи исследования

  1. Изучить информативность традиционных лабораторных, биохимических и инструментальных методов оценки функциональных резервов печени при планировании обширных резекций  печени.
  2. Изучить ценность компьютерно-томографической волюметрии в определении остающегося объёма паренхимы и прогнозирования результатов обширных резекций печени.
  3. Определить значимость клиренс-теста с красителем индоцианином зелёным в прогнозировании послеоперационной дисфункции печени.
  4. Разработать рациональный дифференцированный алгоритм комплексной оценки функционального резерва печени и оптимизировать предоперационную подготовку больных к обширной резекции.

Научная новизна исследования

Исследованы возможности различных способов оценки функционального состояния печени при выполнении обширных резекций. Проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов лечения с обширными и малыми резекциями печени. Установлено, что у 43% больных после обширных резекций печени развивается печеночная недостаточность, которая является основной причиной послеоперационной летальности.

Изучена значимость традиционных клинических лабораторных и биохимических показателей в определении функциональных резервов печени и прогнозирования развития послеоперационной гепатодисфункции. Доказано, что основными причинами развития послеоперационной печеночной недостаточности являются хронические диффузные заболевания печени, класс В и С по критериям Child-Pugh. Установлено, что критерии Child-Pugh обладают умеренной чувствительностью (61,5%) и специфичностью (71,4%), и умеренной прогностической силой в определении печеночной дисфункции. Доказано, что шкала MELD менее информативна в прогнозировании пострезекционной гепатодисфункции.

Доказано, что применение компьютерно-томографической волюметрии для определения остающегося объема печени, позволяет прогнозировать послеоперационную печеночную недостаточность. Определено, что данная методика обладает высокой чувствительностью (84,6%) и умеренной специфичностью (61,2%) и демонстрирует умеренную прогностическую силу в определении пострезекционной гепатодисфункции. Доказано, что при остаточном объеме паренхимы печени менее 359 см3/м2 поверхности тела выполнение резекции печени связано с высоким риском развития послеоперационной печеночной дисфункции.

Установлено, что количественный клиренс-тест элиминации индоциана  зеленого является высокоинформативным в прогнозировании послеоперационной печеночной недостаточности. Показано, что определение скорости плазменной элиминации ИЦЗ является методом выбора оценки гепатоцеллюлярного потенциала у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, с диагносцированной гепатодепрессией класса В и С по критериям Child-Pugh, а также при остаточном объеме печени менее 550 см3/м2 поверхности тела. Установлено, что при скорости плазменной элиминации ИЦЗ менее 10%/мин выполнение резекций печени нецелесообразно.

Разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм с учетом дифференцированного подхода к определению функционального состояния печени и выбору тактики лечения для данных больных с учетом факторов риска развития послеоперационной печеночной дисфункции.

Практическая значимость работы

Проведен сравнительный анализ лечения пациентов в зависимости от объема поражения печени, функциональных резервов и наличия сопутствующих хронических заболеваний печени.

Определена достоверность в прогнозировании развития послеоперационных осложнений критериев Child-Pugh и шкалы MELD.

Продемонстрирована информативность многофазовой спиральной компьютерной томографии в определении остаточного объема и прогнозировании развития послеоперационной печеночной недостаточности.

Доказана эффективность и информативность применения клиренс теста с индоцианиновым зеленым в определении функциональных резервов печени и  прогнозировании развития послеоперационной печеночной дисфункции.

Выбор оперативной тактики у больных с объемными образованиями печени с учетом факторов риска позволяет снизить частоту возникновения послеоперационной печеночной недостаточности и улучшить лечение данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1.Послеоперационная печеночная недостаточность является тяжелым осложнением обширных резекций и обусловлена малым пострезекционным объемом и недостаточными функциональными резервами печени, что диктует необходимость углубленной оценки гепатоцеллюлярного потенциала на этапе планирования оперативного вмешательства.

2. Факторами риска развития послеоперационной печеночной дисфункции при резекции трех и более сегментов печени являются наличие хронических диффузных заболеваний печени, остаточный объем паренхимы менее 550 см3/м2 поверхности тела, скорость плазменной элиминации диагностического красителя менее 10%/мин.

3. Разработанный рациональный лечебно-диагностический алгоритм позволяет осуществить индивидуальный дифференцированный подход к выбору метода лечения больных объемными образованиями печени на основе комплексной оценки гепатоцеллюлярных резервов с учетом факторов риска и улучшить результаты резекционных вмешательств.

Личный вклад автора в исследование

Автор лично планировал, организовывал и проводил клинические исследования, ассистировал на оперативных вмешательствах у больных с объемными образованиями печени, проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, обобщение и анализ полученных данных. Автором разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с объемными образованиями печени.

Апробация работы и публикации

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009 г.), XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009 г.), XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010 г.), Международной научно-практической конференции ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, «Многопрофильная клиника XXI века, передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2011), XVIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011 г.), XIX Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012 г.).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 2 в журналах рекомендуемых ВАК.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов городской больницы № 17 («Александровской»), городской больницы №40 (г. Сестрорецк), госпиталя Главного Управления Внутренних Дел, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, МСЧ № 70, городского онкологического диспансера, областного онкологического диспансера.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 147 страницах, иллюстрирована 30 рисунками, 13 таблицами. Библиографический список представлен 175 источниками, из них отечественных – 61, зарубежных 114.

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 78 больными с объемными образованиями печени, которым выполнялись резекции печени в клиниках госпитальной и общей хирургии в период с 2006 по 2012 год. Из общего числа больных 68 пациентов составили группу ретроспективного анализа и 10 включены в группу проспективного исследования.

Среди больных было 32 (41%) мужчин и 46 (59%) женщин. Средний возраст составил 37 лет. Подавляющее большинство больных (55%) были трудоспособного возраста (20-55 лет).

Показанием к оперативному лечению служили злокачественные новообразования у 44 (56,4%) больных, доброкачественные опухоли печени - 31 (39,7%), паразитарное поражение - 2 (2,6%), абсцессы печени - 1 (1,3%) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по нозологической форме заболеваний

Нозологические формы

Число больных

Абс.

Отн. (%)

Гепатоцеллюлярный рак печени

15

19,2

Метастазы колоректального рака

11

14,1

Гемангиоматоз  печени

24

30,7

Холангиоцеллюлярный рак печени

6

7,7

Метастазы других первичных локализаций

6

7,7

Опухоль Клатскина

3

3,8

Рак желчного пузыря

3

3,8

Альвеококкоз печени

2

2,6

Аденома печени

5

6,4

Фолликулярная нодулярная гиперплазия

2

2,6

Множественные абсцессы печени

1

1,3

Всего

78

100





Сопутствующие заболевания разной степени тяжести имели место у 42 больных. Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 6 (7,7%) больных, гипертоническая болезнь у 7 (8,9%), сахарный диабет II типа у 5 (6,4%), заболевания нервной системы у 3 (3,8%), другие сопутствующие заболевания встречались у 7 (8,9%) пациентов. У 14 (17,9%) больных установлены сопутствующие хронические диффузные заболевания печени. Из них хронический вирусный гепатит В диагностирован у 3 больных, хронический вирусный гепатит С выявлен у 9, сочетание вирусных гепатитов В и С у 1, и у 1 больного имел место цирроз печени невирусной этиологии. Многократные курсы (более 3) химиотерапии на предоперационном этапе проводились у 7 (8,9%) больных, из них в 3 (3,8%) случаях препараты вводились регионарно, а в 4 (5,1%) наблюдениях системно. С целью увеличения остающегося объема печени на дооперационном этапе 3 (3,8%) больным выполнялась эмболизациия ветвей воротной вены.

Обследование больных проводилось по специальному алгоритму, включавшему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Кроме общих клинических анализов крови и мочи, определения количества тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови, проводились исследования лабораторных показателей, характеризующих различные стороны функционального состояния печени (синдром печеночно-клеточной недостаточности, выраженность иммунных реакций, цитолитический синдром, состояние пигментного обмена).

При поступлении в клинику всем пациентам выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия при помощи волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы “Olympus” (Япония) и комплексная ультрасонография. Последняя включала: сканирование в В-режиме, дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии. Исследование выполняли при помощи ультразвукового сканера «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия), совмещенного с допплеровским флуориметром и работающего в реальном масштабе времени с секторным датчиком 3,5 мГц.

Оценку состояния портопеченочного кровообращения и диагностику инвазии опухоли в сосудисто-секреторные элементы печени проводили при помощи комплексного ультразвукового исследования, дигитальной субтракционной ангиографии, компьютерно-томографической ангиографии и МР-ангиографии.

Всем пациентам на преодоперационном этапе рассчитывался должный объем печени на основе формулы K.Urata (Urata K. et al., 1995): ДОП= 705.2 Х Площадь поверхности тела + 2.4. 38 пациентам на дооперационном этапе определение объема опухолевого поражения, собственно объема печени, а также остаточного пострезекционного объема паренхимы выполнено при помощи многофазной спиральной компьютерной томографии брюшной полости. Объемные характеристики рассчитывали с помощью программного обеспечения «Volume», основанного на модифицированной формуле Симпсона.

Выраженность печеночной дисфункции оценивали по критериям Child-Pugh (Pugh R., et al., 1973) и шкале MELD (Malinchoc M., et al., 2000). Распределение пациентов в зависимости от степени печеночной недостаточности по критериям Child-Turcotte -Pugh и MELD представлены на рисунке 1.

С целью интегральной оценки функционального состояния печени 37 больным с очаговыми образованиями печени проводили высокоселективный мониторинг элиминации из периферической крови диагностического красителя. Определение концентрации красителя в крови выполняли методом пульсовой денситометрии с помощью неинвазивного сенсора аппарата LiMON PC5000 версия 1.4 фирмы PULSION MS AG (Германия). В качестве диагностического препарата использовали водорастворимый краситель индоциановый зеленый (ИЦЗ), который вводили внутривенно непосредственно перед исследованием в дозе 0,5 мг/кг массы тела пациента. В ходе исследования определялись следующие показатели: скорость плазменной элиминации индоцианового зеленого (СПЭИЦЗ), уровень остаточной концентрации индоцианина в плазме через 15 минут после введения диагностического красителя (ОК15).

аб

Рисунок 1. Распределение больных: а - по критериям Child-Pugh; б - в зависимости от баллов по шкале MELD.

Статистическая обработка цифровых данных производилась с помощью прикладных программ Microsoft Excel 7.0, Statistica 8.0 для Windows, MedCalc. В качестве руководств использовали учебные пособия по медицинской статистике Реброва О.Ю. (2003) и Герасимова А.Н. (2007). Определялись средние значения и средние квадратичные отклонения, медианы и интерквартильные итервалы. В подавляющем большинстве случаев применяли непараметрические методы статистического анализа (критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона, Краскела-Уоллиса, Спирмена, Фридмана, конкордации Кендалла). Для изучения взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ по методу Спирмена. Анализ точности и практической ценности прогностических факторов и валидность моделей измеряли способом конкордантной (с-statistic) статистики (оценки площади под ROC-кривой). Величина площади под кривой от 0,8 до 0,9 указывала на превосходную диагностическую точность, 0,7-0,8 – умеренную, а менее 0,7 – на низкую прогностическую силу.

Результаты исследования

В зависимости от вида и объема резекции печени больные разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, которым выполнялась обширная резекция печени – 44 (56,4%). Во вторую группу включены больные с малыми или экономными резекциями – 34 (43,6%). Спектр выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 2.

Во всех случаях злокачественного процесса стремились к резекции в пределах здоровых тканей (R0), которую дополняли лимфаденэктомией узлов печеночно-двенадцатиперстной связки и чревного ствола. В 12 (15,3%) наблюдениях осуществили комбинированные оперативные вмешательства. Резекция печени с резекцией воротной вены и последующим портопортальным анастомозом конец-в-конец выполнена у 3 (3,8%) больных, с резекцией нижней полой вены и последующей реконструкцией у 2 (2,6%), с резекцией участка диафрагмы с последующим ее ушиванием у 5 (6,4%), с одномоментной резекцией правого надпочечника еще у 2 (2,6%) пациентов. Симультантные оперативные вмешательства имели место в 6 наблюдениях. У одной (1,3%) больной на первом этапе выполнена левосторонняя мастэктомия по Маден с регионарной лимфоаденэктомией, у 3 (3,8%) гастрэктомия и еще у 2 (2,6%) пациентов - резекция толстой кишки.

Всем больным обязательно выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование печени, которое позволяло дополнительно провести оценку состояния паренхимы печени, окончательно определить размеры образования, выявить дополнительные очаги, не обнаруженные до операции, изучить взаимоотношение патологического очага с крупными сосудами, наметить границу и линию резекции, отметить проекцию прохождения крупных сосудов.

Таблица 2

Перечень выполненных хирургических вмешательств

Название вмешательства

Число операций

абс., n

отн., %

Правосторонняя расширенная гемигепатэктомия

11

14,1

Левосторонняя расширенная гемигепатэктомия

4

5,1

Правосторонняя гемигепатэктомия

19

24,4

Левостороння гемигепатэктомия

7

8,9

Сочетание резекции трех и более сегментов

2

2,6

Левостороння кавальная лобэктомия (бисегментэктомия II-III)

19

24,4

Резекция не более 2-х сегментов

15

19,9

ВСЕГО

78

100

Под контролем интраоперационного УЗИ, 4 (5,1%) больным выполнена радиочастотная абляция очагов (до 4 см), не диагносцированных на дооперационном этапе.

Для предотвращения возможного кровотечения нами в дополнение к индивидуальному пережатию правых и левых сосудов, у 53 больных использовали Pringle-маневр, путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки при помощи турникета. Суммарное время пережатия двенадцатиперстно-печеночной связки не превышало 60 минут. При больших опухолях, вызывающих компрессию или интимно спаянных с нижней полой веной, больших гемангиомах печени нередко требовалось полное выключение печени из кровотока. Для этого в дополнение к приему Pringle выделялись и брались на турникеты над- и  подпеченочная часть нижней полой вены.

Паренхима печени в плоскости резекции разделялась несколькими способами или их комбинацией (дигитоклазия, разделение ультразвуковым диссектором, кавитационным ультразвуковым хирургическим аспиратором, водоструйный скальпель).

Культя резецированной печени обрабатывалась комбинированным способом. С целью профилактики кровотечения и желчеистечения проводили диатермокоагуляцию видимых мелких сосудов и желчных протоков, затем резекционную поверхность обрабатывали аргоно-плазменной коагуляцией до формирования поверхностного струпа. В ряде случаев использовали различные гемостатические средства (Сурджисел, Тахокомб).

Интраоперационная кровопотеря менее 20% ОЦК отмечена у 42 (53,8%) больных, от 25% до 30% ОЦК - у 24 (30,8%) больных и в 12(15,4%) наблюдениях геморрагия превышала 30% ОЦК.

При сравнительном анализе двух групп средняя длительность оперативного вмешательства при малых или экономных резекциях печени была меньше, чем в группе обширных резекций и составила 194 мин (160 - 250) и 360 мин (240 - 425), соответственно (р<0,002). Достоверных различий в длительности оперативного вмешательства у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени и без них не установлено (р=0,52). Контрольная группа экономных резекций характеризовалась меньшей длительностью пребывания больных в отделении интенсивной терапии по сравнению с пациентами основной группы, 2 (0 - 3) и 5 дней (4 - 8) соответственно (р<0,009).

Различные послеоперационные осложнения развились в 29 (37,1%) случаях (из них только у 1 (1,3%) больного в группе с малыми резекциями). Наиболее часто наблюдалась пострезекционная печеночная недостаточность - 19 (24,35%) пациентов. Реже встречались: ассоциированный правосторонний гидроторакс, потребовавший дренирования плевральной полости - 5 (6,4%) пациентов, гнойно-септические осложнения– 2 (2,6%) и прочие осложнения отмечены у 3 (3,8%) больных. В 7 (8,9%) случаях прогрессирующая некоррегируемая гепатодисфункция послужила причиной летального исхода.

Развитие послеоперационной гепатодисфункции у большинства больных требовало длительной комплексной многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии, что закономерно приводило к увеличению длительности интенсивного и общих сроков лечения в среднем до 6 (4 - 8) и 24 (8-32) дней, тогда как у больных без гепатодепрессии средняя продолжительность пребывания в ОИТ составила 3 дня (1 - 5), а общая продолжительность лечения - 16 (6-28) дней (р<0,01).

Сравнительный анализ зависимости частоты пострезекционной гепатоцеллюлярной недостаточности от исходных нарушений функции печени по критериям Child-Pugh показал, что классы В и С по шкале CHILD-PUGH являются предикторами послеоперационных осложнений (рис. 3).

Рисунок 3. Зависимость частоты пострезекционной гепатоцеллюлярной недостаточности от исходных нарушений функции печени по критериям Child-Pugh.

Так осложнения связанные с печеночной недостаточностью развивались у 40% и 66,7% оперированных из группы В и С, соответственно. Тогда как у больных с исходно компенсированной функцией печени согласно критериям Child-Pugh послеоперационная гепатодисфункция отмечена только в 8 (15,3%) случаях. При исследовании зависимости частоты пострезекционной печеночной недостаточности от исходного количества баллов по шкале MELD статистический анализ не выявил достоверных различий в группах больных с послеоперационной гепатодисфункцией и с неосложненным течением (р=0,6).

Так среднее количество баллов в группе с развившейся  послеоперационной печеночной недостаточностью составляло – 5,14 (медиана – 3; нижний квартиль – 3, верхний квартиль – 8 ), а в группе без развившихся осложнений – 7,9  (медиана  – 8; нижний квартиль – 4, верхний квартиль – 10 ).

Для изучения прогностической значимости шкалы Child-Pugh в определении вероятности послеоперационной печеночной недостаточности проведен ROC-анализ (рис. 4).

Рисунок 4. ROC анализ. Кривая чувствительности и специфичности критериев Child-Pugh.

Установлено, что данные критерии обладают умеренной чувствительностью (61,5%) и специфичностью (71,4%), и умеренной прогностической силой (c-statistic=0,724, р<0,05). Исходя из полученных данных следует заключить, что пациенты класса А и В по критериям Child-Pugh, особенно на фоне хронического диффузного заболевания печени, требуют более детальной оценки функциональных гепатоцеллюлярных резервов в ходе подготовки к обширным резекциям. Применение же шкалы MELD для прогнозирования послеоперационной гепатодисфункции нецелесообразно.

Определение объема печени и очага поражения, объема резекции и остающегося пострезекционого объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии выполнено 38 (48,7%) больным, из них 6 (7,7%) пациентам из группы экономных резекций.

Средний объем планируемой резекции печени рассчитанный по данным компьютерной томографии в группе больных с обширными вмешательствами составил 1175 см3 (988 - 1526), а в группе с малыми резекциями – 435 см3 (281 - 533). В послеоперационном периоде у всех больных объем резецированной части печени измерялся прямым методом по объему жидкости вытесненной удаленном макропрепаратом.

Таблица 3

Объем резецированной части печени

Наименование методики

КТ-волюметрия (см3)

Прямой метод (см3)

Р

Объем поражения при обширных резекциях

1175 (988 -1526)

1243 (969 - 1634)

0,97

Объем поражения при малых резекциях

435 (281 – 533)

451 (265 - 567)

0,98

При сопоставлении данных КТ-волюметрии и прямого измерения объема резецированной части печени статистически значимых различий не отмечено, что свидетельствует о высокой точности компьютерно-томографической методики (табл. 3). С учетом различия в конституции и физическом развитии больных для дальнейшего анализа использовались данные компьютерной волюметрии в пересчете на м2 поверхности тела человека.

Пострезекционный объем печени в группе с обширными вмешательствами в среднем составил 542 см3/м2 поверхности тела (492 - 736), а в группе с малыми резекциями - 897 см3/м2 поверхности тела (780 – 1450, р=0,041). Из 38 пациентов с рассчитанным по данным КТ-волюметрии объемом резекции в 19 (24,4%) случаях в послеоперационном периоде развились явления печеночной недостаточности. При сопоставлении результатов обширных резекций с данными КТ-волюметрии установлено, что у больных с развившейся гепадодисфункцией пострезекционный объем печени составил в среднем 372,7 см3/м2 (351 - 468), а у больных с неосложненным послеоперационным периодом – 580 см3/м2 поверхности тела (484 - 736). Различия между группами были статистически достоверны (р=0,041, рис. 5).

В ходе сравнительного анализа выявлено, что пострезекционный объем печени в группе больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, у которых развилась послеоперационная печеночная дисфункция, был значимо больше с медианой 453,9 см3/м2 поверхности тела (386 – 543, р=0,043).

Рисунок 5. Пострезекционный объем печени в группах больных с послеоперационной гепатодисфункцией и неосложненным послеоперационным периодом (тест Манна-Уитни).

После исключения наблюдений с хроническими диффузными заболеваниями печени оказалось, что средний остаточный объем, при котором развивались явления гепатодисфункции, составляет 359,2 см3/м2 поверхности тела (351 - 550). Полученные результаты свидетельствуют, что хронические гепатиты и цирроз являются значимым фактором риска развития послеоперационной гепатоцеллюлярной недостаточности и при планировании оперативных вмешательств у больных данной группы необходимо предусматривать сохранение большого пострезекционного объема печени. 

Для определения диагностической значимости компьтерно-томографической волюметрии и возможности применения параметров остаточного объема печени в прогнозировании пострезекционной гепатодисфункции выполнен ROC анализ (рис. 6).

В целом расчет пострезекционного объема печени при помощи КТ-волюметрии с целью определения послеоперационной гепатодепрессии обладал высокой чувствительностью 84,6% и умеренной специфичностью 61%. Данный параметр демонстрировал среднюю прогностическую силу (с-statistic = 0,709, р=0,045).

Рисунок 6. ROC анализ. Кривая чувствительности и специфичности пострезекционного объема печени по данным КТ-волюметрии.

Таким образом, результаты КТ-волюметрии при планировании резекционных вмешательств являются одним из показателей отражающих функциональные резервы печени и обладают хорошим прогностическим потенциалом в прогнозировании послеоперационной печеночной недостаточности. Объем печени необходимо учитывать при планировании обширных резекций, особенно у больных с сопуствующим хроническим диффузным заболеванием печени. Для предупреждения развития пострезекционной гепатодисфункции остаточный объем паренхимы должен быть не менее 372,7 см3/м2 поверхности тела, а у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени не менее 453 см3/м2 поверхности тела.

С целью определения функционального резерва печени 37 (47,4%) больным с объемными образованиями в предоперационном периоде выполнялся тест элиминации красителя индоцианина зеленого. В последующем в 6 (7,7%) наблюдениях выполнены малые резекции печени, а в 31 (39,7%) случае – обширные резекции. Нормальным показателем скорости плазменной элиминации диагностического красителя (СПЭицз), при котором функция печени считается не нарушенной, является 20%/мин и более, при этом остаточная концентрация красителя на 15 минуте исследования (ОК15ицз) не должна превышать 10% (Oellerich M., Burdelski M., Lautz H.U. et al., 1991; Faybik P., Hetz H., 2006; Mukherjee S., Rogers M.A., Buniak B., 2006). У обследованных пациентов СПЭицз колебалась от 4,5%/мин до 31,8%/мин и в среднем  составила –  18,2 %/мин (медиана -18,8 %/мин, нижний квартиль 14,9 – верхний квартиль 22), а ОК15ицз находилась в диапазоне от 0,5% до 50,9%, в среднем – 11,2%  (медиана – 6, нижний квартиль 4,1 – верхний квартиль 17,0). Для оценки диагностической ценности метода выполнен корреляционный анализ связи параметров динамического клиренс-теста с традиционными биохимическими показателями и оценочными шкалами тяжести печеночной дисфункции Child-Pugh и Meld (табл. 4).

Таблица 4

Результаты корреляционного анализа по методу Спирмена

Показатели

СПЭицз

ОК15ицз

АЛТ

r= - 0,58

р<0,05

r=0,55

р<0,05

АСТ

r= - 0,45

р<0,05

r=0,47

р<0,05

Билирубин общий

r= - 0,41

р<0,05

r=0,42

р<0,05

Креатинин

r= - 0,44

р<0,05

r=0,43

р<0,05

Общий белок

r= - 0,23

р>0,05

r=0,22

р>0,05

Альбумин

r=0,21

р>0,05

r= - 0,27

р>0,05

Фибриноген

r=0,07

р>0,05

r= - 0,15

р>0,05

Протромбиновый индекс

r=0,27

р>0,05

r= - 0,05

р>0,05

Шкала MELD

r= - 0,65

р<0,05

r=0,58

р<0,05

Критерии Child-Pugh

r= - 0,54

р<0,05

r=0,54

р<0,05

Установлено, что скорость плазменной элиминации индоцианового зеленого имеет достоверную обратную связь умеренной силы с уровнем АЛТ (метод Спирмена, r=-0,58, р<0,05), АСТ (метод Спирмена, r=-0,45, р<0,05), общего билирубина (метод Спирмена, r=-0,41, р<0,05) и креатинина (метод Спирмена, r=-0,44, р<0,05). Не отмечено корреляции параметров клиренс-теста с уровнем общего белка и его фракциями, протромбиновым временем и уровнем фибриногена плазмы крови. C нарастанием тяжести гепатоцеллюлярной дисфункции, согласно критериям Child-Pugh, показатели клиренса индоцианина прогрессивно ухудшались (метод Спирмена, r=-0,54, р<0,05). Аналогичные результаты получены и при анализе зависимости параметров клиренс-теста от количества баллов по шкале MELD (метод Спирмена, r=-0,65, р<0,05).

В группе больных с обширными резекциями скорость плазменной элиминации красителя составила – 17,6%/мин (медиана -18,4 %/мин, 15,1 – 20,5), а его остаточная концентрация – 6,8% (медиана - 6,5%, 5 – 12,1). В группе с малыми резекциями СПЭицз находилась на уровне 20,5%/мин (медиана - 22,6%/мин, 14,5 – 25,4), а ОК15ицз  – 8,9% (медиана - 4,2%, 3,1 - 17). При сравнительном анализе параметров динамического теста функционального состояния печени с индоцианином достоверных различий между группами с большими и малыми резекциями не установлено (рСПЭицз =0,11; рОК15ицз =0,22). Таким образом, объем поражения значимо не влияет на функциональное состояние печени. Однако, поскольку в наше исследование не включались пациенты с субтотальным и тотальным поражением печени, то вопрос изучения функционального гепатоцеллюлярного потенциала у данной категории больных требует дальнейшего изучения.

Из общего числа пациентов, которым проводился клиренс-тест с диагностическим красителем, 14 больных имели сопутствующие диффузные хронические заболевания печени. В группе больных с хроническими гепатитами и циррозом СПЭицз составила – 15,6%/мин (медиана -18,4%/мин, 5,7 – 20,4), ОК15ицз – 19,6 % (медиана - 12,1%, 5 – 42,5). В группе без хронических диффузных заболеваний печени СПЭицз в среднем равнялась 18,4%/мин (медиана - 18,6%/мин, 15,1 – 20,5), ОК15ицз – 10,6 % (медиана - 6,1%, 4,3 - 11). Оба показателя динамического клиренс-теста значимо отличались между группами (р=0,04; р=0,03). Полученные результаты наглядно подтверждают, что наличие хронического диффузного заболевания печени приводит к снижению функционального гепатоцеллюлярного резерва и является одним из факторов риска развития пострезекционной печеночной недостаточности.

Из 37 обследованных пациентов в 13 случаях в послеоперационном периоде развились явления печеночной недостаточности. В среднем в группе пациентов, с развившейся пострезекционной гепатодисфункцией СПЭицз составила 15%/мин (медиана - 15,1%/мин, 10,1 - 18), а  остаточная концентрация красителя на 15 минуте исследования  – 17,1% (медиана 11%, 6,5 – 19,5). Из всех пациентов данной группы в 6  случаях исходно скорость плазменной элиминации диагностического красителя была менее 10 %/мин. У больных с неосложненным послеоперационным периодом параметры клиренс-теста находились в пределах нормальных значений (СПЭицз – 20,3%/мин (медиана - 20,3%/мин, 19,2 – 22,2), ОК15ицз  – 7,9% (медиана - 5,05%, 2,75 – 6,5). Параметры динамического клиренс-теста достоверно отличались между группами (р<0,001, рис 7).

Для определения диагностической значимости количественной оценки функционального состояния печени методом определения клиренса индоцианина зеленого и возможности использования результатов теста в прогнозировании пострезекционной печеночной недостаточности проведен ROC анализ (рис. 8).

Установлено, что показатель скорости плазменной элиминации индоцианина зеленого имеет достоверную высокую чувствительность (92,3%) и специфичность (71,4%) в определении функциональных потенциала печени и обладает превосходной прогностической силой (с-statistic=0,82) в предопределении послеоперационной печеночной недостаточности.

аб

Рисунок 7. Параметры количественной оценки функции печени методом клиренс-теста у больных с осложненным и неосложненным послеоперационным периодом (тест Манна-Уитни), а – скорость плазменной элиминации индоциана зеленого, б – остаточная концентрация индоциана зеленого на 15й минуте.

аб

Рисунок 8. ROC анализ. Кривые чувствительности и специфичности для параметров клиренс-теста с индоциановым зеленым, а – скорость плазменной элиминации индоциана зеленого, б – остаточная концентрация индоциана зеленого на 15й минуте.

Показатель остаточной концентрации диагностического красителя на 15 минуте демонстрировал сравнительно меньшую чувствительность исследования при сходной специфичности (76,9% и 71,4%, соответственно, р=0,0026), что снижало его прогностическую ценность (с-statistic=0,78). Согласно полученным результатам ROC анализа, в дальнейшем при прогнозировании вероятного развития гепатодепрессии использовался только показатель СПЭицз, ввиду его превосходной прогностической силы и более высокой чувствительности и специфичности.

Сравнительный анализ кривых чувствительность\специфичность клиренс-теста с диагностическим красителем и критериев Child-Pugh и Meld установил, что СПЭицз является более чувствительным и специфичным параметром и обладает значимо большей прогностической силой, чем анализируемые шкалы (р=0,038, рис. 9).

Таким образом, тест элиминации индоцианового зеленого является диагностически значимым достоверным методом, позволяющим количественно оценить функциональные резервы печени. Скорость плазменной элиминации ИЦЗ с высокой чувствительностью и специфичностью характеризует тяжесть печеночной дисфункции и по своей прогностической силе превосходит критерии Child-Pugh и шкалу Meld, что позволяет рекомендовать использование клиренс-теста с индоцианином при комплексном обследовании в ходе подготовки к обширной резекции печени.

аб

Рисунок 9. ROC анализ.  Сравнение кривых чувствительности и специфичности для шкал Child-Pugh (а)  и MELD (б) с СПЭИЦЗ.

Наиболее целесообразно использование динамического теста с индоцианином при планировании резекционных вмешательств у больных с сопутствующим хроническим диффузным заболеванием печени. Риск развития пострезекционной печеночной недостаточности статистически значимо возрастает у пациентов с низкой скоростью элиминации диагностического красителя.

При сравнительном анализе методики компьютерно-томографического расчета остаточного гепатоцеллюлярного объема с параметрами клиренс-теста с индоциановым зеленым (рис. 10) установлено, что определение скорости плазменной элиминации ИЦЗ превосходит по своей прогностической силе КТ-волюметрию печени.

Рисунок 10. ROC анализ. Сравнение кривых чувствительности и специфичности параметров СПЭицз  и КТ- волюметрии.

Однако статистически достоверных отличий между методами не получено (р=0,43), что делает целесообразным для определения функционального резерва печени и прогнозирования развития послеоперационной печеночной недостаточности использование обеих методик. Для комплексного определения функционального резерва печени и вероятного прогнозирования послеоперационной печеночной дисфункции целесообразно сочетать как измерение остаточного объема печени, так и данные динамического клиренс-теста с диагностическим красителем индоцианином зеленым.

С целью оптимизации дифференцированного подхода к выбору объема резекционного вмешательства на печени разработан лечебно-диагностический алгоритм прогнозирования и профилактики послеоперационной печеночной недостаточности.

На этапе планирования оперативного вмешательства методом компьютерно-томографической волюметрии рассчитывают объем резекции и объем остающейся паренхимы печени. В качестве пороговых значений выбраны значения медианы и верхнего квартиля пострезекционного объема печени в группе больных с пострезекционной печеночной недостаточностью - 359 см3/м2 и 550 см3/м2. Установлено что, у больных с остаточным объемом печеночной паренхимы менее 359 см3/м2 поверхности тела явления гепатодепрессии отмечены в 100% случаев, а в наблюдениях с пострезекционным объемом более 550 см3/м2 поверхности тела лишь в 14,3%. Промежуточную группу с неясным прогнозом составили пациенты с остаточный объем печени от 359 см3/м2 поверхности тела до 550 см3/м2 поверхности тела. В данной группе послеоперационный период осложнился гепатодисфункцией практически в половине наблюдений (рис. 11).

Рисунок 11. Частота пострезекционной печеночной недостаточности в зависимости от остающегося объема паренхимы печени (V1 – пострезеционный объем более 550 см3/м2; V2 от 359 до 550 см3/м2; V3 – менее 359 до 550 см3/м2).

Таким образом, в случаях если пострезекционный объем по результатам КТ-волюметрии печени более 550 см3/м2 поверхности тела и отсутствуют клинико-биохимических признаки гепатодисфункции, то возможно выполнение обширных резекций с минимальным риском развития послеоперационной печеночной недостаточности. В наблюдениях когда остаточный объем печени менее 359 см3/м2 поверхности тела от выполнения оперативного вмешательства большого объема рекомендуется воздержаться. В таких случаях целесообразно на предоперационном этапе выполнить одну из методик способствующих гипертрофии непораженной части паренхимы печени или предпринять минимально инвазивное интервенционное вмешательство. Больным с промежуточными значениями расчетного пострезекционного объема (от 359 до 550 см3/м2 поверхности тела), а также с анамнезом отягощенным хроническим диффузным заболеванием печени или химиотерапией показана углубленная оценка функциональных резервов печени. 

Для дифференцированной оценки функционального состояния печени наиболее доступной и не требующей использования высокотехнологичных и дорогостоящих приборов и материалов является шкала Child-Pugh. Сравнительный анализ частоты развития послеоперационной гепатодисфункции в зависимости от критериев Child-Pugh у больных с промежуточными значениями пострезекционного объема печени представлен на рисунке 12.

Очевидно что, у больных с пострезекционным объемом менее 550см3/м2 поверхности тела, тяжесть гепатодисфункци класса С по критериям Child-Pugh, является противопоказанием к выполнению обширных вмешательств на печени. В группах больных с тяжестью печеночной недостаточности класса А и В послеоперационная гепатодепрессия развилась в 43,7% и 53,9% наблюдениях. Соответственно сделать предположение о возможном развитии послеоперационной гепатодисфункции у больных с объемом остающейся паренхимы печени менее 550см3/м2 поверхности тела на основании только критериев Child-Pugh не представляется возможным. Этим пациентам дополнительно показано выполнение одной из количественной методики оценки функции печени.

Рисунок 12. Частота пострезекционной печеночной недостаточности в зависимости от критериев Child-Pugh у больных с объемом остающейся паренхимы печени более 359 см3/м2, но менее 550 см3/м2.

В нашем исследовании с целью изучения функциональных резервов печени применялся клиренс-тест с индоцинановым зеленым. В качестве пороговых значений выбраны значения медианы и нижнего квартиля скорости плазменной элиминации диагностического красителя в группе больных с пострезекционной печеночной недостаточностью - 15 %/мин и 10 %/мин. Сравнительный анализ частоты развития пострезекционной печеночной недостаточности в зависимости от скорости плазменной элиминации ИЦЗ у больных класса А и В по шкале Child-Pugh представлен на рисунке 13.

Рисунок 13. Частота пострезекционной печеночной недостаточности в зависимости от скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого (СПЭ1 – более 15 %/мин; СПЭ2 от 10 до 14 %/мин; СПЭ3 – менее 10 %/мин).

Анализ полученных данных свидетельствует что, при показателях СПЭицз более 15%/мин у больных классами А и В по критериям Child-Pugh и пострезекционным объемом печени менее 550см3/м2 поверхности тела гепато-целлюлярная дисфункция в псолеоперационном периоде наблюдалась в 13,5% случаев. В противоположность при значении данного показателя менее 10%/мин послеоперационная печеночная недостаточность развилась у подавляющем большинстве случаев (85,7%). У 7 пациентов скорость плазменной элиминации диагностического красителя колебалась в пределах от 10 до 14%/мин, а пострезекционная гепатодепресия имела место практически в половине наблюдений (42,9%). Таким образом, обширная резекция печени относительно безопасно может быть выполнена больным с исходной тяжестью печеночной дисфункции класса А и В по Child-Pugh при СПЭицз более 15%/мин. В случаях когда показатели элиминации ИЦЗ крайне низкие (СПЭицз < 10%/мин) выполнение резекционных вмешательств на печени противопоказано. При СПЭицз со значениями от 10%/мин до 15%/мин, целесообразно выполнять экономные резекции и малоинвазивные интервенционные вмешательства (радиочастотная абляция, криодеструкция, электрохимический лизис и т.п.). Оперативное вмешательство в расширенном объеме может быть выполнено после успешного применения методик направленных на увеличение остаточного объема паренхимы печени. Схематично разработанный лечебно-диагностический алгоритм представлен на рисунке (рис. 14).

Рисунок 14. Лечебно-диагностический алгоритм дифференцированного подхода к предоперационной подготовке и лечению больных объемными образованиями печени.

Для оценки практической значимости разработанного рационального лечебно-диагностического алгоритма, был проведен проспективный анализ лечения 10 больных с объемными образованиями печени. Во всех случаях требовалось выполнение обширной резекции печени. При расчете пострезекционного объема методом компьютерно-томографической волюметрии из всей группы пациентов у одного был диагностирован малый остаточный объем (менее 359 см3/м2 поверхности тела). С целью викарной гипертрофии непораженной доли печени больному выполнена механическая эмболизация правой ветви воротной вены. При контрольном обследовании расчетный пострезекционный объем составил 468 см3/м2 (отнесен к промежуточной группе от 359 до 550 см3/м2 поверхности тела). При определении исходного уровня функционального состояния печени диагностирован класс А по Child-Pugh, а по данным клиренс-теста с индоциановым зеленым элиминация диагностического красителя происходила со скоростью 20,3%/мин. С учетом хороших функциональных резервов пациенту выполнена правостороннюю гемигепатэктомию. Послеоперационное течение гладкое.

В четырех наблюдениях расчетный пострезекционный объем печени составил более 359 см3/м2 поверхности тела, но менее 550 см3/м2 поверхности тела. Из них трое пациентов отнесены к классу А по критериям Child-Pugh, а у одного диагностирована декомпенсация функции печени (класс С). В последнем случае от оперативного лечения отказались. Больным с классом А для углубленной оценки функциональных резервов определена скорость плазменной элиминации ИЦЗ. Из них в двух случаях СПЭицз превысила 15%/мин. Этим больным выполнили обширные резекции печени в объеме правосторонней и левосторонней гемигепатэктомий. Послеоперационный период протекал без особенностей. В одном наблюдении элиминация диагностического красителя из плазмы крови была резко замедленна (СПЭицз= 9,1%/мин). В связи с высоким риском развития пострезекционной печеночной недостаточности оперативное вмешательство не выполнялось.

По результатам компьютерно-томографической волюметрии у 5 больных расчетный остаточный объем печени превышал 550 см3/м2 поверхности тела. Четверо пациентов имели компенсированную и субкомпенсированную функцию печени по критериям Child-Pugh, а у одного установлен класс С. Больным класса А и В выполнили обширные резекции печени в различных объемах. Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений. Пациенту с выраженными нарушениями функции печени согласно критериям Child-Pugh выполнено исследование функциональных резервов методом клиренс-теста с индоциановым зеленым. Скорость плазменной элиминации составила 13%/мин. Согласно алгоритму в этом случае целесообразно осуществлять либо экономную резекцию, либо использовать интервенционные методики направленные на компенсаторную гипертрофию здоровой паренхимы печени. Риск развития послеоперационной печеночной недостаточности у данной категории пациентов составляет 50%. В клинике этому больному выполнена кавальная левосторонняя лобэктомия и радиочастотная абляция опухоли IV сегмента. Послеоперационный период осложнился развитием острой печеночной недостаточностью, что потребовало проведения интенсивного консервативного лечения.

Таким образом, использование разработанного рационального лечебно-диагностического алгоритма позволяет осуществить индивидуальный дифференцированный подход к выбору метода лечения и улучшить результаты резекционных вмешательств у больных объемными образованиями печени.

Выводы

  1. Выполнение резекций печени сопровождается развитием послеоперационной печеночной недостаточности в 24,4% наблюдений. С расширением объема вмешательства частота гепатодисфункции различной степени выраженности возрастает и достигает 43% при обширных и предельно обширных резекциях.
  2. Традиционные методы оценки функционального состояния печени, включая интегральные оценочные шкалы Child-Pugh и MELD, позволяют достоверно установить наличие гепатодисфункции, но являются малоинформативными в прогнозировании послеоперационной печеночной недостаточности, что требует углубленной оценки функции печени при планировании обширных резекций.
  3. Методика компьютерно-томографической волюметрии с высокой точностью позволяет рассчитать пострезекционный объем печени. Остаточный объем паренхимы печени менее  359 см3/м2 поверхности тела  является прогностическим критерием развития послеоперационной печеночной недостаточности.
  4. Скорость плазменной элиминации индоцианина является чувствительным (92,3%) и специфичным (71,4%) методом количественной оценки функциональных резервов печени и характеризуется высоким прогностическим потенциалом в определении послеоперационной печеночной недостаточности. Критическим значением для выполнения обширной резекции печени является скорость плазменной элиминации ИЦЗ менее 10%/мин.
  5. Разработанный на основе комплексной оценки функциональных резервов печени диагностический алгоритм оптимизирует дифференцированный подход к выбору метода лечения объемных образований печени и улучшает результаты обширных резекций.

Практические рекомендации

  1. На этапе планирования операций на печени рекомендуется рассчитывать объем резекции и объем остающейся паренхимы печени методом компьютерно-томографической волюметрии.
  2. Выполнять большие резекции печени при остаточном объеме менее 359 см3/м2 поверхности тела без специальной предоперационной подготовки не рекомендуется.
  3. При планировании обширных резекций на первом этапе оценки функциональных резервов печени целесообразно использовать критерии Child-Pugh. Декомпенсация функции печени (класс С) является противопоказанием к выполнению обширной резекции.
  4. Больным класса А и В, имеющим в анамнезе хронические диффузные заболевания печени или повторные курсы химиотерапии, также со значениями расчетного пострезекционного объема от 359 до 550 см3/м2 поверхности тела показана углубленное изучение функциональных резервов печени одним из количественных методов оценки гепатоцеллюлярного потенциала (клиренс-тест с индоцианином, лидокаиновый тест и т.д). 
  5. Выполнение резекционных вмешательств у больных с низкими показателями скорости плазменной элиминации ИЦЗ (менее 10%/мин) противопоказано.
  6. При элиминации диагностического красителя со скоростью от 10%/мин до 15%/мин целесообразно выполнять экономные резекции и малоинвазивные интервенционные вмешательства (радиочастотная абляция, криодеструкция, электрохимический лизис и т.п.). Оперативное вмешательство в расширенном объеме может быть выполнено после успешного применения методик направленных на увеличение остаточного объема паренхимы печени.
  7. Выполнение обширных резекций с неосложненным течением послеоперационного периода возможно при значениях расчетного пострезекционного объема более 550 см3/м2 поверхности тела, отсутствии клинико-биохимических признаков гепатодисфункции и скорости плазменной элиминации индоцианина более 15%/мин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Первичный рак печени, ассоциированный с хроническими вирусными заболеваниями печени / И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев, А. А. Иванова, Д. П. Кашкин, А. В. Слободяник // Журн. инфектологии. – 2009. – № 1 (4). – С. 55-59.

2. Количественная оценка функции печени методом клиренс-теста с индоцианином зеленым / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, Д. П. Кашкин, А. А. Кочаткова, С. А. Бугаев, А. В. Смородский, А. В. Слободяник // Трансплантология – 2009. – № 1. – С. 30-36.

3. Обширные резекции в лечении злокачественных новообразований печени / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев, Д. П. Кашкин, А. В. Слободяник // Современные технологии в медицине – 2010. - № 1. – С. 34–35.

4. Результаты обширных резекций в лечении злокачественных новообразований печени /  Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев, Д. П. Кашкин, А. В. Слободяник // Сборник материалов XVII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – Уфа, 2010. – С. 266–267.

5. Комбинированные резекции толстой кишки и печени при метастатическом колоректальном раке / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев, Д. П. Кашкин, А. В. Слободяник // Материалы Пленума правления Международной общественной организации «Ассоциация хирургов гепатологов». – Сургут, 2010. – С. 63–65.

6. Клиренс-тест с индоциановым зеленым как прогностический фактор риска для выживаемости у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И. И. Дзидзава, Б. Н. Котив, С. А. Алентьев, Д. П. Кашкин, А. А. Кочаткова, А. В. Слободяник // Новости хирургии. 2010. № 5 (18). С. 37-48.

7. Отдаленные результаты хирургической коррекции портальной гипертензии и факторы риска для выживаемости у больных циррозом печени / И. И. Дзидзава, Б. Н. Котив, Д. П. Кашкин, А. В. Смородский, А. В. Слободяник // Вестн. Национ. мед.-хирург. центра им. Н. И. Прирогова 2010. № 4(5). С. 45-53.

8. Хирургическая тактика при лечении больных с опухолью Клатскина / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев, О. В. Федун, А. В. Слободяник // Материалы пленума правления Ассоциации хирургов–гепатологов России и стран СНГ. – Минск, 2011. – С. 47–48.

9. Клиренс-тест с индоцианином и волюметрия печени в планировании обширных резекций печени/ Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев, А. В. Слободяник // Альманах Ин-та хирургии им. А. В. Вишневского. – М, 2011. – № 2 (6). – С. 222–223.

10. Клиренс-тест с индоцианином зеленым как метод комплексной оценки функции печени / И. И. Дзидзава, Б. Н. Котив, А. В. Самуйленко, А. В. Слободяник // Науч. вестн. Ужгород. ун-та. Медицина. – 2011. – № 2(41). – С.68–74.

11. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев, А. А. Кочаткова, А. В. Слободяник // Науч. вестн. Ужгород. ун-та. Медицина. – 2011. – № 2(41). – С.126-132.

12. Лечение первичного рака печени на фоне хронического вирусного поражения печени / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев, А. А. Кочаткова, А. В. Самуйленко, А. В. Слободяник // Научн. вестн. Ужгород. ун-та. Медицина. – 2011. – № 2(41). – С.133-138.

13. Портокавальное шунтирование и индекс дисфункции печени у больных циррозом / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, Д. П. Кашкин, А. В. Смородский, А. В. Слободяник // Многопрофильная клиника XXI века, передовые медицинские технологии : материалы междунар. науч.-практ. конф. ФГБУ «Всерос. центр экстренной и радиацион. медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России. – СПб., 2011. – С. 60–61.

14. Котив Б.Н. Клиренс тест с индоцианином зеленым как метод оценки функциональных резервов печени / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, А. В. Слободяник // Многопрофильная клиника XXI века, передовые медицинские технологии : материалы междунар. науч.-практ. конф. ФГБУ «Всерос. центр экстренной и радиацион. медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России.– СПб., 2011. – С. 62–63.

15. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев, А. А. Кочаткова, А. В. Слободяник // Многопрофильная клиника XXI века, передовые медицинские технологии : материалы междунар. науч.-практ. конф. ФГБУ «Всерос. центр экстренной и радиацион. медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России. – СПб., 2011. – С. 110–111.

16. Слободяник А.В. КТ-волюметрия печени и тест элиминации индоцианового зеленого при планировании резекции печени // Сборник материалов XIX Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – Иркутск, 2012. – С. 241–242.

17. Алгоритм комплексной оценки функциональных резервов печени при подготовке к обширным резекциям / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, А. В. Слободяник // Сборник материалов XIX Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – Иркутск, 2012. – С. 267–268.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.