WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СТЕПНОВ МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ  БОЛЬНЫХ  ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЕГО РЕЦИДИВА

  14.01.17 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии № 2 ГБОУ ВПО им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития Михалев Александр Иванович  

Научный консультант:
Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии

№ 2 ГБОУ ВПО им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития Панцырев Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 педиатрического  факультета ГБОУ  ВПО им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России   

  Щёголев Александр Андреевич

 

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник   ФГБУ "Институт хирургии имени А.В. Вишневского" Минздравсоцразвития России  

Фёдоров Андрей Владимирович

Ведущая организация:   Московский городской Научно-Исследовательский Институт  Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита состоится «3» декабря 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03  на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.  

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МинздраваРоссии по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «  18 »  июня 2012 года  

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор                               Цициашвили  М.Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Проблема лечения острых язвенных  гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в наши дни сохранила свою актуальность, в первую очередь, в связи с  высоким и нежелательно стабильным уровнем общей летальности, составляющим 10% (Затевахин И.И., 2001; Панцырев Ю.М., 2003, Луцевич Э.В., 2008;>

  Цель исследования: Оценить возможности комбинированного лечения больных острым  язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его рецидива без неотложной операции.

  Задачи исследования.

  1.Апробировать в клинике и всесторонне оценить метод неоперативного эндоскопического гемостаза и медикаментозного  лечения (с применением антисекреторной терапии парентеральным блокатором протонной помпы и антихеликобактерной  терапии) на фоне проведения базисной интенсивной  терапии у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения под динамическим эндоскопическим контролем и возможностью планового оперативного лечения ряда больных.

2. Изучить патогенетическую обоснованность и эффективность  антисекреторной и антихеликобактерной терапии на основании определения уровня исходной желудочной кислотопродукции и исходной обсемененности слизистой  желудка Helicobacter pylori у больных язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его рецидива.

3.Дать всестороннюю оценку эффективности противоязвенной терапии, в том числе, оценив  динамику исчезновения высокой угрозы рецидива кровотечения по данным динамических эндоскопических исследований у больных язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его рецидива.

4. Определить группу больных, перенесших ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения без неотложной операции, подлежащих плановому хирургическому лечению.

5.  Оценить ближайшие и отдаленные  результаты лечения больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, пролеченных без неотложной операции.

  Научная новизна.  Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ комбинированного лечения больных  язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его рецидива, позволяющий отказаться от неотложного оперативного вмешательства в пользу эндоскопического и медикаментозного гемостаза, перенеся операцию у ряда больных на плановый этап, а у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском отказаться от операции вообще.

Впервые сформулированы и обоснованы показания к плановому хирургическому лечению у больных, перенесших кровотечение с высоким риском его рецидива, пролеченных методом эндоскопического гемостаза и современной противоязвенной терапией без неотложной операции.

Впервые у больных  ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, пролеченных без неотложной операции, определены задачи  ближайших и отдаленных сроков диспансерного наблюдения, при этом дана оценка эффективности современной противоязвенной терапии.

Практическая значимость. В работе представлены схемы эндоскопического гемостаза, динамического эндоскопического контроля и современной антисекреторной терапии под контролем 72 часового рН-мониторинга у больных  ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения.        

Внедрен в клиническую практику метод неоперативного гемостаза у больных  ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, позволивший избежать неотложную операцию у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, а пациентам,  требующим плановое  вмешательство провести всестороннее предоперационное обследование.

Определена патофизиологическая обоснованность проведения  антисекреторной и антихеликобактерной терапии у больных ЯГДК с высоким риском  рецидива кровотечения на основании анализа результатов зондовой эндоскопической рН- метрии, рН–мониторинга и обсемененности  слизистой желудка Н.рylori.

Разработан и внедрен план диспансерного ведения больных, перенесших ЯГДК.

Положения выносимые на защиту:

Разработанный и внедренный в клинике метод эндоскопического и медикаментозного гемостаза у больных  ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения позволил избежать неотложную операцию у 97,1% больных, включая всех пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Патофизиологическая обоснованность проведенной антисекреторной и антихеликобактерной терапии обусловлена, в том числе, исходной гиперацидностью у 73% больных и обсемененностью слизистой оболочки желудка Н.рylori у  96% пациентов ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения. 

После завершения лечения и обследования больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения в стационаре, избежавших неотложной операции, были определены показания для планового оперативного лечения у 33,8% пациентов, в большинстве случаев,  связанные с сочетанным характером осложнений.

В ближайшие и отдаленные сроки диспансерного наблюдения за больными,  перенесшими ЯГДК  без операции, рецидив язвенной болезни был выявлен в 6,1%  и 9,4% случаев, что диктует необходимость  планового оперативного лечения больных, особенно с повторным эпизодом ЖКК. У всех больных после плановых операций получен отличный результат.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику 2-х хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, хирургического отделения ГКБ № 29 им. Н.Э.Баумана  г. Москвы и включены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии № 2 ГБОУ ВПО  РНИМУ им. Н.И.Пирогова  министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Основные положения диссертации изложены и обсуждены: на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2007; на VI Московской ассамблее Здоровье Столицы, Москва, 2007, на IV конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2011;  на совместной научной конференции Научно-образовательного центра (НОЦ) абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, в составе кафедры госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, а так же хирургических отделений городской клинической больницы № 31 (Москва) 2006, 2009, 2012 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 191 наименование, в том числе 128 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа содержит 13 таблиц, 6 рисунков и 3 приложения.

Содержание работы

В основу работы положен накопленный опыт клиники  госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, расположенных на базе 31ГКБ г. Москвы,  на протяжении многих десятилетий, занимающихся проблемой лечения и реабилитации больных ЯБ.

Настоящая работа проведена по двум основным направлениям. Первое направление (I)  2006 – 2009 – внедрение нового эндоскопического и медикаментозного метода лечения больных ЯГДК при высоком риске его рецидива. Основной задачей  настоящего раздела явился поиск эффективной остановки ЯГДК без операции, что позволило бы  перенести время оперативных вмешательств  на этап плановой хирургии, а у ряда больных с тяжелой  сопутствующей патологией избежать его.

Второе направление (II) – 2009 - 2011  оценка  ближайших и отдаленных результатов лечения больных, перенесших ЯГДК с высоким риском его рецидива без неотложной операции и больных оперированных в плановом порядке. После выписки  из стационара пациентов обследовали на диспансерных приемах через 2, 12-36 месяцев.

Клиническая характеристика больных.

Группу исследования составили 69 больных  от 18 до 85 лет (49,6 ± 2). Старше 60 лет было 22 (31,9%) больных.  В группе было 56 (81,2%) мужчин и 13 (18,8%) женщин.

ЯГДК, как первое проявление болезни, отмечено  у 23 (33,3%) больных.  У 13 (18,8%) пациентов в анамнезе уже были ЯГДК. Ранее были оперированы по поводу осложненного течения язвенной болезни 6 (8,7%) больных. Язвенный анамнез прослеживался у 46 (66,7%) пациентов, длительностью от 1 года до 50 лет (10,8 ± 1,6).

Длительность кровотечения от первых клинических проявлений до госпитализации больного в стационар составила от 1 до 96 часов (13 ± 2,5 ч). Тяжелая степень кровопотери выявлена у 28 (40,6%), средняя - у 30 (43,5%) и легкая - у 11(15,9%) больных. С выраженной сопутствующей патологией было 16 больных (23,2%). Из них тяжелое кровотечение перенесли 8 (50%) больных. Сопутствующая патология у данных пациентов была в стадии декомпенсации на фоне тяжелого кровотечения.

Методы исследования

Общее клиническое обследование включало в себя анализ жалоб, анамнеза, данных физикального и лабораторного обследования. Лабораторная диагностика включала определение гемоглобина, гематокрита, формулы крови, которую проводили с помощью прибора ВС-3000, Mindray Bio-Medical Electronics Co., LTD (автоматический гематологический анализатор). Состояние гемокоагуляции определяли с помощью полуавтоматического коагулометра СL Analyzer (Италия); Кислотно - щелочное состояние  оценивали с помощью прибора EasyStat, фирмы Medica Corporation (USA). Уровень мочевины, креатинина, глюкозы крови определяли на аппарате А25 BioSystems (автоматический биохимический анализатор).  Исследование кислотопродукции желудка проводили с помощью зондовой эндоскопической внутрижелудочной рН-метрии  и с помощью ацидогастрометра АГМ-03 (Россия).  Суточную рН-метрию проводили на рН-метре Гастроскан-24 и расшифровывали с использованием компьютерной программы (ГНПП «Исток»). Полноту ваготомии оценивали атропиновым тестом. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки проводили у больных со стенозом и у больных перенесших операцию. Применяли полипозиционую рентгенотелескопию на аппарате VISION, фирмы производителя Villa Sistemi Medicali Buccinasco (Italy), после приема больным водной  взвеси сульфата бария.  Метод манометрии использовали  для уточнения стадии пилородуоденального стеноза (проф. С.А.Чернякевич). Программа для обработки  результатов манометрии была разработана совместно с сотрудниками кафедры медкибернетики РНИМУ им. Н.И.Пирогова (зав. кафедрой  проф. Т.В.Зарубина). Для выполнения манометрии применяли преобразователь электрического сигнала Polygraph ID,  персональный компьютер и программное обеспечение «Полиграм  98».  ЭГДС.  выполняли через 30 - 60 минут от поступления больного в стационар. Использовали ширококанальные  операционные торцевые гастрофиброскопы IT-10, ХТ-30, ЭВИС-IT-140, видеоэндоскопические системы ЭВИС-130 и ЭВИС-140 (Olympus). Обязательным условием при проведении обследования было выполнение ЭГДС с рН-метрией и  гастробиопсией для морфологической  верификации  диагноза, особенно при желудочной локализации язвы. Динамическую ЭГДС  выполняли для контроля эффективности эндоскопического гемостаза и проводимой консервативной терапии. Больным проводили цикл эзофагогастродуоденоскопий на 2, 4, 7, 14, 21 сутки, либо по требованию.  Диагностику  H. рylori. проводили с помощью двух методов - уреазного дыхательного и гистологического. Статистическую обработку осуществляли с помощью программного обеспечения BIOSTAT. В исследовании применяли методы описательной статистики.

Комбинированное  (неоперативный гемостаз и по показаниям плановое оперативное вмешательство) лечение больных  ЯГДК с высоким риском его рецидива

Определение тактики ведения больных ЯГДК. Тактика была  сформулирована следующим образом. У 53/69 (76,8%) больных, учитывая компенсацию  функций основных систем организма, несмотря на перенесенную кровопотерю, использовали неоперативный гемостаз, включающий в себя активную динамическую эндоскопию, проведение базисной интенсивной терапии, современной антисекреторной терапии с использованием блокаторов протонной помпы и антихеликобактерную терапию. В случае рецидива кровотечения этим больным была показана экстренная операция.         У 16/69 (23,2%) больных была предельно высокая степень операционно-анестезиологического риска и в случае рецидива кровотечения им предполагался повторный эндоскопический гемостаз на фоне проводимой антисекреторной и антихеликобактерной терапии.

Критерии высокого риска рецидива кровотечения: Высокая интенсивность кровотечения по клиническим и лабораторным данным. Эндоскопическая характеристика кровотечения - Forrest I и II. Размеры желудочной язвы более 15 мм в диаметре и глубиной более 6 мм, размеры дуоденальной язвы более 10 мм  в диаметре и глубиной более 4 мм. Наличие двух и более факторов расценивалось как высокий риск рецидива кровотечения.

Критерии включения в исследование: больные с клинической картиной ЯГДК без ограничения по полу и возрасту; наличие анамнестических данных у больных, указывающих на высокий темп кровопотери; наличие признаков геморрагического шока;  наличие при ЭГДС  критериев Форрест Iа, Ib, IIa, IIb, IIc, высокий риск рецидива кровотечения.

Критерии исключения из исследования - больные с ЖКК неязвенной этиологии; ЯГДК с эндоскопической характеристикой кровотечения Форрест  III; низкий риск рецидива кровотечения по клинико-лабораторным и эндоскопическим данным; невозможность адекватного доступа для выполнения эндоскопического гемостаза при пилородуоденальном стенозе.

Эндоскопический гемостаз проводили с применением методов биполярной коагуляции; монокоагуляции; инъекционного метода; аргоно-плазменной коагуляции, либо комбинированного способа. Выбор метода эндоскопического гемостаза осуществляли в соответствии с характеристикой источника кровотечения.        При массивном продолжающемся кровотечении, независимо от локализации язвы, как первый  шаг использовали инъекцию 5-10 мл 0,005% раствора адреналина в зоне наибольшего поступления крови. Введение раствора  адреналина в концентрации 0,005% раствора на физиологическом растворе проводили в основание сосуда и паравазально из 3-4 точек, эндоскопической инъекционной иглой, которую проводили через биопсийный канал. В каждой инъекции использовали 3-4 мл раствора.  Общий объем вводимого раствора составлял 15-20 мл. После того как кровотечение было остановлено (или снижена его интенсивность), применяли завершающий метод гемостаза. При наличии каллезных язв, с ригидными, плотными тканями использовали  аргоно-плазменную коагуляцию. Через биопсийный канал эндоскопа проводили зонд для аргоно-плазменной коагуляции (АПК), соединенный с источником аргона АРС – 300 и электрокоагулятором ICC – 200 фирмы ERBE (Германия). При этом дистальный конец зонда располагался на расстоянии 10 мм от конца эндоскопа и 5-10 мм от субстрата. При объемной скорости потока аргона 2 л/минуту и электрическом напряжении 60 Вт, производилась коагуляция поверхности субстрата 4-5 импульсами по несколько секунд, до достижения надежного (по эндоскопическим признакам) гемостаза. При невозможности остановить продолжающееся кровотечение при помощи АПК в течение 60-120 секунд применялся иной метод гемостаза. Повторно использовали иньекционный метод, либо моно – и биполярную диатермокоагуляцию. Монополярную диатермокоагуляцию выполняли эндопинцетом, с использованием тока высокой частоты, продолжительность непрерывной диатермокоагуляции не превышала 2-3 секунд. Аналогично использовали  биполярную диатермокоагуляцию, метод отличался конструктивными особенностями электрода и возможностью более глубокого воздействия на ульцерозные ткани и кровоточащий сосуд.         При кровотечении, которое остановилось на момент эндоскопического осмотра, особенно при наличии в дне язвы крупного видимого тромбированного сосуда (Forrest II а) – эндоскопический гемостаз проводили аргоно-плазменной коагуляцией.        

После остановки кровотечения и повторной оценки всех составляющих язвенного дефекта и кровотечения оценивали эндоскопические критерии угрозы рецидива. После этого выполняли щипковую биопсию по стандартной методике с забором 1 кусочка слизистой из тела желудка и 2 кусочков слизистой из антрального отдела желудка. При желудочной локализации язвы выполняли забор биопсийного материала по стандартной методике из краев язвы.

Динамическая ЭГДС. В последующем для контроля эффективности эндоскопического гемостаза и проводимой консервативной терапии проводили цикл динамических эзофагогастродуоденоскопий. ЭГДС обязательно выполняли на 2, 4, 7,10, 14, 21 сутки. В остальных случаях исследование проводили «по требованию».  Во время эндоскопического исследования оценивали состояние язвенного дефекта: размер язвы, глубину, наличие, либо отсутствие сосудов в дне язвы. При наличии сосудов в дне язвы планировали дополнительную эндоскопическую обработку сосудов одним из методов эндоскопического гемостаза (иньекционный метод, АПК, диатермокоагуляция). Данная схема повторных эндоскопических осмотров была осуществлена у всех больных, за исключением тех случаев, когда пациент нуждался в эндоскопическом осмотре вне данного графика (по требованию). Методика антисекреторной терапии с использованием лосека (омепразола)

После завершения экстренной ЭГДС проводили болюсную в/венную инфузию 40 мг лосека. Затем проводили непрерывное, в течение суток, в/венное капельное введение 160 мг лосека, растворённого в физиологическом растворе. В последующем, ежедневно, проводили постоянное, непрерывное, круглосуточное введение 160 мг препарата в/в капельно, с использованием инфузомата,  до момента исчезновения высокого риска рецидива кровотечения. После исчезновения угрозы повторения кровотечения осуществляли переход на пероральный приём лосека дозировкой 20 мг дважды в сутки.

Антихеликобактерную терапию начинали со вторых суток после эндоскопической остановки кровотечения. Антихеликобактерную терапию назначали по схеме: кларитромицин 1000 мг сутки, амоксициллин 2000 мг в сутки, в течение 10 дней.При оценке проводимой антихеликобактерной терапии в ближайшие и отдаленные сроки, в случае ее неэффективности проводили терапию второй линии по схеме тетрациклин 2,0 г в сутки, метронидазол 1000 мг в сутки, де-нол 480 мг в сутки, в течение 14 дней.

Результаты исследования

Непосредственные  результаты

Источниками ЖКК послужили:  язва двенадцатиперстной кишки  у 44/69 (63,8%) больных, язва желудка у 16/69 (23,2%), одновременно два источника кровотечения язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки у  3/69 (4,3%) пациентов и язва гастроэнтероанастомоза у 6/69 (8,7%) больных.

Характеристика кровотечения по классификации Forrest была следующей: FIa – у 13 (18,8%) пациентов, FIв - у 4 (5,8%),  F IIа - у 39 (56,5%), F IIв - у 10 (14,6%), F IIc – у 3 (4,3%) больных. Лечебная эндоскопия выполнена у всех 69 (100%) больных.

Остановку кровотечения выполнили  17/69  (24,6%) пациентам, применив  у 1 (5,9%)  больного  аргоно-плазменную коагуляцию, биполярную коагуляцию - у 2 (11,7%), у 1 (5,9%) монополярную коагуляцию и у 13 (76,5%)  комбинированный способ. Таким образом, при продолжающемся кровотечении наиболее часто применяли комбинированный способ эндоскопического гемостаза.

Табл.1.  Эндоскопические методы гемостаза при различных характеристиках кровотечения по Forrest

  Метод гемостаза

Forrest

АПК

Моно-полярная

коагуляция

Би-полярная

коагуляция

Инъекци-онный

метод

Комбини-рованный

метод

Forrest I (N=17)100%

1(5,9%)

1(5,9%)

2(11,7%)

0

13(76,5%)

Forrest II (N=52)100%

28(53,8%)

5(9,7%)

3(5,8%)

2(3,8%)

14(26,9%)

Всего(N=69) 100%

29(42%)

6(8,7%)

5(7,3%)

2(2,9%)

27(39,1%)

При остановившемся кровотечении лечебно-профилактические эндоскопические мероприятия предприняты у 52/69 (75,4%) пациентов с привлечением следующих  методик: аргоно-плазменной коагуляции  у  28 (53,8%) больных,  биполярной  коагуляции  у 3 (5,8%),  мополярной коагуляции у 5 (9,7%), инъекционного метода  у 2 (3,8%) и комбинированного у 14 (26,9%) больных (таблица 1). В качестве лечебно-профилактического эндоскопического метода наиболее часто применяли АПК.

Зондовую эндоскопическую рН- метрию  выполнили у 56/69 (81,2%) больных при первичной ЭГДС. У большинства больных 41 (73,2%) определена исходная гиперацидность (рН < 1,2),  нормацидная реакция (рН  от 1,2 до 2,0) отмечена у 6 (10,7%) больных,  гипоацидность (рН от 2,1 до 6,0) -  у 7 (12,5%) пациентов и анацидность (рН  > 5,0)  у 2 (3,6%). Следует отметить, что выполнение зондовой эндоскопической рН метрии представляет определенные сложности у ургентного больного с ЯГДК, в связи, в первую очередь, с тяжестью состояния больного, а также с наличием большого количества крови в желудке. Полученные данные об  исходной гиперацидности подчеркивали необходимость проведения антисекреторной терапии.

pH-мониторинг. Согласно современным представлениям  о гемостатическом эффекте антисекреторных препаратов при ЯГДК, оптимальным значением рН, предупреждающего рецидив кровотечения являются показатели  выше 5 ед., сохраняющиеся не менее 80% времени суток.  В нашем исследовании  % времени с рН 5  в течение трех суток  составил от 97 %  до 100%, а средние показатели рН имели статистически значимое (р=0,01) возрастание на 3 сутки проведения мониторинга. Все это свидетельствовало о том, что  препарат обладает стойким эффектом в поддержании безопасных диапазонов  рН в течение всех трех суток проведения мониторинга.

Табл. 2. Результаты мониторинга рН в теле и антральном отделе желудка в течение 3 суток в ходе  парентеральной терапии лосеком

N -69

1 сутки

2 сутки

3 сутки

Corpus

pH(M±m) (p=0.001)

6,55±0,3

6,37±0,3

6,99±0,2

Antrum

pH(M±m) (p=0.001)

8,08±0,4

8.71±0,17

8,80±0,16

% времени рН > 5

97%

99%

100%

  Н.pylori был обнаружен у 66/69 (95,7%) больных по результатам гистологического исследования, что подчеркивало необходимость в проведении антихеликобактерной терапии.

  Динамическая ЭГДС В ходе выполнения динамической ЭГДС риск рецидива кровотечения был снят у 67 (97,1%) больных (2 пациентов были экстренно оперированы в связи с рецидивом кровотечения). Эндоскопическими признаками ликвидации риска рецидива кровотечения считали: отсутствие  (исчезновение) сосудистых структур в язве, уменьшение размеров язвенного кратера, наличие хорошо фиксированного фибринового налета на дне язвенного дефекта. В ходе динамической ЭГДС ни в одном случае дополнительных лечебных воздействий выполнено не было.

На 2 сутки эндоскопические признаки высокого риска рецидива кровотечения исчезли у 8 (11,9%) больных (рис. 1). Локализация язв была различной; у 5 пациентов с дуоденальными язвами, у 1 с желудочной и у 2 с сочетанной формой язвенной болезни.  У всех данных пациентов кровотечение остановилось на момент первичного эндоскопического осмотра (Forrest - 2А, 2В, 2С) и были проведены эндоскопические мероприятия по профилактике рецидива ЖКК. У всех больных  исходные размеры язв были невелики  - от 7 до 10 мм дуоденальные и до 20 мм желудочные.

На 4 сутки эндоскопические признаки высокого риска рецидива кровотечения были ликвидированы у  большинства больных - 38 (56,7%). Преимущественно это были больные с дуоденальными язвами – 22 пациента. Тем не менее, у 7 из 12 пациентов с желудочными язвами так же отмечено снижение риска рецидива кровотечения. К этому сроку снижение вероятности  возврата кровотечения отмечено  у 5 больных с сочетанной формой язвенной болезни и у 4 с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. Эндоскопическая  характеристика кровотечения  по Forrest  при поступлении больных в стационар была следующей - 1А, 1В, 2А, 2В.  Размеры дуоденальных язв, как и пептических язв ГЭА  были от 5 до 25 мм, а желудочных от 15 до 45 мм.

 

Рис. 1. Динамика исчезновения эндоскопических признаков высокого риска рецидива кровотечения

Динамическая ЭГДС была проведена вне плана на 3,5,6 сутки у 3 (4,5%) больных, в связи с подозрением на  рецидив кровотечения (по лабораторным данным). У одного больного локализация язвы была в двенадцатиперстной кишке, с характеристикой Forrest 1В и размером язвы  12 мм, у 2 больных  язва располагалась в желудке с Forrest 2А и 2В, размером язв от 18 до 35 мм. Однако при ЭГДС данных за рецидив кровотечения не было, при этом, напротив, отмечалась положительная динамика.

На 7 сутки высокий риск рецидива кровотечения ликвидирован  в  15 (22,4%)  случаях с различной локализацией язв (у 7- с дуоденальной, у 3- с желудочной, у 3- с сочетанной формой и у 2- с пептической язвой ГЭА) и эндоскопической характеристикой кровотечения - Forrest 1А, 2А, 2В, размером язв от 6 до 45 мм, глубиной от 2 до 10 мм, диаметр сосуда от 1 до 2,5 мм.

До более поздних сроков высокая угроза рецидива кровотечения сохранялась у 3 больных. На 10 сутки  эндоскопические признаки высокого риска исчезли у 2 (3,0%) , а на  14 сутки у 1 (1,5%) пациента. Это были больные с большими язвами двенадцатиперстной кишки (более 2 см), с эндоскопической характеристикой кровотечения Forrest – IA и 2А, глубиной 5 мм и большим диаметром сосуда (2 мм).

Таким образом, в большинстве случаев риск рецидива кровотечения был снят на 4 сутки у 38/67 (56,7%) пациентов, тем не менее, он сохранялся до 7 – 14 суток у 20 (29,8%) больных. Длительное сохранение высокой угрозы рецидива кровотечения отмечено у больных с большими, глубокими дуоденальными и желудочными язвами, с крупным сосудом в дне, что заставляло  проводить длительную парентеральную антисекреторную терапию и эндоскопический мониторинг до исчезновения риска рецидива кровотечения. Средние сроки заживления язв составили 21,8 ± 16,3 суток. С незажившей язвой из стационара выписаны 6/65 (9,2%) больных. Оценка заживления язвы  у этих пациентов  была отложена на амбулаторный этап.

Рецидив кровотечения в исследуемой группе отмечен у 2/69 (2,9 %) пациентов.  В одном случае рецидив развился у пациента 50 лет,  с кровотечением средней тяжести из язвы угла желудка (20 на 25 на 10 мм; (Forest IIA)). Была произведена эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения аргоно-плазменной коагуляцией. При рН-метрии определена исходная гиперацидность. Антисекреторная терапия была успешной, рH-мониторинг выявил стойкую щелочную реакцию. При динамическом эндоскопическом осмотре на вторые сутки выявлен остающийся 2 мм сосуд в дне язвы. На 4 сутки при ЭГДС обнаружено 300 мл крови в желудке и тромбированный сосуд в дне язвы. Клинические проявления рецидива кровотечения не успели развиться. Больной был экстренно оперирован (выполнена поддиафрагмальная стволовая ваготомия с гемигастрэктомией по Ру, в связи с субкомпенсированным стенозом).  Послеоперационный период протекал благоприятно.

В другом случае рецидив кровотечения наступил у 74- летнего пациента с дуоденальной язвой и с тяжелым рецидивирующим кровотечением на догоспитальном этапе. За неделю до  поступления пациент перенес кровотечение и лечился консервативно в другом медучреждении, отказавшись от операции.  Определено, что источником кровотечения послужили две  7 мм язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), глубиной 2 мм с сосудами в дне до 1,5 мм в диаметре (Forest IIА). Произведена профилактика рецидива кровотечения введением 0,1% раствора адреналина. Эндоскопическая рН-метрия выявила гиперацидность. Лосек оказывал стойкий антисекреторный эффект на протяжении всех трех суток, что было подтверждено рН-мониторингом. Однако на 4 сутки наступил рецидив кровотечения на фоне выраженных нарушений  свертывающей системы крови. Выполнена экстренная пилоропластика по Финнею с прошиванием кровоточащей язвы и стволовая ваготомия. Послеоперационный период у больного протекал благоприятно. 

Анализ причин рецидивов позволил сделать заключение, что в первом случае при выявлении сохраняющегося тромбированного сосуда в дне язвы на вторые сутки, вероятно,  было необходимо провести эндоскопические профилактические мероприятия. Наиболее очевидной  причиной рецидива кровотечения во втором случае было истощение гемостаза, вследствие  длительного, рецидивирующего кровотечения.

Летальные исходы отмечены в 2/69 (2,9%) случаях без рецидива кровотечения (госпитальная летальность).  В одном случае у  38-летней пациентки с профузным кровотечением,  картиной геморрагического шока, со снижением  Нв до 26 г\л, источником кровотечения послужила язва луковицы двенадцатиперстной кишки, размером 25 мм, глубиной 10 мм, пенетрирующая  в головку поджелудочной железы,  с остановившемся на момент осмотра кровотечением Forrest IIВ. С целью профилактики рецидива кровотечения был применен метод аргоно-плазменной коагуляции (АПК).  В дальнейшем интенсивная терапия привела к стабилизации состояния больной, по эндоскопическим критериям риск рецидива кровотечения  был снят на 7 сутки. При контрольной ЭГДС через месяц констатирована эпителизация язвы.  Однако в последующем  развилась тяжелая внутрибольничная пневмония и постинъекционные абсцессы на фоне иммунодефицита. Все это повлекло развитие сепсиса.  Летальный исход наступил на 37 сутки пребывания пациентки в стационаре. 

В другом случае летальный исход наступил на 28 сутки от поступления в стационар  у 74 летнего больного. Нв при поступлении 74 г/л. Кровотечение было тяжелой степени, источником которого послужила дуоденальная язва, расположенная по задней стенке ДПК с эндоскопической характеристикой Forrest IIА. Диаметр язвы был 10 мм, глубина 3 мм, с сосудом 2 мм. Терапия принесла положительный эффект и эндоскопические критерии высокого  риска рецидива кровотечения исчезли к 10 суткам. В дальнейшем язва эпителизировалась. Летальный исход наступил от декомпенсации сахарного диабета на 28 сутки пребывания в стационаре. 

Показания к плановой операции среди больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, успешно  пролеченных  эндоскопическим и медикаментозным способом, были определены  у 22/65 (33,8%) пациентов.  В большинстве случаев, в связи с сочетанием кровотечения и пилородуоденального  стеноза -  у 15 (68,2%) пациентов. Кроме того, плановую операцию рекомендовали 7 (31,8%) больным с упорным рецидивирующим характером язвенной болезни.

В заключении подчеркнем, что примененный способ ведения больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения позволил избежать неотложной операции у 67/69 (97,1%) пациентов, включая  16/69 (23,2%) больных с предельно тяжелой сопутствующей патологией. Высокий риск рецидива кровотечения удалось ликвидировать у большинства больных 46/67 (68,6%) к 4 суткам. Тем не менее,  несмотря на выраженный эффект антисекреторной терапии  у 29,8% пациентов высокая вероятность рецидива кровотечения сохранялась на протяжении 2 недель. Помимо этого, использованный метод не явился полной гарантией от рецидива кровотечения, так в 2 случаях (2,9%) отмечен рецидив кровотечения,  в связи, с чем пришлось прибегнуть к экстренной хирургии. Применять вышеизложенный подход, считаем возможным только в хирургическом стационаре, где есть возможность провести неотложную операцию в любой момент. Госпитальную летальность составили 2 (2,9%) умерших пациента.

Ближайшие результаты

Через 2-3 месяца после выписки из стационара обследованы 49 (75,4%) из 65 больных.  Причиной недоступности больных для обследования явились: смена места жительства 13/16 (81,3%) больных (пациенты из зарубежья); в 3/16 (18,7%) случаях больные отказались от обследования в связи с хорошим самочувствием и отсутствием жалоб. 

Мужчин было 37 (75,5%), женщин 12 (24,5%).  Больных с выраженной сопутствующей патологией обследовано 12 (24,5%). Средний возраст составил  50,6 ± 17,8 лет.

По данным ЭГДС у 3/49 (6,1%) обследованных пациентов отмечен рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (выписывались из стационара с зажившей язвой). У всех 6 больных, выписанных из стационара с незажившей язвой, была выявлена эндоскопическая картина «красного рубца».  Среди больных с рецидивом язвы был один пациент с выраженной сопутствующей патологией. Причиной рецидивов, на наш взгляд, был отказ  пациентов от предложенного лечения после выписки из стационара.

Подчеркнем, что все 22 больных, которым рекомендовали плановое оперативное лечение, прошли обследование в эти сроки. У всех данных пациентов язвы зажили, при этом эндоскопическая картина субкомпенсированного стеноза сохранилась, только у 3 из 5 (у 2-х - картина компенсированного стеноза), а среди 10 больных с компенсированным стенозом, эндоскопическая картина сужения пилородуоденального перехода сохранилась только у 2-х. Выше изложенное мы связываем с ликвидацией воспалительного компонента язвенного стеноза в результате терапии.  Аналогичные эндоскопическим мы получили результаты рентгенологических и манометрических методов, подтверждающие вышеизложенную картину.

В плановом порядке были оперированы 5/22 (22,7%) больных. В 3 (60%) случаях была выполнена поддиафрагмальная стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (у 1 больного лапаротомная, а у 2 других лапароскопическая). Стволовая ваготомия с антрумэктомией произведена  у 2 (40%) пациентов, в связи с субкомпенсированным характером стеноза. От предложенного оперативного лечения остальные 17/22 (77,3%) пациентов отказались, в связи с хорошим самочувствием.

По данным рН-метрии  гиперацидность сохранилась у большинства больных – 39/49 (79,6%). Этим пациентам  рекомендовали поддерживающую антисекреторную терапию.

Эффективность проведенной антихеликобактерной терапии  составила 73,5%. У 36 (73,5%) больных тест на H. pylori был отрицательным, у 4 (8,2%) пациентов был слабо положительным, в  6 (12,2%) случаях тест оказался положительным «++» и у 3 (6,1%) больных тест был резко положительный «+++». Таким образом, эрадикация не была достигнута у 13 (26,5%) больных. Этим пациентам  назначали антихеликобактерную терапию "второй линии".

Отдаленные результаты.

От  1 до 3 лет обследовано 32/51 (62,7 %) больных. Недоступно обследованию было 19 пациентов. К этому времени от сопутствующих болезней умерли  9 (17,6%) больных. Отказались от обследования 10 (19,6%) больных, в связи с хорошим самочувствием и отсутствием жалоб. Из числа обследованных больных было  25 (78,1%) мужчин и 7 (21,9%) женщин.  Группа с выраженной сопутствующей патологией была представлена 6 (18,8%) пациентами. Следует отметить, что в эти сроки были обследованы все 8 (25%) оперированных пациентов, при этом у всех данных больных были получены отличные результаты, соответствующие Visick-I.

При ЭГДС выявлено  3 (9,4%) рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,  в двух случаях это были больные  с выраженной сопутствующей патологией. У пациента без сопутствующей патологии рецидив язвенной болезни сопровождался желудочно-кишечным кровотечением, в связи с чем,  больной  был успешно оперирован.

При исследовании желудочной секреции в эти сроки гиперацидность сохранилась у 65,6% больных.

При исследовании Н. руlori в 26 (81,2%) случаях тесты были отрицательными. У 6 (18,8%) больных результат теста оказался положительным. Данные о выявлении Н. руlori в слизистой желудка интерпретировали  как реинфекцию, так как эрадикация у данных пациентов ранее была достигнута. Всем больным с положительным тестом на Н. руlori рекомендовали антихеликобактерную терапию.

Таким образом, амбулаторное наблюдение за больными осуществляли по принципам диспансеризации, в сроки от 2 до 36 месяцев. Рецидив язвенной болезни был выявлен в различные сроки у 6,1% и 9,4% больных. При этом у 1(3,2%) больного рецидив сопровождался кровотечением, что заставило склониться в пользу хирургии. У всех оперированных больных в плановом порядке получены отличные результаты, соответствующие Visick - 1 .

Выводы

1. Разработанный и примененный в клинике метод эндоскопического и медикаментозного гемостаза  у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения позволил у 97,1 % больных избежать неотложной операции, из них перенести ее на плановый этап у 33,8%,  у  23,2%  пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями совсем отказаться от операции, а остальным 66,2% больным  было показано консервативное лечение.

2. Патогенетическую обоснованность проведения антисекреторной и антихеликобактерной терапии подчеркивала исходная гиперацидность, выявленная у 73,2% больных  и обсемененность слизистой желудка Н. руlori у 95,7 % пациентов  язвенным гастродуоденальным кровотечением.

3. Примененная антисекреторная терапия оказалась эффективной в плане поддержания «безопасного» по рецидиву кровотечения уровня внутрижелудочного рН у всех больных, а эрадикация  Н. руlori  у 73,5% пациентов. Эндоскопические признаки высокого риска рецидива кровотечения были ликвидированы к 4 суткам от начала лечения у - 68,6%, к 7 суткам - у 26,8%  и к 14 суткам - у 4,6% больных язвенным гастродуоденальным кровотечением.

4. Показанием для планового оперативного лечения больных перенесших ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения без неотложной операции, считаем наличие, в первую очередь, сочетанных осложнений  -  кровотечения и стеноза.

5. Больные, перенесшие тяжелое осложнение язвенной болезни – желудочно-кишечное кровотечение без неотложной операции, должны находиться под контролем гастроэнтеролога. По нашим данным в ближайшие сроки после перенесенного кровотечения  число рецидивов язвенной болезни составило 6,1%, в различные отдаленные сроки до 9,4%, при этом у 1 (3,3%) больного кровотечение повторилось. У всех больных после плановой операции получен отличный результат, соответствующий Visick – 1.

Практические рекомендации:

1. Комбинированный метод ведения  больных ЯГДК с высоким риском его рецидива заключается в первичном эндоскопическом гемостазе, проведении базисной интенсивной, антисекреторной, антихеликобактерной терапии, динамическом эндоскопическом контроле и хирургическом лечении больных в плановом порядке после амбулаторной реабилитации пациентов.

2. Антисекреторную терапию следует начинать непосредственно после завершения экстренной ЭГДС с болюсной в/венной инфузии 40 мг лосека, затем проводить непрерывное  в/венное введение 160 мг препарата в сутки до исчезновения признаков высокого риска рецидива кровотечения при динамической ЭГДС, после чего осуществлять переход на пероральный приём антисекреторного препарата. При проведении антисекреторной терапии следует принять в расчет то, что у ряда больных  угроза рецидива кровотечения исчезает позднее 7 суток от начала ее проведения.

3. Неоперативный гемостаз следует проводить только в условиях хирургического стационара, так как существует вероятность рецидива ЖКК и больные могут нуждаться в неотложной операции.

4. Ряду больных  с  перенесенным ЯГДК, показано плановое оперативное лечение в ближайшие сроки, в первую очередь, с сочетанными осложнениями.

5. Амбулаторное лечение больных  с  перенесенным ЯГДК следует осуществлять на принципах диспансеризации, задачей которой является оценка эффективности лечения с учетом  кислотопродукции желудка и эффективности антихеликобактерной терапии, при этом, следует определить группу больных, которым показана  поддерживающая антисекреторная  терапия и повторные курсы антихеликобактерной терапии, а при рецидиве заболевания сформулировать показания к операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Степнов М.В. Сравнительная оценка аргоно-плазменной и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Федоров Е.Д., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. и др. // Российский Журнал Гастроэнтерологии Гепатологии Колопроктологии. – 2007.  - № 5 - С. 148.
  2. Степнов М.В. Непосредственные результаты лечения больных с язвенным желудочно-кишечным кровотечением методом эндоскопического гемостаза и комплексной медикаментозной терапии / Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Михалев А.И., Степнов М.В. и др. // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, - 2007. -С.259-261.
  3. Степнов М.В. Сравнительная оценка аргоноплазменной и биполярной диатермокоагуляции  через эндоскоп при  желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии / Федоров Е.Д. Юдин О.И., Петров Д.Ю., Степнов М.В. и др.  // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, - 2007. - С.414-417.
  4. Степнов М.В. Применение аргоноплазменной и биактивной диатермокоагуляции в лечении и профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений (контролируемое рандомизированное исследование) / Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., Степнов М.В., Петров Д.Ю. и др. // VI Московская ассамблея Здоровье  Столицы. - Москва, - 2007. - С.152-153.
  5. Степнов М.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: Результаты продолжающегося проспективного  рандомизированного исследования / Федоров Е.Д. Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. и др. // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». – Москва. - 2008г. - С. 133-134.
  6. Степнов М.В. Argon plasma coagulation in  the endoscopic treatment of bleeding gastro-duodenal ulcers today + cold plasma HP eradication in the future? / Федоров Е.Д., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. и др. // Materials of the International Conference on Plasma Medicine (ICPM-1) Corpus Christi, - Texas, - 2008. - P. 76-77.
  7. Степнов М.В. Argon plasma coagulation vs. Bipolar electro-coagulation in the endoscopic  treatment  of bleeding peptic  gastroduodenal ulcers (results of ongoing  prospective randomized trail) / Федоров Е.Д., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. и др. //Gastrointestinal Endoscopy, Volume 67, - No.5. - 2008. - P. AB 256.
  8. Степнов М.В. Argon plasma or bipolar electro coagulation for the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers (prospective randomized trial) / Федоров Е.Д., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. и др. // Gut – 2008. -57  (Suppl II). A354.
  9. Степнов М.В. Сравнительная оценка эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечения / Федоров Е.Д., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. и др.  //Тихоокеанский медицинский журнал. - № 4. -2008. - С.50-53.
  10. Степнов М.В. Эндоскопическая аргоно-плазменная коагуляция в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Федоров Е.Д., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. и др.  // Российский Журнал Гастроэнтерологии Гепатологии Колопроктологии. - №6. 2008. - С. 33-37.
  11. Степнов М.В. Сравнительная оценка эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в рамках продолжающегося проспективного рандомизированного исследования / Федоров Е.Д., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии». – Казань. – 2008. - С. 151-155.
  12. Степнов М.В. Проспективная рандомизированная оценка эндоскопической аргоно-плазменной и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Федоров Е.Д., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. и др. // Медицина в Кузбассе спецвыпуск. - №3. – 2008. - С. 175-176.
  13. Степнов М.В. Сравнительная оценка эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях /  Федоров Е.Д., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Иванова Е.В. и др. // Вестник Российского Государственного Медицинского университета. -  №6. 2009. - С. 19-22.
  14. Степнов М.В. Новые подходы к ведению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Степнов М.В. и др. // Научно-практическая конференция посвященная 40 - летию городской клинической больницы № 31. – Москва. – 2010. - С.72-74.
  15. Степнов М.В. Современная тактика ведения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением / Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Степнов М.В. и др. // Материалы IV конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная помощь. – Москва. – 2011. - С.104-105.

Список сокращений

АПК – аргоноплазменная коагуляция

ГЭА - гастроэнтероанастомоз

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЯГДК – язвенное гастродуоденальное кровотечение







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.