WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГРЫЖЕНКО

Сергей  Викторович

КОМБИНИРОВАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ

ГЕМОСТАЗ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ

КРОВОТЕЧЕНИЯХ

14.01.17 – Хирургия

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Рязань 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Сажин Вячеслав Петрович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Трушин Сергей Николаевич

  доктор медицинских наук, профессор, 

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России,

заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии

Бронштейн Петр Григорьевич

доктор медицинских наук,

ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» Минобрнауки России, профессор кафедры хирургических болезней №1 Медицинского института

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «01»июня 2012 г. в 14.00. часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, РФ, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 7, корп.1)

Автореферат разослан «29» апреля 2012 г.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО  РязГМУ Минздравсоцразвития России (390026, РФ, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34)

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современные методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ЯГДК) не гарантируют от рецидивов кровотечения (РК). Интенсивное развитие реанимации, хирургии и эндоскопии позволяют постепенно решать неразрешимые ранее  проблемы. К таковым проблемам относится возможность комбинированного эндоскопического гемостаза (КЭГ) при  ЯГДК (Ю.Л. Шевченко, 2006, И.Л. Казымов, 2007, Н.В. Лебедева, 2007, А.Е. Борисов, 2008).

Основной причиной летальных исходов при ЯГДК является РК и запоздалое решение о выборе тактики лечения между операцией или ЭГ. Летальность при активной тактике составляет 2-6%, а при активно-выжидательной- достигает 29% (Г.К. Жерлов, 2001, В.К. Гостищев, 2007). «Операции отчаяния», которые выполняются на фоне тяжелого РК, приводят к гибели до 45% больных, а послеоперационная летальность при ЯГДК колеблется от 16 до 35%.

В связи с неутешительными результатами лечения большую практическую и научную ценность при ЯГДК приобретает разработка и внедрение в клиническую практику методов КЭГ (Ю.И. Галлингер, 2000, Ю.А. Пархисенко, 2002, Ю.Г. Старков. 2008). Остановленное эндоскопическим путем кровотечение позволяет провести медикаментозное лечение язвенной болезни и анемии до выздоровления больного без операции (Ю.М. Крылов, 2000, M.H. Sandel, 2000). Прогнозированию рецидива ЯГДК и контролю эффективности ЭГ уделяется особое внимание, поскольку именно с ними связан успех в исходе лечения заболевания без хирургического вмешательства (С.А. Быстров, 2001, Ч.М. Джафаров, 2004, А. Г. Короткевич. 2004, Ю.Г. Шапкин, 2004, M.L. Freeman, 2000).

Прогноз РК должен основываться на оценке клинических и лабораторных данных, а также на результатах ЭГДС (С.Ф. Багненко, 2007, В.Г. Вербицкий, 2004, Ю.И. Галлингер, 2004, В.К. Гостищев, 2007, А.Е. Климов, 2007, Р.Е. Кузеев, 2000, В.С. Савельев, 2004, Г.И. Синенченко, 2006, Ю.М. Стойко, 2002, Е.Д. Федоров, 2002, L. Cipolleta, 2002, M.L. Freeman, 2000, G.A. Machicado, 2000, C. Rollhauser, 2000). Повторное проведение ЭГДС при РК позволяет остановить кровотечение или уточнить его активность  (Э.В. Луцевич, 2008, Е.А. Первов, 2007, П.Д. Фомин, 2002).

Таким образом, изложенные положения определяют актуальность рассматриваемой темы и перспективность разработки и внедрения новых методов КЭГ при ЯГДК.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с ЯГДК путем разработки организационно-лечебного комплекса (ОЛК) с применением КЭГ.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности применения методов изолированного эндоскопического гемостаза (ИЭГ) при ЯГДК.

2. Изучить критерии развития рецидивов ЯГДК после ИЭГ.

3. Разработать алгоритм профилактики и дифференцированного лечения предрецидивного синдрома (ПРС) после ЭГ при ЯГДК.

4. Разработать ОЛК для лечения больных с ЯГДК.

5. Разработать и применить для лечения больных с ЯГДК комбинированный эндоскопический гемостаз.

6. Провести сравнительный анализ результатов методов ИЭГ и  КЭГ в сочетании с ОЛК при ЯГДК.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что при лечении  больных с ЯГДК применены ОЛК и КЭГ, при этом выявлена высокая его  эффективность: уменьшение количества операций, уменьшение количества РК и снижение летальности.

Практическая значимость работы

ОЛК  и КЭГ при ЯГДК позволили:

- уменьшить сроки стабилизации состояния больных с ЯГДК при интенсивном круглосуточном лечении в условиях реанимационного отделения;

- выполнить окончательную остановку ЯГДК и снизить количество РК;

- уменьшить количество оперированных больных по поводу ЯГДК;

- улучшить результаты лечения больных при ЯГДК.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений  МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», на кафедре хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ОЛК и КЭГ при ЯГДК позволяет улучшить результаты лечения больных с ЯГДК.

2. Комбинированный метод ЭГ  при ЯГДК является эффективным способом окончательной остановки язвенного кровотечения.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в центральной печати, в т. 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Апробация работы

Основные положения и полученные результаты представлялись и обсуждались на VI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002); VII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); научно–практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2004); X  Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); II съезда хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009); XIV Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32  таблицами, 13  рисунками.

Библиографический указатель включает 233  источника, из них отечественных 142  и  зарубежных авторов 91.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

В основу работы положены результаты лечения 1051 больного с  ЯГДК в период с 1993 по 2010 годы. Больные разделены на 2 группы.

Изучение эффективности различных методов ИЭГ при ЯГДК  было проведено у 748 больных (контрольная группа) за 13-летний период с 1993 по 2005 годы.

На основе полученных результатов разработаны алгоритмы выявления и лечения ПРС, разработаны и применены ОЛК и метод КЭГ.

Разработанные ОЛК и КЭГ применены при лечении 303 больных с ЯГДК (основная группа) в период  с 2006 по 2010 годы.

Структура больных с ЯГДК по классификации J.A.H. Forrest (F) представлена  в таблице 1.

Тяжесть кровопотери оценивали по классификации А.И. Горбашко (1974): кровопотеря легкой степени установлена у 462 (44%) больных, средней тяжести - у 268 (25,5%), тяжелой степени - у 321 (30,5%) больного.

Таблица 1

Характеристика больных с ЯГДК в зависимости

от интенсивности кровотечения (по J.A.H. Forrest) и локализации язвы

Локализация язвы

Количество больных

ForrestIA

ForrestIB

ForrestIIA

ForrestIIB

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

I Желудок (n=427)

63

5,99

117

11,1

100

9,5

147

13,98

II  ДПК  (n=624)

59

5,6

167

15,9

136

12,9

262

24,9

Итого  (n=1051)

122

11,6

284

27

236

22,5

409

38,9

Язва в желудке  локализовалась в 40% случаев, чаще в теле, на малой кривизне (13,1%). В ДПК язва встретилась в 60% случаев, причем чаще на передней стенке (34,9%).

В 1-ой группе больных были применены 4 метода ИЭГ по традиционным методикам: изолированный инъекционный эндоскопический гемостаз (ИИЭГ) у 369 больных (49,3%), изолированный аппликационный эндоскопический гемостаз (ИАЭГ) - у 161 больного (21,5%), изолированный термический эндоскопический гемостаз (ИТЭГ) - у 178 больных (23,8%), изолированный механический эндоскопический гемостаз (ИМЭГ) - у 40 больных (5,3%).

Во 2-ой группе больных применили разработанный метод КЭГ.

Среди  больных с ЯГДК преобладали мужчины - 759 больных (72,2%). Возраст больных варьировал от 16 до 88 лет.

Размер язв колебался от 0,5 см и превышал 3 см. Язвы желудка по размеру, превышающие 3 см у больных 1-ой и 2-ой групп, выявлены в 11% и 13,3% случаев, а в ДПК в 5,8% и в 8% случаев соответственно.

Глубина язв колебалась от 0,2 см и более 2 см, при этом чаще глубокие язвы (2,1±0,1 см) локализовались в теле желудка. В ДПК средняя глубина язв колебалась от 1,3±0,4 см до 1,4±0,3 см, причем чаще на задней стенке кишки.

Сопутствующие  заболевания (СЗ) выявлены у 643 больных (61,2%). В структуре их преобладали: ишемическая болезнь сердца - 287 (27,3%) и гипертоническая болезнь - 116 (11%). Сочетанные осложнения язвенной болезни наблюдали в 126 случаях  (11,9%). Чаще всего кровотечение сочеталось с пенетрацией язвы в поджелудочную железу у 101 больного (80,2%).

До 24 часов от начала кровотечения поступило 38,1% больных, до 48 часов - 14,3%, свыше 48 часов - 47,6% больных.

Критериями сравнения стали: частота развития РК, частота выполнения операций для остановки продолжающегося ЯГДК, летальность при ЯГДК.

Краткая характеристика методов исследования

При обследовании больных выполнены следующие комплексные исследования по традиционным методикам: клинические анализы крови, мочи, биохимия крови, электрокардиограмма, рентгеновское исследование желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭГДС.

Статистическая обработка результатов производилась при помощи критерия t-Стьюдента, анализ проведен с применением компьютерной программы. Расчет корреляционной достоверности и зависимости проводился с помощью уравнения линии регрессии . На основании полученных результатов проведено построение графических трендов летальности.

Краткая характеристика методов лечения

При ЯГДК проводились ИИЭГ, ИАЭГ, ИТЭГ и ИМЭГ. Техника проведения инъекционного гемостаза заключалась в введении в слизистый и подслизистый слои стенки желудка этанола и склерозирующих растворов. При аппликационном гемостазе на поверхность язвы с помощью катетера, проведенного через инструментальный канал эндоскопа, наносили клеевые растворы. С помощью биполярного зонда и тока высокой частоты проводили термокоагуляцию в дне язвы и вокруг язвы. ИМЭГ выполнялся с помощью клипатора. Клипса проводилась через канал эндоскопа, накладывалась на кровоточащий сосуд дна язвы.

ОЛК для лечения больных с ЯГДК

ОЛК включал в себя: 1) организацию круглосуточной эндоскопической службы; 2) лечение всех больных с  ЯГДК в реанимационном отделении, где им проводили комплексную интенсивную терапию, независимо от интенсивности кровотечения; 3) использование при остановке ЯГДК  метода КЭГ, в том числе при РК.

В ОЛК применили различные варианты организационных и клинических мероприятий. В основу ОЛК положен комплекс из трех составляющих:

  1. Организация в реанимационном отделении интенсивной терапии, эндоскопической диагностики и остановки ЯГДК. 
  2. Применение комплексного медикаментозного лечения язвенной болезни сразу после эндоскопического исследования и остановки кровотечения.
  3. Повторное применение разработанного в клинике метода КЭГ при неэффективных или сомнительных результатах первой эндоскопии или при наличии РК.

При поступлении в стационар 303 больных разделяли на 3 потока.

В 1-й поток вошли 9 больных (3%), не нуждающихся в реанимационных мероприятиях, которых сразу направили в эндоскопический кабинет для исследования.

Во 2-й поток вошли 287 больных (94,7%), которых сразу доставляли в реанимационное отделение. Параллельно с интенсивной терапией, до стабилизации гемодинамики, этим больным проводили ЭГ до остановки кровотечения, а при необходимости готовили к операции. 

В 3-й поток вошли 7 больных (2,3%), направленных в операционную с продолжающимся кровотечением, для операции по жизненным показаниям.

Всем больным выполняли традиционные комплексы интенсивной терапии: остановку кровотечения, стабилизацию гемодинамики, восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), индивидуальную терапию в зависимости от ведущих симптомов.

Методика разработанного КЭГ

Основные задачи применения КЭГ: остановка ЯГДК, предотвращение РК, повторный ЭГ в случае возникновения РК, предотвращение операций «на высоте кровотечения». КЭГ включает 3 этапа.

1-й этап. Игла эндоскопического инъектора вводится в дно язвенного дефекта в непосредственной близости (до 1 мм) от кровоточащего или тромбированного сосуда. В место инъекции вводится 0,2-0,3 мл этанола. Такая же процедура повторяется в 4-5 точках вокруг сосуда, при этом общее количество вводимого раствора не должно превышать 1,5 мл (рис.1а).

2-й этап. Вторая серия инъекций выполняется в край язвенного дефекта  в 5-6 точках. Предварительно смешиваются 0,1% раствор адреналина 2 мл с 20-30 мл физиологического раствора. В каждую точку вводим по 4-5 мл приготовленного раствора (рис. 1б).

3-й этап. В радиальных направлениях от первых вколов, в виде 5-6 лучей, выполняем инъекции раствора адреналина в указанной выше пропорции. При необходимости увеличить зону медикаментозной инфильтрации, объем вводимого раствора доводим до 100-120 мл, создавая «инфильтрационный жгут». В этих случаях в место каждой инъекции вводим 5% раствор аминокапроновой кислоты или 5% раствор глюкозы. В место каждой инъекции вводим по 4,0-5,0мл раствора (рис. 1в).

а) инъекция этанола в дно язвы, вокруг кровоточащего сосуда, вводится 1 мл  этанола

б) циркулярно, по краям язвенного дефекта, в 5-6 точках, вводится до 1,5 мл на инъекцию 0,1% раствор адреналина в разведении 20 мл физиологического раствора

в) отступив от края  язвенного дефекта на 3-5 мм в радиальных направлениях, по 5-6 «лучам» создается  «инфильтрационный жгут»  из комбинации растворов до прекращения кровотечения

Рис. 1. Схема проведения комбинированного ИИЭГ при ЯГДК:

а, б, в – этапы выполнения метода.

Основные отличия КЭГ от ИЭГ: увеличивается зона «инфильтрационного жгута» вокруг кровоточащего сосуда, увеличивается зона «инфильтрационного жгута» вокруг язвенного дефекта и язвенного инфильтрата, увеличивается количество вводимого раствора вокруг язвенного дефекта.

Сразу после остановки язвенного кровотечения в комплексе лечения применяли инъекционные формы ингибиторов протонной помпы (ИПП): омепразол–лосек; пантопразол–санпраз по 40 мг + по показаниям Н2-блокаторы (квамател по 20 мг).

Были применены 3 основные схемы лечения.

Схема 1 (лечили до 71% больных) ИПП: париет 20 мг 2 раза (14% больных); нексиум (20% больных); омепразол (40% больных); омез (8% больных); ланзонтол (3% больных) 30 мг 2 раза; санпраз (15% больных) 40 мг 2 раза+амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг по 2 раза (10 дней).

Схема 2 (лечили до 21% больных): ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза+метронидазол 250 мг 4 раза (10 дней).

Схема 3 (лечили до 15% больных): ИПП + метронидазол 250 мг  4 раза+клацид 500 мг 2 раза (10 дней).

При неэффективности терапии препаратами первой линии назначали препараты второй линии: (12% больных) ИПП 2 недели + де-нол (120 мг 2 недели) + тетрациклин 500 мг по 4 раза (10 дней)+метронидазол 500 мг по 3 раза (10 дней).

Внутривенную противоязвенную терапию проводим в течение 1-2 суток до перевода больного на энтеральный путь питания.  Критериями перевода больного на энтеральный путь приема противоязвенных препаратов является отсутствие «опасных» тромбов в язве, отсутствие РК, уменьшение размера язвы.

СРАВНИТЕЛЬННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

ИЗОЛИРОВАННОГО И КОМБИРОВАННОГО МЕТОДОВ

ЭГ  ПРИ ЯГДК

Результаты применения ИЭГ при ЯГДК

При ИИЭГ, при язвах желудка РК выявлен в 27,4% случаев, а при язвах ДПК - в 8,6%. При РК язвы желудка чаще локализовались в теле (64,6%), язвы ДПК - на задней стенке (14,5%).

При локализации язвы в желудке РК выявлен: при FIA у 20% больных, при FIB - в 34,1% случаев, при FIIА - в 45,5% случаев, при FIIВ – в 11,9% случаев. В желудке РК чаще развился при локализации язвы в теле при FIIА - 55,6%. При локализации язвы в  ДПК  РК развился: при FIB - в 12,7% случаев, при FIIА - в 18,8% случаев, при FIIВ – в 3,4% случаев. В ДПК РК чаще развился  при локализации язвы на задней стенке при FIIА - в 33,3%. Эффективность ИИЭГ в наблюдаемой группе составила 85,6%.

При ИАЭГ, при язвах желудка РК выявлен в  38,9%, а в ДПК  в 23,9% случаях. РК чаще возникал при локализации язвы желудка в антральном отделе по малой кривизне - 52,6%. При язвах ДПК наиболее часто РК возник при локализации язвы на задней стенке - 31,3%. При FIB РК чаще выявлен при локализации язвы в ДПК в 54,5 % случаев. При FIIА установлена высокая частота развития РК в желудке (83,3%) и в ДПК (66,7%). При FIIВ, при язве желудка РК выявлен в  9,3%,а в ДПК - 9,8% случаев. Эффективность ИАЭГ в наблюдаемой группе составила 67,7%.

При ИТЭГ при язвах желудка РК возник в 16,9%, а при язвах в ДПК  - в 9,9% случаях. РК чаще возникал при локализации язвы желудка на малой кривизне в кардиальном отделе (37,5%). При язвах ДПК наиболее часто РК возник при локализации язвы на задней стенке - 20%. При FIА в 3-х случаях из 6 больных (50%) возник РК. При FIВ, при язве желудка РК возник в 22,6%, а в ДПК - в 33,3% случаях.  При FIIА, при язве желудка РК развился в 6,3%, а в ДПК - 8,2% случаях. При FIIВ, при язве желудка РК выявлен в 8,3%, а в ДПК - 2,7% случаях. Эффективность ИТЭГ в наблюдаемой группе составила 87,1%.

ИМЭГ применен, преимущественно, при кровотечениях FIA и FIВ. При язвах желудка РК развился в 26,3%, а при язвах ДПК - в 9,5% случаях. РК чаще возник при локализации язвы желудка на задней стенке в кардиальном отделе и теле (100%), а в ДПК - на задней стенке (50%). Эффективность ИМЭГ в наблюдаемой группе составила 82,5%.

Влияние размеров, глубины язвы и интенсивности кровотечения на развитие рецидивов ЯГДК

Сравнительной оценке подвергнуты  размеры и глубина язвенного дефекта у больных без РК и с РК после применения методов ИЭГ. Была выявлена тенденция к увеличению размеров и глубины язвенного дефекта при развитии РК. Статистически достоверная разница сравниваемых показателей отмечена у больных с локализацией  язвенного дефекта в теле  желудка по малой кривизне без РК и с РК (размер - 0,9±0,3 см без РК и 2,0±0,2 см с РК, р<0,001; глубина - 0,9±0,2 см без РК и 1,6±0,1 см с РК, р<0,001). При FIA размер язвы в 2,2 раза больше при РК (р<0,001); глубина - в 1,8 раза больше при РК (р <0,05); при FIIA размер язвы в 1,4 раза больше при РК (р<0,001); глубина - при РК больше в 1,8 раза (р <0,05); при FIВ размер язвы при РК в 2 раза больше (р<0,001); глубина - при РК в 1,8 раза больше (р<0,05), при FIIВ размер язвы при РК в 2 раза больше (р<0,001); глубина - при РК в 1,9 раза больше (р<0,05).

Таким образом, установлена статистически значимая связь влияния размера и глубины язвенного дефекта при различной степени интенсивности кровотечения только при локализации язвы в теле желудка по малой кривизне с РК в 2,2 раза больше, чем без РК (р<0,001); глубина язвы при РК была в 1,9 раза больше, чем без РК (р <0,05).

Критерии развития РК при ЯГДК, алгоритмы выявления и лечения ПРС

Проведенные исследования позволили определить следующие основные критерии, влияющие на результат ЭГ: объем кровопотери, степень тяжести кровотечения, тяжесть состояния больного, интенсивность кровотечения, локализацию, размер, глубину язвы. Все указанные факторы могут сочетаться в различных вариантах.

У 135 больных с РК установлены следующие сочетания различных критериев: зависимость РК от интенсивности кровотечения и локализации язвы; зависимость РК от интенсивности кровотечения и применяемого метода лечения; зависимость РК от интенсивности кровотечения,  локализации, размера и глубины язв, зависимость РК от тяжести состояния больных.

Каждый эпизод РК увеличивает объем кровопотери и тяжесть состояния больных, поэтому влиять на каждый фактор в отдельности каким-либо одним методом ЭГ невозможно.

Из 135 больных с РК после ЭГ (18,0%), у 62,2% больных источником кровотечения была язва желудка. РК при язвах ДПК встретился в 51 случае (37,8%). Язва желудка у 46,4% больных располагалась на малой кривизне в теле желудка, в 28,6% случаях в антральном отделе и у 25% больных – в кардиальном отделе. В ДПК у 66,7% больных язва локализовалась на задней стенке и у 33,3% больных – на передней стенке.

Из 135 больных с РК тяжелая степень кровопотери установлена у 57,8% больных, а у 42,2% - установлена кровопотеря средней степени тяжести. В 67,9% случаев РК возник у больных с тяжелой степенью кровопотери и с локализацией язвы на малой кривизне желудка. Размер и глубина язв на малой кривизне в теле желудка в среднем составили 2,0±0,2 см и 1,4±0,1 см, соответственно, а также сопровождались наличием распространенной инфильтрации окружающих его тканей.

Наибольшее количество больных с РК, относящихся к тяжелым больным с тяжелой степенью кровопотери, выявлено при локализации язвы на малой кривизне желудка (57 человек из 84 с локализацией язвы в желудке – 67,9%). Размер и глубина язв на малой кривизне желудка колебались от 0,6±0,2 до 2,0±0,2 см, при этом язвы тела желудка отличались почти равными размерами и глубиной (в среднем 2,0±0,2 и 1,4±0,1см), а также наличием распространенной инфильтрации стенок желудка и окружающих его тканей.

Из 51 больного с РК при язвах ДПК в 41,2% развилось кровотечение тяжелой степени. Чаще это касалось глубоких пенетрирующих язв задней стенки ДПК (34 больных - 66,7%). Размер и глубина язв передней и задней стеной ДПК колебались от 0,5±0,1 см до 1,3±0,2 см, при этом имелась инфильтрация окружающих тканей.

Исходя из анализа проводимого исследования, наиболее типичными проявлениями выявленных критериев ПРС являются последующие клинические состояния, которые позволяют разработать алгоритм лечебных действий.

На основе полученных результатов были выделены 3 группы критериев ПРС: 1) клиническая группа критериев - объем кровопотери, степень тяжести кровотечения и тяжести состояния больного; 2) эндоскопическая группа критериев - интенсивность кровотечения и возможность первичной стойкой остановки кровотечения; 3) морфологическая группа критериев - локализация, размер и глубина язвы (рис.2).

Рис. 2. Критерии предрецидивного синдрома.

Сочетание критериев ПРС позволило разработать 3 степени вероятности развития РК: 1) высокая степень вероятности РК; 2) средняя степень вероятности РК; 3) низкая степень вероятности РК. 

Высокая степень вероятности развития РК наблюдается при наличии у больных 3-х групп критериев ПРС. Клиническая группа критериев характеризуется тяжелым состоянием больных, обусловленная тяжелой степенью кровопотери. Это влечет за собой дефицит ОЦК, нарушения в свертывающей системе крови и фибринолиз.

Эндоскопическая группа критериев характеризуется нестойким ЭГ. Такая ситуация может возникнуть при любой интенсивности  кровотечения, но чаще встречается при кровотечениях FIА, FIIB. Нестойкий гемостаз характеризуется появлением крови или ее следов в желудке после ЭГ. Морфологическая группа критериев характеризуется локализацией язвы в теле желудка на малой кривизне или в ДПК на задней стенке, при этом размеры и глубина язвы превышают 1 см, а вокруг язвы имеется зона инфильтрации.

Алгоритм действий при ЯГДК с высокой степенью вероятности развития РК предусматривает профилактику развития ПРС (рис.3).  Для профилактики клинической группы критериев необходимо: лечение больных в реанимационном отделении, восстановление ОЦК, медикаментозный гемостаз, снижение фибринолитической активности крови.  Для профилактики эндоскопической группы критериев необходимо проведение повторной (контрольной) ЭГДС с повторным ЭГ. Ликвидировать морфологические критерии можно только оперативным  путем. В этих случаях основным терапевтическим эффектом следует считать остановку кровотечения и адекватную предоперационную подготовку больного для плановой резекции желудка или органосохраняющей операции.

Средняя степень вероятности развития РК наблюдается у больных с неполным комплексом критериев ПРС. Клиническая группа по критериям соответствует высокой степени вероятности развития РК. Эндоскопическая группа критериев в виде нестойкого ЭГ может возникнуть при любой интенсивности  кровотечения, но чаще встречается при FIIB. Морфологическая группа критериев характеризуется любой локализацией язвы в желудке или в ДПК, при этом размеры и глубина язвы не превышают 1 см и имеют зону инфильтрации.

Алгоритм действий при ЯГДК со средней степенью вероятности развития РК также предусматривает профилактику развития ПРС (рис.4): лечение больных в реанимационном отделении с восстановлением ОЦК, медикаментозным гемостазом и профилактикой фибринолиза крови; проведение повторной ЭГДС при выраженной клинической симптоматике РК и появлении крови из желудочного зонда при его промывании. В этих случаях основным терапевтическим эффектом следует считать остановку кровотечения и полное заживление язвы.

Низкая степень вероятности развития РК наблюдается у больных с неполным комплексом критериев развития ПРС, при стойком ЭГ и отсутствии следов крови в желудке, при локализации язв в местах, не указанных в предыдущих группах, при размерах и глубине язв менее 0,5 см и при небольшой зоне инфильтрации тканей или ее отсутствии.

Рис.3. Алгоритм выявления и лечения предрецидивного синдрома

при высокой степени вероятности рецидива кровотечения.

Рис.4. Алгоритм выявления и лечения предрецидивного синдрома

при средней степени вероятности рецидива кровотечения.

Рис.5. Алгоритм выявления и лечения предрецидивного синдрома

при низкой степени вероятности рецидива кровотечения.

Клиническая группа критериев характеризуется удовлетворительным состоянием больных, обусловленным легкой степенью кровопотери. Эндоскопическая группа критериев характеризуется стойким ЭГ. Такая ситуация может возникнуть при любой интенсивности  кровотечения, но чаще встречается при кровотечениях FIIА, FIIB. Морфологическая группа критериев характеризуется любой локализацией язвы, при этом размеры и глубина язвы не превышают 0,5 см и не имеют  широкой зоны инфильтрации.

Алгоритм действий при ЯГДК с низкой степенью вероятности развития РК предусматривает профилактику развития ПРС (рис.5).  На период диагностики и оценки состояния больного, а также для динамического наблюдения необходимо лечение больных в реанимационном отделении.  Повторная ЭГДС выполняется как контроль за течением заживления язвы. Ликвидировать морфологические критерии возможно комплексным медикаментозным лечением язвенной болезни. В этих случаях основным терапевтическим эффектом следует считать полное заживление язвы.

В предлагаемых алгоритмах диагностики и лечения ПРС  использована система прогноза РК, основанная на доступной системе диагностики, обследования и лечения больных с язвенной болезнью и ЯГДК, при этом используется ограниченное количество критериев. Изучив достаточно большой клинический материал и проведя его статистическую обработку на основе современных компьютерных программ, мы сочли возможным апробировать разработанные алгоритмы в клинической практике.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

ОЛК И КЭГ ПРИ ЯГДК

Отсутствие единого комплексного подхода к лечению больных с ЯГДК начиная с первого этапа чаще всего сопровождалось попыткой остановки кровотечения врачом-эндоскопистом, назначением кровоостанавливающей и кровозамещающей терапии, а в случае возникновения РК- выполнением операций на высоте кровотечения. Отсутствие бригады дежурных врачей, действующих по единой, хорошо обеспеченной программе лечения больного с ЯГДК, приводило к стандартным результатам без перспективных тенденций.

Перспективным направлением для изменения ситуации могло быть внедрение новых организационных методов работы с отработкой единого стандартного комплекса интенсивной терапии для всех больных с ЯГДК.

Для ликвидации указанных недостатков в 2003 году был разработан и в 2005 году внедрен организационно-лечебный комплекс для больных с ЯГДК.

ОЛК включал в себя: организацию круглосуточной эндоскопической службы;  лечение всех больных с  ЯГДК в реанимационном отделении, где им проводили комплексную интенсивную терапию, независимо от интенсивности кровотечения;  использование при остановке ЯГДК комбинированного эндоскопического гемостаза, в том числе при РК.

В ОЛК применили различные варианты организационных и клинических мероприятий. В основу ОЛК положен комплекс из трех составляющих:

1. Организация в реанимационном отделении интенсивной терапии, эндоскопической диагностики и остановки ЯГДК. 

2. Применение комплексного медикаментозного лечения язвенной болезни сразу после ЭГДС и остановки кровотечения.

3. Повторное применение разработанного в клинике метода КЭГ при неэффективных или сомнительных результатах первой ЭГДС или при наличии РК.

В зависимости от тяжести состояния и интенсивности кровотечения 303 больных разделили на 3 потока.

В 1-й поток вошли 9 больных (3%), не нуждающихся в реанимационных мероприятиях, которые  сразу направлялись в эндоскопический кабинет для исследования.

В 2-й поток – вошли 287 больных (94,7%), которые сразу направлялись в реанимационное отделение, где им проводили эндоскопическое исследование и ЭГ до остановки кровотечения параллельно с интенсивной терапией до стабилизации гемодинамики, а при необходимости готовили больного для оперативного лечения. 

В 3-й поток – вошли 7 больных (2,3%), направленных в операционную с продолжающимся кровотечением для операции по жизненным показаниям (табл. 2).

Основным клиническим признаком больных 1го потока является стабильная гемодинамика и отсутствие клинических признаков острого кровотечения в момент осмотра.

Задачи эндоскопического исследования больных 1-го потока:

1) определить локализацию источника и интенсивность кровотечения;

2) определить основные характеристики источника кровотечения (размеры и наличие тромба, возможность возникновения РК);

3) провести раннюю окончательную остановку кровотечения.

Основными клиническими признаками больных 2-го потока является нестабильная гемодинамика или наличие отдельных клинических признаков острого кровотечения в момент осмотра, требующих реанимационных мероприятий.

Таблица 2

Структура потоков больных основной группы

Год

наблюдения

Общее

количество  больных

1-й поток

2-й поток

3-й поток

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

2006

76

25,1

3

3,9

69

90,8

4

5,3

2007

72

23,8

2

2,8

69

95,8

1

1,4

2008

75

24,87

3

4,0

71

94,7

1

1,3

2009

43

14,2

1

2,3

41

95,3

1

2,3

2010

37

12,2

--

--

37

100

--

--

Всего

303

100

9

3,0

287

94,7

7

2,3

Задачи эндоскопического исследования больных 2-го потока:

1) на фоне проводимой интенсивной терапии эндоскопически определить локализацию источника и интенсивность кровотечения;

2) произвести окончательную эндоскопическую остановку кровотечения, а в случае невозможности этого подготовить больных к операции по жизненным показаниям, временно остановив кровотечение;

3) провести комплекс интенсивных реанимационных мероприятий до  стабилизации состояния больного;

4)  начать инъекционную противоязвенную терапию с переходом на комбинированную терапию по выбранной схеме.

Основными клиническими признаками больных 3-го потока является критическое состояние больного, сопровождающееся низким артериальным давлением, наличием клинических признаков продолжающегося острого кровотечения в момент осмотра.

Задача лечения больных 3-го потока – окончательная остановка кровотечения хирургическими методами.

В каждом потоке больных разделили по тяжести состояния по шкале SAPS. Наибольшая группа представлена больными с тяжелой степенью состояния по шкале SAPS (56,8% - от 13 до 20 баллов). Результаты исследования свидетельствуют о том, что вероятность летального исхода заболевания возрастает по мере роста показателя SAPS (табл. 3).

Использование интенсивной терапии и реанимационных мероприятий позволило достаточно быстро стабилизировать состояние больных. Эффективность лечения в реанимационном отделении составила 99%, при  этом в наиболее тяжелой группе больных (более 21 балла по SAPS) эффективность лечения не превысила 66,7%. Средний срок стабилизации состояния больных во всей группе составил  3,4±0,4 дня. В ходе исследования  установлено увеличение сроков стабилизации состояния больных в реанимационном отделении с 1,9±0,2 дня до 7,8±0,1 дня. Изменение этого показателя зависит от тяжести состояния больного: объема кровопотери, уровня анемии, наличия признаков органной или полиорганной недостаточности, степени компенсации или наличия декомпенсации СЗ.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от тяжести состояния

по шкале SAPS

Баллы

no SAPS

Число больных

Стабилизация

состояния

Летальность

абс

%

абс

%

Средний* срок (М±m)

абс

%

До 4

--

--

--

--

--

--

--

5-8

48

16,7

48

100

1,9±0,2

--

--

9-12

67

23,3

67

100

2,5±0,3

--

--

13-16

76

26,5

76

100

4,7±0,2

--

--

17-20

87

30,3

87

100

5,1±0,2

--

--

21 и более

9

3,1

6

66,7

7,8±0,1

3

33,3

Всего

287

100

284

99

3,4±0,4

3

1,0

*- срок наблюдения в днях.

В результате применения ОЛК и разработанного метода КЭГ окончательный гемостаз при первой попытке достигнут у  98,3% больных. У 1,7% больных после КЭГ возник РК. 2 из них были оперированы, а у 3-х больных кровотечение остановлено при повторной ЭГДС. С учетом остановки кровотечения при повторной ЭГДС суммарная эффективность КЭГ составила 99,3%.

Применение КЭГ позволило увеличить количество неоперированных больных по сравнению с контрольной группой с 88,2% до 100% (табл. 4).

Таблица 4

Клинические результаты применения КЭГ при ЯГДК

Год

наблюдения

Количе-

ство больных

Количе-ство РК

Не оперировано

Из них

умерло

Оперировано

Из них

умерло

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

2006

76

--

67

88,2

--

--

11

14,5

--

--

2007

72

2/2,8%

64

88,9

--

--

9

12,5

1

11,1

2008

75

2/2,7%

64

85,3

--

--

8

10,7

1

12,5

2009

43

1/2,3%

41

95,3

1

2,4

2

4,7

--

--

2010

37

--

37

100

--

--

--

--

--

--

Всего

303

5/1,7%

273

90,1

1

0,4

30

9,9

2

6,7

В группе неоперированных больных за весь период наблюдения умер 1 больной (0,4%) из-за декомпенсации СЗ. В этот же период наблюдения количество оперированных больных на высоте кровотечения  и в плановом порядке снизилось с 14,5% до «0», а включая больных оперированных в плановом порядке оперативная активность составила 9,9%. Летальность в группе оперированных больных снизилась с 12,5% до «0», в целом за 5 лет наблюдения среди оперированных больных - составила 6,7%. Летальность за 5-летний период наблюдения среди оперированных и неоперированных больных (3 из 303 человек) составила 1%. РК возник в 3-х случаях при локализации язвы в теле желудка (3,8%) и в 2-х случаях при расположении язвы на задней стенке ДПК (2,6%). Эти показатели в сравнении оказались ниже, чем в группе больных, у которых гемостаз осуществляли с применением ИЭГ (4,7% и 4,5%, соответственно). При использовании методов ИЭГ при ЯГДК (с 1993 по 2005 годы) РК возник в 18% случаев (135 больных). При применении КЭГ с 2006 по 2010 годы количество РК уменьшилось до 1,7%.

Таким образом, применение ОЛК и метода КЭГ позволило улучшить результаты и качество лечения больных с ЯГДК.

ВЫВОДЫ

1. При сравнении 4-х методов ИЭГ наименьшее количество РК развилось после ИТЭГ – 12,9% и ИИЭГ – 14,4%, соответственно, клиническая эффективность этих методов составила 87,1% и 85,6%.

2. РК в контрольной группе развились у 135 больных (18%), чаще в желудке (11,2%), на малой кривизне (33,2%) в теле (35,7%), а в ДПК 6,8% случаев, чаще на задней стенке (18,1%).

3. Наиболее часто РК возник при интенсивности кровотечения Forrest IIA – 40,8%, при этом в желудке чаще при Forrest IIA – 55,4%, а в ДПК при Forrest IА – 40%.

4. К наиболее «опасным» в плане развития РК следует отнести ЯГДК тяжелой и средне тяжелой степени, с интенсивностью кровотечения Forrest IIA и Forrest IА, при локализации язвы в теле желудка на малой кривизне, а в ДПК на задней стенке, при размерах и глубине язвы 1 см и более, и при наличии инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта,

5. Алгоритм диагностики и лечения РК должен предусмотреть профилактику ПРС, включающую в себя интенсивное лечение в реанимационном отделении, повторные ЭГДС и КЭГ при высокой степени вероятности развития РК и одновременное комплексное противорецидивное лечение.

6. Разработанный ОЛК и КЭГ при ЯГДК позволил уменьшить количество РК с 18% до 1,7%, уменьшить количество оперированных больных с 48,6% до 9,9%, а общую летальность с 9,4% до 1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с язвенным гастродуоденальным кровотечением независимо от тяжести кровотечения должны госпитализироваться в реанимационное отделение для интенсивного лечения в зависимости от состояния больного и тяжести кровопотери.

2. Для организации оказания эффективной медицинской помощи больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением необходимо организовать дежурную врачебную бригаду, в состав которой входит хирург, эндоскопист, лаборант и гастроэнтеролог.

3. При острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях наиболее эффективны методы комбинированного эндоскопического гемостаза, включающих в себя инъекции кровоостанавливающих и склерозирующих препаратов, инфильтрацию растворами, коагуляцию  окружающих тканей или механическое сдавление кровоточащего сосуда.

4.  В ходе первичного комплексного обследования больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением необходимо выделять больных с высокой, средней и низкой степенью вероятности развития рецидива кровотечения. 

5. При высокой степени вероятности развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения и при наличии его симптомов показана повторная эзофагогастродуодноскопия и повторный комбинированный гемостаз, с увеличением зоны инфильтрации растворами тканей вокруг язвы или иным методом, обеспечивающим окончательный гемостаз.

6. При отсутствии в арсенале врача-эндоскописта методов окончательного гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении или при его рецидиве должна быть выполнена операция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Временная и окончательная остановка гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии /Сажин В.П., Грыженко С.В., Савельев В.М., Юрищев В.А., Климов Д.Е., Наумов И.А., Сажин И.В., Котельников А.А. // Тихоокеанский мед. журн.- 2007.- N1 (27).- С.35-37.

2. Значение инъекционного гемостаза адреналином и эндоскопические критерии прогноза рецидива кровотечения при язвенной болезни /Грыженко С.В., Савельев В.М., Лисина Е.Г., Коган Т.А., Юрищев В.А. // Материалы межрегион. науч. – практ. конф.: межвуз. сб. науч. работ.- М.; Рязань; Новомосковск, 2004.- С.110-113.

3. Значение эндоскопического инъекционного гемостаза при язвенных эзофагогастродуоденальных кровотечениях /В.П. Сажин, Савельев В.М., Грыженко С.В., Климов Д.Е., Лисина Е.Г., Коган Т.А. // Сб. тез. XIV Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии.- М., 2010.- С. 316-317.

4. Осложнения эндоскопического инъекционного метода остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений /Сажин В.П., Грыженко С.В., Савельев В.М., Лисина Е.Г., Коган Т.А., Юрищев В.А. // Сб. тез. VII Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии.- М., 2003.- С.349-350.

5. Роль эндоскопических исследований и манипуляций при эзофагогастродуоденальных кровотечениях и способы эндолапароскопической остановки кровотечения при язвенной болезни желудка (в эксперименте) / Сажин В.П., Савельев В.М., Грыженко С.В., Юрищев В.А. // 10-й юбил. Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии.- М., 2006.- С.187-188.

6. Роль эндоскопических методов в лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии /Сажин В.П., Грыженко С.В., Савельев В.М., Авдовенко А.Л., Карлов Д.И., Наумов И.А. // Сб. тез. Всерос. науч. – практ. конф. хирургов.- Саратов, 2003.- С.144.

7. Профилактика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия.- 2011.- №11.- С.20-25. / Сажин В.П., Кутакова Е.С., Климов Д.Е., Сажин И.В., Савельев В.М., Грыженко С.В.

8. Эндоскопический комбинированный внутрижелудочный гемостаз при язвенной болезни, осложненной кровотечением /Сажин В.П., Грыженко С.В., Сажин А.В., Юрищев В.А., Наумов И.А., Климов Д.Е., Савельев В.М. // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- №4.- С.36-40. 

9. Эндоскопические подходы к лечению эзофагогастродуоденальных кровотечений /Савельев В.М., Сажин В.П., Юрищев В.А., Грыженко С.В., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В. //Сб. тез. II съезда хирургов южного федерального округа. - Пятигорск, 2009.- С.95.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.