WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Николаева Ольга Борисовна

Коллапсотерапевтические методы в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.

14.01.25 - пульмонология

14.01.16 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

       

Барнаул - 2012 г.

       Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: 

доктор медицинских наук, профессор Цеймах Евгений Александрович

доктор медицинских наук Левин Арнольд Вольфович

Официальные оппоненты:  

Алгазин Анатолий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Грищенко Николай Геннадьевич, доктор медицинских наук, ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий туберкулезным легочно-хирургическим отделением.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск).

Защита диссертации состоится «  »  2012 года в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «  » 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Цеймах  Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Самым тяжелым и распространенным инфекционным заболеванием в мире является туберкулез. Статистические показатели заболеваемости и смертности в результате распространения этой инфекции неуклонно растут. По прогнозу ВОЗ, в период с 2000 по 2020 годы около 1 млрд. людей в мире будет инфицировано МБТ, 200 млн. заболеют и 35 млн. умрут от туберкулеза, в основном по причине отсутствия действенной помощи [C. Dye, 2000; O. Murray, 1998; M. Rattan, 1998; M, Raviglione, 2001; WHO report 2001; Geneva, Switzerland: WHO, 2011; А.В. Гордина и соавт., 2011]. Показатель заболеваемости туберкулезом в 2010 г. составил 76,47 на 100 тыс. населения (в 2009 г. - 82,29) и в 2,3 раза превысил уровень заболеваемости населения туберкулезом до начала ее роста в 1989 г. (33,0 на 100 тыс. населения) (Государственный доклад. Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011). Среди больных туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением в России, 68,4% ежегодно остаются клинически не излеченными [М. В. Шилова, 2008]. У впервые выявленных больных прекращение бактериовыделения по методу бактериоскопии после 4 месяцев лечения в 2007 году достигнуто в 76,4% случаев, а в 2010 году этот показатель составил лишь 47,3%. Закрытие полостей деструкции у данной категории пациентов достигнуто только в 52,1% случаев [М. В. Шилова, 2008; ВОЗ, 2010; Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, 2010].

Современный деструктивный туберкулёз в 60 - 70% случаев вызывается лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ и у 35 - 40% больных имеет остропрогрессирующее течение [И. А. Васильева, 2002; Г. Б. Соколова и соавт., 2003; Б. С. Кибрик, О. Г. Челнокова, 2005; Т. А. Худушина и соавт., 2005; E. D. Chan, 2002; L. P. Ormerod, 2005; WHO/IUATLD, 2006; М. И. Перельман, Ю. В. Михайлова, 2008].

По оценкам отечественных и зарубежных авторов отмечается глобализация проблемы лекарственной устойчивости: неуклонно увеличивается число случаев туберкулеза с первичной МЛУ МБТ во всех странах мира [И. А. Васильева, 2002;  Б. С. Кибрик, О. Г. Челнокова, 2005; В. Ю. Мишин, 2006; М. И. Перельман, 2007; K. W. Todrys et all, 2011; WHO/IUATLD, 2008; Velayati A. A. et al., 2009].

Показатель клинического излечения больных с МЛУ МБТ в три раза ниже, чем больных без лекарственной устойчивости, а летальность впервые выявленных больных туберкулезом с МЛУ в 2,5 раза выше, чем с чувствительными штаммами МБТ [М. В. Шилова, 2008].

Одной из современных особенностей туберкулеза легких в нашей стране является увеличение удельного веса инфильтративной формы заболевания [О. П. Барламов, 2007; Х. Х. Жамбаров, 1999; Ю. А. Шабалина и соавт., 2010]. Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких удельный вес пациентов с инфильтративной формой заболевания составляет от 54 до 75% [И. В. Богадельникова, 2007; В. Ю. Мишин, 2006].

Ограничение проведения адекватной химиотерапии инфильтративного деструктивного туберкулёза лёгких связано с развитием побочных действий АБП [В. Ю. Мишин и соавт., 2003; В. Ю. Мишин, 2007; В. И. Чуканов и соавт., 2004; С. Л. Бугакова и соавт., 2010]. При использовании резервных препаратов у больных с лекарственной устойчивостью увеличивается как частота, так и тяжесть побочных реакций [В. Ю. Мишин, 2007; С. Л. Бугакова и соавт., 2010].

Для преодоления порога лекарственной устойчивости МБТ разработаны методики с применением максимально переносимых доз изониазида, методика экспрессного внутривенного введения противотуберкулезных химиопрепаратов и внутривенная гормонохимиотерапия [Ю. Н. Левашев, Ю. М. Репин, 2008; Geneva, Switzerland: WHO, 2011]. Однако, более чем у каждого третьего пациента (33,6%) при использовании этих методик были выявлены тяжелые побочные реакции [Ю. Н. Левашев, Ю. М. Репин, 2008].

Для создания высокой концентрации изониазида в легочной ткани разработан инвазивный метод введения противотуберкулезных препаратов с помощью игольно-струйного инъектора ИСИ-1. Однако недостатками данного метода являются развитие осложнений в 4% случаев в виде ятрогенного закрытого пневмоторакса, а также необходимость в наличии специального оборудования [О. П. Барламов, 2007].

Инфильтративные изменения в легких при использовании непрямого лимфотропного метода введения рассасываются в 2 раза быстрее, в сравнении со стандартными методами терапии, а побочные реакции наблюдаются в 2 раза реже [М. Ф. Губкина, 1996]. Однако авторы отмечают осложнения непрямого лимфотропного метода введения противотуберкулезных препаратов, такие как формирование гематом в местах инъекций, болезненные ощущения в зоне прокола, ощущение онемения, связанное с распространением анестезирующего раствора по клетчаточным пространствам шеи.

Коллапсотерапевтические методы, такие как искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум позволяют улучшить показатели эффективности лечения современного инфильтративного деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких [С. Р. Салмаханов и соавт., 2009]. Однако возможность применения искусственного пневмоторакса ограничена в связи с имеющимися противопоказаниями [В. Ю. Мишин, 2001; Ю. В. Ржавсков, 1999]. Неэффективный искусственный лечебный пневмоторакс у больных туберкулезом легких нередко осложняется экссудативным плевритом, эмпиемой плевры, развитием ригидного пневмоторакса, а также ятрогенным гематораксом у 6% больных [С.Н Скорняков, Е.И. Кильдюшева, И.Я Мотус, Е.А. Егоров, 2008].

Искусственный пневмоперитонеум технически прост при его наложении, однако применение его ограничено при заболеваниях брюшной полости, амилоидозе внутренних органов и заболеваниях сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации [Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2003].

Таким образом, приведенные данные говорят о том, что повышение эффективности лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя является чрезвычайно актуальной и до настоящего времени не решенной проблемой.

Цель работы

Целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя путём создания локального искусственного коллапса легкого с использованием обратного эндобронхиального клапана.

Задачи исследования

  1. Клинически апробировать методику клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
  2. Провести сравнительный анализ динамики клинических, лабораторных, рентгенологических показателей и бактериовыделения у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя в комплексном лечении с применением различных коллапсотерапевтических методов лечения - клапанной бронхоблокации и искусственного пневмоторакса.
  3. Провести сравнительный анализ результатов лечения, частоты и характера осложнений у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя с применением различных коллапсотерапевтических методов лечения - клапанной бронхоблокации и искусственного пневмоторакса.

Научная новизна

Впервые показано, что применение локального искусственного коллапса легкого с использованием обратного эндобронхиального клапана позволяет ускорить нормализацию клинических и лабораторных показателей, улучшает рентгенологическую картину, снижает частоту осложнений при проведении коллапсотерапии, а также улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.

Практическая значимость работы

Применение клапанной бронхоблокации способствует созданию локального коллапса и ателектаза легочной ткани, приводит к регрессу воспалительного процесса, уменьшению в объеме, а в ряде случаев и закрытию, полости деструкции и прекращение бактериовыделения у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя. Длительное нахождение клапана в бронхе не сопровождается развитием осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Клапанная бронхоблокация является методом выбора при лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
  2. Клапанная бронхоблокация - эффективный способ лечения инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя, способствующий созданию локального коллапса и ателектаза легочной ткани, приводящий к регрессу воспалительного процесса в лёгочной ткани, уменьшению в объеме, а в ряде случаев и закрытию, полости деструкции.
  3. Отсутствие осложнений даже при длительном нахождении клапана в бронхиальном дереве.
  4. Использование клапанной бронхоблокации при бронхоскопии в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя приводит к улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения, уменьшает частоту хронизации воспалительного процесса и предупреждает применение хирургических вмешательств у этого контингента пациентов.

Внедрение в практику

Разработанный метод лечения инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя внедрён практику в ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза», г. Новосибирск, КГКУЗ «Алтайский противотуберкулёзный диспансер», г. Барнаул, ФК ЛПУ «Краевая туберкулезная больница №12» Управления Федеральной службы исполнения  наказаний по Алтайскому краю, г. Барнаул, в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета и в туберкулезном лёгочно-хирургическом отделении Краевого государственного казенного учреждения здравоохранения “Алтайский противотуберкулёзный диспансер”.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на заседаниях XVIII, XIX, XX Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Екатеринбург, 2008; Москва, 2009, 2010;), XIII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2009);  на пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» научного совета хирургии РАМН (Ярославль, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008); на итоговой научно-практической конференции по пульмонологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2012); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии с секционным курсом, лучевой диагностики, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии, врачей туберкулезного легочно-хирургического отделения КГКУЗ «Алтайский противотуберкулезный диспансер» (Барнаул, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, включающих обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, методики клапанной бронхоблокации и наложения искусственного лечебного пневмоторакса, результаты комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 194 источника (108 отечественных и 86 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 34 рисунками и 28 таблицами.

Содержание работы

Дизайн исследования

       Тип исследования: открытое, проспективное, интервенционное рандомизированное  исследование, в котором методом рандомизации было выделено две схожих по своим клинико-лабораторным данным, по характеру течения заболевания группы, находившихся на лечении в условиях стационара КГКУЗ «Алтайский противотуберкулезный диспансер». Дата начала исследования – январь 2008 г., дата окончания исследования – декабрь 2010 г.

Критерии включения:

  1. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада;
  2. Лекарственная устойчивость возбудителя;
  3. Длительно не закрывающиеся полости распада до 1 года на фоне консервативной терапии;
  4. Информируемость пациента (пациент прочитал, понял и подписал форму информируемого согласия).

Критерии исключения:

  1. Низкие показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 < 20%);
  2. Наличие коллапсохирургического лечения в анамнезе;
  3. Анатомические особенности бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению установки клапана;
  4. Гипоплазия бронхиального дерева;
  5. Туберкулез бронхов, инфильтративная и язвенно-некротическая формы;
  6. Эмпиема плевры на стороне поражения;
  7. Бронхоплевральные свищи;
  8. Нарушения дренажной функции бронхов, наличие уровня жидкости в полости деструкции;
  9. Спаечный процесс в брюшной полости;
  10. Выраженный спаечный процесс в плевральной полости;
  11. Беременность и лактация;
  12. Бронхоэктатическая болезнь;
  13. Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление более 200 мм. рт. ст. или диастолическое более 100 мм. рт. ст.);
  14. Рецидив туберкулеза органов дыхания;
  15. Амилоидоз внутренних органов;
  16. Острая сердечная недостаточность.

В работе анализируются данные о 120 больных  инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя, находившихся на лечении в туберкулезном легочно-хирургическом и терапевтических отделениях КГКУЗ «Алтайского противотуберкулёзного диспансера». Из них 62 (51,6%) пациента составили первую (основную) группу. У них в комплексном лечении инфильтративного туберкулёза лёгких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя применялась клапанная бронхоблокация. У остальных 58 (48,3%) больных, вошедших во II группу (сравнения), использовались традиционные методы лечения с применением лечебного искусственного пневмоторакса. Между пациентами обеих групп статистически значимых различий по полу, возрасту, локализации процесса, давности заболевания и характеру осложнений не было. Группы исследуемых больных были сопоставимы между собой.

У 69 (57,5%) больных туберкулезный процесс был односторонний и локализовался в правом лёгком у 38 (31,7%), а у 31 (25,8 %) - в левом. У 51 (42,5%) пациента процесс был двухсторонним.

Бронхогенная диссеминация отмечалась у 96 (80%) больных: у 50 (80,7%) в основной группе и у 46 (73,9%) в группе сравнения. Локализация очагов только в пораженном лёгком была у 31 (25,8%) пациента, в противоположном основному патологическому процессу лёгком - у 11 (9,2%), в обоих лёгких - у 54 (45,0%) пациентов. Отсутствие очагов обсеменения было у 24 (20,0%) больных. По этому признаку существенных различий в обеих группах не было.

Все обследованные больные были бактериовыделителями с лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ.

       Частота выделения полирезистентных микобактерий туберкулеза (к двум и более препаратам) в основной группе была у 51 (82,3%) пациента, что в 1,8 раз больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у 27 (46,5%) больных) (Р<0,001) (таблица 1).

Таблица 1

Типы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза

у анализируемых больных

Лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулёзным препаратам

Группы больных

Р

Обе группы

I

II

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

Множественная лекарственная устойчивость

29

46,8

13

22,4

<0,01

42

35,0

Полирезистентность

22

35,5

14

24,1

>0,1

36

30,0

Монорезистентность

11

17,7

31

53,5

<0,001

42

35,0

Всего

62

100

58

100

120

100

Анализ и оценка достоверности результатов исследований проведен методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента [С. Гланц, 1998], коэффициентной таблицы С. И. Ермолаева и ЭВМ [В. П. Колядо и соавт., 1998].

       Обратный эндобронхиальный клапан сделан из резиновой смеси медицинского назначения 52-336/4, индифферентной для организма человека (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.) [А. В. Левин, Е. А. Цеймах и соавт., 2003]. Установка клапана производилась во время бронхоскопии под наркозом через канал ригидного бронхоскопа, либо под местной анестезией. Размеры клапана зависели от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливался (долевой, сегментарный, субсегментарный) и превышали диаметр просвета бронха в 1,2 - 1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле.

       У 59 (95,2%) больных основной группы эндобронхиальные клапаны установлены под местной анестезией, у 3 (4,8%) пациентов - под наркозом. После осмотра устья бронха, дренирующего полость распада, бронхофиброскоп извлекали и на его дистальный конец нанизывали клапан нужного диаметра. Клапан, фиксированный биопсийными щипцами (проведенными через рабочий канал бронхоскопа) за перемычку, устанавливали в просвет блокируемого бронха до упора. Затем, удерживая клапан в бронхе, эндоскопист выводил фиброскоп из клапана. Щипцы открывали и выводили из клапана под контролем зрения. Убедившись в адекватном положении и функции клапана, фиброскоп удаляли.

Длительность окклюзии эндобронхиальным клапаном у пациентов основной группы в среднем составила 275,8±14,3 суток. Критериями для удаления эндобронхиального клапана были закрытие или уменьшение полости распада в легочной ткани, прекращение бактериовыделения и развитие локальных осложнений клапанной бронхоблокации.

Для наложения искусственного пневмоторакса (ИПТ) больного укладывали на здоровый бок, под голову больного клалась плоская подушка, под бок валик; рука с больной стороны укладывалась на голову, что вместе с валиком обеспечивала максимальное расширение межреберных промежутков. Иглой делали прокол грудной стенки обычно в IV – VI межреберье в подмышечной области. Иглу вводили по верхнему краю нижележащего ребра, что исключало повреждение межрёберных сосудов. Для наложения ИПТ использовался  специальный аппарат, в котором использован принцип сообщающихся сосудов, соединённых водным манометром. При первичном наложении ИПТ вводили не более 250 - 350 см3 газа. Эффект первичного наложения контролировали рентгенологически. Основная часть курса обычно проводилась стационарно, затем амбулаторно при частоте поддержания ИПТ 1 раз в 7 - 10 дней, объём вводимого воздуха обычно составлял 400 - 500 мл.

При невозможности создания эффективного пневмоторакса из-за спаечного процесса в плевральной полости, выполнялись торакоскопии с торакокаустикой. Торакоскопию проводили ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30° под общей анестезией. Последовательно осматривали лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Торакокаустика производилась через торакопорт после торакоскопии, при которой определяли место введения инструмента, затем вводили в плевральную полость троакар, через канюлю троакара вводили термокаутер. Пережигание спаек производилось петлей при слабо-красном накале.

Длительность поддержания искусственного пневмоторакса в среднем составляла 193,0±10,4 дня.

Результаты комплексного лечения больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя

Эффективность применения клапанной бронхоблокации и искусственного лечебного пневмоторакса оценивали по нормализации клинических и лабораторных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса, срокам прекращения бактериовыделения и основным критериям рентгенологической динамики специфических изменений в легких - темпам закрытия полостей распада, рассасывания инфильтративного компонента, рассасывания и уплотнение очагов диссеминации.

У больных в основной группе после начала лечения улучшалось самочувствие и общее состояние, ликвидировалась гиподинамия, слабость, недомогание в среднем на 9,4±0,3 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 8,4 дней (в группе сравнения на 17,8±0,6 день) (Р<0,001).

Нормализация температуры тела в основной группе происходила в среднем на 8,2±2,2 сутки, что было на 6,6 суток раньше, чем в группе сравнения (в группе сравнения на 14,8±2,3) (Р<0,05).

У больных в основной группе купировалась тахикардия в среднем на 10,8±2,2 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 7,9 дней (в группе сравнения на 18,7±2,5 дней) (Р<0,02).

Нормализация уровня СОЭ у больных основной группы произошла в среднем на 21,6±1,4 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 10,9 дня (в группе сравнения на 32,5±1,6 день ) (Р<0,001).

Нормализация лейкоцитов периферической крови у больных основной группы произошла в среднем на 8,2±0,3 день, что раньше, чем в группе сравнения, на 5,9 дня (в группе сравнения на 14,1±0,6 день) (Р<0,001).

На 12 - 14 день после комплексного лечения уровень гемоглобина у больных в основной группе составил 120,3±7,8 г/л, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 15,1 г/л (в группе сравнения - 105,2±6,2 г/л) (Р<0,05).

Количество эритроцитов периферической крови на 12 - 14 день после комплексного лечения с применением клапанной бронхоблокации у больных в основной группе составило в среднем 3,8±0,1х1012/л, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 0,8х1012 /на литр (в группе сравнения - 3,0±0,1х1012 /на литр) (Р<0,001).

Динамику бактериовыделения оценивали через 3, 6 и 10 месяцев от начала комплексного лечения.

Через 3 месяца в основной группе прекращение бактериовыделения достигнуто у 41 (66,1%) больного, что в 4,3 раза больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у 9 (15,5%) больных) (Р<0,001).

Через 6 месяцев от начала лечения в основной группе прекращение бактериовыделения достигнуто у 53 (85,5%) пациентов, что в 2,6 раза больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у 18 (31,0%) больных) (Р<0,001).

Через 10 месяцев от начала комплексного лечения бактериовыделение в группе сравнения продолжалось у 32 (55,2%) больных, что больше, чем в основной группе в 5,7 раза (в основной группе у 6 (9,7%) пациентов) (Р<0,001) (таблица 2).

Таблица 2

Динамика бактериовыделения у анализируемых больных через 10 месяцев

Группы больных

Р

Обе группы

(n=120)

I

II

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

Прекращение бактериовыделения

56

90,3

26

44,8

<0,001

82

68,3

Сохранение бактериовыделения

6

9,7

32

55,2

<0,001

38

31,7

Всего:

62

100

58

100

120

100

В процессе комплексного лечения через 10 месяцев от начала лечения у 56 (90,3%) пациентов основной группы удалось достичь прекращение бактериовыделения. В группе сравнения бактериовыделение прекратили 26 (44,8%) пациента, что в 2,0 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001) (таблица 2).

Рентгенологическую динамику у наших пациентов оценивали через 3, 6 и 10 месяцев от начала лечения.

При анализе рентгенологической картины через 3 месяца после начала лечения установлено, что положительная динамика наблюдалась у 95 (79,2%) пациентов: у 60(96,8%) пациентов основной группы и у 35 (60,3%) группы сравнения, что в 1,6 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001). У 4 (6,4%) пациентов основной группы отмечено закрытие полости деструкции, а в группе сравнения таких пациентов не было.

Через 6 месяцев от начала лечения положительная рентгенологическая динамика наблюдалась у 105 (87,5%) больных: у 62 (100%) пациентов основной группы и у 43 (74,1%) группы сравнения, что в 1,3 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001). Закрытие полости распада отмечено у 15 (24,2%) больных основной группы, в группе сравнения таких пациентов было 5 (8,6%), что меньше, чем в основной группе в 2,3 раза (Р<0,02).

Через 10 месяцев от начала лечения положительная рентгенологическая динамика отмечена у 62(100%) пациентов основной группы и у 42(72,4%) группы сравнения, что в 1,4 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001). Закрытие полости деструкции отмечено у 42 (67,7%) пациентов основной группы и у 7 (12,1%) пациентов группы сравнения, что меньше, чем в основной группе в 5,6 раза (Р<0,001) (таблица 3).

Отсутствие положительной динамики на протяжении 10 месяцев лечения отмечено у 10 (17,2%) пациентов группы сравнения, в основной группе таких больных не было (Р<0,01).

Отрицательная рентгенологическая динамика через 3 месяца от начала лечения после применения в комплексном лечении эндобронхиального обратного клапана в основной группе и искусственного пневмоторакса в группе сравнения наблюдалась у 14(11,6%) пациентов. В основной группе отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у 2 (3,2%) пациентов, а в группе сравнения у 12 (20,6%) больных, что в 6,4 раз больше, чем в основной группе (Р<0,01) (таблица 4).

Таблица 3

Положительная рентгенологическая динамика через 10 месяцев

после начала лечения у анализируемых больных

Рентгенологические изменения

Группы больных

Р

Обе группы

(n=120)

I (n=62)

II (n=58)

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

Рассасывание, уплотнение очагов и уменьшение инфильтрации

4

6,5

14

24,1

<0,01

18

15,0

Рассасывание, уплотнение очагов, уменьшение инфильтрации и размеров полости деструкции

11

17,7

10

17,2

>0,5

21

17,5

Уменьшение размеров полости деструкции

5

8,1

11

19,0

>0,05

16

13,3

Рассасывание, уплотнение очагов, уменьшение инфильтрации и закрытие полости деструкции

13

20,9

4

6,9

<0,05

17

14,2

Закрытие полости деструкции

29

46,8

3

5,2

<0,001

32

26,6

Всего

62

100

42

72,4

<0,001

104

86,6

Таблица 4

Отрицательная рентгенологическая динамика

через 3 месяца от начала лечения у анализируемых больных

Рентгенологические изменения

Группы больных

Р

Обе группы

(n=120)

I (n=62)

II (n=58)

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

Появление свежих очагов в легких

1

1,6

5

8,6

>0,2

6

5,0

Появление свежей инфильтрации в легких

1

1,6

5

8,6

>0,2

6

5,0

Появление новых полостей распада в легких

0

0

1

1,7

>0,5

1

0,8

Появление уровня жидкости в полости деструкции

0

0

1

1,7

>0,5

1

0,8

Всего:

2

3,2

12

20,6

<0,01

14

11,6

Появление новых полостей деструкции в лёгких наблюдалось у 1(1,7%) пациента группы сравнения. В основной группе появление свежих полостей деструкций не было.

Появление уровня жидкости в полостях деструкции было отмечено у 1(1,7%) пациента группы сравнения. В основной группе появление уровня жидкости в полостях деструкций не было.

Отрицательной рентгенологической динамики через 6 месяцев от начала лечения у больных основной группы не отмечалось, а в группе сравнения у 5 (8,6%) больных была отрицательная динамика, которая заключалась в появлении свежих очаговых и инфильтративных теней в легких с полостью распада и у 10 (17,3%) больных никакой динамики не наблюдалось.

Отрицательной рентгенологической динамики через 10 месяцев от начала лечения у больных основной группы не отмечалось, а в группе сравнения у 6 (10,4%) больных была отрицательная динамика, заключавшаяся в увеличении количества очаговой диссеминации в легких, появления уровней жидкости в полостях распада.

При сравнении результатов применения обратного эндобронхиального клапана и искусственного лечебного пневмоторакса выяснилось, что осложнения наблюдались у 4 (6,4%) больных в основной группе и у 20 (34,5%) больных в группе сравнения, что больше, чем в основной группе в 5,4 раза (Р<0,001) (таблица 5).

Таблица 5

Осложнения, возникшие при применении эндобронхиального клапана и искусственного пневмоторакса у анализируемых больных

Группы больных

Осложнения

абс. число

%

Всего

Р

абс. число

%

Основная

(n=62)

Окклюзия бронха за счет разрастания грануляционной ткани

2

3,2

4

6,4

<0,001

Увеличение полости деструкции

1

1,6

Миграция эндобронхиального клапана

1

1,6

Сравнения

(n=58)

Экссудативный плеврит

7

12,1

20

34,5

Эмпиема плевры

2

3,4

Ригидный пневмоторакс

4

6,9

Повреждение легкого

4

6,9

Ятрогенный гемоторакс

3

5,2

В основной группе у 1 (1,6%) больного при применении эндобронхиального клапана наблюдалось увеличение полости деструкции с накоплением в ней жидкости, у 2 (3,2%) пациентов после удаления эндобронхиального клапана произошла окклюзия просвета бронха за счет разрастания грануляционной ткани, у этих больных длительность нахождения эндобронхиального клапана в бронхе составляла более 200 дней. После удаления эндобронхиального клапана грануляционная ткань удалена с помощью биопсийных щипцов с последующим гистологическим исследованием. И у 1 (1,6%) пациента - миграция эндобронхиального клапана, которое было исправлено путем повторной установки эндобронхиального клапана.

В группе сравнения у 7 (12,1%) больных при наложении искусственного пневмоторакса отмечен экссудативный плеврит, у 2 (3,4%) больных на фоне экссудативного плеврита сформировалась эмпиема плевры, у 4 (6,9%) сформировался ригидный пневмоторакс, у 4 (6,9%) пациентов при введении воздуха в плевральную полость было повреждено легкое, а у 3 (5,2%) пациентов в процессе лечения возник ятрогенный гематоракс.

Непосредственные результаты лечения больных через 10 месяцев комплексного лечения представлены в таблице 6.

Таблица 6

Непосредственные результаты комплексного лечения у наших больных

Диагноз

Группы больных

Р

Обе группы

I

II

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

Клиническое излечение  с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями

12

19,4

1

1,7

<0,001

13

10,8

Клиническое излечение с большими остаточными посттуберкулезными изменениями

9

14,5

2

3,5

<0,05

11

9,2

Инфильтративный туберкулез в фазе рассасывания и рубцевания

30

48,4

2

3,5

<0,001

32

26,7

Инфильтративный туберкулез в фазе распада

9

14,5

31

53,4

<0,001

40

33,3

Туберкулома с распадом

2

3,2

6

10,3

>0,1

8

6,7

Формирование фиброзно-кавернозного и кавернозного туберкулеза

0

0

10

17,3

<0,01

10

8,3

Хроническая эмпиема плевральной полости

0

0

6

10,3

<0,05

6

5,0

Всего

62

100

58

100

120

100

После завершения курса лечения деструкция в легких сохранялась у 64 (53,3%) пациентов. В основной группе у 11 (17,7%) больных, в группе сравнения у 53 (91,3%), что в 5,2 раза больше, чем в основной группе (Р<0,001). Этим пациентам в дальнейшем выполнены хирургические вмешательства.

Рассасывание и рубцевание инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада наступило у 32 (26,7%) больных. В основной группе у 30(48,4%) больных, в группе сравнения у 2 (3,5%), что в 13,8 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001).

Достигнуть клинического излечения удалось у 24 (20,0%) пациентов. В основной группе таких больных было 21 (33,9%), в группе сравнения – 3 (5,2%), что меньше, чем в основной группе в 6,5 раз (Р<0,001).

У 10 (17,3%) пациентов в группе сравнения наблюдалось формирование кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (хронизация процесса). В основной группе таких больных не было (Р<0,01).

У 6 (10,3%) пациентов в группе сравнения на фоне применения искусственного пневмоторакса развился ригидный пневмоторакс с формированием хронической эмпиемы плевры. В основной группе таких больных не было (Р<0,05).

Отдалённые результаты прослежены нами у 87 (72,5%) пациентов (у 48 (77,4%) больных основной группы и у 39 (67,2%) группы сравнения) в сроки от 2 до 4 лет (таблица 7).

Таблица 7

Отдалённые результаты у наших больных

Отдалённые результаты

Группы больных

Р

Обе группы

(n=120)

I (n=62)

II (n=58)

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

Клиническое излечение с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями

37

59,7

12

20,7

<0,001

49

40,8

Клиническое излечение с большими остаточными посттуберкулезными изменениями

10

16,1

8

13,8

>0,5

18

15,0

Обострение и рецидив туберкулеза

1

1,6

13

22,4

<0,001

14

11,7

Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез

0

0

6

10,3

<0,05

6

5,0

Всего:

48

77,4

39

67,2

>0,2

87

72,5

Обострения и рецидивы туберкулеза легких выявлены у 14 (11,7%) пациентов (в основной группе у 1 (1,6%) и в группе сравнения у 13 (22,4%), что в 14,0 раз больше, чем в основной группе) (Р<0,001). У 6 (10,3%) пациентов группы сравнения наступил переход в хронические формы туберкулеза: кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, в основной группе таких больных не было.

Клиническое излечение инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью МБТ наступило у 67 (55,8%) пациентов (в основной группе у 47 (75,8%) и  в группе сравнения у 20 (34,5%), что в 2,2 раза меньше, чем в основной группе) (Р<0,001).

Выводы

  1. Клапанная бронхоблокация является эффективным и безопасным немедикаментозным методом в комплексном лечении пациентов инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
  2. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя способствует более быстрой нормализации клинических и лабораторных показателей по сравнению со стандартными схемами терапии в сочетании с искусственным лечебным пневмотораксом.
  3. Использование клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя позволяет в 5,6 раза чаще добиться закрытия полости деструкции в легочной ткани и в 5,2 раза уменьшить количество оперированных больных, в сравнении с искусственным лечебным пневмотораксом.
  4. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя позволяет в 2,0 раза чаще добиться прекращения бактериовыделения и в 5,4 раза уменьшить количество осложнений, в сравнении с искусственным лечебным пневмотораксом.

Практические рекомендации

  1. У пациентов инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя в комплексном лечении целесообразным является применение клапанной бронхоблокации.
  2. Сроки клапанной бронхоблокации определяются временем, необходимым для купирования воспаления в легочной ткани, закрытия или уменьшения полости деструкции и прекращения бактериовыделения.
  3. Наличие разрастаний грануляционной ткани после извлечения эндобронхиального клапана требует ее удаления с обязательным гистологическим исследованием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Levin, A.V. Application of the Endobronchial Valve and Miniinvasive Collapsosurgical Operations in the Complex Treatment of Drug-Resistant Lung Tuberculosis [Text] / A.V. Levin, Ye.A. Tseimakh, A.M. Samuilenkov, P.Ye. Zimonin, I.V. Chukanov, O.B. Nikolaeva, S.A. Lokhmatov // ERS Annual Congress. Abstract Book. – 2008. – Р. 373.
  2. Levin, A.V. Endobronchial valve application as a Method to Stop Lung Hemorrhage in Patients with Lung Tuberculosis [Text] / A.V. Levin, Ye.A. Tseimakh, A.M. Samuilenkov, P.Ye. Zimonin, I.V. Chukanov, O.B. Nikolaeva, S.A. Lokhmatov // ERS Annual Congress. Abstract Book. – 2008. – Р. 373.
  3. Левин, А.В. Лечение больных с распространённым лекарственно- устойчивым туберкулёзом лёгких с применением клапанной бронхоблокации и экстраплевральных торакопластик [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, Д.В. Краснов, С.А. Лохматов, О.Б. Николаева // Медицинская наука и образование Урала. - №3. 2008. С. 20 - 22.
  4. Левин, А.В. Клапанная бронхоблокация при лекарственно-устойчивом туберкулёзе лёгких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, С.А. Омельченко, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Медицина в Кузбассе. 2008. - №8 С. 95 - 96.
  5. Левин, А.В. Клапанная бронхоблокация в комплексном лечение лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, С.А. Омельченко, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов, Т.П. Семенова // Сб. тр. XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания – Екатеринбург, 2008. - С. 156.
  6. Левин, А.В. Комплексное лечение больных с осложнённым туберкулёзом лёгких с применением клапанной бронхоблокации [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Сб. тр. XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания - Екатеринбург, 2008. - С. 186.
  7. Левин, А.В. Комплексное лечение лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких с применением клапанной бронхоблокации и миниинвазивных коллапсохирургических вмешательств [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, Д.В. Краснов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Сб. тр. XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания – Екатеринбург, 2008. - С. 185.
  8. Левин, А.В. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, Омельченко С.А., О.Б. Николаева, Д.В. Краснов, С.В. Склюев // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. 2008. - №9. С. 29 - 32.
  9. Левин, А.В. Случай успешного применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больного фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, О.Б. Николаева, С.Н. Евдокимов // Проблемы туберкулеза и болезней лёгких. - 2008. - № 3. - С. 35 - 38.
  10. Левин, А.В. Эффективность клапанной бронхоблокации при распространенном лекарственно устойчивом туберкулезе легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, О.Б. Николаева, С.А. Омельченко // Сб. тр. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулёза различных локализаций». – С.-Петербург, 2008. -  С. 142 – 144.
  11. Левин, А.В. Эффективность лечения больных с распространённым лекарственно устойчивым туберкулёзом лёгких с применением клапанной бронхоблокации и экстраплевральных торакопластик [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, Д.В. Краснов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Сб. тр. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулёза различных локализаций». – С.-Петербург, 2008. -  С. 144 – 146.
  12. Левин, А.В. Эффективность применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, О.Б. Николаева, С.А. Омельченко // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия; Ежегод. Росс. ассоц. клинич. анатомов. (Прил. к журналу ВНОАГЭ «Морфологические ведомости»), Оренбург. - 2008. -  №8 - С. 39 – 41
  13. Левин, А.В. Комплексное лечение лёгочного кровотечения с применением эндобронхиального клапана [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов, В.М. Павлишинец, В.П. Яичников // Сб. тр. XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания – Екатеринбург, 2008. - С. 186.
  14. Levin, A.V. Endobronchial valve application as a method to stop lung haemorrhage [Text] / A.V. Levin, Ye.A. Tseimakh, A.M. Samuilenkov, P.Ye. Zimonin, I.V. Chukanov, O.B. Nikolaeva, S.A. Lokhmatov // ERS Annual Congress. – 2009.
  15. Levin, A.V. Endobronchial valve application in treatment of drug-resistant lung tuberculosis [Text] / A.V. Levin, Ye.A. Tseimakh, A.M. Samuilenkov, P.Ye. Zimonin, I.V. Chukanov, O.B. Nikolaeva, S. А. Omelchenko, S.A. Lokhmatov // ERS Annual Congress. – 2009.
  16. Левин, А.В. Результаты применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, Д.В. Краснов, С.А. Лохматов, О.Б. Николаева, В.П. Яичников, С.В. Склюев // Омский научный вестник. 2009. - №1. С. 66 69.
  17. Левин, А.В. Применением обратного эндобронхиального клапана в лечение лёгочного кровотечения [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Сб. тр. XIII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии; под ред. Ю. И. Галлингера – М., 2009. – С. 177 - 179.
  18. Левин, А.В. Результаты комплексного лечения лёгочного кровотечения с применением эндобронхиального клапана [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов, В.М. Павлишинец, В.П. Яичников // Сб. тр. XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под. ред. акад. А.Г. Чучалина – М.: Дизайнпресс, 2009. – С. 364.
  19. Левин, А.В. Результаты применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с заболеваниями легких, осложненных легочным кровотечением [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Сб. тр. расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия» научного совета хирургии РАМН «Новые технологии в Торакальной хирургии». - М. - Ярославль, 2009. - С. 63.
  20. Левин, А.В. Клапанная бронхоблокация в комплексном лечении пациентов с множественной лекарственной устойчивостью туберкулеза легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, В.П. Яичников, С.В. Склюев // Сб. тр. ХХ Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под. ред. акад. А.Г. Чучалина – М.: Дизайнпресс, 2010. - С. 352 - 353.
  21. Левин, А.В. Комплексное лечение легочных кровотечений с применением эндобронхиального клапана [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, В.П. Яичников // Сб. тр. ХХ Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под. ред. акад. А.Г. Чучалина – М.: Дизайнпресс, 2010. - С. 409.
  22. Левин, А.В. Применение эндобронхиальных клапанов в комплексном лечении заболеваний легких [Текст] / А.В. Левин, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, А. Н. Заречнева // «ХI съезд хирургов Российской Федерации», материалы съезда – Волгоград, 2011. - С. 200 - 201.
  23. Левин, А.В. Результаты применения эндобронхиальных клапанов в комплексном лечении больных с распространенным туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью [Текст] / А.В. Левин, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, А.Н. Юдина, Л.А. Левин // Проблемы туберкулеза и болезней лёгких. - 2011. - № 5. - С. 23 - 24.

Список сокращений

АБП – антибактериальные препараты;

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;

г/л – грамм на литр;

ИПТ – искусственный пневмоторакс;

МБТ – микобактерии туберкулеза;

МЛУ – множественная лекарственная устойчивость;

Мл – миллилитр;

См – сантиметр.

Подписано в печать 00.00.2012

Формат 60х90/16. Бумага офсетная.

Печать ризографическая.

Гарнитура Таймс Нью Роман.

Тираж 100 экз. объем 1,25 у.п.л.

Отпечатано в типографии «Принт-технология»

Красногорское, ул. Раздольная, 2







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.