WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ПОНОМАРЕВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЛОКАЛЬНО-ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.01.11 – нервные болезни

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пермь – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – д.м.н., профессор И.И. Долгушин).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор  Бельская Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор  Тюков Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Байдина Татьяна Витальевна

доктор медицинских наук, профессор Шур Павел Залманович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «__»__ 2012 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д208.067.01. при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru c авторефератом.

Автореферат разослан «__» __________ _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Мудрова О.А. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Ее распространенность в мире - 5 - 10 человек на 1000 населения (L. Forsgren, 2005, W.A. Hauser, 2005). В России и странах СНГ - 0,96 - 3,4 на 1000 населения (Е.И. Гусев, А.Б. Гехт, 2011).

Наиболее частой формой эпилепсии у взрослых является симптоматическая локально-обусловленная эпилепсия, на долю которой приходится 60-83% (J.W. Sander, 2008, W.A. Hauser, 2011, Е.И. Гусев, А.Б. Гехт, 2011).        

Эпилепсия - заболевание, имеющее прогредиентное течение с высоким уровнем инвалидизации, требующее длительной терапии, что имеет принципиальное значение для здоровья и качества жизни больного (Гусев Е.И, 2011). При этом важно разграничивать понятия «лечение» и «ведение» больных эпилепсией. Основная цель лечения - предотвращение припадков, а ведение больных - это не только фармакотерапия приступов и прочих симптомов болезни, но и решение социальных проблем пациентов, таких как профориентация, трудоустройство, медико-социальная экспертиза. В действительности, «ведение», как правило, подменяется понятием «лечение» и тем самым упускается ряд важнейших вопросов. 

Все это диктует необходимость разработки новых подходов ведения пациентов с эпилепсией, включая развитие специализированной эпилептологической помощи, профилактических технологий, и изучения новых возможностей медикаментозной терапии для купирования сопутствующих симптомов болезни.

Цель исследования

  На основании клинической оценки и социальной характеристики разработать алгоритм ведения больных симптоматической локально-обусловленной эпилепсией и организационную модель специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования

  1. Провести анализ распространенности симптоматической локально-обусловленной эпилепсии среди взрослого населения г. Челябинска.
  2. Разработать алгоритм освидетельствования, клинического наблюдения, ведения больных эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями.
  3. Обосновать комплексный подход к подбору фармакотерапии при лечении симптоматической локально-обусловленной эпилепсии с резистентным течением на фоне астенического, депрессивного синдромов и когнитивных расстройств.
  4. Разработать и внедрить в практику работы специализированных кабинетов, алгоритм ведения беременных женщин с эпилепсией, оценить эффективность его использования в прогнозе вынашивания беременности.
  5. Разработать организационную модель специализированной медицинской помощи больным эпилепсией и провести анализ эффективности лечения, социальной адаптации и решения экспертных вопросов.

Научная новизна исследования

Разработан и внедрен «Регистр пациентов с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями», на основе которого  получены новые данные о распространенности  эпилепсии среди взрослого населения в г.Челябинске. Внедрена в практику организационная модель специализированной медицинской помощи больным эпилепсией, что  значительно повысило качество диагностики и лечения при оптимальном решении вопросов экспертизы и социальной адаптации. На основе создания алгоритма ведения беременных женщин с эпилепсией достигнут высокий уровень неосложненного течения беременности и рождения здоровых детей. Разработан и внедрен алгоритм освидетельствования, клинического наблюдения и ведения больных эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями. Доказана возможность эффективного использования в комплексном лечении больных с фармакорезистентными формами симптоматической локально-обусловленной эпилепсии нейромодулятора Фенотропил® и купированием с помощью данной методики сопутствующих эпилептическим припадкам синдромов. 

Практическая значимость исследования

Разработаны и внедрены авторская программа для ЭВМ «Регистр пациентов с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями» (свидетельство о гос. регистрации № 2010610640) и алгоритм ведения «угрожаемых» по развитию симптоматической локально-обусловленной эпилепсии, на основе «шкалы «эпилептогенности» неврологических заболеваний» (свидетельство о депонировании и гос. регистрации №249). Объективно показаны преимущества наблюдения больных в эпилептологическом кабинете по сравнению с  наблюдением у невролога поликлиники в муниципальном лечебно-профилактическом учреждении. Совокупность рекомендованных схем, алгоритмов освидетельствования и клинического наблюдения больных эпилепсией способствует повышению качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Распространенность эпилепсии среди взрослого населения города Челябинска имеет выраженную тенденцию к росту. Внедрение «Регистра больных эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями» повышает выявляемость эпилепсии, и уровень заболеваемости. 
  2. Алгоритм наблюдения лиц, «угрожаемых» по развитию симптоматической локально-обусловленной эпилепсии, направлен на профилактику клинической манифестации эпилептических припадков на фоне последствий черепно-мозговых травм, инсультов и другой церебральной патологии.
  3. Использование комплексной терапии повышает результативность  лечения симптоматической локально-обусловленной эпилепсии с резистентным течением при коррекции таких сопутствующих эпилептическим припадкам синдромов, как астения, депрессия, когнитивные расстройства.
  4. Организационная модель специализированной медицинской помощи больным эпилепсией  позволяет достигнуть значительного улучшения клинического состояния больных с различными формами заболевания, решать вопросы социальной адаптации и  экспертизы, проводить наблюдение беременных женщин, страдающих эпилепсией, со значительным улучшением прогноза вынашивания беременности и рождением здоровых детей.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в клиническую практику амбулаторно-поликлинических неврологических отделений МУЗ Городские клинические больницы №3, №1 г.Челябинска, (Акты внедрения от 09.06.2009г., от 11.06.2009г., от 08.06.2009г.), используются в педагогическом процессе кафедры неврологии ФПДПО ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Разработаны: программа для ЭВМ «Регистр пациентов с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями» (свидетельство  о гос. регистрации № 2010610640) - применяется во всех эпилептологических кабинетах города и области; шкала «эпилептогенности» неврологических заболеваний и алгоритм ведения пациентов «угрожаемых» по развитию симптоматической локально обусловленной эпилепсии (свидетельство о депонировании и гос. регистрации № 249); алгоритм ведения беременных с эпилепсией; хронометраж и  регламент первичного и повторного приема врача-эпилептолога (Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 21.02.2008г. №113).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; два интеллектуальных продукта, методические рекомендации и учебное пособие.

Апробация диссертационной работы

Основные результаты исследований представлены на межкафедральном заседании 25.01.2012 года. Материалы заслушаны  и обсуждены: на заседании общества неврологов г.Кургана (15.03.2009г.), Ассоциации неврологов Челябинской области (г.Челябинск 25.03.2009г.), на ежегодной научно-практической конференции «Клиническая фармакология практическому здравоохранению» (г.Челябинск, 26.03.2009г.), на конференции с международным участием «Эпилептология в медицине XXI века» (Москва – Казань, 6 -10.04.2009г.), на региональной конференции специалистов по эпилептологии «Парциальные эпилепсии: клиника, диагностика, терапия» (г. Екатеринбург, 12 - 13.03. 2010г.),  на конференции «Когнитивные расстройства в клинике неврологических заболеваний» (г.Челябинск 25.03.2010г.), на заседании общества неврологов Республики Башкортостан (г.Уфа 15.02.2011г.), на заседании общества неврологов г.Магнитогорска (25.02.2011г.), на конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (г.Челябинск, 15.12.2011г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах и включает введение, обзор литературы,  характеристику больных, описание методов обследования и лечения, изложение результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложений. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 9 таблицами. Указатель литературы содержит 288 работ, включая 137 отечественных и 151 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и дизайн исследования

Объектом настоящего исследования явилась популяция взрослых, проживающая на территории г.Челябинска (780,7 тыс. человек). Проводился анализ заболеваемости эпилепсией с учетом пола, возраста и социального положения. Кроме этого, нами детально анализировались социально-гигиенические характеристики  пациентов с эпилепсией, которые в течение трех лет (2007-2009) наблюдались в МУЗ «Городская клиническая больница №4» (общая численность прикрепленного населения 80,6 тыс. человек). Оценивались частота приступов за последний год, наличие медикаментозной ремиссии, тяжесть эпилептических приступов, назначенная терапия и ее коррекция. Анализировались факторы, влияющие на достижение медикаментозной ремиссии.

Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов:

I этап (2007) - анализ литературных источников по изучаемой проблеме, разработка и апробация электронной программы «Регистра больных эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями», а также методов исследования, сбор первичного материала по учетно-отчетной документации лечебно-профилактического учреждения. На этом этапе наблюдались 215 пациентов, среди которых 62 пациента с симптоматической локально-обусловленной эпилепсией (СЛОЭ) с резистентным течением (исследование эффективности и переносимости Фенотропила®);

II этап (2008) - исследование основных эпидемиологических показателей эпилепсии, включая анализ медико-социальной и клинической характеристики ее течения по результатам наблюдения в специализированном кабинете. На этом этапе наблюдались 944 пациента, среди которых 12 беременных с эпилепсией и 62 пациентов с СЛОЭ с резистентным течением (продолжение исследования эффективности и переносимости препарата Фенотропил®);

III этап (2009-2010)  - разработка и внедрение организационной модели специализированной помощи больным с эпилепсией. На этом этапе наблюдались 412 пациентов с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями, среди которых 202 пациента, перенесших ЧМТ, ОНМК и нейроинфекции, 43 беременных с эпилепсией. Разработаны практические рекомендации по освидетельствованию, клиническому наблюдению отдельных категорий больных, а также индивидуализации фармакотерапии эпилепсии. Объем статистической совокупности за период исследования составил 1 571 единицу наблюдения и 2 586 единиц информации.

Клинико-неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Е.И. Гусев, 1988). Тип эпилептических приступов определялся согласно Международной Классификации эпилептических припадков (ILAE 1981). Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсий (ILAE 1989). Для регистрации первичной информации о пациентах применялась авторская программа «Регистр пациентов с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями» (свидетельство о гос. регистрации №2010610640). Комплекс инструментальных методов исследования включал результаты ЭЭГ, МРТ или КТ, холтеровского мониторирования ЭКГ и АД, эхокардиоскопии.

Исследование когнитивных функций осуществлялось нами при помощи шкалы MMSE (Mini Mental State Examination или Краткая шкала оценки психического статуса), которое дополнено изучением психометрических параметров. Оценка депрессии проводилась по Госпитальной шкале депрессии Гамильтона (HDRS) и  шкале депрессии Бека. Наличие и степень тяжести астении оценивалась по  субъективной шкале оценки астении MFI-20.

Для выявления «угрожаемых по развитию СЛОЭ» использовалась авторская «шкала «эпилептогенности» основных неврологических заболеваний».

Распространенность и заболеваемость эпилепсии среди взрослого населения рассчитывалась по общепринятым методикам. Применялся метод учета случаев заболевания по обращаемости с использованием программы для ЭВМ «Регистр больных эпилепсией и другими пароксизмальными расстройствами».

Результаты исследования подвергались статистическому анализу на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS v.15.0 с уровнем значимости p <0,05. Большинство итоговых значений приведены в формате М±m, где M – среднее значение, а m – стандартное отклонение. При расчете стандартизированных показателей применялся прямой метод стандартизации, с использованием данных о половозрастной структуре населения города, полученных в областном статистическом управлении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Распространенность и медико-социальные аспекты заболеваемости эпилепсией среди взрослого населения г.Челябинска

Первичная заболеваемость эпилепсией среди взрослого населения г.Челябинска на 01.01.2009 года составила 0,24±0,8 на 1000 человек и не имела статистически достоверных различий по полу. Распространенность  составила 2,34±1,32 на 1000 человек, что сопоставимо с данными по Российской Федерации - 3,22 случая. Проанализированы показатели заболеваемости эпилепсией населения района обслуживания МУЗ ГКБ №4 за 2000-2009 гг. (рис.1), в том числе  стандартизированные по полу и возрасту (2007-2009гг.) (табл. 1).

Рис. 1. Распространенность эпилепсии в районе обслуживания МУЗ ГКБ №4

Таблица 1

Динамика первичной заболеваемости и распространенности эпилепсии, стандартизированных по полу и возрасту в районе обслуживания МУЗ ГКБ №4 (случаев на 1000 населения)

Первичная заболеваемость эпилепсией

Распространенность эпилепсии

Общая

Мужчины

Женщин

Общая

Мужчины

Женщины

2007

n=215

0,13±0,17

0,25±0,30*

0,12±0,14

2,31±1,13

3,90±1,31

3,23 ±1,0

2008

n=278

0,17±0,17

0,33±0,27*

0,18±0,88

3,80±1,50

4,32±2,11*

2,82±1,43

2009

n=488

0,21±0,21

0,34±0,29*

0,18±0,14

4,20±1,80

4,91±1,90*

3,22±1,62

Примечание: * - p<0,05 в сравнении с женщинами

При изучении и сравнительном анализе распространенности эпилепсии в районе обслуживания МУЗ ГКБ №4 за десятилетний период выявлен ее неуклонный рост, а с 2007 года в связи с открытием специализированного кабинета показатель достигает максимальных значений за счет повышения выявляемости. Уровень заболеваемости  у мужчин и женщин достигает значимых различий (p<0,05), что соответствует общим представлениям по данному вопросу в мире и РФ (G.S. Bell, J.W. Sander, 2001, Л.Е. Мильчакова, 2008). Отличия заболеваемости по гендерному признаку, по данным статических отчетов ЛПУ города, не имеющих специализированного приема,  и данными ЛПУ, в составе которых есть эпилептологические кабинеты, связаны с разными возможностями. Эпилептологический кабинет оснащен оргтехникой и  имеет возможность использовать электронную программу «Регистра эпилепсии», что позволяет быстро и подробно собрать информацию о пациентах, проводить статистическую обработку отчетных данных.

Выявлены типичные возрастные пики в диапазонах 20 - 39 лет (высокая физическая активность и повышенный риск ЧМТ) и 60 - 79 лет (хронические соматические заболевания, цереброваскулярная болезнь, опухоли ЦНС). Возраст больных эпилепсией мужчин составил  38,4±15,3 года, женщин - 33,1 ±14,5 лет, продолжительность заболевания – 11,4±7,7 года.

При изучении заболеваемости и распространенности различий между русским, татарским, башкирским и казахским населением  не выявлено (p0,05).

2.  Медико-социальная характеристика больных, факторы риска и течение эпилепсии (по данным специализированного кабинета)

За период 01.01.2008 - 01.01.2009 гг. зарегистрировано 944 пациента, больных эпилепсией,  из них мужчин - 389 (41,2%), женщин - 555 (58,7%). В исследуемой группе 283 человека (30,0%) являются инвалидами, среди которых преобладают инвалиды 3 группы - 206 человек (71,8%). Работающие – 486 пациентов (51,4%), среди них 32 (8,5%) - инвалиды. Не работают и не имеют инвалидности  207 человек (22,0%), среди них 83 (8,7%) – студенты.

По характеру эпилепсия являлась симптоматической - у 508 пациентов (53,8%), вероятно симптоматической в 291 случае (30,8%), идиопатической у 145 больных (15,2%), что соответствует данным по РФ.

Наиболее частой причиной эпилепсии оказались: ЧМТ - 254 случая (50,0%), нейроинфекции и сосудистые мальформации – 76 случаев (15,0%), ОНМК – 62 случая (12,0%), прочие – 116 случаев (23,0%).

Среди пациентов с посттравматической эпилепсией преобладали мужчины - 182 пациента (72,0%); возраст - 41,5±14,2 года, (у мужчин – 43,0±14,5, женщин – 37,7±15,8). Среди пациентов с постинсультной эпилепсией - равное количество женщин и мужчин в возрасте 59,8±11,4. Возраст мужчин 64±9,5, женщин – 55,7±12,4 года. Полученные данные коррелируют с результатами исследований в РФ (Л.Р. Зенков, А.Г. Притыко, 2003).

По локализации эпилептогенного очага при симптоматических эпилепсиях на синдромы лобной доли приходится 218 (43,0%) случаев, височной доли – 162 (32,0%), теменной доли – 86 (17,0%), затылочной доли 41 (8,0%).

До 90% симптоматических эпилепсий в РФ составляют заболевания с биологически обусловленной инкурабельностью, связанной с общими закономерностями изменений мозга после перенесенных заболеваний, аномалиями онто- и филогенетического развития (Л.Р. Зенков, 2004).

Нами проанализированы медико-социальные характеристики 62 случаев резистентного течения симптоматической локально-обусловленной эпилепсии, среди них 32 мужчины и 30 женщин в возрасте от 18 до 75 лет, возраст пациентов составил 40,5±17,7 лет.  Самой частой причиной эпилепсии были: последствия ЧМТ – 42 случая (67,7%), ОНМК – 5 (8,0%), АВМ – 1 (1,6%), последствия нейроинфекций – 4 (6,4%), прочие – 10 (16%). Соотношение больных в зависимости от типа приступа: простые парциальные приступы с вторичной генерализацией – 35 пациентов (56,4%), сложные парциальные приступы с вторичной генерализацией – 20 пациентов (32,7%), простые и сложные парциальные приступы с вторичной генерализацией – 6 пациентов (9,6%), простые и сложные парциальные приступы без генерализации – 1 случай (1,6%). Большинство пациентов страдали вторично генерализованными приступами, что определяло тяжесть течения заболевания (Т.Г. Абросимова, 2005). На монотерапии находились 43 (69,3%) пациента,  на политерапии – 19 (30,6%). В случаях вероятно симптоматической эпилепсией на синдромы лобной доли приходится 56 (19,3%), височной доли – 168 (58,0%), теменной доли - 28 (9,7%), затылочной доли – 38 (13,0%).

Среди случаев идиопатических эпилепсий 92 (63,6%) приходится на эпилепсию с изолированными тонико-клоническими приступами, 53 (36,4%) – на абсансы и миоклонические приступы в структуре ДАЭ и ЮМЭ.

При анализе эффективности лечения использовалась экспертная классификация оценки частоты и тяжести приступов (С.А. Громов, 2008). Частота припадков сравнивалась на первом и последнем  визите. На первом визите количество пациентов с редкими приступами было 54 (45,0%), с приступами средней частоты – 30 (25,0%), частыми - 33 (27,5%) и 3 (2,5%) пациента  с нестойкой ремиссией приступов (6 месяцев) (С.А. Громов, 2007). На последнем визите с редкими припадками было 35 (27,5%) пациентов, 46 (38,0%) - с приступами средней частоты, 24 (20,0%) - с частыми приступами и 15 (14,5%) - с ремиссией припадков (1 год). В 5 (4,1%) случаях во время консультативного приема или ЭЭГ исследования зарегистрированы конверсионные приступы. В 2 (1,6%) случаях течение эпилепсии  было статусное, в 6 (5%) - серийное. При оценке кратности припадков с учетом критериев первичной эффективности выявлено следующее: умеренное улучшение или урежение припадков менее чем на 50,0% достигнуто у 12 (10,0%) пациентов, выраженный эффект в виде урежения  приступов более чем на 50,0% - у 23 (19,0%). У 70 пациентов (58,0%) результат терапии оценен как незначительный или отсутствие эффекта и в этой группе установлена фармакорезистентность, у 3 (2,5%) начата отмена терапии на фоне полной ремиссии эпилепсии.

Проанализирован спектр назначаемых в процессе лечения противоэпилептических препаратов и их дозы (рис.2). Сохраняется высокий процент (26,4%) барбитуратов среди назначений, что  связано не только с их дешевизной, но и типом эпилептических синдромов у большинства взрослых пациентов (резистентные симптоматические эпилепсии). Однако в процессе коррекции лечения в условиях специализированных кабинетов изменилось соотношение «старых» и современных препаратов - на долю последних приходилось уже 18,5%  в сравнении с 13,0%.

Всем пациентам регистрировалась ЭЭГ и устанавливался ее тип, а также наличие и степень выраженности эпилептиформных изменений (LUDERS, NOACHTAR, 2000). Для оценки степени выраженности пароксизмальных проявлений в ЭЭГ применялся индекс пароксизмальности (ИП).

Рис.2. Динамика назначенных препаратов (n=120)

Примечание: * - p<0,05

На первом визите региональная эпилептиформная активность регистрировалась в 58 (95,2%) случаях, генерализованная  в 6 (9,5%); ИП был равен 0,26±0,05. На последнем визите региональный паттерн регистрировался в 48 (76,5%) случаях, генерализованная активность - в 6 (9,5%), а ИП составил 0,23±0,01.

3. Алгоритм ведения и индивидуализация лечения больных эпилепсией

С учетом высокого уровня симптоматической эпилепсии в г.Челябинске (более 53,0%), нами разработаны прогностически-профилактическая «шкала эпилептогенности основных неврологических заболеваний» и алгоритм ведения «угрожаемых» по развитию  симптоматической локально-обусловленной эпилепсии (СЛОЭ).

С этой целью мы проанализировали  данные анамнеза, клинического течения заболевания, инструментальных методов исследования (ЭЭГ, КТ и МРТ) 612 пациентов, перенесших два и более года назад ОНМК, ЧМТ и нейроинфекции. Все эти пациенты обращались на амбулаторный прием в 2009 -2010гг.  по разным причинам (ухудшение состояния, плановое лечение, очередное освидетельствование на МСЭК и пр.). В 129 случаях (21%) пациенты страдали симптоматической эпилепсией, которая развилась в срок 4,8±3,2 года от  начала заболевания. Выявлены определенные закономерности и наиболее значимые факторы риска развития эпилепсии: злоупотребление алкоголем, наличие приступов в остром периоде, тяжесть заболевания, тяжесть неврологического дефицита в восстановительном периоде, эпилептиформные изменения в ЭЭГ, структурные изменения на КТ и МРТ. В зависимости от значимости каждого из них, составлена «шкала эпилептогенности основных неврологических заболеваний», которая представляет собой перечень из 24 «эпилептогенных» факторов, с максимальной суммой  20 баллов. Определена вероятность развития симптоматической локально-обусловленной эпилепсии: вероятно - при сумме баллов 8 (риск развития эпилепсии 8,1%±0,05%), сомнительно - при сумме балов <8 (риск 1,5%±0,02%). Пациенты с суммой баллов более 8 являются «угрожаемыми» по развитию СЛОЭ и согласно разработанному нами алгоритму направляются для дальнейшего наблюдения в специализированный кабинет.

Рис. 5 Схема взаимодействия эпилептолога и невролога при использовании «шкалы эпилептогенности»

  Примечание:* - симптоматическая локально обусловленная эпилепсия

Нами протестировано по «шкале эпилептогенности» 202 пациента после ЧМТ, ОНМК, нейроинфекции: 108 (53,4%) - с суммой баллов <8, которые наблюдались у невролога (группа «невролог»), и 94 (46,6%) - с суммой баллов >8, которые наблюдались в специализированном кабинете (группа «эпилептолог»). Срок наблюдения - 18 месяцев - связан с закономерностями эпилептогенеза  (Г.Н. Авакян, 2004, C.R. Hornig, 2000). Схема взаимодействия невролога и эпилептолога при использовании «шкалы эпилептогенности» показана на рис.5.  Пациенты «угрожаемые по развитию СЛОЭ» наблюдались в «0» группе диспансерного наблюдения (табл.2), и им разрабатывались индивидуальные рекомендации: исключение приема алкоголя и безалкогольных тонизирующих напитков; ограничение в выборе спортивных нагрузок; исключение проконвульсантов при  лечении любой  патологии; прививки моновакцинами по эпидпоказаниям; рациональное трудоустройство.

В результате наблюдения было выявлено, что в течение 3±2,6 месяца эпилепсия дебютировала у 6 пациентов группы «эпилептолог» (2,9% от общего числа протестированных), которые были переведены в 3 группу диспансерного наблюдения (табл.2). В 4 случаях (3,1% от числа пациентов с ЧМТ) дебютировала посттравматическая эпилепсия (средний балл по «шкале» 10,9±1,1), а в 2 случаях (2,9% от числа ОНМК) - постинсультная эпилепсия (инфаркт мозга со средним баллом по «шкале» 8,6±0,4). Эпилепсии вследствие нейроинфекции не зарегистрировано.

Таким образом,  в результате наблюдения риск развития посттравматической эпилепсии составил 3,1% в сравнении с данными по РФ 9,0% - 12,0% (Л.Р. Зенков, А.Г. Притыко, 2003, А.Б. Гехт с соавт., 2011), постинсультной эпилепсии - 2,9% в сравнении с 8,9% (Е.И. Гусев, 2008, А.Б. Гехт с соавт., 2011).

В ходе исследования выявлено, что у  пациентов с симптоматической локально-обусловленной эпилепсией (СЛОЭ) диагностируется депрессия (68,0%), астения (78,0%) и когнитивные нарушения (53,0%). Для коррекции этих симптомов у пациентов с СЛОЭ в комплексе с базовыми противоэпилептическими препаратами применен препарат Фенотропил®. Проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и переносимости фенотропила у 62 пациентов с СЛОЭ с резистентным течением. После подписания информированного согласия пациенты методом конвертов разделены на 3 группы: группа «Фенотропил 200» - 18 человек (суточная доза 200 мг), группа «Фенотропил 100» - 22 человека (суточная доза 100 мг), группа «Плацебо» - 22 человека. Данные тестирования в начале и в конце исследования продемонстрированы в табл.4.

В результате наблюдения выявлено положительное влияние препарата Фенотропил® на  когнитивные функции. При исследовании серийного счета, таблиц Шульте и общего балла MMSE на фоне терапии препаратом в дозе 200 мг получен наилучший результат (p<0,05).

Зарегистрирован регресс всех типов астении вне зависимости от дозы препарата, однако  на фоне приема препарата в дозе 200 мг получены более значимые результаты (p<0,05).

Таблица 4

Данные тестов и оценочных шкал по группам в начале и в конце

исследования (M±m)

Группа

«Фенотропил®

200 мг»

Группа

«Фенотропил®

100 мг»

Группа

«Плацебо»

Начало исследования

MMSE (общий балл)

25,38±3,24

25,95±3,47

25,90±2,84

Серийный счет (сек.)

41,88±18,19

37,52±15,24

45,24±18,71

Табл. Шульте (сек.)

53,77±12,68

51,63±12,54

57,57±15,42

Опросник  Бека (общий балл)

25,06±8,65*

20,37±8,58*

16,10±9,53

Шкала Гамильтона (HDRS) (общий балл)

17,83±7,17

17,79±7,08

16,67±6,34

Шкала  MFI-20 (общий балл)

64,60±18,05

66,92±17,71

66,25±16,56

Индекс пароксизмальности (%)

1,1±0,88

2,06±1,59*

0,21±0,05

Общая частота приступов

6,72±6,55

6,63±5,04

6,86±5,50

Конец исследования

MMSE (общий балл)

28,33±1,81*

27,68±2,73

26,76±2,61

Серийный счет (сек.)

28,11±18,17*

25,79±15,07*

43,05±20,44

Табл. Шульте (сек.)

39,22±8,16**

42,89±11,24**

56,90±16,47

Опросник  Бека (общий балл)

12,17±7,34

8,00±5,82*

16,38±9,72

Шкала Гамильтона (HDRS) (общий балл)

6,7±5,89**

8,63±5,91*

13,00±5,40

Шкала  MFI-20 (общий балл)

46,83±10,67**

54,32±18,56

63,10±17,28

Индекс пароксизмальности (%)

0,4±0,17*

1,47±1,20**

0,24±00

Коэффициент степени регресса индекса пароксизмальности

(КСР ИП) (M±m)

1,5±0,71**

0,31±1,64**

0

Общая частота приступов

5,44±7,72*

6,32±6,41

5,90±5,18

Примечания:*- p<0,05 достоверное отличие от данных группы плацебо

** - p<0,005 высокодостоверное отличие от данных группы плацебо

В результате исследования выявлено значительное уменьшение симптомов депрессии, которое не зависело от дозы препарата (p<0,05). Проанализировано влияние препарата на ЭЭГ - паттерн. В процессе лечения зарегистрирован регресс региональной и пароксизмальной активности с наилучшими результатами при  применении дозы 200 мг (КСР ИП – 1,5±0,71), что коррелирует со снижением общей частоты приступов в этой группе (p<0,05).

В ходе исследования было зарегистрировано  8 случаев (13,7%) нежелательных явлений на фоне приема препаратов.

При изучении распространенности эпилепсии выявлено, что эпилепсия у беременных встречается в 0,31±0,025% случаев, и 64,4% женщин с эпилепсией – это женщины фертильного возраста.  Для успешного завершения беременности у больной эпилепсией женщины, нами был разработаны и внедрены  алгоритм и схема ведения беременных с эпилепсией (рис. 4) (Приказ Министерства здравоохранения  Челябинской области от 14.09.2010г. №1225).

Целью алгоритма является «маршрутизация» беременных с эпилепсией с учетом уровня акушерско-гинекологической помощи (Приказ Минздравсоцразвития  РФ  «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» от 02.10.2009 г. № 808н).

Критерием для выбора уровня являются частота и тяжесть эпилептических приступов. С учетом опасности каждого типа приступов для беременной и плода, мы разделили их на следующие группы: ремиссия приступов и ремиссия эпилепсии; бессудорожные и судорожные приступы без падений; бессудорожные и судорожные приступы с падением; учащение любых типов приступов. Согласно схеме наблюдения кратность осмотров эпилептолога беременной с эпилепсией со стойкой ремиссии приступов 1 раз в 3 месяца, а в случае активных приступов – 1 раз в месяц. Такая кратность оптимальна, так как упрощает анализ динамики приступов и состояния беременной.

Рис. 4. Алгоритм ведения беременных с эпилепсией

Проанализирован уровень экстрагенительной патологии, в том числе  эпилепсии, у беременных г.Челябинска за 2001 - 2009гг. Несмотря на увеличение числа родов практически в 1,5 раза в 2009 году в сравнении с 2001 годом, эпилепсия встречалась в среднем в 0,31±0,025% случаев беременностей. Однако  анализ данных городского перинатального консилиума за эти годы показал, что  в 2008 и 2009 годах, в сравнении с 2001 - 2007 годами, количество случаев эпилепсии с частыми и тяжелыми приступами, ставшими причиной абортов по медицинским показаниям, сократилось в 1,7 раза. Это привело к тому, что в 2009г. в специализированных кабинетах наблюдалось 43 беременных (88,0% от числа беременных с эпилепсией), что в 3,6 раза больше, чем в 2008г. (12 случаев, 33,0%), из них в 32 случаях (74,4%) беременность была запланирована.

В 53 случаях зарегистрированы роды в срок (96,0%). Кроме того, у 37 пациенток (67,2% от числа наблюдаемых) была стойкая ремиссия приступов, и они наблюдались в ЛПУ I и II уровня (32 (58,0%) и 5 (9,0%) соответственно). В 18 случаях (32,7%) регистрировались редкие приступы (средняя частота в месяц 1,8±0,4), и пациентки наблюдались в ЛПУ 3 уровня. В ходе исследования (2007 - 2009гг., n=55) зарегистрирован один случай самопроизвольного прерывания беременности (1,8%), выполнено одно прерывание беременности по медицинским показаниям (1,8%) в связи с ухудшением течения заболевания, что значительно реже, чем в общей популяции – 12% (В.Е. Радзинский, 2007).

Проанализированы результаты врачебной экспертизы в 2007 - 2009гг. Выявлено, что 39,9% пациентов с эпилепсией и изолированными приступами нуждались в помощи невролога-эпилептолога при решении вопросов их трудоустройства, а в 8,4% - при освидетельствовании на вождение автотранспорта.

4. Организационная модель специализированной медицинской помощи и

диспансерное наблюдение больных эпилепсией и пароксизмальными состояниями

Разработана и внедрена организационная модель помощи больным эпилепсией (рис.3). Схема взаимодействия невролога-эпилептолога с  другими специалистами продиктована основными задачами специализированного кабинета.

Рис.3.  Организационная модель специализированной помощи больным

эпилепсией


Алгоритм диспансерного наблюдения включает в себя два этапа:

I этап – невролог городской поликлиники, где наблюдаются все пациенты с эпилепсией и изолированными приступами.

II этап - невролог-эпилептолог, где пациенты наблюдаются согласно группе диспансерного наблюдения, критерием выбора которой являются стадии ремиссии припадков (С.А. Громов, 2008) (табл.2).

Модернизирована «схема динамического наблюдения», которая изложена в приложении к существующему Приказу МЗ СССР от 30 мая 1986г. №770, с учетом накопленных знаний в области эпилептологии и введены дополнительные группы наблюдения: пациенты с изолированными приступами и «угрожаемые по развитию симптоматической локальной эпилепсией (СЛОЭ)».

Таблица 2

Схема диспансерного наблюдения пациентов с эпилепсией в городском

эпилептологическом кабинете

Группа диспансерного наблюдения

Критерии включения в группу

Цель наблюдения

Кратность наблюдения в год

5 группа

Резистентные эпилепсии

Коррекция лечения, купирование сопутствующих симптомов, контроль выполнения врачебных назначений

3 раза (по показаниям чаще) *

4 группа

Изолированные приступы

Наблюдение

2 раза (по показаниям чаще)**

3 группа

Впервые выявленные эпилепсии

Назначение лечения и его коррекция

3  раза (по показаниям чаще)** *

2 группа

Стойкая ремиссия приступов

Коррекция лечения****, контроль выполнения врачебных назначений

2 раза

1 группа

Стойкая ремиссия эпилепсии

Отмена антиэпилептических препаратов

2 раза

0 группа

«угрожаемые по СЛОЭ»

Наблюдение

1 раз (по показаниям чаще)**

* - увеличение кратности наблюдения в зависимости от необходимости контроля за НЯ, а также длительности курсов терапии сопутствующих симптомов

** - увеличение кратности наблюдения в зависимости от результатов ЭЭГ (наличие эпилептифорного паттерна или паттерна регионального замедления)

*** - кратность наблюдения зависит от периода стабилизации концентрации АЭП

**** - снижение дозы АЭП

Это обусловлено необходимостью активного выявления эпилепсии и профилактики развития приступов и эпилепсии. Кратность наблюдения обусловлена основной целью, которая различна в каждой группе (табл.2). Минимальный  срок наблюдения пациентов на II этапе составляет 3 года, и продиктован необходимостью подбора терапии и достижения ремиссии.

Для решения вопроса о времени, которое необходимо потратить на специализированный прием, мы провели хронометраж первичного и повторного приема невролога-эпилептолога (табл.3).

В отличие от невролога, невролог-эпилептолог уделяет значительно больше времени сбору анамнеза и работе с родственниками пациента, а также разработке программы терапии ее коррекции.  Все персонифицированные сведения вносятся в компьютерную базу данных «Регистр пациентов с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями».

Таблица 3

Регламент деятельности невролога и невролога-эпилептолога специализированного кабинета при первичном и повторном приеме больного эпилепсией

Время (мин.)

Невролог

Невролог-эпилептолог

Первичный прием

Повторный прием

Первичный прием

Повторный прием

Сбор анамнестических сведений, анализ дневника приступов

и проблем со здоровьем

5

3

10

4

Неврологический осмотр

7

3

7

3

Интерпретация данных инструментальных методов исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ и др.)

3

1

5

2

Интерпретация данных нейровизуализации (КТ, МРТ и др.)

2

1

5

1

Составление программы лечения или ее коррекция

2

1

7

2

Разъяснительная работа с пациентом и его родственниками

1

1

11

3

Общее время приема

20

10

45

15

Среднее время приема

15

30

На основании проведенного нами хронометража были произведены экономические расчеты тарифов оплаты работы сотрудников эпилептологических кабинетов (Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 21.02.2008г. №113).

ВЫВОДЫ

  1. Распространенность эпилепсии среди взрослых в г. Челябинске за десятилетний период увеличилась и составляет 4,2 на 1000 населения, что соответствует международным данным (ILAE - 5,0 – 10,0 на 1000 населения). Внедрение разработанного программного продукта «Регистр больных эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями» повышает уровень выявления эпилепсии на 43,2%, с преобладанием симптоматической формы - 53,8%.
  2. Внедрение в практику работы эпилептологических кабинетов «шкалы эпилептогенности» неврологических заболеваний» и «Алгоритма ведения «угрожаемых» по развитию  симптоматической локально-обусловленной эпилепсии» позволило в значительной степени сократить число клинических манифестаций эпилептических припадков (до 6% от общего числа «угрожаемых») при высокой эффективности лечения и отсутствии побочных эффектов в случаях развития первых пароксизмов.
  3. Результативность комплексной терапии симптоматической локально-обусловленной, но резистентной к лечению эпилепсии, может быть в значительной степени повышена при использовании в схеме лечения длительного приема нейромодулятора Фенотропил®, что позволяет добиться уменьшения выраженности сопутствующих припадкам астении на 28,0%, депрессии на 56,4%, когнитивных расстройств на 25,4%.
  4. Использование в практике работы эпилептологических кабинетов «Алгоритма ведения беременных женщин с эпилепсией» позволяет в 3,6 раза, увеличить число наблюдаемых беременных при значительном  увеличении числа запланированных беременностей (до 74,4%) и улучшением прогноза вынашивания беременности с рождением здоровых детей (до 95,6%). 
  5. Внедрение в амбулаторную практику организационной модели специализированной медицинской помощи позволяет достигнуть значительного увеличения частоты ремиссий эпилептических припадков (с 2,5% до 14,5%) при позитивной динамике ЭЭГ, а также существенно влиять на процесс социальной адаптации больных, в  том числе при решении экспертных вопросов трудоспособности, вождения транспортных средств. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Диагностика и терапия,  динамическое наблюдение взрослых с эпилепсией, а также решение экспертных вопросов должны осуществляться специалистами эпилептологических кабинетов  с учетом среднего временного норматива приема эпилептолога (Приказ Министерства здравоохранения  Челябинской области от 21.02.2008г. №113) и алгоритма диспансерного наблюдения на основе использования авторской программы «Регистр пациентов с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями» (свидетельство о гос. регистрации №2010610640). 
  2. Ведение беременных с эпилепсией следует проводить с учетом уровня акушерско-гинекологической помощи, соблюдая «Алгоритм ведения беременных женщин с эпилепсией» (Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 14.09.2010г. №1225). Целесообразно создание «Регистра беременных с эпилепсией».
  3. С целью раннего выявления и рационального лечения больных симптоматической локально-обусловленной эпилепсией необходимо применение «шкалы «эпилептогенности» неврологических заболеваний» и «алгоритма ведения «угрожаемых» по развитию симптоматической локально-обусловленной эпилепсии» (свидетельство о депонировании и регистрации №249).
  4. Для повышения эффективности лечения симптоматической локально-обусловленной эпилепсии и улучшения качества жизни пациентов, целесообразно применение препарата Фенотропил®, положительно влияющего на ее течение (урежение приступов и снижение ИП на фоне стабильной дозы ПЭП), а также купирующего такие сопутствующие симптомы заболевания, как депрессия, астения, когнитивные нарушения.
  5. Препарат Фенотропил® может применяться в комплексной терапии симптоматической локально-обусловленной эпилепсии в дозах 100 или 200 мг в сутки однократно утром.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. Пономарева, И.В. Опыт применения фенотропила в комплексном лечении различных форм эпилепсии / И.В. Пономарева, Г.Н.Бельская, И.Г.Лукашевич, И.Н. Тихомирова // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - Москва. - 2007. - №8. - С. 40-43.
  2. Пономарева, И.В. Клинико-психологическая диагностика динамики депрессивной симптоматики, коморбидной с резистентной симптоматической эпилепсией / И.В. Пономарева, Бельская Г.Н., Н.В.Машковцева, // Вестн. ЮУрГУ. – 2011. - Вып.14, №29 (246). - Серия «Психология».- С. 53–57.
  3. Пономарева, И.В. Новые возможности повышения результативности комплексной терапии симптоматической локальной эпилепсии с резистентным течением / И.В. Пономарева, Бельская Г.Н., // Уральский мед. журн. – 2011. - № 10 (88). – С. 63-67.
  4. Пономарева, И.В. Мониторинг эпилепсии в Курчатовском и Калининском районах г. Челябинска / И.В. Пономарева // Сборник тезисов юбилейной конференции с международным участием: «Депакину 40 лет. Движение успеха».- Шарм-Альм-Шейх. - 2008. - С. 52-53.
  5. Пономарева, И.В. Оптимизация комплексного медикаментозного лечения больных с резистентной симптоматической локально-обусловленной эпилепсией / И.В. Пономарева, Н.В. Машковцева // Сборник научных трудов: "Новые технологии в здравоохранении". - Челябинск. - 2008. - №7. - С.137.
  6. Пономарева, И.В. «Эпилепсия Достоевского» - особая разновидность симптоматической височной эпилепсии (особенности клиники, диагностики) / И.В. Пономарева, Г.Н.Бельская, И.Г.Лукашевич, И.Н. Тихомирова, Е.А. Политицкая // Сборник научных трудов: "Новые технологии в здравоохранении". - Челябинск. - 2008. - №7. - С.136.
  7. Пономарева, И.В. Изучение эффективности и безопасности применения препарата Фенотропила® у больных с хронической симптоматической локально-обусловленной эпилепсией/ И.В. Пономарева, Н.В.Машковцева, Е.В. Мигулина, // Сборник научных трудов 1 Всероссийского конгресса молодых ученых в области медицины и биологии по итогам конкурса «Свет знаний во имя здоровья человека» под ред. В.И. Ахапкиной. – Москва. - 2009.- С.54-58.
  8. Пономарева, И.В. Оптимизация ведения больных эпилепсией в условиях крупного регионального центра / И.В. Пономарева, Г.Н Бельская, И.Г. Лукашевич, И.Н. Тихомирова // Материалы конференции с международным участием: «Эпилептология в медицине XXI века» под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт.- Москва.- 2009.- С.547-555.
  9. Пономарева, И.В.  Мониторинг эпилепсии в крупном промышленном центре / И.В. Пономарева, Г.Н Бельская, И.Г. Лукашевич, И.Н. Тихомирова, О.А. Макодзеба // Сборник тезисов региональной конференции специалистов по эпилептологии «Парциальные эпилепсии: клиника, диагностика, терапия».- Екатеринбург. - 2010. - С. 9-11
  10. Пономарева, И.В. Эффективность фенотропила при астении у больных с резистентной симптоматической локально-обусловленной эпилепсией / Пономарева И.В., Бельская Г.Н., //  Материалы конференции молодых ученых: «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы». - Пермь. - 2010. - С.34.
  11. Пономарева, И.В. Пути оптимизации амбулаторного ведения больных с эпилепсией / И.В. Пономарева, Г.Н Бельская, Е.Н. Кондакова,И.Г. Лукашевич, И.В. Пономарева, И.Н. Тихомирова // Сборник статей,  посвященный 75-летнему юбилею МУЗ ГКБ № 4. –Челябинск, 2011. - С. 50-57.

Список сокращений

ИП – индекс пароксизмальности

КСР ИП – коэффициент степени регресса индекса пароксизмальности

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ПЭП – противоэпилептические препараты

СЛОЭ – симптоматическая эпилепсия

HDRS – Госпитальная шкала депрессии Гамильтона

ILAE –International Leagie Against Epilepsy (Международная Лига Борьбы с эпилепсией)

MFI-20 – Субъективная шкала оценки астении

MMSE – Mini Mental State Examination (Краткая шкала оценки психического статуса)

ПОНОМАРЕВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЛОКАЛЬНО-ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.01.11 – нервные болезни

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.04.2012.

Бумага офсетная. Печать на ризографе.

Усл. печ. л. 1,0.Тираж 100 экз. Заказ № 110.

Отпечатано в типографии «Активист». 454080, г. Челябинск, ул. Пр. Ленина, 71

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.