WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

1

На правах рукописи

ПОСТНИКОВА ЛАРИСА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ФОРМ ПНЕВМОКОНИОЗОВ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ СЛОЖНОГО СОСТАВА

14.02.04 - Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

Плюхин Александр Евгеньевич доктор медицинских наук Научный консультант:

Бурмистрова Татьяна Борисовна доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Рушкевич Оксана Петровна доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник института общих и профес сиональных заболеваний ФБУН ФНЦГ им. Ф.Ф.

Эрисмана Соркина Нелли Соломоновна кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия химических веществ ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» РАМН

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится «___»________________2012 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при ФГБУ «Научноисследовательском институте медицины труда» РАМН по адресу: 105275, г. Москва, пр. Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ МТ» РАМН.

Автореферат разослан «___» ___________________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Рубцова Нина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре профессиональных бронхолегочных заболеваний до настоящего времени ведущее место занимают пневмокониозы. Важную роль в их развитии играет комплекс неблагоприятных факторов производственной среды, в первую очередь промышленные аэрозоли и токсические вещества, воздействию которых подвергаются значительные контингенты работающих в разных видах экономической деятельности. Известно, что характер патологических изменений при пневмокониозах, сроки их развития, клиническое течение определяются составом промышленных аэрозолей и токсичных веществ, уровнем и продолжительностью воздействия, а также индивидуальной предрасположенностью организма (Измеров Н.Ф. с соавт., 2011;

Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., 2010; Рушкевич О.П., 2007; Еловская Л.Т., 2007; Чеботарев А.Г. 2006; Милишникова В.В., 2002; Parks C.G., 1999, Алексеева О.Г. 1987; Кузьмина Л.П. 1997, Fruhmann G., 1986; Vigliani E.C, 1983; Сенкевич Н.А., Молоканов К.П., Движков П.П., 1974 и др.). В условиях современных промышленных предприятий производственная среда характеризуется комплексным и комбинированным воздействием промышленных аэрозолей (ПА) сложного состава на органы дыхания работающих, включающих вещества фиброгенного, токсико-пылевого, токсико-аллергенного, сенсибилизирующего и раздражающего действия, что вызвало в последние годы рост своеобразных профессиональных диссеминированных легочных процессов, не характерных для классических форм пневмокониозов (Труфанов Г.Е., 2011; Озерова Л.В., 2002; Чонбашева Ч.К., 1996). Это привело к затруднениям в клинической диагностике современных форм пневмокониозов у лиц, работающих в условиях воздействия промышленного аэрозоля сложного состава.

Результаты исследований, полученные в прошлые годы на современном методическом уровне, были использованы при разработке Классификации пневмокониозов 1996 года, в которой была представлена систематизация современных форм пневмокониозов: классические формы пневмокониозов (1 и группы). 3 группу составили пневмокониозы, развившиеся от воздействия аэрозолей токсико-пылевого, токсико-аллергенного действия – гиперчувствительные пневмониты, характеризующиеся прежде всего своеобразными клиническими проявлениями, в основе которых лежат иммуно-патологические процессы с развитием фиброза легких (Милишникова В.В., Бурмистрова Т.Б., Дуева Л.А., Иванова Л.А., Кузьмина Л.П., Лощилов Ю.А. 1996; Хабусова Л.В. 2006).

В последние 10-15 лет в связи с изменением количественного и качественного состава промаэрозоля, а также с внедрением в практику новых методов обследования (цифровая рентгенография, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы, ФВД), особенности клиникорентгенологических проявлений не укладываются в картину различных форм ПК, представленных в классификации 1996 года, что и определило актуальность данных исследований.

Цель исследования: уточнить особенности формирования и клинического течения современных форм пневмокониозов, выделить ведущие клинические симптомокомплексы пневмокониозов в зависимости от состава промаэрозоля.

В соответствии с поставленной целью, в работе решались следующие задачи:

1. Уточнить структуру основных форм пневмокониозов от воздействия промаэрозоля в зависимости от его состава на основе ретроспективного и проспективного анализа медицинской документации.

2. Дать клинико-функциональную и рентгенологическую характеристику проявлениям пневмокониозов в зависимости от формы, степени их выраженности.

3. Выявить клинические особенности различных форм пневмокониозов: силикоза, пневмокониоза от смешанной пыли, гиперчувствительного пневмонита.

4. Проанализировать характер осложнений, течения современных форм пневмокониозов в зависимости от состава промаэрозоля в динамике.

5. Разработать клинико-функциональные, лабораторные и рентгенологические критерии ранней диагностики современных форм пневмокониозов от воздействия промышленного аэрозоля сложного состава с целью выделения групп риска для проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.

Научная новизна:

Впервые для уточнения особенностей формирования современных форм пневмокониоза от воздействия промаэрозоля различного состава (силикоз, пневмокониоз от смешанной пыли, гиперчувствительный пневмонит) предложен методический комплекс клинико-функциональных, рентгенографических, компьютерно-томографических и лабораторных методов исследований.

Выявлены клинические особенности современных форм пневмокониозов (силикоз, пневмокониоз от смешанной пыли, гиперчувствительный пневмонит), осложнения, течения их в зависимости от состава промаэрозоля.

На основании примененного клинико-рентгено-функционального, лабораторного комплекса обследования выделены ведущие симптомокомплексы диагностики и дифференциальной диагностики современных форм пневмокониозов.

Разработаны клинико-функциональные, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики различных форм пневмокониозов в соответствии со степенью их выраженности.

Практическая значимость и внедрение в практику.

Разработана комплексная клинико-рентгено-функциональная и лабораторная программа с целью диагностики и дифференциальной диагностики современных форм пневмокониозов (силикоз, пневмокониоз от смешанной пыли, гиперчувствительный пневмонит). Разработаны основные клинические симптомокомплексы современных форм ПК от воздействия промаэрозолей сложного состава. Разработан проект информационного письма «Клиникорентгенологические критерии ранней диагностики с целью выделения групп риска развития ПК». Материалы исследований используются при чтении лекций по профпатологии и медицине труда в учебных циклах по повышению квалификации медицинских работников разного уровня.

Положения, выносимые на защиту 1. В современных условиях в зависимости от состава и уровней воздействующего промаэрозоля развиваются как классические формы пневмокониозов (силикоз, силикотуберкулез), так и диффузный диссеминированный легочный процесс профессионального генеза – гиперчувствительный пневмонит.

2. Клинико-рентгенологические проявления и лабораторные изменения основных современных форм пневмокониозов, варианты их течения, степень выраженности патологических нарушений и исхода определяются составом воздействующего промышленного аэрозоля сложного состава.

3. Современный комплекс обследования у лиц, подвергающихся воздействию промышленного аэрозоля сложного состава, позволяет установить основные критерии формирования современных форм пневмокониозов с целью выделения групп риска развития пневмокониотического процесса, определить его прогноз и течение.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на X Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» и IV Всероссийском съезде врачейпрофпатологов (М., 2010); на X Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2011). Апробация работы проведена на заседании специалистов клинического отдела ФГБУ «НИИ МТ» РАМН 28.06.2012г. и на заседании Ученого Совета 02.07.2012г. Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы НИИ МТ РАМН № 0904 «Производственные факторы, как триггеры в развитии наиболее распространенных форм общесоматической патологии и роль медицины труда в системе их профилактики».

Личный вклад автора. Автор участвовал в сборе первичного материала и формировании групп обследуемых, ретроспективном анализе медицинской документации и рентгенологического архива. Автором лично разработана анкета, проведено исследование функции внешнего дыхания, бронходилатационная проба и пульсоксиметрия. Доля участия автора в накоплении, обобщении, статистической обработке и анализе материала составляет до 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 работы, опубликованные в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной Комиссией.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, глав аналитического обзора литературы, материалов и методов исследования, описания санитарно-гигиенических данных, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Диссертация изложена на _____ страницах компьютерной верстки, иллюстрирована таблицами, рисунками, рентгенограммами и компьютерными томограммами.

Список литературы содержит 156 источников, из них 104 отечественных и 52 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования. Для решения поставленных в работе задач проведен ретроспективный и проспективный анализ медицинской документации 415 пациентов: 327 мужчин (78,8%) и 88 женщин (21,2%).

Течение заболеваний прослежено у 381 человек в динамике за период от 1 до лет, 34 пациента обследованы в клинике однократно. Собственные исследования проведены в период с 2008 по 2012 год – обследовано 190 человек. Группу динамического наблюдения составили 34 человека. Использован комплекс гигиенических, клинических, лабораторных, функциональных, рентгенографических, компьютерно-томографических и математико-статистических методов исследований. В комплекс гигиенических методов исследования входил анализ санитарно-гигиенических характеристик условий труда с оценкой профмаршрута, стажа работы в условиях воздействия аэрозоля преимущественно фиброгенного действия (АПФД) с качественным и количественным составом и фактическими концентрациями на рабочих местах обследованных.

Пациентам проведен комплекс медицинского обследования, который включал сбор анамнеза, осмотр терапевта, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) по показателям ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС 25, МОС 50, МОС 75, пульсоксиметрию, лабораторные, включая иммунологический анализ крови (к.м.н. Цидильковская Э.С.), рентгенологические исследование (цифровая рентгенография, рентгенография с прямым увеличением, линейная и компьютерная томография высокого разрешения), бронхоскопическое обследование, морфологическое исследование биоптата легких, ЭХОКГ и осмотр других специалистов по показаниям (ЛОР-врач, невролог и др.). Анализ рентгенограмм поводился в соответствии с Отечественной классификацией пневмокониозов 1996 года и с Международной классификацией пневмокониозов 2000 года. КТ (компьютерная томография) и КТВР (компьютерная томография высокого разрешения) в рамках исследования проведена 80 больным.

Достоверность различий одноименных показателей внутри одной группы определяли с помощью парного t критерия Стьюдента (при условии нормального распределения величин) и критерия Уилкинсона (W) при условии ненормального распределения. Результаты полученных исследований оценивались математико-статистическими методами с использованием программ Microsoft Excel 2007, пакета прикладных программ Statistica v.6.0 (StatSoft Inc, версия 6.0, США), программы SPSS Statistics 17,0.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда. Проведен анализ санитарно-гигиенических характеристик условий труда 415 человек, работавших в разных отраслях экономики: горнодобывающей, металлообрабатывающей, машиностроительной, химической промышленности. По составу воздействующего промышленного аэрозоля (ПА) и профессий в основных видах производств обследованные лица распределены на 4 группы: работники металлургических и машиностроительных предприятий – 61,9% (из них формовщики – 30,4%, обрубщики – 22,6%), сварщики – 14,7%, работники добывающих предприятий – 9,6%, работники различных предприятий – 13,7% (рис.1).

13,Работники металлургии и машиностроения 9,Сварщики Работники добывающей промышленности 14,7 61,Работники различных предприятий Рис.1. Распределение больных в зависимости от основных видов производств Средний возраст обследованных составил 54,8±0,4 лет (рис.2) со средним стажем работы во вредных условиях в течение 22,4±0,4 лет (рис.3).

30-39 лет 40-49 лет % лиц 50-59 лет 60 и более лет Горнорабочие Работники Сварщики Работники металлургии и др.производств машиностроения Рис.2. Распределение больных по возрасту 9 лет и менее 10-14 лет % лиц 15-19 лет 20-29 лет Горнорабочие Работники Сварщики Работники более 30 лет металлургии и др.производств машиностроения Рис.3. Распределение больных по стажу Средний возраст работников металлургической и машиностроительной промышленности составил 55,7±0,6 лет, средний стаж работы во вредных условиях 23,4±0,6 лет. При этом анализ среднего стажа работы в зависимости от времени установления диагноза показал, что в настоящее время для работников характерен достоверно более продолжительный стаж работы: 23,7±0,6 лет;

20,5±1,2 лет соответственно (р<0,05).

Все обследованные подвергались воздействию АПФД в различных концентрациях. До 1996 года все работники имели контакт с пылью, превышающей предельно допустимую концентрацию (ПДК), а у 70,4% больных превышение составило несколько десятков раз (рис.4). После 1996 года превышение ПДК более 10 раз определялось только у 42,6% работников, у 50,4% работников превышение составило до 1,1-10 раз. По составу пыли также имелись различия: до 1996 года у 25,9% работавших в ПА определялись примеси различных веществ (никель, хром, другие металлы-аллергены, формальдегид, кислоты, оксиды т.д.), тогда как в настоящее время примеси данных веществ в ПА имелись уже у 41,3%.

более 10ПДК после 1996 года 1,1-10 ПДК до 1996 года в пределах ПДК 0 10 20 30 40 50 60 70 % лиц Рис.4. Количественный состав ПА работников металлургии и машиностроения в зависимости от времени установления заболевания (выявленные различия между группами достоверны, р<0,05) Группу работников добывающей промышленности составили мужчины в возрасте 56,8±1,3 лет со стажем работы 21,4±1,2 лет, работавшие в профессиях горнорабочих очистных забоев (ГРОЗ), проходчиков, машинистов горных выемочных машин, бурильщиков и др., в условиях угольных шахт, медноникелевых или вольфрамо-молибденовых рудников. Анализ среднего стажа работы в зависимости от времени установления диагноза показал, что ранее средний стаж работы составлял 23,3±1,8 лет, а после 1996 года менее продолгод заболевания установления жительный – 19,4±1,7 лет. У большинства работников вне зависимости от времени установления диагноза ПА превышал ПДК в десятки раз (65,0%; 75,0% соотв.), в последние годы у 25% больных ПА либо незначительно превышал ПДК, либо находился в пределах ПДК (рис.5). До и после 1996 года половина обследованных имели контакт с АПФД (50,0%; 55,0% соотв.), в состав которого наряду с разными металлами в добываемых породах входила и пыле-газовая смесь, образующаяся в результате горения топлива добывающих машин.

более 10 ПДК после 1996 года 1,1-10 ПДК до 1996 года % лиц ПДК в пределах 0 10 20 30 40 50 60 70 нормы Рис.5. Количественный состав ПА работников добывающей промышленности в зависимости от года установления заболевания Среди обследованных 14,7% составили сварщики, в основном мужчины (91,8%), в возрасте 49,9±1,3 лет со средним стажем работы 23,2±1,3 лет. Анализ среднего стажа работы в зависимости от времени установления диагноза достоверной разницы не выявил: ранее средний стаж работы составлял 22,9±2,4 лет, после 1996 года – 23,3±1,6 лет. Сварка изделий выполнялась при помощи ручной дуговой, полуавтоматической и автоматической видов сварки в среде углекислого газа, часто сварочные работы осуществлялись в закрытых емкостях и сопровождались выделением в воздух рабочей зоны высоких концентраций сварочного аэрозоля (СА). В составе СА в прошлые годы присутствовали в основном окиси железа и марганца. У 23,5% сварщиков концентрация СА превышала ПДК до 10 раз, у остальных находился в пределах ПДК (рис.6).

В настоящее время у 84,1% сварщиков концентрации СА превышали ПДК: у 45,5% незначительно, а у 38,6% более чем в десятки раз, при этом в воздухе рабочей зоны присутствовали другие металлы-аллергены (цинк, хром, никель), а также окиси углерода, азота. У электросварщиков, работавших в литейных цехах, в воздухе рабочей зоны присутствовал АПФД, в концентрациях, превышающих ПДК.

более 10 ПДК после 1996 года 1,1-10 ПДК до 1996 года % лиц 0 10 20 30 40 50 60 70 80 в пределах ПДК Рис.6. Количественный состав СА в зависимости от года установления заболевания (выявленные различия между группами достоверны, р<0,05) год заболевания установления год диагноза установления Среди обследованных 13,7% составили лица таких профессий, как лаборант, аппаратчик, гальваник, трафаретчик, шихтовщик, электролизник, машинист фасовочных машин, машинист резиносмесителя, оператор фотолитографии и др., в основном женщины (82,5%), в возрасте 54,1±1,1 лет со средним стажем работы во вредных условиях 17,8±1,3 лет; при этом анализ среднего стажа работы в зависимости от времени установления профзаболевания не выявил значительной разницы: до 1996 года средний стаж работы составил 17,1±2,5 лет, после 1996 года – 18,1±2,2 лет. Работники вышеперечисленных профессий подвергались воздействию ПА неорганической природы сложного состава и входящими в его состав металлами-аллергенами и другими аллергизирующими веществами – формальдегидом, фталатами и др. Концентрации ПА сложного состава либо не превышали предельно допустимые (у 52,6%), либо превышали ПДК до 10 раз (рис.7).

более после 1996 года ПДК 1,1-10 ПДК до 1996 года % лиц в пределах 0 10 20 30 40 50 60 ПДК Рис.7. Количественный состав ПА в зависимости от года установления заболевания Клинико-рентгенологическая характеристика обследованных лиц. В результате полученных данных структуру обследованных (рис.8) составили:

103 больных узелковым силикозом (27%), 121 больной силикотуберкулезом (31,8%), в том числе 70 – крупноузловым (18,4%), 52 больных пневмокониозом от пыли смешанного состава (13,6%), 105 больных гиперчувствительным пневмонитом (27,6%).

27,Узелковый силикоз Крупноузловой силикотуберкулез Силикотуберкулез Пневмокониоз от смешанной пыли 13,18,13,Гиперчувствительный пневмонит Рис.8. Структура заболеваемости обследованных Среди обследованных лиц 68,3% больных либо курили ранее, либо продолжают курить, причем 23,3% – курильщики с большим стажем курения.

Для уточнения особенностей проявления различных форм пневмокониозов (ПК), развившихся в последние 10-15 лет (после выхода классификации пневмокониозов 1996 года), нами проведен сравнительный анализ клиникофункциональных и рентгенологических изменений выявленных заболеваний в зависимости от времени их установления – до и после 1996 года.

год установения заболевания Самую многочисленную группу больных с заболеваниями от воздействия АПФД составили больные силикозом (58,8%), среди которых у 103 человек (27%) диагностирован узелковый процесс, 121 больных силикотуберкулезом (31,8%), в том числе 70 – крупноузловым (18,4%). Основную группу больных составили работники машиностроения и металлургии (88,4%) и 11,6% – горнодобывающей промышленности.

Анализ возраста установления неосложненного узелкового силикоза показал, что до 1996 года силикоз выявлялся достоверно раньше: средний возраст установления заболевания составил 44,0±1,9 лет, после 1996 года – 55,0±1,0 лет (р<0,05).

На одышку и кашель жаловалось преобладающее большинство больных силикозом вне зависимости от времени установления диагноза (табл.1), при этом частота продуктивного кашля достоверно выше у больных силикозом, установленным после 1996 года.

Табл.1 Частота основных жалоб у больных узелковым силикозом в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года) Группы n кашель сухой продук- Одышка при ФН обследован. тивный большой умерен небольш силикоз 196,1±3,8 36,9±9,5 59,2±9,7 37,9±9,6 45,6±9,8 13,6±6,до 1996г. 93,1±0,2 69,0±0,4* 24,1±0,4* 37,9±0,5 48,3±0,5 13,8±0,после 1996 г. 97,3±3,8 24,3±10,0* 73,0±10,0* 37,8±11,3 44,6±11,6 13,5±8,Примечание: *р<0,05 (выявлены достоверные различия между группами) Установлено, что у больных силикозом, диагностированным после 19года, изменения ФВД выявлялись чаще (71,0%), характеризуясь при этом более тяжелыми нарушениями (табл.2): резкие и значительные выявлены у 43,6% больных, причем чаще при первичном обследовании. У 36,8% больных, которым узелковый силикоз установлен до 1996 года, отмечались нормальные показатели ФВД, а у 31,6% характеризовались нерезкими нарушениями. По типу нарушений для больных отмечены преимущественно смешанные изменения вне зависимости от времени установления диагноза.

Табл.2. Изменения ФВД у больных узелковым силикозом в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года) Группы об- n Есть из- Степень нарушений Тип нарушений следованных менения I II III смеш. обстр. рестр.

силикоз 69,1±10,3 28,4±10,0 28,4±10,0 12,4±7,3 53,1±11,1 3,7±4,2 12,4±7,до 1996г.

63,2±0,6 31,6±0,6 26,3±0,5 5,3±0,3 52,6±0,6 - 10,5±0,после 1996 г.

71,0±11,5 27,4±11,3 29,0±11,5 14,5±9,0 53,2±12,7 4,8±5,5 12,9±8,Сравнение рентгенологических изменений в легких показало, что силикотический процесс до 1996 года отличался мономорфностью узелковых теней с формированием нерезко и умеренно выраженного фиброза (у 75,9%) с тенденцией к слиянию и образованию узлового пневмофиброза, тогда как у больных современными формами силикоза отмечен значительный полиморфизм теней на выраженном интерстициальном фоне (табл. 3). У больных современным узелковым силикозом типа «p» (70,3%), «q» (37,8%) на фоне выраженной профузии 2/2 и 3/3 (90,5%) достоверно чаще выявлялись тени типа «t» (27,0%) и «u» у 9,5%, которые до 1996 года не отмечались. Из дополнительных рентгенологических признаков у больных силикозом, установленным после 1996 года, достаточно часто выявлялось увеличение внутригрудных лимфоузлов (75,7%) с их обызвествлением (28,4%), тракционные бронхоэктазы (8,1%) и «сотовое легкое» (10,8%).

Особенностью клинического проявления узелкового силикоза в настоящее время явилось осложнение его эмфиземой легких (95,6%) и, как следствие, дыхательной недостаточностью (ДН) (71,0%.). Бронхитический синдром достаточно часто осложнял течение силикоза после 1996 года (31,1%), а такие осложнения как легочное сердце (18,9%) и онкологический процесс легких (5,4%) выявлены только при узелковом силикозе, установленном последние 1015 лет.

1эмфизема дн % лиц бронхитический с-м легочное сердце онкол.заб-я силикоз до 1996г. после 1996г.

Рис.9. Частота осложнений у больных узелковым силикозом в зависимости от времени установления диагноза Отмечено преобладание среди больных силикозом сочетания профессиональной легочной патологии с сердечнососудистой (ГБ, ИБС) (85,1%), что может также отягощать течение силикоза.

Оценка течения силикоза показала достоверно более благоприятное его течение до 1996 года: медленное прогрессирование силикотического процесса выявлено у 47,8% больных по сравнению с 14,5% больных силикозом после 1996 года. Так, быстрое прогрессирование за 10 лет отмечалось у 71,0% больных узелковым силикозом за счет увеличения числа узелковых теней, их укрупнения, полиморфизма и нарастания интенсивности диффузного пневмофиброза.

Сравнительный анализ жалоб, объективных изменений (ФВД и рентгенологических), осложнений у больных силикозом, развившимся до и после 1996 года, свидетельствует о более тяжелом течении силикоза в последние 1015 лет, что обусловлено прежде всего сложным составом воздействующего ПА с преобладанием в его составе веществ аллергизирующего и цитотоксического действия.

13Таблица 3.

Рентгенологические изменения в легких у больных пневмокониозом Группы об- n Рентгенологические изменения в легких следованных Диффузные паренхимальные изменения Профузия Тип затемнений 0 1 2 3 s t, st u p q r Силикоз 103 1,0±1,9 10,7±6,1 59,2±9,7 29,1±9,0 24,3±8,5 21,5±8,1 6,8±5,0 67,0±9,3 38,8±9,6 12,6±6,До 1996г 29 3,5±0,2 13,8±0,3 62,1±0,5 20,7±0,4 24,1±0,4 6,9±0,2* 0* 58,6±0,5 41,4±0,5 13,8±0,После 1996г. 74 0 9,46±6,8 58,1±11,5 32,4±10,9 24,3±10,0 27,0±10,3* 9,5±6,8* 70,3±10,6 37,8±11,3 12,2±7,Силикотуб-з 121 0 1,7±2,3 28,1±8,2 70,3±8,3 3,3±3,3 9,1±5,2 5,8±4,2 43,8±9,0 63,4±8,8 37,2±8,До 1996г 7 0 28,6±3,3 14,3±2,6 57,1±3,6 28,6±3,3 14,3±2,6 0* 42,9±3,6 57,1±3,6 14,3±2,После 1996г. 114 0 0 28,9±8,5 71,1±8,5 1,8±2,5 8,8±5,3 6,1±4,5* 43,9±9,3 64,0±9,0 38,6±9,ПК от смеш. 52 0 13,5±9,5 53,9±13,8 32,7±13,0 40,4±13,6 50,0±13,9 17,3±10,5 30,8±12,8 25,0±12,0 3,9±5,пыли До 1996г 24 0 29,2±0,6* 45,8±0,6 25,0±0,5 41,7±0,6 54,2±0,6 16,7±0,5 25,0±0,5 16,7±0,5 8,3±0,После 1996г. 28 0 0* 60,7±0,5 39,3±0,5 39,3±0,5 46,4±0,5 17,9±0,4 35,7±0,5 32,1±0,5 Примечание: *р<0,05 (различия между соответствующими группами достоверны) 14Анализ возраста установления заболевания у больных силикотуберкулезом выявил более раннее формирование процесса до 1996 года: средний возраст установления заболевания составил 46,3±2,2 лет, после 1996 года – 52,6±18,0 лет.

На одышку при умеренной и небольшой физической нагрузке (ФН) и продуктивный кашель жаловались все больные силикотуберкулезом, установленным до 1996 года. Больные силикотуберкулезом, установленным после 1996 года, достоверно чаще (р<0,05) жаловались на сухой кашель (28,1%) и одышку при большой и умеренной ФН (63,2%) (табл. 4).

Табл.4 Частота основных жалоб у больных силикотуберкулезом в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года) Группы n кашель сухой продук- Одышка при ФН обследован. тивный больш умерен небольш Силикотуб-з 189,3±5,6 26,5±8,0 62,8±8,8 25,6±7,9 38,0±8,8 33,9±8,до 1996г. 100* 0* 100* 0* 71,4±3,3 28,6±3,после 1996 г. 188,6±6,0* 28,1±8,4* 60,5±9,2* 27,2±8,3* 36,0±9,0 34,2±8,Примечание: *р<0,05 (выявлены достоверные различия между группами) Данные ФВД соответствовали субъективным проявлениям. У 80,0% больных силикотуберкулезом, установленным до 1996 года, выявлены выраженные нарушения смешанного характера, тогда как у больных силикотуберкулезом, установленным после 1996 года, изменения были менее значительны (табл.5).

Табл.5. Изменения ФВД у больных силикотуберкулезом в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года) Группы об- n Есть из- Степень нарушений Тип нарушений следованных менения I II III смешан. обстр. рестр Силикот-з 177,3±8,0 34,6±9,1 20,0±7,6 22,7±8,0 54,6±9,5 16,4±7,1 6,4±4,до 1996г. 100* 20,0±3,6 20,0±3,6 60,0±4,4 80,0±3,6 0* 20,0±3,после 1996 г. 176,2±8,3* 35,2±9,3 20,0±7,8 21,0±7,9 53,3±9,7 17,1±7,4* 5,7±4,Примечание: *р<0,05 (выявлены достоверные различия между группами) Силикотуберкулез, установленный до 1996 года, характеризовался массивной формой фиброза (тип С) в 28,6% случаев на фоне профузии различной степени выраженности: I-II у 40% и III – у 57,1% больных (табл.3) в сочетании с узелковым процессом типа «q» и «р» (63%; 43% соотв.). Силикотуберкулез, развившийся после 1996 года, характеризовался менее выраженным узловым фиброзом типа А и В (16,7%; 27,2%) и значительно реже – С (15,8%) на фоне выраженной профузии 3/3 (71,1%) преимущественно крупноузелкового процесса типа «q» и «r» (64,0%; 38,6% соотв.). Из дополнительных признаков у большинства больных выявлено слияние теней (93,0%), увеличение внутригрудных лимфоузлов (90,4%). Скорлупкообразное обызвествление лимфоузлов (42,9%) и ДН (100%) выявлялись чаще до 1996 года. Наиболее частыми осложнениями силикотуберкулеза (рис.10) в настоящее время являются эмфизема легких (95,6%), бронхитический синдром (19,3%) и легочное сердце (20,2%).

Онкологический процесс легких выявлен только при силикотуберкулезе, установленном после 1996 года (2,6%).

эмфизема 1дн 60 бронхитич.с-м % лиц легочное сердце онколог.заб-я силикотуберкулез до 1996 года после 1996 года Рис.10. Частота осложнений у больных силикотуберкулезом в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года) Частота сочетания профессиональной легочной патологии с сердечнососудистой (ГБ, ИБС) была практически одинаковой до 1996 года и после (71,4%;

70,2%).

Оценка течения силикотуберкулеза показала достоверно более благоприятное его течение до 1996 года (р<0,05): медленное прогрессирование процесса выявлено у 66,7% больных по сравнению с 7,6% больных современным силикотуберкулезом. Быстрое прогрессирование в течение 10 лет отмечалось только у больных современным силикотуберкулезом (87,6%) за счет преимущественно туберкулезного процесса: инфильтрации (24,6%), образования дочерних силикотуберкулем (4,4%), образования каверн и распада (11,4%).

Силикотуберкулез в прошлые годы характеризовался формированием массивного фиброза, вызывая при этом существенные функциональные и рентгенологические изменения, за счет воздействия повышенных концентраций высокофиброгенной пыли. Несмотря на то, что в настоящее время силикотуберкулез протекает с менее выраженными субъективными (жалобами на одышку и кашель) и объективными проявлениями (ФВД и рентгенологическими), он характеризуется частыми осложнениями и более быстрым прогрессированием за счет туберкулезного процесса, что связано, по-видимому, не только с воздействием АПФД, но и снижением иммунного статуса организма и воздействием ПА сложного состава.

Больные пневмокониозом от пыли смешанного состава (ПК) составили 12,5% от общего числа обследованных и являлись сварщиками (42,3%), работниками предприятий металлургии, машиностроения (19,2%), горнодобывающей промышленности (9,6%) и других предприятий (28,9%).

При оценке клинико-функциональных и рентгенологических данных отмечено благоприятное, склонное к стабилизации или регрессу течение ПК.

Анализ возраста установления ПК от смешанной пыли показал, что до 1996 года ПК диагностировался достоверно раньше: средний возраст формирования заболевания составил 42,1±2,2 лет, после 1996 года 50,3±1,7 лет (р<0,05).

Табл.6. Частота основных жалоб у больных ПК от смешанной пыли в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года) Группы об- n кашель сухой продук- Одышка при ФН следованных тивный большой умерен небольш ПК 88,5±8,9 46,2±13,8 42,3±13,7 44,2±13,8 46,2±13,8 5,8±6,до 1996г. 87,5±0,4 37,5±0,6 50,0±0,6 54,2±0,6 33,3±0,6 4,2±0,после 1996 г. 89,3±0,3 53,6±0,5 35,7±0,5 35,7±0,5 57,1±0,5 7,1±0,В сравниваемых группах разницы между частотой жалоб не выявлено (табл.6). Анализ функции дыхания свидетельствует о менее значительных изменениях смешанного характера у больных ПК, установленным после 1996 года ПК (табл.7).

Табл.7. Изменения ФВД у больных ПК от смешанной пыли в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года) Группы обсле- n Есть Степень нарушений Тип нарушений дованных измен I II III смешан. обстр. рестр ПК 64,9±15,7 43,2±16,3 18,9±12,9 2,7±5,3 35,1±15,7 5,4±7,4 24,3±14,до 1996г. 16 75,0±0,7 43,8±0,8 31,3±0,7 - 31,3±0,7 12,5±0,5 31,3±0,после 1996 г. 21 57,1±0,6 42,9±0,6 9,5±0,3 4,8±0,2 38,1±0,5 - 19,1±0,Рентгенологические изменения у 79,2% больных до 1996 года характеризовались нерезко выраженным интерстициальным фиброзом (типа «s», «t», «u») 1/1 и 2/2 степени профузии у 29,2% и 45,8% больных (табл.3). При современном ПК чаще (в 50,0% случаев) выявлялись узелковые тени типа «q», «r», «p» на выраженном интерстициальном фоне (профузия 2/2 и 3/3 степени у всех больных) с внутригрудной лимфоаденопатией (42,9%).

Оценка частоты осложнений у больных с ПК, установленным до и после 1996 года, показала, что эмфизема легких (66,7%; 75,0% соотв.), бронхитический синдром (4,2%; 10,7% соотв.), легочное сердце (4,2%; 10,7% соотв.) выявлялись чаще после 1996 года. ДН чаще осложняла течение ПК, установленного до 1996 года (75,0%; 57,1% соотв.). Онкологические заболевания легких (3,6%) диагностированы только у больных современными формами ПК (рис.11).

эмфизема дн % лиц бронхитический с-м легочное сердце ПК от смешанной до 1996г. поле 1996г. онкологич. заб-я пыли Рис.11 Частота осложнений у больных ПК от смешанной пыли в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года) В настоящее время ПК характеризовался достоверно более быстрым прогрессированием процесса (у 40% больных за 10 лет) (р<0,05) по сравнению с медленно прогрессирующем течением у 42,1% больных ПК, установленным до 1996 года, что преимущественно связано с изменившимся составом ПА. Регресс процесса наблюдался только у электросварщиков в 42,1% случаев.

Больные гиперчувствительным пневмонитом (ГП) в соответствии с особенностями рентгенологических изменений в легких был разделены на две группы – больные с интерстициальной (59,0%) и гранулематозной формой (41,0%).

Треть больных составили сварщики (32,4%), 25,7% – лица, занятые в машиностроении и металлургии, 4,8% – рабочие горнодобывающих предприятий, 37,1% – работники различных предприятий.

Ведущей жалобой у больных ГП была одышка при различной нагрузке (табл.8): при гранулематозной форме преобладала одышка при небольшой и умеренной ФН (45,2%), а при интерстициальной форме – при большой (37,9%) и умеренной ФН (34,5%). Продуктивный кашель чаще беспокоил больных гранулематозной формой (95,4%; 83,9% соотв.).

Табл. 8. Частота основных жалоб у больных ГП в зависимости от формы Группы об- n кашель сухой продук- Одышка при ФН следованных тив. большой умерен небольш Интерст. форма. 62 83,9±9,3 44,2±14,0 55,8±13,8 37,9±12,7 34,5±12,5 27,6±11,Гранулем. форма 43 95,4±6,4 19,5±12,0 80,5±12,4 26,2±13,6 45,2±15,4 28,6±13,Всего 105 88,6±3,1 33,3±9,8 66,7±9,8 33,0±9,4 39,0±9,8 28,0±9,Изменения ФВД (табл.9) чаще отмечались у больных с гранулематозной формой (82,1%). У больных интерстициальной формой чаще выявлялись незначительные изменения (41,0%). При обоих формах ГП преобладал обструктивнорестриктивный (смешанный) тип нарушений.

Табл.9. Изменения ФВД у больных ГП в зависимости от формы Группы обсле- n Есть Степень нарушений Тип нарушений дованных измен.

I II III смешан. обстр. рестр 75,0±12,0 41,0±13,6 41,0±13,6 18,0±10,6 59,0±13,6 10,3±8,4 30,8±12,Интерст. 82,1±12,3 37,5±15,5 43,8±15,9 18,8±12,5 78,1±13,2 12,5±10,6 9,4±9,Гранулем. 78,0±8,7 39,4±10,3 42,3±10,4 18,3±8,1 67,6±9,8 11,3±6,6 21,1±8,Всего При рентгенологическом исследовании степень выраженности диффузного фиброза у 58,1% больных с гранулематозной формой ГП составила 3/3 профузии (рис.12) с затемнениями типа «p» (69,8%) и «q» (32,6%) (табл.10). Интерстициальный тип ГП характеризовался преимущественно умеренно выраженным диффузным паренхиматозным фиброзом у всех больных с затемнениями типа «t» (90,3%), «s» (25,8%) и «u» (61,3%). При гранулематозном процессе достоверно чаще, чем при интерстициальном, определялась тенденция к слиянию теней (30,2%; 17,7% соотв.) с формированием полей фиброза в нижних отделах легких (27,9%; 17,7%), развитием «сотового легкого» (35,3%; 28,0%) с внутригрудной лимфоаденопатией (55,8%; 38,7%).

1 степень ГП по гранулематозному типу 2 степень 3 степень ГП по интерстициальному типу 0% 20% 40% 60% 80% 100% Рис.12. Степень профузии у больных ГП Таблица 10. Основные рентгенологические признаки у больных ГП Группы иссле- n Характер изменений дованных s t u p q r Интерстиц 62 25,8±11,1 90,3±7,5 61,3±12,4 0 0 Гранулем 43 27,9±13,7 20,9±12,4 2,3±4,6 69,8±14,0 32,6±14,3 9,3±8,Всего 105 26,7±8,6 61,9±9,5 37,0±9,4 28,6±8,8 13,3±6,6 3,8±3,Основным осложнением у большинства больных ГП являлась эмфизема легких (рис.13) очагового характера. При гранулематозной форме определялась мелкобуллезная (55,8%), центрилобулярная (9,3%), панлобулярная (20,9%) и рубцовая (9,3%) эмфизема. Аналогичные изменения при интерстициальной форме наблюдались у меньшего процента лиц (40,3%, 6,4%, 16,1% и 3,2% соотв.). ДН (95,4%; 62,9%), бронхитический синдром (46,8%; 30,2%) и легочное сердце (46,8%; 30,2%) чаще осложняли течение гранулематозной формы ГП.

100 эмфизема дн % лиц бронхитический с-м легочное сердце ГП ГП по ГП по интерс.типугран.типу Рис.13. Частота осложнений у больных ГП в зависимости от формы Оценка прогрессирования легочного процесса при ГП показала, что достоверно быстрее прогрессировал ГП гранулематозного типа (р<0,05). Так, прогрессирование за 4 года наблюдалось у 39,4% больных гранулематозной формой и значительно реже – у 3,6% больных – интерстициальной формой. Медленно прогрессирующее (53,6%; 36,4% соотв.) и стабильное (29,8%; 4,9% соотв.) течение, а также регресс процесса (21,1%; 14,6% соотв.) чаще выявлялся у больных интерстициальной формой ГП.

Табл. 11. Частота и направленность изменений показателей клеточного иммунитета у больных Группы обследован- Крупноузло- Силикотубер- ПК от смеш. ГП Контроль ных Узелковый вой силико- кулез n=12 пыли n=29 n = силикоз туб-з n=n=17 n=CD3 M ± m (%) 73,35±2,51 75,75±2,74 70,75±2,59 75,83±1,78 76,94±1,M ± m (x109/л) 1,79±0,2* 1,5±0,14* 1,37±0,17 1,82±0,15* 1,77±0,09* 1,17±0,% лиц с понижением 11,76 7,69 16,67 0 34,48 % лиц с повышением 35,29 15,38 8,33 30 17,CD4 M ± m (%) 43,85±2,79 43,89±2,26 41,33±3,04 51,23±1,76 49,45±1,M ± m (x109/л) 1,08±0,14* 0,91±0,12 0,81±0,11 0,81±0,11 1,14±0,06* 0,78±0,% лиц с понижением 23,53 15,38 33,33 0 3,% лиц с повышением 41,18 15,38 16,67 40 37,93 CD8 M ± m (%) 28,38±2,22 31,22±3,1 28,73±2,32 23,98±2,3 27,1±1,M ± m (x109/л) 0,69±0,1 0,6±0,06 0,55±0,08 0,58±0,08 0,62±0,04 0,55±0,% лиц с понижением 11,76 7,69 8,33 20 10,% лиц с повышением 23,53 23,08 16,67 20 27, ИРИ M ± m 1,96±0,42 1,71±0,33 1,56±0,2 2,37±0,3* 2,18±0,25 1,71±0,% лиц с понижением 58,82 61,54 41,67 20 34,48 % лиц с повышением 11,76 15,38 8,33 40 20,69 CD20 M ± m (%) 12,45±1,8 8,67±1,03 11,5±1,39 8,99±1,94 10,82±0, M ± m (x109/л) 0,33±0,07 0,17±0,03* 0,23±0,04* 0,21±0,04* 0,27±0,03* 0,34±0,% лиц с понижением 17,65 30,77 16,67 10 13,79 % лиц с повышением 17,65 0 8,33 0 3,CD16 M ± m (%) 12,99±1,98 14,27±2,83 16,46±1,98 13,37±1,02 10,65±1,M ± m (x109/л) 0,27±0,03 0,31±0,07 0,32±0,06 0,31±0,02 0,25±0,03 0,3±0,% лиц с понижением 5,88 7,69 0 0 17,24 % лиц с повышением 11,76 15,38 8,33 10 6,9 CD95 M ± m (%) 3,19±0,26 2,76±0,35 2,975±0,22 3,42±0,15 2,61±0,M ± m (x109/л) 0,79±0,11 0,56±0,87 0,56±0,05 0,91±0,15 0,61±0,5 0,32±0,R-HLA-DR M ± m (%) 2,87±0,17 3,33±0,36 3,45±0,5 3,5±0,54 3,63±0,M ± m (x109/л) 0,69±0,07 0,69±0,1 0,67±0,12 0,83±0,14 0,84±0,07 0,23±0,% лиц с повышением 11,76 23,08 8,33 30 34,48 Примечание: *р<0,05 (выявлены достоверные различия по сравнению с группой контроля) Исследование иммунологических показателей клеточного и гуморального иммунитета в настоящее время выявило, что направленность изменений показателей клеточного звена иммунитета у обследованных больных характеризовалась преимущественным повышением основных субпопуляций Т-лимфоцитов - CD3+, CD4+ (табл. 11). Выявлено достоверное повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) – соотношения между Т-хелперами и Т-цитотоксическими – у больных ПК от смешанной пыли (р<0,05), а при силикозе, крупноузловом силикотуберкулезе и силикотуберкулезе часто наблюдается понижение ИРИ. Во всех обследованных группах, кроме силикоза, отмечается достоверное снижение абсолютного количества В-лимфоцитов (СD20+) за счет активного синтеза иммуноглобулинов (Ig), особенно IgE у 44,6% всех обследованных (табл.12), что способствует выделению медиаторов, обладающих бронхоспастическим и вазоактивным эффектом. При этом у больных силикозом одновременно наблюдается увеличение, по сравнению с нормой, IgM, IgG и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Табл.12. Частота и направленность изменений показателей гуморального иммунитета у больных Узелковый си- Крупноузловой Силикотубер- ПК от сме- ГП ликоз силикотуберкулез кулез шанной пыли n=16 n=10 n=9 n=8 n=Ig A 2,76±0,31 2,89±0,22 2,99±0,66 3,1±0,63 3,43±0,25* % лиц с повышением 5,55 10 11,1 25 17,Ig М 2,95±0,23* 1,73±0,27 1,97±0,25 2,14±0,31 2,31±0,% лиц с повышением 38,89 10 33,33 25 47,Ig G 38,21±1,46* 11,78±0,62 15,9±1,4 16,93±1,76 15,34±0,% лиц с повышением 16,67 0 11,11 12,5 17,Ig Е 214,33±54,6* 116,03±16,95 233,11±74,75 144,25±44,99 126,28±18,04* % лиц с повышением 44,83 25 38,89 20 27,ЦИК 17,31±7,29 9,26±0,51 10,81±0,83 12,24±1,11* 10,07±0,% лиц с повышением 37,93 32,26 37,5 47,37 37,Примечание: *р<0,05 (выявлены достоверные различия по сравнению с группой контроля) Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии особенностей развития и формирования различных форм пневмокониозов, диагностированных после 1996 года. Эти особенности характеризуются следующими критериями: менее доброкачественным течением, особенно у лиц, работавших в контакте с ПА сложного состава, ранним появлением жалоб на одышку и кашель, выраженными функциональными и рентгенологическими изменениями в легких, ранним осложнением процесса, что обусловлено прежде всего уменьшением в составе ПА доли веществ фиброгенного действия и наличием веществ аллергизирующего, цитотоксического и раздражающего действия.

Результаты проведенного исследования с учетом сравнительной клиникофункциональной, рентгенологической оценки прогрессирования пневмокониотического процесса и гигиенической характеристики условий труда обследованных больных в сравнении с пневмокониозом, установленным до 1996 года, позволили сформулировать понятие о формировании пневмокониозов за последние 10-лет как современный пневмокониоз от воздействия промышленного аэрозоля сложного состава.

Применение разработанного комплекса клинико-функциональных, лабораторных, рентгенографических, компьютерно-томографических и гигиенических исследований дает возможность выявить особенности клинико-рентгенофункциональных критериев диагностики современных форм пневмокониозов.

Основываясь на результатах углубленного клинико-рентгенофункционального обследования больных и лиц динамического наблюдения, нами разработана поэтапная программа медико-социальных мероприятий по профилактике и реабилитации для работников, подвергающихся воздействию ПА сложного состава.

ВЫВОДЫ 1. Структура современных форм пневмокониозов определяется составом промышленного аэрозоля: аэрозоль высоко- и умереннофиброгенного действия вызывает силикоз в 58,8% случаев, в том числе 27,0% узелковый силикоз и силикотуберкулез в 31,8%. Аэрозоль слабофиброгенного действия, пыль смешанного состава в 13,6% случаев вызывает пневмокониоз от воздействия смешанной пыли и промышленный аэрозоль, содержащий в своем составе вещества токсикоаллергенного действия вызывают гиперчувствительный пневмонит в 27,6%.

2. Узелковый силикоз характеризуется длительным периодом формирования процесса, ранними субъективными (жалобами) и объективными (изменениями ФВД) проявлениями, прогрессированием в течение 10 лет у 71% лиц, ранним осложнением эмфиземой легких (у 95,6%), дыхательной недостаточностью (71,0%) и бронхитическим синдромом (31,1%). Рентгенологически проявляется выраженным диффузным пневмофиброзом, полиморфизмом узелковых и интерстициальных теней с внутригрудной лимфаденопатией (69,9%).

3. Силикотуберкулез характеризуется прогрессированием процесса в течение 10 лет у 87,6% больных преимущественно за счет туберкулезного процесса: инфильтрации (24,6%), образования дочерних силикотуберкулем (4,4%), образования каверн и распада (11,4%), проявляясь полиморфизом крупных узелковых теней с тенденцией к их слиянию (93,0%) и внутригрудной лимфаденопатией (90,4%). Основными осложнениями являлись эмфизема легких (95,6%), ДН (76,2%) и бронхитический синдром (19,3%).

4. Пневмокониоз от пыли смешанного состава характеризуется прогрессированием у 40% больных в течение 10 лет, рентгенологически проявляясь выраженным узелково-интерстициальным процессом с внутригрудной лимфоаденопатией (42,9%). Основными осложнениями у больных пневмокониозом являются эмфизема легких (75%), ДН (57,1%), бронхитический синдром (6,0%).

5. Гиперчувствительный пневмонит рентгенологически характеризуется двумя типами – интерстициальным и гранулематозным. Сравнительный анализ полученных субъективных и объективных данных показал, что интерстициальная форма чаще развивается у лиц, подвергающихся воздействию слабофиброгенной пыли токсико-аллергического действия, а гранулематозная форма ГП развивалась преимущественно при воздействии сварочного аэрозоля с наличием в его составе металлов-аллергенов, реже – у работников добывающей и металлургической промышленности.

Интерстициальная форма ГП характеризуется стабильной клинической картиной с тенденцией к регрессу или медленно прогрессирующему течению (21,1%;

53,6%), жалобами на нерезко выраженную одышку, малопродуктивный кашель, нормальными показателями и умеренными изменениями ФВД, рентгенологически проявляется нерезко и умеренно выраженным диффузным паренхимальным фиброзом (у 90,3%), очаговой (66,1%) и диффузной (16,3%) эмфиземой легких.

Гранулематозная форма ГП характеризуется более выраженной клинической картиной с одышкой при умеренной и незначительной ФН со значительными нарушениями ФВД (43,8%; 18,8%), прогрессированием в течение 10 лет у 63,6%.

Рентгенологически проявляется диффузным мелкогранулематозным процессом с наличием очаговых форм эмфиземы легких (буллезной (55,8%) и центрилобулярной (9,3%)), «сотовым легким» (34,3%) и формированием полей фиброза в нижних отделах легких (27,9%). ДН (95,4%; 62,9%), бронхитический синдром (46,8%;

30,2%) и легочное сердце (46,8%; 30,2%) чаще осложняли течение гранулематозной формы ГП.

6. Направленность изменений показателей клеточного иммунитета у больных пневмокониозом независимо от формы характеризуется активацией за счет преимущественно повышения основных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD3+, CD4+ с одновременным снижением абсолютного числа В-лимфоцитов за счет истощения, вызванного активным синтезом иммуноглобулинов (особенно IgЕ).

7. Разработана поэтапная программа медико-социальных мероприятий по профилактике и реабилитации для работников, подвергающихся воздействию ПА сложного состава с выделением групп риска на основании полученных клинико-рентгенологических, функциональных и лабораторных результатов больных различными формами пневмокониозов с учетом данных обследования лиц динамического наблюдения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Хабусова Л.В., Комарова Т.А., Постникова Л.В. Клинико-рентгенологические аспекты диссеминированных легочных процессов в профпатологии // В кн. Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации. Проблемы и перспективы. – М., 2009г. – С. 128-130.

2. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Комарова Т.А., Постникова Л.В. Клинико-рентгенологические аспекты современных форм заболеваний легких в профпатологии // В кн. Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». – М., 2009г. – С. 397-399.

3. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Постникова Л.В., Комарова Т.А. Клинические особенности пневмокониозов в современных условиях // В кн. Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. – М., 2010г. – С. 417-419.

4. Цидильковская Э.С., Гультяев М.М., Постникова Л.В. Цитокиновые профили при профессиональных заболеваниях органов дыхания // В кн. Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. – М., 2010г. – С. 546-548.

5. Бурмистрова Т.Б., Плюхин А.Е., Постникова Л.В. Совершенствование принципов системы профилактики и реабилитации асбестообусловленных заболеваний бронхолегочной системы работников асбестовых предприятий // Ж. Медицина труда и промышленная экология. - М., 2011. - №5 – С.

37-41.

6. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Постникова Л.В. Значение компьютерной томографии в диагностике профессиональных диффузных диссеминированных заболеваний легких // Ж. Диагностика и интервенционная радиология. – 2011. - №2, Т. 5. – С. 79-80.

7. Цидильковская Э.С., Гультяев М.М., Постникова Л.В. Особенности клинических и иммунологических показателей при профессиональных заболеваниях органов дыхания // Ж. Российский аллергологический журнал. – М., 2011. - №4, вып.1. – С. 410-411.

8. Цидильковская Э.С., Постникова Л.В. Клинико-иммунологические особенности при силикозе и гиперчувствительном пневмоните // Ж. Аллергология и иммунология. – 2011. - №3, Т. 12. – С. 315.

9. Липенецкая Т.Д., Плюхин А.Е., Постникова Л.В. Современные аналитические системы газового состава крови в оценке состояния внешнего дыхания у больных профессиональным бронхитом и профессиональной астмой // В кн. Материалы Х Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». – М., 2011г. – С.

292-294.

10. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Еловская Л.Т, Постникова Л.В. Клинико-рентгенологические аспекты в диагностике и дифференциальной диагностике бронхолегочных заболеваний в профпатологии // В кн. Материалы Х Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». – М., 2011г. – С. 395-397.

11. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Цидильковская Э.С., Постникова Л.В.

Клинико-рентгенологические особенности в современных условиях // В кн. Материалы Х Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». – М., 2011г. – С.

397-399.

12. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Постникова Л.В., Ермакова Л.Д. Состояние здоровья работающих в условиях воздействия промышленных аэрозолей и меры профилактики // Сборник трудов института «Актуальные проблемы медицины труда». – М., 2012г. – С. 194-203.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПФД – аэрозоль преимущественно фиброгенного действия ГБ – гипертоническая болезнь ГП – гиперчувствительный пневмонит ГРОЗ – горнорабочий очистного забоя ДН – дыхательная недостаточность ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИБС – ишемическая болезнь сердца ИРИ – иммунорегуляторный индекс (соотношение между Т-хелперами и Т- цитотоксическими) КТ – компьютерная томография КТВР – компьютерная томография высокого разрешения МОС25 – максимальная объемная скорость на уровне дистальных отделов бронхиального дерева при выдохе 25% ФЖЕЛ МОС50 – максимальная объемная скорость на уровне средних отделов бронхиального дерева при выдохе 50% ФЖЕЛ МОС75 – максимальная объемная скорость на уровне проксимальных отделов бронхиального дерева при выдохе 75% ФЖЕЛ ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду ПА – промышленный аэрозоль ПДК – предельно допустимая концентрация ПК – пневмокониоз СА – сварочный аэрозоль ФВД – функция внешнего дыхания ФН – физическая нагрузка ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЭХОКГ – эхокардиография CD3+ – Т-лимфоциты CD4+ – Т-хелперы CD8+ – Т-супрессоры/ Т-цитотоксические CD20+ – В-лимфоциты CD16+ – естественные киллеры (NK-клетки) CD95+ – рецепторы нейтрофилов R-HLA-DR – молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса Ig – иммуноглобулины классов A, M. G. E




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.